Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Комплексная оценка эффективности хирургического лечения и определение тактики ведения пациентов с осложнениями острого некроза сетчатки


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Острый некроз сетчатки (ОНС) – редкое и крайне тяжелое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующим периферическим некротическим ретинитом, окклюзивным васкулитом, воспалительной реакцией в стекловидном теле и передней камере (Holland G., 1994; Кацнельсон Л.А., 1998). Наиболее частой причиной потери зрения при ОНС является отслойка сетчатки, развивающаяся в 73% - 85% случаев (Lau C.H., 2007; Rautenberg P., 2007; Hillenkamp J., 2009; Meghpara B., 2010). Снижение зрения может также возникнуть в результате витреального фиброза, макулярной ишемии или отека, а также оптической нейропатии (Rautenberg P., 2007, Wong R.W., 2013). Процесс в 70% двусторонний, что приводит к инвалидизации пациентов (Palay D.A., 1991).

    Точная частота развития ОНС неизвестна. По некоторым оценкам заболеваемость в Великобритании в 2007 году составила 1 случай на 1-2 миллиона населения в год (Muthiah M.N. 2007). Однако по данным отдела патологии сетчатки и зрительного нерва НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, среди больных с тяжелыми увеитами, получающих лечение в офтальмологическом стационаре, встречается в 8,9% случаев (Нероев В.В., 2016).

    Вопросы диагностики ОНС достаточно хорошо освещены в литературе, однако многие аспекты лечения остаются недостаточно изученными. Так, консервативное лечение ОНС купирует воспалительный процесс, однако не предотвращает развития отслойки сетчатки и фиброза стекловидного тела.

    Методом хирургического лечения витреоретинальных осложнений ОНС является витрэктомия в сочетании с лазерной демаркацией некротизированных областей сетчатки, газовой или силиконовой тампонадой витреальной полости (Hillenkamp J., 2009; Shantha J.G., 2015).

    Однако, несмотря на комплексное лечение, функциональные результаты зачастую остаются низкими – острота зрения 0,1 и выше достигается менее, чем в половине случаев (Cochrane T.F., 2012).

    В ряде зарубежных работ обсуждается проведение ранней (до развития разрывов и отслойки сетчатки) витрэктомии, что позволяет устранить тракции со стороны измененного стекловидного тела, более полно провести лазерную демаркацию некротизированной сетчатки, путем длительной эндотампонады силиконовым маслом предотвратить развитие отслойки сетчатки и сохранить зрительные функции (Berker N., 2007; Hillenkamp J., 2009; Ishida T., 2009; Luo Y.H., 2012; Matsuo T., 2012; Navarro-Navarro A., 2015, Schoenberger S.D., 2017). Однако результаты данных операций неоднозначны.

    Из-за редкости ОНС ряд вопросов остаются до конца не изученными.

    Отсутствуют сведения об оптимальных сроках проведения хирургического вмешательства, не разработана общепринятая тактика хирургического лечения осложнений ОНС, не определены показания, при которых хирургическое лечение будет наиболее эффективно.

    Цель исследования – провести комплексный анализ эффективности хирургического лечения и определить тактику ведения пациентов с осложнениями острого некроза сетчатки.

    Задачи исследования

    1. Изучить анатомические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с осложнениями острого некроза сетчатки.

    2. Оценить эффективность проведения витрэктомии у больных с различной степенью выраженности осложнений острого некроза сетчатки.

    3. Разработать критерии функционального прогноза хирургического лечения осложнений острого некроза сетчатки.

    4. Определить показания к проведению витрэктомии у пациентов с осложнениями острого некроза сетчатки.

    5. На основании клинико-диагностического обследования пациентов разработать алгоритм лечения осложнений острого некроза сетчатки.

    Научная новизна

    1. Впервые в РФ на достаточном клиническом материале проведена оценка анатомических и функциональных результатов хирургического лечения осложнений острого некроза сетчатки.

    2. Впервые в РФ определены и обоснованы показания к проведению витрэктомии, при которых наиболее вероятно достижение высокого функционального и анатомического результата лечения.

    3. Впервые разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с осложнениями острого некроза сетчатки.

    4. Разработана классификация зон некротизирующего поражения сетчатки.

    5. Определены критерии функциональных результатов в зависимости от клинико-эхографических характеристик и прогноз хирургического лечения осложнений острого некроза сетчатки

    Практическая значимость работы

    1. На основании проведенного комплексного исследования, определены показания к проведению витрэктомии у пациентов осложнениями острого некроза сетчатки.

    2. Разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения пациентов с осложнениями острого некроза сетчатки.

    3. Определены критерии функционального прогноза хирургического лечения осложнений острого некроза сетчатки.

    4. Разработана классификация зон некротизирующего поражения сетчатки.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и ретроспективного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов

    Положения, выносимые на защиту

    1. Определены клинические и инструментальные критерии диагностики патологических изменений, информативные при планировании тактики лечения осложнений ОНС.

    2. Оперативное лечение пациентов, перенесших ОНС, целесообразно проводить до формирования отслойки сетчатки, при выраженном тракционном синдроме с разрывами сетчатки или без них.

    3. Предложенный алгоритм выбора тактики хирургического лечения осложнений ОНС позволяет достичь высокой остроты зрения у пациентов и избежать их инвалидизации.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием адекватных современных методов исследования, а также применения корректных методов статистической обработки данных. Результаты работы доложены и обсуждены на VIII, IX и X Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва 2015, 2016, 2017). Апробация диссертационной работы состоялась 25 сентября 2019 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

    Внедрение в практику

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций для клинических ординаторов, аспирантов, на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклах последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Объем и структура работы

    Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 11 таблиц и 26 рисунков. Список литературы включает 7 отечественных и 140 зарубежных источников.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

     Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва НМИЦ ГБ им. Гельмгольца (руководитель – д.м.н., проф., член-корреспондент РАН В.В. Нероев) в период с 2015 по 2019 год и базировались на данных анализа 35 пациентов с диагнозом «острый некроз сетчатки». Из них 20 прооперировано с 2009 по 2015 год (архивный материал), 15 – с 2015 по 2019 год (группа собственного наблюдения).

    Возраст пациентов на момент начала заболевания варьировал от 18 до 74 лет (в среднем – 36,2). Женщин было 18 (51,4%), мужчин – 17 (48,6%). Пациенты с признаками иммунодефицита были исключены из исследования. Срок от начала заболевания до госпитализации в отдел составил от 7 до 90 дней (в среднем –30,6). На момент обращения в институт двустороннее поражение наблюдалось у 24 (68,6%) пациентов, одностороннее – у 11 (31,4%), таким образом, общее количество пораженных глаз составило 59.

    Хирургическое лечение проведено в 42 глазах (71,2%). Показанием к оперативному лечению являлось наличие отслойки сетчатки и/или фиброза стекловидного тела при сохранном светоощущении. В 17 случаях операция была не показана.

    Все случаи, требующие хирургического лечения, были разделены на 3 группы. В группу 1 включены 10 глаз с отслойкой сетчатки без выраженного фиброза стекловидного тела. К группе 2 отнесены 7 глаз с фиброзом стекловидного тела без отслойки сетчатки. В группу 3 включены 25 глаз с одновременным существованием отслойки сетчатки и фиброза стекловидного тела (таблица 1). Группы были сопоставимы по возрасту и полу.

    Всем пациентам проведено хирургическое лечение – микроинвазивная 23G задняя закрытая субтотальная витрэктомия c эндолазерной коагуляцией сетчатки и эндотампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Хирург – научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва к.м.н. Илюхин Павел Андреевич, автор выступал ассистентом. Сроки наблюдения после операции составили от 12 месяцев до 6 лет.

    Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование: определение максимально корригированной остроты зрения, кераторефрактометрия, тонометрия, гониоскопия, биомикроскопия переднего и заднего отдела глазного яблока, офтальмоскопия. Клиническое обследование пациентов выполнено автором самостоятельно. При сборе анамнеза в случаях предшествующего терапевтического лечения особое внимание уделяли наличию и объему противовирусной терапии.

    Фоторегистрация глазного дна выполнена автором самостоятельно на приборе TRC NW 6 SF («Topcon», Япония). Оптическая когерентная томография (ОКТ) проведена автором самостоятельно на оптическом когерентном томографе RS 3000 (NIDEK, Япония).

    Электрическую чувствительность сетчатки и лабильность зрительного нерва (ЭЧиЛ) исследовали на базе отдела клинической физиологии зрения им С.В. Кравкова (руководитель – д.б.н., проф. М.В. Зуева) на приборе ЭФОМ-1 ("Диагност", Красноярск).

    Ультразвуковое исследование глаза и орбиты проводили на базе отдела ультразвуковых исследований (руководитель – д.м.н., проф. Т.Н. Киселева) на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON E8 (GE, Healthcare) с использованием линейного датчика 11L-D Linear Probe частотой от 10 до 16 МГц.

    Серологические и молекулярно-биологические исследования проводили на базе отдела иммунологии и вирусологии (руководитель – к.б.н. Н.В. Балацкая) У всех пациентов до операции в сыворотке крови проведено определение гуморального иммунного ответа на инфекционные антигены методом иммуноферментного анализа (ИФА) и определение ДНК вирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ИФА выполняли на автоматическом ИФА-анализаторе «Лазурит» (США) согласно протоколу фирмы-производителя. Определяли серологические маркеры первичной инфекции (IgM-антитела) к ВПГ 1,2 типа, ВЭБ, а также серологические маркеры хронической инфекции (IgG- антитела) к ВПГ 1,2, ВЭБ, ВЗВ, ЦМВ. Использовали диагностические наборы производства АО «Вектор-Бест» (Россия). Реактивацию хронической инфекции определяли выявлением IgG-антител к предранним белкам вирусов ВПГ 1,2, ВЗВ. Использовали диагностические наборы производства ЗАО БТК «Биосервис», Россия. При проведении полимеразной цепной реакции в исследуемых материалах выявляли дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ, ВЗВ и ЦМВ. Использовали ПЦР в реальном времени (Real-Time PCR) с помощью амплификатора (термоциклера) «CFX96» (BIO-RAD, США) с наборами реагентов производства АО «Вектор-Бест», Россия. ПЦР исследование стекловидного тела, взятого на начальном этапе оперативного лечения, выполнили в 10 глазах.

    Статистический анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. При анализе полученных результатов количественные переменные описывали числом прооперированных глаз, средним арифметическим значением, стандартным отклонением от среднего арифметического значения, минимальным и максимальным значением.

    Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Для оценки полученных результатов использовали t-критерий Стьюдента и критерий Шеффе множественных сравнений в зависимости от типа распределения. Расчет выполняли на персональном компьютере с использованием приложения MicrosoftExcel и пакета статистического анализа данных Statistica10.0 (StatSoftInc., USA). Линейные величины сравнивали с помощью t критерия Стьюдента, нелинейные – с помощью критерия χ² Пирсона, при малой выборке использовали точный критерий Фишера. Достоверным считали отличие при p<0,05.

    

Результаты исследований



    Классификация зон некротического поражения сетчатки

     С целью систематизации и дифференцированной оценки выраженности поражения сетчатки при ОНС, нами модифицирована классификация Holland G.N. с соавторами для ЦМВ ретинопатии. В прооперированных глазах были выделены 3 зоны некротического поражения сетчатки (рис. 1).

    Учитывая распространение некроза сетчатки от периферии к центру глазного дна, нумерацию зон проводили в соответствии с последовательностью развития патологического процесса. Периферическая «1» зона находится в границах от зубчатой линии до ампул вортикозных вен (клинический экватор глаза). Парацентральная «2» зона начинается от вортикозных вен и доходит до сосудистых аркад. Центральная зона «3» соответствует заднему полюсу глаза, включая зрительный нерв, и ограничена сосудистыми аркадами.

    Анализ показал, что соотношение частоты выявления различных зон некроза сетчатки в исследуемых группах различалось. Так, в группах 1 и 2 преобладала 1 «периферическая» зона, в 3й – 3 «центральная» зона (рис. 2).

    Эхографическая характеристика витреоретинальных осложнений острого некроза сетчатки

    Эхографическое исследование методом B-сканирования позволило провести визуализацию внутриглазных изменений, оценить взаимоотношения сетчатки и патологических структур, состояние оболочек глазного яблока, выраженность фиброза стекловидного тела и тракционного синдрома (табл. 2). В 43% случаев из-за непрозрачности оптических сред ультразвуковое исследование явилось единственным методом оценки состояния сред и оболочек глаза.

    Наиболее тяжелые изменения – грубые шварты в стекловидном теле и отслоение внутренних оболочек, выявлены в 3й группе. Таким образом, предоперационное ультразвуковое В-сканирование позволяет точно оценить характер, локализацию, протяженность внутриглазных изменений, особенно в случаях непрозрачных оптических сред, а также планировать оперативную тактику с целью минимизации риска осложнений.

    Клинические особенности отслойки сетчатки как осложнения острого некроза сетчатки.

    При возможности визуализации глазного дна в предоперационном периоде в глазах с отслойкой сетчатки наблюдались ее множественные разрывы в зонах сформировавшейся на месте некроза хориоретинальной атрофии. Соотношение стадий ПВР в исследуемых группах различалось.

    Наиболее выраженные стадии ПВР встречались в группе 3 (рис.3).

    На основании полученных данных определены клинические особенности отслойки сетчатки при ОНС: 1) множественные разрывы сетчатки в зонах хориоретинальной атрофии, сформировавшихся на месте некроза; 2) тракционно – регматогенный характер отслойки сетчатки; 3) сочетание с выраженным фиброзом стекловидного тела и тракционным синдромом.

    Результаты электрофизиологического исследования

     Порог электрической чувствительности сетчатки в 95% случаев был повышен (рис.4). Наиболее высокие результаты ЭЧ получены при обследовании пациентов 2й группы (p<0,05 по сравнению с группой 3), что объяснимо отсутствием отслойки сетчатки, а также преобладающей «периферической» зоной некроза. В группе 1, показатели были сопоставимы с группой 2, однако процент повышения ЭЧ выше 200 мка выше (40% и 14% соответственно, р<0.05), что объясняется высокой частотой субтотальной (30%) и тотальной (30%) отслойки сетчатки. Наиболее низкие показатели выявлены в группе 3, что обусловлено высокой частой третьей «центральной» зоны распространения некроза сетчатки (72%) и ее выраженными изменениями. Через 12 месяцев процентное соотношение осталось практически прежним.

    Лабильность зрительного нерва была снижена в 74% случаев (рис.5).

    Наиболее высокие показатели выявлены в группе 2 (p<0,05 по сравнению с группой 3), в группе 1 преобладало их умеренное, в 3й – значительное снижение, что коррелировало с зонами распространения некроза сетчатки и частотой оптической нейропатии. При проведении исследования через 12 месяцев, результаты остались практически на том же уровне, с незначительным понижением во всех группах в среднем на 10%, что связано с развитием хориоретинальной атрофии в зоне некроза сетчатки и оптической нейропатией.

    Таким образом, исследование ЭЧЛ выявило существенные различия между исследуемыми группами и позволило объективно оценить патологические изменения в сетчатке и зрительном нерве.

    Результаты серологического и молекулярно-биологического исследования

    В результате проведенного серологического исследования обнаружены различные вариации хронической микст-инфекции вирусов группы герпеса (рис.6).

     Серологические маркеры первичной герпетической инфекции не обнаружены, маркеры реактивации хронической инфекции выявлены только в 20% случаев. Среди них реактивация ВПГ 1 и ВПГ 2 обнаружена в 60%, ВПГ 1 – в 20%, ВПГ 2 – в 20% случаев.

    При ПЦР исследовании ДНК вирусов в крови и стекловидном теле не обнаружена, что, вероятно, обусловлено проведенной ранее длительной противовирусной терапией и отсутствием явной активности увеита. Таким образом, проведение серологического и молекулярно-биологического исследований в стадию ремиссии ОНС позволяет лишь косвенно судить об этиологии воспалительного процесса.

    Сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с осложнениями острого некроза сетчатки

    В качестве критериев эффективности хирургического лечения осложнений ОНС учитывали: повышение остроты зрения, прилегание отслоенной сетчатки, частоту и характер послеоперационных осложнений, необходимость повторных эндовитреальных вмешательств, стабилизацию процесса через 12 месяцев.

    В результате хирургического лечения ОНС восстановление прозрачности оптических сред достигнуто во всех случаях, полное прилегание отслоенной сетчатки – в 94,1%. Следует отметить, что в 2 глазах 3й группы достигнуто частичное прилегание сетчатки с сохранением локальной отграниченной отслойки сетчатки на периферии. По нашему мнению, частичное прилегание сетчатки можно объяснить ее обширными некротическими изменениями, а также выраженной ПВР. При динамическом наблюдении данных пациентов распространения отслойки сетчатки не выявлено.

    До операции средняя острота зрения в исследуемых группах была сопоставима (табл. 3). После вмешательства у пациентов 1 и 2 групп наблюдали ее статистически достоверное повышение в течение всего периода наблюдения (p<0,05), в то время как в группе 3она существенно не изменилась (p>0,05).

    Таким образом, более высокие и стабильные функциональные результаты хирургического лечения получены в 1й и 2й группах. Наиболее высокая острота зрения достигнута в группе 2.

    Сравнительный анализ частоты ранних (до 1 месяца от момента операции) послеоперационных осложнений показал, что частота большинства из них в исследуемых группах существенно не отличалась (рис. 7). Однако формирование задних синехий, транзиторное помутнение хрусталика и ретинальные кровоизлияния (16%) отмечены только в 3й группе, что было обусловлено большим объемом (протяженность эндолазерной коагуляции сетчатки, выполнение ретинотомии) и длительностью вмешательства.

    В позднем (от 1 до 12 месяцев) послеоперационном периоде частота прогрессирования катаракты в группах была сопоставима. Во всех случаях проведена факуэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Рецидив отслойки сетчатки выявлен в 1 (10%) случае 1й группы и в 3 случаях (12%) 3й группы в сроки от 6 до 7 месяцев после операции, что было обусловлено формированием новых разрывов в зонах ретинальной атрофии. В результате повторного хирургического лечения во всех случаях достигнуто прилегание сетчатки.

    Таким образом, после проведения оперативного лечения в группах 1 и 2 достигнуты наиболее стабильные, высокие анатомические и функциональные результаты, сохраняющиеся в течение всего периода наблюдения, а также меньшее количество послеоперационных осложнений.

    Наиболее высокая острота зрения получена в группе 2.

    Критерии функционального прогноза хирургического лечения осложнений острого некроза сетчатки

     На основании анализа полученных данных нами разработаны критерии функционального прогноза хирургического лечения ОНС. К ним отнесены:

    1. Прилегание отслоенной сетчатки.

    2. Состояние оптических сред.

    3. Объем зоны некротизирующего поражения.

    4.Состояние макулярной области сетчатки и зрительного нерва.

    Основным критерием функционального прогноза является достижение стабильного анатомического результата.

    Кроме того, на остроту зрения оказывает влияние распространение зоны некротического поражения, состояние макулы и зрительного нерва.

    Анализ данных ОКТ, проведенной в послеоперационном периоде, показал, что соотношение патологических изменений различалось между исследуемыми группами (рис. 8). Наиболее серьезные повреждения сетчатки: дезорганизация структуры нейроэпителия, отек, повреждение и атрофия пигментного эпителия в макуле и оптическая нейропатия встречались с наибольшей частотой в 3й группе (p<0.05), аналогичные показатели в группах 1 и 2 были сопоставимы (p>0.05), что объясняет различия функциональных результатов лечения исследуемых групп.

     Установлено, что частота изменений макулы и зрительного нерва отличалась при разной протяженности ОНС (рис. 9) и была достоверно более высокой (p<0,05) при наличии 3-й зоны некротического поражения.

    В случаях 3 зоны некроза получены также наиболее низкие функциональные результаты (рис.10).

    Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с осложнениями ОНС

    На основании полученных данных нами разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с осложнениями ОНС (рис.11).

    Определены показания, при которых хирургическое лечение будет наиболее эффективно. К ним отнесены: 1) прогрессирование фиброза стекловидного тела без разрывов сетчатки; 2) начальный фиброз стекловидного тела с разрывами сетчатки; 3) выраженный фиброз стекловидного тела с разрывами без отслойки сетчатки.

    

Выводы



    1. В результате хирургического лечения осложнений ОНС получены высокие анатомические результаты – восстановление прозрачности оптических сред в 100%, полное прилегание отслоенной сетчатки – в 94,1% случаев.

    2. Наиболее высокие функциональные результаты достигнуты при наличии фиброза стекловидного тела без отслойки сетчатки, при котором в большинстве случаев встречается 1-я периферическая зона поражения (границы - от зубчатой линии до ампул вортикозных вен), а оптическая нейропатия и макулярный отек развиваются с наименьшей частотой - 28% и 43%, соответственно.

    3. При наличии отслойки сетчатки без фиброза стекловидного тела в большинстве случаев выявлена 1-я периферическая зона поражения, достигнуты высокие функциональные результаты, несмотря на достаточно высокую частоту развития оптической нейропатии (30%) и макулярного отека (70%).

    4. Сочетание фиброза стекловидного тела и отслойки сетчатки сопряжено с высокой частотой развития 3-й центральной зоны (соответствует заднему полюсу глаза, включая зрительный нерв, и ограничена сосудистыми аркадами) некроза сетчатки (72%), необратимым поражением макулы и зрительного нерва, а также высоким риском неудовлетворительного функционального результата оперативного вмешательства.

    5. Предложен алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с осложнениями острого некроза сетчатки, который позволил достичь остроты зрения 0.3 и выше у 73% пациентов с фиброзом стекловидного тела и предупредить развитие необратимого снижения зрительных функций.

    6. С целью достижения высоких функциональных результатов хирургическое лечение пациентов с ОНС следует проводить до формирования отслойки сетчатки, при выраженном тракционном синдроме с разрывами сетчатки или без них.

    

Практические рекомендации



    1. При наличии прогрессирующего фиброза стекловидного тела у пациентов, перенесших ОНС, показано хирургическое лечение.

    2. Оперативное лечение пациентов, перенесших ОНС, целесообразно проводить до формирования отслойки сетчатки, при выраженном тракционном синдроме с разрывами сетчатки или без них.

    3. Для лечения витреоретинальных осложнений ОНС целесообразно использовать предложенный нами алгоритм.

    4. Для прогнозирования эффективности хирургического лечения целесообразно использовать усовершенствованную нами классификацию зон поражения на глазном дне.

    

Список публикаций



    1. Результаты хирургического лечения острого некроза сетчатки / В. В. Нероев, П. А. Илюхин, Р. А. Федотов, В. Э. Танковский // Российский офтальмологический журнал. – 2018. – Т. 11, № 1. – С. 5-11.

    2. Алгоритм ведения хирургических больных с острым некрозом сетчатки / В. В. Нероев, П. А. Илюхин, В. Э. Танковский, Р. А. Федотов // Российский офтальмологический журнал. – 2018. – Т. 11, № 4. – С. 29-30.

    3. Хирургическое лечение острого некроза сетчатки / В. В. Нероев, П. А. Илюхин, В. Э. Танковский, Р. А. Федотов // Современные технологии в офтальмологии. –2018. – С. 125-127

    4. Острый некроз сетчатки (дифференциальный диагноз) // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: научно-практ. конф. с международным участием: сб. науч. ст. / В.Э. Танковский, Д.В. Левина, Р.А. Федотов – Москва. 2016. – Т. 1. – С. 247-249.

    5. Эффективность хирургического лечения острого некроза сетчатки. // X Российский общенациональный офтальмологический форум: научно-практ. конф. с международным участием: сб. науч. ст. / В.В. Нероев, П.А. Илюхин, В.Э. Танковский, Р.А. Федотов– Москва. 2017. – Т. 1. – С. 112-116

    

Список сокращений



    ОНС – острый некроз сетчатки

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ЭЧиЛ – электрическая чувствительность и лабильность

    ОС – отслоение сетчатки

    ПЦР – полимеразная-цепная реакция

    ИФА – иммуноферментный анализ

    ПВР – пролиферативная витреоретинопатия

    ВПГ – вирус простого герпеса

    ЦМВ – цитомегаловирус

    ВЗВ – варицелла-зостер вирус

    ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр


Город: Москва
Дата добавления: 25.11.2019 10:04:37, Дата изменения: 25.11.2019 11:20:44