Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2020

Гибридная (фемтолазерная) факоэмульсификация: технологические аспекты и функциональные результаты (клинико-экспериментальное исследование)


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    Научный консультант: доктор медицинских наук Воронин Григорий Викторович

    

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности

     Различные по своей направленности оперативные пособия, предполагающие удаление нативного (естественного) хрусталика и объединяемые термином «факохирургия», занимают первое место в структуре офтальмохирургических вмешательств. Многовековой путь развития факохирургии позволил сформулировать основные требования к технологиям удаления катаракты: микроинвазивность, сохранность капсульного мешка, возможность имплантации через микроразрез и внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ). Достижение микроинвазивности в факохирургии было обусловлено разработкой принципов энергетического дробления ядра хрусталика с последующей аспирацией его вещества и созданием эластичных ИОЛ, соединенных в «золотом стандарте» факохирургии – операции ультразвуковой факоэмульсификации (УЗФЭ). В последние годы в хирургии независимо от специализации наметилась четкая тенденция к использованию элементов роботизации в процессе выполнения вмешательства. В широком смысле понятие «роботизация» следует рассматривать как процесс вытеснения человека из производственного цикла. В факохирургии одно из перспективных направлений совершенствования связано с внедрением в клиническую практику именно фемтосекундной лазерной технологии, заявляемые преимущества которой потенциально могли бы обеспечить выполнение операции удаления хрусталика на качественно новом уровне.

    В литературе для обозначения данной технологии употребляют различные термины: фемтолазер-ассистированная хирургия катаракты, факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением, фемтолазерная хирургия катаракты, фемтолазерная факохирургия (Малюгин Б.Э., 2010; Анисимова С.Ю. и соавт., 2012; Бикбов М.М. и соавт,, 2014; Паштаев Н.П., Куликов И.В., 2016; Nagy Z. et al., 2009; Reddy et аl., 2013; Donaldson K. еt al., 2013 и др.). По аналогии с применяемыми в других областях медицины современными хирургическими подходами это направление совершенствования факохирургии может быть обозначено как гибридная ФЭ – ГФЭ (Аветисов С.Э. и соавт., 2014). Так, гибридный подход в сердечно-сосудистой хирургии – прогрессивное направление, объединяющее преимущества традиционных хирургических вмешательств и малоинвазивной рентгенэндоваскулярной хирургии, что в целом уменьшает травматичность «открытых» операций на сердце. Применение фемтосекундного лазера также позволяет выполнять ряд технических элементов классической ультразвуковой ФЭ, чреватых осложнениями, на «закрытом» глазном яблоке.

    Несмотря на потенциальные и логично вытекающие из сути ГФЭ преимущества, широкое внедрение этой несомненно инновационной технологии требует решения достаточно широкого спектра задач как медицинского, так и экономического характера. Результаты анализа последних (в частности, высокая стоимость оборудования и его обслуживания, необходимость перестройки операционного блока в зависимости от разделения или объединения фемтолазерного и хирургического этапов операции и т.д.), прежде всего, будут зависеть от реальной сути преимуществ и недостатков гибридной технологии по сравнению с широко применяемыми и хорошо отработанными в настоящее время методами факохирургии.

    Внедрение любой принципиально новой хирургической технологии требует обязательного сравнения функциональных результатов вмешательства с аналогичными показателями уже отработанной методики, считающейся на настоящий момент т.н. золотым стандартом (в данном случае УЗФЭ). Кроме этого, необходима оценка возможностей применения новой технологии в т.н. нестандартных или осложненных ситуациях.

    Требуют детального изучения морфологические и биомеханические аспекты лазерного воздействия на капсулу хрусталика. Наконец, целесообразен тщательный анализ результатов взаимодействия фемтосекундного лазерного излучения с тканями глаза (в том числе технологически не являющимися объектом прямого лазерного воздействия – роговицей и сетчаткой).

    Необходимость анализа состояния сетчатки после ГФЭ диктуется рядом обстоятельств:

    1. потенциальным риском развития кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде;

    2. коаксиальной направленностью фемтолазерного излучения;

    3. тенденцией к расширению показаний к факохирургии при незрелых и, даже, начальных катарактах, что, в свою очередь, может повышать вероятность негативного воздействия лазерного излучения на макулярную область.

    Возможности детального, неинвазивного исследования потенциальных изменений макулярной зоны сетчатки существенно расширились за счет внедрения в клиническую практику технологий оптической когерентной томографии – ОКТ (Шпак А.А., 2014, 2019; Cabrera Fernandes D. et al., 2005; Biro Z. et al., 2008; Soares M. еt al., 2017; Будзинская М.В. и соавт., 2016 и др).

    Цель исследования: изучение клинико-технологических аспектов ГФЭ и оценка функционального состояния глаза после ее проведения на основе современных методов исследования.

    Задачи исследования

    1. Оценка эффективности стандартной технологии ГФЭ на основе общепринятых клинических показателей (острота зрения, состояние заднего эпителия роговицы, частота осложнений и т. д.) при хирургическом лечении «неосложненных» катаракт.

    2. Разработка модифицированных методик ГФЭ при узком ригидном зрачке.

    3. Разработка методики ГФЭ при перезрелой катаракте.

    4. Сравнительная оценка морфологических изменений капсулы хрусталика на основе световой и сканирующей электронной микроскопии после мануальной и фемтолазерной капсулотомии.

    5. Разработка методики оценки механической прочности края капсулы хрусталика.

    6. Сравнительная оценка механической прочности края капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии.

    7. Сравнительный анализ анатомо-функционального состояния глаза после ГФЭ и УЗФЭ с помощью современных методов исследования.

    Научная новизна

     Впервые на основе комплекса современных диагностических, морфологических и биомеханических исследований обоснованы преимущества и возможности клинического применения ГФЭ.

    Разработан дифференцированный подход к выполнению ГФЭ в условиях недостаточного медикаментозного мидриаза, заключающийся в сочетании элементов мануальной и фемтолазерной капсулотомии с определенной последовательностью основных фемтолазерных этапов операции (капсулотомии и фрагментации ядра) в зависимости от ширины зрачка (патент РФ №2553503 от 20.05.2015).

    Предложена технология хирургического лечения перезрелой катаракты (патент РФ № 2553188 от 15.05. 2015), предполагающая использование в процессе ГФЭ только фемтолазерной капсулотомии.

    На основе светооптического и сканирующего электронно-микроскопического исследования выявлены морфологические особенности края передней капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии.

    Разработана оригинальная методика механических испытаний края капсулы хрусталика (патент РФ № 2682951 от 22.03.2019), главным отличием которой от ранее известных тестов является способ закрепления образца.

    Впервые для оценки потенциальных субклинических изменений сетчатки в макулярной зоне после различных методик факохирургии в сформированных согласно критериям включения и исключения группах использован комплексный структурно-функциональный подход, предполагающий сочетание оптической когерентной томографии и мультифокальной электроретинографии.

    Впервые на основе лазерной конфокальной биомикроскопии проанализированы изменения количественных показателей состояния нервных волокон роговицы после УЗФЭ и ГФЭ.

    Теоретическая и практическая значимость исследования

    Апробированный алгоритм клинических и экспериментальных исследований, предложенные критерии формирования групп сравнения позволяют на современном уровне оценивать преимущества и недостатки современных методик факохирургии.

    Доказано, что ГФЭ следует рассматривать как эффективный метод выбора в современной факохирургии.

    Основным преимуществом ГФЭ является возможность управляемого выполнения переднего кругового непрерывного капсулорексиса и фрагментации ядра на «закрытом» глазном яблоке, что существенно снижает риск интраоперационных осложнений.

    Фемтолазерный этап ГФЭ обеспечивает снижение эффективного времени ультразвука.

    Предложенные технологические варианты ГФЭ при узком ригидном зрачке и перезрелой катаракте расширяют возможности клинического применения данной методики факохирургии.

    Выявленные морфологические и биомеханические особенности края передней капсулы после фемтолазерной капсулотомии следует учитывать при наличии «слабости» связочно-капсулярного аппарата хрусталика.

    Основные положения, выносимые на защиту

    Эффективность ГФЭ в соответствии с современными клиническими критериями оценки результатов факохирургии.

     Целесообразность дифференцированного подхода к выполнению ГФЭ в условиях недостаточного медикаментозного мидриаза (несущественное увеличение времени эффективного ультразвука и общего объема ирригационной жидкости, случаев воспалительной реакции и средних потерь клеток заднего эпителия роговицы).

    Снижение риска неконтролируемых разрывов капсулы хрусталика и возможность полноценной внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы при лечении перезрелой катаракты с помощью разработанной методики ГФЭ.

    Морфологические отличия края передней капсулы хрусталика после фемтолазерной капсулотомии (в сравнении с мануальной методикой): ступенеобразный профиль торцевого края капсулы, увеличенная зона деэпителизации.

    Снижение механической прочности края капсулы после фемтолазерной капсулотомии по сравнению мануальной методикой.

    Отсутствие негативного влияния фемтолазрного компонента ГФЭ на структурное и функциональное состояние центральной зоны сетчатки.

    Тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности и увеличению коэффициента симметричности направленности нервных волокон роговицы после УЗФЭ и ГФЭ.

    Методология и методы диссертационной работы

    Методологической основой диссертационной работы явилось использование комплекса методов и основных принципов научного познания. Работа выполнена в формате проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических, морфологических, биомеханических, аналитических и статистических методов.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) и включены в учебные программы преподавания глазных болезней ординаторам, аспирантам ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и студентам ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), а также в программу курсов повышения квалификации на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней».

    Личный вклад автора в проведенные исследования заключается в непосредственном участии в проведении всех хирургических вмешательств, клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по выполненной работе. Обработка и интерпретация результатов выполнена лично автором.

    Степень достоверности и апробация результатов исследования

    Степень достоверности результатов исследования подтверждена достаточным и репрезентативным объемом выборок. Работа выполнена в стандартизированных условиях. Анализ результатов выполнен с применением современных методов сбора и обработки научных данных.

    Основные положения работы доложены на Х съезде офтальмологов РФ, Москва, 2015; на Всероссийской школе офтальмолога, Снегири. 2017; Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2018; симпозиуме «Осенние рефракционные чтения», Москва, 2018; научно-практической конференции «Офтальмологические образовательные университеты», Москва, 2018, 2020.

    Публикации: по теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 20 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК, 1 – в зарубежной печати. Получено 3 патента РФ на изобретения.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 289 источников (53 отечественных и 236 зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Общая характеристика материала

    Общая характеристика материала в зависимости от поставленных в работе задач представлена в таблице 1.

    Методы исследования

     Для выполнения поставленных в работе задач были использованы как стандартные, так и специальные (уточняющие) методы исследования. Все использованное в работе клинико-диагностическое оборудование сертифицировано и разрешено для практического применения на территории РФ. Сроки обследования больных зависели от конкретной задачи исследования.

    Для характеристики оптической плотности ядра оценивали цвет хрусталика с помощью системы углубленной цветовой градации и использовали хирургическую классификацию Буратто, согласно которой этот показатель условно разделяют на 5 степеней.

    Для объективизации количественной оценки степени помутнений хрусталика использовали методику комбинированного ультразвукового исследования хрусталика с помощью диагностической системы VOLUSON EB Expert (Kretz). На основе денситометрического анализа в условных единицах определяли показатели 2D и 3D акустической плотности ядра.

    ОКТ макулярной области сетчатки проводили с помощью томографа Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия) и анализировали 9 линейных показателей (в мкм) в трех концентрических зонах: центральную толщину сетчатки (Т1), толщину сетчатки в 4-х точках (верхней, нижней, назальной и темпоральной) внутренней (диаметр 3,0 мм) и внешней (диаметр 6,0 мм) окружности – Т3S, T3I, T3N, N3T и T6S, T6I, T6N, T6N, соответственно. Кроме этого, автоматически вычислялся т. н. общий объем макулярной зоны сетчатки (V1) в мкм 3. В процессе мультифокальной электроретинографии (мф-ЭРГ) с помощью диагностического прибора «Tomey EP-1000, Multifocal» (Германия) количественно оценивали плотность биопотенциала (D, амплитуда в расчете на угловой градус площади сетчатки, нВ/град 2 ) и латентное время компонента Р1 ответа первого порядка (L, миллисекунды – мсек).

    Для оценки изменений нервных волокон роговицы (НВР) применяли лазерную конфокальную биомикроскопию (прибор HRT III с роговичной насадкой Rostock Cornea) и на основе разработанного в НИИ глазных болезней программного продукта рассчитывали два коэффициента: анизотропии направленности (KΔ L) и симметричности направленности (Ksym) волокон.

    Морфологические исследования проводили с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии.

    Для оценки прочностных свойств края передней капсулы хрусталика была разработана оригинальная методика механических испытаний.

    ОКТ сетчатки, мф-ЭРГ, оценку состояния НВР и морфологические исследования проводили совместно с сотрудниками различных подразделений ФГБНУ «НИИ глазных болезней» (Е.Д. Сакалова, Т.В. Смирнова, З.В. Сурнина, А.А. Федоров, И.А. Новиков), а биомеханические тесты – с сотрудниками МГТУ им. Н.Э. Баумана (Н.В. Беликов, И.В. Хайдукова).

    В работе применяли монофокальные эластичные модели ИОЛ, официально разрешенные для клинического применения на территории РФ.

    Для расчета оптической силы ИОЛ использовали формулу SRK/T. УЗФЭ выполняли на установках «Infiniti Vision System» (Alcon, США) и Stellaris (Baush&Lomb, США). В ходе ГФЭ фемтосекундную лазерную установку VICTUS («Technolas Perfect Visison», Германия) применяли только для переднего капсулорексиса и предварительной фрагментации ядра.

    Для оценки степени энергетического воздействия на ткани глаза в процессе ультразвуковой эмульсификации вещества хрусталика применяли известную методику вычисления эффективного времени ультразвука: T = P x t / 100% , где T – эффективное время (в сек), P – мощность факосистемы (в %), t – экспозиция применения ультразвука (в сек).

    При невозможности в силу различных причин имплантации ИОЛ в капсульный мешок использовали фиксацию эластичной ИОЛ в цилиарной борозде или ретропупиллярно к радужке. В последнем случае применяли ИОЛ из полиметилметакрилата модели «Artisan» (Ophtec, Канада)

    Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0.

    Количество исследований в группах было достаточным для применения методов параметрической статистики. При распределении всех исследуемых показателей, близком к нормальному, в качестве характеристик распределения использовали среднее и стандартное отклонение (М ± Δ ), а при сравнении параметров – параметрические критерии и тесты ( t-test -критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента). В случаях, когда крайние варианты полученного ряда данных оказывались слишком малыми, вместо средней использовали такой показатель как медиана.

    

Результаты исследования



     Оценка эффективности стандартной технологии ГФЭ при неосложненной катаракте на основе клинических показателей

    Стандартная технология ГФЭ включала два последовательных этапа: фемтолазерный и непосредственно хирургический. Оборудование, необходимое для выполнения указанных этапов, располагалось в разных помещениях. Для сокращения паузы между этапами в процессе участвовали два хирурга.

    Инфракрасный фемтосекундный лазер был настроен на частоту обновлений 80 кГц, длину импульса от 230 до 550 фс и длину волны 1023 нм.

    Интегрированный в установку когерентный томограф обеспечивал возможность получения изображения роговицы, радужки, капсулы, вещества хрусталика и контроль хирургических манипуляций в реальном времени. После предварительной иммобилизации глазного яблока с помощью ваккумного кольца осуществляли окончательную стыковку лазерной части установки с роговицей. Диаметр поверхности «жесткого» интерфейса прибора составлял 10,8 мм, кривизна – 8,3 мм. Для уменьшения компрессии на роговицу в процессе контакта рабочей части лазера использовали т. н. жидкий интерфейс, предполагающий заполнение пространства между ними балансированным солевым раствором. Таким образом, суммарно интерфейс «лазер – роговица» состоял из апланационной линзы, иммерсионного раствора между линзой и роговицей, вакуумного кольца и трубки. Центрацию фемтолазерной капсулотомии осуществляли по зрачку, уровень энергии находился в пределах 6700 нДж c расстоянием между точками и слоями 5 и 2 мкм соответственно, что позволяло в большинстве случаев добиваться «завершенной» (без перемычек) капсулотомии заданных параметров. Диаметр капсулотомии составлял 5 – 5,2 мм, а дистанция между зоной лазерного воздействия и зрачковым краем радужки – не менее 1 мм.

    При плотности ядра II степени по классификации Буррато паттерн лазерного воздействия включал 8 радиальных разрезов при уровне энергии излучения 6700 нДж, III степени – 8 радиальных разрезов в комбинации с циркулярным разрезом в центральной зоне диаметром 3 мм и уровне энергии 7000 нДж. Для профилактики повреждений задней капсулы условный «зазор» между зоной лазерного воздействия на ядро хрусталика и задней капсулой находился в пределах 0,8 – 1,0 мм.

    После этого переходили непосредственно к хирургическому этапу ГФЭ, в процессе которого применяли известные приемы стандартной ультразвуковой методики: тоннельный разрез, гидродиссекцию, эмульсификацию и аспирацию фрагментов ядра и хрусталиковых масс, имплантацию эластичной ИОЛ с помощью инжектора. Фемтолазерный этап ГФЭ не превышал 5 -10 мин, а пауза между этапами – 10 минут. Эффективность описанной технологии проанализирована на основе т. н. общепринятых клинических показателей. Эти показатели были выделены по данным литературы в результате накопления опыта факохирургии с одной стороны и с точки зрения влияния хирургического вмешательства на анатомо-функциональное состояние глаза и, как следствие, на степень улучшения зрительных функций – с другой.

    Основной критерий включения в группу исследования – наличие помутнений хрусталика (в основном, II или III степени плотности по классификации Буратто), существенно снижающих остроту зрения. Критерии исключения – сопутствующие изменения, затрудняющие проведение стандартной ГФЭ и/или потенциально влияющие на зрительные функции (дефекты связочно-капсулярного аппарата и выраженный подвывих хрусталика; катаракта с явлениями перезревания; узкий ригидный зрачок; помутнения роговицы и стекловидного тела; выраженные изменения ЗЭР; патологические изменения нейро-рецепторного аппарата различного генеза). В результате в группу т. н. неосложненной катаракты были включены 260 пациентов (280 глаз) в возрасте от 52 до 74 лет (156 женщин и 124 мужчины). Величина ПЗО у пациентов сформированной группы колебалась в диапазоне 20,1 – 28,7 мм.

    За 3 дня до проведения операции назначали трехкратные инстилляции антибактериальных (фторхинолонового ряда) и нестероидных противовоспалительных препаратов, а за час до операции – четырехкратные инстилляции мидриатиков. Непосредственно перед вмешательством конъюнктивальную полость обрабатывали антисептиком. В послеоперационном периоде к антибактериальным и нестероидным противовоспалительным препаратам добавляли инстилляции кортикостероидов (по нисходящей схеме в течение 3-х недель).

    В 4-х случаях (1,4%) в процессе ГФЭ на этапе ультразвуковой эмульсификации фрагментов ядра имел место разрыв задней капсулы, потребовавший расширения разреза для экспрессии фрагментов и исключавший возможность внутрикапсульной фиксации ИОЛ. В одном из этих случаев (при относительной сохранности периферических отделов задней капсулы) имплантировали эластичную ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде, а в остальных – ИОЛ из полиметилметакрилата модели «Artisan» (Ophtec, Канада) с фиксацией ретропупиллярно к радужке. Пациенты с данным осложнением были исключены из дальнейшего анализа. Локальные перемычки между центральным и периферическим краем передней капсулы, потребовавшие механического разделения, отмечены в 29-и случаях (10,4%). Тенденция к сужению зрачка, не повлиявшая на техническое выполнение основных этапов операции, имела место в 25% случаев. Кроме этого у 56-и пациентов (20 %) непосредственно после вмешательства имели место выраженные в различной степени перилимбальные субконъюнктивальные кровоизлияния, не влиявшие на функциональный исход. Во всех случаях после операции по данным биомикроскопии в условиях мидриаза отмечено полное круговое покрытие края оптической части ИОЛ периферическим краем капсулы.

    В таблице 2 представлены результаты оценки эффективности ГФЭ при лечении неосложненной катаракты в соответствии с выделенными клиническими показателями. В первый день после операции умеренно выраженная «тиндализация» влаги передней камеры, которую расценивали как воспалительную реакцию слабой степени, имела место в 72-х случаях (26%), а к концу первой недели признаки воспаления практически отсутствовали. В 60-и случаях (20%) непосредственно после вмешательства по данным биомикроскопии отмечено умеренное снижение прозрачности роговицы с тенденцией к уменьшению этого показателя через неделю и месяц до 5-и (1,8%) и 0, соответственно. Средняя потеря клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) через месяц после операции составила 5,3 +/- 1,1 %, что соответствуют среднестатистическому уровню по данным литературы.

    Транзиторная гипертензия в пределах 4 – 8 мм.рт.ст. имела место только непосредственно после и через неделю после вмешательства в 18,1 и 6,1% случаев, соответственно. Величина отклонения послеоперационной клинической рефракции от запланированной по сферическому эквиваленту через месяц после операции в 94,4% случаев находилась в пределах +/- 0,5 дптр, а максимальная острота зрения (МОЗ) – в пределах 0,8 – 1,0 – в 90,3% случаев.

    Результаты оценки стандартной технологии ГФЭ на основе общепринятых клинических критериев свидетельствуют об эффективности данного вмешательства и его соответствии требованиям, которые предъявляют к современным микроинвазивным методикам факохирургии

    Технология ГФЭ при узком ригидном зрачке

    В группы исследования были включены 119 пациентов (130 глаз). В 97-и случаях (74,6%) плотность ядра хрусталика соответствовала III степени по классификации Буратто, а в 33-х (25,4%) – IV степени. Различные модификации гибридной ФЭ при узком ригидном зрачке выполнены у 87-и пациентов (94 глаза), средний возраст которых составил 67,1 +/- 2,3 лет (в диапазоне 59 – 79 лет), а сроки послеоперационного наблюдения от 10-и до 18-и месяцев. В зависимости от степени медикаментозного мидриаза пациенты были разделены на три подгруппы: 4,6 - 5,5 мм – 37 пациентов (40 глаз); 4,0 - 4,5 мм – 31 пациент (33 глаза); менее 4,0 мм – 19 пациентов (21 глаз). Распределение пациентов по подгруппам осуществляли на основании оценки диаметра зрачка в условиях медикаментозного мидриаза на этапе ОКТ структур переднего сегмента глаза. Контрольную группу составили 32 пациента (36 глаз), которым ГФЭ была проведена по стандартной технологии.

    Дифференцированный подход к применению ГФЭ включает три модификации (патент РФ №2553503 от 20.05.2015).

    Модификация 1. При ширине зрачка в диапазоне 4,6 - 5,5 мм выполняли фемтолазерную капсулотомию в пределах расширенного зрачка.

    Далее осуществляли разделение ядра на 8 фрагментов в комбинации с циркулярным рассечением в центральной зоне диаметром 3,0 мм. Начиная с центральных отделов ядра, выполняли эмульсификацию его фрагментов.

    Ирригацию-аспирацию кортикальных масс и имплантацию эластичной ИОЛ проводили по стандартной методике.

    Модификация 2. При диаметре зрачка в пределах 4 - 4,5 мм диаметр фемтолазерной капсулотомии соответствовал 4 мм, лазерное устройство при этом центрировали по зрачку. Затем по описанной выше методике производили фемтолазерную фрагментацию ядра хрусталика, эмульсификацию сформированных фрагментов и имплантацию эластичной ИОЛ.

    После этого углубляли переднюю камеру с помощью вискоэластика и с целью профилактики ретракции передней капсулы пинцетом расширяли капсулотомическое отверстие до диаметра 5 - 5,2 мм, стремясь при этом сохранить полное покрытие края оптической части эластичной ИОЛ передней капсулой.

    Модификация 3. При диаметре зрачка менее 4 мм первоначально производили фемтолазерную фрагментацию центральной части ядра на 8 радиальных сегментов в комбинации с одним циркулярным рассечением диаметром 2,5 мм. Далее по стандартной методике выполняли тоннельный разрез и мануальный капсулорексис диаметром 5 - 5,2 мм за счет проведения капсулорексисного пинцета под радужкой в пределах ее зрачкового края.

    При диаметре зрачка менее 3 мм осуществляли его дополнительное расширение с помощью 4-х эластичных изогнутых крючков-ретракторов.

    Уровень энергии импульсов фемтосекундного лазера при выполнении капсулотомии во всех модификациях составляла 6700 нДж, а фрагментации ядра зависел от плотности ядра и находился в пределах 7000 - 7500 нДж.

    При анализе результатов применения описанных модификаций ГФЭ выявлено ожидаемое, но статистически недостоверное увеличение эффективного времени ультразвука и общего объема ирригационного раствора по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

    Так, при плотности ядра хрусталика III и IV степени среднее увеличение эффективного времени ультразвука составило 0,13 (с 2,04 +/- 0,37 до 2,17 +/- 0,41) и 0,32 сек (с 3,95 +/- 0,81 до 4,27 +/- 0,93) , т.е. всего на 6,4 и 8,1%, соответственно. Увеличение объема ирригационного раствора при применении предлагаемых модификаций по сравнению с контрольной группой составило 17,1 %.

    Принимая во внимание преднамеренное несоблюдение классического принципа выполнения фемтолазерной капсулотомии (сохранение дистанции между зоной воздействия и зрачковым краем радужки) и определенное повышение травматичности вмешательства следует отметить возрастающее значение в этих клинических ситуациях описанной выше предоперационной подготовки.

    Признаки воспалительной реакции в виде умеренной «тиндализации» влаги передней камеры непосредственно и через неделю после вмешательства ожидаемо чаще отмечены после применения описанных модификаций ГФЭ по сравнению со стандартной методикой (в пределах 3,9 – 7,3 и 3,1 – 6,8%, соответственно). Через месяц после операции независимо от технологических особенностей ГФЭ признаков воспаления отмечено не было (таблица 3).

    Средние потери клеток ЗЭР также оказались незначительно выше после предлагаемых модификаций ГФЭ по сравнению со стандартной методикой (в пределах 2,2 – 2,7% в зависимости от модификации, таблица 4).

    При этом, уровень потерь был достаточно далек от критического в плане возникновения буллезной дистрофии роговицы. Отмеченные выше признаки воспалительной реакции и изменений ЗЭР естественно сказались на прозрачности роговицы, снижение которой по данным биомикроскопии в первые два срока исследования (непосредственно и через неделю после вмешательства) отмечено чаще после применения предложенных модификаций ГФЭ по сравнению с контрольной группой (таблица 5).

    Ни в одном случае при использовании описанного выше дифференцированного подхода не отмечено повреждений капсулы хрусталика. В трех случаях при диаметре зрачка менее 4 мм имело место локальное повреждение зрачкового края радужки, связанное с попытками механического расширения зрачка ретракторами и/или чоппером, но не повлиявшее при этом ни на проведение последующих хирургических манипуляций, ни на течение послеоперационного периода.

    Технология ГФЭ при перезрелой катаракте

    Как известно, при перезрелой катаракте неконтролируемый разрыв передней капсулы с распространением к зоне экватора и на заднюю капсулу является достаточно частым осложнением при выполнении мануальной капсулотомии. Основные причины этого затрудняющего последующие манипуляции осложнения – «выход» в переднюю камеру после рассечения капсулы хрусталиковых масс, уменьшение глубины передней камеры и снижение эластичности капсулы хрусталика. Применение для улучшения визуализации капсулы красителей также может негативно сказываться на эластичности передней капсулы хрусталика.

    ГФЭ по разработанной методике (патент РФ № 2553188 от 15.05. 2015) была выполнена 27-и пациентам (27 глаз). Следует отметить невозможность получения ОКТ-картины непосредственно хрусталика при перезрелой катаракте из-за его полного помутнения. Сроки наблюдения составили от 1,5 до 2,5 лет. В процессе операции выполняли переднюю капсулотомию диаметром 4,5 – 5,0 мм с центрацией с помощью ОКТ-системы по зрачку без использования каких-либо красителей. Уровень энергии фемтосекундного лазерного излучения составлял 6700-6800 нДж.

    Остальные этапы хирургического вмешательства выполняли по стандартной технологии УЗФЭ. Ни в одном случае не отмечено неконтролируемых разрывов капсулы хрусталика. Во всех случаях капсулотомия заданного диаметра обеспечивала покрытие периферической зоны оптической части ИОЛ краем передней капсулы хрусталика, что, в свою очередь, обеспечивало адекватную центрацию ИОЛ. Течение послеоперационного периода практически не отличалось от такового при применении стандартной технологии гибридной ФЭ, а средние потери клеток ЗЭР в отдаленные сроки после операции составили 9,3 +/- 1,8%.

    Противопоказанием к применению разработанной технологии ГФЭ при перезрелой катаракте является недостаточный (менее 5 мм) интраоперационный мидриаз.

    Сравнительная оценка морфологических изменений края капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии 30 центральных фрагментов передней капсулы хрусталика, полученных в процессе операций, были разделены на 3 группы (по 10 образцов в каждой). В 1-ю группу были включены образцы, полученные путем мануальной капсулотомии, а во 2-ю и 3-ю группы – с помощью фемтосекундного лазера в режиме условно низкой и высокой энергии (5200 и 7000 нДж, соответственно). По 5 фрагментов передней капсулы хрусталика из каждой группы готовили для световой микроскопии, а оставшиеся 5 – для сканирующей электронной микроскопии.

    Профиль свободного края капсулы при выполнении мануального капсулорексиса оказался более ровным по всему периметру, лишь при большом увеличении можно было различить единичные насечки и небольшие углубления высотой до 4 мкм. После фемтолазерной капсулотомии уже при малом увеличении можно было видеть ступенеобразный профиль торцевого края капсулы, его расслоения и выемки глубиной до 20 мкм, более выраженные в режиме низкой энергии. В режиме высокой энергии эта поверхность выглядела более сглаженной и «оплавленной». Независимо от методики капсулорексиса вдоль свободного края передней капсулы отмечали выраженную в различной степени зону деэпителизации. После мануальной капсулотомии бесклеточная зона имела ширину, сопоставимую с диаметром одного эпителиоцита (11,9±3,8 мкм).

    Образующийся контур в виде «выступ–впадина» напоминал застежку-молнию и, очевидно, был конгруэнтен профилю пограничных эпителиоцитов на периферической части сохранной передней капсулы. После фемтолазерной капсулотомии ширина бесклеточной зоны увеличивалась пропорционально уровню энергии (с 15,9±3,73 до 35,6±14,8 мкм).

    Значительное уменьшение средней площади прилежащих к линии капсулорексиса клеток, извитость межклеточных границ, явления кариопикноза и «оплавленности» края капсулы не исключают, что наряду с фотодеструктивным эффектом фемтосекундного лазера имело место и фототермическое воздействие на переднюю капсулу хрусталика и ее эпителий.

    Сравнительная оценка биомеханических показателей края капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии

    Исследованы 28 образцов передней капсулы, полученных в процессе микроинвазивного хирургического лечения катаракты с помощью циркулярной (диаметром 5,0-5,5 мм) мануальной и фемтолазерной капсулотомии (15 и 13 образцов, соответственно). Возраст пациентов колебался в диапазоне 55 – 60 лет, критерии исключения из исследования: наличие сахарного диабета, подвывих хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром и недостаточный предоперационный мидриаз. Непосредственно для механических испытаний были использованы по 8 образцов из каждой группы, а остальные – для отработки методики испытаний.

    Оригинальный алгоритм механических испытаний (патент РФ № 2682951 от 22.03. 2019) нивелирует влияние различий в форме центральных фрагментов передней капсулы (разрыв края после мануальной методики) на результаты тестов и обеспечивает возможность проведения испытаний в условиях, максимально приближенных к исследованиям in vivo. Образцы передней капсулы под контролем микроскопа подвешивали на петлю из проволоки в форме трапеции в виде дупликатуры таким образом, чтобы сгиб соответствовал диаметру образца. При фиксации образцов, полученных после мануальной капсулотомии, насечку на крае капсулы располагали перпендикулярно сгибу на петле. Создание дупликатуры капсулы позволяло «отодвинуть» измеряемые показатели от нижней границы чувствительности испытательной машины. При этом, такая подготовка образцов к механическим испытаниям не препятствовала решению поставленной задачи – определении не абсолютных, а относительных (сравнительных) прочностных характеристик края капсулы в идентичных условиях тестирования. Свободные края образца закрепляли в пневматических зажимах испытательной машины INSTRON 3365 (Германия). Одноосное растяжение образца проводили со скоростью 2 мм/мин до момента разрыва. Усилие регистрировали с помощью датчика с диапазоном измерений 10 Н ± 0,25 %. Результаты оценивали по удлинению при максимальном усилии на разрыв и записывали в форме графиков нагрузка-перемещение. Анализ полей напряжений в процессе тестов, свидетельствовал о наличии механического ответа от кромок образца с каждой из двух диаметральных сторон.

    После мануальной капсулотомии максимальное усилие и удлинение образца при максимальном усилии на разрыв оказались существенно выше, чем после фемтолазерной методики (медианы 0,136 Н и 6,58 мм; 0,055 Н и 3,90 мм соответственно; таблица 6). Этот факт свидетельствует о меньшей механической устойчивости края образца капсулы после применения фемтолазерной методики. «Зеркальность» центрального и периферического краев капсулотомии дает основание переноса этого заключения и на край сохраняемого капсульного мешка.

    Сравнительный анализ анатомо-функционального состояния глаза после УЗФЭ и ГФЭ

    Для проведения сравнительного исследования были сформированы две группы (по 30 операций УЗФЭ и ГФЭ, группы 1 и 2, соответственно) и определены критерии стандартизации последних с целью минимизации влияния на результаты указанных методик факохирургии других факторов.

    Критерии включения:

    • возраст пациентов – в диапазоне 50 – 60 лет;

    • размеры ПЗО – 23 – 24 мм;

    • 2D и 3D акустическая плотность хрусталика в диапазоне – 34-42 и 16-21 у.е. соответственно;

    • острота зрения не менее 0,4 – как косвенный показатель прозрачности хрусталика, не препятствующей проведению ОКТ и мф-ЭРГ.

    Критерии исключения:

    • наличие любых сопутствующих или анамнестически выявляемых глазных заболеваний;

    • глазные оперативные вмешательства в анамнезе;

    • наличие псевдоэксфолиаций или симптомов подвывиха хрусталика;

    • наличие сахарного диабета первого и второго типа любой степени тяжести и других системных заболеваний;

    • инсульты или инфаркты в анамнезе;

    • интраоперационные нарушения целостности задней капсулы хрусталика;

    • наличие помутнений хрусталика, исключающих возможность дооперационного проведения ОКТ и мф-ЭРГ.

    Придерживались, как правило, применяемых по данным литературы сроков обследования при оценке влияния на функциональное состояние глаза различных методик факохирургии: до, через 7 – 10 дней и 2 – 2,5 месяца после вмешательства. Другие сроки наблюдения не рассматривали, учитывая, что основной задачей являлось выявление потенциальных отличий влияния на макулярную зону сетчатки и нервные волокна роговицы ГФЭ в сравнении со стандартной ультразвуковой методикой. Достоверных различий исходных показателей в сформированных группах выявлено не было (таблицы 7-9), что, в свою очередь, свидетельствовало о корректном выборе критериев формирования групп для проведения сравнительного анализа.

    При внутригрупповом анализе динамики исходных морфометрических показателей по данным ОКТ выявлено следующее. При применении УЗФЭ отмечено достоверное увеличение 3-х показателей толщины сетчатки (T3T, T6N, T6T) через 7 – 10 дней после вмешательства и 5-и (T1, T3S, T3I, T3N,T3T) – через 2 – 2,5 мес. После ГФЭ таких показателей оказалось существенно меньше и только через 2 – 2,5 мес ( T3I, T3N, T6T).

    Несмотря на это, при сравнительном анализе результатов морфометрический оценки состояния макулярной зоны сетчатки, полученных в группах 1 и 2 в различные сроки, обращает на себя внимание отсутствие достоверных изменений исходных данных. При статистической обработке Р (t-критерий равенства средних) через 7 – 10 дней и 2 – 2,5 мес после вмешательства располагался в пределах 0,125 – 0,820 и 0,190 – 0,994, соответственно (т.е. > 0,05). При этом среднее увеличение центральной толщины (Т1) через 7 – 10 дней и 2 – 2,5 мес после операции в группе 1 и 2 составило 0,25; 4,21 и 0,38; 2,8 мкм, а общего объема макулярной зоны сетчатки (V1) 0,06; 0,05 и (-) 0,02; 0,04 мкм3, соответственно.

    Указанные различия, возможно, объясняются тенденцией к превалированию приведенных выше средних значений эффективного времени ультразвука и, как следствие, – воспалительной реакции при использовании стандартной методики.

    При внутригрупповом анализе результатов мф-ЭРГ в первую очередь обращает на себя внимания четкая тенденция улучшения всех показателей (увеличение плотности биопотенциала и снижение латентного времени) после вмешательства независимо от методики факохирургии. Этот факт подтверждает правомерность ранее полученных данных о влиянии помутнений хрусталика на показатели мф-ЭРГ.

    При применении УЗФЭ (группа 1) отмечено достоверное изменение 3-х показателей плотности биопотенциала (D1, D2, L1) через 7 – 10 дней после вмешательства и 4-x (D1, D2, L1, L2) – через 2 – 2,5 мес. После ГФЭ (группа 2) аналогичные изменения через 7 – 10 дней и 2 – 2,5 мес после вмешательства отмечены для 3-х показателей (D1, D2, D3 и D1, D3, L2, соответственно). В целом, изменения показателей мф-ЭРГ независимо от методики факохирургии оказались сопоставимы – при статистическом анализе достоверных различий полученных в аналогичные сроки послеоперационного обследования данных, выявлено не было. При статистической обработке Р (t-критерий равенства средних) через 7 – 10 дней и 2 – 2,5 мес после вмешательства располагался в пределах 0,204 – 0,931 и 0,067 – 0,350, соответственно (т.е. > 0,05).

    При внутригрупповом анализе состояния НВР независимо от методики операции отмечена тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности (KΔ L) и увеличению симметричности направленности (Ksym), условно сопоставимая с выявленными ранее возрастными изменениями НВР. При этом статистически достоверными по сравнению с исходными данными оказались изменения KΔ L и Ksym через 2 – 2,5 мес после вмешательства в группе 1 и KΔ L – через 7 – 10 дней в группе 2.

    При сравнении же результатов исследования НВР в различных группах отмечена статистически достоверная разница между показателями KΔ L после УЗФЭ и ГФЭ через 2 – 2,5 мес (таблица 10). Эти данные косвенно могут свидетельствовать о меньших изменениях НВР после ГФЭ, возможно, вследствие снижения эффективного времени ультразвука в процессе фрагментации и эмульсификации ядра хрусталика.

    

Выводы



    1. Впервые на репрезентативном клиническом (437 оперативных вмешательств по поводу катаракты) и экспериментальном (58 полученных интраоперационно образцов передней капсулы хрусталика) материале на основе клинических, морфологических и биомеханических исследований изучена эффективность гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации, предложены технологические варианты операции в «нестандартных» ситуациях и проанализированы потенциальные послеоперационные анатомо-функциональные изменения глаза.

    2. Анализ результатов стандартной гибридной факоэмульсификации на основе общепринятых клинических показателей свидетельствует об эффективности данной технологии факохирургии:

    а). средние потери клеток заднего эпителия роговицы через месяц после операции составили 5,3±1,1;

    б). максимальная острота зрения в пределах 0,8 – 1,0 отмечена в 88%, а величина рефракционной ошибки по сферическому эквиваленту в диапазоне ± 0,5 дптр – в 93% случаев;

    в). полная прозрачность роговицы и отсутствие воспалительной реакции непосредственно после, через неделю и месяц после операции выявлены в 80; 95; 100 и 62; 99; 100% случаев, соответственно.

    Интраоперационное повреждение задней капсулы имело место лишь в 4-х случаях (1,4%).

    3. Впервые разработан дифференцированный подход к выполнению гибридной факоэмульсификации в условиях недостаточного медикаментозного мидриаза, заключающийся в сочетании элементов мануальной и фемтолазерной капсулотомии и определенной последовательности основных фемтолазерных этапов операции (капсулотомии и фрагментации ядра) в зависимости от ширины зрачка (патент РФ №2553503 от 20.05.2015). При сравнительном анализе результатов разработанных модификаций и стандартной методики гибридной факоэмульсификации выявлено:

    а). несущественное увеличение времени эффективного ультразвука и общего объема ирригационной жидкости (в пределах 6,4 – 8,1 в зависимости от плотности катаракты и 17,1%, соответственно);

    б). недостоверное увеличение случаев воспалительной реакции непосредственно после и средних потерь клеток заднего эпителия роговицы через месяц после операции (в пределах 3,9 – 7,3 и 2,2 – 2,7 % в зависимости от модификации, соответственно).

    Локальное повреждение зрачкового края радужки, не повлиявшее ни на проведение последующих манипуляций, ни на течение послеоперационного периода, имело место в трех случаях при диаметре зрачка менее 4 мм; ни в одном случае не отмечено повреждений капсулы хрусталика.

    4. Разработанная технология хирургического лечения перезрелой катаракты (патент РФ № 2553188 от 15.05. 2015), предполагающая использования в процессе вмешательства только фемтолазерной капсулотомии, существенно снижает риск неконтролируемых разрывов капсулы хрусталика и обеспечивает возможность полноценной внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы за счет «управляемости» параметров капсулотомии.

    5. На основе светооптического и сканирующего электронно-микроскопического исследования выявлены морфологические особенности края передней капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии:

    а). профиль свободного края капсулы при выполнении мануального капсулорексиса оказался более ровным по всему периметру, лишь при большом увеличении можно было различить единичные насечки, небольшие углубления и мелкие «заусеницы» высотой до 4 мкм;

    б). после фемтосекундной лазерной капсулотомии уже при малом увеличении отмечен ступенеобразный профиль торцевого края капсулы, его расслоения или выемки глубиной до 20 мкм, более выраженные после выполнения капсулорексиса в режиме низкой энергии;

    в). независимо от методики капсулотомии вдоль свободного края передней капсулы выявлена выраженная в различной степени зона деэпителизации: после мануальной методики сопоставимая с диаметром одного эпителиоцита (11,9±3,8 мкм), а после фемтолазерной – увеличивающаяся пропорционально уровню энергии лазерного излучения (с 15,9±3,73 до 35,6±14,8 мкм);

    г). выявленная контракция эпителиоцитов в области лазерного воздействия и явления кариопикноза косвенно свидетельствуют об элементе фототермического влияния фемтосекундного лазерного излучения на клеточные элементы передней капсулы хрусталика.

    6. Разработана оригинальная методика механических испытаний края капсулы хрусталика (патент РФ № 2682951 от 22.03.2019). Принципиально отличное от ранее предложенных методик закрепление образца позволяет оценивать механический ответ преимущественно от края капсулы и получать усредненный ответ сразу от ее четырех кромок. Методика обеспечивает повышение уровня регистрируемых усилий до диапазона комфортной работы регистрирующего датчика и практически исключает влияние дополнительной насечки края образца при применении мануальной методики.

    7. На основе разработанной методики механических испытаний выявлено, что показатели, свидетельствующие о механической прочности края капсулы (максимальное усилие и удлинение образца при максимальном усилии на разрыв), после мануальной капсулотомии существенно выше, чем после фемтолазерной методики (медианы 0,136 Н и 6,58 мм; 0,055 Н и 3,90 мм, соответственно).

    8. Впервые для оценки потенциальных субклинических изменений сетчатки в макулярной зоне после различных методик факохирургии в сформированных согласно критериям включения и исключения группах использован комплексный структурно-функциональный подход, предполагающий сочетание оптической когерентной томографии и мультифокальной электроретинографии:

    а). зависимости изменений линейных и объемных морфометрических показателей сетчатки в макулярной зоне от методики факохирургии не отмечено; выявленные изменения по своему уровню оказались существенно ниже критических в плане развития макулярного отека;

    б). улучшение исходных данных мультифокальной электроретинографии (увеличение плотности биопотенциала и снижение латентного времени) непосредственно после вмешательства независимо от методики факохирургии обусловлено влиянием помутнений хрусталика на дооперационные показатели;

    в). при сравнении послеоперационных изменений показателей мультифокальной электроретинографии, полученных в аналогичные сроки послеоперационного обследования после стандартной ультразвуковой и гибридной факоэмульсификации, достоверных различий отмечено не было.

    Полученные результаты позволяют сделать вывод об отсутствии негативного влияния фемтолазрного компонента гибридной факоэмульсификации на структурное и функциональное состояние центральной зоны сетчатки.

    9. Впервые на основе лазерной конфокальной биомикроскопии и специального программного продукта проанализированы изменения количественных показателей состояния нервных волокон роговицы (коэффициенты анизотропии направленности и симметричности направленности) после стандартной ультразвуковой и гибридной факоэмульсификации:

    а). независимо от методики операции отмечена тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности и увеличению коэффициента симметричности направленности, условно сопоставимая с выявленными ранее возрастными изменениями нервных волокон роговицы;

    б). после гибридной факоэмульсификации уменьшение коэффициента анизотропии направленности через 2 – 2,5 мес после вмешательства оказалось статистически менее значимым по сравнению со стандартной ультразвуковой методикой.

    10. На основании полученных результатов сформулированы практические рекомендации, которые необходимо учитывать при клиническом применении гибридной (фемтолазерной) факэмульсификации.

    

Практические рекомендации



    Стандартную технологию гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации следует рассматривать в качестве метода выбора микроинвазивной факохирургии, основным преимуществом которого является возможность управляемого выполнения таких важных технологических этапов вмешательства как передний круговой непрерывный капсулорексис и фрагментация ядра на «закрытом» глазном яблоке, что существенно снижает риск осложнений и обеспечивает снижение эффективного времени ультразвука.

    При выраженном газообразовании в процессе фемтолазерных этапов вмешательства необходимы эвакуация пузырьков газа с помощью вискоэластика и соблюдение мер предосторожности в процессе гидродиссекции с целью профилактики разрывов капсулы хрусталика.

    Для профилактики интраоперационного миоза, индуцированного фемтолазерной капсулотомией и фрагментацией ядра, необходимо проведение дооперационной противовоспалительной подготовки, соблюдение расстояния в пределах не менее миллиметра между границей фемтолазерного капсулорексиса и зрачковым краем радужки, а также максимальное уменьшение временного разрыва между лазерным и хирургическим этапами.

    При недостаточном медикаментозном мидриазе возможно использование дифференцированного подхода, предполагающего сочетание элементов стандартной ультразвуковой и гибридной факоэмульсификации в зависимости от ширины зрачка.

    Применение фемтолазерной капсулотомии при перезрелой набухающей катаракте снижает риск неконтролируемых разрывов капсулы хрусталика и обеспечивает возможность полноценной внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы.

    При наличии элементов «слипания» края фемтолазерного капсулорекиса с хрусталиковыми массами для профилактики избыточного накопления жидкости в межкапсулярном пространстве, повышения внутриглазного давления и повреждения задней капсулы необходимо дозирование потока жидкости после предварительной эвакуации пузырьков из межкапсулярного пространства в процессе гидродиссекции.

    Побочный эффект вакуумной иммобилизации глазного яблока может проявляться в виде не влияющих на функциональный результат вмешательства перилимбальных субконъюнктивальных кровоизлияний.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р., Аветисов К.С.. Диагностические возможности ультразвуковой биомикроскопии в факохирургии // Вестник офтальмологии. – 2013. – № 5. – С. 32-41.

    2. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Иванов М.Н., Аветисов К.С. Гибридная факоэмульсификация: новый этап в совершенствовании хирургии катаракты // Вестник офтальмологии. – 2014. – № 2. – С. 4-8.

    3. Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Иванов М.Н., Аветисов К.С. Гибридная факоэмульсификация: новый этап совершенствования хирургии катаракты // Х Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. М. 2015. – С. 250

    4. Аветисов К.С. Акустическая плотность хрусталика при катаракте // Вестник офтальмологии. – 2015. – № 2. – С. 38-41.

    5. Аветисов К.С. Дифференцированная техника гибридной факоэмульсификации при узком зрачке // Вестник офтальмологии. – 2015. – № 3. – С. 61-63.

    6. Аветисов К.С., Федоров А.А., Новиков И.А. Световая и сканирующая электронная микроскопия передней капсулы хрусталика после различных методик капсулорексиса // Вестник офтальмологии. – 2015. – №6. – С. 4-10.

    7. Аветисов К.С. Акустическая плотность хрусталика, как критерий проведения исследований в факохирургии // Сборник научных трудов XVI Всероссийской школы офтальмолога М. 2017, С. 124-127.

    8. Аветисов К.С., Юсеф Н.Ю., Юсеф С.Ю., Иванов М.Н. Современные возможности гибридной факоэмульсификации при перезрелой катаракте // Сборник научных трудов XVI Всероссийской школы офтальмолога М. 2017, С. 128-132.

    9. Харлап С.И., Салихова А.Р., Аветисов К.С., Аветисов С.Э. Морфологические особенности клинических проявлений некоторых видов врожденных аномалий хрусталика и стекловидного тела // Вестник офтальмологии. – 2017. – №2. – С. 104-113.

    10. Аветисов К.С., Бахчиева Н.А., Аветисов С.Э., Новиков И.А., Беликов Н.В., Хайдукова И.В. Биомеханические аспекты передней капсулотомии в факохирургии // Вестник офтальмологии. – 2017. – №3. – С. 82-89.

    11. Аветисов К.С., Иванов М.Н., Юсеф Ю.Н. Юсеф С.Н., Асламазова А.Э., Фокина Н.Д Морфологические и клинические аспекты передней капсулотомии в факохирургии с применением фемтосекундного лазера // Вестник офтальмологии. – 2017. – №4. – С. 83-89.

    12. Аветисов К.С., Большунов А.В., Аветисов С.Э., Юсеф Н.Ю., Иванов М.Н., Соболь Э.Н., Сакалова Е.Д Гибридная (фемтолазерная) факохирургия и состояние макулярной зоны сетчатки // Вестник офтальмологии. – 2017. – №4. – С. 97-103.

    13. Аветисов С.Э., Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Аветисов К.С., Иванов М.Н., Фокина Н.Д.,Асламазова А.Э., Алхарки Л. Современные возможности хирургии старческой катаракты // Клиническая геронтология. – 2017. – №11-12. – С. 81-91.

    14. Avetisov S.E., Yusef Y.N., Yusef S.N., Avetisov K.S., Ivanov M.N., Fokina N.D., Aslamasova A.E., Alkharki L. Мodern possibilities of senile cataract surgery // Clinical gerontology. – 2017. – №11-12. – С. 92-96.

    15. Сакалова Е.Д., Аветисов К.С., Будзинская М.В., Андреева И.В. Патогенез и диагностика послеоперационного макулярного отека // Вестник офтальмологии. – 2018. – №1. – С. 107-113.

    16. Аветисов С.Э., Аветисов К.С., Новиков И.А., Бахчиева Н.А. К вопросу об исследовании биомеханических свойств капсулы хрусталика // Точка зрения Восток-Запад. – 2018. – № 1. – С.12-14.

    17. Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Аветисов К.С., Введенский А.С., Школяренко Н.Ю., Резникова Е.В., Альхумиди К. Хирургическая техника реимплантации интраокулярной линзы с ретропупиллярной фиксацией // Вестник офтальмологии. – 2018. – №3. – С. 95-98.

    18. Воронин Г.В., Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Аветисов К.С., Введенский А.С., Школяренко Н.Ю., Резникова Е.В., Альхумиди К., Фокина Н.Д. Результаты реимплантации интраокулярной линзы с ретропупиллярной фиксацией // Вестник офтальмологии. – 2018. – №6. – С. 41-95.

    19. Аветисов К.С., Бахчиева Н.А., Аветисов С.Э., Новиков И.А., Беликов Н.В., Хайдукова И.В Биомеханические показатели передней капсулы хрусталика после мануальной и фемтолазерной капсулотомии // Вестник офтальмологии. – 2019. – №1. – С. 4-11.

    20. Воронин Г.В., Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Аветисов К.С., Введенский А.С., М.Н. Иванов, Школяренко Н.Ю., Альхумиди К., Резникова Е.В., Шарнина Т.В., Дудиева Ф.К., Рыжкова Е.Г. Предупреждение интраоперационного миоза в факохирургии с применением фемтосекундного лазера // Вестник офтальмологии. – 2019. – №5. – С. 150-154.

    21. Юсеф Ю.Н., Воронин Г.В., Юсеф С.Н., Аветисов К.С., Введенский А.С., М.Н. Иванов, Школяренко Н.Ю., Альхумиди К., Хасянова М.В., Рыжкова Е.Г. Энергетическая нагрузка и состояние эндотелия роговицы при гибридной (фемтолазерной) и торсионной факоэмульсификации // Вестник офтальмологии. – 2020. – №1. – С. 42-48.

    22. Аветисов К.С., Бахчиева Н.А., Аветисов С.Э., Новиков И.А. Атомно-силовая микроскопия в исследовании структур переднего сегмента глаза // Вестник офтальмологии. – 2020. – №1. – С. 97-104.

    23. Аветисов К.С., Смирнова Т.В., Сакалова Е.Д., Аветисов С.Э. Состояние макулярной области сетчатки после микроинвазивной факохирургии по данным оптической когерентной томографии и мультифокальной электроретинографии // Вестник офтальмологии. – 2020. – №1. – С. 4-16.

    24. Аветисов К.С., Юсеф Н.Ю., Сурнина З.В., Аветисов С.Э., Ндари М. Изменения нервных волокон роговицы после микроинвазивной факохирургии (предварительное сообщение) // Вестник офтальмологии. – 2020. – №2. – С. 4-8.

    25. K.S. Avetisov, N.A. Bakchieva, S.E. Avetisov, I.A. Novikov, A.A. Frolova, A.A. Akovantseva, Yu.M. Efremov, S.L. Kotova, P.S. Timashev Biomechanical properties of the lens capsule:A review// Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials. – 2020. – V.103/ – 103600 – 103610.

    

Список изобретений по теме диссертации



    1. Юсеф С.Н., Юсеф Ю.Н., Введенский А.С., Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Аветисов К.С., Школяренко Н.Ю., Рыжкова Е.Г. Способ факоэмульсификации перезрелой катаракты. Патент РФ № 2553188 от 15.05. 2015.

    2. Юсеф С.Н., Юсеф Ю.Н., Введенский А.С., Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Аветисов К.С., Школяренко Н.Ю., Рыжкова Е.Г. Способ гибридной факоэмульсификации катаракты при узком ригидном зрачке и иридохрусталиковых синехиях. Патент РФ №2553503 от 20.05.2015.

    3. Аветисов К.С., Бахчиева Н.А., Аветисов С.Э., Новиков И.А., Беликов Н.В., Хайдукова И.В. Способ оценки биомеханических свойств края передней капсулы хрусталика после проведения непрерывного кругового капсулорексиса. Патент РФ № 2682951 от 22.03.2019.

    

Список сокращений



    • ИОЛ – интраокулярная линза

    • ФЭ – факоэмульсификация

    • УЗФЭ – ультразвуковая факоэмульсификация

    • ГФЭ – гибридная факлэмульсификация

    • ОКТ – оптическая когерентная томография

    • мф-ЭРГ – мультифокальная электроретинография

    • НВР – нервные волокна роговицы

    • ЗЭР – задний эпителий роговицы

    • МОЗ – максимальная острота зрения (при наличии аметропии – с коррекцией)


Город: Москва
Дата добавления: 28.02.2020 2:18:02, Дата изменения: 28.02.2020 15:10:40