Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2020

Оценка основных факторов прогрессирования первичной глаукомы


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
    Научный руководитель:

    доктор медицинских наук, профессор Страхов Владимир Витальевич

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности.

     Согласно отчету ВОЗ (2003), приверженность долгосрочной терапии при хронических заболеваниях в развитых странах составляет около 50%, в развивающихся странах еще ниже. Несоблюдение лечения приводит к обострению заболеваний, увеличению числа госпитализаций, инвалидизации, внезапной смерти (А.С. Ермолаева с соавт., 2014; В.С. Козловский и А.В. Симанович, 2014; А.В. Нелидова с соавт., 2015; S.H. Simpson at al., 2006; J.W. Bae at al., 2011; A. Ruston и J. Clayton, 2002).

    Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) также является хроническим заболеванием, которое сопровождает пациентов с момента постановки диагноза до конца их жизни. Особенностью ПОУГ является бессимптомное течение вплоть до далеко зашедших стадий, что приводит к нарушению лечебного режима, иногда до его полного прекращения. В работе C. Olthoff et al. (2005) на анализе результатов 29 клинических исследований показана большая вариабельность неприверженности лечению – число пациентов, нарушавших предписанный при глаукоме режим, составляет от 5 до 80%.

    С другой стороны – несоблюдение лечащим врачом стандартов обследования и лечения в ходе длительного диспансерного наблюдения оказывает не менее значимое влияние на характер течения ПОУГ (В.Н. Алексеев и О.А. Малеванная, 2003; С.Ю. Казанова и В.В. Страхов, 2013; В.Д. Кунин и А.А. Редид, 2017).

    Наличие специализированных центров помогает врачам поликлинического звена в диагностике и мониторинге глаукомы, и при совместном наблюдении пациентов офтальмологом поликлиники и глаукоматологом длительная стабилизация заболевания возможна (Т.Н. Малишевская с соавт., 2017; В.Д. Кунин и А.А. Редид, 2017). Однако во многих регионах РФ специализированных глаукомных приемов просто нет, и поэтому вся работа по диспансеризации пациентов с глаукомой лежит только на офтальмологах поликлиник.

    Между тем, как справедливо отмечал В.В. Волков (2008) – наличие глаукомных центров с хорошей материально-технической базой позволило бы снизить неблагополучную статистику инвалидности от глаукомы и сохранить зрение нашим пациентам.

    Целью настоящей работы явилось изучение влияния приверженности лечению пациентов с ПОУГ и качества их диспансерного наблюдения на прогрессирование глаукомного процесса.

    Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

    1. На основании литературных и собственных данных выделить основные варианты приверженности пациентов лечению.

    2. Исследовать скорость прогрессирования глаукомного процесса в зависимости от вариантов нарушения лечебного режима.

    3. Выявить и изучить клинические факторы, влияющие на прогрессирование глаукомы.

    4. Определить влияние повышенного внутриглазного давления на скорость прогрессирования заболевания.

    5. Оценить асимметрию клинических проявлений ПОУГ в парных глазах.

    6. Сформулировать принципы сохранения зрительных функций у пациентов с глаукомой в условиях хорошей приверженности лечению пациентом и качественного диспансерного наблюдения офтальмологом.

    Научная новизна исследования

    1) Выделены четыре модели взаимодействия врача и пациента и проведен анализ темпов прогрессирования глаукомы в каждом отдельном случае в зависимости от степени приверженности лечению пациентом и степени соблюдения стандартов диспансерного наблюдения врачом.

    2) Выявлена определяющая роль повышенного внутриглазного давления в прогрессировании глаукомного процесса.

    3) Установлена достоверная межокулярная асимметрия клинических проявлений ПОУГ в парных глазах, а также ее нарастание по мере прогрессирования заболевания.

    4) Выявлена возможность значительного снижения темпов прогрессирования глаукомы при согласованных действиях врача и пациента.

    5) Определена значимость качественного мониторинга глаукомного процесса со стороны врача и полноценного комплаенса пациента для сохранения зрительных функций на максимально возможный период жизни пациента.

    Теоретическая и практическая значимость работы

    Проведенное исследование выявило высокие темпы прогрессирования глаукомного процесса как при неприверженности пациентов лечению, так и при несоблюдении стандартов диспансерного наблюдения лечащим врачом, и показало равную ответственность врача и пациента в утрате зрительных функций.

    Анализ различных факторов риска прогрессирования ПОУГ выявил определяющую роль повышенного внутриглазного давления (ВГД).

    Комплексное использование всех видов лечения, направленных на снижение ВГД, позволяет замедлить структурный и функциональный распад.

    Установлено, что регулярное наблюдение пациентов в условиях специализированного приема может значительно замедлить темпы прогрессирования ПОУГ и сохранить пациентам зрительные функции на длительный срок.

    Предложена модель организации работы специализированного приема на примере глаукомного центра, функционирующего в г. Ярославле.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Работы выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статистических методов.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. По результатам проведенного исследования установлено, что время перехода ПОУГ на одну стадию заболевания составляет 23,25 мес. (2 года) на худших глазах и 45,0 мес. (3 года 9 месяцев) на лучших глазах при отсутствии компенсации ВГД за этот период.

    2. Выявлено, что в условиях неприверженности лечению на скорость прогрессирования глаукомы не оказывают влияния демографические факторы (возраст, пол пациентов, уровень образования), соматический статус, отягощенный семейный анамнез, наличие псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).

    3. При отсутствии приверженности лечению или некорректном лечебном режиме прогрессирование глаукомного процесса обусловлено как постоянно повышенным ВГД, нарастающим с течением времени, так и его колебаниями, связанными с эпизодами нарушения режима инстилляций.

    4. Неэффективный мониторинг заболевания приводит к аналогичному финалу, что и неприверженность пациентов лечению – не выявлено достоверных различий скорости прогрессии как в группах неприверженных пациентов, так и в той группе, где отрицательная динамика обусловлена тактическими ошибками лечащего офтальмолога.

    5. При высокой приверженности пациентов лечению в условиях их качественного диспансерного наблюдения возможно значительное снижение темпов прогрессирования глаукомы и сохранение зрительных функций на продолжительное время (10-летний период наблюдения).

    6. Клинические проявления ПОУГ имеют выраженную межокулярную асимметрию – выявлены статистически достоверные различия морфофункциональных параметров в парных глазах.

    7. Асимметрия при ПОУГ является важным диагностическим симптомом не только при первичной диагностике глаукомы – она усиливается по мере развития заболевания, что является признаком нестабилизации процесса.

    8. Высокие исходные зрительные функции обеспечивают их лучшую сохранность в процессе наблюдения, что подтверждает важность ранней диагностики глаукомы.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений и продолжительностью исследования (10-летний период) и подтверждена в ходе статистической обработки материала.

    Основные результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях (НПК): «Офтальмология. Итоги, возможности, перспективы» (Н. Новгород, 2016); «Мониторинг первичной глаукомы: проблемы и решения» (Ярославль, 2016); «Основные проблемы региональной офтальмологии и поиски путей их решения» (Кострома, 2016); XV, XVI, XVII, XVIII межрегиональной НПК, посвященной памяти проф. М.С. Ремизова (Ярославская область, 2016; 2017; 2018; 2019); НПК офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2016; 2017); НПК с международным участием «IX Российский Общенациональный Офтальмологический Форум» (Москва, 2016); XXIII, XXIV Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (С.-Петербург, 2017; 2018); НПК «Глаукома без границ» (г. Кисловодск, 2017); XV, XVI конгрессе РГО (г. Москва, 2017; 2018); II Межрегиональной НПК «Современный мониторинг глаукомы» (г. Ярославль, 2018); НПК «Клинические вопросы современной офтальмологии» (г. Иваново, 2018); X НПК «Инновационные направления современной офтальмологии» (г. Белгород, 2019). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, оториноларингологии и клинической стоматологии №1 ФГБОУ ЯО ЯГМУ Минздрава России от 27.08.2019 г.

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в проведении всех клинических исследований, апробации результатов исследования, подготовке докладов и публикаций по теме диссертации. Обработка и интерпретация полученных результатов выполнены лично автором.

    Внедрение результатов работы

    Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу глаукомного отделения ГБКУЗ ЯО ЦГБ и в учебную программу для студентов и ординаторов кафедры офтальмологии ФГБОУ ЯО ЯГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются в докладах на заседаниях Ярославского научного общества офтальмологов, на межрегиональных и российских конференциях.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 11 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 172 источника: 80 отечественных и 92 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, содержит 40 таблиц.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

     Проведен ретроспективный и проспективный анализ течения глаукомного процесса 120 пациентов с ПОУГ. Все пациенты были разделены на 4 группы по 30 человек в каждой в зависимости от их приверженности лечению и качества диспансерного наблюдения.

    Пациенты групп А, В, С обращались в глаукомный центр дважды, отбор пациентов осуществлялся при их повторном визите в период 2012-2014 гг. Всем пациентам выполнялось комплексное обследование и коррекция лечения. Затем проводился ретроспективный анализ данных предыдущего обращения и причин, вызвавших отрицательную динамику.

    Первая группа А – «нулевой» уровень приверженности лечению (nonadherence) – между двумя посещениями глаукомного центра пациенты нигде не наблюдались и не лечились, обратились повторно с жалобами на снижение или потерю зрительных функций.

    Вторая группа В – недостаточный уровень приверженности лечению (incomplete adherence) – неполное соблюдение пациентами лечебного режима или нерегулярное диспансерное наблюдение по месту жительства. Третья группа С – несоблюдение стандартов обследования и лечения офтальмологом поликлинического звена (imperfection). Пациенты этой группы выполняли все необходимые рекомендации – в амбулаторных картах не зафиксировано нарушений режима лечения.

    Для пациентов четвертой группы – группа D – критерии включения в исследование были следующими: регулярное диспансерное наблюдение, не реже одного раза в год посещение глаукомного центра, высокий уровень приверженности лечению, хорошее взаимодействие врача и пациента (concordance). Временной отрезок наблюдения пациентов группы D составил 10 полных лет (2007-2017 годы).

    Поскольку глаукома является асимметричным заболеванием, темпы прогрессирования оценивались отдельно по худшему и лучшему глазу.

    Всего в исследование были включены 120 худших глаз (по 30 глаз в каждой группе) и 87 лучших, по группам это составило 18/19/20/30 глаз соответственно.

    Методы исследования

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование – визометрия (при анализе данных учитывалась максимальная острота зрения с коррекцией), биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия по Маклакову (грузик массой 10 г), пахиметрия – однократное измерение центральной толщины роговицы (ЦТР, мкм) на приборе Accutome (Ultrasound Inc., США). По показаниям выполнялась оптическая когерентная томография, Cirrus HDOCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия). Для анализа использовались значения толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС, мкм).

    Периметрия. Для определения стадии заболевания по классификации Нестерова-Бунина (1977) всем пациентам выполнялась кинетическая периметрия на дуговом электрическом периметре (ПРП-60, Россия). Также исследование полей зрения проводилось на периграфе «Периком» (СКТБ «Оптимед», Россия), программа «Глаукома», 132 стимула, для анализа использовали процентное выражение числа скотом. Кроме того, пациенты четвертой группы прошли обследование на периметре Heidelberg Edge Perimetr, HEP («Heidelberg Engineering», Германия), программа 30-2.

    Статистические методы. Обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ MS Excel 2010 для Windows и Statistica 10 (Statsoft Inc., США).

    

Результаты исследований и их обсуждение



     Большинство пациентов, включенных в исследование, как на первом, так и на втором визитах находились в возрастном диапазоне от 60 до 75 лет. Из общего количества пациентов (n=120) мужчин было 56, женщин 64, при этом как в группах комплаентных пациентов (C, D), так и среди неприверженных лечению (A, B) различий по гендерному составу не было.

    По уровню образования группы также были однородны, преобладали пациенты со средним образованием – 87 из 120 (72,5%).

    Наследственность – имели глаукому в роду 7/14/14/19 пациентов соответственно по группам. Знания о возможных последствиях глаукомы могли привести к более внимательному отношению к своему заболеванию пациентов четвертой группы.

    ПЭС выявлен у 84 пациентов из 120 (70%). При достоверной асимметрии клинических проявлений ПЭС (χ2 =27,69231; p=0,00000) отмечена положительная взаимосвязь появления ПЭС в парных глазах с течением времени (r s=0,48; p=0,000000).

    Значения ЦТР находились в диапазоне от 452 до 645 мкм, достоверных различий между группами не было. В парных глазах в большинстве случаев отмечалась одинаковая толщина роговицы (различия недостоверны), корреляция значений ЦТР худшего глаза с лучшим составила r s=0,96; p=0,000000.

    При межгрупповом анализе различие стадий глаукомы на первом визите в глаукомный центр было недостоверным (p>0,05) – пациенты всех четырех групп были сопоставимы по исходному статусу. Однако дальнейшее течение заболевания и его финал существенно различались.

    В группах А, В, С за период между двумя обращениями на специализированный прием (он составил в среднем 35,5 мес.) отмечена отрицательная динамика глаукомного процесса, более выраженная на худших глазах. Если на первом визите преобладали пациенты с начальной и развитой стадиями глаукомы, то на втором визите почти на всех худших глазах диагностирована далеко зашедшая и терминальная стадии (рис. 1).

    Из функциональных нарушений для пациентов с глаукомой наиболее характерными являются изменения в полях зрения. Динамика на «Перикоме» заключалась в уменьшении количества нормальных ответов на стимулы, увеличении числа абсолютных скотом, а также снижении порога яркости проводимого обследования. Все изменения были более выражены на худших глазах, имели высокий уровень статистической значимости, субъективно ощутимы пациентами и послужили поводом для обращения на повторную консультацию (табл. 1).

    По мере прогрессирования заболевания появляются скотомы в центральном поле зрения, близко к точке фиксации, что привело к снижению остроты центрального зрения на худших глазах с 0,64±0,30 до 0,32±0,30 (T=45,000; p=0,000000).

    Оптическая когерентная томография на обоих визитах в группах А, В, С была выполнена у 15 пациентов. На всех худших глазах (n=15) отмечено уменьшение толщины СНВС в среднем с 68,4 мкм на первом визите до 54 мкм на втором, потери составили 6 мкм в год.

    Уже при первом обращении выявлена достоверная межокулярная асимметрия по всем анализируемым показателям (p<0,05), которая усиливалась ко второму визиту до значений p=0,000000 за счет прогрессирования заболевания на худших глазах более быстрыми темпами.

    Для оценки темпов прогрессирования глаукомного процесса мы использовали показатель Т – время перехода заболевания из одной стадии в другую, который рассчитывали как соотношение временного интервала между обращениями пациентов на специализированный прием (t, месяцы) к разности стадий глаукомы на этих визитах (Ст1 – стадия глаукомы при первом обращении; Ст2 – стадия глаукомы на втором визите) – Т= t/(Ст2– Ст1). Проведенный анализ показал, что при несоблюдении режима лечения переход заболевания на одну стадию на худших глазах происходит всего за 2 года (23,25 мес.) – табл. 2; на лучших глазах за 3 года 9 мес. (45 мес.).

    В нашем исследовании не выявлено достоверных связей между темпами прогрессирования заболевания (Т) и демографическими характеристиками пациентов, отягощенным семейным анамнезом, ЦТР, наличием ПЭС, соматическими заболеваниями, функциональным статусом на первом визите, и даже исходным внутриглазным давлением (ВГД1).

    Достоверное влияние на темпы перехода глаукомы из одной стадии в другую оказывали два значения давления – скорректированное лечением на первом визите (ВГД1-1) и давление при обращении на второй визит (ВГД2). Чем выше были указанные значения, тем меньше временной отрезок перехода глаукомного процесса на одну стадию (r s=–0,37; p=0,001973 и r s=–0,30; p=0,007565 соответственно).

    С помощью подобранного на первом визите лечения удалось достичь значительного снижения давления от исходного уровня, различия ВГД1 и ВГД1-1 достоверны (Т=0,000; Z=7,52; p=0,000000 для худшего глаза; Т=2,000; Z=5,75; p=0,000000 для лучшего). Однако на второй визит пациенты снова обращаются с высоким уровнем ВГД (рис. 2), что и явилось причиной прогрессирования глаукомного процесса.

    Различия по темпам прогрессирования в группах А, В, С были статистически недостоверны, поскольку распределение имело существенный скос в сторону низких значений. Тем не менее, по табл. 2 мы видим, что в группах А и В переход заболевания на следующую стадию происходил быстрее, чем в третьей группе. В группе А это обусловлено более высоким уровнем ВГД2 на фоне отсутствия гипотензивного лечения – его различия с группой В (U=216,000; p=0,000543) и группой С (U=184,500; p=0,000087) статистически достоверны. При меньших значениях ВГД2 в группах В и С (и сопоставимых в этих группах, p>0,05) можно ожидать и меньшую скорость прогрессирования (Т), однако мы видим это только в группе С. Полагаем, что на быстрое прогрессирование ПОУГ в группе В оказывало влияние не только отсутствие компенсации давления, но и его колебания, вызванные периодическими пропусками закапывания и зафиксированные в амбулаторных картах пациентов.

    Если в группах А и В прогрессирование заболевания за период между двумя визитами в глаукомный центр было связано с нарушением лечебного режима самими пациентами, то пациенты группы С выполняли все предписанные рекомендации. В этой группе прогрессирование ПОУГ было обусловлено некорректной врачебной тактикой, которую мы обозначили как imperfection (неполнота действий, недостаток, несовершенство), что включает в себя личностные качества врача, несоблюдение сроков обследований, их низкое качество, неправильную трактовку полученных результатов, несвоевременность смены лечебной тактики.

    Группа D – в этой группе пациентов мы также видим отрицательную динамику за период наблюдения – различия между начальным и последним обследованиями статистически достоверны (табл. 3), однако эти изменения не были столь фатальны, как в группах А, В, С.

     На лучших глазах изменения были менее выражены – к окончанию исследования отмечено достоверное снижение порога яркости стимулов с 31,1±1,75 до 29,47±2,36 дБ (T=0,000; p=0,000060) и истончение СНВС с 83,13±13,69 до 74,29±11,51 мкн (T=7,000; p=0,000004). По остальным показателям на лучших глазах различия между исследованиями статистически недостоверны (p>0,05).

    К окончанию 10-летнего периода наблюдения мы наблюдаем достоверное нарастание межокулярных различий, что свидетельствует об асимметричном характере течения заболевания (табл. 4). ВГД на старте исследования на обоих глазах было на уровне субкомпенсации (табл. 5), с достоверной межокулярной асимметрией: T=61,500; p=0,001272.

    В медикаментозном лечении предпочтение отдавалось синхронному режиму инстилляций для лучшей приверженности лечению. Назначение той или иной группы ЛС для худшего глаза имело очень высокую корреляцию с назначением данного препарата в лучший глаз: для аналогов простагландинов и бета-адреноблокаторов r s=0,73; p=0,000005; для ингибиторов карбоангидразы r s=0,87; p=0,000000; для группы адреномиметиков 100% совпадение назначений на оба глаза.

    Хирургическая тактика была более активной на худших глазах, в то же время с высокой вероятностью хирургии парного глаза (r s=0,72; p=0,008367). В итоге к окончанию нашего исследования только один глаз из 30 худших оставался исключительно на медикаментозной терапии, из числа лучших таких глаз было 15. Комбинация различных способов лечения, высокий процент лазерных и хирургических вмешательств, в том числе неоднократных, обеспечили близкие значения финального давления парных глаз к окончанию исследования (p>0,05).

    Отдельный интерес представлял сравнительный анализ парных глаз с двусторонней начальной стадией глаукомы. Установлено, что по всем показателям (острота зрения, периметрическая картина, данные ОСТ) различия на начало исследования были недостоверны (p>0,05). На этом этапе более значимыми диагностическими признаками начала болезни были изменения, локализованные в переднем отрезке глаз, их клиническая асимметрия, а также уровень ВГД, который достоверно различался именно на старте заболевания (T=12,500; p=0,006980). К окончанию исследования асимметрия функциональных и структурных показателей парных глаз с начальной глаукомой становится достоверной – по порогу яркости: T=0,000; p=0,027709, по СНВС: T=6,500; p=0,006420. При этом ВГД на фоне лечения, наоборот, выравнивается до близких значений (p>0,05).

    Нарастание межокулярной асимметрии является маркером прогрессирования такого заболевания, как ПОУГ.

    За 10-летний период наблюдения в группе D не отмечено субъективно ощутимой потери зрительных функций, поскольку тщательный мониторинг ПОУГ позволил врачу специализированного приема своевременно реагировать на происходящие изменения, а высокая степень доверия пациента к действиям лечащего врача обеспечила адекватный отклик на вносимые изменения в лечебную тактику. Таким образом, взаимными усилиями мы достигли главной цели лечения – сохранения зрения и качества жизни наших пациентов.

    

Выводы



    1. По результатам ретро- и проспективного комплексного сравнительного исследования 120 больных первичной глаукомой выделено четыре основных типа взаимодействия врача и пациента: отказ пациентов от лечения (non-adherence), частичное соблюдение лечебного режима (incomplete adherence), недостаточно эффективная врачебная тактика (imperfection) при высоком уровне приверженности пациента, взаимосогласованный альянс врача и пациента (concordance). На основании этого было сформировано четыре клинические группы.

    2. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что неприверженность пациента лечению и некорректная лечебная тактика в одинаковой степени приводят к прогрессированию глаукомного процесса (различия статистически недостоверны, p>0,05).

    3. В условиях некорректного лечения и низкой комплаентности прогрессирование глаукомы (переход в следующую стадию) происходит в среднем за 23,25 мес. (2 года) на худших глазах и за 45 мес. (3 года 9 месяцев) на лучших глазах.

    4. В условиях неприверженности пациента лечению такие факторы, как демографические характеристики, отягощенный семейный анамнез, соматический статус, наличие ПЭС не оказывают достоверного влияния на прогрессирование глаукомы (p>0,05).

    5. Установлено, что наиболее существенным фактором прогрессирования глаукомного процесса явилось повышенное ВГД, в среднем до уровня субкомпенсации – на худших глазах 31,5 мм рт.ст. на первом визите и 33,0 мм рт.ст. на втором, на лучших глазах 27, и 26,0 мм соответственно. Значения офтальмотонуса были выше на худших глазах (достоверность различий р=0,000000), что привело у них к более быстрому прогрессированию заболевания.

    6. По результатам проведенного проспективного исследования (данные 10-летнего наблюдения) доказано, что соблюдение приверженности лечению в условиях качественного мониторинга заболевания позволяет существенно замедлить скорость прогрессирования глаукомы и увеличить период сохранности зрительных функций пациентов.

    7. Сформулированы принципы организации работы глаукомного центра, предусматривающие необходимость создания специализированных приемов в регионах, своевременные плановые консультации пациентов для мониторирования заболевания, образовательную работу как с пациентами, так и с врачами, статистический анализ заболеваемости. Использование данного подхода имеет самостоятельное значение для повышения комплаентности пациентов лечению, и как следствие – снижение слепоты и слабовидения вследствие глаукомы.

    

Практические рекомендации



    1. Наличие глаукомного центра показало эффективность специализированного приема в ходе длительного мониторинга глаукомного процесса для сохранения зрительных функций пациентов. Целесообразна организация в регионах глаукомных центров, оснащенных оборудованием, соответствующим современным стандартам, а также установленными нормами приема и штатным расписанием, учитывающих специфику диагностики и мониторирования глаукомы.

    2. На течение ПОУГ в равной степени влияет как неприверженность пациентов лечению, так и некорректная врачебная тактика в виде неполного соблюдения стандартов мониторинга глаукомы. Поэтому врачам поликлинического звена необходимо обращать внимание на качество и сроки проводимых обследований, учитывать не только цифровые значения ВГД, но и все клинические проявления ПОУГ для своевременного выявления нестабилизации глаукомного процесса.

    3. Врачам-офтальмологам следует учитывать, что при отсутствии стабилизации глаукомы сроки перехода глаукомного процесса в следующую стадию сокращаются, поэтому рекомендуется своевременно направлять на консультацию пациентов с некомпенсированным ВГД, нестабильным течением глаукомного процесса для коррекции лечебного режима, в том числе с использованием лазерных технологий или стационарной хирургии.

    4. Полученные нами данные о темпах прогрессирования ПОУГ при отсутствии стабилизации глаукомного процесса можно использовать для информирования пациентов о возможных сроках утраты зрительных функций.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ермакова А.В., Корчагин Н.В., Казанова С.Ю. Асимметрия тонометрических, гемодинамических и биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // Глаукома.-2008.-№4.-С.11-16.

    2. Казанова С.Ю. Диспансеризация – плюсы и минусы. Материалы VIII межрегиональной НПК врачей офтальмологов, посвященной памяти проф. М.С. Ремизова.-Ярославль, 2009.-С.62-66.

    3. Алексеев В.В., Страхов В.В., Ярцев А.В., Пятаков Д.Э., Казанова С.Ю. Структурные изменения сетчатки при ПОУГ по данным спектральной оптической когерентной томографии. Сборник научных статей VII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии».- М., 2009.-С.13-19.

    4. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев А.В., Пятаков Д.Э., Казанова С.Ю. Структурно-функциональные признаки глаукомной нейроретинопатии. Сборник тезисов, IX Съезд офтальмологов России.-М., 2010.-С.176.

    5. Казанова С.Ю. Комплайнс. Взгляд на проблему с другой стороны // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН.-2012.-№3.-С.58-60.

    6. Казанова С.Ю. Тонометрия. Цена ошибки измерения. Сборник научных статей X международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии».-М., 2012.-С.58-62.

    7. Алексеев В.В., Страхов В.В., Корчагин Н.В., Казанова С.Ю., Воронин Н.А. Влияние комбинации «дорзопт и глаупрост» на гидро- и гемодинамику глаз у пациентов с ПОУГ. Сборник научных статей X международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии».-М., 2012.-С.11-17.

    8. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В., Казанова С.Ю., Воронин Н.А., Вали Б.Х. Влияние комбинации «дорзопт и глаупрост» на гидро- и гемодинамику глаз у пациентов с ПОУГ // РОЖ.-2013.-№3.-С.76-80.

    9. Казанова С.Ю. Не верю!. Бюллетень для офтальмологов «Новости глаукомы».-2013.-№3(27).-С.18.

    10. Казанова С.Ю. Ошибки измерения внутриглазного давления при тонометрии по Маклакову // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН.-2013.-№4.-С.72-80.

    11. Казанова С.Ю., Страхов В.В. Сравнительная оценка качества лечения ПОУГ // РОЖ.-2013.-№4.-С.92-95.

    12. Казанова С.Ю., Страхов В.В., Ярцев А.В. Цена лечения глаукомы глазами пациентов // Офтальмологические ведомости.-2013.-№4.-С.15-19.

    13. Казанова С.Ю. Профессиональный портрет регионального поликлинического офтальмолога // Национальный журнал глаукома.-2014.-№1.-С.47-54.

    14. Казанова С.Ю. Глаукома. Глазами художника и пациента. Бюллетень для офтальмологов «Новости глаукомы».-2015.-№3(35).-С.25-27.

    15. Казанова С.Ю. Сохраним зрение вместе. Бюллетень для офтальмологов «Новости глаукомы».-2016.-№1(37).-С.17-18.

    16. Казанова С.Ю., Страхов В.В. Анализ темпов прогрессирования глаукомного процесса при различных вариантах несоблюдения комплаенса лечения // Национальный журнал глаукома.-2016.-№2(15).-С.74-83.

    17. Казанова С.Ю. Анализ причин несоблюдения режима лечения пациентами при ПОУГ. Сборник научных трудов IX Российского общенационального офтальмологического форума.-М., 2016.-С.124-128.

    18. Казанова С.Ю. Анализ приверженности лечению пациентов с хроническими заболеваниями // Национальный журнал глаукома.-2018.-№3(17).-С.97-110.

    19. Страхов В.В., Ярцев А.В., Алексеев В.В., Климова О.Н., Казанова С.Ю., Воронин Н.А. Структурно-функциональные изменения слоев сетчатки при первичной глаукоме и возможные пути ретинопротекции // Вестник офтальмологии.-2019.-№2(135).-С.70-82.

    20. Егоров Е.А., Еричев В.П., Страхов В.В., Петров С.Ю., Романова Т.Б., Васина М.В., Зинина В.С., Макарова А.С., Казанова С.Ю., Ярцев А.В. Структурно-функциональные изменения сетчатки у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при компенсированном внутриглазном давлении на фоне ретинопротекторной терапии // Вестник офтальмологии.-2019.-№3(135).-С.20-30.

    

Список сокращений



    ВГД – внутриглазное давление

    НПК – научно-практическая конференция

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    ЦТР – центральная толщина роговицы


Город: Москва
Дата добавления: 12.03.2020 16:31:35, Дата изменения: 13.03.2020 15:52:24