Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Диагностические и прогностические критерии эффективности антиангиогенной терапии миопической хориоидальной неоваскуляризации у женщин


Органзации: В оригинале: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н, Федорова Минздрава России, Иркутский филиал
    

    Научный руководитель: Щуко Андрей Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, ИФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н, Федорова Минздрава России, директор, заслуженный врач РФ.

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Одной из актуальных проблем современной офтальмологии является прогрессирующее увеличение больных миопией. В России более 10% населения близоруки, а в странах Азии этот показатель достигает 80% по данным Pan С.W. (2015). В Соединенных Штатах миопия поражает 24% населения в возрасте до 40 лет, что эквивалентно приблизительно 34 миллионам человек. По прогнозам Американской академии офтальмологии (2020), это число достигнет приблизительно 45 миллионов в 2050 году. Не корригированная миопия создает трудности при выполнении зрительной работы, снижает профессиональную адаптацию и ухудшает качество жизни.

    Особую проблему представляет собой патологическая миопия, сопровождающаяся дегенеративными изменениями центральных отделов сетчатки и необратимым снижением зрения, одной из ведущих причин чего является миопическая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ).

    Хориоидальная неоваскуляризация-патологический процесс, характеризующийся пролиферацией сосудов хориоидеи с развитием фиброваскулярной ткани под пигментным и нейроэпителием сетчатки. По данным исследований Wong T.Y (2015,2019) известно, что в 5–11% случаев у людей с патологической миопией развивается субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ). Миопическая ХНВ по результатам исследования. Silva R.M (2012) составляет до 62% от всех видов ХНВ, преимущественно поражая женщин.

    Повышение концентрации вазопролиферативного фактора во внутриглазных структурах и образование сосудов «de nova» представляет собой неадекватный ответ на гипоксию наружных слоёв сетчатки, исходом которого является формирование фиброваскулярного рубца и необратимое снижение центрального зрения. Несмотря на то, что в настоящее время сложились достаточно стройные представления о механизмах формирования ангиогенеза в целом, регуляция этого процесса при отдельных патологических состояниях до сих пор остается мало изученной.

    В лечении мХНВ на современном этапе по данным Wolf S. (2014), Соломина В.А. (2015) наиболее часто используются такие методы подавления неоваскуляризации, как анти-VEGF и фотодинамическая терапия. Данные методы лечения позволяют в большинстве случаев стабилизировать патологический процесс, но в то же время недостаточно эффективны в предупреждении рецидивов и формировании ХНВ на парном глазу.

    Многочисленные исследования, Leveziel N. (2015), Long Q. (2013), Зайцевой Н.В. (2016) и др., проводимые на протяжении последних лет не смогли однозначно определить факторы как эффективности, так и резистентности лечебных мероприятий, а также роль системных сосудистых и гормональных нарушений в патогенезе заболевания. В целом это определило актуальность и цель проводимого исследования.

    Цель исследования

    Разработать технологию определения диагностических и прогностических критериев эффективности антиангиогенной терапии у пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией.

    Задачи исследования

    1. Провести ретроспективный анализ частоты встречаемости миопической хориоидальной неоваскуляризации по данным обращаемости в Иркутский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова.

    2. На основании клинических исследований, ОКТ и ОКТ-А изучить особенности структурно-функциональных изменений органа зрения, оценить степень нарушения ретинальной и хориоидальной микроциркуляции у пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией.

    3. Оценить изменения исходной реактивности организма у пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией с учетом данных исследования гомеостаза.

    4. Провести сравнительный анализ офтальмологического статуса, степени выраженности сосудистых, гормональных и метаболических нарушений у пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией с различным течением заболевания и клиническим эффектом антианигиогенной терапии.

    5. На основании сравнительного анализа исходных и отдаленных результатов лечения пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией, разработать алгоритм диагностики и прогностические критерии, определяющие эффективность антиангиогенной терапии.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Установлено, что мХНВ преимущественно формируется на глазах, имеющих специфическую деформацию заднего полюса глаза в виде широкой макулярной стафиломы, наличие структурных изменений хориоретинального комплекса в виде частичной утраты пигментного эпителия и слоя хориокапилляров, а также механического повреждения комплекса пигментный эпителий-стекловидная пластинка-хориокапилляры, что создает условия для формирования субретинальной неоваскулярной мембраны.

    2. Впервые установлено, что мХНВ сопровождается выраженным уменьшением плотности капилляров глубокого сосудистого сплетения и толщины хориоидеи, замещением слоя хориокапилляров сосудами слоя Затлера и Галлера, обусловливая формирование хориоретинальной ишемии, сопровождающейся снижением амплитуды а-волны фотопической ЭРГ и повышением нейроглиального индекса.

    3. Новыми являются данные о том, что изменения соматического статуса у пациенток с мХНВ характеризуются гипоэстрогенемией, повышением липопротеина (а) и острофазовых белков сыворотки крови, играющих существенную роль в механизмах формирования сосудистых изменений, что диктует необходимость включения этих методов исследования в алгоритм диагностики.

    4. Впервые установлено, что толщина хориоидеи по данным ОКТ менее 50 мкм, выраженный дисбаланс половых гормонов, генетически детерминированные нарушения липидного обмена являются прогностическими факторами, определяющими неблагоприятное течение патологического процесса, резистентность к антиангиогенной терапии и предрасположенность к формированию мХНВ на парном глазу.

    Практическая значимость результатов исследования

    1. Включение в алгоритм диагностики пациенток с миопической хориоидальной неоваскуляризацией метода ОКТ - ангиографии и оценку исходного гомеостаза с преимущественным исследованием половых гормонов и показателей липидограммы второго уровня позволяет определить исходную степень тяжести офтальмологических и соматических изменений.

    2. Разработка и внедрение в клиническую практику критериев благоприятного и неблагоприятного течения мХНВ позволяет на этапе диагностики определить тактику ведения пациентов и ориентировать их в отношении и последовательности антиангиогенной терапии.

    3. Разработанный алгоритм диагностики, заключающийся в использовании комплексных междисциплинарных подходов, своевременной оценке гормональных и метаболических нарушений, позволяет повысить эффективность лечения мХНВ.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Разработанная технология определения диагностических критериев миопической хориоидальной неоваскуляризации, заключающаяся в выявлении ключевых офтальмологических и соматических факторов риска, позволяет оценить особенности структурных и гемодинамических изменений сетчатки и хориоидеи, вид и степень активности неоваскулярной мембраны, своевременно провести коррекцию гормонального дисбаланса и тем самым повысить эффективность лечения мХНВ.

    2. Технология прогнозирования эффективности антиангиогенной терапии у пациенток с миопической хориоидальной неоваскуляризацией , заключается в применении в предоперационном периоде разработанных критериев, при этом резистентность к лечебным мероприятиям определяется существенным уменьшением толщины и дезорганизацией сосудов хориоидеи, снижением плотности капилляров глубокого ретинального сосудистого сплетения на фоне выраженного дисбаланса половых гормонов, повышения концентрации острофазовых белков и показателей липидограммы второго уровня.

    Внедрение в клиническую практику

    Разработанные прогностические критерии эффективности анти-VEGF терапии у больных с мХНВ внедрены в диагностический алгоритм обследования этих пациентов и применяются на практике в Иркутском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова., в Новосибирском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, в клиниках ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России.

    Апробация работы

    Основные положения диссертации обсуждены и доложены на расширенном заседании ученого совета ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова. Минздрава России (Москва, 2019), на XI Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016), XII Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2017), Российском обществе офтальмологов (Москва 2016), EURETINA Congress (17th) (Barcelona 2017), 4th San Raffaele Oct and Retina Forum (Milan 2018), EURETINA Congress (18th) (Vienna 2018), EURETINA Congress (19th) (Paris 2019).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано всего 20 статей и тезисов, в том числе 6 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а также входящих в базу цитирования Scopus и Web of Science.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 207 библиографических источника, в том числе 41 отечественных и 166 иностранную публикацию.

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования.

    В соответствии с поставленными задачами исследование было разделено на несколько последовательных этапов. На первом этапе ретроспективно проведено изучение частоты встречаемости миопической хориоидальной неоваскуляризации по данным обращаемости в ИФ ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С. Н. Федорова» с 2006 по 2017 гг.

    Второй этап проспективного исследования изменений офтальмологического и соматического статуса у пациенток с мХНВ посвящен разработке диагностических критериев заболевания. В исследование включено 113 человек, из которых n= 52 (52 глаза) пациентки с активной формой ХНВ составили основную клиническую группу, средний возраст 33,5±5,1 лет, ПЗО 27,8±2,3 мм. Отдельно были сформированы две группы контроля. Участницы первой группы контроля n=35 (35 глаз) были сопоставимы основной клинической группе по возрасту и степени миопии. Во вторую контрольную группу включены женщины с эмметропией n=36 (36 глаз), в возрасте 33,0±0,5 лет, ПЗО-23,27±0,4 мм.

    Критериями включения в клиническую группу было: женский пол, наличие осевой миопии (ПЗО >25,5 мм), наличие очага хориоретинальной неоваскуляризации на одном или обоих глазах в стадии активности, возраст 25-40 лет, добровольное согласие на участие в клиническом исследовании. Общие критерии включения в группы контроля: женский пол, возраст 25-40 лет, добровольное согласие на участие в клиническом исследовании.

    Дополнительные критерии включения для группы контроля с эмметропической рефракцией: острота зрения без коррекции не менее 0.9 - 1.0, отклонение рефракции от +0,5 до -0,5 дптр. Дополнительные критерии включения для группы контроля с миопической рефракцией: острота зрения с коррекцией не менее 0.9-1.0, наличие осевой миопии (ПЗО >25,5 мм).

    Критерии исключения: наличие сопутствующей соматической патологии и других офтальмологических заболеваний, невозможность адекватно оценить результаты обследования (низкая прозрачность оптических сред, отсутствие фиксации).

    Всем пациенткам основной клинической группы с лечебной целью проводилось интравитреальное введение ранибизумаба в дозе 0,5 мг в режиме «по потребности» – обязательной одной инъекции с последующей стратегией повторного введения по необходимости. Оценка зрительных функций, состояния сетчатки, и степени активности очага проводилась исходно до начала антиангиогенной терапии, затем 1 раз в месяц не менее 1 года.

    Задачей третьего этапа исследования была разработка прогностических критериев, определяющих различия в клиническом течении и эффективности антиангиогенной терапии у пациенток с мХНВ. С этой целью был проведен сравнительный анализ результатов лечения, полученных через 12 месяцев от начала анти – VEGF терапии и сформировано две группы исследования. В группу с благоприятным течением мХНВ включена 31 пациентка (31 глаз), в возрасте 33,0±5,1 лет, ПЗО - 28,5±0,8 мм. Группа с неблагоприятным течением мХНВ представлена 21 (21 глаз) пациенткой, средний возраст 34,0±4,1 лет, аксиальная длина глазного яблока - 29,01±0,1 мм. Течение мХНВ считалось благоприятным при соответствии следующим критериям: подавление активности неоваскулярной мембраны в результате проведения не более 3 интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата, отсутствие формирования новых зон неоваскуляризации на исследуемом и парном глазу. При необходимости проведения более 3 инъекций анти-VEGF препарата для подавления активности мХНВ, формировании новых зон неоваскуляризации на исследуемом и парном глазу, пациентки были включены в группу с неблагоприятным течением заболевания.

    Методы исследования офтальмологического статуса. Для всесторонней оценки структурно-функционального состояния зрительной системы были применены как стандартные, так и высокоинформативные методы исследования внутриглазных структур и зрительных функций. Стандартные офтальмологические методы исследования включали визометрию с максимальной коррекцией, рефрактометрию, биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

    Высокоинформативные методики представлены спектральной оптической когерентной томографией (ОКТ, Optovue XR Avanti (США)), ОКТ в сосудистом режиме (ОКТА, Optovue XR Avanti (США)), флюоресцентной ангиографией (Topcon TRC-50DX (Япония)), комплексом электрофизиологических исследований по стандарту ISСEV (Roland Consult (Германия)).

    Для исследования центральных отделов сетчатки использовался протокол сканирования Retina Map, с помощью которого проводилась оценка толщины сетчатки от ретинального пигментного эпителия (РПЭ) до внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Структура хориоидеи оценивалась в протоколе ортогонального сканирования (Сross Line), выполненном через центр фовеа в горизонтальном и вертикальном меридианах. Измерения проводились в семи точках по стандартной методике от наружной границы пигментного эпителия до внутренней границы склеры в проекции фовеа, парафовеа и перифовеа с шагом в 500 мкм с назальной и темпоральной сторон. Структура хориоидеи оценивалась с учетом сегментации на трехмерных (3 D) и прямых сканах (En Face). Площадь мХНВ определялась на сканах Angio Retina 3х3 мм и была измерена вручную, использовались стандартные функции прибора ОКТА. Оценка структурных изменений хориоидеи в режимах ортогонального сканирования, сосудистом режиме сканирования сетчатки, на трехмерных (3 D) и прямых сканах (En Face) складывалась из анализа основных трёх слоёв: наружного слоя, образованного крупными сосудами (слой Галлера), слоя средних сосудов (слой Заттлера), слоя мелких сосудов, от которого отходят ветви в самый внутренний - хориокапиллярный слой.

    Визуализация сосудистого русла сетчатки проводилась с помощью протокола Angio Retina [6.0] - исследование относительной плотности капилляров в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях сетчатки в зоне размером 6х6 мм.

    Флюоресцентная ангиография глазного дна проводилась на фундус-камере Topcon TRC-50DX (Япония) с модулем захвата – цифровой фотокамерой Nikon D300s. Для контрастирования кровотока применяли 5,0 мл флюоресцеина (10% раствор флюоресцеина-натрия) производства фирмы Novartis, Швейцария.

    Электроретинография (ЭРГ) проводилась для оценки биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки. Исследования выполнялись на приборе Roland Consult (Германия). Для стандартизации результатов был использован регламент регистрации ЭРГ, предложенный Международным обществом клинической электрофизиологии зрения (ISCEV).

    Методы исследования соматического статуса. Проводилось изучение концентрации гормонов с целью оценки репродуктивной функции и стрессорных реакций: тиреоидных гомонов (ТТГ, Т4), кортизола, соматотропного гормона (СТГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, прогестерона и эстрадиола (ИФА анализатор “Immunohem-2100”).

    Осуществлялась оценка показателей липидограммы второго уровня с определением липопротеина (а), соотношения Апо В/Апо А (Accent 200 Cormay Poland), коагулограммы (Helena C-2 UK), показателей окислительного стресса (Form plus Callegari Italy), концентрации высокочувствительного Cреактивного белка. Забор крови для исследования проводился из локтевой вены, у женщин с сохраненным и частично сохраненным менструальным циклом с 5 по 9 день.

    Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью пакета современных статистических компьютерных программ Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0 и MedCalc ver. 18.2.1 и включал следующие этапы:

    1.Дескриптивный анализ (описательная статистика результатов исследований). Данные представлены в виде Me (Q25; Q75), где Me - медиана, Q25 и Q75 -25% и 75% квантили. Нормальное распределение проверяли критерием Шапиро – Уилка.

    2. Попарное сравнение результатов исследования пациентов и лиц контрольной группы проводилось c поправкой Бонферрони на множественные сравнения. При этом критический уровень, рассчитанный по формуле p=1-0,951/3 составил 0,0125

    3. С учетом объема выборки корреляционный анализ проводился по методу Пирсону позволил определить фактическую степень параллелизма между двумя рядами изучаемых признаков и оценить тесноту установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента.

    4. Анализ бинарной классификации проводился с применением ROCанализа.

    

Результаты исследований



    В результате первого этапа исследования, на основании ретроспективного анализа 17187 историй болезни пациентов с миопией, впервые обратившихся в Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с 2006 по 2017 годы, было установлено, что частота встречаемости ХНВ при близорукости по данным обращаемости в ЛПУ составила 2,8 %. В подавляющем большинстве в 91,8% случаев всех пациентов с мХНВ, это были женщины молодого возраста, что и объяснило дальнейшее включение в основную клиническую группу пациенток женского пола.

    Проспективное всестороннее обследование женщин клинической группы позволило выявить, что мХНВ формируется преимущественно на глазах с длиной глазного яблока, превышающей 28,0 мм. В результате исследования структурных изменений хориоретинального комплекса установлено, что у каждой 4-ой пациентки с мХНВ определен «мозаичный» или «паркетный» тип глазного дна, причинами формирования которого является частичная утрата пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

    Кроме того, у пациенток клинической группы в 72 % случаев диагностированы так называемые «лаковые трещины», происхождение которых связано с механическим повреждением комплекса пигментный эпителий-стекловидная пластинка-хориокапилляры. Подобные структурные изменения у лиц группы контроля с миопией выявлены лишь в 5 % случаев, а при эмметропии они отсутствовали.

    Определены особенности строения ХНВ, отличающие ее от других видов патологической неоваскуляризации. Во всех случаях диагностирована классическая субретинальная неоваскулярная мембрана II типа, которая в преобладающем большинстве случаев соответствовала 2 типу паттерна по классификации Elsa Bruyere et al. (2018) с наличием фидерного сосуда, хорошо визуализирующихся сосудистых петель и зон ишемии хориокапилляров. В каждом четвёртом случае диагностирован третий тип паттерна с плотной сосудистой сетью и слабо визуализирующимся фидерным сосудом. СНМ при мХНВ имела небольшие размеры, что принципиально отличало данный вид патологической неоваскуляризации от СНМ при ВМД по данным исследований Baba T. (2002), Будзинской М.В (2011). Площадь выделенной области, не превышала 0,098 мм².

    С учетом известных данных о том, что хориоидальная неоваскуляризация возникает в ответ на тканевую ишемию, на следующем этапе проводилось исследование степени выраженности гемодинамических изменений у больных с мХНВ. Комплексное биоретинометрическое обследование позволило установить, что во всех случаях у больных основной клинической группы наблюдалось выраженное уменьшение толщины хориоидеи, практически в 3 и 4 раза по сравнению с группами контроля с миопической и эмметропической рефракцией, соответственно. Выявленные изменения хориоидеи характеризовались дезорганизацией всех ее слоев, нарушением сегментации, которая проявлялась замещением хориокапиллярного слоя и слоя Заттлера слоем крупных сосудов. Также отмечалось изменение калибра и хода сосудов слоя Заттлера и Галера и их замещение соединительной тканью. В группах контроля подобные изменения отсутствовали.

    По данным ОКТА у пациенток с мХНВ установлено достоверное снижение относительной плотности капилляров глубокого сосудистого сплетения по сравнению с группами контроля на 20 % и 30% (р =0,0001).

    Выявленные структурные и гемодинамические изменения сопровождались значительным снижением центрального зрения, световой и электрической чувствительности сетчатки, а также нейропроведения. Максимально корригированная острота зрения в среднем составила 0,3±0,2, значения амплитуды а-волны фотопической ЭРГ варьировали от 14,21 µV до 28,0 µV (18,29±0,3), что в 1,5 и 2 раза было меньше значений групп контроля с миопической рефракцией и эмметропией, соответственно. Нейроглиальный индекс был повышен в 1,2 раза и значимо отличался от показателей групп контроля (р=0,001). Данные ЭРГ свидетельствовали не только о выраженных дистрофических изменениях ретинального пигментного эпителия, наружных слоёв сетчатки, снижения их функциональной активности, но и о глубокой тканевой ишемии у больных с мХНВ.

    Оценка состояния репродуктивной функции у пациенток с мХНВ установила значимые нарушения менструально – овариального цикла, которые в 72 % случаев проявлялись в виде опсоменорие, в 20% случаев олигоменореи, в 5% случаев - аменореи, у 3% изменения отсутствовали. Сравнительный анализ концентрации изучаемых гормонов и биохимических показателей крови выявил отсутствие патологических изменений в содержании тиреотропных гомонов, СТГ, ЛГ и тестостерона в сыворотке крови. В то же время установлено значимое повышение концентрации пролактина и ФСГ до 1320,02 мМЕ/мл и 18,58 мМЕ/мл (р=0,001), снижение уровня эстрадиола и прогестерона до 25,71 нмоль/л и 1,11 нмоль/л (р=0,001) по сравнению с группами контроля, что в целом свидетельствовало о дисбалансе основных половых гормонов. Анализ биохимических показателей крови установил статистически значимое повышение уровня острофазовых белков: концентрация фибриногена и высокочувствительного hС – реактивного белка, являющихся лабораторными маркерами воспаления и тканевого повреждения, превышала значения групп контроля в 3,8 и 2,5 раз, соответственно. Кроме того, у больных с мХНВ выявлено практически шестикратное увеличение концентрации липопротеина (а) и умеренное повышение соотношения АпоВ/АпоА, что может свидетельствовать о высоком риске развития генетически-детерминированных нарушений обмена липидов, даже при низких уровнях ЛПНП и холестерина крови. С учетом объема выборки далее был проведен корреляционный анализ по методу Пирсона, который позволил определить фактическую степень параллелизма между всей совокупностью изучаемых признаков. У больных с мХНВ установлены положительные и отрицательные взаимосвязи (r>0,45, р =0,001) между толщиной хориоидеи, концентрацией пролактина, эстрадиола, липопротеина (а), фибриногена и соотношения АпоВ/АпоА, что еще раз подтвердило патогенетическую значимость и взаимосвязь местных и системных факторов риска в развитии хориоидальной дисфункции и, как следствие, в формировании ХНВ.

    Таким образом, в ходе данного этапа исследования было установлено, что мХНВ преимущественно формируется у женщин молодого возраста с аксиальной длиной глазного яблока более 28 мм. Изменения глазного дна характеризуются частичной утратой пигментного эпителия и слоя хориокапилляров, наличием дефектов комплекса пигментный эпителийстекловидная пластинка-хориокапилляры, что создает условия для формирования субретинальной неоваскулярной мембраны. Предиктором к формированию данных нарушений является дисбаланс половых гормонов и в большей степени гипоэстрогенэмия, что согласуется с данными зарубежных исследований, в которых было установлено, что эстроген снижает уровень воспалительных процессов в сосудистой стенке, стимулирует релаксацию сосудов путём активации и высвобождения оксида азота и воздействует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки. То есть, гипоэстрогенемия может являться причиной, с одной стороны, формирования эндотелиальной дисфункции, а с другой - длительного вазоспазма. Наличие рецепторов эстрогена, гена экспрессии эстрогена и воспринимающего его рецептора в СНМ у больных с миопией, по данным Mai Tanemura (2016), подтверждает клиническую значимость выявленных гормональных нарушений. Нарушение липидного обмена, повышение белков острой фазы, которые, согласно имеющимся представлениям, определяют наследственную предрасположенность к микро- и макрососудистым изменениям, являются серьёзным предрасполагающим фактором формирования васкулярных осложнений, потенцируя эндотелиальную дисфункцию и длительный вазоспазм (Рисунок 1).

    Оценка эффективности антиангиогенной терапии, которая проводилась не ранее 12 месяцев после первой инъекции Ранибизумаба, позволила выделить две группы, оппозитные по полученному клиническому эффекту. Было установлено, что при благоприятном течении заболевания подавление активности неоваскулярной мембраны произошло в среднем после 1,4±0,7 интравитреальных введений антиангиогенного препарата, при этом в 75% случаев потребовалась лишь 1 инъекция для стабилизации патологического процесса. Не было отмечено формирование новых зон неоваскуляризации на исследуемом и парном глазу. Исходно у пациенток этой группы диагностировано умеренное уменьшение толщины хориоидеи, формирование ХНВ по 2 типу паттерна. Дисбаланс половых гормонов представлен умеренным повышением концентрации пролактина, ФСГ, кортизола и снижением прогестерона в сыворотке крови по сравнению с контролем в пределах референтных значений (Таблица 1).

    При неблагоприятном течении патологического процесса проведение в среднем 3,5±2,1 инъекций Ранибизумаба в течение года не позволило подавить активность неоваскуляризации и предотвратить появление новых очагов ХНВ на исследуемом и парном глазу. В этих случаях исходное состояние пациенток характеризовалось выраженными патологическими изменениями локального статуса и гомеостаза в целом. Толщина хориоидеи не превышала 50 мкм, отмечена ее выраженная дезорганизация. Вид ХНВ соответствовал 3 типу паттерна на фоне выраженной элонгации глазного яблока и деформации макулярного профиля c формированием широкой макулярной стафиломы «U, тип I» по классификации Ohno-Matsui K, Alkabes M, Salinas C, et al. 2016.

    Выявлены значимые изменения соматического статуса, которые характеризовались дизгормонозом с преобладанием опсо - и аменореи, концентрация половых и гипофизарных гормонов отличалась от значений групп контроля в 2 и 3 раза, выявлено двукратное повышение концентрации липопротеина (а) и соотношения апоВ/апоА.

    Специфичность и чувствительность представленных выше изменений зрительной системы и соматического статуса в прогнозировании характера течения патологического процесса и клинического ответа на антиангиогенную терапию была подтверждена данными ROC - анализа. Из всей совокупности изучаемых офтальмологических и системных факторов риска, площадь под ROC – кривой, превышающая 0,7, что характеризовалось как прогноз хорошего качества, имели следующие признаки: толщина хориоидеи, относительная плотность капилляров в глубоком сосудистом сплетении в проекции fovea, уровень ФСГ, прогестерона, пролактина и кортизола в сыворотке крови.

    Таким образом комплексная оценка офтальмологических, гормональных и метаболических нарушений позволила разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику технологию определения диагностических и прогностических критериев эффективности антиангиогенной терапии у женщин с мХНВ, что в целом позволяет на этапе первичной диагностики определить особенности клинического течения заболевания, своевременно провести коррекцию гормонального статуса и тем самым повысить эффективность лечебных мероприятий и предупредить развитие ХНВ на парном глазу.

    

Выводы



    1. Ретроспективный анализ 17187 историй болезни пациентов с миопией, проходивших обследование и лечение в Иркутском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова с 2007 по 2017 гг., выявил наличие миопической хориоидальной неоваскуляризации в 2,8% случаев, с преимущественным поражением женщин (91,8%) молодого репродуктивного возраста (34±5,1 лет).

    2. Миопическая хориоидальная неоваскуляризация в 55% случаев формируется при аксиальной длине глазного яблока, превышающей 28 мм и специфической деформацией заднего полюса глаза с формированием широкой макулярной стафиломы.

    3. У пациентов с мХНВ в каждом 4-ом случае имеется частичная утрата пигментного эпителия и слоя хориокапилляров, в 72% случаев - механическое повреждение комплекса пигментный эпителий-стекловидная пластинкахориокапилляры.

    4. Клиническими особенностями субретинальной неоваскулярной мембраны при мХНВ является ее расположение над пигментным эпителием, в 68 % случаев соответствие второму типу паттерна по классификации Elsa Bruyere et al. (2018), небольшие размеры с выделенной площадью, не превышающей 0,098 мм².

    5. Установлено, что мХНВ формируется на фоне выраженной хориоретинальной ишемии, о чем свидетельствует уменьшение плотности капилляров глубокого сосудистого сплетения на 20% и 30 %, структурная дезорганизация и уменьшение толщины хориоидеи в 3 и 4 раза, снижение амплитуды а-волны фотопической ЭРГ в 1,5 и 2 раза по сравнению с группами контроля с миопической рефракцией и эмметропией, соответственно.

    6. Офтальмологическими факторами, определяющими неблагоприятное клиническое течение мХНВ и резистентность к антиангиогенной терапии, являются критическое уменьшение толщины хориоидеи в среднем до 50,0±2,7 мкм, снижение плотности капилляров глубокого сосудистого сплетения на 20%, формирование ХНВ с наличием фидерного сосуда, перфорирующего пигментный эпителий в зоне максимально выраженных дистрофических изменений сетчатки и хориоидеи.

    7. Соматическими факторами, определяющими неблагоприятное клиническое течение мХНВ, являются превышение референтных значений липопротеина (а) в 2 раза, дисбаланс половых и гипофизарных гормонов (увеличение концентрации пролактина в 1,5 раза, кортизола, фолликулостимулирующего гормона в 2 раза, снижение концентрации прогестерона в 4 раза) в сыворотке крови, преимущественное изменение менструально-овариального цикла по типу аменореи и опсоменореи.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации



    1. Григорьева А.В., Юрьева Т.Н., Курсакова Ю.В., Иванова Е.И. Роль изменения гормонального статуса в формировании миопической хориоретинальной неоваскуляризации // Современные технологии в офтальмологии -2017 -№4 –С.61-64.

    2. Shchuko A., Zaitseva N., Iureva T. , Zlobin I., Grigorieva A., Zlobina A. Predictors for the response to antiangiogenic therapy in patients with myopic choroidal neovascularization// Ophthalmic Research 2017; 58 (supple 1); 7.

    3. Жукова С.И., Юрьева Т.Н., Микова О.И., Самсонов Д.Ю., Григорьева А.В., Пятова Ю.С. ОКГ-ангиография в оценке хориоретинального кровотока при колебании внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой// Клиническая офтальмология. -2016 -№3 (том16) –С.98-103.

    4. Щуко А.Г., Зайцева Н.В., Юрьева Т.Н., Черных Е.Р., Михалевич И.М., Григорьева А.В. Влияние иммунологических факторов на механизмы формирования миопической хориоидальной неоваскуляризации//Вестник офтальмологии -2016 - №5-С.5-14.

    5. Юрьева Т.Н., Пятова Ю.С., Григорьева А.В., Жукова С.И. Информативность ОКТ-диагностики глаукомы у пациентов с миопией// Современные технологии в офтальмологии -2016 - №3 – С.157-199.

    6. Юрьева Т.Н., Пятова Ю.С., Григорьева А.В., Жукова С.И. Информативность ОСТ-диагностики ганглиозного комплекса сетчатки у пациентов с глаукомой и миопической рефракцией// Практическая медицина - 2016 - №2 (94) –том 1-С.65-69.

    7. Григорьева А.В., Щуко А.Г., Жукова С.И., Самсонов Д.Ю., Юрьева Т.Н., Зайцева Н.В. Дифференциально-диагностические критерии хориоидальной неоваскуляризации при осложненной миопии и экссудативной возрастной макулярной дегенерации// Современные технологии в офтальмологии. -2016 - №4 – С.69-72.

    8. Юрьева Т.Н., Григорьева А.В.,Пятова Ю.С. Миопия и ее осложнения// Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2015. №6 (106). С.75-82.

    9. Селиверстова Н.Н., Григорьева А.В., Розанова О.И. Изменение структурнофункционального состояния зрительной системы при формировании пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией// Acta Biomedica Scientifica. 2011. № 3

    10. Григорьева А.В., Щуко А.Г., Курсакова Ю.В., Иванова Е.И, Самсонов Д.Ю. Гормональный и липидный дисбаланс в формировании миопической хориоретинальной неоваскуляризации у женщин. // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2019. Volumе 15, № 2 Suppl. (Eye Diseases) April –June:447-45023

    

Список сокращений



    ISCEV – (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) Международное общество клинической электрофизиологии зрения

    мХНВ – миопическая хориоидальная неоваскуляризация

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОКТА – оптическая когерентная томография-ангиография

    ПЗО – передне-задняя ось

    СНМ – субретинальная мембрана

    ФАГ – флюоресцентная ангиография

    ЭРГ – электроретинография

    Биографические данные

    Григорьева Алина Валерьевна, 1986 года рождения после окончания в 2009 году лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета проходила обучение в клинической ординатуре по офтальмологии на базе Иркутского государственного института усовершенствования врачей. После окончания ординатуры в 2011 году принята на работу врачом-офтальмологом в диагностическое отделение Иркутского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» Минздрава России. Стаж работы по специальности-10 лет. С 2018 г. выполняет научноисследовательскую работу в качестве прикрепленного соискателя диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. По теме диссертации опубликовала 20 научных статей и тезисов, из них 11 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ, подана 1 заявка патента РФ на изобретение.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat514

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 15:58:32, Дата изменения: 26.01.2021 12:41:21



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek