Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Система неинвазивного мультимодального планирования навигационного лазерного лечения заболеваний сетчатки


Органзации: В оригинале: ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
    

    Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Куликов Алексей Николаевич

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Лазерное пособие является важной опцией лечения большой группы заболеваний сетчатки, включая три из четырех наиболее распространенных ретинопатий: диабетической ретинопатии (Липатов Д.В. с соавт., 2014; Дедов И.И. с соавт., 2018; Шадричев Ф.Е. с соавт., 2009; Yau J.W.Y. et al., 2012), постокклюзионной ретинопатии (Laouri M. et al., 2011) и центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) (Liew G. et al., 2013; Панова И.Е., 2017). Кроме того, лазерное лечение является ключевым методом профилактики регматогенной отслойки сетчатки и важным компонентом витреоретинальной хирургии (Донцова Ю.А. с соавт., 2018; Краснощекова Е.Е., 2009; Шаимова В.А. 2013; Шаимов Р.Б., 2017; Mitry D. et al., 2010; Zhang T. et al., 2018).

    Независимо от вида лазерного пособия, этот метод лечения характеризуется прецизионностью, а мишенями воздействия являются источники экссудации (аневризмы и точки просачивания), зоны ретинальной неперфузии, ответственные за продукцию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) либо участки сетчатки окружающие периферические хориоретинальные дистрофии (ПХРД), разрывы или локальные отслойки сетчатки (Исхакова А.Г. с соавт., 2018; Шишикин М.М. с соавт., 2012; Shaimova V.A. et al., 2015). Точность воздействия на данные мишени является одним из определяющих факторов достижения цели лечения – блокирования экссудации или прекращения продукции VEGF (Будзинская М.В. с соавт., 2020; Володин П.Л., 2018; Измайлов А.С. с соавт., 2003; Шадричев Ф.Е. с соавт., 2015), а также создания зоны хориоретинальной фиксации (Шаимова В.А. с соавт., 2019; Дога А.В. с соавт., 2018; Володин П.Л., 2018).

    Предпосылки к соблюдению условий прецизионности лазерного лечения закладываются на диагностическом этапе, для которого флюоресцентная ангиография (ФАГ) является «золотым стандартом». Однако ФАГ представляет собой инвазивный диагностический метод, связанный с нежелательными реакциями, частота которых клинически значима и некоторые из которых могут иметь жизнеугрожающий характер (Yannuzzi L.A. et al., 1986; Kwiterovich K.A. et al., 1991), кроме того ФАГ требует существенных время- и трудозатрат на проведение и не позволяет планировать лечение несосудистых заболеваний сетчатки.

    Степень разработанности темы. В последнее время появилось большое количество новых неинвазивных методов визуализации структур глазного дна, включая оптическую когерентную томографию (ОКТ), ОКТ ангиографию, сканирующую лазерную офтальмоскопию, широкопольную визуализацию и аутофлюоресценцию, которые обладают потенциалом заменить ФАГ с целью планирования лазерного лечения (Будзинская М.В. с соавт., 2019; Brinkmann C.K. et al., 2008; Charbel Issa P. et al., 2008; Jia Y. et al., 2014). Эти методы сегодня объединяются под термином мультимодальная визуализация (ММВ), который обозначает совокупность подходов и технических приемов визуализации структур заднего сегмента глаза, которые дают возможность получать недублирующуюся диагностическую информацию.

    Известно, что различные опции ММВ могут быть применены для планирования лазерного лечения (Володин П.Л. с соавт., 2018; Володин П.Л. с соавт., 2019), однако остается не ясным, какие феномены следует рассматривать как индикаторы мишеней лазерного воздействия для получения результатов, которые достигаются при планировании с помощью ФАГ.

    Трудности также создает отличие естественной картины глазного дна от диагностических изображений опций ММВ, что затрудняет ориентацию оператора по таким изображения непосредственно во время процедуры лечения. Решение последней проблемы и активное использование ММВ в планировании лазерного лечения становится возможным вместе с внедрением в клиническую практику навигационного подхода (Володин П.Л. с соавт., 2018; 2019). Навигационная технология позволяет проводить предварительное планирование лазерной процедуры в программном обеспечении лазерной системы с использованием любых репрезентативных диагностических изображений, создавая план нанесения лазерных коагулятов (Kernt M. et al., 2011; Kozak I. et al., 2011; 2012). Однако остается нерешенным вопрос о клиническом соответствии неинвазивных методов визуализации ФАГ в части эффективности и безопасности лазерных пособий, спланированных на их основании и выполненных с помощью навигационного подхода. С точки зрения лазерного лечения интерес представляют опции ММВ, демонстрирующие микроциркуляторное русло и структуру нейросенсорной сетчатки, к которым можно отнести: структурную ОКТ, анфас-ОКТ, ОКТ ангиографию, сканирующую лазерную офтальмоскопию в ретро-режиме (РРСЛО) и широкопольную визуализацию.

    Таким образом, комбинация ММВ и навигационной технологии обладает высоким нераскрытым потенциалом в совершенствовании современного лазерного лечения заболеваний сетчатки.

    Целью исследования было разработать и обосновать систему планирования лазерного лечения заболеваний сетчатки на основании неинвазивных методов мультимодальной визуализации.

    Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

    1. Разработать способы планирования макулярной лазерной коагуляции на основании неинвазивных методов мультимодальной визуализации при фокальном и диффузном диабетическом макулярном отеке, а также макулярном отеке, ассоциированном с окклюзией ветвей центральной вены сетчатки.

    2. Изучить преимущества планирования навигационной лазерной коагуляции на основании неинвазивных методов мультимодальной визуализации при комбинации лазерного лечения макулярного отека с антиангиогенной терапией.

    3. Изучить возможности применения оптической когерентной томографии в планировании навигационного лазерного лечения ретинальных макроаневризм и оценить эффективность их навигационной фокальной лазерной коагуляции.

    4. Разработать алгоритм выявления точки просачивания при центральной серозной хориоретинопатии на основании данных оптической когерентной томографии с целью проведения навигационной фокальной лазерной коагуляции, включающий применение технологий искусственного интеллекта, и оценить его эффективность.

    5. Изучить диагностические возможности широкопольной визуализации с помощью навигационной лазерной системы.

    6. Определить преимущества широкопольной паттерн-сканирующей лазерной коагуляции при выполнении лазерной ретинопексии у пациентов после операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки и селективной панретинальной лазерной коагуляции у пациентов с ишемическими окклюзиями центральной вены сетчатки.

    7. Изучить диагностическую ценность ретро-режима сканирующей лазерной офтальмоскопии в оценке изменений витреоретинального интерфейса на периферии глазного дна.

    Научная новизна

    1. Впервые продемонстрировано соответствие неинвазивных методов мультимодальной визуализации (оптической когерентной томографии в режиме анфас, карт толщины сетчатки и ретро-режима сканирующей лазерной офтальмоскопии) ФАГ в визуализации макулярного отека.

    2. Впервые показана возможность пространственного картирования и определения статуса просачивания микроаневризм с помощью технологии оптической когерентной томографии в режиме анфас.

    3. Впервые доказана сопоставимая эффективность фокальной лазерной коагуляции микроаневризм при планировании на основании оптической когерентной томографии в режиме анфас по сравнению с планированием на основании флюоресцентной ангиографии.

    4. Впервые доказана возможность идентификации точки просачивания при центральной серозной хориоретинопатии с помощью оптической когерентной томографии и описаны ключевые признаки точки просачивания, определяемые с помощью структурной оптической когерентной томографии.

    5. Впервые показана клиническая эффективность и безопасность фокальной навигационной лазерной коагуляции точки просачивания при центральной серозной хориоретинопатии на основании оптической когерентной томографии и возможность использования технологии машинного обучения для автоматизации такого алгоритма.

    6. Впервые доказана клиническая эффективность и безопасность навигационной фокальной лазерной коагуляции ретинальных макроаневризм.

    7. Впервые показаны преимущества широкопольной паттернсканирующей лазерной коагуляции в ретинопексии после операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки по сравнению с традиционными видами лазерной коагуляции.

    8. Впервые показаны диагностические возможности широкопольной визуализации с помощью навигационной лазерной системы.

    9. В лечении ишемических окклюзий центральной вены сетчатки впервые показана клиническая эффективность панретинальной лазерной коагуляции с акцентом на крайней периферии, выполняемой с помощью широкопольной визуализации.

    10. Впервые показаны преимущества ретро-режима сканирующей лазерной офтальмоскопии, как дополнения к непрямой офтальмоскопии, в диагностике патологии периферической сетчатки и в определении показаний к проведению барьерной лазерной коагуляции.

    Теоретическая и практическая значимость исследования

    1. Использование системы планирования лазерного лечения на основании неинвазивных методик мультимодальной визуализации позволяет исключить из предоперационной подготовки флюоресцентную ангиографию и сократить потребность соответствующих подразделений в оборудовании и персонале, необходимых для проведения исследования.

    2. Исключение флюоресцентной ангиографии из рабочего потока позволит сократить временные затраты на проведение исследования и риск потенциальных нежелательных реакций, связанных с применением флюоресцеина.

    3. Применение методик неинвазивного планирования позволит выполнять лазерное лечение у пациентов, для которых выполнение флюоресцентной ангиографии противопоказано.

    4. Сведения о возможностях технологий искусственного интеллекта в идентификации ключевых феноменов на оптической когерентной томографии у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией послужат для разработки алгоритмов неинвазивного автоматического выявления мишеней лазерного лечения при различной макулярной патологии.

    5. Данные о распределении субретинальной жидкости, альтераций пигментного эпителия сетчатки и точек просачивания позволят уточнить патофизиологию центральной серозной хориоретинопатии и определить патогенетически наиболее значимые участки глазного дна при этом заболевании.

    6. Описанные дифференциально-диагностические признаки ретинальных макроаневризм, позволят улучшить диагностику этого состояния с помощью оптической когерентной томографии.

    7. Применение селективной панретинальной лазерной коагуляции с акцентом на крайней периферии позволит улучшить анатомические и функциональные исходы в лечении пациентов с ишемическими окклюзиями центральной вены сетчатки.

    8. Применение ретро-режима сканирующей лазерной офтальмоскопии в качестве дополнительной диагностической опции в когорте лиц, с выявленными при непрямой офтальмоскопии, изменениями периферической сетчатки позволит увеличить эффективность барьерной лазерной коагуляции за счет увеличения частоты выявления бессимптомных разрывов и локальных отслоек сетчатки.

    Методология и методы исследования

    
Рисунок 3. Анализ Бланда-Альтмана для сравнения оценки площади отека сетчатки на основании трех методов мультимодальной визуализации.
Рисунок 3. Анализ Бланда-Альтмана для сравнения оценки площади отека сетчатки на основании трех методов мультимодальной визуализации.

Рисунок 4. Планирование макулярной лазерной коагуляции на основании оптической когерентной томографии (ОКТ) и ретро-режима конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии (РР-СЛО). А. ОКТ карта толщины сетчатки не охватывает всю зону отека сетчатки (площадь 9.93 мм²). Б. ОКТ карта наложена на базовое изображение. В. Количество запланированных точек лазерного воздействия при планировании на основании карты ОКТ – 149. Г. Вся зона отека сетчатки выявляется на снимке РР-СЛО (площадь 14.51 мм², зона отека сетчатки ограничена белой пунктирной линией, белый квадрат соответствует зоне 5×5 мм, которую охватывает ОКТ карта толщины сетчатки (площадь отека, выявляемого РР-СЛО только в этой зоне – 10.18 мм²)). Д. Снимок РР-СЛО наложен на базовое изображение. Е. Количество запланированных точек лазерного воздействия при планировании на основании снимка РР-СЛО – 219.
Рисунок 4. Планирование макулярной лазерной коагуляции на основании оптической когерентной томографии (ОКТ) и ретро-режима конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии (РР-СЛО). А. ОКТ карта толщины сетчатки не охватывает всю зону отека сетчатки (площадь 9.93 мм²). Б. ОКТ карта наложена на базовое изображение. В. Количество запланированных точек лазерного воздействия при планировании на основании карты ОКТ – 149. Г. Вся зона отека сетчатки выявляется на снимке РР-СЛО (площадь 14.51 мм², зона отека сетчатки ограничена белой пунктирной линией, белый квадрат соответствует зоне 5×5 мм, которую охватывает ОКТ карта толщины сетчатки (площадь отека, выявляемого РР-СЛО только в этой зоне – 10.18 мм²)). Д. Снимок РР-СЛО наложен на базовое изображение. Е. Количество запланированных точек лазерного воздействия при планировании на основании снимка РР-СЛО – 219.
Работа основана на проведении двух категорий исследований для каждой изученной патологии или группы заболеваний: 1) анализ различных диагностических опций мультимодальной визуализации в сравнении с для выбора наиболее подходящего метода; 2) анализ клинической эффективности и безопасности навигационной лазерной коагуляции, спланированной с использованием выбранного метода ММВ.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Для лечения диабетического и постокклюзионного макулярного отека навигационные лазерные процедуры в макуле могут быть спланированы на основании неинвазивных методов мультимодальной визуализации (карты толщины сетчатки, оптической когерентной томография в режиме анфас и ретро-режима сканирующей лазерной офтальмоскопии), в том числе в комбинации с антиангиогенной терапией, без потери клинической эффективности по сравнению с традиционным лазерным лечением, спланированным на основании флюоресцентной ангиографии.

    2. Ретинальные макроаневризмы могут быть топически идентифицированы и дифференцированы от сходной патологии по данным структурной оптической когерентной томографии без необходимости выполнения флюоресцентной ангиографии, а навигационная лазерная коагуляция ретинальных макроаневризм не менее эффективна и безопасна, чем традиционное лазерное лечение.

    3. При острой центральной серозной хориоретинопатии структурная оптическая когерентная томография способна определить локализацию точки просачивания и может быть использована в режиме анфас для планирования фокальной навигационной лазерной коагуляции, в том числе с применением технологий искусственного интеллекта для автоматизации такого подхода .

    4. При патологии периферии глазного дна широкопольная визуализация и ретро-режим сканирующей лазерной офтальмоскопии обладают высокой диагностической ценностью и могут использоваться для планирования лазерной коагуляции сетчатки периферических отделов глазного дна, которая в широкопольной паттерн-сканирующей навигационной модификации обладает преимуществами по сравнению с традиционной лазерной коагуляцией.

    Степень достоверности исследования

    Достоверность результатов исследования определяется методичным походом к сравнительному анализу данных неинвазивных методов мультимодальной визуализации и флюоресцентной ангиографии как «золотого стандарта» предоперационной диагностики в лазерной хирургии сетчатки. Анализ проведен с использованием программ для обработки изображений, включая программу для анализа биомедицинских изображений ImageJ, широко применяемую в аналогичных исследованиях. Был проведен адекватный статистический анализ, в том числе, с применением специфических статистических приемов для оценки согласованности нескольких диагностических методов (анализ Бланда-Альтмана) и оценки работоспособности отдельных методик (ROC-анализ). Кроме того, достоверность обеспечивается адекватным числом наблюдений, для чего был проведен расчет мощности выборки. Выбор статистических методов проводили после оценки нормальности распределения.

    Апробация работы

    Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены на Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2015, 2016, 2019 гг.), всероссийском круглом столе «Макула» (Ростов-на-Дону, 2016, 2018 гг.), конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Сочи, 2016, С.-Петербург, 2017, Сочи, 2019 гг.), конференции "Современные лазерные технологии в офтальмологии" (Челябинск, 2019, 2020), конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2016, 2019), конференции Европейского общества ретинологов «EURETINA» (Копенгаген, 2016, Барселона, 2017, Вена, 2018), Всемирном конгрессе ретинологов «World Retina Congress» (Форт-Лодердейл, 2017), Всемирном офтальмологическом конгрессе (Барселона, 2018), международном конгрессе по ОКТ ангиографии и ОКТ (Рим, 2018, 2019), конференции «День Зрения» (Калининград, 2017, Самара, 2018), Всероссийской лазерной школе «Нерефракционная лазерная хирургия» (Москва, 2017), конференции «Общая и военная офтальмология» (С.- Петербург, 2018, 2019), конференции «Рефракция-2019» (Самара, 2019), международной конференции «Video and Audio Signal Processing in the Context of Neurotechnologies» (С.-Петербург, 2018, 2019).

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук – 20 (из них 16 – в изданиях, индексируемых в международных реферируемых базах данных Scopus и PubMed).

    Личный вклад автора

    Автор лично разработал дизайн исследований, собрал и проанализировал весь представленный в работе клинический материал. Результаты исследования лично автором внедрены в клиническую практику и изложены в публикациях по теме диссертации. Из всех лазерных вмешательств 95% выполнены автором лично. Из диагностических процедур 80% выполнены автором лично.

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 75 рисунками. Список литературы содержит 355 источников (48 отечественных и 307 иностранных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

     В исследование включали здоровых добровольцев и пациентов в возрасте от 18 до 85 лет с диагнозами диабетический макулярный отек (ДМО) или макулярный отек (МО), вызванный окклюзией вен сетчатки, острая ЦСХ, ретинальная артериолярная макроаневризма (РАМ), диабетическая ретинопатия, меланома хороидеи, регматогенная отслойка сетчатки, ПХРД, разрыв сетчатки. Всего в исследование было включено 407 участников со средним возрастом 54.4 ± 19.7 лет (Таблица 1). Все участники исследования получили стандартное офтальмологическое обследование и ММВ включая: ОКТ, анфас-ОКТ, ОКТ ангиографию, РР-СЛО, широкопольную визуализацию и ФАГ в зависимости от имеющейся патологии. В работе использовали спектральные оптические когерентные томографы: RTVue-XR Avanti (Optovue, США) – протоколы «Line», Macular Map, Angio Retina 6-mm; RTVue- 100 – протоколы «Line», «Raster», «3-D reference», «EMM5»; Copernicus REVO (Optopol, Польша) – протокол «3-D Retina»; RS-3000 Advance (NIDEK, Япония) – протоколы «Line», «Raster», «Macular Map». По данным кросссекционных сканов ОКТ проводили оценку 1) субфовеолярной толщины и диметра сосудов сосудистой оболочки, 2) высоты отслойки нейросенсорной сетчатки (НСС), 3) локальных морфологических изменений в точке просачивания, 4) ишемического статуса у пациентов с ишемической окклюзией ЦВС (ОЦВС). Протокол картирования толщины сетчатки применяли для оценки: 1) центральной толщины сетчатки (ЦТС), 2) макулярного объема, 3) толщины сетчатки в отдельных сегментах карты ETDRS, 4) максимальной толщины сетчатки в области РАМ, 5) максимальной толщины сетчатки в суррогатной контрольной точке при окклюзии макулярной ветви ЦВС (ОВЦВС). Протокол ОКТ ангиографии применяли для генерации анфас изображений: 1) микроаневризм и интраретинальной жидкости при ДМО, 2) зоны отслойки НСС, 3) при планировании навигационного лазерного лечения.

    Площадь отека сетчатки оценивали при изучении репрезентативности изображений ФАГ, анфас-ОКТ и карт толщины сетчатки, а также изображений РР-СЛО и ОКТ карт толщины сетчатки, для которых дополнительно оценивали число запланированных точек лазерного воздействия. ОКТ-карты толщины сетчатки оценивали на предмет ошибок сегментации и центрирования по сравнению с изображениями РР-СЛО.

    В разделе исследования по планированию лазерного лечения в комбинации с интравитреальной антиангиогенной терапией участники были разделены на 3 подгруппы. Подгруппа 1 – макулярная лазерная коагуляция (МЛК) на «сухой» сетчатке после купирования отека инъекцией антиангиогенного препарата. Подгруппа 2 – МЛК в условиях МО. В этих группах сравнивали диаметр запланированных и получаемых лазерных коагулятов на изображениях РР-СЛО и ОКТ. Дополнительно определяли энергию лазерного воздействия, требуемую для получения коагулятов. В подгруппе 3 оценивали площадь и совпадение локализации зон МО до антиангиогенной терапии и после рецидивирования МО путем программного наложения соответсвтующих изображений. Для проведения антиангиогенной терапии использовали ранибизумаб в дозе 0.3 мг (0.05 мл).

    У пациентов с РАМ и ОВЦВС оценивали частоту встречаемости пре-, интра- и субретинальных кровоизлияний, интраретинального и субфовеолярного скопления жидкости и твердого экссудата (и его топическое распределение, а также – положение точки максимальной толщины сетчатки относительно центра макулы и РАМ, разность (магнитуду) максимальной толщины сетчатки в центре макулы и максимальной толщины сетчатки в точке локализации РАМ (суррогатной точке при ОВЦВС). Безопасность фокальной лазерной коагуляции РАМ оценивали по количеству коагулятов и энергии лазерного воздействия, потребовавшихся для выполнения процедуры.

    Для анализа микроаневризм использовали протокол «Angio Retina HD 6 mm» со структурной визуализацией анфас в глубоком капиллярном сплетении. Микроаневризмы классифицировали по наличию просачивания на ФАГ в зависимости от рефлективности, наличия капсулы и ассоциации с интраретинальной жидкостью. Для визуализации всей интраретинальной жидкости при сравнении анфас-ОКТ с ФАГ, анфас изображение получали в пласте, охватывающем сетчатку от линии сегментации пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) до линии, контурирующей внутренний плексиформный слой.

    При изучении характеристик точки просачивания оценивали: количество серозных отслоек пигментного эпителия (ОПЭ), толщину слоя концевых сегментов фоторецепторов, наибольший горизонтальный размер зоны истончения фоторецепторов, морфологические изменения наружных слоев сетчатки (контакт с ПЭС, проминирование, наличие фрагментов ПЭС), а также положение точек просачивания в пределах отслойки НСС и кумулятивное распределение точек просачивания по данным ФАГ. На изображениях РР-СЛО форму, вертикальный размер и площадь отслойки НСС у пациентов с ЦСХ с помощью программы ImageJ.

    В работе по адаптации неинвазивной идентификации точки просачивания при ЦСХ с помощью технологий искусственного интеллекта, в соответствии с задачами обучения нейронной сети на кросс-секционных сканах протокола ОКТ ангиографии, были выделены: (класс 1) субретинальная жидкость, (класс 2) аномалии ПЭС и (класс 3) точки просачивания (определенные по ФАГ). Количество данных для каждой из категорий, составило 4800/1400 тренировочных/тестовых изображений для класса 1, 2000/802 для класса 2 и 1504/408 для класса 3. Для решения задачи сегментации изменений на ОКТ сканах была использована архитектура, аналогичная Unet.

    РР-СЛО и ФАГ были выполнены на конфокальном сканирующем лазерном офтальмоскопе F-10 (Nidek, Япония). РР-СЛО применяли для визуализации и оценки площади МО, отслойки НСС и визуализации периферических изменений сетчатки. В последнем случае наличие разрывов и отслоек сетчатки, не обнаруженных при непрямой офтальмоскопии, определялось заслепленным специалистом.

    
Рисунок 7. Цветная фотография глазного дна пациентки в возрасте 79 лет с ретинальной артериальной макроаневризмой до (A) и сразу после (Б) навигационной фокальной лазерной коагуляции. Отмечается едва заметное побледнение макроаневризмы без изменений окружающей сетчатки. Кросссекционный скан оптической когерентной томографии до (В) и через два месяца после процедуры (Г) демонстрирует существенное сокращение признаков экссудации. Максимальная корригированная острота зрения увеличилась с 0.2 до 0.5.
Рисунок 7. Цветная фотография глазного дна пациентки в возрасте 79 лет с ретинальной артериальной макроаневризмой до (A) и сразу после (Б) навигационной фокальной лазерной коагуляции. Отмечается едва заметное побледнение макроаневризмы без изменений окружающей сетчатки. Кросссекционный скан оптической когерентной томографии до (В) и через два месяца после процедуры (Г) демонстрирует существенное сокращение признаков экссудации. Максимальная корригированная острота зрения увеличилась с 0.2 до 0.5.

Рисунок 8. Мультимодальная визуализация у пациента с центральной серозной хориоретинопатией. А. Флюоресцентная ангиография демонстрирует точку просачивания (черная стрелка). Б. В точке просачивания на В-скане обнаружена отслойка пигментного эпителия (звездочка), совпадающая с зоной истончения слоя концевых сегментов фоторецепторов (КСФ) (белые стрелки). В. Зона истончения слоя КСФ (пунктирная линия) видна на карте толщины после сегментации слоя КСФ. Г. Зона истончения слоя КСФ определяется по карте толщины нейросенсорной сетчатки. Д. Сканирующая лазерная офтальмоскопия в ретро-режиме демонстрирует взаимное расположение отслойки нейросенсорной сетчатки, зоны истончения слоя КСФ (пунктирная линия) и точки просачивания (белая точка).
Рисунок 8. Мультимодальная визуализация у пациента с центральной серозной хориоретинопатией. А. Флюоресцентная ангиография демонстрирует точку просачивания (черная стрелка). Б. В точке просачивания на В-скане обнаружена отслойка пигментного эпителия (звездочка), совпадающая с зоной истончения слоя концевых сегментов фоторецепторов (КСФ) (белые стрелки). В. Зона истончения слоя КСФ (пунктирная линия) видна на карте толщины после сегментации слоя КСФ. Г. Зона истончения слоя КСФ определяется по карте толщины нейросенсорной сетчатки. Д. Сканирующая лазерная офтальмоскопия в ретро-режиме демонстрирует взаимное расположение отслойки нейросенсорной сетчатки, зоны истончения слоя КСФ (пунктирная линия) и точки просачивания (белая точка).
Для широкопольной визуализации и навигационного лазерного лечения использовали лазерную систему NAVILAS с длиной волны 577 нм или 532 нм (OD-OS, Германия). Система включает модули для выполнения коагуляции центральных и периферических участков сетчатки и может наносить как по одному коагуляту, так и паттернами различной формы. Навигационная технология при этом контролирует корректность положения собственно паттерна и положения лазерного луча в пределах паттерна. Программное обеспечение лазерной систему позволяет контролировать диаметр лазерного луча, энергию, длительность импульса и межимпульсных интервалов.

    Возможности широкопольной визуализации изучали на глазах с: 1) диабетической ретинопатией; 2) ОЦВС; 3) меланомой хороидеи; 4) регматогенной отслойкой сетчатки; 5) ПХРД. Угол обзора снимков оценивали в сравнении со стандартным снимком 55°, полученным на фундус-камере TRC-50DX (Topcon, Япония).

    Для планирования МЛК использовали изображения анфас-ОКТ, карты толщины сетчатки, изображения ФАГ и изображения РР-СЛО, наложенные на базовое изображение, получаемое лазерной системой перед лечением, путем сопоставления сосудистого рисунка. Мишенями лазерного воздействия были зоны аккумуляции интраретинальной кистозной жидкости на изображении РР-СЛО или анфас-ОКТ, микроанервизмы на анфас-ОКТ или ФАГ, предполагаемые точки просачивания, макроаневризмы и зоны сетчатки, окружающие регматогенные изменения. Базовый диаметр пятна лазера, использованный для МЛК, был 100 мкм при длительности импульса 0.1 сек, за исключением коагуляции РАМ (диаметр 100 - 200 мкм, длительность 0.1 - 0.2 сек). Расстояние между коагулятами при планировании МЛК по тип «решетки» было 2 диаметра коагулята.

    Селективная панретинальная лазерная коагуляция (сПРЛК) периферических зон неперфузии включала коагуляцию крайней периферии сетчатки на 360° (диаметр коагулята 600 мкм, расстояние между коагулятами 0-0.25 диаметра коагулята, в 6-8 рядов). Традиционную ПРЛК (тПРЛК) выполняли с помощью одноточечной лазерной системы с длиной волны 532 нм – GYC-1000 (NIDEK, Япония) или налобного офтальмоскопа НБО-3-01 (ЗОМЗ, Россия).

    У пациентов после противоотслоечной хирургии была выполнена: 1) коагуляция на 360° по крайней и средней периферии; 2) коагуляция на 360° по пломбе и центральнее неё. Оценивали достижение хирургической цели, длительность процедуры и силу болевых ощущений.

    Первичными критериями исхода были ЦТС и макулярный объем к концу периода наблюдения, вторичным критерием исхода была острота зрения. Дополнительно для оценки эффективности коагуляции микроаневризм оценивали толщину отдельных секторов макулярной карты, а у пациентов с ЦСХ – высоту отслойки НСС. Измерение площади отека сетчатки было выполнено при помощи программного пакета ImageJ (NIH, США).

    Для статистического анализа использовали программный пакет MedCalc 18.4.1 (MedCalc Software, Бельгия). Все данные были оценены на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова.

    Однофакторный дисперсионный анализ, односторонний t-тест, парный t-тест (в исследованиях эффективности лечения) использовали для сравнения параметрических характеристик. Поправку Бонферрони использовали для коррекции множественных сравнений. Статистическую значимость различий показателей при ненормальном распределении оценивали с помощью теста Манна-Уитни и теста Вилкоксона (в исследованиях эффективности лечения).

    Коэффициент корреляции Спирмена рассчитывали для оценки связи отдельных исследуемых показателей. Анализ рабочей характеристики приемника (ROC-анализ) проводили для оценки работоспособности диагностических критериев. Различия считали статистически значимыми при p < 0.05.

    

Результаты исследований



    
Рисунок 9. Сочетание признаков точки просачивания. А. В-скан оптической когерентной томографии демонстрирует истончение концевых сегментов фоторецепторов (желтые стрелки), фокальную отслойку пигментного эпителия (звездочка) и крупный хороидальный сосуд (белая стрелка). Б. Флюоресцентная ангиография демонстрирует точку просачивания. В. Ретрорежим сканирующей лазерной офтальмоскопии идентифицирует точку просачивания в верхней части отслойки нейросенсорной сетчатки.
Рисунок 9. Сочетание признаков точки просачивания. А. В-скан оптической когерентной томографии демонстрирует истончение концевых сегментов фоторецепторов (желтые стрелки), фокальную отслойку пигментного эпителия (звездочка) и крупный хороидальный сосуд (белая стрелка). Б. Флюоресцентная ангиография демонстрирует точку просачивания. В. Ретрорежим сканирующей лазерной офтальмоскопии идентифицирует точку просачивания в верхней части отслойки нейросенсорной сетчатки.

Рисунок 10. Клинический случай острой неразрешившейся центральной серозной хориоретинопатии. А. Кросс-секционный скан оптической когерентной томографии демонстрирует отслойку нейросенсорной сетчатки и отслойку пигментного эпителия (белая стрелка) определяются нерегулярность толщины слоя фоторецепторов (стрелки). Б. Наложение изображения оптической когерентной томографии в режиме анфас, на котором локализация отслойки пигментного эпителия отмечена пересечением х- и у-сканов. В. Динамика субретинальной жидкости в период наблюдения и после лечения.
Рисунок 10. Клинический случай острой неразрешившейся центральной серозной хориоретинопатии. А. Кросс-секционный скан оптической когерентной томографии демонстрирует отслойку нейросенсорной сетчатки и отслойку пигментного эпителия (белая стрелка) определяются нерегулярность толщины слоя фоторецепторов (стрелки). Б. Наложение изображения оптической когерентной томографии в режиме анфас, на котором локализация отслойки пигментного эпителия отмечена пересечением х- и у-сканов. В. Динамика субретинальной жидкости в период наблюдения и после лечения.
Планирование фокальной лазерной коагуляции микроаневризм с помощью оптической когерентной томографии в режиме анфас Четырнадцать глаз (8 пациентов) с непролиферативной диабетической ретинопатией (6 мужчин и 2 женщины, средний возраст 67.3 ± 8.5 лет) со средней остротой зрения LogMAR 0.47 ± 0.39 (0.34 в десятичном эквиваленте) были включены в это исследование. Всего 280 из 320 (89.0 ± 8.2%) микроаневризм с просачиванием, идентифицированных на изображениях ФАГ, были обнаружены на изображениях анфас ОКТ. Из совпавших микроаневризм 29 (10.6 ± 6.9%) и 20 (6.5 ± 7.8%) продемонстрировали гиперрефлективный характер и капсулированную структуру, соответственно.

    Большинство совпавших микроаневризм были связаны с аккумуляцией интраретинальной кистозной жидкости (273 микроаневризм, 97.9 ± 3.2%). Сто сорок шесть микроаневризм были идентифицированы на анфас изображениях, но не имели просачивания или не определялись на изображениях ФАГ. Из 146 микроаневризм 130 (88.2% ± 15.7%) – были гиперрефлективными, 33 (23.9% ± 15.6%) продемонстрировали капсулярную структуру и 13 (9.2% ± 15.0%) – не были связаны с интраретинальной жидкостью. Глаза с фокальным ДМО продемонстрировали статистически значимо больший процент совпадения микроаневризм по сравнению с глазами с диффузным ДМО (p = 0.048), но не было выявлено статистически значимой разницы в проценте совпадения микроаневризм между глазами с отсутствием или незначительным количеством твердых экссудатов и глазами с умеренным или большим количеством твердых экссудатов (p = 0.44). ROC-анализ показал, что анфас визуализация обладает чувствительностью 83.5% и специфичностью 89.4% (площадь под ROC кривой = 0.87) в идентификации микроаневризм с просачиванием по сравнению с ФАГ при использовании характеристик рефлективности, наличия капсулы и интраретинальной жидкости (Рисунок 1).

    Через 2-3 месяца (средний срок 2.6 ± 0.9 месяца) после выполнения ФЛК различия в изменении ЦТС между группами планирования на основании анфас-ОКТ и ФАГ было статистически значимым (p = 0.007, в пользу анфас планирования), однако изменение макулярного объем не имело статистически значимых различий между группами анфас-ОКТ и ФАГ (p = 0.11). Острота зрения увеличилась статистически значимо до 0.45 ± 0.42 LogMAR (0.48 в десятичном эквиваленте) (p = 0.047) (Рисунок 2).

    Таким образом, планирование навигационной ФЛК микроаневризм при ДМО с помощью анфас-ОКТ является адекватной альтернативой планированию на основании ФАГ, а ФЛК, выполненная на основании такого планирования, обладает не меньшей эффективностью по сравнению с традиционной ФЛК на основании ФАГ.

    Планирование макулярной лазерной коагуляции по типу «решетки»

    Репрезентативность визуализации макулярного отека с помощью неинвазивных методик ММВ была показана в исследовании на 15 глазах 8 пациентов с диабетическим макулярным отеком (2 женщины и 6 мужчин, средний возраст 66.5 ± 8.1 лет) со средней остротой зрения LogMAR 0.45 ± 0.38 (0.35 в десятичном эквиваленте). Не было выявлено статистически значимых различий в показателях площади отека сетчатки по результатам оценки изображений ФАГ, анфас-ОКТ и карт толщины сетчатки, соответственно: 14.5 ± 8.4 мм², 12.7 ± 8.1 мм², 10.4 ± 6.9 мм² (ANOVA×3, p = 0.34). Оценка площади отека по данным анфас-ОКТ и по данным карт толщины сетчатки показала высокую корреляцию с площадью отека, определяемой на ФАГ. Однако анфас-ОКТ продемонстрировала более высокие показатели корреляции с ФАГ, чем карты толщины сетчатки (0.93 против 0.89). Анализ Бланда-Альтама показал, что средняя разница в оценке площади макулярного отека между ФАГ и анфас-ОКТ составила -1.8 мм² (Рисунок 3).

    Из 45 финальных ОКТ карт толщины сетчатки 26 (57.8%) были пригодны для немедленного импортирования в лазерную систему и наложения на базовое изображение. Снимки РР-СЛО не потребовали коррекции полученного изображения или повторного получения изображений. Среднее значение площади отека сетчатки, выявляемого на снимках РР-СЛО (14.9 ± 4.1 мм²), было больше, чем на картах ОКТ (10.2 ± 2.9 мм²), p = 0.007. При этом в 27 случаях (60.0%) ОКТ-картирование не позволило визуализировать всю площадь отека сетчатки. Среднее количество запланированных точек лазерного воздействия было больше при планировании МЛК на основании снимков РР-СЛО, чем при планировании на основании карт ОКТ, 171.2 ± 75.1 и 125.9 ± 59.2 коагулятов, соответственно, p = 0.002 (Рисунок 4).

    Таким образом можно заключить, что анфас-ОКТ и РР-СЛО представляют собой варианты ММВ, которые обладают сопоставимыми по сравнению с ФАГ и картами толщины сетчатки возможностями в визуализации макулярного отека и представляют собой адекватную неинвазивную альтернативу для планирования лазерного лечения по типу «решетки» в макуле. Преимущество РР-СЛО заключается в визуализации всей интраретинальной жидкости, в то время как анфас-ОКТ ограничена отдельным пластом.

     Планирование лазерного лечения при диабетической и постокклюзионной макулопатии в комбинации с анти-VEGF терапией

    В группу анализа контролируемости МЛК включили 21 пациента. В подгруппу МЛК, выполненной на «сухой» сетчатке (подгруппа 1), включили 12 пациентов (17 глаз), 5 мужчин 7 женщин, средний возраст 59.2 ± 11.5 лет.

    В подгруппу МЛК, выполненной на фоне МО (подгруппа 2), включили 9 пациентов (9 глаз), 3 мужчин 6 женщин, средний возраст 64.9 ± 10.1. Средний фактический диаметр коагулята по данным РР-СЛО в подгруппе 1 составил 115.1 ± 9.1% (по отношению к запланированному диаметру коагулята), во 2- ой подгруппе – 164.9 ± 18.5% (p < 0.001). По данным ОКТ средний фактический диаметр коагулята в подгруппе 1 составил 118.1 ± 14.8 мкм, во 2- ой подгруппе – 173.6 ± 15.4 мкм (p < 0.001), различия результатов измерений между методами недостоверны для обеих подгрупп (Рисунок 5).

    Средняя мощность импульса лазерного излучения, требуемая для получения лазерного коагулята, в подгруппе 1 была меньше, чем в подгруппе 2: 91.5 ± 12.3 мВт и 112.6 ± 14.9 мВт (p<0.01), соответственно.

    В группу анализа изменений площади и локализации МО при его рецидиве после анти-VEGF терапии было включено 10 пациентов (12 глаз), 7 женщин и 5 мужчин, средний возраст которых составил 64.8 ± 9.5 лет. Средняя площадь зоны отека до и после анти-VEGF терапии составила 7.45 ± 2.34 мм² и 7.15 ± 2.18 мм² (p > 0.05), с совпадением зон отека 91.6 ± 3.4%.

    Итак, полученные данные подтверждают, что для лечения диабетического МО или МО, ассоциированного с окклюзией ветви центральной вены сетчатки, МЛК более прецизионно (стандартизировано по диаметру лазерных коагулятов и мощности лазерного излучения), может быть выполнена на «сухой» сетчатке с использованием карты отека сетчатки, полученной заранее – до начала анти-VEGF терапии, что становится возможным с применением навигационной технологии.

    Оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике и планировании лазерного лечения ретинальных артериолярных макроаневризм

    В исследование включили 28 глаз, 28 пациентов (22 мужчины и 6 женщин, средний возраст 66.0 ± 9.9) с симптоматическими РАМ и 17 глаз 16 пациентов (9 мужчин и 7 женщин, средний взраст 56.9 ± 10.5) с окклюзией макулярной ветви центральной вены сетчатки, с остротой зрения 0.6 ± 0.27 LogMAR (0.31 в десятичном эквиваленте) и 0.43 ± 0.32 LogMAR (0.45 в десятичном эквиваленте) (p = 0.18), соответственно. Суб- и преретинальные кровоизлияния, а также твердый экссудат (p = 0.007) оказались характерными признаками РАМ, в то время как мягкие экссудаты и интраретинальная жидкость были типичны для ОВЦВС (p < 0.001 и p = 0.007), соответственно.

     Точка максимальной толщины сетчатки у пациентов с РАМ совпадала с локализацией РАМ в 8 из 9 случаев (88.9%), но у всех пациентов с макулярной ОВЦВС (8 глаз, 100%) точка максимальной толщины сетчатки локализовалась в пределах центрального подполя (p < 0.001). Магнитуда толщины сетчатки в центре макулы и в суррогатной точке у пациентов с РАМ статистически значимо отличалась от магнитуды толщины сетчатки у пациентов с макулярной ОВЦВС, -77.9 ± 174.1 мкм и +148.3 ± 100.4 мкм, соответственно (p < 0.001). У 7 пациентов (78%) был выявлен твердый экссудат, имеющий перифокальное по отношению к макроаневризме расположением (Рисунок 6).

    Семнадцать (13 мужчин и 4 женщины, 17 глаз) и 11 пациентов (9 мужчин и 2 женщины, 11 глаз) были включены в это исследование в группы традиционной лазерной коагуляции (ТЛК) и навигационной лазерной коагуляции (НЛК), соответственно. Средний возраст пациентов в группах ТЛК и НЛК составил 65.7 ± 12.1 и 66.2 ± 8.7 лет, соответственно (p = 0.45). В начале периода наблюдения группы исследования не имели статистически значимых различий ни по остроте зрения (0.65 ± 0.14 и 0.57 ± 0.33 (p = 0.16) в группах ТЛК и НЛК, соответственно) ни по центральной толщине сетчатки (514.5 ± 53.2 мкм и 494.0 ± 111.2 мкм (p = 0.35), в группах ТЛК и НЛК, соответственно). МКОЗ к концу периода наблюдения в группах ТЛК и НЛК статистически значимо увеличилась до 0.26 ± 0.12 (p = 0.001) и 0.29 ± 0.34 (p = 0.0001), соответственно, и не имела статистически значимых различий между группами (p = 0.54). Центральная толщина сетчатки к концу периода наблюдения в группах ТЛК и НЛК статистически значимо уменьшилась до 295.3 ± 11.3 мкм и 285.8 ± 51.4 мкм соответственно, без статистически значимых различий между группами (p = 0.61). В течение среднего периода наблюдения 11.4 ± 4.0 месяца не было зарегистрировано нежелательных явлений, связанных с лазерным лечением (Рисунок 7).

    Общая энергия лазерного излучения, использованная в каждом случае, в группе ТЛК была статистически значимо выше, чем в группе НЛК и составила 0.59 ± 0.06 Дж и 0.28 ± 0.13 Дж, соответственно (p < 0.001).

    Параметры лазерного воздействия не имели статистически значимых различий между группами исследования по показателям длительности импульса (в группе ТЛК 100.0 ± 0.0 мс и в группе НЛК 124.7 ± 57.3 мс, p = 0.20) и диаметра лазерного пятна (в группе ТЛК 150.0 ± 0.0 мкм и в группе НЛК 110.0 ± 80.0 мкм, p = 0.16). Однако среднее количество импульсов было статистически значимо больше в группе ТЛК по сравнению с группой НЛК (48.9 ± 5.1 и 28.5 ± 14.2 импульса, соответственно, p = 0.16).

    Таким образом, в данном исследовании мы представили результаты лечения симптоматических персистирующих РАМ методом навигационной фокальной лазерной коагуляции, которая, в целом, продемонстрировала высокую эффективность при отсутствии нежелательных явлений. При этом навигационная модификация лазерной коагуляции, имея сходный с традиционной лазерной коагуляцией профиль эффективности, требует меньшей общей энергии лазерного воздействия, и, следовательно, вызывает меньшее повреждение ткани сетчатки.

    Планирование лазерного лечения при центральной серозной хориоретинопатии

    В ретроспективную часть исследования было включено 54 пациента (49 мужчин и 5 женщин со средним возрастом 38.9 ± 8.9 и длительностью симптомов 22.3 ± 9.1 недель). Всего 36 глаз (66.7%) имели 1 серозную ОПЭ, 8 (14.8%) – 2 ОПЭ, 3 (5.6%) – 3 ОПЭ, 3 (5.6%) – 4 ОПЭ, 4 глаза (7.4%) не имели ОПЭ. Среднее количество ОПЭ составило 1.35 ± 0.91 на глаз. Всего 50 глаз (92.6%) имели 1 точку просачивания, 1 (1.9%) – 2 точки просачивания, 2 (3.7%) – 3 точки просачивания, 1 (1.9%) – 4 точки просачивания. Среднее количество точек просачивания составило 1.15 ± 0.56 на глаз. В целом 79.5% (58/73) ОПЭ совпали с точкой просачивания. Все случаи несоответствия точки просачивания ОПЭ были связаны с отсутствием ОПЭ – 4 случая (7.4%).

    Среднее расстояние положения точки просачивания от верхнего края отслойки НСС составило 28.8 ± 14.1% вертикального размера отслойки НСС.

    Из 62 точек просачивания в 56 (90.3%) случаях точка просачивания находилась не ниже горизонтальной линии, проходящей через центр фовеа и в 59 (95.8%) случаях точка просачивания находилась в верхней половине отслойки НСС. В проекции ОПЭ, соответствующей точке просачивания, толщина слоя концевых сегментов фоторецепторов в 90.3% случаев (56 из 62 ОПЭ, совпавших с точкой просачивания) была ниже, чем на соседних участках: 23.3 ± 7.8 мкм при средней толщине 62.1 ± 8.2 мкм (p < 0.001) (Рисунок 8).

     Дополнительные находки в зоне локализации точки просачивания были выявлены у 11 (20.3%) пациентов. Фокальное проминирование наружных слоев сетчатки в направлении ПЭС было выявлено в 6 случаях (11.1%). В 4 (7.4%) случаях было определено формирование зоны вымывания субретинального фибрина. Визуальный дефект ПЭС, ассоциированный с присутствием фрагмента ПЭС на наружной поверхности сетчатки в проекции ОПЭ был выявлен в 1 (1.9%) случае. При оценке потенциальной возможности выполнения ФЛК без ФАГ 32 (59.5%) пациента из 54 продемонстрировали совокупность признаков, позволяющих идентифицировать точку просачивания без ФАГ и выполнить ее ФЛК.

    Для анализа изменений сосудистой оболочки был отобран 41 пациент (35 мужчин и 6 женщин, средний возраст 39.2 ± 10.1 лет). Среди всех отслоек ПЭС, совпадающих с точкой просачивания, дилатированный сосуд, прилежащий к мембране Бруха, в проекции отслойки ПЭС был выявлен в 41 случае (80.4%) из них в 19 случаях (46.3%) наблюдали полный контакт между дилатированным сосудом и мембраной Бруха (Рисунок 9). В 10 случаях (19.6%) ОКТ не позволила выявить дилатированный сосуд в основании отслойки ПЭС, ответственной за просачивание. Все три признака: верхняя локализация, истончение слоя концевых сегментов фоторецепторов и дилатированный хороидальный сосуд были выявлены - в 33 из 51 точки просачивания (64.7%), только два признака - в 15 из 51 точки просачивания (29.4%) и только один признак в 3 (7.3%) точках просачивания. Комплексная оценка предполагает, что точная идентификация точки просачивания без ФАГ была возможна у 75.6%.

    Данное раздел работы демонстрирует, что отслойка или микроразрыв ПЭС, крупный хороидальный сосуд, проминирование наружных слоев сетчатки, истончение концевых сегментов фоторецепторов, вымывание субретинального фибрина в различных комбинациях являются морфологическими признаками, связанными с точкой просачивания при ЦСХ.

    Практическое применение неинвазивной идентификации точки просачивания

    В проспективную часть исследования вошли 16 пациентов (16 глаз) с неразрешившейся острой симптоматической ЦСХ на одном глазу, которым была выполнена ФЛК на основании данных ОКТ. Среднее количество коагулятов составило 3.3 ± 0.5 на точку просачивания. Разрешение субфовеолярной отслойки сетчатки было достигнуто во всех случаях в средний срок 7.3 ± 1.0 недели после ФЛК (Рисунок 10). В течение периода наблюдения ни в одном случае не было зафиксировано каких-либо нежелательных явлений.

    Итак, ФЛК без ФАГ, выполняемая на основании ОКТ с учетом данных о пространственном распределении точек просачивания и использованием признаков точки просачивания на структурной ОКТ, является эффективной и безопасной процедурой в случае соблюдения условий отбора пациентов и алгоритма идентификации точки просачивания.

    Искусственный интеллект и машинное обучение в диагностике и планировании лазерного лечения при центральной серозной хориоретинопатии

    Несмотря на обширные данные о специфических морфологических изменениях в зоне ответственной за просачивание, можно ожидать существенные трудности в практической адаптации такого подхода широким кругом специалистов по сетчатке. Искусственный интеллект и машинное обучение может сделать общедоступными подходы, связанные со сложным анализом диагностических изображений, включая изображения ОКТ. В связи с этим мы исследовали возможности неинвазивной идентификации точки просачивания на основании технологий искусственного интеллекта.

    В исследование было включено 40 пациентов (46 глаз), средний возраст 44.8 ± 10.8 лет, 34 мужчины и 6 женщин. Для каждой из поставленных задач: (1) идентификация субретинальной жидкости, (2) идентификация аномалий ПЭС и (3) идентификация точки просачивания, была обучена нейронная сеть, выделяющая на изображениях В-сканов патологические области.

    На тестовом сете В-сканов нейронная сеть показала чувствительность и специфичность в выявлении: субретинальной жидкости 67% и 98%, аномалий ПЭС 51% и 99% и точки просачивания 60% и 99%, соответственно. Для эффективности работы нейронной сети по классификации совокупности Всканов чувствительность и специфичность в выявлении субретинальной жидкости составила 61% и 99%, аномалий ПЭС 14% и 95% и точки просачивания 6% и 100% (Рисунок 11).

    Таким образом, данное исследование показало высокий потенциал технологии искусственного интеллекта и машинного обучения в диагностике отдельных морфологических характеристик ЦСХ на основании данных трехмерного ОКТ сканирования. Среди основных морфологических изменений наиболее точно детектируются отслойки НСС и альтерация ПЭС, как в пределах индивидуальных В-сканов, так и на анфас изображении.

    Детекция точки просачивания по данным ОКТ на основании машинного обучения является возможной, но требует большого массива обучающих данных.

    Применение широкопольной визуализации с помощью навигационной лазерной системы в лазерной хирургии сетчатки

    Всего в исследование было отобрано 29 пациентов (25 пациентов для оценки диагностических возможностей и дополнительно 4 пациента для оценки возможности широкопольной визуализации в условиях узкого ригидного зрачка). В исследование включили 5 пациентов (5 глаз) с ОЦВС, 3 пациента (6 глаз) с диабетической ретинопатией, 10 пациентов (10 глаз) с ПХРД (из них 3 пациента с ПХРД по типу «решетки» и 7 пациентов с ПХРД по типу «след улитки»), 4 пациента (4 глаза) с регматогенной отслойкой сетчатки и 3 пациента (3 глаза) с меланомой сосудистой оболочки.

    По результатам оценки угла обзора однопольное изображение позволяет визуализировать в среднем 130.3 ± 9.6°, четырехпольная широкопольная визуализация до 150.1 ± 8.9° и динамическая широкопольная визуализация до 171.3 ± 17.0°. Широкопольная визуализация позволила выявить основные признаки исследуемых заболеваний во всех случаях. У 4 пациентов с ПХРД и 3 пациентов с окклюзией ЦВС в ходе одной сессии с получением изображения глазного дна была выполнена, соответственно, барьерная и панретинальная лазерная коагуляция. Во всех случаях послеоперационная оценка подтвердила полное соответствие распределения лазерных коагулятов предварительному плану.

     Таким образом, данное исследование подтвердило возможность клинического применения навигационной лазерной системы с целью широкопольной визуализации структур заднего сегмента глаза в норме и при патологии.

    Послеоперационная круговая ретинопексия в режиме широкопольной визуализации

    В исследование было включено 86 человек, 44 мужчины и 41 женщина (Таблица 2).

    В группах паттерн-ЛРП, ЩЛ-ЛРП и НБО-ЛРП хирургические цели были достигнуты полностью у 77.8% 60.7% и 59.1% пациентов, соответственно.

    Время выполнения ЛРП, количество сеансов, интенсивность болевых ощущений пациентов в группе паттерн-ЛРП были статистически значимо меньше (p < 0.05), чем в группах ЩЛ-ЛРП и НБО-ЛРП при большем количестве нанесенных коагулятов (Таблица 3). Средний срок наблюдения после удаления силиконового масла из стекловидной камеры в группах паттерн-ЛРП, ЩЛ-ЛРП и НБО-ЛРП составил соответственно 6.6±3.1, 8.1±4.5 и 7.1±4.1 месяца (ANOVA×3, p = 0.35). В ходе периода наблюдения рецидив отслойки в группах паттерн-ЛРП, ЩЛ-ЛРП и НБО-ЛРП был выявлен в 1, 2 и 1 случае, соответственно. Статистически значимых различий между группами по частоте рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла не было при сходной длительности тампонады и сроках после хирургии отслойки сетчатки.

    Результаты данного раздела демонстрируют, что 360°-ЛРП, выполняемая с помощью паттерн технологии в модификации навигационной лазерной системы, является менее длительной и болезненной процедурой по сравнению с 360°-ЛРП, выполняемой с помощью одноточечного лазера, установленного на щелевую лампу и одноточечного лазера с доставкой излучения налобным лазерным офтальмоскопом. При этом частота полного достижения хирургической цели и вероятность рецидива отслойки сетчатки после окончания тампонады при паттерн-ЛРП не отличаются от таковых при выполнении 360°-ЛРП «классическими» методами.

    Селективная панретинальная лазерная коагуляция при ишемических окклюзиях центральной вены сетчатки

    Восемь (5 мужчин и 3 женщины, средний возраст 59.4 ± 17.2 лет) и семь (6 мужчин и 1 женщина, средний возраст 75.7 ± 9.1 лет) пациентов были включены в группы сПРЛК и тПРЛК, соответственно. За период наблюдения пациенты группы сПРЛК получили от 0 до 3 (медиана 2) интравитреальных инъекций ранибизумаба, пациенты группы тПРЛК получили от 1 до 4 (медиана 2) интравитреальных инъекций ранибизумаба. Из 7 пациентов группы тПРЛК, коагуляция крайней периферии была невозможна в 2 случаях из-за узкого ригидного зрачка, в 2 случаях – в связи с наличием интраокулярной линзы, и в 3 случаях – в связи с низкой прозрачностью оптических сред.

    Исходная ЦТС в группах сПРЛК и тПРЛК составила 892.0 ± 149.4 и 761.0 ± 162.1 мкм, соответственно (p = 0.15). Базовый макулярный объем в группах сПРЛК и тПРЛК составил 16.6 ± 4.1 и 13.6 ± 3.2 мм³, соответственно (p = 0.28). Медиана периода наблюдения составила 9.5 месяцев (от 1.5 до 19 месяцев). В группе сПРЛК к концу периода наблюдения ЦТС и макулярный объем уменьшились статистически значимо до 391.8 ± 131.2 мкм и 9.7 ± 1.4 мм³, соответственно (p < 0.001 и p = 0.008). В группе тПРЛК к концу периода наблюдения ЦТС и макулярный объем изменились статистически незначимо и составили 705.0 ± 181.8 мкм и 11.8 ± 1.7 мм³, соответственно (p = 0.46 и p = 0.38) (Рисунок 12). Исходная МКОЗ 1.6 ± 0.7 LogMAR в группе сПРЛК к концу периода наблюдения не изменилась и составила 1.2 ± 0.6 LogMAR (0.1 в десятичном эквиваленте) (p > 0.05). Исходная МКОЗ 1.3 ± 0.5 LogMAR в группе тПРЛК к концу периода наблюдения составила 1.5 ± 0.6 LogMAR (0.05 в десятичном эквиваленте) (p > 0.05). Среднее количество лазерных коагулятов в группе сПРЛК было статистически значимо больше, чем в группе тПРЛК и составило 4221 ± 717 и 2788 ± 453, соответственно (p < 0.001). За период наблюдения не было зарегистрировано нежелательных реакций или осложнений, связанных с лазерным вмешательством.

    Хотя технически выполнение сПРЛК может представлять сложности для применения с помощью стандартных одноточечных лазерных систем, паттерн-сканирующие лазерные системы делают этот подход достаточно простым для того, чтобы использовать его как профилактическую меру в группе пациентов высокого риска, не опасаясь функциональных потерь, связанных с интенсивной коагуляцией.

    Таким образом, это исследование показало, что ПРЛК с интенсивной коагуляцией периферической сетчатки по сравнению с традиционной ПРЛК позволяет достичь существенно лучших анатомических исходов в виде уменьшения выраженности макулярного отека и несколько лучших функциональных исходов при лечении ишемической ОЦВС без необходимости выполнять широкопольную ФАГ.

    Ретро-режим сканирующей лазерной офтальмоскопии в планировании барьерной лазерной коагуляции

    В группу без периферических изменений сетчатки были включены 25 человек (50 глаз, 10 мужчин и 15 женщин, средний возраст 42.8 ± 14.5 года), а в группу с периферическими поражениями сетчатки – 26 человек (52 глаза, 15 мужчин и 11 женщин, 34.8 ± 11.8 лет). Данные по классификации изменений сетчатки представлены в Таблице 4.

    Тест МакНимара показал, что РР-СЛО классифицирует на 20.7% (доверительный интервал (ДИ) 1.7% – 20.7%, Р = 0.031) больше глаз как имеющих локальную бессимптомную отслойку сетчатки (20 против 9 глаз) и, аналогично, на 17.1% (ДИ 1.7% – 20.7%, Р = 0.031) больше глаз как имеющих один или более разрыв сетчатки (32 против 22 глаз), пропущенный при непрямой офтальмоскопии. В целом, РР-СЛО способен визуализировать на 55.0% (ДИ 23.7% – 55.0%, Р = 0.001) больше локальных бессимптомных отслоек сетчатки (20 против 9) и на 29.0% (ДИ 9.5% – 29.0%, Р = 0.004) больше разрывов сетчатки (32 против 22) (Рисунок 13).

    Итак, данное исследование показало, что обследование периферических участков глазного дна с помощью РР-СЛО увеличивает частоту выявления бессимптомных разрывов и отслоек сетчатки по сравнению с непрямой офтальмоскопией у пациентов с ранее выявленными изменениями периферического витреоретинального интерфейса. Если рассматривать наличие бессимптомной отслойки или крупного разрыва как показание к проведению барьерной лазерной коагуляции, то РР-СЛО позволяет 1) определить показания к ее выполнению в целом, выявляя разрывы и отслойки сетчатки в глазах, которые исходно оценены как, не имеющие данных изменений и 2) уточнить объем процедуры, выявляя дополнительные изменения. Таким образом РР-СЛО может быть рекомендована как часть предоперационного обследования у категории пациентов с известными изменениями периферической сетчатки.

    Заключение

    Хотя не существует неинвазивного метода, способного полностью заменить ФАГ в планировании лазерного лечения всей ретинальной патологии, проведенное исследование показывает, что комбинация неинвазивных опций ММВ может снизить потребность в ФАГ для данных целей. В соответствии с теми задачами, которые решает лазерная хирургия заднего сегмента глаза, структурная ОКТ, анфас-ОКТ, ОКТ ангиография, РРСЛО и широкопольная визуализация создают систему планирования лазерного лечения, охватывающую большинство ретинальных заболеваний (Таблица 5). При этом анфас-ОКТ является адекватной альтернативой ФАГ для планирования ФЛК микроаневризм и точек просачивания (вместе со структурной ОКТ), а РР-СЛО - для планирования МЛК по типу «решетки».

    Структурная ОКТ и навигационный подход позволяют усовершенствовать лечение макроаневризм, а широкопольная визуализация - ишемических ОЦВС и регматогенных отслоек сетчатки (как дополнение к противоотслоечной хирургии). Кроме того, РР-СЛО как часть ММВ обладает потенциалом для того, чтобы увеличить точность барьерной лазерной коагуляции.

    Таким образом, мультимодальная визуализация в сочетании с навигационной технологией позволяет реализовать систему неинвазивного планирования лазерного лечения всех видов ретинальной патологии, которые требуют высокой точности. Тем не менее, не следует ограничивать область применения неинвазивных опций мультимодальной визуализации исключительно планированием навигационных процедур, поскольку большинство из представленных подходов могут быть применены и в рамках традиционной лазерной хирургии.

    

Выводы



    1. При диабетическом макулярном отеке оптическая когерентная томография в режиме анфас позволяет идентифицировать 95.4% микроаневризм с просачиванием, определяемых на флюоресцентной ангиографии, ключевыми признаками которых являются умеренная рефлективность, наличие капсулы и ассоциированной интраретинальной жидкости.

    2. Эффективность навигационной фокальной лазерной коагуляции микроаневризм при диабетическом макулярном отеке, спланированной с помощью оптической когерентной томографии в режиме анфас, не меньше, чем фокальной лазерной коагуляции, выполненной с учетом данных флюоресцентной ангиографии.

    3. Оптическая когерентная томография в режиме анфас не уступает флюоресцентной ангиографии в оценке площади и распределения отека сетчатки, что позволяет использовать ее для планирования макулярной лазерной коагуляции по типу «решетки» при диабетическом макулярном отеке и макулярном отеке, ассоциированном с окклюзией ветви центральной вены сетчатки.

    4. Ретро-режим сканирующей лазерной офтальмоскопии не уступает картированию толщины сетчатки с помощью оптической когерентной томографии при определении зоны макулярного отека и планировании лазерного лечения но, при этом, лишен технических недостатков оптической когерентной томографии (ошибки сегментации зоны отека и ограничение зоны сканирования), что делает его более удобной технологией для планирования навигационной макулярной лазерной коагуляции в рутинной практике.

    5. Данные мультимодальной визуализации (оптической когерентной томографии и ретро-режима сканирующей лазерной офтальмоскопии) полученные до проведения антиангиогенной терапии могут быть использованы для планирования лазерного лечения после купирования отека сетчатки, что дает лучший контроль на процедурой лазерной коагуляции (более точное соответствие планируемого и получаемого диаметра коагулятов и уменьшение энергии лазерного воздействия).

    6. Пик утолщения сетчатки, перифокальное распределение твердого экссудата, также как и наличие твердого экссудата в целом и отсутствие мягких экссудатов с незначительным скоплением интраретинальной жидкости, указывают на наличие макроаневризмы при дифференциальном диагнозе с окклюзией макулярной ветви центральной вены сетчатки.

    7. Навигационная лазерная коагуляция демонстрирует высокую эффективность в отсутствие нежелательных явлений в лечении ретинальных макроаневризм и, требуя меньшей общей энергии лазерного воздействия по сравнению с традиционной лазерной коагуляции (0.28 ± 0.13 Дж и 0.59 ± 0.06 Дж, соответственно), ведет к меньшему повреждению ткани сетчатки.

    8. Отслойка, микроразрыв, крупный хороидальный сосуд, проминирование наружных слоев сетчатки, истечение концевых сегментов фоторецепторов, вымывание субретинального фибрина в различных комбинациях, определяемые на структурной оптической когерентной томографии, являются признаками точки просачивания при центральной серозной хориоретинопатии.

    9. Точка просачивания при центральной серозной хориоретинопатии обычно имеет специфическую топическую локализацию выше центра макулы в верхней части отслойки нейросенсорной сетчатки, что позволяет ограничить регион поиска возможной точки просачивания этими участками.

    10. Технология искусственного интеллекта и машинного обучения позволяет автоматизировать обнаружение субретинальной жидкости и аномалий пигментного эпителия сетчатки, что может быть использовано с целью выявления мишеней лазерного лечения, однако надежная идентификация точки просачивания при центральной серозной хориоретинопатии требует совершенствования алгоритма обучения нейронной сети.

    11. Фокальная лазерная коагуляция точки просачивания при центральной серозной хориоретинопатии, выполняемая на основании данных оптической когерентной томографии, является эффективной и безопасной процедурой при соблюдении условий отбора пациентов и алгоритма идентификации точки просачивания.

    12. Широкопольная визуализация с помощью навигационной лазерной системы позволяет документировать широкий спектр заболеваний глазного дна, включая диабетическую ретинопатию, окклюзию центральной вены сетчатки, периферические хориоретинальные дистрофии и новообразования сосудистой оболочки.

    13. Применение широкопольной визуализации и паттерн-технологии позволяет снизить длительность и болезненность лазерной ретинопексии у пациентов после хирургии отслойки сетчатки без потерь эффективности по сравнению с традиционными методами лазерной ретинопексии.

    14. Панретинальная лазерная коагуляция с селективной коагуляцией крайней периферии улучшает анатомические и функциональные исходы ишемической окклюзии центральной вены сетчатки в части выраженности макулярного отека.

    15. По сравнению с непрямой офтальмоскопией ретро-режим сканирующей лазерной офтальмоскопии определяет на 55% больше локальных бессимптомных отслоек сетчатки и на 29% больше разрывов сетчатки в группе пациентов с аномалиями периферического витреоретинального интерфейса, выявленными при непрямой офтальмоскопии.

    

Практические рекомендации



    1. Для проведения планирования фокальной лазерной коагуляции микроаневризм при диабетическом макулярном отеке или макулярном отеке, при окклюзии ветви центральной вены сетчатки следует использовать изображение оптической когерентной томографии в режиме анфас в пласте глубокого сосудистого сплетения, выбирая умеренно рефлективные микроаневризмы, локализованные в зоне распределения интраретинальной кистозной жидкости.

    2. Для планирования лазерной коагуляции по типу решетки при диабетическом или постокклюзионном макулярном отеке, следует использовать изображение ретро-режима сканирующей лазерной офтальмоскопии или изображение оптической когерентной томографии в режиме анфас в пласте наружной сетчатки, выбирая для нанесения коагулятов зоны скопления интраретинальной кистозной жидкости.

    3. У пациентов с рецидивирующим макулярным отеком, получающих антиангиогенную терапию и лазерное лечение, планирование навигационной лазерной коагуляции по типу решетки можно производить до выполнения очередной/первой интравитреальной инъекции.

    4. У пациентов с острой неразрешившейся центральной серозной хориоретинопатией планирование фокальной лазерной коагуляции точки просачивания можно производить по данным структурной оптической когерентной томографии, выбирая для коагуляции одиночные фокальные отслойки пигментного эпителия с истончением слоя концевых сегментов фоторецепторов над ними, в случае если такая отслойка обнаруживает в верхней части отслойки нейросенсорной сетчатки или имеет один или несколько дополнительных признаков точки просачивания (проминирование наружных слоев сетчатки, вымывание фибрина, крупный хороидальный сосуд под пигментным эпителием или микроразрыв пигментного эпителия сетчатки).

    5. Фокальную лазерную коагуляцию макроаневризм можно проводить с использованием навигационной технологии, ориентируясь на признаки структурной оптической когерентной томографии (утолщение сетчатки по направлению от центра макулы) и распределение твердого экссудата (перифокальное по отношению к предполагаемой макроаневризме).

    6. Лазерное лечение на периферии глазного дна предпочтительно выполнять с использованием широкопольной визуализации.

    7. Пациентам с ишемической окклюзией центральной вены сетчатки с помощью широкопольной навигационной паттерн-сканирующей лазерной коагуляции следует проводить селективную панретинальную лазерную коагуляцию с акцентом на крайней периферии, добиваясь сливного характера хориоретинальных рубцов на участке шириной до 6 диаметров лазерных коагулятов (диаметром 450 - 600 мкм на сетчатке).

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    Публикации в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

    1. Retro-Mode Scanning Laser Ophthalmoscopy Planning for Navigated Macular Laser Photocoagulation in Macular Edema / Boiko E.V., Maltsev D.S. – DOI 10.1155/2016/3726353. – Text: electronic // J Ophthalmol. – 2016. – 2016. – P. 3726353.

    2. Фокальная навигационная лазерная коагуляция сетчатки с помощью ОКТ-картирования / Бойко Э.В., Мальцев Д.С. – Текст: непосредственный // Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 132, №3. – С. 56-60.

    3. Планирование навигационной макулярной лазерной коагуляции на основании конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии / Бойко Э.В., Мальцев Д.С. – Текст: непосредственный // Российский офтальмологический журнал. 2016. – №3. – С. 12-17.

    4. Сombination of navigated macular laser photocoagulation and anti-VEGF therapy: precise treatment for macular edema under dry retinal conditions / Boiko E.V., Maltsev D.S. – DOI 10.1155/2017/7656418. – Text: electronic // J Ophthalmol. 2017. –2017. – P. 7656418.

    5. Navigated Pattern Laser System versus Single-Spot Laser System for Postoperative 360-Degree Laser Retinopexy / Kulikov A.N., Maltsev D.S., Boiko E.V. – DOI 10.1155/2016/9871976. – Text: electronic //J Ophthalmol. – 2016. – 2016. – P. 9871976.

    6. Topography-guided identification of leakage point in central serous chorioretinopathy: a base for fluorescein angiography-free focal laser photocoagulation / Maltsev D.S., Kulikov A.N., Chhablani J. – Text: immediate // Br J Ophthalmol. – 2018. – Vol. 102, №9. – P. 1218-1225.

    7. Direct navigated laser photocoagulation as primary treatment for retinal arterial macroaneurysms / Maltsev D.S., Kulikov A.N., Uplanchiwar B., Lima L.H., Chhablani J. – Text: immediate // Int J Retina Vitreous. – 2018. – №4. – 28.

    8. Оптическая когерентная томография в диагностике и лечении центральной серозной хориоретинопатии / Мальцев Д.С., Куликов А.Н., Чхаблани Д., Кутик Д.С., Арсенов Н.В. – Текст: непосредственный // Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134, № 6. – С. 15-24.

    9. Широкопольная визуализация с помощью лазерной системы NAVILAS / Куликов А.Н., Мальцев Д.С., Бурнашева М.А., Волков В.В., Даниличев В.Ф., Трояновский Р.Л. – Текст: непосредственный // Офтальмология. – 2019. – Т. 16, № 2. – С. 210-217.

    10. Искусственный интеллект и машинное обучение в диагностике центральной серозной хориоретинопатии на основании оптической когерентной томографии. / Куликов А.Н., Малахова Е.Ю., Мальцев Д.С. – Текст: непосредственный // Офтальмологические ведомости. – 2019. – Т. 12, № 1. – С. 13-20.

    11. Оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике ретинальных макроаневризм / Куликов А.Н., Мальцев Д.С., Бурнашева М.А., Казак А.А. – Текст: непосредственный – Текст: непосредственный // Офтальмологические ведомости. – 2019. – Т. 12, № 2. – С. 33-40.

    12. Choroidal Changes at the Leakage Site in Acute Central Serous Chorioretinopathy / Sahoo N.K., Maltsev D.S., Goud A., Kulikov A.N., Chhablani J. – Text: immediate // Semin Ophthalmol. – 2019. – Vol. 34, №5. – P.380-385.

    13. Clinical Application of Fluorescein Angiography-Free Navigated Focal Laser Photocoagulation in Central Serous Chorioretinopathy / Maltsev D.S., Kulikov A.N., Chhablani J. – DOI 10.3928/23258160-20190401-16. – Text: electronic // Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. – 2019. – Vol. 50, №4. – P. e118-e124.

    14. Сравнительное исследование навигационной паттернсканирующей лазерной системы и одноточечной лазерной системы в послеоперационной лазерной ретинопексии / Куликов А.Н., Мальцев Д.С., Бойко Э.В. – Текст: непосредственный // Офтальмология. – 2019. – Т. 16, № 3. – С. 296-303.

    15. Аннотированный анализ данных трехмерной оптической когерентной томографии сетчатки для создания интеллектуальной базы данных / Малахова Е.Ю., Мальцев Д.С., Куликов А.Н., Казак А.А. – Текст: непосредственный // Оптический журнал. – 2019. – Том. 1, №86. – С. 59-65

    16. Structural en face optical coherence tomography imaging for identification of leaky microaneurysms in diabetic macular edema. / Maltsev D.S., Kulikov A.N., Burnasheva M.A., Kazak A.A., Chhablani J. – Text: immediate // Int Ophthalmol. – 2020. – Vol. 40, №4. – P. 787-794.

    17. Efficacy of navigated focal laser photocoagulation in diabetic macular edema planned with en face optical coherence tomography versus fluorescein angiography / Maltsev D.S., Kulikov A.N., Burnasheva M.A., Kazak A.A., Chhablani J. – DOI 10.1007/s10792-020-01363-y. – Text: electronic // Int Ophthalmol. – 2020 Apr 23.

    18. Retro-mode scanning laser ophthalmoscopy in evaluation of peripheral retinal lesions. / Maltsev D.S., Kulikov A.N., Burnasheva M.A., Chhablani J. – DOI 10.1007/s00417-020-04872-9. – Text: electronic // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. – 2020 Aug 12.

    Биографические данные

    Мальцев Дмитрий Сергеевич, 1986 года рождения, окончил Военномедицинскую академию имени С.М.Кирова по специальности «Лечебное дело» в 2009 году. Там же проходил обучение в клинической интернатуре (2009-2010 гг.) и ординатуре по специальности «Офтальмология» (2010-2012 гг.).

    С 2012 по 2019 гг. работал врачом-офтальмологом отделения лазерной хирургии клиники офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. С 2019 г. и по настоящее время – заведующий отделением лазерной хирургии клиники офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

    В 2013 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Гистоархитектника структур глазного дна при офтальмохламидиозе (экспериментальное исследование)».

    Является автором более 130 научных работ в ведущих российских и зарубежных изданиях (включая 51 из перечня, рекомендованных ВАК РФ, и опубликованных в зарубежных рецензируемых журналах), 1 патент РФ на изобретение. По данным РИНЦ индекс Хирша – 6, число цитирований – 145. По данным Google Scholar индекс Хирша – 7, число цитирований – 134.

    

Список сокращений



    ДМО - диабетический макулярный отек

    КСФ - концевые сегменты фоторецепторов

    КЭП - круговое экстрасклеральное пломбирование

    ЛРП - лазерная ретинопексия

    МЛК - макулярная лазерная коагуляция

    ММВ - мультимодальная визуализация

    МО - макулярный отек

    НБО-ЛРП - лазерная коагуляция с помощью налобного офтальмоскопа

    НСС - нейросенсорная сетчатка

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ОКТА - оптическая когерентная томография ангиография

    ОПЭ - отслойка пигментного эпителия

    ОВЦВС - окклюзия ветви центральной вены сетчатки

    ОЦВС - окклюзия центральной вены сетчатки

    ПРЛК - панретинальная лазерная коагуляция

    ПХРД - периферическая хориоретинальная дистрофия

    ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

    РАМ - ретинальная артериолярная макроаневризма

    РР-СЛО - сканирующая лазерная офтальмоскопия в ретро-режиме

    сПРЛК - селективная панретинальная лазерная коагуляция

    тПРЛК - традиционная панретинальная лазерная коагуляция

    ФАГ - флюоресцентная ангиография

    ЦСХ - центральная серозная хориоретинопатия

    ЩЛ-ЛРП - лазерная коагуляция с помощью щелевой лампы

    ETDRS - исследование раннего лечения диабетической ретинопатии (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)

    ROC - рабочая характеристика приемника

    VEGF - фактора роста эндотелия сосудов

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat519

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 16:03:21, Дата изменения: 26.01.2021 13:30:54



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek