Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Оценка влияния ингибиторов ангиогенеза при неоваскулярной форме ВМД в сочетании с глаукомой


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - это прогрессирующее заболевание с поражением центральной зоны сетчатки [Володин П.Л. 2017, Файзрахманов Р.Р. 2018, Modi Y.S. 2015, Bressler N.M. 2004]. В практической офтальмологии принято разделять ВМД на «сухую» (неэкссудативную) и «влажную» (экссудативную, неоваскулярную) формы.

    Основной причиной снижения зрения при ВМД служит неоваскулярная форма (нВМД) с развитием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [Фурсова А. Ж., Пустовая Г.Г., Сайфуллина И.Ф 2018], приводящая к необратимому снижению центральной остроты зрения и качества жизни пациентов старше 50 лет [Бикбов М.М, 2018, Бикбов М.М 2015].

    Известно, что васкулоэндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor – VEGF), является ключевым регулятором пролиферации и миграции эндотелиальных клеток [Leung D.W. 1989, Ferrara N. 1989]. Он играет важную роль в процессах васкуло - и ангиогенеза, участвуя как в физиологическом развитии и росте сосудов и заживлении ран, так и в патологической неоваскуляризации, особенно в онкогенезе, когда формирование новой сосудистой системы способствует опухолевому росту [Ferrara N., 2003]. VEGF является не только ангиогенным фактором, но и мощным нейрогенным фактором роста, принимающим участие в нейрогенезе. VEGF способствует нейропротекции, особенно в условиях ишемии сетчатки, когда происходит активное выделение VEGF клетками сетчатки [Jin et al. 2006, Thored et al. 2006]. VEGF является одним из основных звеньев патогенеза ВМД.

    Одной из причин потери зрения у людей трудоспособного возраста является глаукома [Resnikoff S., 2004]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) характеризуется гибелью ганглиозных клеток сетчатки и развитием оптической глаукомной нейропатии [Егоров Е.А.].

    Часто встречается сочетание двух патологий: нВМД и глаукомы [Панова И. Е 2014, Еричев В.П. 2015, Панова И. Е 2016, Фурсова А. Ж., Литвинова Н.В 2018].

    К «Золотому» стандарту лечения нВМД относится интравитреальное введение (ИВВ) анти-VEGF препаратов [Ferrara N. 2016, Soohoo J.R. 2014, Файзрахманов Р.Р. 2018, Гальбинур Т.П. 2012, Кулагина А.В. 2017]. На сегодняшний день наиболее распространено применение нескольких препаратов, блокирующих VEGF – ранибизумаб, афлиберцепт [Ferrara N. 2016, Бобыкин 2018]. Ранибизумаб - это человеческий моноклональный фрагмент антитела к VEGF-А. В ходе многочисленных мультицентровых рандомизированных исследований (ANCHOR, MARINA, FOCUS, PIER, SUSTAIN, SUMMIT) была доказана его эффективность [Brown D.M. 2009].

    Афлиберцепт это гибридный фьюжн белок ключевых доменов рецепторов VEGF человека 1 и 2 [Economides A.N. 2003, Holash J. 2002]. Безопасность и эффективность афлиберцепта при нВМД были оценены в ходе двух мультицентровых рандомизированных исследованиях VIEW 1 и VIEW 2 [Файзрахманов Р.Р. 2018, Schmidt-Erfurth U. 2014].

    В ряде случаев после ИВВ анти-VEGF препаратов отмечается повышение офтальмотонуса [Аветисов С.Э 2012, Hoang Q.V 2012, Куроедов 2018], что может приводить к нарушению кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва, тем самым негативно воздействуя на слой нервных волокон сетчатки и зрительного нерва.

    Вызывает интерес тот факт, что имеется лишь единичное сообщение об измерении концентрации VEGF в периферической крови у людей после ИВВ бевацизумаба [Matsuyama K. 2010]. Работ по исследованию уровня VEGF в плазме крови при лечении ранибизумабом и афлиберцептом у пациентов с нВМД и ПОУГ проведено не было.

    В то же время VEGF содействует широкому спектру нейрональных функций, включая нейрогенез, нейрональную миграцию, пролиферацию и аксональное проведение [Mackenzie F., 2012]. Анти-VEGF препараты связывают и блокируют VEGF на поверхности кровеносных и лимфатических сосудов. Подавление выше описанных свойств в результате ингибирования VEGF может привести к прогрессированию нейрональных повреждений [Nishijima K., 2007].

    Таким образом, существует ряд вопросов, касающихся безопасности ИВВ анти-VEGF препаратов у пациентов с нВМД и глаукомой.

    Целью настоящей работы явилось изучение влияния анти-VEGF терапии у пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ.

    Задачи исследования:

    1. Определить клинические особенности нВМД, протекающей на фоне ПОУГ.

    2. Изучить изменение концентрации VEGF-A в плазме крови при ИВВ ранибизумаба и афлиберцепта у пациентов с нВМД и ПОУГ.

    3. Изучить влияние ИВВ ранибизумаба и афлиберцепта на функциональное состояние зрительного пути пациентов с нВМД и ПОУГ.

    4. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности ИВВ ранибизумаба и афлиберцепта у пациентов с нВМД и ПОУГ.

    Научная новизна

    1. Впервые выявлено увеличение рисков развития отслойки пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ) и субретинального гипперрефлективного материала (СГРМ) при сочетании нВМД и ПОУГ.

    2. Впервые изучена динамика VEGF в плазме крови у пациентов с нВМД на фоне ПОУГ с использованием препаратов ранибизумаб и афлиберцепт.

    3. Определено повышение концентрации VEGF в плазме крови у пациентов с нВМД и ПОУГ с наличием субретинального фиброза.

    4. Впервые с помощью регистрации зрительных вызванных корковых потенциалов на паттерн (ПЗВКП) изучена динамика функциональных показателей при нВМД в сочетании с ПОУГ под влиянием ИВВ препаратов ранибизумаб и афлиберцепт.

    5. Впервые проведена сравнительная оценка влияния ИВВ препаратов ранибизумаб и афлиберцепт на морфофункциональные показатели по данным ОКТ и ПЗВКП.

    Теоретическая и практическая значимость работы

    Полученные результаты указывают на необходимость выполнения мониторинга ВГД и его нормализации на протяжении анти-VEGF терапии.

    При проведении анти-VEGF терапии нВМД отмечено изменение концентрации VEGF в плазме. ИВВ анти-VEGF препаратов ранибизумаб и афлиберцепт не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние зрительного пути пациентов с нВМД и ПОУГ . Препараты ранибизумаб и афлиберцепт одинаково эффективны и безопасны при ИВВ у пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ.

    Методология и методы диссертационного исследования

     Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Согласно результатам иммунологического исследования при субретинальном фиброзе повышается уровень VEGF в плазме крови (р=0,005, р 2 =0,004).

    2. Уменьшение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в височном квадранте после трех интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата происходит за счет резорбции макулярного отека по ходу папилломакулярного пучка.

    3. ИВВ анти-VEGF препаратов ранибизумаб и афлиберцепт не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние зрительного пути пациентов с нВМД и ПОУГ.

    4. Препараты ранибизумаб и афлиберцепт одинаково эффективны и безопасны при ИВВ у пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ.

    Степень достоверности и апробация результатов исследования

    Достоверность проведенных исследований и их результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом материала. В работе использовано современное сертифицированное офтальмологическое оборудование. Анализ результатов исследования и статистическая обработка выполнены с применением современных методов в программе «IBM Statistics 23».

    Основные положения диссертации доложены: на научно – практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, Россия 2018), XXIVМеждународном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт –Петербург, Россия, 2018).

    Личный вклад автора в проведенное исследование.

    Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке, планировании и проведении всех исследований, апробации большинства результатов, подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация результатов выполнена лично автором.

    Внедрение результатов работы в практику.

    Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИГБ».

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, и из них 4 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК РФ.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 34 таблицы.

    

Содержание работы



    Характеристика материала и методов исследования

    Клиническая исследовательская работа была выполнена на 155 пациентах (155 глаз) из них в основную группу входило 62 пациента (62 глаза), в группу контроля - 93 пациента (93 глаза) из них 54 пациента (54 глаза) с нВМД без глаукомы (подгруппа контроля 1), 39 здоровых пациентов (39 глаз) (подгруппа контроля 2).

    Основная группа пациентов была разделена в зависимости от вводимого препарата (пациенты распределялись по группам случайным образом):

    • Первая подгруппа - 42 пациента с наличием нВМД и ПОУГ, с ИВВ препарата ранибизумаб.

    • Вторая подгруппа - 20 пациентов с нВМД и ПОУГ, с ИВВ препарата афлиберцепт.

    Так же был проведен анализ в зависимости от стадии ПОУГ: ПОУГ IA - 24 пациента, ПОУГ IIA - 23 пациента, ПОУГ IIIA – 7 пациентов.

     Все пациенты с глаукомой получали местную инстилляционную моно-или комбинированную гипотензивную терапию. При выборе лекарственного препарата принималось во внимание противопоказания, факторы риска и уровень ВГД.

    Офтальмологические методы обследования включали в себя визометрию, рефрактометрию, тонометрию с помощью прибора «ICare», периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза. Флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) проводили стандартным методом на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия) с встроенной цифровой камерой (д.м.н. Будзинская М.В., н.с. Щеголева И.В.). Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на томографе SPECTRALIS HeidelbergEngineering (Германия). Изучалось анатомо-топографическое соотношение слоев сетчатки и ее толщина в макулярной зоне. Проводили анализ клинической картины нВМД на фоне ПОУГ с помощью прибора ОКТ по наличию следующих признаков: ОПЭ сетчатки, отслойка нейроэпителия (ОНЭ) (субретинальная жидкость) сетчатки, деструкция эллипсоидной зоны (ДЭЗ) сетчатки, СГРМ, субретинальный фиброз, разрыв пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), атрофия ПЭС.

    Были проанализированы суммарные математические показатели, характеризующие толщину СНВС по окружности ДЗН, а также измерение ширины и глубины экскавации.

    Для обоснования необходимости проведения анти-VEGF терапии оценивали наличие хориоидальной неоваскуляризации и ее характер, опираясь на данные ФАГД, ОКТ и характер офтальмоскопической картины глазного дна.

    Для объективной оценки влияния интравитреальных инъекций антиангиогенных препаратов на функцию зрительного пути использовали регистрацию зрительных вызванных корковых потенциалов на реверсирующий шахматный паттерн с угловыми размерами стимула 1,0° и 0,3° с помощью универсальной электрофизиологической установки «Tomey EP-1000 Multifocal» (Германия) согласно стандартам ISCEV (к.м.н. Смирнова Т.В.).

    Для количественного определения активной формы человеческого VEGF-A использовался набор BenderMedSystems, BMS277/2 h VEGF-A. Для измерения количества VEGF-A в крови проводили ИФА образцов крови пациентов. Для определения концентрации VEGF-A в образцах расчеты проводились в программе GraphPadPrism 6 (Рендель Э.И).

    В рамках исследования пациентам интравитреально вводили препарат ранибизумаб («Луцентис») или афлиберцепт («Эйлеа») в объеме 0,05мл (0,5 мг) ежемесячно по одной инъекции в течение трех месяцев.

    Международное непатентованое название: ранибизумаб. Регистрационный номер: ЛСР-004567/08-020310 Международное непатентованое название: афлиберцепт. Регистрационный номер: ЛП-003544

    

Результаты исследований и их обсуждение



     Анализ клинических особенностей у пациентов с нВМД и ПОУГ Для изучения особенностей проявления различных признаков у пациентов с нВМД, протекающей на фоне ПОУГ проводили сравнение всех признаков у пациентов с глаукомой и без.

    Как видно из таблицы 1 такие признаки как ОПЭ и СГРМ статистически достоверно встречались чаще у пациентов с глаукомой по сравнению с группой пациентов без глаукомы (подгруппа контроля 1) (р<0,05).

    Так как статистически значимые различия были обнаружены только при наличии у пациентов ОПЭ и СГРМ, мы рассматривали риск развития этих двух признаков у пациентов основной группы по сравнению с подгруппой контроля 1. Нам удалось выявить, что риск развития ОПЭ в основной группе в 3,9 раз выше (доверительный интервал (1,006;15,372)), чем в контрольной группе 1, а риск обнаружения СГРМ возрастают в 7,8 раз (0,949;64,969), но 95% доверительный интервал проходит через 1, что может говорить об отсутствии различий в общей популяции.

    Результаты клинических исследований

    При анализе полученных данных у пациентов первой и второй подгрупп до и после анти-VEGF терапии нами было выявлено следующее:

    • Улучшение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) (табл.2,3)

    • Стабильная динамика ВГД (табл.2,3)

    • Уменьшение центральной толщины и общего объема сетчатки (табл.2,4)

    • Стабильная динамика параметров диска зрительного нерва (ДЗН), а именно ширины и глубины экскавации (табл.5,6).

    При сравнении параметров ДЗН первой и второй подгрупп пациентов было выявлены статистически значимые различия ширины экскавации как до, так и после лечения. Вероятнее всего это связано с тем, что во вторую подгруппу вошли пациенты с изначально меньшей шириной экскавации, чем пациенты первой группы.

    Анализ изменений концентрации эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) в плазме крови при анти-VEGF терапии В результате исследования мы обнаружили до лечения тенденцию к повышению концентрации VEGF в плазме крови пациентов в группе с ПОУГ IIIA по сравнению с ПОУГ IA и ПОУГ IIA (таблица 7).

    При анализе изменений концентрации VEGF в плазме крови в динамике было выявлено небольшое увеличение уровня VEGF после первой инъекции у пациентов исследуемых стадий глаукомы, и после 3-ей инъекции у пациентов с ПОУГ IA и ПОУГ IIIA, небольшое снижение концентрации VEGF у пациентов ПОУГ IIA. Статистически значимое изменение VEGF в плазме крови пациентов было обнаружено только для группы с ПОУГ IA (р<0,05).

     Далее мы рассматривали полученные данные пациентов в зависимости от вводимого препарата.

    У пациентов первой подгруппы с ранибизумабом отмечалась тенденция к уменьшению уровня VEGF в плазме крови после первой и третьей инъекции по сравнению со значениями до лечения (р>0,05).

    Мы выявили, что у пациентов, входящих во вторую подгруппу с афлиберцептом, напротив, происходило увеличение концентрации VEGF в плазме крови после каждой инъекции (р<0,05) (рис.1).

    При анализе показателей VEGF плазмы крови у пациентов с различными морфологическими признаками при нВМД в сочетании с ПОУГ, мы обнаружили, что при наличии СРФ отмечалось более высокое содержание VEGF в плазме крови, чем у пациентов с отсутствием данного признака (р<0,01). Также мы наблюдали тенденцию к увеличению концентрации VEGF после лечения у пациентов с СРФ по сравнению с уровнем VEGF в плазме крови у пациентов с другими признаками.

    При корреляционном анализе, мы отметили, что содержание VEGF в плазме крови до лечения отрицательно коррелирует с МКОЗ (r=-0,414, p=0,001) и имеется слабая корреляционная зависимость со стадией глаукомы (r=0,278, p=0,029).

    Анализ структурных изменений СНВС сетчатки по данным ОКТ

    На данном этапе анализировали толщину перипапиллярного СНВС пациентов с нВМД и глаукомой, получающих интравитреальные инъекции ранибизумаба или афлиберцепта.

    Сравнивая толщину СНВС у пациентов с различными стадиями глаукомы, мы обнаружили, что в группе с ПОУГ IIIA имеется более истонченный СНВС в отличие от группы пациентов с ПОУГ IA и ПОУГ IIA. После проведенного лечения у пациентов с исследуемыми стадиями глаукомы наблюдалось уменьшение общей толщины СНВС и в височном квадранте (р<0,05), в носовом квадранте статистически значимых изменений отмечено не было (таблица 8).

     Разница в толщине СНВС до лечения между двумя подгруппами пациентов, получающих анти-VEGF препараты не была статистически значимой. Толщина СНВС претерпевала изменения в виде уменьшения СНВС после лечения. В обеих подгруппах мы наблюдали статистически значимое снижение общего показателя СНВС (p<0,05). При анализе височного и носового квадрантов выяснилось, что уменьшение толщины СНВС после лечения происходило за счет височного квадранта, который располагался в области папилломакулярного пучка (табл.9).

    В ходе корреляционного анализа мы выявили значимую корреляцию между показателями СНВС и макулярной областью сетчатки, а именно между височным квадрантом перипапиллярного СНВС и носовым квадрантом наружного кольца макулярной области сетчатки (r=0,292, p=0,021).

    Анализ динамики показателей ПЗВКП под влиянием анти-VEGF терапии нВМД в сочетании с ПОУГ

    Оценивали пиковую латентность (мс) и амплитуду (мкВ) компонента P100 в сравнении с данными группы контроля 2 до ИВВ анти-VEGF препарата, и в динамике после 3-ей инъекции. Исследование проводили пациентам с остротой зрения ≥ 0,1. Анализировали данные 54 пациентов (54 глаза), из них 36 женщин и 18 мужчин, средний возраст 74,0±6,7 года. В подгруппу контроля 2 входило 39 пациентов (39 глаз) без нВМД, глаукомы и помутнений оптических сред, средний возраст 73,1±8,9 года.

    По данным ПЗВКП до начала анти-VEGF терапии мы наблюдали достоверное увеличение пиковой латентности и снижение амплитуды компонента Р100 на стимулы с угловыми размерами 1,0° и 0,3° у всех пациентов с нВМД и ПОУГ по сравнению с группой контроля 2 (р<0,05) (табл.10).

    После 3-й интравитреальной инъекции анти-VEGF препаратов у всех пациентов выявлено уменьшение пиковой латентности Р100 ПЗВКП на паттерны 1,0° и 0,3° , однако при I и II стадиях ПОУГ эти данные были достоверны (р<0,05), при III стадии ПОУГ - на шахматный паттерн 0,3° наблюдалась тенденция к достоверности (p=0,063), на паттерн 1,0° изменения были недостоверны (p>0,05) (табл.11).

    В результате статистического анализа также было обнаружено повышение амплитуды компонента Р100 после 3-й инъекции анти-VEGF препаратов при всех стадиях ПОУГ, однако, положительная динамика была недостоверной (табл. 12).

     Статистически достоверного различия в динамике пиковой латентности и амплитуды компонента Р100 ПЗВКП при терапии ранибизумабом и афлиберцептом обнаружено не было (р>0,05) (рис.2).

    Проведя корреляционный анализ, мы обнаружили корреляционную связь до и после лечения между МКОЗ и пиковой латентностью компонента Р100 на паттерн с угловым размером 1,0 0 (r=-0,302,p=0,027;r=-0,392,p=0,003), после лечения между МКОЗ и латентностью Р100 на паттерн с угловым размером 0,3° (r= -0,434 , p=0,001). Также между МКОЗ и амплитудой компонента Р100 на шахматный паттерн 0,3° до и после лечения антиангиогенными препаратами (r=0,388, p=0,004; r=0,349, p=0,01).

    Мы не обнаружили корреляционной связи между пиковой латентностью Р100 ЗВКП и параметрами ОКТ: общей толщиной СНВС, центральной толщиной сетчатки, общим макулярным объемом (p>0,05).

    Таким образом, данные ПЗВКП, полученные в результате нашего исследования, объективно подтверждают отсутствие отрицательного влияния ИВВ анти-VEGF препаратов ранибизумаб и афлиберцепт на функциональное состояние зрительного пути пациентов с нВМД и ПОУГ. Интравитрельные инъекции ранибизумаба и афлиберцепта можно считать безопасным методом лечения пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ. Учитывая результаты корреляционного анализа, динамика МКОЗ пациентов с нВМД и ПОУГ при анти-VEGF терапии обусловлена, вероятнее всего, улучшением функции макулярной области сетчатки.

    

Выводы



    1. На достаточном клиническом материале 62 пациента с сочетанной патологией: неоваскулярной формой ВМД и ПОУГ, были изучены особенности клинического течения заболеваний. Выявлено, что риски развития отслойки пигментного эпителия при сочетании двух заболеваний в 3,9 раз выше (р=0,037), чем в контрольной подгруппе 1, а риски обнаружения субретинального гиперрефлективного материала повышаются в 7,8 раз (р=0,026).

    2. При анализе применения ранибизумаба и афлиберцепта при неоваскулярной форме ВМД и ПОУГ показана их сопоставимая эффективность: повышение остроты зрения с 0,33±0,2 до 0,41±0,2 (р=0,003) на фоне ранибизумаба, и с 0,4±0,19 до 0,45±0,2 (р=0,066) на фоне афлиберцепта, достигаемая за счет резорбции макулярного отека с 401,5±100,99 мкм до 299,0±89,6 мкм (р=0,0001) на фоне ранибизумаба, и с 392,1±126,3 мкм до 257,5±58,8 мкм (р=0,0001) на фоне афлиберцепта.

    3. Достоверной значимой разницы по базовой концентрации VEGF в сыворотке крови у пациентов с различными стадиями глаукомы и нВМД до лечения выявлено не было (р=0,094). При субретинальном фиброзе отмечался более высокий уровень VEGF в сыворотке крови, чем у пациентов с отсутствием данного признака (р=0,005, р 2 =0,004). Выявлена отрицательная корреляция между уровнем VEGF и остротой зрения (r=-0,414, p=0,001). После проведения анти-VEGF терапии в группе афлиберцепта отмечено повышение концентрации VEGF с 41,3 пг/мл (3,4;144,9) по 1567,7 пг/мл (1474,7; 1736,3).

    4. После 3-й интравитреальной инъекции анти-VEGF препаратов было зарегистрировано уменьшение латентности и увеличение амплитуды компонента Р100 зрительного вызванного коркового потенциала на паттерн у всех пациентов с нВМД и ПОУГ. При I и II стадиях ПОУГ изменения пиковой латентности Р100 были достоверны (p<0,001). Динамика латентности Р100 при III стадии ПОУГ и амплитуды Р100 при всех стадиях ПОУГ была недостоверной (р>0,05). Интравитреальное введение препаратов ранибизумаб и афлиберцепт не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние зрительного пути пациентов с нВМД и ПОУГ.

    Статистически достоверного различия в динамике функциональных показателей по данным зрительного вызванного коркового потенциала на паттерн при антиангиогенной терапии препаратами ранибизумаб и афлиберцепт обнаружено не было (р>0,05).

    5. Уменьшение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки в височном квадранте после трех интравитреальных инъекций в обеих группах происходит за счет резорбции макулярного отека.

    6. В связи с отсутствием статистически значимых изменений ВГД, ширины и глубины экскавации, улучшении зрительных функций, положительной динамики электрофизиологических показателей -интравитрельные инъекции ранибизумаба и афлиберцепта можно считать безопасным методом лечения пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ.

    

Практические рекомендации



    1. У пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ необходимо контролировать ВГД в течение анти-VEGF терапии.

    2. Для оценки морфологической структуры сетчатки у пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ рекомендуется использовать ОКТ-исследование.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Рудько А.С., Эфендиева М.Х., Будзинская М.В., Карпилова М.А.. Влияние фактора роста эндотелия сосудов на ангиогенез и нейрогенез. Вестник офтальмологии. – 2017. - Т.133. - №3. – С. 75-81

    2. Эфендиева М.Х., Рудько А.С., Карпилова М.А.. Патофизиологические аспекты возрастной макулярной дегенерации и глаукомы. Национальный журнал глаукома 2016, Т. 15, № 3, стр. 81-88

    3. Будзинская М.В., Плюхова А.А., Рудько А.С., Рендель Э.И., Никитенко Н.А. Исследование колебаний VEGF в крови у пациентов с экссудативной ВМД после интравитреального введения anti-VEGF препаратов. «Макулы -2016».-Ростов-на-Дону, 2016. – С.553-555

    4. Жабина О.А., Андреева И.В., Рудько А.С., Плюхова А.А., Карпилова М.А., Будзинская М.В.. Изменение концентрации фактора роста эндотелия сосудов у пациентов с экссудативной возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой на фоне анти-VEGF терапии. Журнал «Точка зрения. Восток-Запад»2018,№2, с 59-62

    5. Смирнова Т.В., Рудько А.С., Андреева И.В., Карпилова М.А. Электрофизиологическое исследование зрительного пути при анти-VEGF терапии неоваскулярной ВМД в сочетании с глаукомой. Вестник офтальмологии. - 2019. - Т.135. - №5. – С. 37-44

    6. Рудько А.С., Андреева И.В., Карпилова М.А., Смирнова Т.В., Плюхова А.А., Будзинская М.В. Клинические особенности неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой. Современные технологии в офтальмологии. – 2019.- №1. – Т.26 – С.299-301

    7. Рудько А.С., Будзинская М.В, Андреева И.В., Карпилова М.А., Смирнова Т.В. Влияние интравитреальных инъекций ранибизумаба и афлиберцепта на слой нервных волокон сетчатки у пациентов с нВМД и глаукомой. Вестник офтальмологии. - 2019. - Т.135. -№5 (выпуск 2). – С. 177-183

    

Список сокращений



    ВГД – внутриглазное давление

    ВМД – возрастная макулярная дегенерация

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ДЭЗ – деструкция эллипсоидной зоны сетчатки

    ИВВ – интравитреальное введение

    ИРО – интраретинальный отек

    МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения

    нВМД – неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОНЭ – отслойка нейроэпителия сетчатки

    ОПЭ – отслойка пигментного эпителия сетчатки

    ПЗВКП – зрительные вызванные корковые потенциалы на паттерн

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ПЭС – пигментный эпителий сетчатки

    СГРМ – субретинальный гипперрефлективный материал

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    ХНВ – хориоидальная неоваскуляризация

    VEGF – эндотелиальный фактор роста сосудов


Город: Москва
Дата добавления: 16.12.2019 11:42:48, Дата изменения: 26.12.2019 12:42:25