Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Роль критериев морфофункционального состояния век в диагностике и оценке эффективности лечения хронических блефаритов


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Хронический блефарит – двустороннее воспаление краев век, как правило, имеющее хроническое течение. Длительный, интермиттирующий патологический процесс объединяет различную локализацию воспаления: на коже век, в фолликулах ресниц и мейбомиевых железах. Среди общего числа офтальмологических больных хронический блефарит встречается в 30%-47% случаев (Бржеский В.В., 2013; Pflugfelder S et al., 2014). У пациентов с хроническим блефаритом в 25-56% случаев диагностируют синдром сухого глаза, что указывает на высокую ассоциативность этих заболеваний (Yeotikar N.S., 2016).

    В настоящее время для объективной оценки поражения век применяют следующие методы исследования: инфракрасную мейбографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), ультразвуковое исследование, лазерную сканирующую конфокальную микроскопию (ЛСКМ) (Arita R. et al., 2017; Груша Я.О., 2018). Преимущество метода ЛСКМ, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, заключается в возможности оценить состояние конъюнктивы и эпителия краев век, мейбомиевых желез.

    Литературные данные о клиническом использовании ЛСКМ век малочисленны (Zhao H. et al., 2016; Fasanella V. et al., 2016).

    Энергоемкому процессу секреции липидов обеспечивается наличием обширной системы кровоснабжения век. Объективным методом исследования микроциркуляции тканей век является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) (Филатова И.А., 2008; Тахчиди Х.П., 2011). Однако работ по изучению кровотока и, особенно, лимфотока век при хроническом блефарите проведено не было и их роль в развитии данного заболевания в настоящее время не раскрыта.

    Общепринятой тактикой лечения хронического блефарита является гигиена век (тепловые компрессы, лосьоны, шампуни и гели для век), эффективность применения которой составляет 83%. Сопутствующая слезозаместительная терапия направлена на восполнение липидного слоя слезной пленки (Полунин Г.С., 2012; Auw-Hadrich C. et al., 2016). Для подавления воспалительного процесса и/или устранения паразитарной инвазии век используют локальные и системные медикаментозные средства (антибиотики, кортикостероиды, иммуномодуляторы, акарицидные препараты) (Pflugfelder S. et al., 2014). В целях устранения обструкции мейбомиевых желез применяют инвазивный метод зондирования мейбомиевых желез (ЗМЖ) (Maskin S.L., 2010; Бржеский В.В., 2013; Копаева В.Г., 2018). В результате ЗМЖ стабилизируется слезная пленка и повышается доступность лекарственных средств к пораженным железам (Xiao M. et al., 2016, Шокирова М.М., 2018). По мнению авторов, эффект от проводимого лечения, который определяли по данным анкетирования пациентов и клинической картине при биомикроскопии, сохранялся в течение 3-11 месяцев (Maskin S.L., 2010; Ma X. et al., 2016). При этом объективная оценка эффективности ЗМЖ отсутствовала.

    Разработка комплексного подхода к объективной оценке состояния век позволяет определить алгоритм лечения и его эффективность.

    Цель – разработать и определить роль критериев морфофункционального состояния век для диагностики и оценки эффективности лечения хронических блефаритов.

    Задачи:

    1. Определить комплекс критериев, позволяющий оценивать морфофункциональное состояние век.

    2. Определить методом лазерной допплеровской флоуметрии нормативные параметры микроциркуляции кровотока и лимфотока век.

    3. Исследовать чувствительность и специфичность метода лазерной допплеровской флоуметрии для изучения эффективности лечения хронического блефарита.

    4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности современного акарицидного лечения у больных с хроническим демодекозным блефаритом.

    5. Оценить эффективность зондирования мейбомиевых желез с помощью методов лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной сканирующей конфокальной микроскопии в лечении хронического блефарита.

    6. Оценить качество жизни пациента по индексу SPEED после лечения во всех группах исследования.

    Научная новизна:

    1. Впервые исследован кровоток и лимфоток кожи век на основе метода лазерной допплеровской флоуметрии в норме и при хроническом блефарите.

    2. Определены нормативные параметры микроциркуляции для различных возрастных групп методом лазерной допплеровской флоуметрии.

    3. Предложен новый способ оценки эффективности лечения хронического блефарита методом лазерной допплеровской флоуметрии (патент RU2644699).

    4. Показана клиническая эффективность космецевтика, содержащего биологически активные вещества, при хроническом блефарите демодекозной этиологии.

    5. Проведение комплексной оценки морфофункционального состояния век методами лазерной сканирующей конфокальной микроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии, тиаскопии, оптической когерентной томографии доказало эффективность зондирования мейбомиевых желез.

    Впервые изучено изменение качества жизни пациентов по индексу SPEED после применения космецевтика и зондирования мейбомиевых желез.

    Теоретическая и практическая значимость работы:

    1. Определен алгоритм комплексного персонализированного обследования пациентов с хроническим блефаритом на основе исследования морфофункционального состояния век.

    2. В качестве критерия оценки эффективности лечения хронического блефарита использованы показатели кровотока и лимфотока век, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии.

    3. Разработан и внедрен в практику новый способ лечения хронического блефарита демодекозной этиологии с применением космецевтика, содержащего биологически активные вещества.

    4. Установлена высокая эффективность зондирования мейбомиевых желез в лечении хронического смешанного блефарита, повышающего качество жизни пациента.

    Методология и методы диссертационного исследования:

    Методологической oснoвой диссертационной работы явилoсь применение комплекса метoдов научного познания. Работа выполнена в дизайне прoспективного открытого сравнительного исследования с использoванием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту:

    1. Разработан способ объективной оценки эффективности лечения хронического блефарита с помощью комплексного применения методов лазерной допплеровской флоуметрии, лазерной сканирующей конфокальной микроскопии, тиаскопии, оптической когерентной томографии.

    2. На основании морфофункционального исследования век доказана высокая эффективность космецевтика на основе биологически активных веществ в достижении клинического ответа при хроническом блефарите демодекозной этиологии.

    3. Зондирование мейбомиевых желез повышает эффективность лечения, пролонгирует ремиссию у больных хроническим блефаритом, по сравнению со стандартной терапией.

    4. Применение космецевтика, содержащего биологически активные вещества, и проведение зондирования мейбомиевых желез повышает качество жизни пациентов с хроническим блефаритом в более короткие сроки по сравнению с традиционной схемой лечения.

    Степень достоверности и апробация результатов:

    Степень дoстоверности результатов прoведенных исследований определяется кoличеством клинических наблюдений с испoльзованием современных высокоточных объективных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала.

    Сформулированные в диссертации научные положения, выводы и практические рекомендации строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов проведенных методов исследования.

    Результаты диссертационной работы доложены на научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2016» (Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2016 г.), на IX Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 12-14 октября 2016 г.), на XII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 14 июня 2017 г.), на XXIV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 10-13 апреля 2017 г.), на XII конгрессе международного общества дакриологии и сухого глаза (Афины, 5-7 октября 2017 г.), на научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2018» (Санкт-Петербург, 27-28 апреля 2018 г.).

    Личный вклад автора в проведенное исследование:

    Автором определены цель и задачи исследования, проведено обследование и лечение 120 пациентов с хроническим блефаритом, разработан и применен в клинике способ оценки эффективности лечения хронического блефарита методом ЛДФ. Самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследований, осуществлена статистическая обработка полученных данных. Автором выполнена подготовка публикаций и докладов по теме настоящей работы.

    Внедрение результатов работы:

    Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную деятельность и применяются в работе ФГБНУ «НИИ ГБ».

    Публикации:

    По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 работы в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты на соискание ученой степени кандидата наук. Получено патент: RU 2644699 от 13.02.2018 «Способ оценки эффективности лечения хронического блефарита методом лазерной допплеровской флоуметрии».

    Структура и объем диссертационной работы:

    Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 44 отечественных и 107 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 31 рисунком.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Под наблюдением находилось 153 пациента (306 глаз) с хроническим двусторонним блефаритом (92 женщины и 61 мужчина, средний возраст 61,1±5,27 лет): 120 больных (240 глаз) со смешанным блефаритом; 16 пациентов (32 глаза) с передним блефаритом; 17 больных (34 глаз) с задним блефаритом. Для определения контрольных значений показателей кровотока и лимфотока век в исследование были включены 108 добровольцев (216 глаз) от 20 до 80 лет, 53 мужчины и 55 женщин, сгруппированные подекадно с идентичным гендерным и количественным составом, без признаков изменения структур переднего отдела глаза.

    Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое (визометрия, рефрактокератометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и дополнительное обследование: анкетирование «SPEED», тест Ширмера I, проба Норна, тесты с витальными красителями, ОКТ (RTVue 100-2/CA, «Optovue», США), тиаскопия, определение числа функционирующих мейбомиевых желез (ЧФМЖ), компрессионная проба, ЛСКМ век (HRT II/RCM, Heidelberg Engineering GmbH, Германия), исследование микроциркуляции кожи век («ЛАЗМА МЦ-1», комплекс лазерный диагностический «ЛАЗМА МЦ», ООО НПП «ЛАЗМА», Россия), микробиологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости, исследование век на наличие Demodex. Мониторинг результатов лечения осуществляли через 1 неделю; 1,5; 3 и 6 месяцев.

    В зависимости от этиологии и способа лечения 120 пациентов были произвольно распределены на 2 группы по 2 подгруппы в каждой группе:

    • 1 группа пациентов – 60 больных (120 глаз) с хроническим смешанным блефаритом демодекозной этиологии:

    • 1а подгруппа – 30 больных (60 глаз), применяющих космецевтик на основе биологически активных веществ «Дексодем фито» 2 раза в день в течение 1,5 месяцев;

    • 1б подгруппа – 30 больных (60 глаз), использующие «Блефарогель 2» 2 раза в день в течение 1,5 месяцев (группа сопоставления);

    • 2 группа пациентов – 60 больных (120 глаз) с хроническим смешанным блефаритом:

    • 2а подгруппа – 30 больных (60 глаз), которым проводили зондирование мейбомиевых желез;

    • 2б подгруппа – 30 больных (60 глаз), которым выполняли массаж век (группа сопоставления).

    Во всех группах пациентов при выборе по показаниям слезозаменительной терапии предпочтение отдавали препаратам на основе фосфатидилглицерола («Систейн Баланс», Alcon Laboratories, Испания).

    Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программ Microsoft Office 2007, IBM SPSS Statistics 22, GraphPad Prism 8 for Windows. Различия между значениями считали статистически достоверными при вероятности ошибки менее или равной 5% (р ≤ 0,05).

    Результаты исследования микроциркуляции век методом ЛДФ

    На первом этапе исследования были определены нормативные показатели кровотока и лимфотока для верхнего и нижнего века, которые включали составляющие перфузии и амплитудно-частотного спектра (АЧС).

    Анализ ЛДФ-грамм добровольцев показал, что в физиологических условиях без формирования отека и активации фильтрационных механизмов существует обратная зависимость между показателями микроперфузии кровотока и лимфотока. Были выявлены достоверные различия между верхним и нижним веком (p≤0,05).

    На втором этапе при исследовании микроциркуляции при переднем и заднем блефарите обнаружены типовые нарушения: ненутритивная артериальная гиперемия в верхнем веке и ишемия – в нижнем. Защитная активация лимфотока в верхнем веке была выше при переднем блефарите, в нижнем веке – при заднем блефарите.

    Значимой межокулярной асимметрии коэффициента вариации, нейрогенных и миогенных осцилляций у здоровых добровольцев и при переднем и заднем блефарите не наблюдали.

    На основании полученных данных был проведен ROC-анализ.

    Установили, что чувствительность и специфичность коэффициента вариации кровотока составила 75 и 71 %, лимфотока – 64 и 80 %; нейрогенных осцилляций кровотока – 75 и 71 %, лимфотока – 83 и 79 %; миогенных осцилляций кровотока – 92 и 71 %, лимфотока – 67 и 71 %, соответственно, что определило диагностическую ценность метода ЛДФ как высокую.

    Результаты морфофункционального исследования век пациентов 1 и 2 группы до лечения

     При первичном обращении у всех пациентов по результатам клинико-функциональной картины был диагностирован хронический смешанный блефарит. Среднее количество Demodex в 1а подгруппе было равно 7,9±1,8, в 1б – 8,4±2,3. При проведении тиаскопии было зафиксировано преобладание зоны отсутствия липидного слоя (1а подгруппа – 49,50±4,53, 1б – 44,00±5,25, 2а – 44,38±4,45, 2б – 45,00±6,15 %). По данным ОКТ глубина слезного мениска составила в 1а подгруппе – 175,4±59,1, 1б – 189,6±65,1, 2а – 167,5±76,5, 2б – 180,2±54,7 мкм). С помощью ЛДФ у пациентов 1 группы и 2б подгруппы в верхнем веке и 2а подгруппы в обоих веках установлено наличие ненутритивной артериальной гиперемии; в нижнем веке 1 группы и 2б подгруппы – ишемии. В обоих веках 1 группы и 2б подгруппы выявлена недостаточность активности нейрогенных осцилляций лимфотока. В 2а подгруппе наблюдали их защитную активацию. По результатам ЛСКМ в обеих группах отмечена выраженная гетерогенность стенок ацинусов и интерстиция, значительное количество воспалительных клеток пальпебральной конъюнктивы, снижение ацинарной площади.

    Сравнительный анализ результатов морфофункционального исследования век пациентов 1 и 2 группы после лечения

    Положительный клинический ответ через неделю после начала терапии был получен в подгруппе с применением «Дексодема фито». Данные представлены в таблице 1.

    Уменьшение гиперемии и отека век установлено в обеих подгруппах, а снижение индекса «SPEED», повышение показателей пробы Норна и увеличение толщины липидного слоя слезной пленки в диапазоне 0,27-0,5 мкм (1а – 2,60±0,13 и 1б – 3,90±1,70 %) – только в 1а подгруппе. Это сопровождалось улучшением морфофункционального состояния век по данным ЛДФ и ЛСКМ. В 1а подгруппе произошло повышение показателей доминирующих нейрогенных и миогенных ритмов кровотока, активация лимфотока обоих век. В 1б подгруппе улучшение микроциркуляции кровотока диагностировали только в нижнем веке, лимфотока – в верхнем.

    Данные представлены в таблице 2.

    Статистически значимые изменения по данным ЛСКМ проявлялись: снижением плотности воспалительных клеток в обеих подгруппах. Однако уменьшение гетерогенности интерстиция и стенки ацинуса обнаружили только в 1а подгруппе. Данные представлены в таблице 3.

    Наблюдали уменьшение числа Demodex до 2,2±1,1 в 1а и 4,7±1,6 в 1б подгруппе.

    Через 1,5 месяца в обеих подгруппах уменьшились гиперемия и отек век, индекс «SPEED», возросло значение пробы Норна и ЧФМЖ. Снижение степени окрашивания конъюнктивы и роговицы витальными красителями установили только в 1а подгруппе. С помощью инструментальных методов в обеих подгруппах зафиксировали повышение толщины липидной слезной пленки в диапазонах 0,13-0,27 и 0,27-0,5 мкм (1а – 6,50±1,70 и 3,74±1,02, 1б – 5,30±2,10 и 4,60±1,25 %) и глубины слезного мениска в 1а подгруппе до 191,3±43,4 мкм. Устранение микроциркуляторных нарушений в 1а подгруппе характеризовалось выраженным улучшением показателей перфузии с доминированием и увеличением нейрогенных ритмов кровотока (в верхнем веке на 5,9 %, нижнем – на 3,0 %) и лимфотока (в верхнем веке на 9,7 %, нижнем – на 6,1 %). В 1б подгруппе нейрогенные осцилляции лимфотока возросли незначительно. Купирование воспалительного процесса было подтверждено методом ЛСКМ: снижение гетерогенности интерстиция и стенки ацинуса в обеих подгруппах сопровождалось уменьшением числа воспалительных клеток пальпебральной конъюнктивы в 1а подгруппе.

    Через 3 месяца субъективная оценка пациентов своего состояния, клиническая картина, результаты функциональных и лабораторных тестов изменились незначительно. Однако применение инструментальных методов ЛДФ и ЛСКМ позволило выявить признаки ухудшения морфофункционального состояния век в обеих подгруппах.

    Микроциркуляторные нарушения при проведении ЛДФ в 1а и 1б подгруппе включали снижение нейрогенных и миогенных осцилляций АЧС кровотока и лимфотока. Также в 1а подгруппе обнаружили увеличение сердечных ритмов кровотока и дыхательных ритмов кровотока и лимфотока, что было характерно для пациентов 1б подгруппы уже на мониторинговом визите через 1,5 месяца. Возрастание воспалительной активности в обеих подгруппах характеризовалось по данным ЛСКМ увеличением числа воспалительных клеток пальпебральной конъюнктивы.

    Через 6 месяцев от начала терапии в обеих группах установлены статистически значимые изменения по результатам проведения ЛДФ.

    Помимо продолжающегося снижения значений амплитуд нейрогенных ритмов кровотока и лимфотока, в 1а подгруппе отмечали рост пассивных амплитуд кардиоритмов, который наблюдали в 1б подгруппе на этапе мониторинга в 3 месяца. Результаты ЛСКМ показали значимое повышение числа воспалительных клеток пальпебральной конъюнктивы как в основной, так и в группе сопоставления.

    Методы ЛДФ и ЛСКМ были применены для объективной оценки результатов лечения пациентов во 2 группе. Через неделю статистически значимое уменьшение индекса «SPEED» зафиксировали только в 2а подгруппе. Данные представлены в таблице 1. При тиаскопии отметили снижение зоны отсутствия липидного слоя в обеих подгруппах (2а – 42,36±6,84, 2б – 44,17±6,35 %), а увеличение толщины липидного слоя слезной пленки в диапазоне 0,27-0,5 мкм только в 2а подгруппе (3,34±1,10 %). Статистически достоверное повышение глубины слезного мениска также наблюдали в обеих подгруппах, но в 2а подгруппе значения были выше (2а – 205±55,1, 2б – 189±61,4 мкм). При проведении ЛДФ выявили увеличение нейрогенных и миогенных ритмов кровотока в обоих веках 2а подгруппы и только в верхнем – в 2б. Более значимая положительная динамика активация микролимфотока была характерна для 2а подгруппы. Данные представлены в таблице 2. Проведение ЛСКМ подтвердило понижение активности воспаления век, с более выраженным эффектом в 2а подгруппе: увеличилась ацинарная площадь, уменьшилось число воспалительных клеток конъюнктивы век. Данные представлены в таблице 3.

    В обеих подгруппах через 1,5 месяца при биомикроскопии было отмечено уменьшение степени гиперемии и отека век, а при тиаскопии – снижение показателя зоны отсутствия липидного слоя (2а – 40,20±7,21, 2б – 42,50±4,82 %), более выраженное в 2а подгруппе. Повышение глубины слезного мениска было значимо только в 2а подгруппе (232,8±51,2 мкм). Эти изменения сопровождались активацией метаболизма микроциркуляторно-тканевой системы в обеих подгруппах: повысились миогенные и нейрогенные ритмы обоих век. Доминирование нейрогенных осцилляций лимфотока, указывающих на его улучшение, зафиксировали только в 2а подгруппе. Они сопровождались снижением гетерогенности интерстиция, плотности воспалительных клеток конъюнктивы, что подтверждало купирование воспалительного процесса в 2а подгруппе.

    Через 3 месяца в 2б подгруппе повысились показатели индекса «SPEED» и уменьшилось ЧФМЖ. Пациенты 2а подгруппы субъективных жалоб не предъявляли, а по данным функциональных исследований значимых изменений выявлено не было. При лакримальной менискометрии в 2а подгруппе было установлено увеличение глубины слезного мениска до 238,1±47,1 мкм и толщины липидного слоя слезной пленки в диапазоне 0,27-0,5 мкм до 5,70±1,28 %. В 2б подгруппе отмечали увеличение зоны отсутствия липидного слоя до 48,20±5,63 %, что свидетельствовало о начале процесса дестабилизации слезной пленки. Зафиксированные признаки ухудшения микроциркуляции при анализе АЧС выражались в снижении нейрогенных и миогенных ритмов кровотока и лимфотока в нижнем веке 2а подгруппы и снижением нейрогенных ритмов кровотока обоих век, миогенных ритмов кровотока и нейрогенных лимфотока в нижнем веке 2б подгруппы. Результаты исследования микроциркуляции коррелировали с увеличением амплитуды воспаления: в 2б подгруппе отмечено снижение ацинарной площади и увеличение числа воспалительных клеток.

    При мониторинге через 6 месяцев от начала лечения, при отсутствии достоверных изменений клинической картины в обеих подгруппах, было зафиксировано снижение значений пробы Норна в 2б подгруппе, которое подтверждали данные тиаскопии (истончение липидного слоя слезной пленки в диапазоне 0,27-0,5 мкм до 1,30±0,07 %). Дальнейшие микроциркуляторные нарушения кровотока и лимфотока в обеих подгруппах проявлялись понижением нейрогенных и миогенных ритмов век, что было характерно для 2б подгруппы уже на этапе наблюдения 3 месяца. Увеличение числа воспалительных клеток конъюнктивы век подтверждало более высокий уровень воспалительной активности в 2б подгруппе.

    На всех этапах наблюдения в 1 и 2 группах установлена достоверная корреляционная связь между ацинарной площадью и нейрогенными ритмами лимфотока (от r = 0,3114 до r = 0,4624); нейрогенными ритмами кровотока и плотностью воспалительных клеток конъюнктивы век (от r = -0,3621 до r = -0,5291).

    Таким образом, результаты исследования позволили с высокой степенью достоверности рекомендовать включение в комплекс обследования пациентов с хроническим блефаритом, наряду с традиционными методами исследования, методы ОКТ, тиаскопии, ЛДФ и ЛСКМ, параметры которых служат объективными критериями оценки морфофункционального состояния век и определяют тактику и эффективности терапии.

    

Выводы



    1. Впервые на репрезентативном материале (120 пациентов, 240 глаз) определен комплекс методов, позволяющий объективно оценивать морфофункциональное состояние век при хроническом блефарите, включающий лазерную допплеровскую флоуметрию, лазерную сканирующую конфокальную микроскопию век, тиаскопию, оптическую когерентную томографию.

    2. Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии установлены подекадные нормативные параметры микроциркуляции кровотока и лимфотока век при обследовании 108 здоровых добровольцев.

    Доказано наличие обратной зависимости между компонентами микроциркуляции: увеличение амплитуды кровотока приводит к уменьшению амплитуды лимфотока. Определены показатели микроциркуляции, имеющие высокую специфичность и чувствительность: коэффициент вариации, нейрогенные и миогенные осцилляции.

    3. Разработан новый способ оценки эффективности лечения хронического блефарита методом лазерной допплеровской флоуметрии. На основе анализа изменений клинической картины и показателей амплитудно -частотного спектра кровотока и лимфотока кожи век при возрастании нейрогенных и/или миогенных осцилляций микроциркуляции на 3 % и более лечение эффективно.

    4. Впервые методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии установлены критерии оценки эффективности лечения хронического блефарита, включающие определение показателя гетерогенности стенок ацинусов мейбомиевых желез и интерстиция, числа воспалительных клеток пальпебральной конъюнктивы, ацинарной площади и диаметра устьев мейбомиевых желез. Выявлено наличие положительных корреляционных связей между ацинарной площадью и нейрогенными осцилляциями лимфотока (от r = 0,3114 до r = 0,4624, p≤0,05), а также отрицательных корреляций между нейрогенными осцилляциями кровотока и плотностью воспалительных клеток конъюнктивы (от r = -0,3621 до r = -0,5291, p≤0,05), которые сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

    5. На основании определения морфофункционального состояния век при демодекозном поражении обосновано применение космецевтика, содержащего биологически активные вещества.

    5.1 Доказана эффективность консервативного лечения хронического демодекозного блефарита с использованием космецевтика.

    Одномоментное нанесение его на кожу век и лица позволяет повысить комплаентность. Космецевтик ускоряет эрадикацию возбудителя и оказывает выраженный противовоспалительный эффект уже через неделю от начала терапии.

    5.2 При сравнительной оценке выявлено, что клинический эффект после лечения космецевтиком на основе биологически активных веществ и «Блефарогелем 2» сопоставим. Однако, при использовании космецевтика он сохраняется более продолжительно (3 и 1,5 месяца, соответственно), что подтверждено результатами морфофункционального исследования век.

    5.3 Использование космецевтика на основе биологически активных веществ улучшало качество жизни пациентов (оцененное с помощью анкетирования «SPEED») в короткие сроки: 1 неделя после начала терапии в сравнении с пациентами, применявшими «Блефарогель 2».

    6. Метод малоинвазивного вмешательства – зондирования мейбомиевых желез – является эффективным в связи с доказанным после его применения улучшением клинико-функциональных показателей, увеличением микрогемоперфузии, активацией лимфотока на фоне понижения активности воспаления (снижение рефлективности секрета и диаметра устьев мейбомиевых желез) и сохранением результата в течение 6 месяцев. Улучшение качества жизни пациентов с хроническим смешанным блефаритом, в лечении которых которых использовали зондирование мейбомиевых желез (по данным анкетирования «SPEED»), зафиксировано на 1 неделе, тогда как у пациентов, которым проводили массаж век, – через 1,5 месяца терапии.

    

Практические рекомендации



    1. Для объективной оценки морфофункционального состояния век при хроническом блефарите рекомендуется проводить лазерную допплеровскую флоуметрию, лазерную сканирующую конфокальную микроскопию, тиаскопию, оптическую когерентную томографию.

    2. Наряду с выполнением клинико-функциональных диагностических тестов больным с хроническим смешанным блефаритом для оценки их субъективного состояния необходимо использовать анкетирование «SPEED».

    3. При назначении акарицидного лечения пациентам с хроническим смешанным блефаритом демодекозной этиологии рекомендуется отдавать предпочтение космецевтику на основе биологически активных веществ, оказывающему одновременный эффект на кожу век и лица.

    4. При лечении хронических смешанных блефаритов для восстановления функции мейбомиевых желез требуется выполнение зондирования мейбомиевых желез, что способствует устранению микроциркуляторных нарушений в веках и увеличению толщины липидного слоя слезной пленки.

    5. Проведение повторного курса лечения должно быть основано на исследовании морфофункционального состояния век. Сроки для космецевтика на основе биологически активных веществ составляют в среднем 3 месяца, зондирования мейбомиевых желез – 6 месяцев.

    6. Показанием для проведения повторного курса лечения следует считать: по данным лазерной допплеровской флоуметрии – снижение значений коэффициента вариации, нейрогенных и миогенных о сцилляций кровотока и лимфотока; по данным лазерной сканирующей конфокальной микроскопии – увеличение гетерогенности стенок ацинусов мейбомиевых желез и интерстиция, числа воспалительных клеток и клеток Лангерганса пальпебральной конъюнктивы, снижение ацинарной площади; по данным тиаскопии – увеличение зоны неопределенности и уменьшение толщины липидного слоя слезной пленки в диапазонах 0,13-0,27 мкм и 0,27-0,5 мкм; по данным анкетирования «SPEED» – повышение индекса «SPEED».

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Сафонова Т.Н., Кинтюхина Н.П., Петренко А.Е., Гладкова О.В. Первый опыт применения препарата «Дексодем фито» в лечении хронического блефарита демодекозной этиологии // Точка Зрения. Восток – Запад. – 2016. № 1.– С.145-147

    2. Сафонова Т.Н., Кинтюхина Н.П., Петренко А.Е., Гладкова О.В. Профилактика синдрома «сухого глаза» при хроническом блефарите демодекозной этиологии // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2016. – Т. 17. – № 2. – С. 89-93

    3. Сафонова Т.Н., Кинтюхина Н.П., Петренко А.Е., Гладкова О.В. Отдаленные результаты терапии демодекозного блефарита препаратом «Дексодем фито». Невские горизонты – 2016: Материалы научной конференции офтальмологов /СПбГПМУ. – СПб.: Политехника – сервис. – С. 474-475

    4. Сафонова Т.Н., Луцевич Е.Э., Кинтюхина Н.П. Изменение микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при различных заболеваниях // Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 132. – № 2. – С. 90-95

    5. Кинтюхина Н.П., Сафонова Т.Н., Гладкова О.В., Петренко А.Е., Серов С.П. Новый подход к лечению хронического демодекозного блефарита. Сборник материалов XXIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М.: Видокс. – 2017. – С. 99

    6. Сафонова Т.Н., Кинтюхина Н.П., Сидоров В.В., Гладкова О.В. Микроциркуляция век при хроническом блефарите. IX Российский общенациональный офтальмологический форум. Сб. науч. тр. – М.: 2017. – Т 1. – С.311-315.

    7. Кинтюхина Н.П., Сафонова Т.Н., Гладкова О.В. Применение лазерной сканирующей конфокальной микроскопии век при внутрипротоковом зондировании мейбомиевых желез // Современные технологии в офтальмологии. – 2017. №4. – С.112-114

    8. Сафонова Т.Н., Кинтюхина Н.П., Сидоров В.В., Гладкова О.В. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке эффективности лечения хронического блефарита демодекозной этиологии // Российский офтальмологический журнал. – 2017. – Т. 10. – № 2.– С. 62-66

    9. Сафонова Т.Н., Кинтюхина Н.П., Сидоров В.В., Гладкова О.В., Рейн Е.С. Исследование микроциркуляции кровотока и лимфотока в коже век методом лазерной допплеровской флоуметрии // Вестник офтальмологии. – 2017. – Т. 133. – № 3. – С. 16-21

    10. Сафонова Т.Н., Кинтюхина Н.П. Инволюционный блефарит: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134. – № 1. – С. 43-47

    11. Сафонова Т.Н., Атькова Е.Л., Кинтюхина Н.П. Резникова Л.В. Современные методы исследования морфофункционального состояния век при дисфункции мейбомиевых желез // Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134. – № 5. – С. 276-281

    

Список сокращений



    ВРСП - Время разрыва слезной пленки

    ЛДФ - Лазерная допплеровская флоуметрия

    ЛСКМ - Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия

    МЖ - Мейбомиевые железы

    ПШ - Показатель шунтирования

    ЧФМЖ - Число функционирующих мейбомиевых желез

    SPEED - Стандартная оценка сухости глаза пациентом (Standart Patient Evaluation of Eye Dryness)


Город: Москва
Дата добавления: 16.09.2019 15:24:39, Дата изменения: 16.09.2019 16:22:16