Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты при подвывихе хрусталика I степени


Органзации: В оригинале: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации
    

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Малюгин Борис Эдуардович

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Разработка инновационных технологий хирургии катаракты обусловлена социальной значимостью задачи минимизации осложнений и получения высоких функциональных результатов лечения одного из наиболее распространенных заболеваний органа зрения (Фёдоров С.Н., 1977; Либман Е.С., 2005; Малюгин Б.Э., 2002; Першин К.Б., 2006; Koopman S., 2012; Нероев В.В., 2019; Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., 2013; Harrer A., 2017).

    Больных с подвывихом хрусталика исследователи относят к наиболее сложной категории (Паштаев Н.П., 2007; Виговский А.В., 2002; Шиловских О.В., 2006; Головин А.В., 2011; Chee S.P., 2017). Широкий круг заболеваний, сопровождающихся сублюксацией хрусталика различной степени, также актуализирует данную проблему (Masket S., Osher R.H., 2002; Kohnen T., 2010; Егоров В.В., 2013). Дефекты и разрывы цинновой связки различного генеза предопределяют возможные осложнения при выполнении ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК), которые, в свою очередь, являются одной из причин смещения интраокулярной линзы (ИОЛ) (Davis D., 2009; Hayashi K., 2007). Качественное выполнение капсулорексиса и сохранение капсульного мешка при подвывихе хрусталика являются основными условиями предупреждения осложнений и получения высоких функциональных результатов (Иошин И.Э., 2002; Егорова Э.В., 2001; Werner L., 2012; Wang B.Z., 2013).

    Среди энергетических технологий хирургия катаракты малых разрезов при ФЭК является приоритетным методом в ведущих клиниках мира (Тахчиди Х.П., 2004; Малюгин Б.Э., 2009; Азнабаев В.М., 2014). Российские офтальмохирурги совместно с инженерами одними из первых в мире разработали лазерную технологию экстракции катаракты (Фёдоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., 1997; Копаев С.Ю., 2010, 2015).

    Внедрение в офтальмологию фемтосекундного лазера с длиной волны 1053 нм стало большим достижением в этой области (Juhasz T., Kurtz R.M. 1997). Ряд исследований показал, что фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты (ФЛАЭК) гарантирует капсулотомию более точной формы и локализации (Трубилин А.В., 2015; Nagy Z.Z., 2009; Filkorn T., 2013; Reddy K.P., 2013; Sandor G.L., 2014; Kohnen T., 2014), лучшую центрацию ИОЛ (Kranitz K., 2011), сокращение времени факоэмульсификации (Hatch K.М., 2015; Yu A.Y., 2015), снижение мощности и времени работы ультразвука (Daya S.M., 2014; Chen X.,4 2013), значительное уменьшение частоты послеоперационных воспалительных процессов и отеков роговицы (Ang R.E, 2018), более быструю функциональную реабилитацию (Friedman N.J., 2011; Bascaran L., 2018).

    Несмотря на ряд потенциальных преимуществ этой технологии, имеют место данные, что клинико-функциональные показатели ФЛАЭК значимо не отличаются от ФЭК (Day A. C., 2016; Abell R. G., 2013, Reddy K.P., 2013; PopovichM., 2016, Sperl P., 2017). В то же время применение технологии ФЛАЭК у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика различного генеза и степени выраженности обеспечивает качественное выполнение капсулорексиса, сохранность капсульного мешка и четкое позиционирование ИОЛ (Hoffman R.S., 2013; Crema A.S., 2015; Titiyal J.S., 2019, Schultz T., 2013; Grewal D.S., 2014; Chee S-P., 2016).

    Стабильное положение ИОЛ после факоэмульсификации, влияние ее смещений на рефракционные данные и качество зрительных функций являются одними из актуальнейших вопросов офтальмохирургии (Monestam E. I., 2018; Wang X., 2013; Lane S., 2019). Поздняя дислокация ИОЛ все больше привлекает внимание и волнует офтальмологов (Monestam, E.I., 2009; Gimbel H.V., 2005). Риск этого осложнения значимо выше у пациентов с синдромом псевдоэксфолиации и подвывихом хрусталика (Assia E.I., 1991; Hayashi K., 2007; Cionni R.J., 2004). Измерение величины наклона ИОЛ, связанного с псевдофакодонезом, также представляет значительный интерес, поскольку позволяет оценить влияние хирургической технологии на связочный аппарат хрусталика. В доступной литературе исследования по данной проблеме единичны (Kumar D.A., Agarwal A., 2018).

    Таким образом, совершенствование хирургии катаракты с подвывихом хрусталика продолжает оставаться одной из сложных проблем в офтальмологии. Применение фемтосекундного лазера в таких случаях весьма значимо и актуально. Однако все это требует своего клинического обоснования, оптимизации технических параметров фемтоэтапа и накопления убедительных данных о том, является ли ФЛАЭК столь же безопасной, как традиционные методики, и может ли обеспечить существенно лучшие результаты при подвывихе хрусталика.

    Цель: разработать оптимизированную технологию фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика I степени.

    Задачи исследования

    1. Разработать эффективные и безопасные параметры технологии ФЛАЭК для выполнения капсулорексиса, фрагментации ядра хрусталика, роговичных разрезов при подвывихе хрусталика.

    2. Провести анализ ультразвуковых и гидродинамических интраоперационных параметров этапа факоэмульсификации фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты.

    3. Провести сравнительный анализ осложнений после факоэмульсификации фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты.

    4. Провести оценку клинико-функциональных результатов в зависимости от применяемой хирургической технологии.

    5. Провести сравнительную оценку стабильности положения ИОЛ с помощью оптической когерентной томографии и анализа изображений Пуркинье в раннем и отдаленном периодах после факоэмульсификации фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты.

    Научная новизна исследования

    1. Впервые разработаны параметры лазерного этапа фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты с подвывихом хрусталика I степени, обеспечивающие статистически значимое уменьшение общего времени работы продольного и торсионного ультразвука, а также аспирации на этапе эвакуации хрусталика, что приводит к непродолжительной зрительной реабилитации пациентов по сравнению с традиционной ФЭК.

    2. Впервые по данным оптической когерентной томографии (ОСТ) на основании анализа изображений Пуркинье доказан меньший факодонез и более стабильное положение ИОЛ у пациентов с подвывихом хрусталика после ФЛАЭК по сравнению с традиционной ФЭК.

    3. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после ФЛАЭК и ФЭК у пациентов с подвывихом хрусталика I степени.

    Практическая значимость

    1. Показано, что ускоренная зрительная реабилитация в раннем послеоперационном периоде пациентов после ФЛАЭК обусловлена снижением отека роговицы за счет уменьшения общего времени работы ультразвука, времени аспирации на этапе эвакуации хрусталика по сравнению с традиционной ФЭК.

    2. Установлено, что технология ФЛАЭК по сравнению с ФЭК оказывает более щадящее воздействие на ослабленный связочный аппарат при подвывихе хрусталика, тем6 самым обеспечивая стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке в течение года после операции.

    3. Показано, что стабилизация глазного яблока и подвывихнутого хрусталика за счет повышения ВГД при аппланации во время фемтоэтапа ФЛАЭК обеспечивает качественное выполнение центрированного по данным ОСТ капсулорексиса в определенных энергетических режимах и снижает риск возможных осложнений во время факоэмульсификации в раннем и отдалённом послеоперационных периодах по сравнению с традиционной ФЭК.

    4. Разработана технология ФЛАЭК у пациентов с подвывихом хрусталика I степени.

    Основные положения, выносимые на защиту

    Разработанная технология фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика I степени, заключающаяся в выполнении после аппланации глазного яблока неосложненного центрированного капсулорексиса четко заданного диаметра и предварительной факофрагментации, позволяет провести второй этап факоэмульсификации катаракты с уменьшением нагрузки на связочный аппарат хрусталика за счет снижения манипуляций в передней камере. Это приводит к минимизации риска возможных операционных и послеоперационных осложнений, обеспечивает сохранность волокон цинновой связки хрусталика, способствует четкому позиционированию и отсутствию выраженных смещений комплекса ИОЛ – капсульный мешок в отличие от традиционной факоэмульсификации и обеспечивает в итоге быструю и качественную зрительную реабилитацию пациентов с высокими клинико-функциональными результатами.

    Внедрение в практику

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику профильных отделений ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Материалы работы включены в курс обучающих лекций научно-образовательного центра ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Апробация

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI, XVII, XXI Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2015, 2016, 2019); XI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в офтальмологии» (Москва, 2016); XII Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2017); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Фемтосекундные технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 25 августа 2017); XXVIII Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2017); XXXV Congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (Lisbon, Portugal, 2017); 36th Congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (Vienna, Austria, 23 September 2018); региональной конференции «Новые технологии в офтальмологии», посвященной дню рождения академика С.Н. Фёдорова (Чебоксары, 9 августа 2019); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия» (Санкт-Петербург, 13–14 декабря 2019).

    Публикации

    По теме исследования опубликовано 16 работ, из них 5 – в журналах и изданиях, которые включены в перечень периодических научных изданий Российской Федерации, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. Получено 2 патента Российской Федерации (№ 2665678, № 2683932).

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложенана 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 19 таблицами. Список литературы содержит 41 отечественный и 138иностранныхисточника.Работа выполнена в отделе хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России под руководством профессора, д.м.н. Малюгина Б.Э. (зав. отделом доктор медицинских наук Копаев С.Ю., зав. отделением, кандидат медицинских наук Пантелеев Е.Н.) и на базе катарактального отделения Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (директор филиала доктор медицинских наук Поздеева Н.А.).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Исследование выполнено в полном соответствии с требованиями этических стандартов Хельсинкской декларации 1975 года с дополнениями 2000 года. В исследование вошли 136 пациентов с подвывихом хрусталика I степени по Паштаеву Н.П. (2006) и плотностью катаракты II – IV степени по Buratto L. (1998). В соответствии с поставленными задачами и видом выполняемой операции пациенты были разделены на две группы: 60 пациентов (60 глаз) со средним возрастом 67,88 ± 9,15 лет в группе ФЛАЭК и 76 пациентов (76 глаз) со средним возрастом 71,80 ± 10,33 лет в группе ФЭК. Критерии исключения из исследования: наличие подвывиха хрусталика II–III степени по Паштаеву Н.П., плотность катаракты V степени по Buratto L., узкий зрачок перед операцией, рубцы и помутнения роговицы, тяжелое общее соматическое состояние пациента, глаукома III–IV стадии, псевдоэксфолиативный синдром III–IV стадии, наличие выраженной сопутствующей патологии глаза, имплантация незапланированной ИОЛ. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по исходным данным, характеру и частоте сопутствующей патологии.

    Помимо стандартного клинико-функционального обследования всем пациентам проводили дополнительные и специальные методы исследования (аберрометрию, ОСТ переднего и заднего отрезков глаза, ультразвуковую биомикроскопию для объективной оценки положения хрусталика, определение плотности клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), определение наклона и децентрации ИОЛ по данным ОСТ, определение псевдофакодонеза ИОЛ с помощью анализа изображений Пуркинье).

    Определение положения ИОЛ в капсульном мешке с визуализацией переднего сегмента глаза с помощью ОСТ выполнялось по разработанному нами методу (патент РФ № 2683932). Угол наклона оптической части линзы определяли с использованием линейных и угловых замеров, децентрацию – по формуле, вычисляющей разницу смещения оптической части ИОЛ относительно анатомических образований переднего отрезка глаза.

    Изображения Пуркинье анализировались с помощью цифровой видеощелевой лампы. Движение изображений записывалось на видеощелевую лампу, данные видео обрабатывались с помощью программы для редактирования (Pinnacle Studio 15) в Windows 10. Для каждого случая снимались по три видеофрагмента, или таймфрейма (ТФ). С каждого фрагмента в 30 с методом рандомизации захватывалось по одному кадру с изображениями Пуркинье 4 (PIV) и Пуркинье 1 (PI). Полученные изображения (ТФ) в формате JPEG анализировались с помощью программы ImageJ для вычисления расстояния от PIV до PI.

    Обследование проводили с определенной периодичностью всем пациентам в сроки до, на 4-й день, через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операций.

    Статистическая обработка данных выполнялась в программе IBM SPSS Statistics Version 12. Переменные были проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова – Смирнова. Использовали традиционные показатели описательной статистики: число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (δ) и категориальные данные (в процентах). Для сравнения данных до и после операции использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Для сравнения независимых выборок между группами в связи с несоответствием нормальному распределению в выборках использовали непараметрический критерий Манна – Уитни (рm-u). Различия между показателями выборок считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

    Оптимизация техники фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика

    Техника ФЛАЭК у пациентов с подвывихом хрусталика

    Система LenSx (Alcon, США) предназначена для проведения хирургии катаракты. Использование по назначению предполагает выполнение передней капсулотомии, факофрагментации и формирование разрезов в роговице. Технические характеристики фемтосекундной лазерной платформы позволяют варьировать энергией в импульсе от 0,27 до 15 мкДж с погрешностью ± 1,5 мкДж, размером между импульсами от 3 до 14 мкм по горизонтали и от 2 до 14 мкм по вертикали с шагом 1 мкм, частотой повторения импульсов 50 кГц. В то же время энергетические параметры любой лазерной установки должны быть настроены таким образом, чтобы энергия и расстояние между импульсами были адекватно подобраны пользователем для исключения таких осложнений, как децентрация капсулотомии, факофрагментации и разрезов роговицы, наличие грубых перемычек в сформированном капсулорексисе, разрыв капсулы; повреждение внутриглазных структур. Разработанные технические и энергетические параметры лазерного этапа ФЛАЭК (Патент РФ №2665678, А61F9/008, Бюл. №25) и рекомендованные технические параметры этапа факоэмульсификации изложены в практических рекомендациях. Указанные технические параметры фемтотехнологии были разработаны прежде всего для выполнения вмешательства на сублюксированном хрусталике с учетом нестабильности его положения и слабости цинновой связки глаза для предупреждения возможных осложнений.

    

Результаты исследований



     Анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров

    Технические параметры факоэмульсификации выбирали в зависимости от плотности катаракты. Ультразвуковые и гидродинамические параметры факоэмульсификации в группах представлены в Таблице 1.

    По результатам данного исследования ультразвуковые и гидродинамические интраоперационные параметры в 1-й группе были ниже и статистически значимо отличались от данных во 2-й группе: общее время ультразвука было снижено в среднем на 37% (рm-u = 0,044996), время торсионного ультразвука – на 27% (рm-u = 0,047493), время действия аспирации – на 23% (рm-u= 0,041402). В 1-й группе отмечена тенденция к меньшим значениям потраченной кумулятивной энергии на 33% (рm-u = 0,065647). По другим параметрам этапа факоэмульсификации достоверных отличий между группами не выявлено.

    Операционные и послеоперационные осложнения

    Анализ осложнений, выявленных у пациентов, вошедших в исследование представлен в Таблице 2.

    Согласно критериям исключения пациентов из исследования из 1-й группы был исключен 1 пациент, из 2-й группы - 4 пациента. Последующий анализ клиникофункциональных результатов операций был выполнен у 131 пациента (131 глаз): 59 пациентов (59 глаз) после ФЛАЭК и 72 пациента (72 глаза) после ФЭК.

    Рефракционные и кератометрические показатели

    В сравнительном аспекте статистически значимых различий по сферическому и цилиндрическому компонентам рефракции, по данным кератометрии между группами исследования не выявлено (рm-u > 0,05).

    Острота зрения

     Данные по некорригированной (НКОЗ) и корригированной (КОЗ) остроте зрения в разные сроки в исследуемых группах после операции представлены в Таблице 3.

    В связи с тем, что для российских исследователей более привычна система измерения остроты зрения по таблицам Д.А. Сивцева и С.С Головина, где острота зрения записывается в виде десятичных дробей, в Таблице 3 средние значения НКОЗ и КОЗ представлены в десятичной системе измерения (decimal), затем – в LogMAR. Поскольку для корректного подсчета средней остроты зрения использовали геометрическое среднее в LogMAR по таблице Бейли и Лоуви (Bailey, Lovie, 1976), являющейся наиболее точной среди всех методов.

    При сравнении визуальных результатов в группах выявлена статистически значимая разница в данных НКОЗ через 3 месяца (рm-u = 0,0375), 6 месяцев (рm-u = 0,0005) и 1 год (рmu = 0,0207), в данных КОЗ – через 3 месяца (рm-u = 0,0029) и 6 месяцев (рm-u < 0,001) с более высокими показателями в 1-й основной группе (ФЛАЭК).

    Аберрации высшего порядка

    Сравнительные данные по роговичным и внутренним аберрациям высшего порядка в группах исследования, полученные с помощью аберрометра (OPD-Scan Nidek, Япония), представлены в Таблицах 4 и 5.

    В группе ФЛАЭК в течение года имела место вариабельность данных, обусловленная преходящим отеком роговицы в области парацентезов. При этом через 1 год роговичные НОА в 3,0- и 6,0-миллиметровых зонах статистически значимо не отличались от данных до операции (р > 0,05). Внутренние НОА в 3,0- и 6,0-миллиметровых зонах уменьшались в течение всего периода наблюдения и через 1 год статистически значимо отличались от исходных значений на 0,18 ± 0,42 (р = 0,002) и 1,05 ± 1,98 (р = 0,00001) мкм соответственно.

    В группе ФЭК значимых изменений роговичных НОА в 3,0- и 6,0-миллиметровых зонах в течение всего периода наблюдения не выявлено.Внутренние НОА уменьшались в течение всего периода наблюдения и через 1 год статистически значимо отличались от исходных значений на 0,140 ± 0,473 (р = 0,01) и 0,584 ± 1,549 (р = 0,004) мкм в 3,0- и 6,0- миллиметровых зонах соответственно. Однако было отмечено статистически значимое увеличение внутренних НОА в 6,0 - миллиметровой зоне на 0,296 ± 1,002 мкм (р = 0,01) в период от 3 месяцев до 1 года после операции, что объясняется возможным смещением ИОЛ, структурным изменением капсульного мешка и ослаблением связочного аппарата хрусталика.

    При сравнительном анализе через 1 год после операции в группе ФЭК внутренние НОА в 6,0 - миллиметровой зоне были в среднем на -0,51 ± 0,87 мкм (рm-u < 0,001) выше по сравнению с группой ФЛАЭК.

    Показатели центральной толщины роговицы и глубины передней камеры глаза

    Сравнительные результаты по центральной толщине роговицы (ЦТР) в исследуемых группах по данным ОСТ Visante (Carl Zeiss, Германия) в разные сроки после операций представлены в Таблице 6. В обеих исследуемых группах на 4-й день после операций по данным оптической когерентной томографии ЦТР статистически значимо отличалась от исходных цифр: увеличилась на 69,81 ± 65,81 мкм в 1-й группе (р < 0,001) и на 110,68 ± 99,50 мкм во 2-й группе (р < 0,001).

    Сравнительная разница в показателях ЦТР между группами на 38,29 ± 96,19 мкм была статистически значима (р < 0,001). К 1-му месяцу показатели ЦТР снизились до исходных значений в обеих группах и значимо не менялись в течение всего периода наблюдения. В сроки от 6 месяцев до 1 года после операций отмечено статистически значимое увеличение глубины ПК в обеих группах: на 0,35 ± 0,74 мм (р = 0,001) в группе ФЛАЭК и на 0,48 ± 0,8315 мм (р = 0,001) в группе ФЭК. При сравнительном анализе через 3 месяца после ФЭК ПК статистически значимо была глубже на 0,42 ± 1,01 мм (рm-u = 0,003), через 1 год – на 0,39 ± 0,74 мм (рm-u = 0,003) по сравнению с данными в группе ФЛАЭК.

    Показатели внутриглазного давления и центральной толщины сетчатки

    Показатели ВГД и центральной толщины сетчатки (ЦТС) в исследуемых группах находились в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения после операций. Не отмечено статистической разницы между средними значениями ВГД и ЦТС в группах (р > 0,05) и между группами (рm-u > 0,05).

    Плотность клеток заднего эпителия роговицы

     Показатели плотности клеток ЗЭР статистически значимо изменились в обеих группах после операций. Через 1 год данные ЗЭР в группе ФЛАЭК были снижены на 157,19 ± 211,71 кл/мм² (6,52%) (р = 0,004240), в группе ФЭК – на 200,33 ± 315,52 кл/мм² (8,25%) (р = 0,000010) по отношению к исходным значениям. При сравнительном анализе было выявлено, что плотность клеток ЗЭР через 1 месяц после операций в группе ФЭК на 3,45 % была ниже по сравнению с группой ФЛАЭК (на 79,09 ± 112,53 кл/мм²) (рm-u = 0,032287).

    Определение наклона и децентрации ИОЛ по данным ОСТ

    На момент выписки по данным ОСТ контакт ИОЛ с радужной оболочкой и капсульным мешком был отмечен в 26,67% наблюдений во 2-й группе ФЭК и ни одного случая в 1-й группе. Через год после операций контакт с радужкой отмечен в 13,34% наблюдений в группе ФЛАЭК и в 36,67% в группе ФЭК. Результаты по измерению положения ИОЛ в капсульном мешке, а именно децентрации линзы в горизонтальной и вертикальной плоскостях, выполненные с помощью ОСТ, представлены в Таблице 7.

    В группе ФЛАЭК, несмотря на некоторую вариабельность данных в течение года, статистически значимых различий в децентрации и наклоне ИОЛ через 1 год после операции по отношению к данным на 4-й день не найдено (р > 0,05).

    В группе ФЭК средние показатели горизонтальной (р = 0,010) и вертикальной (р = 0,001) децентраций через 1 год статистически значимо отличались от данных на 4-й день после операции: вертикальная децентрация увеличилась на 27,7%, горизонтальная децентрация к 1-му году уменьшилась на 23,5%. По вертикальному и горизонтальному наклонам отличий в группе в указанный срок не обнаружено (р > 0,05).

    В сравнительном контексте по данным исследования выявлена статистически значимая разница между группами в показателях вертикальной децентрации через 3 месяца (рm-u = 0,01) и через 1 год (рm-u = 0,001), которая в среднем на 0,11 ± 0,36 (40%) и 0,10 ± 0,23 мм (38%) соответственно была больше в группе ФЭК.

    Определение псевдофакодонеза ИОЛ с помощью анализа изображений Пуркинье

    Измерение величины наклона ИОЛ, связанного с псевдофакодонезом, проводилось на основе анализа изображений Пуркинье 1 (PI) и Пуркинье 4 (PIV) на трех ТФ (Рисунок 1).

    По исследованиям псевдофакодонеза на основе анализа изображений Пуркинье была выявлена статистически значимая разница между группами в раннем послеоперационном периоде в положении Пуркинье IV с наилучшими показателями в группе ФЛАЭК в среднем на 0,13 ± 0,11 мм по трем изображениям (рm-u < 0,05), показывающим меньшее колебание заднекамерной ИОЛ в капсульном мешке после ФЛАЭК по сравнению с ФЭК.

    

Выводы



    1. Эффективными и безопасными техническими параметрами лазерного этапа фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика на установке LenSx являются энергия импульса 4–5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 3–5 мкм при формировании капсулорексиса и роговичных разрезов, энергия 5–10 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 6–10 мкм при выполнении фрагментации ядра хрусталика. Лазер под контролем монитора и видеоизображения внутренних структур глаза позволяет стабилизировать сублюксированный хрусталик во время аппланации глаза, провести в определенных энергетических режимах неосложненное выполнение переднего капсулорексиса точно заданного диаметра и центрированного с учетом положения сублюксированного хрусталика по данным оптической когерентной томографии, выполнить предварительную фрагментацию хрусталика и минимизировать последующую энергетическую нагрузку на внутренние среды глаза во время факоэмульсификации.

    2. Ультразвуковые и гидродинамические интраоперационные параметры при фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты были ниже и статистически значимо отличались от данных после стандартной факоэмульсификации: общее время ультразвука было снижено в среднем на 37% (рm-u = 0,044), время торсионного ультразвука – на 27% (рm-u = 0,047), время действия аспирации – на 23% (рm-u = 0,041).

    3. Операционные (разрыв задней капсулы) и послеоперационные (отек роговицы, дислокация ИОЛ, отек макулы) осложнения после факоэмульсификации составили 15,79% случаев и более чем в 1,5 раза превысили таковые после фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты (10,00%). В раннем послеоперационном периоде центральная толщина роговицы была статистически значимо выше на 38,29 ± 96,19 мкм в группе факоэмульсификации (pm-u < 0,001).

    4. Сравнительный анализ клинико-функциональных данных показал лучшие результаты по некорригированной (через 3, 6 месяцев и 1 год) и корригированной (через 3, 6 месяцев) остроте зрения после фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты (рmu < 0,05). Отмечено статистически значимое увеличение внутренних аберраций высшего порядка в 6,0- миллиметровой зоне на -0,51 ± 0,87 мкм в период от 3 месяцев до 1 года после факоэмульсификации в отличие от стабильных показателей после фемтолазерассистированной экстракции катаракты (рm-u<0,001). Получено статистически значимое различие в данных плотности клеток заднего эпителия роговицы через 1 месяц (рm-u < 0,05) с более низкими показателями после факоэмульсификации (на 3,45%).

    5. Фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты позволяет стабилизировать положение сублюксированного хрусталика, что сопровождается меньшей вариабельностью глубины передней камеры по сравнению с факоэмульсификацией (рm-u < 0,05) по данным оптической когерентной томографии.

    6. Фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты обеспечивает выполнение качественного капсулорексиса и щадящее воздействие на связочный аппарат хрусталика по сравнению с факоэмульсификацией, после которой колебания ИОЛ в капсульном мешке, наклон и децентрация по анализу изображений Пуркинье и данным оптической когерентной томографии в сроки от 3 месяцев до 1 года более выражены (рm-u < 0,05).

    

Практические рекомендации



    1. При подвывихе хрусталика I степени целесообразно использовать технологию ФЛАЭК с выполнением лазерного этапа в определенных энергетических режимах:

    а) границы разреза передней капсулы устанавливать на глубину 250–300 мкм с диаметром под контролем ОСТ в среднем 5,1 мм (4,8–5,3 м), энергия импульса 4–5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами от 3 до 5 мкм;

    б) фрагментацию ядра выполнять с запрограммированным отступом от передней и задней капсул (на 400–800 мкм) на глубину 90% толщины хрусталика; применять паттерн, представляющий собой 4 цилиндрических и 2 радиальных реза по типу spider web; диаметр фрагментации должен быть на 0,5 мм меньше диаметра зрачка и в среднем составлять 4,3–4,6 мм с применяемой энергией в пределах 5–10мкДж и расстоянием между лазерными импульсами от 6 до 10 мкм;

    в) основной роговичный разрез выполнять на 130 градусах шириной 2,2 мм, длиной 2,0 мм с энергией импульса 4–5 мкДж в трех плоскостях: 1-я плоскость – 40% глубины, угол среза 70 градусов; 2-я плоскость – 100% глубины, угол среза 15 градусов; 3-я плоскость – 120% глубины, угол среза 80 градусов; два дополнительных разреза (парацентеза) формировать в двух позициях от основного на 15 и 170 градусах, на 120% глубины с углом среза 30 градусов и шириной 1,5 х 1,4 мм с трапециевидным профилем, сужающимся кнутри на 0,1мм.

    2. Для уменьшения общего времени работы ультразвука и энергетической нагрузки на внутренние среды глаза применять следующие параметры факоэмульсификатора:

    а) на вкладке чоп для раскола хрусталика использовать непрерывный режим продольного ультразвука 0–30%, торсионный ультразвук 0%, ВГД 55 мм рт. ст., вакуум 150–475 мм рт. ст., аспирацию 22 см³/мин;

    б) на вкладке квадрант для удаления хрусталиковых масс применять режим ультразвука вспышка, продольный ультразвук 0%, время паузы 1000-0, торсионный ультразвук 60%, время вкл. 70 мс, ВГД 55 мм рт.ст., вакуум 200–550 мм рт. ст., аспирацию 22 см³/мин;

    в) на вкладке кортекс для эвакуации кортикальных масс установить ВГД 55 мм рт. ст., вакуум 0–500 мм рт. ст., аспирацию 24 см³/мин;

    г) на вкладке полировка для удаления остаточного кортекса установить ВГД 55 мм рт. ст., вакуум 0–24 мм рт. ст., аспирацию 0–14 см³/мин;

    д) на вкладке виско для удаления вискоэластика из полости глаза использовать ВГД 55 мм рт. ст., вакуум 650 мм рт. ст., аспирацию 0–50 см³/мин.

    3. На этапе предоперационного обследования применять критерии включения, исключения и данные УБМ для определения показаний к применению оптимизированной технологии ФЛАЭК у пациентов с подвывихом хрусталика.

    4. При планировании операции соблюдать предложенную предоперационную медикаментозную подготовку для профилактики миоза во время фемтоэтапа. Всем пациентам в предоперационном периоде, помимо антибиотика и антисептика, за 1 день и за 20 минут до операции проводили инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата (Bromfenacum 0,09% раствор) и мидриатика (Рhenylephrine 0,5% + Тropicamide 0,08%).

    5. Ведение пациентов после операции выполнять по общепринятой стандартной схеме.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В., Куликов И.В. Сравнительный анализ результатов факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением с применением жесткого и мягкого интерфейса Soft fit фемтолазерной системы Lens-X // Современные технологии в офтальмологии. XVI науч.–практ. конф. с междунар. участием: Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. – 2015. – № 4. – С. 79–81.

    2. Куликов И.В., Паштаев Н.П. Сравнительный анализ рефракционных данных, аберраций высшего порядка и зрительных функций после стандартной факоэмульсификации и факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением // Современные технологии в офтальмологии. XI Всерос. науч. – практ. конф. молодых ученых. – 2016. – №4. – С. 125– 127.

    3. Паштаев Н.П., Куликов И.В. Фемтосекундный лазер в хирургии катаракты // Офтальмохирургия. – 2016. – №3. – С. 74 – 79.

    4. Паштаев Н.П., Куликов И.В. Изменение размера зрачка при факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением // Современные технологии в офтальмологии. – №5. – 2016. – С. 70–71.

    5. Паштаев Н.П., Куликов И.В. Изучение влияния фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты и стандартной факоэмульсификации на рефракционные данные, аберрации высшего порядка и зрительные функции в раннем послеоперационном периоде // Отражение. – 2016. – №3. – С. 38–40.

    6. Куликов И.В., Паштаев Н.П. Фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты с подвывихом хрусталика // Современные технологии в офтальмологии. XII Всерос.науч.практ.конф. молодых ученых. – 2017. – №4. – С. 129 – 131.

    7. Паштаев Н.П., Куликов И.В. Хирургия осложненной катаракты с фемтолазерным сопровождением // Практическая медицина. – 2017. – т.1, №9.– С. 68–70.

    8. Паштаев Н.П., Куликов И.В. Хирургия катаракты с подвывихом хрусталика // Практическая медицина. – 2017. – Т. 2, № 9. – С.155–157.

    9. Pashtaev N., Kulikov I. Pupil diameter size changes during femtosecond laser-assisted cataract surgery // XXXV Congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). Lisboa, 2017 [электронный ресурс].

    10. Паштаев Н.П., Куликов И.В., Пикусова С.Н. Фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты и традиционная факоэмульсификация при подвывихе хрусталика // Вестник офтальмологии. – 2018. – Т.134, №3. – С.65-72. doi.org/10.17116/oftalma2018134365

    11. Kulikov I. One of my first operations FLACS. Video cases submitted by young ophthalmologist // 22th Congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Winter Meeting, Belgrade, 9-11 February 2018 [электронный ресурс].

    12. Kulikov I., Pashtaev N., P. Svetlana. Comparison of clinical and functional results after femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) and conventional phacoemulsification cataract surgery (CPCS) on patients with lens subluxation // 36th Congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), Vienna, 2018, 22-26 September: abstract.

    13. Малюгин Б.Э., Паштаев Н.П., Куликов И.В., Пикусова С.М. Псевдофакодонез, децентрация и положение интраокулярной линзы у пациентов с подвывихом хрусталика после традиционной и фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты // Современные технологии в офтальмологии. – 2019. – Т. 30, № 5. – С.98 – 102.

    14. Малюгин Б.Э., Паштаев Н.П., Куликов И.В., Пикусова С.М., Крестова И.М., Крестов Д.С. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерассистированной эктракции катаракты и традиционной факоэмульсификации // Вестник офтальмологии. – 2019. – Т.134, № 5. – С.54-60

    15. Фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты, комбинированная с иридокапсулярной шовной фиксацией ИОЛ у пациента с выраженным подвывихом хрусталика / С. Ю. Копаев, Б. Э. Малюгин, И. В. Куликов, Д. Г. Узунян. – Текст: непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. – 2009. – Т. 31, № 6. – С. 54–57.

    16. Сравнение клинико-функциональных результатов фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты и традиционной факоэмульсификации / Б. Э. Малюгин, Н. П. Паштаев, И. В. Куликов, С. М. Пикусова – Текст: непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. – 2019. – Т. 30, № 5. – С. 98–102.

    Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

    1. Пат. 2683932 Российская Федерация, МПК А61В 3/00, А61В 5/107. Способ определения положения интраокулярной линзы / Паштаев Н.П., Тимофеева Н.С., Куликов И.В., Пикусова С.М.; заявитель и патентообладатель ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова (RU). - № 2018113423; заявл. 13.04.2018; опубл. 02.04.2019. Бюл. №10. – 8 с.

    2. Пат. 2665678 Российская Федерация, МПК А61F 9/008. Способ факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика / Паштаев Н.П., Куликов И.В.; заявитель и патентообладатель ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Фёдорова (RU). - № 2017138225; заявл. 02.11.2017. опубл. 03.09.2018, Бюл. №25. – 9 с.

    Биографические данные

    Куликов Илья Викторович в 2012 году окончил ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» по специальности «Лечебное дело». С 2012 по 2014 год проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология», с 2014 по 2017 год работал врачом-офтальмологом катарактального отделения в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. С 2017 по 2020 гг. проходил обучение в очной аспирантуре по специальности «Глазные болезни» в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Автор 16 научных работ, из них - 5 журналах, рецензируемых ВАК РФ, 2 патентов РФ на изобретение. За время обучения в аспирантуре прошел стажировки на базе ESASO, Швейцария по следующим темам: «Роговичная рефракционная хирургия», «Начальная катарактальная хирургия», «Катарактальная хирургия», «Медикаментозное лечение сетчатки», «Глаукома»; получил диплом «Diploma of superior specialist in ophthalmology».

    

Список сокращений



    ЗЭР – задний эпителий роговицы

    ВГД – внутриглазное давление, мм

    ИОЛ – интраокулярная линза

    КОЗ – корригированная острота зрения

    мкм – микрометр

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    ПК – передняя камера, мм

    ТФ- таймфрейм

    ФЭК – факоэмульсификация катаракты

    ФЛАЭК – фемтолазерассистированная экстракция катаракты

    ЦТР – центральная толщина роговицы, мкм

    ЦТС – центральная толщина сетчатки в макулярной зоне, мкм

    Decimal – десятичная система для определения остроты зрения по таблицам Сивцева Д.А., Головина С.С., Снеллена, построенным по принципу эмпирической или арифметической прогрессии изменения размеров букв со знаменателем 1,0

    D – diopter, диоптрия HOA (Total HOA – Higher Order Aberrations) – общее значение всех аберраций высшего порядка, мкм

    LogMar – геометрическая прогрессия изменения размеров оптотипов со знаменателем 1,26, используемая в таблицах Бейли–Лоуви

    ОСТ (Optical Coherence Tomography)– оптическая когерентная томография

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat518

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 16:02:37, Дата изменения: 26.01.2021 13:05:40



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek