Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Асептические язвы роговицы при некоторых тяжелых заболеваниях глаз и способы их лечения


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
    

    Научный руководитель: Сомов Евгений Евгеньевич – д.м.н., профессор

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Известные на сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что заболевания и повреждения роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин, приводящих больных к слабовидению или даже к слепоте (Либман Е.С., 2005; Разумовский М.И., 2010). Что же касается язв роговицы, то они в их ряду занимают особо видное место. Язва роговицы встречается в двух клинических формах: инфекционная (гнойная) и неинфекционная (трофическая, торпидная). Лечение первой базируется преимущественно на консервативных методах, второй – на хирургических. Неинфекционная язва роговицы представляет собой тяжелую патологию, которая характеризуется относительно редкой встречаемостью, длительным торпидным течением, малой эффективностью консервативной терапии и существенным нарушением зрительных функций (Майчук Ю.Ф., 2008). При этом по данным Е.Г. Полуниной (2007), О.Н. Елегечевой (2009) и др., в 8-9% случаев патологический процесс завершается анатомической гибелью глаза и, даже, энуклеацией в связи с безуспешностью лечения.

    Данное заболевание с 1965 года по настоящее время в литературе именуются различными терминами: нейротрофическая, иммунопатологическая, «чистая», «стерильная», неинфекционная язва роговицы, периферический язвенный кератит, синдром расплавления роговицы, нейротрофический, нейропаралитический кератит и др. (Тарасова Л.Н., Кудряшова Ю.И., 1999; Вэндер Д.Ф., Голт Д.А., 2005; Полянская Н.К., 2007; Смаль Т.М., 2008; Собкова О.И., 2013; Каспаров А.А., 2015; Duke-Elder S., 1965; Vivino F.B. et al., 2001). Однако в основе развития всех описываемых язв лежат прогрессирующие деструктивные изменения ткани роговицы на почве трофических и ксеротических ее нарушений неинфекционной природы.

    Вместе с тем до настоящего времени не изучена структура заболеваний глаз и организма, осложняющихся развитием асептической язвы роговицы.

    Несмотря на современные достижения офтальмохирургии, лечение асептической язвы роговицы остается сложной задачей. Особенностью рассматриваемого язвенного процесса в роговице является его длительное торпидное течение, в том числе на фоне консервативной терапии. Эти обстоятельства являются 3постоянным стимулом к поиску хирургических методов лечения таких больных, направленных прежде всего на сохранение глазного яблока.

    Степень разработанности темы исследования

    Как известно, асептическая язва роговицы является достаточно редким заболеванием. Однако, несмотря на такую распространенность, эта патология вызавает большой интерес у специалистов в связи с длительным и малоэффективным лечением язвы роговицы (Бобыкин Е.В., Колесникова Е.В., 2009; Каспаров А.А. и соавт., 2015; Тарасова Л.Н., Кудряшова Ю.И., 1999; Полянская Н.К., 2007; Petroutsos G. et al., 1992; Vivino F.B. et al., 2001). Несмотря на активно проводимые исследования, посвященные изучению этиологии, патогенеза и лечения асептической язвы роговицы, в настоящее время все же недостаточно сведений о структуре причин, вызывающих это заболевание, а также о тактике хирургического лечения данного заболевания, в том числе выборе биологического материала для покрытия язвенного дефекта.

    В силу рассмотренных обстоятельств, комплексное лечение больных с язвой роговицы является актуальной задачей, решение которой сопряжено с определением показаний к выбору различных биологических покрытий, разработкой хирургических технологий их применения, а также с лечением заболеваний, вызвавших язвенный процесс в роговице.

    Возникающие при этом трудности и послужили основанием к планированию и проведению данного исследования, цель и задачи которого определили изложенные выше сведения.

    Цель работы: разработать систему клинического обследования и лечения больных, страдающих асептической язвой роговицы.

    Задачи исследования:

    1. Уточнить структуру заболеваний, приводящих к развитию у больных асептических язвенных изменений в роговице.

    2. Разработать способ определения лизисной активности конъюнктивальной жидкости глаз больных с асептической язвой роговицы и оценить возможности его использования в лечебно-диагностических целях.

    3. Разработать рабочую классификацию язвы роговицы с учетом этиологии, локализации, глубины и площади язвенного дефекта, а также лизисной активности конъюнктивальной жидкости.

    4. Определить объем и содержание хирургических вмешательств, в которых нуждаются больные, страдающие асептической язвой роговицы, а также алгоритм их лечения в зависимости от этиологии и глубины язвенного дефекта.

    5. Оценить результативность всех операций, выполненных больным с асептической язвой роговицы различного генеза, и дать им клиническую оценку.

    Научная новизна работы

    1. Систематизирована структура этиологических факторов асептических язв роговицы и определены условия, необходимые для их заживления без развития осложнений.

    2. Разработан способ определения лизисной активности конъюнктивальной жидкости больного глаза, позволяющий оценить степень агрессивности развивающегося патологического процесса и назначать соответствующие лечебные мероприятия (Патент на изобретение № 2419095 от 20.05.2011 по заявке № 2009145974 от 03.12.2009).

    3. Разработана рабочая классификация язвы роговицы, учитывающая этиологию, локализацию, глубину и площадь язвенного дефекта, а также лизисную активность конъюнктивальной жидкости.

    4. Доказано, что для создания оптимальных условий для течения репаративных процессов у больных с персистирующей асептической язвой роговицы необходимо плотное закрытие ее «биологической повязкой» из ауто- или аллотканей (Патент Российской Федерации № 2373908 на изобретение от 27.11.2009 по заявке № 2008134574 от 19.08.2008).

    Теоретическая и практическая значимость

    Изучена структура заболеваний глаз и организма, способных вызвать развитие асептической язвы роговицы, а также особенности клинического течения асептической язвы роговицы различной этиологии.

    Разработан способ определения лизисной активности конъюнктивальной жидкости и снижения ее у больных с язвой роговицы с помощью противоферментной терапии. Определена роль лизисной активности конъюнктивальной жидкости в течении язвенного процесса в роговице, а также в темпах рассасывания биологического покрытия язвенного дефекта роговицы в послеоперационном периоде.

    5. Разработана система лечебных мероприятий, направленных на медицинскую реабилитацию пациентов, страдающих асептической язвой роговицы.

    Апробированы способы (оптический и колориметрический, в модификации) определения глубины и площади язвы роговицы, позволяющие оценивать масштабность развившейся патологии и ее тяжесть.

    Определены показания к применению биологических тканей (ауто- или аллогенных), пригодных для использования в качестве трансплантатов, покрывающих язвенную поверхность роговицы, в зависимости от особенностей язвенного дефекта.

    Определены показания к различным методам наружной фиксации (мягкая контактная линза или временная блефарорафия) пересаженного на язвенный дефект роговицы биологического материала.

    Обоснована необходимость проведения у больных с лагофтальмом комбинированного хирургического вмешательства, предусматривающего помимо закрытия язвы роговицы трансплантатом также и дозированное сужение глазной щели заинтересованного глаза.

    Методология и методы диссертационного исследования

    В основу методологии исследования положены принципы доказательной медицины, правила научных исследований и принципы биоэтики. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного открытого сравнительного исследования с применением клинических, функциональных, лабораторных, инструментальных методов диагностики и современных способов лечения.

    Статистическую обработку материала исследования осуществляли при помощи пакета прикладных программ для персонального компьютера “Microsoft Office Excel”, а также Statistica for Windows (версия 6.0), позволяющих выполнить все виды статистического анализа.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Развитие асептической язвы роговицы и ее клиническое течение определяют три группы факторов, приводящих к стойким трофическим нарушениям роговицы: системная патология организма, рецидивирующие заболевания или травма роговицы, а также функциональная недостаточность век.

    2. Для активного заживления язв роговицы с признаками активности лизисного процесса, необходимо безотлагательное закрытие их ауто- или аллогенными 6биотрансплантатами, выбор и способы использования которых зависят от глубины поражения роговицы.

    3. Определение лизисной активности конъюнктивальной жидкости больного глаза позволяет оценивать динамику течения язвенного процесса и в необходимых случаях дополнять хирургическое лечение противоферментной терапией.

    4. Закрытие трансплантатом язвы роговицы, развивающейся на почве лагофтальма, необходимо дополнять одномоментно операцией на веках, позволяющей уменьшить просвет глазной щели.

    Степень достоверности и апробация результатов исследования

    Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений с использованием современных объективных методов исследования и подтверждена статистической обработкой материала.

    Сформулированные в диссертации выводы логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2010), Краевой научнопрактической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии.

    Офтальмоонкология. Диагностика и лечение глазодвигательных нарушений у детей», посвященной 105-летию профессора Н.А.Юшко (Краснодар, 2016), Научнопрактической конференции «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2010; 2018).

    На проведение данного исследования получено разрешение Локального этического комитета при Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете (протокол №12/7 от 04.12.2017).

    Внедрение результатов работы

    Результаты настоящего исследования включены в учебную работу кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, в рамках обучения студентов и врачей, а также в клиническую практику и применяются в хирургической работе детских и взрослых офтальмологов: в офтальмологических отделениях ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница».

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Автором определены цель и задачи исследования, осуществлен набор клинического материала, обследование, хирургическое лечение и последующее наблюдение больных. Самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка полученных данных. Автором осуществлена подготовка публикаций и докладов по теме настоящей работы.

    Публикации

    По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 8 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. В том числе получены (в соавторстве) 2 патента на изобретения РФ: №2373908 от 27.11.2009 «Способ хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии»; №2419095 от 20.05.2011 «Способ определения коллагенолитической активности слезной жидкости».

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 266 источников (126 отечественных и 140 иностранных). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 33 рисунками.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

     В Мариинскую больницу Санкт-Петербурга был госпитализирован 81 пациент (0.48% от всех поступивших с 2012 по 2019 гг.). Всем на 93 глазах выполнено оперативное вмешательство по поводу асептической язвы роговицы (0.65% от всех оперированных больных). Возраст больных составил от 23 до 90 лет, из них 54 женщины (66.7%) и 27 мужчин (33.3%).

    По этиологии язвенного процесса пациенты были разделены на три группы. В первую из них вошли больные с язвой роговицы на фоне имеющихся системных заболеваний: с синдромами Съегрена и Стивенса-Джонсона, дефицитом витамина А и розацеа (32 человека, 44 глаза). Вторую группу составили больные с язвой роговицы, развившейся после перенесенного герпетического кератита и повреждений роговицы (35 человек, 35 глаз). В третью группу вошли пациенты с язвой роговицы на фоне лагофтальма различного генеза (14 человек, 14 глаз).

    Что же касается собственно язв роговицы, то они отличались глубиной ее дефектов – заднестромальные (27 глаз; 29.0%), с образованием десцеметоцеле (33; 35.5%) и с перфорацией десцеметовой оболочки (33; 35.5%). Всех пациентов, 8поступивших в стационар, обследовали в общепринятом стандартном объеме (визометрия, определение офтальмотонуса, тактильной чувствительности и слезопродукции), однако дополнительно были использованы и методики, позволяющие точно определить площадь и глубину распространения патологического процесса, а также оценить его лизисную активность.

    Каждому пациенту, поступившему на стационарное лечение, выполняли лабораторное обследование, направленное на поиск сопутствующей бактериальной, вирусной или хламидийной инфекции в биологическом материале, полученном с конъюнктивы и роговицы заинтересованного глаза.

    В исследование были включены лишь пациенты с отсутствием в посевах с конъюнктивы и роговицы бактериальной микрофлоры, а также в соскобах – хламидий, аденовируса и вируса простого герпеса.

    Офтальмотонус всем обследованным больным при поступлении определяли ориентировочным методом (пальпаторно по Боумену), тактильную чувствительность роговицы исследовали с помощью тонкого и увлажненного ватного фитилька, которым прикасались к различным участкам роговицы. Результат регистрировали по скорости и интенсивности провоцированных миганий: чувствительность роговицы не изменена, снижена или отсутствует. Слезопродукуцию у больных с язвой роговицы ориентировочно оценивали по высоте слезного мениска, характеризующей количество жидкости, содержащейся в конъюнктивальной полости. При этом с помощью микрометрической насадки на окуляр щелевой лампы Nidek SL-1800 производили измерение вертикального размера (высоты) нижнего слезного мениска (в мм) в меридиане 6 часов при средней ширине глазной щели с максимально узкой щелью осветителя.

    Для определения размеров язвенного дефекта роговицы использовали две методики – колориметрическую (по Н.А.Роговой и Е.Ю.Бадаловой, 1986), в модификации (с использованием диагностического красителя) и оптическую (с помощью микрометрической шкалы). При этом роговицу окрашивали флюоресцеином натрия и в течение 90 минут наблюдали за его распределением в тканях. Благодаря этому удалось точно определить реальную площадь и глубину возникшего язвенного процесса. Площадь роговицы и язвенного дефекта определяли по формуле: Sэ= π×R×r, где Sэ – искомая величина, в мм²; R – больший радиус эллипса, в мм; r – меньший радиус эллипса, в мм; π = 3.14.

    Каркасную структуру роговицы исследовали с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), которая позволяла также оценить ее толщину, причем в динамике развивающегося процесса, то есть до и после произведенных операций.

    Для этих целей был использован томограф Cirrus HD-ОСТ (Zeiss). По данным биомикроскопии и ОКТ, роговица нами была условно разделена на переднестромальный и заднестромальный отделы. С учетом этого, к категории «глубокой» мы относили язву, если дефект роговицы достигал заднестромального ее отдела т.е. превышал в глубину 50% от ее исходной толщины, или толщины роговицы парного (здорового) глаза в той же зоне.

    Оценку лизисной активности конъюнктивальной жидкости производили по разработанному нами, совместно с С.Г.Журовой и В.В.Бржеским, способу (патент №2419095 от 20.05.2011). Причем под указанной средой мы подразумеваем жидкость, полученную путем смыва содержимого конъюнктивальной полости изотоническим раствором натрия хлорида. Упомянутый способ исследования лизисной активности конъюнктивальной жидкости основан на оценке скорости высыхания на покровном стекле смеси конъюнктивальной жидкости и геля коллагена (GUNAO-COLLAGEN), взятых в соотношении 1:1. Как показали проведенные исследования, чем она выше, тем закономерно выше и показатели лизисной активности среды, взятой для пробы.

    Всем пациентам для профилактики осложнений в до- и послеоперационном периодах назначали местную и общую противовоспалительную и антибактериальную терапию, а также препараты «искусственной слезы» и иммуносупрессивную терапию.

    При высоких показателях лизисной активности конъюнктивальной жидкости пациентам назаначали инстилляции препарата Гордокс 10000 КИЕ/мл, что позволило купировать процессы лизиса роговицы и продлить сроки рассасывания биоматериалов, использованных для покрытия язвенных дефектов роговицы.

    Пациентам с выраженным нарушением слезопродукции дополнительно проводили временную лечебную обтурацию слезных канальцев, а в особо тяжелых случаях - их постоянную обтурацию путем покрытия слезных точек отсепарованной тарзальной конъюнктивой (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 2006). Также больным с системными заболеваниями (синдром Съегрена, синдром Стивенса-Джонсона, дефицит витамина А, розацеа), согласно назначениям профильных специалистов, дополнительно назначали общую терапию.

    Всем больным было показано оперативное лечение. Целью всех выполненных пластических операций являлось полное закрытие возникшего язвенного дефекта той или иной биологической тканью для восстановления целостности роговицы и создания условий для развития репаративных процессов. В качестве упомянутых материалов использовали амниотическую мембрану, а также аллогенную склеру.

    Также нашли широкое применение и аутоткани - склера в виде свободных лоскутов и аутоконъюнктивально-теноновые лоскуты на «ножке». Все тканевые покрытия язв сочетались либо с блефарорафией, либо с закрытием их для лучшей фиксации мягкой контактной линзой.

    Выбор вида биологического материала для закрытия язвенного дефекта роговицы зависел от глубины язвы. При наличии десцеметоцеле и перфорациях роговицы использовали свободные алло-, аутогенные склеральные лоскуты и аутоконъюнктивально-теноновые лоскуты «на ножке» (Патент Российской Федерации № 2373908 на изобретение от 27.11.2009 по заявке № 2008134574 от 19.08.2008). При глубоких язвах без вовлечения в процесс десцеметовой оболочки использовали амниотическую мембрану в два слоя. В ситуациях, когда имелся паралитический лагофтальм, базовую операцию дополняли производством внутренней и наружной кантопластики или блефаропластики по КунтуШимановскому. Они позволяли уменьшить ширину глазной щели и частично защитить роговицу от высыхания.

    Все использованные в работе оперативные вмешательства были выполнены в наших модификациях.

    

Результаты исследований



    При поступлении больных обращало на себя внимание то обстоятельство, что между этиологией роговичной язвы и ее клиническим течением существует определенная связь. Причем в развитии язвенного процесса основная роль принадлежит нарастающим нарушениям трофики роговицы, инициированным ксеротическим процессом. Нарастающий ксероз, в свою очередь, приводит к появлению персистирующего эпителиально-стромального дефекта роговицы.

    Последний способствует усилению воспалительной реакции и активизации лизисной активности, которая поддерживает и усугубляет прогрессирующий асептический распад тканевой структуры, вплоть до ее перфорации. Ярким примером этого могут служить больные, входившие в первую клиническую группу, то есть с системными заболеваниями организма.

    В частности, у больных с системными заболеваниями организма существенную роль играет прогрессирование основного заболевания, которое стимулирует и утяжеляет язвенный процесс в роговице. Так, в 17 случаях распад ткани роговицы привел к образованию десцеметоцеле, а в 19 – к перфорации десцеметовой оболочки. Следует отметить, что этими осложнениями в большей степени характеризовались язвы роговицы, развившиеся на фоне синдромов Съегрена и Стивенса-Джонсона, а также розацеа и дефицита витамина А.

    Следует отметить, что при язвенном процессе, развившимся на фоне системного заболевания, в большинстве случаев страдали оба глаза. При этом язва роговицы имела малые или средние размеры, локализовалась, в основном, в центральных отделах, а тканевой дефект достигал десцеметовой оболочки, вызывая порой ее перфорацию. Такие язвы протекали длительно, обычно бессимптомно, с частыми рецидивами на фоне не диагностированного или декомпенсированного основного заболевания, в том числе по причине отсутствия надлежащего общего поддерживающего лечения.

    Особо следует выделить те заболевания, при которых клиническая картина язвенного процесса оказалась еще более специфичной. Так, при дефиците витамина А асептическая язва отличалась агрессивным прогрессирующим течением с вовлечением большей площади роговицы и развитием кератомаляции. При розацеа на фоне прогрессирования основного заболевания происходило истончение всей поверхности роговицы с развитием точечных перфораций, которые локализовались в парацентральных и периферических отделах.

    Что же касается больных второй клинической группы, то у них в патогенезе рассматриваемой патологии ведущая роль принадлежала нарушениям тактильной и трофической иннервации роговицы, а также утрата пострадавшим глазом большого числа лимбальных клеток. Эти язвы имели средние и большие размеры, протекали длительно с локализацией в центральных и парацентральных отделах. При этом встречались почти с одинаковой частотой как «неосложненные» язвы, так и язвы с формированием десцеметоцеле (16 и 13 глаз из 35, соответственно).

    Определенной спецификой характеризовался патогенез язвы роговицы, развившейся при паралитическом лагофтальме (пациенты третьей группы). У них главенствовали поражение лицевого и тройничного нервов, которое вследствие функциональной недостаточности век приводило к развитию ксеротического процесса в роговице. Клиническое же течение язвы роговицы на фоне паралитического лагофтальма отличалось вовлечением в язвенный процесс большей площади роговицы, медленным прогрессированием, в большинстве случаев – без признаков перфорации роговицы (11 глаз из 14).

    При анализе анатомичеких особенностей язвенного дефекта роговицы установлено, что на глазах больных с системными заболеваниями (за исключением недостаточности витамина А) язвы характеризовались относительно небольшой площадью дефекта с наличием участка еще более глубокого истончения дна язвы, осложненного десцеметоцеле и/или перфорацией роговицы (таблица 1). У больных с первичной патологией роговицы и с паралитическим лагофтальмом после острого нарушения мозгового кровообращения язвы отличались большей площадью дефекта и более широкой площадью локального истончения, а также менее частым развитием осложнений. Язвы роговицы у пациентов на фоне паралитического лагофтальма после удаления шванномы мосто-мозжечкового угла головного мозга имели большую площадь дефекта без истончения его дна с закономерным отсутствием осложнений в виде десцеметоцеле и/или перфорацией.

    Все больные с асептической язвой роговицы были госпитализированы в порядке скорой помощи, имея при этом, как правило, весьма низкую остроту зрения: до 0.001- 0.01 - в 56 случаях (60.2%), 0.02-0.05 – в 25 (26.9%), и лишь в 12 случаях (12.9%) – порядка 0.1-0.2.

    При оценке тактильной чувствительности роговицы у обследованных больных отмечено ее снижение, притом наиболее частое - у больных синдромом Съегрена (24 глаз, 25.8%) и после перенесенного герпетического кератита (10 глаз, 10.7%). Кроме того, на 25 глазах (26.8%) больных после перенесенного герпетического кератита, с паралитическим лагофтальмом после удаления шванномы мосто-мозжечкового угла головного мозга тактильная чувствительность роговицы отсутствовала вовсе.

    По результатам исследования объема влаги, содержащейся в конъюнктивальной полости, отмечено ее достоверное уменьшение на глазах с язвой роговицы, развившейся на почве ее локальной патологии, а также у больных с паралитическим лагофтальмом после удаления шванномы головного мозга и нарушения мозгового кровообращения. При этом снижение высоты слезного мениска у больных с синдромом Съегрена и розацеа отмечено также и на парном глазу. И лишь у больных с рубцовым лагофтальмом содержание влаги в конъюнктивальной полости было нормальным на обоих глазах.

    В итоге исследования лизисной активности конъюнктивальной жидкости установлено, что у здоровых людей она составляет 194.0 ± 18.0 КЕ/мл, а у больных существенно превышает это значение (p<0.001) (таблица 2).

    При этом для снижения активности лизиса роговицы и пересаженной биологической ткани нами применены инстилляции противоферментных препаратов (Гордокс 10000 КИЕ/мл). Это позволило у пациентов с язвой роговицы на фоне высоких показателей лизисной активности конъюнктивальной жидкости, снизить их в 1.3-1.8 раз, что благоприятно сказывалось на сроках рассасывания амниотической оболочки и процессах эпителизации язвенного дефекта.

    Все пациенты, поступившие в стационар, были прооперированы, однако в разные сроки: при перфоративных язвах роговицы - в первые 6 часов после поступления в стационар, а в остальных случаях - не позже, чем в ближайший операционный день. До этого им для профилактики инфекционных осложнений назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию: парабульбарные инъекции дексаметазона и гентамицина, инстилляции антибактериальных и антисептических препаратов: офлоксацина и 0.01% бензилдиметила с частотой 4 раза в день. Противовоспалительную терапию осуществляли, назначая препарат 0.09% бромфенака с частотой 1 раз в день.

    Выбирая для покрытия язвенного дефекта биологические ткани, мы исходили из того, что они уже с успехом использовались другими авторами при выполнении иных операций пластической направленности (Батманов Ю.Е., 2004; Гусейнова Э.С. и др., 2014; Кадыров Р.З., 2014; Каспаров А.А. и др., 2015; Каспарова Е.А., Собкова О.И., 2009; Кузьменкова И.В. и др., 2013; Мурзабекова Ф.А.; 2006; Оганесян О.Г. и др., 2002; Muqit M.M. et al., 2007).

    В то же время мы строго придерживались определенных правил закрытия ими язвенных дефектов роговицы. Они заключались в следующем:

    - пересаженный лоскут должен иметь размер, позволяющий перекрывать края язвы, так как они размягчены лизисным процессом и не способны длительно «удерживать» фиксирующие его швы;

    - укладывать амниотическую и конъюнктивальную ткань на язвенную поверхность роговицы не эпителиальной, а стромальной стороной;

    - укладывать на ту же поверхность расщепленный лоскут донорской склеры не гладкой, а «шероховатой» стороной;

    - глубокий язвенный дефект роговицы необходимо заполнять несколькими лоскутами биологических тканей: двумя лоскутами амниотической мембраны или аутоконъюнктивально-теноновым, а также склеральным лоскутами с подложкой из амниотической мембраны.

    В общей сложности прооперированы 93 глаза 81 больного с асептическими язвами роговицы различного генеза и различной глубины. Чаще других, благодаря высокой пластичности и доступности, язвы закрывали с помощью амниотической мембраны. Практически ее применяли при лечении всех больных. При этом на 38 глазах – в виде свободных двуслойных лоскутов, а на 55 – в качестве пломбировочного материала, вводимого либо под аутоконъюнктивально-теноновый лоскут (44), либо под свободный лоскут алло- или аутосклеры (11). В двух последних случаях речь идет о глубоких заднестромальных язвах с образованием десцеметоцеле или перфорацией. При этом склеральные лоскуты применяли в случаях обширных перфораций, когда тонкие и эластичные оболочки не могли в достаточной мере выполнить каркасную функцию. Как показали дальнейшие события, такого рода хирургическая тактика оказалась вполне оправданной.

    С целью гарантированного удержания пересаженного лоскута биологической ткани на роговице в правильном положении, на 51 глазу производили временную блефарорафию. При этом оставляли межвековой просвет шириной до 3-4 мм для создания условий, позволяющих оценивать динамику процесса и инстиллировать глазные капли. В остальных 42 случаях роговицу покрывали мягкой контактной линзой. Недостатком блефарорафии являлось то обстоятельство, что в созданном замкнутом конъюнктивальном пространстве с течением времени скапливалась и 17застаивалась жидкостная среда – почва для развития микрофлоры. Мягкие контактные линзы были лишены этого недостатка. Кроме того, они позволяли лучше отслеживать клиническую ситуацию.

    У больных с лагофтальмом методика вмешательства была иной. Так, после завершения основного этапа операции по закрытию язвенного дефекта роговицы, дополнительно выполняли еще и хирургическую коррекцию лагофтальма по методу Кунта-Шимановского (5 глаз; 5.4%) или одномоментную внутреннюю и наружную кантопластику (9; 9.7%). Эти операции были призваны уменьшить экспонируемую площадь глазной поверхности.

    Все пациенты в раннем послеоперационном периоде продолжали получать парабульбарные инъекции дексаметазона и гентамицина, а также инстилляции противовоспалительных и антибактериальных капель, эпителизирующие глазные гели. При повышенных показателях лизисной активности конъюнктивальной жидкости (более 200 КЕ/мл) дополнительно в инстилляциях назначали противоферментный препарат Гордокс 10000 КИЕ/мл.

    Важным обстоятельством в курации больных с системными заболеваниями являлось назначение им дополнительной терапии по согласованию со смежными специалистами. В частности, больные с синдромом Съегрена и Стивенса-Джонсона получали системную гормональную терапию в «поддерживающих» дозах, а с розацеа – перорально доксициклин.

    Средняя длительность пребывание больных в стационаре составляла 13.0 ± 3.1 суток, однако у страдающих синдромом Съегрена она могла достигать 27 сут. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии, но продолжали находится под нашим наблюдением и получать местное и, по показаниям, общее лечение.

    В ходе дальнейшего наблюдения установлено, что первично выполненные операции в итоге оказались успешными на 73 глазах из 81 (78.5%; таблица 3). В остальных 20 случаях потребовалось их дублирование, производимое в разные сроки: на 16 глазах – в течение первых 3 месяцев и еще на 4 – в отдаленный период (от 4 до 12 месяцев). Двум больным с глубокими язвами роговицы на фоне тяжелых системных заболеваний повторные операции пришлось выполнить дважды.

    Причем лизисная активность их конъюнктивальной жидкости превысила 700КЕ/мл, что явилось также причиной быстрого (в течение 7 суток) лизиса свободных лоскутов амниона, непосредственно контактирующих с дном язвы. Это послужило стимулом к продолжению таким больным местной противоферментной терапии, направленной на увеличение «жизнеспособности» пересаженной биологической ткани.

    Острота зрения оперированных глаз больных в отдаленном периоде определялась локализацией язвенного дефекта в роговице. В итоге она осталась низкой (до 0.05) на 54 глазах из 81 при нахождении патологического фокуса в оптической зоне роговицы, и была несколько выше на глазах с периферическим его расположением от 0.05 до 0.1 в 32 случаях, и 0.2-0.3 – еще в 7.

    Следует отметить, что у части больных в разные сроки после покрытия язвы роговицы развились осложнения в виде офтальмогипертензии (8 глаз) и осложненной катаракты (5 глаз). Назначение местной гипотензивной терапии (фиксированных комбинаций бета-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы) привело к стабилизации офтальмотонуса в пределах нормы. Больным с осложненной катарактой выполнена факоэмульсификация, причем на 3 глазах – с имплантацией ИОЛ, однако из-за помутнения роговицы их острота зрения оказалась невысокой: от 0.05 до 0.1.

    Больным с развившимися грубыми бельмами на 4 глазах выполнена аутокератопластика с повышением остроты зрения до 0.02-0.04 на 2 глазах и до 0.05- 0.1 – на 2.

    Таким образом, в ходе курации больных с асептической язвой роговицы различного генеза установлено, что они отличаются тяжелым торпидным течением и плохо поддаются лечению. Тем не менее, в результате разработанной нами тактики (хирургической и консервативной), в 78.5% случаев окончательного успеха удалось достичь достаточно быстро – в течение одного месяца, а в 21.5% – лечебный процесс затянулся и потребовал повторных вмешательств. В 17.2% случаев он занял до трех месяцев, а в 4.3% – до двенадцати. Полученные результаты стимулируют к продолжению дальнейшего изучения данного заболевания с целью совершенствования уже имеющихся способов его лечения.

    В целом, данные литературы и наших собственных исследований позволяют предложить вниманию офтальмологов клиническую классификацию язв роговицы 20(таблица 4). Полагаем, что она будет полезна при формировании обследуемому пациенту заключительного диагноза.

    

Выводы



    1. Асептическая язва роговицы является следствием стойких трофических нарушений, возникающих под воздействием одной из трех основных причин – тяжелой системной патологии организма больного (47.3%), упорно рецидивирующих заболеваний или травм роговицы (37.6%), а также функциональной недостаточности век (15.1%). Среди причин первого порядка превалирует синдром Съегрена (81.8% от общего числа входящих в данную группу), вторых – последствия герпетического кератита (71.4%), третьих – лагофтальма различной природы.

    2. Величина лизисной активности конъюнктивальной жидкости больного глаза служит показателем активности деструктивного процесса, протекающего в роговице, а также критерием для назначения местной противоферментной терапии.

    3. Разработанная рабочая классификация язвы роговицы, учитывающая этиологию, локализацию, глубину и площадь язвенного дефекта, а также лизисную активность конъюнктивальной жидкости, может быть использована в широкой клинической практике.

    4. Все больные с асептической язвой роговицы нуждаются в хирургическом пособии – неотложном при наличии десцеметоцеле и перфорации роговицы или раннем (в первые 1-2 дня) – в остальных случаях. Заднестромальные язвы роговицы требуют покрытия их свободными лоскутами амниотической мембраны, а заднестромальные с десцеметоцеле и перфорацией – аутоконъюнктивальнотеноновым лоскутом «на ножке», либо алло- или аутосклеральным лоскутами с пломбированием полости язвы амниотической мембраной. Больные с язвенным дефектом роговицы, возникшем на почве паралитического лагофтальма, нуждаются в одномоментном комбинированном хирургическом пособии, включающем, помимо покрытия его биологической тканью, также вмешательство на веках – в виде наружной и внутренней кантопластики.

    5. Результативность первично выполненных операций по закрытию асептических язв роговицы с помощью различных ауто- и аллопластических тканей составила 78.5%. В оставшихся 21.5% случаев потребовались повторные операции, оказавшиеся в 17.2% эффективными в сроки 1-3 мес. и в 4.3% - в период от 4 до 12 мес.

    

Практические рекомендации



    1. Для выполнения больным с асептической язвой роговицы ургентной хирургии в операционной офтальмологического отделения необходимо иметь на постоянной основе банк консервированных биотканей, включающий аллосклеру и амниотическую мембрану.

    2. Для выполнения исследования по оценке лизисной активности конъюнктивальной жидкости больного глаза в офтальмологическом отделении необходимо иметь в готовности набор средств, включающий гель коллагена и предметные стекла.

    3. При лизисной активности конъюнктивальной жидкости больного глаза свыше 200 КЕ/мл, в комплекс лечебных мероприятий следует включить противоферментную терапию.

    4. Заднестромальные язвы роговицы целесообразно закрывать амниотической мембраной, а заднестромальные, осложненные десцеметоцеле или ее перфорацией, – аутоконъюнктивально-теноновым лоскутом, алло- или аутосклерой с пломбированием полости язвы амниотической мембраной.

    5. Закрытие асептических язв роговицы, сформировавшихся на почве лагофтальма, необходимо завершать вмешательством на веках, обеспечивающим существенное сужение глазной щели больного глаза.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Комплексное лечение больных с язвой роговицы, развившейся на почве особо тяжелого синдрома «сухого глаза» // Новое в офтальмологии. – 2006. -№ 3. – С. 32-34.

    2. Бржеский В.В., Ефимова Е.Л., Калинина И.В. Комплексное лечение больных с язвой роговицы ксеротического генеза // Федоровские чтения-2007. Юбилейная науч.-практ. конф.: Сб. науч. ст. – М., 2007. – С. 185.

    3. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л., Журова С.Г. Возможности биологических покрытий в хирургическом лечении язвы роговицы ксеротического генеза // Поражения органа зрения: Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 190-летнему юбилею основании кафедры офтальмологии ВМА им. С.М.Кирова. – СПб., 2008. – С. 37-38.

    4. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л., Журова С.Г. Основные направления комплексного лечения синдрома «сухого глаза», осложненного язвой роговицы // Офтальмологические ведомости. – 2008. – Т. 1. - № 1. – С.4-8.

    5. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л., Журова С.Г. Комплексное лечение язвы роговицы ксеротического генеза // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2008»: Сб. науч. ст. – М., 2008. – С. 37-38.

    6. Brzheski V.V., Efimova E.L., Kalinina I.V., Zhurova S.G. Potentialities of biocoating in surgical treatment of xerotic corneal ulcers // European J. Ophthalmol. – 2009. – Vol.19. – P. 65.

    7. Бржеский В.В., Журова С.Г., Ефимова Е.Л., Калинина И.В. Способ хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии // Патент Российской Федерации № 2373908 на изобретение от 27.11.2009 по заявке № 2008134574 от 19.08.2008.

    8. Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Лечение язвы роговицы ксеротической этиологии // Клиническая офтальмология. – 2010. – Т.11, № 2. – С.49-52.

    9. Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В. Определение коллагенолитической активности слезной жидкости здоровых людей и больных с синдромом «сухого глаза» // Офтальмологические ведомости. – 2011. – Т. IV. - № 1. – С. 35-38.

    10. Бржеский В.В., Журова С.Г., Калинина И.В. Способ определения коллагенолитической активности слезной жидкости // Патент на изобретение № 2419095 от 20.05.2011 по заявке № 2009145974 от 03.12.2009.

    11. Журова С.Г., Калинина И.В. Коллагенолитическая активность слезной жидкости здоровых людей и больных с синдромом «сухого глаза» // Материалы IV Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2011. - Т. II. - С. 294-298.

    12. Бржеская И.В., Бржеский В.В., Радхуан Мухаммед. Современные направления в лечении ксероза эпителия глазной поверхности // Офтальмологические ведомости. – 2014. – Т.7, №3. – С. 45-56.

    13. Бржеская И.В., Сомов Е.Е. Клинико-этиологическая характеристика, классификация и лечение асептических язв роговицы // Офтальмологические ведомости. – 2018. – Т.11. - № 1. – С. 25-33.

    14. Бржеская И.В., Сомов Е.Е. Коллагенолитическая активность конъюнктивальной жидкости у здоровых людей и больных с асептической язвой роговицы различной этиологии // Клиническая офтальмология. – 2018. – № 2. – С. 77-80.

    15. Бржеский В.В., Попов В.Ю., Калинина Н.М., Бржеская И.В. Профилактика и лечение дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности при синдроме «сухого глаза» // Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134. - № 5. – С. 126-134.

    16. Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Ефимова Е.Л., Бржеская И.В. Новые возможности антибактериальной терапии в детской и взрослой офтальмологии // Офтальмология. – 2019. – Т.16, №1. – С. 56-62.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat509

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 15:53:35, Дата изменения: 26.01.2021 12:19:04



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek