Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Фемтолазерная кератопластика с использованием кольцевидных роговичных имплантатов в лечении кератоконуса


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     В течение последних двух десятилетий прослеживается отчетливая тенденция к развитию технологий интраламеллярной кератопластики с применением роговичных кольцевидных имплантатов с фемтосекундным сопровождением, позволяющие значительно уменьшить продолжительность операции, количество интра- и послеоперационных осложнений и существенно влиять на возможность прогнозирования рефракционных результатов и стабильность достигнутого эффекта у пациентов с кератоконусом (Измайлова С.Б., Мороз З.И., Паштаев Н.П., 2010; Colin J, 2001; Coskunseven E., 2008; Daxer A., 2010; Ferrara P., 1995).

    На сегодняшний день широко применяется интраламеллярная кератопластика с имплантацией отечественных и зарубежных интрастромальных сегментов из полиметилметакрилата (ПММА) с различной д линой дуги (90°, 120°, 16 0°, 180° и 210°) в лечении кератоконуса IIIII стадии, для стабилизации патологического процесса и улучшения клинико-функциональных результатов (Мороз З.И., Измайлова С.Б., Калинников Ю.Ю., 2004; Паштаев Н.П., Маслова Н.А., 2012; Alio J.L., 2006; Colin J., Ferrara P ., 2003; Kanellopoulos A.J., 2009; Kwitko S., Mahmoud H., 2010; Severo N.S., 2004). Интрастромальные роговичные сегменты могут быть имплантированы в интрастромальный тоннель, сформированный либо механическим путем (расслаивателем), либо по новейшей технологии – при помощи фемтосекундного лазера (ФСЛ).

    Внедрение в клиническую практику в 2008 году доктором Daxer A. имплантации колец MyoRing при кератоконусе позволило получать высокие рефракционные результаты и стабилизировать патологический процесс. Однако имплантация кольца MyoRing производится с помощью микрокератома PocketMaker в интрастромальный карман со стандартным диаметром (9,0 мм), сформированный на заданной стандартной глубине (300 мкм), что не учитывает индивидуальные параметры роговицы пациента (Daxer A., 2008, 2010).

    Изобретение ФСЛ дало возможность развития медицинской технологии и является точным, предсказуемым и безопасным методом формирования роговичных тоннелей для имплантации роговичных кольцевидных сегментов (Корниловский И.М., 2009; Паштаев Н.П., 2010; Grabner G., 2008; Mrochen M., 2006).

    Степень разработанности проблемы

    В настоящее время не подвергается сомнению эффективность и стабильность клинико-функциональных результатов имплантации интрастромальных сегментов при кератоконусе. Однако неоднократно отмечалось, что такие имплантаты не позволяют добиться равномерного натяжения роговицы и создают перекосы по линии меридиана, где располагаются концы сегментов, что может быть причиной иррегулярного астигматизма в отдаленные сроки наблюдения (Синицын М.В., 2016; Rabinowitz Y ., 2006 ; Kubaloglu А., 2010 ; Daxer A., 2 012, 2014 ).

    Применение роговичных колец MyoRing также стабилизирует патологический процесс при кератоконусе и позволяет получить высокие клинико-функциональные результаты у пациентов со II и III стадиями заболевания. Однако при имплантации кольца MyoRing тоннель формируется механическим путем, что может привести к интраоперационным осложнениям (перфорация роговицы при диссекции), а в отдаленном периоде – к экструзии, дислокации имплантата, истончению стромы над имплантатом, врастанию эпителия в разрез роговицы. В настоящее время при имплантации роговичного кольца MyoRing, интраламеллярный карман формируется с помощью ФСЛ, что способствует снижению интра- и послеоперационных осложнений (Поздеева Н.А., Синицын М.В., 2016; Daxer A., 2010; Janani L., 2016). Однако при формировании роговичного кармана, как механическим путем, так и с применением ФСЛ происходит расслаивание стромы по линии взора, затрагивается зона эктазии, что может быть причиной формирования интраламеллярного фиброза в оптической зоне роговицы и низкого функционального результата.

    Таким образом, недостатки кольцевидных имплантатов и методов их имплантации, а также возможность применения фемтосекундного лазера в формировании интрастромальных тоннелей, подтолкнули нас к разработке новой технологии хирургического лечения кератоконуса и нового кольцевидного имплантата длиной дуги 359° (разомкнутое кольцо 359°).

    Цель исследования

    Повышение эффективности хирургического лечения кератоконуса на основе использования оригинальных кольцевидных роговичных имплантатов с фемтосекундным сопровождением.

    Для реализации указанной цели определены следующие задачи:

    1. Дать математическое обоснование применения кольцевидных имплантатов для коррекции и стабилизации параметров роговицы в лечении кератоконуса

    2. Разработать новую модель кольцевидного роговичного имплантата (длина дуги 359°), с учётом анатомо-топографических особенностей роговицы у больных с кератоконусом.

    3. Разработать и внедрить в клиническую практику технологию хирургического лечения кератоконуса методом интрастромальной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера VisuMax.

    4. Оценить клинико-функциональные результаты имплантации дугообразных и кольцевидных роговичных имплантатов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

    5. Изучить по данным конфокальной микроскопии морфологические изменения структуры роговицы in vivo после имплантации дугообразных и кольцевидных роговичных имплантатов.

    6. Определить показания и противопоказания для фемтолазерной кератопластики с использованием кольцевидных роговичных имплантатов у пациентов с кератоконусом.

    Научная новизна

    1. Научно обоснованы и разработаны новые модели интрастромальных роговичных кольцевидных имплантатов на основании сравнительного математического анализа степени укрепления стромы кольцевидными имплантатами при интраламеллярной кератопластике у пациентов с кератоконусом.

    2. Разработана технология хирургического лечения кератоконуса методом интрастромальной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера VisuMax и роговичных имплантатов отечественного производства – полного кольца (360°) и разомкнутого кольца (359°).

    3. На основании отдаленных клинико-функциональных результатов (более 3 лет) проведения интрастромальной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера и роговичных кольцевидных имплантатов отечественного производства доказана высокая безопасность и эффективность метода при имплантации разомкнутого кольца 359°.

    4. Разработана номограмма, обеспечивающая наиболее точный расчёт параметров роговичного разомкнутого кольца 359°, что позволяет улучшить показатели клинической рефракции при стационарном кератоконусе II и III стадий.

    5. На основании данных конфокальной микроскопии показано наличие фиброплазии вокруг кольца и в зоне интраламеллярного роговичного кармана по оптической оси глаза после имплантации полного кольца 360° и идентичные морфологические изменения в интрастромальном тоннеле только вокруг роговичных сегментов и разомкнутого кольца 359°.

    Теоретическая и практическая значимость

    Математически обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику в хирургии кератоконуса II и III стадий новая модель роговичного кольцевидного имплантата – разомкнутое кольцо 359°. Определены его оптимальные параметры: внутренний диаметр – от 5,0 до 6,5 мм с шагом 0,5 мм, высота – от 150 до 300 мкм с шагом 50 мкм, на поперечном срезе имеет форму полусферы с шириной основания 0,6 мм.

    Использование фемтосекундного лазера для имплантации роговичного имплантата обеспечивает однородную диссекцию стромы роговицы на заданной глубине (80% от исходных данных пахиметрии), а также точную центрацию имплантата, снижение риска интра- и послеоперационных осложнений.

    В клиническую практику внедрена номограмма для расчёта параметров роговичного имплантата, в зависимости от формы кератотопограмм и исходных данных сферического и цилиндрического компонентов рефракции, что позволяет получить оптимальные рефракционные результаты.

    На основании конфокальной микроскопии выявлено, что при имплантации разомкнутого кольца 359° фиброплазия развивается вокруг самого имплантата, а при имплантации полного кольца фиброплазия занимает оптическую зону роговицы, так как интрастромальная диссекция проходит по линии взора.

    Достигнут высокий уровень реабилитации пациентов с кератоконусом II и III стадий со стабильными клинико-функциональными результатами в сроки от 3 до 6 месяцев после имплантации разомкнутого кольца 359°.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Предложенная новая модель роговичного кольцевидного имплантата – разомкнутое кольцо 359° для лечения кератоконуса включает следующие параметры: внутренний диаметр составляет 5,0; 5,5; 6,0; 6,5 мм, высота – от 150 до 300 мкм с шагом 50 мкм, на поперечном срезе имеет форму полусферы с шириной основания 0,6 мм, что позволяет обеспечить возможность индивидуального подхода в каждом конкретном случае соответственно исходным параметрам рефракции: сферический компонент рефракции до 9,0 дптр и цилиндрический компонент рефракции до 6,0 дптр.

    2. Предложенная технология хирургического лечения кератоконуса II и III стадий с использованием разомкнутого кольца 359° за счет формирования интраламеллярного тоннеля с помощью фемтосекундного лазера на расстоянии более 2,5 мм от линии взора исключает развитие фиброплазии, что позволяет обеспечить эффективность и стабильность клинико-функциональных результатов.

    3. Разработанная номограмма позволяет выбрать разомкнутое кольцо с оптимальными параметрами соответственно исходным показателям сферического и цилиндрического компонентов рефракции, что существенно улучшает результаты некорригированной и корригированной остроты зрения при кератоконусе II и III стадий. Степень достоверности полученных результатов обеспечивается научной постановкой цели и задач исследования, достаточной выборкой (282 пациентов), применением современных информативных методов исследования (кератотопография, ОКТ, конфокальная микроскопия in vivo), лечения пациентов и статистической обработки полученных результатов научного исследования.

    Проведения диссертационного исследования одобрено комитетом по этике научных исследований РМАНПО Минздрава РФ (от 09.02.2016 г., протокол № 2).

    Апробация работы

    Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры офтальмологии ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России 02.11.2017 г .

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: XV и XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2015, 2016); VIII и X Всероссийских научных конференциях молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2013, 2015); V Международной научно-практической конференции «Восток–Запад» (Уфа, 2014); II Научно-практической конференции кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва, 2016).

    Внедрение результатов работы

    Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации (Акт внедрения от 11.09.2018 г.), ООО «Клиника амбулаторной микрохирургии глаза» (Акт внедрения от 22.06.2018 г.).

    Результаты научных исследований включены в учебные планы циклов повышения квалификации врачей-офтальмологов кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ (Акт внедрения от 23.06.2018 г.).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

    Получен 1 патент РФ на изобретение (№ 2554220C2 от 23.10.2013 г. «Имплантат для введения в роговичный карман человеческого глаза с целью коррекции аномалии рефракции»; авторы: Калинников Юрий Юрьевич, Григорян Алла Рубиковна).

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по научной теме, обоснована степень разработанности проблемы, в соответствии с чем сформулированы цель и задачи исследования. Автор лично проводил обследование, оперировал пациентов с кератоконусом по технологии фемтолазерной кератопластики с применением кольцевидных имплантатов, также проводил анализ полученных результатов и выполнил статистическую обработку, на основании чего были сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

    Соответствие диссертации паспорту научной специальности

    Диссертация соответствует формуле специальности 14.01.07 – Глазные болезни. Медицинские науки, и областям исследования: п. № 6 «Разработка новых хирургических технологий, в том числе энергической, хирургии с использованием диатермического, ультразвукового, лазерного воздействия» и п. № 9 «Разработка и совершенствование хирургических и оптических методов коррекции аномалий рефракции».

    Структура и объём диссертации

    Диссертация изложена на 170 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 36 таблицами. Библиографический указатель содержит 206 источников, из них 92 работы отечественных и 114 зарубежных авторов.

    Материал набран на клинической базе ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации. Математическое обоснование имплантации полных (длина дуги 360°) и разомкнутых (длина дуги 359°) интрастромальных колец для коррекции и стабилизации параметров роговицы в лечении кератоконуса проводили совместно с заведующим отделом научно-математического обеспечения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России А.Н. Бессарабовым.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

     Клинико-функциональные результаты исследования проанализированы на основе обследования и хирургического лечения 318 глаз 282 пациентов со стационарным кератоконусом II и III стадий (по классификации Amsler-Krumeich), которым проводили интраламеллярную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, полных и разомкнутых колец. Критериями отбора пациентов были: стационарный кератоконус II-III стадии, непереносимость очковой и контактной коррекции, наличие асимметричной и симметричной кератэктазии, отсутствие помутнения роговицы и сопутствующей офтальмологической патологии, пахиметрия >400 мкм в зоне формирования роговичного тоннеля, кератометрия (K max) не более 60 дптр. Возраст пациентов варьировал от 15 до 48 лет (средний возраст – 30,73±7,61). Среди пациентов, вошедших в исследование, было 200 мужчин (70,9%) и 82 женщины (29,1%). Срок наблюдения составил 36 месяцев.

    Всем пациентам до и после операций проводили стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, авторефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и специальные методы исследования (компьютерная кератотопография на кератотопографе ATLAS (Carl Zeiss, Германия), оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и пахиметрия роговицы на приборе Visante OCT (Carl Zeiss, Германия), конфокальная микроскопия на аппарате Confoscan-4 (Nidek, Япония) для оценки гистоморфологических изменений роговицы in vivo после имплантации интрароговичных сегментов (ИРС), полного и разомкнутого колец.

    Статистические методы обработки данных

    Математическая и статическая обработка полученных данных выполнена автором на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Exсel и статистической программы Statistica 6.0 («StatSoft», США). Проведен расчет среднего арифметического з начения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического ( σ), минимальных (min) и максимальных (мах) значений. Для определения достоверных различий между группами использовали параметрический метод статистики (t-критерий Стьюдента. Различия между выборками считались достоверными при р<0,05.

    Клинико-функциональные исследования

    Пациенты были разделены на три группы в зависимости от метода хирургического лечения и модели кольцевидного имплантата. В каждой из групп была выделена подгруппа «а» – пациенты с кератоконусом II стадии и подгруппа «б» – пациенты с кератоконусом III стадии.

    Первую группу (основную) составили пациенты (106 глаз), которым была проведена кератопластика с имплантацией новой модели роговичного разомкнутого кольц а 359° из ПММА (ООО НЭ П «Микрохирургия глаза») с использованием фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss, Германия). Внутренний диаметр разомкнутого кольца составляет 5,0; 5,5; 6,0; 6,5 мм, высота – от 150 до 300 мкм с шагом 50 мкм. На поперечном срезе кольцо имеет форму полусферы с шириной основания 0,6 мм ( Рис унок 1 – А).

    Вторая группа (первая группа сравнений) включала пациентов (102 глаза), которым было имплантировано интрароговичное полное кольцо 360° (ООО НЭП «Микрохирургия глаза») с применением ФСЛ для формирования интрастромального кармана. Роговичное полное кольцо изготовлено из ПММА с внутренним диаметром 5,0; 5,5; 6,0; 6,5 мм, высотой – от 150 до 300 мкм с шагом 50 мкм. На поперечном срезе кольцо имеет форму полусферы с плоским основанием 0,6 мм (Рисунок 1 – В).

    В третью группу (вторая группа сравнений) вошли пациенты (110 глаз), которым проводили фемтолазерную интраламеллярную кератопластику с использованием классической методики имплантации двух ИРС с длиной дуги 160° из ПММА (ООО НЭП «Микрохирургия глаза») с одинаковой высотой, располагаемых симметрично относительно сильного меридиана. Роговичный имплантат на поперечном срезе имеют форму полусферы с плоским основанием 0,6 мм, с внутренним диаметром 5,0 мм, наружным – 6,2 мм; с высотой ИРС от 150 до 350 мкм, шагом в 50 мкм.

    Для достижения поставленной цели первым этапом проводили математическое обоснование имплантации кольцевидных имплантатов для коррекции параметров роговицы и математическое моделирование изменений параметров роговицы после имплантации роговичных колец при кератоконусе.

    Математическое обоснование и моделирование изменений параметров роговицы после имплантации роговичных колец и ИРС.

    Имплантация двух ИРС как в условиях астигматизма, так и при его отсутствии приводит к более нестабильному состоянию роговицы. Из биомеханических расчетов и соображений на основании теории тонкостенных оболочек было доказано, что при имплантации двух ИРС симметрично относительно сильного меридиана, при асимметричной эктазии сформированное упруго-пластическое равновесие будет нестабильным. ИРС растягивают роговицу локально, но не симметрично, создавая перекосы в области расположения концов сегмента, и имплантация двух ИРС 160° с течением времени приведет к прогрессии кератэктазии. Полное кольцо (360°), как и разомкнутое (359°) кольцо в отсутствии астигматизма равномерно натягивают роговую оболочку во всех меридианах, уменьшая кривизну роговицы. Однако в условиях роговичного астигматизма вследствие неоднородности биомеханических свойств появляется возможность деформировать роговицу и благодаря раздвижению концов разомкнутого кольца происходит деформация последнего в более сильном меридиане, перераспределяется сила напряжения роговицы, как при имплантации «градиентного» кольца, и тем самым в значительной степени корригируется астигматизм.

    Следующим этапом были разработаны модели роговичных имплантатов: разомкнутое кольцо 359° и полное кольцо 360° ( Патент на из обретение - RU 2554220C2 от 23.10.2013 г . « И мплантат для введения в рог овичный к арман чело веческого глаза с целью коррекции аномалии рефракции » ) .

    Техника операций различалась по способу формирования интрастромальных тоннелей, который определялся выбором кольцевидных имплантатов. Параметры тоннеля соответствовали размерам и формам имплантируемых кольцевидных сегментов.

    Формирование интрастромального тоннеля проводилось фемтосекундным лазером VisuMax (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны (инфракрасное излучение) 1043 нм, длительностью импульса 220-580 фс и максимальной входной мощностью 190 мВт.

    При имплантации разомкнутого кольца 359° первым этапом формировали интраламеллярный кольцевидный тоннель шириной 0,7-0,8 мм, входной разрез длиной 1,0 мм, по линии сильного меридиана в 27,4% случаев (29 глаз), в остальных случаях (72,6% случаев – 77 глаз) разрез выполняли на 30° от сильного меридиана. Вторым этапом имплантацию разомкнутого кольца осуществляли при помощи двух пинцетов, располагая концы имплантата по сильному меридиану.

    При имплантации роговичного полного кольца 360° первым этапом при помощи ФСЛ формировали круглый интрастромальный карман диаметром 8,0 мм. Роговичный входной разрез длиной 6 мм выполняли по сильной оси кератометрии. Вторым этапом имплантировали полное кольцо с помощью двух пинцетов с последующей центрацией по зрительной оси. На операционный разрез накладывали роговичный шов (нейлон10-0) для исключения децентрации кольца и нарушения адаптации краев разреза.

    При имплантации ИРС использовали стандартную хирургическую технологию с фемтосекундным сопровождением.

    Рекомендуемая глубина имплантации интрастромальных колец – 80% исходной толщины роговицы по пахиметрии. Интраоперационных осложнений зарегистрировано не было.

    

Результаты исследований



    Результаты клинико-функциональных исследований

     Ранний послеоперационный период протекал ареактивно у всех пациентов. Разомкнутое кольцо 359° (Рисунок 2 – А), полное кольцо 360° (Рисунок 2 – В) и ИРС находились в правильном положении в глубоких слоях стромы, согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными ОКТ.

    Среди осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов после имплантации разомкнутого кольца отмечали образование эпителиальной пробки в области входного разреза на 1 0 глазах (9%), во II группе – на 58 (58%), в III группе на – 13 глазах (11%). Частота формирования эпителиальных пробок при имплантации полного кольца связана с длиной разреза, который в несколько (5-6 раз) раз длиннее по сравнению со входным разрезом при имплантации разомкнутого кольца или роговичных сегментов.

    Среди осложнений позднего послеоперационного периода (в сроки от 1 до 8 месяцев) было выявлено по 3 случая экструзий роговичных сегментов 160° и конца разомкнутого кольца 359° (2,8%). Во всех случаях экструзия произошла в зоне роговичного входного разреза, где располагались концы сегмента.

    После выявления протрузии концов разомкнутого кольца 2,0 мм длины сегмента иссекались ножницами вместе с оголенной частью, а оставшуюся часть вновь погружали в тоннель. Повторных экструзий не выявляли в течение всего периода наблюдения. После данной манипуляции рефракция стабилизировалась через 1 месяц. Эти случаи были отмечены при расположении концов имплантата в области входного разреза. После имплантации разомкнутого кольца с расположением концов имплантата на стороне 30° от роговичного входного разреза случаев протрузии не зафиксировали. Экструзия ИРС произошла у пациентов с кератоконусом III стадии. Во всех случаях послеоперационных экструзий ИРС были удалены. Протрузии ИРС были связаны с более поверхностной имплантацией сегментов высотой 350 мкм. В последующем, через 3-6 месяцев после удаления, выполняли реимплантацию ИРС с меньшей высотой в более глубокие слои роговицы (на глубине 85% от данных пахиметрии). По сле имплантации полного кольца осложнения в виде протрузии и децентрации не выявляли.

    Результаты морфологических исследований

    По данным конфокальной микроскопии (in vivo), после имплантации полных колец во всех случаях обнаруживали наличие значительного к оличества гиперрефлективных включений ( фиброплазия – фиброзная ткань) и уменьшение количества активных кератоцитов в зоне интраламеллярного кармана, что соответствует оптической оси глаза (Рисунок 3) .

    При имплантации разомкнутого кольца 359° и ИРС наблюдалась фибробластическая реакция только в зоне тоннеля вокруг имплантатов.

    Развитие фиброплазии наблюдалось к 6-12 месяцам после операции. В более поздние сроки наблюдения отмечалось уплотнение гиперрефлексирующих включений.

    Следующим этапом проводили сравнительный анализ клинико-функциональных и рефракционных результатов и отмечали достоверное увеличение некорригированной и максимально корригированной остроты рения (НКОЗ и МКОЗ) и уменьшение рефракционных показателей (р<0,05) в сравнении с дооперационными значениями (Таблицы 1 и 2).

    В I группе наблюдалось постепенное улучшение зрительных функций на протяжении всего периода наблюдения (с преимущественной стабилизацией в сроки от 3 до 6 месяцев).

    Во II группе наблюдалось постепенное улучшение зрительных функций примерно к 6 месяцам после операции. Однако через 6-12 месяцев после имплантации полного кольца, происходило некоторое снижение НКОЗ и МКОЗ (в дальнейшем, через 24 и 36 месяцев, зрительные функции оставались стабильными). Такая тенденция связана с диссекцией стромы по линии взора, которая способствует формированию фиброзной ткани именно в период от 6 до 12 месяцев, что является причиной снижения функциональных результатов.

    В III группе наблюдалось постепенное улучшение зрительных функций к 3-6 месяцам после операции. Однако, начиная с 24 месяцев после операции, отмечалось недостоверное снижение показателей НКОЗ и МКОЗ. Такая динамика связана с тем, что имплантация двух ИРС 160° не задает равномерное натяжение роговицы, создает перекосы по линии расположения концов имплантатов, с течением времени может быть причиной иррегулярного астигматизма и снижения функциональных результатов в отдалённые сроки н аблюдения.

    Сравнительный анализ средних значений НКОЗ и МКОЗ при кератоконусе II стадии показал, что во все сроки наблюдения острота зрения была выше в I группе. При этом различие показателей между группами Iа и IIа было статистически значимым (р<0,05) в сроки 12, 24, 36 месяцев после операции, различие значений между группами Iа и IIIа во все сроки наблюдения было статистически незначимым (р>0,05).

     Сравнительный анализ средних значений НКОЗ и МКОЗ при кератоконусе III стадии показал, что во все сроки наблюдения острота зрения была выше в Iб группе. Различие показателей между группами Iб и IIб было статистически значимым (р<0,05) в сроки 12, 24, 36 месяцев после операции, различие значений между группами Iб и IIIб было статистически значимым (р<0,05) в сроки 24 и 36 месяцев.

    В I группе наблюдалось прогрессирующее уменьшение кератометрических показателей, сферического и цилиндрического компонентов рефракции (СКР и ЦКР) с преимущественной стабилизацией в сроки от 3 до 6 месяцев.

    Во II группе положительная динамика параметров кератометрии и рефракции отмечалась к 6 месяцам после операции, однако к 12 мес . после операции выявили регрессию эффекта и увеличение кератометрических показателей, средних значений СКР и ЦКР (р<0,05). Такая динамика, очевидно, связана с развитием интраламеллярного фиброза в оптической зоне роговицы. В более поздние сроки (24 и 36 месяцев после операции) показатели кератометрии и рефракция оставались стабильны, что можно объяснить тем, что сформировавшийся фиброз способствовал увеличению биомеханических свойств роговицы и стабилизации рефракции.

    В III группе наблюдалось постепенное уменьшение кератометрических показателей, средних значений СКР и ЦКР в сроки до 6 месяцев после операции с сохранением стабильности к 24 месяцам, после чего отмечалась регрессия эффекта (статистически недостоверные данные при кератоконусе II стадии p>0,05 и достоверные данные (р<0,05) при кератоконусе III стадии). Степень снижения кератометрических показателей и рефракции была менее выраженной, чем в I группе.

    Сравнительный анализ средних значений Кмах, Кср, СКР и ЦКР при кератоконусе II стадии между группами Iа и IIа, а также между группами Iа и IIIа показал, что во все сроки наблюдения (от 1 н ед. до 36 мес. после о перации) с редние значения Кмах, Кср, величина СКР и ЦКР были ниже в I группе. Р азличие м ежду г руппами б ыло с татистически н езначимым ( р<0,05).

    Сравнительный анализ средних значений Кмах, Кср, СКР и ЦКР при кератоконусе III стадии между группами Iб и IIб показал, что во все сроки наблюдения средние значения Кмах, Кср, величина СКР и величина ЦКР были ниже в Iб группе. При этом средние значения Кмах, Кср величина СКР и ЦКР в Iб группе была достоверно ниже чем во IIб группе в сроки от 12 до 36 месяцев, (р<0,05) и в сроки 24 и 36 месяцев в Iб группе были достоверно ниже, чем IIIб группе (р<0,05).

    Таким образом, при кератоконусе II стадии результаты средних значений рефракционных данных во всех трех группах были сопоставимые. Однако отмечалось достоверное улучшение значений НКОЗ и МКОЗ в Iа группе по сравнению со IIа группой (р<0,05) в сроки 12, 24, 36 месяцев после операции, различие значений НКОЗ и МКОЗ между группами Iа и IIIа во все сроки наблюдения было статистически незначимым (р>0,05). У пациентов с кератоконусом III стадии результаты функциональных и рефракционных данных были достоверно выше в I группе по сравнению со II группой, начиная с 12 месяцев (р<0,05) после операции, а по с равнению с III г руппой – с 24 ме сяцев (р<0,05) после о перации.

    Результаты пахиметрии показали статистически недостоверное увеличение толщины роговицы в центральной зоне к концу периода наблюдения по сравнению с дооперационными значениями в Iа группе на 9±6,3 мкм и в Iб группе – на 12±6,2 мкм, во IIа и IIб группах – на 12±6,2, в IIIа группе – на 7±5,8 и в IIIб группе – на 14±5,7 мкм. Таким образом, во всех исследуемых группах показатели пахиметрии в различные сроки после операции оставались стабильными, без статистических значимых изменений (p>0,05), что подтверждало отсутствие прогрессирования кератоконуса и биомеханическую стабильность роговицы.

    Для усовершенствования техники интрастромальной кератопластики и улучшения функциональных результатов разработана номограмма для более точных расчетов параметров кольцевидных имплантатов ( Таблицы 3 - 5).

    Анализ данных клинико-функциональных результатов показал 100% безопасность хирургического вмешательства во всех трех группах, поскольку после операции не отмечалась потеря строк МКОЗ ни в одном случае. Также оценивали эффективность (количество глаз, достигших некорригированной остроты зрения ≥ 0,5) всех трех методов хирургического лечения кератоконуса. Эффективность технологии фемтолазерной кератопластики при кератоконусе II стадии после имплантации разомкнутого кольца составила 81,88%; после имплантации полного кольца – 65,31%; после имплантации роговичных сегментов – 77,59%, при кератоконусе III стадии после имплантации разомкнутого кольца составила 76%; после имплантации полного кольца – 60,38%; после имплантации роговичных сегментов – 61,54%.

    Таким образом, при кератоконусе II стадии через 36 месяцев после имплантации разомкнутого кольца отмечено увеличение средних значений НКОЗ на 0,33±0,02 (61,11%, р<0,05); после имплантации полного кольца – на 0,26±0,09 (59,09%, р<0,05); после имплантации ИРС – на 0,29±0,03 (60,42%, р<0,05); величина МКОЗ уменьшилась после имплантации разомкнутого кольца на 0,21±0,05 (26,58%, р<0,05), после имплантации полного кольца – на 0,10±0,05 (15,87%, р<0,05); после имплантации ИРС – на 0,15±0,06 (20,54%, р<0,05); среднее значение ЦКР уменьшилось после имплантации разомкнутого кольца на 2,51±0,13 дптр (73,39%, р<0,05), после имплантации полного кольца – на 2,33±0,1 дптр (65,45%, р<0,05), после имплантации ИРС – на 2,23±0,04 дптр (64,08%, р<0,05); среднее значение СКР уменьшилось после имплантации разомкнутого кольца на 3,6±0,26 дптр (80,35%, р<0,05), после имплантации полного к ольца – на 3,27±0,3 дптр ( 73,31%, р<0,05), после и мплантации ИРС – на 3,24±0,29 дптр ( 74,14%, р<0,05); у меньшились кератометрические показатели после имплантации разомкнутого кольца: Кмах на 9,26±0,41 дптр (17,12%, р<0,05), Кср на 5,31±0,32 дптр (10,77%, р<0,05); после имплантации полного кольца: Кмах на 8,8 1±0,6 дптр (16,12% , р<0,05 ), Кср на 5,09±0,55 дптр (10,32%, р<0,05); после имплантации ИРС: Кмах на 8,71±0,55 дптр (16,12%, р<0,05), Кср на 4,89±0,53 дптр (9,93%, р<0,05).

    При кератоконусе III стадии после имплантации разомкнутого кольца отмечено увеличение средних значений НКОЗ на 0,36±0,01 (78,26%, р<0,05), после имплантации полного кольца – на 0,26±0,04 (76,47%, р<0,05), после имплантации ИРС – на 0,25±0,08 (71,42%, р<0,05); средняя величина МКОЗ уменьшилась после имплантации разомкнутого кольца на 0,48±0,02 (70,58%, р<0,05), после имплантации полного кольца – на 0,36±0,03 (69,23%, р<0,05); после имплантации ИРС – на 0,35±0,02 (64,81%, р<0,05); среднее значение ЦКР уменьшилось после имплантации разомкнутого кольца на 5,56±0,15 дптр (75,44%, р<0,05), после имплантации полного кольца – на 4,67±0,14 дптр (63,53%, р<0,05), после имплантации ИРС – на 4,60±0,14 дптр (63,01%, р<0,05); среднее значение СКР уменьшилось после имплантации разомкнутого кольца в среднем на 6,1±0,26 дптр ( 84,02%, р<0,05), п осле имплантации полного кольца – в среднем на 5,70±0,32 дптр (75,92%, р<0,05), после имплантации ИРС – в среднем на 5,45±0,31 дптр (75,38%, р<0,05); уменьшились кератометрические показатели после имплантации разомкнутого кольца: Кмах на 13,3±0,7 дптр ( 22,21%, р<0,05), Кср на 10,16±0,68 дптр ( 18,68%, р<0,05), после имплантации полного кольца: Кмах на 10,90±0,74 дптр (18, 23%, р<0,05), Кср на 8,16 ±0,72 дптр (14,91% , р<0,05), после имплантации ИРС: Кмах на 10,17±0,76 дптр (17,02%, р<0,05), Кср на 7,53±0,74 дптр (13,77%, р<0,05).

    

Выводы



    1. Математический анализ деформации роговицы позволил обосновать оптимальные параметры разомкнутого кольца 359° и полного кольца 360° для лечения кератоконуса: внутренний диаметр 5,0; 5,5; 6,0 и 6,5 мм; высота 150, 200, 250 и 300 мкм; на срезе в форме полусферы; плоское основание шириной 0,6 мм, а также разработать номограмму для выбора параметров роговичных имплантатов, в зависимости от формы кератотопограмм и исходных данных клинической рефракции. Имплантация роговичных кольцевидных имплантатов позволяет корригировать сферический компонент рефракции до 9,0±0,24 дптр и цилиндрический компонент рефракции до 6,0±2,3 дптр при кератоконусе II и III стадий.

    2. Разработанная техника интрастромальной кератопластики с использованием отечественных кольцевидных роговичных имплантатов с фемтосекундным сопровождением позволяет добиться высокой точности параметров формируемого роговичного тоннеля (кармана) на заданной глубине и лучшую центрацию имплантатов, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений и улучшает клинико-функциональные результаты операции. При этом метод интраламеллярной кератопластики с имплантацией разомкнутого кольца является безопасным (учитывая минимальные послеоперационные осложнения – 3 случая экструзии разомкнутого кольца 359° и отсутствие фиброзной ткани в оптической зоне роговицы) и более эффективным (эффективность после имплантации разомкнутого кольца на 20,7% выше, чем после имплантации полного кольца и на 11,8% выше, чем после имплантации ИРС), чем имплантация полного кольца или роговичных сегментов.

    3. Анализ клинико-функциональных результатов интраламеллярной кератопластики с имплантацией разомкнутого кольца (359°), полного кольца (360°), роговичных сегментов (160°) с фемтосекундным сопровождением показал, что при кератоконусе II стадии не выявлено статистически значимой разницы показателей рефракционных компонентов (сферический и цилиндрический компоненты рефракции, кератометрия) между группами, однако выявлено достоверное увеличение остроты зрения при имплантации разомкнутого кольца по сравнению с имплантацией полного кольца (НКОЗ на 21,21% и МКОЗ на 52,38%). При кератоконусе III стадии имплантация разомкнутого кольца способствует улучшению остроты зрения в большей степени, чем имплантация полного кольца (НКОЗ на 27,77%, МКОЗ на 25%) и роговичных сегментов (НКОЗ на 30,55%, МКОЗ на 27,08%); уменьшению показателей рефракции, чем имплантация полного кольца (СКР и ЦКР в 1,3-1,4 раза) и роговичных сегментов (СКР и ЦКР в 1,3-1,4 раза); большему уплощению роговичной поверхности, чем имплантация полного кольца (Кмах и К ср в 1,5 раза) и роговичных сегментов (Кмах и Кср в 1,6 раза).

    4. Статистический анализ рефракционных и функциональных результатов показал преимущества имплантации разомкнутого кольца перед имплантацией полного кольца, которые заключались в достоверном улучшении остроты зрения при кератоконусе II-III стадии и достоверном снижении данных кератометрии и рефракции при кератоконусе III стадии в послеоперационном периоде в сроки от 12 месяцев и до конца наблюдения. Преимущества имплантации разомкнутого кольца с применением фемтосекундного лазера перед имплантацией роговичных сегментов выражались в достоверном улучшении остроты зрения, снижении данных кератометрии и рефракции у пациентов с кератоконусом III стадии в послеоперационном периоде в срок от 24 ме сяцев и до конца наблюдения.

    5. Более короткий период стабилизации клинико-функциональных, рефракционных и кератометрических результатов был отмечен в I и III группах (к 3 и 6 месяцам) по сравнению со II группой (к 12 месяцам), в связи с меньшей площадью диссекции роговицы при формировании интраламеллярного тоннеля на расстоянии 2,5-3 мм от оптической оси глаза и с большей площадью диссекции роговицы при формировании интраламеллрного кармана с расслаиванием стромы по линии взора.

    6. По данным конфокальной микроскопии (in vivo) выявлено образование фиброзной ткани только в роговичном тоннеле после имплантации разомкнутого кольца 359° и роговичных сегментов, а также отсутствие ее по оптической линии, а при имплантации полного кольца – в интраламеллярном кармане по оптической оси глаза, что является причиной более низких функциональных результатов у пациентов данной группы.

    7. Имплантация разомкнутого кольца показана при стационарном кератоконусе II и III стадий (по классификации Amsler-Krumeich) при значении кератометрии не более 60,0 дптр и минимальной толщине роговицы не менее 400 мкм в зоне формирования интрастромального тоннеля (кармана) и проводит к более выраженному увеличению остроты зрения по сравнению с имплантацией интрароговочных сегментов при кератоконусе III стадии и по сравнению с имплантацией полного кольца у пациентов со стационарным кератоконусом II и III стадий.

    

Практические рекомендации



    1. Фемтолазерная интраламеллярная кератопластика с имплантацией разомкнутого кольца 359° и полного кольца 360° показана пациентам со стационарным кератоконусом II-III стадии (по классификации Amsler-Krumeich), при сферическом компоненте рефракции до 9,0±0,24 дптр, цилиндрическом компоненте – до 6,0±2,3 дптр, с минимальной толщиной роговицы не менее 400 мкм в зоне формирования роговичного тоннеля или кармана, с максимальной кератометрией не более 60 дптр.

    2. Оптимальными параметрами формирования роговичного тоннеля с использованием фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss, Германия) для имплантации разомкнутого кольца являются: интраламеллярный тоннель шириной 0,7-0,8 мм (внутренний и наружный диаметр больше на 0,1-0,2 мм от наружного и внутреннего диаметра имплантируемого кольца), длина входного разреза – 1,0 мм, глубина залегания тоннеля – 80% от исходной толщины роговицы в зоне имплантации; для имплантации полного кольца являются: интрастромальный карман диаметром 8,0 мм формируется на глубине 80% от исходных данных пахиметрии, длина входного разреза – 6,0 мм.

    3. Для получения оптимальных клинико-функциональных и рефракционных результатов рекомендовано использовать разработанную номограмму для расчетов параметров кольцевидных имплантатов.

    4. Для объективной динамической оценки послеоперационного течения кератоконуса рекомендовано изучить показатели кератометрии минимальные значения пахиметрии и исследовать глубину залегания кольцевидных имплантатов по данным OCT, а также оценить морфологические изменения роговицы in vivo по данным конфокальной микроскопии. Рекомендуемые сроки обследования после операции: 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев. При стабильности данных кератометрии и пахиметрии рекомендовано динамическое наблюдение 1 раз в год.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    Работы, опубликованные в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ

    1. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Григорян А.Р. Имплантация интрастромального роговичного кольца в коррекции астигматизма высокой степени после передней глубокой послойной кератопластики // Катарактальная и рефракционная хирургия . – 2015. – № 4. – C. 30-34; 5/1,66с. ИФ – 0,487.

    2. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Григорян А.Р., Беззаботнов А.И. Клинико-функциональные результаты использования кольцевидных интрастромальных роговичных имплантатов при кератоконусе // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2017. – № 2. – C. 31-38; 8/2с. ИФ – 0,485.

    3. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Григорян А.Р., Беззаботнов А.И. Фемтолазерная кератопластика с использованием кольцевидного роговичного имплантата 359° в лечении кератоконуса // Практическая медицина. – 2017. – № 9 (110). – С. 41-45; 5/1,25с. ИФ – 0,448.

    Статьи, опубликованные в других изданиях:

    4. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Леонтьева Г.Д., Новиков С.В., Селифанов Ю.В., Григорян А.Р. Первые результаты использования кольцевидных интрастромальных роговичных имплантатов у пациентов с кератоконусом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2013: С б . ст . – М., 2013. – С. 232-237.

    5. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Леонтьева Г.Д., Новиков С.В. Селифанов Ю.В., Григорян А.Р. Клинико-функциональные результаты использования кольцевидных интрастромальных роговичных имплантатов у пациентов с кератоконусом // Съезд офтальмологов Украины, 13-й: Сб. науч. тр. – Одесса, 2014. – С. 22-23.

    6. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Леонтьева Г.Д., Новиков С.В. Селифанов Ю.В., Григорян А.Р. Рефракционные результаты интраламеллярной кератопластики с использованием полных, разомкнутых и градиентных кольцевидных имплантатов у пациентов с кератоконусом // Восток-Запад – 2014: Сб. науч. тр. – Уфа, 2014. – № 1. – С. 49-51.

    7. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Леонтьева Г .Д., Григорян А.Р., Новиков С.В., Селифанов Ю.В. Клинико-функциональные результаты использования полных, разомкнутых и градиентных кольцевидных интрастромальных роговичных имплантатов у пациентов с кератоконусом // Федоровские чтения – 2014: Современные технологии лечения патологии роговицы: Сб. науч. тр. – М., 2014. – С. 50.

    8. Григорян А.Р., Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э. Первый опыт имплантации разомкнутых интрастромальных колец в коррекции астигматизма высокой степени после кератопластики // Современные технологии в офтальмологии: Сб. науч. ст . – М., 2015. – № 3 (7). – С. 56-59.

    

Список сокращений



    Дптр, D – диоптрия

    ИРС – интрастромальный роговичный сегмент

    Кср – среднее значение кератометрии

    Кmax – максимальное значение кератометрии

    МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    OКT – оптический когерентный томограф

    ПММА – полиметилметакрилат

    СКР – сферический компонент рефракции

    ЦКР – цилиндрический компонент рефракции

    ФСЛ – фемтосекундный лазер

    


Город: Москва
Дата добавления: 27.12.2019 11:51:06, Дата изменения: 27.12.2019 13:18:57