Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2020

Комплексный подход в оценке ранних структурно-функциональных изменений сетчатки при сахарном диабете


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    Научный руководитель:

    доктор медицинских наук Гамидов Алибек Абдулмуталимович

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности

     Сахарный диабет(СД) – одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире, признанное важнейшей медико-социальной проблемой современности. По данным Международной федерации диабета(IDF), в2019 г. число людей, страдающих СД, увеличилось до463 млн, в то время как в 1980 г. таких пациентов насчитывалось не более108 млн человек(IDF, diabetes atlas, 2019). По прогнозам той жеIDF, к2045 г. число пациентов с СД может возрасти до630 млн. Предполагается, что среди причин смертности во всем мире СД выйдет на7-е место.

    Наиболее частым осложнением СД является диабетическая ретинопатия(ДР), которая лидирует среди причин слепоты и слабовидения трудоспособного населения(Leasher J., 2016). По оценкам отдельных авторов, приблизительно у35% пациентов, страдающих СД, имеются признаки ДР(Yau J., 2012). В РФ примерно каждый5-й пациент(это около 17 % больных с СД) имеет проявления ДР. На2017 г. у пациентов старше18 лет с СД1 типа распространенность ДР составляла38, 3%, а у пациентов с СД2 типа– 15 % (Липатов Д., 2018).

    Существующие методы диагностики и лечения пациентов с диабетическим поражением глаза ориентированы, главным образом, на поздние стадии ретинопатии при уже имеющемся значительном снижении остроты зрения.

    На сегодняшний день ни одна из используемых классификаций диабетического поражения сетчатки не выделяет отдельно доклиническую стадию ретинопатии. Однако в доступной литературе все чаще встречаются данные, свидетельствующие о возможности развития нейродегенеративных изменений сетчатки на раннем сроке СД. Поэтому возможность сохранения высокого качества зрения при СД до манифестации изменений на сетчатке является важным звеном в профилактике диабетической ретинопатии. С учетом указанного представляется целесообразным использование дополнительных методов диагностики для выявления ранних (доклинических) функциональных и структурных изменений органа зрения при СД.

    Традиционно ДР считается микрососудистым заболеванием. Однако зафиксированы сообщения, свидетельствующие о том, что при СД, помимо изменений в микрососудах сетчатки, также поражаются другие клетки: нейроны, мюллеровские клетки, астроциты и микроглиальные клетки. Еще в 1962 годуJ. Bloodworth опубликовал свои наблюдения, в которых исследовал нейропатологические изменения в сетчатке при СД. Выдвинутая им гипотеза о том, что ДР представляет собой комплекс дегенеративных изменений всех структур сетчатки, имеющих, вероятно, связь с метаболическими или ферментативными нарушениями в клетках, но не связанных с кровоснабжением, сохраняет свою актуальность.

    В 1974 году S. Simonsen и в 1995 года C.Uccioli выявили ранние изменения на электроретинограммах(ЭРГ) пациентов с ДР. В1987 годуDali обнаружил у пациентов с СД изменения цветового зрения(ЦЗ) и контрастной чувствительности(КЧ). В1998 г. A.Barber опубликовал экспериментальную работу, результаты которой указывали на увеличение дегенеративных изменений нервных клеток сетчатки при СД. Автором было продемонстрировано, что толщина внутреннего плексиформного и внутреннего ядерного слоев уменьшается через7,5 месяцев у крыс в стрептозоциновой модели СД. В2010 годуH.W van Dijk с соавторами при помощи оптической когерентной томографии(ОКТ) выявили дегенерацию ганглиозных клеток у пациентов с СД.

    Однако науке до сих пор неизвестно, поражает ли диабет напрямую функцию нейронной сети сетчатки до начала изменений в гематоретинальном барьере. До настоящего времени отсутствует комплексный подход при сравнительной оценке результатов морфофункциональных исследований сетчатки при СД в зависимости от длительности течения СД, наличия и степени проявления микрососудистых нарушений. Результаты некоторых работ указывают, что не у всех пациентов с СД2 типа наблюдаются нейродегенеративные изменения в сетчатке(Santos A., 2017). Поэтому выдвинуто предположение, что у определенных групп пациентов нейродегенеративные изменения могут являться предвестниками микрососудистых нарушений, в то время как у других пациентов они могут развиваться независимо друг от друга.

    Новым направлением в изучении зрительных функций при ДР на фоне СД следует считать проведение исследований, использующих в своей основе психофизические методы оценки зрительного восприятия. Изучение КЧ и ЦЗ имеют большую прогностическую ценность в оценке заболеваний сетчатки.

    В 2014 г. группа авторов во главе сLuciana Cristina провели измерения указанных визуальных характеристик у пациентов с СД2 типа без ДР и у пациентов с ее начальными проявлениями. Измерение ЦЗ показало нарушение у44 пациентов из50 без указания на нарушение восприятия конкретных цветов. А также было выявлено, что у пациентов с ДР контрастная чувствительность снижена на всех тестируемых пространственных частотах по сравнению с пациентами без ДР.

    В последнее время активно внедряется в практику такое исследование, как микропериметрия(МП). Работы по использованию МП при диабетическом поражении сетчатки немногочисленны и в основном связаны с диабетическим макулярным отеком (ДМО).

    Комплексный подход в изучении контрастной и цветовой чувствительности с оценкой морфофункционального состояния сетчатки (ЭРГ, ОКТ, микропериметрия) у пациентов с СД при непродолжительном течении заболевания и без клинических проявлений на сетчатке(отсутствие микроангиопатии) позволит внести вклад в исследование нейрофизиологических аспектов диабетического поражения сетчатки.

    Важным представляется определение степени морфофункциональных нарушений со стороны нейросенсорного аппарата глаза в зависимости от типа заболевания, длительности течения СД и наличия микрососудистого поражения сетчатки, что позволит спрогнозировать возможность развития и дальнейшего прогрессирования ДР, а также определить целесообразность раннего назначения нейропротекторной терапии на доклинической стадии заболевания.

    Целью настоящей работы является комплексная оценка морфофункционального состояния нейросенсорного аппарата глаза в зависимости от типа и длительности течения сахарного диабета на стадии, предшествующей клиническим проявлениям диабетической ретинопатии.

    Задачи исследования:

    1. Сравнить состояние ганглиозных клеток и нервных волокон сетчатки у пациентов с СД1 и2 типа в зависимости от длительности течения, типа СД и наличия или отсутствия микрососудистых нарушений с использованием оптической когерентной томографии.

    2. Оценить среднюю толщину слоев сетчатки в группах исследования(по данным ОКТ).

    3. Исследовать функциональные изменения нейросенсорного аппарата сетчатки с помощью мультифокальной и паттерн электроретинографии в зависимости от длительности течения, типа СД и наличия ДР(мфЭРГ, ПЭРГ).

    4. Изучить характер нарушений цветовой чувствительности в группах сравнения. Определить наличие или отсутствие цветовой дискриминации в синем, зеленом, красном диапазонах видимого спектра.

    5. Сравнить степень снижения световой и контрастной чувствительности в макулярной области у пациентов с СД1 и2 типа.

    6. Изучить взаимосвязь между общесоматическим статусом пациентовc СД и структурно-функциональными изменениями сетчатки на доклинической стадии ДР.

    7. Изучить взаимосвязь между полученными результатами исследований морфофункционального состояния сетчатки, основанными на различных диагностических подходах.

    Научная новизна

     Впервые на основании комплексного подхода, основанного на результатах функциональных и морфологических исследований, проведенных на большом количестве пациентов с различным типом СД, установлен характер нейродегенеративных изменений сетчатки и их зависимость от продолжительности заболевания и наличия/отсутствия микрососудистых нарушений.

    Определены функциональные предикторы ранних диабетических повреждений нейросенсорного аппарата глаза на основании результатов комплексного обследования с применением современных высокотехнологичных методов диагностики.

    Разработаны практические рекомендации для пациентов с СД без ДР и с ранними микрососудистыми нарушениями.

    Теоретическая и практическая значимость работы

    Проведенные исследования показали высокую теоретическую и практическую информативность комплексного обследования морфофункционального состояния нейросенсорного аппарата глаза.

    Определены предикторы ранних диабетических повреждений глаза в группах с СД 1 и 2 типа.

    Выявленное снижение контрастной и цветовой чувствительности у пациентов с СД без ДР указывает на наличие функциональных нарушений сетчатки еще до появления клинических признаков ДР.

    По результатам ОКТ выявлено прогрессирующее снижение толщины внутренних слоев сетчатки по мере развития ДР у пациентов с СД 1 и 2 типа.

    При развитии нейродегенеративных изменений у пациентов с СД на доклинической стадии наблюдается потеря ганглиозных клеток сетчатки.

    При анализе функционального состояния сетчатки по данным мфЭРГ и ПЭРГ было обнаружено значительное нарушение биоэлектрической активности в наружных и внутренних слоях сетчатки.

    Установлены множественные корреляционные зависимости между морфологическими изменениями сетчатки и функциональными нарушениями нейросенсорного аппарата глаза при СД.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования в дизайне проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту:

    1. Определены закономерности(по данным ОКТ) в виде истончения сетчатки на доклинических стадиях заболевания преимущественно за счет внутренних слоев в зоне фовеа и парафовеа у пациентов с СД.

    Установлено, что НПДР при СД1 типа сопровождается утолщением сетчатки в зоне перифовеа. У пациентов с СД1 и2 типа установлено истончение комплекса ганглиозных клеток сетчатки в верхнем и нижнем сегментах на стадии, предшествующей клиническим проявлениям ДР.

    2. Показатель цветовой чувствительности может рассматриваться как предиктор прогрессирования ДР. Риск развития НПДР увеличивается более чем в 3 раза у пациентов с СД1 типа при показателе цветовой чувствительности > 24.

    3. Установлена высокая корреляционная связь у пациентов с СД2 типа при НПДР между показателем ЦЧ и показателями мфЭРГ, что указывает на высокий риск возможного прогрессирования ДР.

    4. Значимое снижение КЧ практически на всех тестируемых пространственных частотах(p<0,05) способствует правильному составлению прогноза в отношении возможного прогрессирования ДР на стадии, предшествующей клиническим проявлениям ДР.

    5. Увеличение продолжительности СД достоверно влияет на показатели микропериметрии, снижая световую чувствительность.

    6. Выраженные нарушения биопотенциала внутренних и наружных слоев сетчатки свидетельствуют о ранних нейродегенеративных изменениях нейросенсорного аппарата глаза, ассоциированных с СД.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности результатов исследования определена достаточным и репрезентативным объемом выборок, использованием современных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Анализ результатов исследования и статистическая обработка выполнены с применением современных методов сбора и обработки научных данных. Научные положения и выводы, сформулированные в диссертации, аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических исследований.

    Основные положения диссертации обсуждены на XIV Научно-практической конференции«Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2019), Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2019), 18-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»(Светлогорск, 2020), заседании проблемной комиссии ФГБНУ«НИИ глазных болезней» от 03.02.2019г.

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Личный вклад автора состоит в проведении клинических исследований, апробации результатов исследования, подготовке докладов и публикаций по теме диссертации. Обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты работы внедрены в клиническую практику на кафедре глазных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБНУ«НИИГБ». В настоящее время результаты исследования активно используются в работе при обследовании пациентов с СД.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано5 печатных работ, из них– 3 в научных журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 24 таблицами. Библиографический указатель содержит 156 источника (27 отечественных и 129 зарубежных).

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования

     В исследование вошло 93 пациента(186 глаз), из них с СД1 типа– 86 глаз, с СД 2 типа– 56 глаз, составившие 1 и 2 группы, а также здоровые лица– 44 глаза(группа контроля). Все пациенты с СД 1 и 2 типа в свою очередь были разделены на три подгруппы в зависимости от типа заболевания, длительности течения и наличия/отсутствия микрососудистых нарушений (табл.1).

    Пациенты были включены в исследование при соответствии следующим критериям: установленный диагноз СД1 или2 типа без признаков микрососудистых нарушений на глазном дне(без ретинопатии) или с незначительным количеством микроаневризм/микрогеморрагий(начальная НПДР, Шкала тяжести ДР Американской академии офтальмологии, 2014), что соответствует14-35 уровню поETDRS. Критерии исключения из исследования: неспособность соблюдения требований, предъявляемых к проведению исследования; наличие системных заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты исследования; наличие глаукомы или иной патологии глазного дна(макулярный отек, эпиретинальный фиброз, влажная или сухая форма возрастной макулярной дегенерации и др.); интраокулярные хирургические вмешательства; лазеркоагуляция сетчатки в анамнезе; непрозрачность оптических сред(помутнение роговицы, хрусталика); наличие рефракции>±3,0 дптр; острота зрения по десятичной шкале с коррекцией<1,0; наличие врожденной цветоаномалии; возраст более60 лет; прием лекарственных препаратов, которые потенциально могли бы ухудшить остроту зрения или повлиять на результаты исследования; любые другие глазные заболевания, которые могут повлиять на анализ результатов.

    На основании ранее опубликованных данных, в которых представлена градация диабетических проявлений в зависимости от уровня компенсации HbA1c, все пациенты с СД1 и2 типа были разделены в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена: среднийHbA1c со значениями выше7,0 % считался признаком условной декомпенсации(Дедов И.И. с соавт., 2019).

    В таблице 2 представлены осложнения, встречавшиеся у пациентов с СД 1 и 2 типа на момент исследования. У всех пациентов артериальная гипертензия была компенсирована до уровня целевых значений(≤130/90 мм.рт.ст) приемом гипотензивных лекарственных препаратов, к тому же все находились под наблюдением эндокринолога, невролога, кардиолога и получали рекомендации по контролю показателей углеводного и липидного обмена. Для снижения уровня сахара в крови все пациенты с СД1 типа получали инсулин, в группе с СД2 типа11 человек также находились на инсулине, а 17 пациентов принимали таблетированные формы сахароснижающих препаратов(метформин, глюкофаж, галвус, амарил, сиафор).

    Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование: рефрактометрия, визометрия с максимальной коррекцией остроты зрения, тонометрия, осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза с использованием метода биомикроофтальмоскопии на щелевой лампе.

    Помимо традиционного офтальмологического обследования всем пациентам выполняли: аутофлюоресценцию на прибореHRA-2 «Heidelberg Engineering» (Германия); оптическую когерентную томографию сетчатки(ОКТ, на прибореRTVue-100 (США)) с использованием следующих протоколов: Cross Line, ММ5, 3D Macular, ONH, 3D Disc, GCC; измерение средней толщины хориоидеи в фовеолярной зоне; оценку контрастной чувствительности (программа«Зебра», версия3.0) и цветового зрения(100-оттеночный тест Фарнсворта-Манселла); микропериметрию(«MAIA» (CenterVue, Италия)); мультифокальную и паттерн-электроретинографию(мфЭРГ и ПЭРГ на диагностическом оборудованииEP-1000 Multifocal (Tomey, Германия)).

    Все данные, полученные в ходе исследования и анализа пациентов с СД1 и 2 типа, вносили в базу данныхMicrosoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программStatistica 10.0.

    Результаты собственных исследований

    В ходе анализа результатов ОКТ у пациентов с СД1 типа в подгруппе1.1 было выявлено снижение толщины сетчатки по сравнению со здоровыми лицами преимущественно за счет внутренних слоев: вFovea, в подавляющем большинстве секторовParafovea и в нескольких секторахPerifovea (p<0,0001). Достоверных различий между пациентами с СД1 типа без ДР (подгруппа 1.2) и контрольной группой выявлено не было. В подгруппе с СД 1 типа и НПДР при сравнении с группой контроля установлено снижение толщины сетчатки внутренних слоев вFovea, в большинстве секторов Parafovea (p<0,008), а также утолщение в некоторых секторах Perifovea (p<0,0045). Во всех подгруппах с СД1 типа статистически достоверных отличий толщины сетчатки между пациентами с различным уровнемHbA1c выявлено не было.

    При анализе показателей средней толщины сетчатки у пациентов с СД2 типа без ДР(подгруппа2.1 и2.2) по сравнению со здоровыми лицами выявлены значимые изменения в виде истончения всех слоев вParafovea (p<0,01) и в некоторых секторахPerifovea (p<0,001). У пациентов с СД2 типа в подгруппе 2.1 при уровнеHbA1c > 7,0 % отмечалось выраженное снижение средней толщины всех слоев сетчатки по сравнению с пациентами из аналогичной подгруппы, но сHbA1c < 7.0 %. Наиболее значимые изменения выявлены вFovea (p=0,019), некоторых секторахParafovea (p=0,02-0,04). В подгруппе с СД2 типа и НПДР отмечена тенденция к снижению толщины внутренних слоев сетчатки, однако достоверных различий с группой контроля выявлено не было.

    Статистически достоверных различий показателей средней толщины всех слоев сетчатки при сравнении между пациентами в группах с СД1 и2 типа также не выявлено.

    Комплексная оценка ГКС во всех подгруппах с СД1 типа позволила выявить увеличениеFLV по сравнению со здоровыми лицами(p=0,027, p=0,02, p=0,0003 соответственно по подгруппам). В то же времяGLV достоверно увеличивался по сравнению с группой контроля только в подгруппах с СД1 типа без ДР(p<0,0001, p=0,001). У пациентов с СД2 типа наиболее выраженное увеличение индексаFLV иGLV определялось в подгруппах без ДР. Интересно отметить, что снижение средней толщины ГКС наблюдалось в подгруппах с СД1 и2 типа без ДР(p<0,0001, p=0,034), в то время как у пациентов с НПДР вне зависимости от типа заболевания имела место тенденция к снижению вышеуказанного параметра.

    Количественная оценка показателя средней толщины перипапиллярного СНВС, проводимая у пациентов с СД1 и2 типа, выявила достоверное снижение указанного параметра в подгруппах без ДР по сравнению со здоровыми лицами. Тем не менее выявленные колебания находились в пределах нормальных значений.

    Во всех подгруппах с СД1 типа и у пациентов с СД2 типа в подгруппе2.1 с уровнем HbA1c > 7,0 % отмечалась тенденция к снижению показателей толщины ГКС и СНВС по сравнению с пациентами с условно компенсированным СД.

    Проведенный корреляционный анализ установил, что между продолжительностью заболевания и средней толщиной сетчатки у пациентов с СД1 типа имеется умеренная зависимость: Fovea (r=-0,36, p<0,002), некоторые сектораPerifovea (r=0,28-0,34, p<0,009). Также выявлена обратная связь умеренной силы между продолжительностью СД1 типа и средней толщиной СНВС, толщиной СНВС в нижнем секторе(r=-0,35, p=0,0009). При анализе данных в подгруппах с СД2 типа были выявлены обратные взаимосвязи умеренной или слабой силы между длительностью заболевания и некоторыми параметрами толщины сетчатки(r=-0,28-0,33, p<0,04).

    Оценка результатов ЦЗ выявила, что у пациентов с СД1 типа при увеличении длительности течения заболевания и при развитии НПДР отмечается снижение цветовосприятия по сравнению с группой контроля (p<0,001, критерий Манна-Уитни). В то же время у пациентов с СД2 типа вышеуказанные изменения наблюдаются во всех подгруппах(p<0,001).

    Интересно отметить, что показатель ЦЗ у пациентов с СД2 типа снижен уже на ранних стадиях заболевания, тогда как при СД1 типа данный параметр довольно продолжительное время остается в пределах референтных значений.

     Анализ показателей ЦЗ в подгруппах с СД1 и2 типа в зависимости от уровня HbA1c выявил тенденцию к ухудшению цветовосприятия при условной декомпенсации заболевания.

    В ходе работы выполнялсяROC- анализ, в котором в качестве переменной оценивался показатель ЦЗ. Полученные значения указанного параметра являлись значимыми и имели умеренную силу (AUC=0,783).

    Чувствительность теста составила 69,44 %, а специфичность – 80 %. По имеющейся выборке пациентов с СД1 типа определено, что при показателе ЦЗ> 24 риск развития НПДР увеличивается более чем в3,4 раза(рис.1).

    При проведении корреляционного анализа у пациентов с СД1 типа была установлена прямая связь умеренной силы между продолжительностью СД и показателем ЦЗ(коэффициент Спирменаr=0,43, p=0,00003); между уровнем гликированного гемоглобина и показателем ЦЗ(p=0,47, p=0,0037).

    Также у пациентов с СД1 типа установлено множество корреляционных взаимосвязей между показателем ЦЗ и показателями других исследований (КЧ, ОКТ, мфЭРГ). У пациентов с СД2 типа, имеющих НПДР, выявлена прямая высокая корреляционная взаимосвязь между показателем ЦЗ и плотностью биопотенциала Р1 в кольцахR1 (r=-0,7, p=0,016), R2 (r=-0,76, p=0,007), R4 (r=-0,73, p=0,01); амплитудой Р1 в кольцахR1 (r=-0,75, p=0,0077), R2 (r=-0,79, p=0,003), R4 (r=-0,7, p=0,016).

    При сравнительном анализе параметров КЧ в группе с СД1 типа по сравнению со здоровыми лицами было выявлено, что у всех пациентов с СД наблюдалось снижение показателей КЧ на большинстве тестируемых пространственных частотах(p<0,05). В группе с НПДР данные изменения проявлялись значительно сильнее, особенно заметно- на высоких частотах (рис.2). У пациентов с СД2 типа определялись аналогичные изменения (p<0,005).

    У пациентов с уровнем HbA1c > 7,0 % во всех подгруппах с СД1 и2 типа отмечена выраженная тенденция к снижению КЧ по сравнению с пациентами с условно компенсированным СД. Тем не менее статистически достоверное различие данных показателей выявлено только на КЧ2,0 в подгруппе 1.1(p=0,03), КЧ0,5 в подгруппе1.2 (p=0,007), КЧ2,0 в подгруппе 2.1(p=0,018).

    Проведение корреляционного анализа показало наличие обратной связи умеренной силы между продолжительностью СД1 типа и показателем КЧ на частоте8,0 (r=-0,35, p=0,0008), а также между уровнем гликированного гемоглобина и показателями КЧ на частотах0,5 и4,0 (r=-0,3, p=0,005; r=-0,41, p=0,00009). В группах с СД1 и2 типа было установлено множество корреляционных зависимостей между показателями КЧ и других методов исследования(ОКТ, мфЭРГ, ПЭРГ, МП). Наиболее сильные корреляции выявлены в группе с СД2 типа: между КЧ4,0, КЧ8,0 и КЧ16,0 и показателями средней толщины сетчатки в секторахPara- иPerifovea (r=0,29-0,47,p<0,05). У пациентов с СД2 типа при длительности заболевания до1 года отмечается заметная обратная корреляция между показателемGLV и показателями КЧ4,0 (r=-0,65, p=0,0006), КЧ8,0 (r=-0,44, p=0,03). Данные изменения доказывают наличие выраженной взаимосвязи между функциональными и структурными изменениями сетчатки при СД.

    Данные сравнительного анализа МП у пациентов с СД1 типа указывают на то, что при увеличении продолжительности заболевания и при проявлении первых признаков ДР наблюдается снижение среднего показателя световой чувствительности сетчатки(p<0,002). Наличие НПДР у пациентов с СД1 типа обуславливает достоверно увеличение показателяK (количество точек из68 стимулов с чувствительностью ниже24 дБ). В то же время у пациентов с СД2 типа во всех подгруппах отмечено достоверное снижение среднего показателя световой чувствительности при сравнении с группой контроля (p<0,001) (рис.3). При сравнительном анализе показателей МП у пациентов с СД2 типа при длительности заболевания до1 года выявлено достоверное снижение средней световой чувствительности по сравнению с аналогичной группой при СД1 типа (p=0,003).

    При оценке влияния уровня HbA1c на показатели МП во всех подгруппах с СД 1 и 2 типа статистически достоверных различий определено не было.

    Проведение корреляционного анализа позволило установить взаимосвязь между продолжительностью СД1 типа и показателем К(r=0,3, p=0,006). В группе с СД2 типа выявлены зависимости умеренной силы между показателями средней световой чувствительности, параметром К и средней толщиной ГКС и СНВС(r=0,39-0,45, p=0,005), показателями FLV и GLV (r=-0,36-0,43, p=0,01) по данным ОКТ.

    Статистический анализ параметров мфЭРГ у пациентов с СД показал, что наиболее значимые изменения проявляются снижением плотности P1, увеличением латентности P1 и снижением амплитуды P1.

    В подгруппе с СД1 типа и НПДР отмечено достоверное снижение плотности биопотенциалаP1 по сравнению с группой контроля во всех тестируемых5 кольцах(p<0,0001 (R1-R4),p=0,0032 (R5)); снижение амплитуды P1 во всех кольцах(p<0,0001); в кольцахR1-R2 имело место достоверное увеличение латентностиP1 (p=0,0002, p=0,018).

    В подгруппе 1.2 определялось снижение плотности биопотенциалаP1 по сравнению с группой контроля в некоторых кольцах(R1 – p=0,0031, R3 – p=0,0009, R4 – p=0,048); снижение амплитудыP1 в кольцахR1 (p=0,03), R3 (p=0,005), R4 (p=0,004); увеличение латентностиP1 в кольцахR1 (p=0,006), R2 (p=0,036).

    На ранних сроках у пациентов с СД1 типа без ДР(подгруппа1.1) также выявлено статистически достоверное снижение плотности биопотенциалаP1 по сравнению со здоровыми в некоторых кольцах: R1 – p=0,0001, R2 – p=0,018, R3 – p=0,0001. Наиболее чувствительным и подверженным изменениям параметром в подгруппе1.1 при его сравнении с группой контроля оказалась амплитудаP1, показавшая достоверное снижение во всех кольцах(R1 – p=0,002, R2 – p=0,0007, R3 – p=0,0004,R4 – p=0,05, R5 – p=0,007). Увеличение латентностиP1 в указанной подгруппе наблюдали в кольцах R1 (p=0,048), R3 (p=0,013).

    В группе с СД 1 типа был выполнен ROC- анализ, в котором в качестве переменной оценивалась плотность биопотенциала Р1 в кольцеR1. Данный показатель являлся значимым, имел умеренную силу (AUC=0,764).

    Чувствительность данного диагностического теста составила 89 %, а специфичность– 60 % (рис.4). По достаточной выборке больных с СД1 типа полученный показатель плотности Р1 в кольцеR1 ≤133 указывал на увеличение риска развития НПДР более чем в 7,5 раз.

    Анализ результатов мфЭРГ показал, что у пациентов с СД2 типа во всех подгруппах выявлено достоверное снижение плотности биопотенциала Р1 во всех тестируемых кольцах(p<0,01). Наиболее выраженные изменения наблюдались при увеличении продолжительности СД, а также при проявлении признаков ДР. В подгруппах2.2 и2.3 отмечалось статистически значимое снижение амплитудыP1 по сравнению со здоровыми лицами во всех кольцах(P<0,01). В подгруппе2.3 выявлено достоверное увеличение латентностиP1 по сравнению с контролем в кольцахR1 (p<0,0001), R2 (p=0,008), R5 (p=0,02)

    Проведение ROC- анализа у пациентов с СД2 типа позволило оценить показатель латентности Р1 в кольцеR1, продемонстрировавший значимый результат умеренной силы(AUC=0,742). Чувствительность данного диагностического теста составила91,7 %, а специфичность– 55 % (рис.5). По имеющейся выборке больных с СД2 типа при показателе латентности Р1 в кольце R1 > 41,2 относительный риск развития НПДР у таких пациентов увеличивается более чем в 13 раз.

    У пациентов с СД 1 и 2 типа без ДР и уровнемHbA1c > 7.0% выявлено, что показатели мфЭРГ имеют более низкие значения по сравнению с аналогичными пациентами при уровнеHbA1c < 7.0 % .

    Также всем пациентам выполняли ПЭРГ, позволившую выявить ранние нарушения в функционировании ганглиозных клеток сетчатки. Результаты проведенного сравнительного анализа ПЭРГ, представленного графиками, показали, что в группах с СД1 и2 типа наиболее значимые изменения характеризовались снижением амплитудыP50 иN95 (p<0,0001) во всех подгруппах с СД 1 и 2 типа (рис.6).

    Значимых различий показателей мфЭРГ и ПЭРГ между пациентами с СД1 и 2 типа в исследовании выявлено не было.

    В подгруппах 1.1 и1.2 наблюдалось выраженное снижение амплитуды P50 и N95 у пациентов с уровнем HbA1c > 7.0 %. У пациентов с СД 2 типа данных различий выявлено не было.

    При проведении корреляционного анализа установлена обратная связь между продолжительностью СД 1 типа и плотностью биопотенциала P1 мфЭРГ(r= от-0,25 до-0,31, p<0,01), определявшаяся с наибольшей силой в кольцеR1. В группе с СД2 типа выявлены прямые корреляции умеренной силы между длительностью заболевания и латентностью P1 мфЭРГ в следующих кольцах: R1 (r=0,3, p=0,027), R3 (r=0,39, p=0,004), R4 (r=0,32, p=0,02). Также у пациентов с СД 1 и 2 типа между параметрами ОКТ и ЭРГ (мфЭРГ и ПЭРГ) было выявлено множество корреляционных зависимостей от слабой до заметной силы.

    Кроме этого выявлены выраженные корреляционные взаимосвязи между параметрами средней толщины сетчатки, электрофизиологическими показателями и имеющимися сопутствующими осложнениями (периферическая полинейропатия и нефропатия). Установлено, что в подгруппах с СД 1 и 2 типа без клинических проявлений ДР при уровне HbA1c > 7,0% показатели морфологического и функционального состояния сетчатки, свидетельствующие о нейродегенеративных изменениях, заметно ниже, чем у пациентов с уровнем HbA1c < 7,0 %.

    

Выводы



    1. Впервые на репрезентативном материале(142 глаза) проведено комплексное исследование морфологических и функциональных нарушений нейросенсорного аппарата глаза у пациентов с разным типом СД, что позволило выявить ранние нейродегенеративные изменения сетчатки на стадии, предшествующей клиническим проявлениям ДР.

    2. При оценке результатов ОКТ у пациентов с СД1 и2 типа выявлено снижение толщины сетчатки в зоне Fovea и Parafovea преимущественно за счет внутренних слоев(p<0,001). Во всех группах с СД1 типа и у пациентов с СД2 типа без ДР отмечено увеличение индекса фокальной потери объема(FLV) ГКС, что свидетельствует о проявлении ранних нейродегенеративных изменений в нейросенсорном аппарате глаза до клинических проявлений ДР.

    3. Увеличение продолжительности заболевания у пациентов с СД сопровождается статистически достоверным снижением цветовосприятия. У пациентов с СД 1 и 2 типа наиболее распространенным является нарушение восприятия синего цвета. Выявленные с помощью100-оттеночного теста цветовой чувствительности функциональные нарушения в работе нейросенсорного аппарата глаза у пациентов в СД1 типа могут расцениваться как биомаркеры развития ДР. У пациентов с СД1 типа при цветовой чувствительности> 24 риск развития НПДР увеличивается более чем в3 раза по сравнению с группой больных с СД1 типа, но имеющих ЦЧ<24.

    4. Во всех группах с СД1 и2 типа практически на всех тестируемых пространственных частотах определяется различное по выраженности снижение контрастной чувствительности. У пациентов с НПДР наиболее выраженные и значимые нарушения определяются на высоких частотах.

    5. По данным микропериметрии, увеличение продолжительности СД, сопровождающееся началом появления микрососудистых нарушений, приводит к снижению светочувствительности сетчатки (p<0,05). У пациентов с НПДР отмечено достоверное увеличение показателя К.

    6. Анализ результатов мфЭРГ показал, что наиболее значимые изменения проявляются снижением плотностиP1, увеличением латентности P1 и уменьшением амплитуды P1. Результаты ПЭРГ продемонстрировали снижение амплитуда P50 и N95 (p<0,0001) у всех пациентов с СД. У пациентов с СД 1 и 2 типа выявлена выраженная зависимость между нарушениями биоэлектрической активности сетчатки и продолжительностью заболевания.

    7. Функциональные нарушения сетчатки (мфЭРГ, ПЭРГ) могут расцениваться как биомаркеры развития ДР. У пациентов с СД1 типа при показателе плотности биопотенциала Р1 в кольце R1 ≤133 риск развития НПДР увеличивается в7,5 раз. У пациентов с СД 2 типа при показателе латентности Р1 в кольце R1 > 41,2 риск развития НПДР увеличивается в 13 раз.

    8. Полученные данные указывают на наличие взаимосвязи между общесоматическим статусом при СД и выраженностью нейродегенеративных изменений сетчатки на стадии доклинических проявлений.

    9. На основании результатов проведенных исследований установлено множество корреляционных зависимостей между функциональными и морфологическими нарушениями при СД. Выявлена значимая зависимость полученных результатов от длительности течения СД.

    

Практические рекомендации:



    1. При оценке цветовой чувствительности у пациентов с СД1 типа значение показателя Tes > 24 является значимым и указывает на увеличение риска развития ДР в 3,4 раза. Данный диагностический метод может быть использован для мониторинга функционального состояния сетчатки при СД 1 типа.

    2. ОКТ целесообразно выполнять всем пациентам с СД до появления клинических признаков ДР в целях получения объективной информации о морфологическом состоянии слоев сетчатки.

    3. Проведение исследования контрастной чувствительности целесообразно у пациентов с СД без признаков микрососудистых изменений, поскольку позволяет выявить ранние функциональные нарушения нейросенсорного аппарата глаза.

    4. Электрофизиологические методы исследования(мфЭРГ и ПЭРГ) являются наиболее информативными методами для выявления ранних нейродегенеративных изменений сетчатки у пациентов с СД 1 и 2 типа.

    Данные диагностические тесты могут использоваться в качестве методов мониторинга на ранних сроках заболевания для прогнозирования развития ДР.

    5. Выявленные ранние нейродегенеративные изменения сетчатки у пациентов с СД 1 и 2 типа на доклинической стадии диабетической ретинопатии указывают на необходимость своевременного назначения нейропротекторной терапии.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации:



    1. Сдобникова С.В., Кулыбышева В.С., Сидамонидзе А.Л. Состояние нейросенсорного аппарата глаза при сахарном диабете// Вестник офтальмологии.–2018-№5-С.263-269.

    2. Кулыбышева В.С., Гамидов А.А. Функциональные нарушения зрительного аппарата глаза на ранних стадиях диабетической ретинопатии// Точка зрения. Восток-Запад. – 2019 - №2 – С.41-44.

    3. Кулыбышева В.С., Гамидов А.А., Ронзина И.А., Петрачков Д.В. Ранняя диагностика диабетической ретинопатии при сахарном диабете1 типа // Современные технологии в офтальмологии. – 2019 -№4 – С.140-144.

    4. Кулыбышева В.С., Ронзина И.А., Гамидов А.А. Нейродегенеративные изменения сетчатки у пациентов с сахарным диабетом// Вестник офтальмологии.– 2019 - №5 – С.31-37.

    5. Кулыбышева В.С., Ронзина И.А., Гамидов А.А., Моталов В.Г., Николенко В.Н. Предикторы ранних изменений сетчатки при сахарном диабете// Офтальмология. – 2020 - №1 – С.88-94.

    

Список сокращений



    ГКС– ганглиозные клетки сетчатки

    ДН– диабетическая нейропатия

    ДР– диабетическая ретинопатия

    КЧ – контрастная чувствительность

    МП– микропериметрия

    мфЭРГ – мультифокальная электроретинография

    НПДР– непролиферативная диабетическая ретинопатия

    ОКТ – оптическая когерентная томография сетчатки

    ПЭРГ– паттерн электроретинография

    ПКЧ– пространственная контрастная чувствительность

    СНВС– слой нервных волокон сетчатки

    СД– сахарный диабет

    ЦЧ– цветовая чувствительность

    ЦЗ– цветовое зрение

    ЭРГ– электроретинография

    FLV– индекс фокальной потери ганглиозных клеток сетчатки

    GLV– индекс глобальной потери ганглиозных клеток сетчатки

    HbA1c – гликозилированный гемоглобин


Город: Москва
Дата добавления: 20.03.2020 16:55:56, Дата изменения: 23.03.2020 12:52:11