Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Оптимизация диагностики и хирургического лечения буллезной кератопатии


Органзации: В оригинале: ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»
    

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бикбов Мухаррам Мухтарамович

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

    
Рисунок 1 - Гистологический препарат трансплантата роговицы свиньи. (^) - единичные клетки эпителиоцитов, (^^) – соединительнотканные пластинки, (^^^) – незначительный отек стромы роговицы. Окраска: гематоксилин и эозином. Увеличение: объектива х 100, окуляра х 10
Рисунок 1 - Гистологический препарат трансплантата роговицы свиньи. (^) - единичные клетки эпителиоцитов, (^^) – соединительнотканные пластинки, (^^^) – незначительный отек стромы роговицы. Окраска: гематоксилин и эозином. Увеличение: объектива х 100, окуляра х 10

Рисунок 2 – Электронограммы донорского трансплантата роговицы (А-Е). Кросслинкинг-модифицированный трансплантат: А - Стромальные пластины (П) роговицы расположены параллельно, без признаков отека. Б - Диаметр коллагеновых фибрилл однородный в продольно срезанных пластинах (ПрП) и на поперечном срезе пластины (ПоП). Гранулярное вещество (^) около отростка кератоцита (О). В - Эндотелий роговицы. Я - ядро эндотелиоцита; Ц - цитоплазма эндотелиоцита; ДМ - Десцеметова мембрана. Трансплантат по стандартной методике: Г - Выраженный отек межпучкового пространства (О), разволокнение коллагеновых фибрилл (^), нарушение правильной архитектоники фибрил в роговичных пластинах. Отростки кератоцитов (^^). Д - Расплывчатость очертаний набухших фибрилл (^). Отростки кератоцитов (^^) между пластинами. Е - Отслоение эндотелия роговицы. Я - ядро эндотелиоцита; Ц - цитоплазма эндотелиоцита; ДМ - Десцеметова мембрана. Электронограмма. Увеличение х 2500-10000.
Рисунок 2 – Электронограммы донорского трансплантата роговицы (А-Е). Кросслинкинг-модифицированный трансплантат: А - Стромальные пластины (П) роговицы расположены параллельно, без признаков отека. Б - Диаметр коллагеновых фибрилл однородный в продольно срезанных пластинах (ПрП) и на поперечном срезе пластины (ПоП). Гранулярное вещество (^) около отростка кератоцита (О). В - Эндотелий роговицы. Я - ядро эндотелиоцита; Ц - цитоплазма эндотелиоцита; ДМ - Десцеметова мембрана. Трансплантат по стандартной методике: Г - Выраженный отек межпучкового пространства (О), разволокнение коллагеновых фибрилл (^), нарушение правильной архитектоники фибрил в роговичных пластинах. Отростки кератоцитов (^^). Д - Расплывчатость очертаний набухших фибрилл (^). Отростки кератоцитов (^^) между пластинами. Е - Отслоение эндотелия роговицы. Я - ядро эндотелиоцита; Ц - цитоплазма эндотелиоцита; ДМ - Десцеметова мембрана. Электронограмма. Увеличение х 2500-10000.
По данным ВОЗ, в большинстве стран мира слепота вследствие заболеваний роговицы составляет 4-5% среди всех причин слепоты [Farooqui J.H. et al., 2017], в Российской Федерации – 5,9%, в структуре инвалидности по зрению - 9% [Нероев В.В., 2020].

    Одним из наиболее значимых заболеваний роговицы является буллезная кератопатия (БК). БК характеризуется прогрессирующим течением с развитием хронического отека роговицы, значительным снижением остроты зрения с выраженным болевым синдромом [Милюдин Е.С., 2015; Малюгин Б.Э., 2019].

    Во всем мире БК различной этиологии является ведущим показанием к кератопластике, в которой нуждаются 39% пациентов [Gain Р. et al., 2016; Droutsas K. еt al., 2018]. Задняя послойная кератопластика (ЗПК) представляет собой наиболее щадящий способ избирательной замены пораженного эндотелиального слоя трансплантатом [Труфанов С.В. и др., 2017; Малюгин Б.Э., 2019; Abdelmassih Y. et al., 2019; Arnalich-Montiel F. et al. 2019]. Тем не менее, разработка и совершенствование отдельных этапов операции, в том числе способа изготовления трансплантатов, по-прежнему является актуальной задачей для достижения стабильных результатов при проведении ЗПК.

    Известно, что кросслинкинг роговицы (КР) является перспективным методом лечения, позволяющим улучшить состояние роговицы и повысить качество жизни пациентов. В настоящее время расширяются показания к применению КР, в т.ч. при различных дистрофических и воспалительных процессах роговицы [Измайлова С.Б., 2014; Ченцова Е.В., 2018]. Однако, малое число наблюдений недостаточно раскрывает влияние КР на клиникоморфологические изменения роговицы в зависимости от стадии БК, нет достаточного обоснования сочетания данного метода лечения с другими хирургическими подходами, в частности, с пересадкой роговицы, остаются невыясненными сроки и показания к проведению ЗПК после КР, а также влияние его на приживление трансплантата. Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения данного исследования.

    Степень разработанности темы исследования. За последние 15 лет эндотелиальная кератопластика стала одним из приоритетных методов лечения БК, войдя в повседневную практику офтальмохирургов. В настоящее время продолжают совершенствоваться различные аспекты ЗПК: модифицируются отдельные этапы, предлагаются новые устройства для формирования трансплантата, исследуется возможность комбинирования с другими методами. В связи с этим необходима дальнейшая разработка сочетанного лечения пациентов с БК методами ЗПК и КР для повышения его эффективности, что определяет цель и задачи исследования.

    Цель исследования.

    Повышение эффективности лечения больных с буллезной кератопатией на основе комбинированного применения кросслинкинга роговицы и задней послойной кератопластики.

    Задачи исследования

    1. Предложить метод диагностики I - III стадии буллезной кератопатии на основе конфокальной микроскопии.

    2. Разработать технологию изготовления кросслинкинг-модифицированного трансплантата для проведения задней послойной кератопластики и оценить его морфологические характеристики методом электронной микроскопии.

    3. Провести анализ клинико-функциональных результатов применения кросслинкинга роговицы у пациентов с буллезной кератопатией.

    4. Оценить эффективность комбинации кросслинкинга роговицы и задней послойной кератопластики в лечении пациентов с буллезной кератопатией.

    Научная новизна

    Внесены дополнения в патогенез буллезной кератопатии, на основании полученных методом конфокальной микроскопии данных дополнена клиникоанатомическая классификация заболевания. Базируясь на проведенных исследованиях, разработан способ диагностики буллезной кератопатии (патент РФ № 2552295).

    Получены новые научные факты, подтвержденные методом электронной микроскопии и демонстрирующие сохранность структурных элементов роговичной ткани и жизнеспособность кросслинкинг-модифицированного трансплантата (патент № 2723135).

    Впервые обоснованы и на основе комплексной оценки установлены сроки проведения задней послойной кератопластики после кросслинкинга роговицы у пациентов с буллезной кератопатией с учетом стадии заболевания, сроков стабилизации толщины роговицы и клинико-субъективной оценки результатов лечения пациентом.

    Установлено синергическое влияние двух современных хирургических методов – кросслинкинга роговицы и задней послойной кератопластики при их комбинированном применении, что способствует предупреждению прогрессирования дистрофического процесса за счет повышения биомеханической стабильности, ремоделирования поверхностных структур роговицы и замены патологически измененных задних слоев роговицы на трансплантат, представленный стромой, десцеметовой мембраной, эндотелием (патент РФ № 2703361).

    Теоретическая и практическая значимость работы.

    Полученные результаты конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с БК I - III стадии расширяют теоретические представления о морфологических изменениях, происходящих в ее слоях во время стереотипного патологического процесса, обусловленного дефицитом эндотелиальных клеток, а также дополняют известную классификацию Волкова В.В., Дронова М.М. (1976).

    Полученные экспериментальные результаты расширяют арсенал способов изготовления роговичного трансплантата для проведения ЗПК, доказывая его жизнеспособность, безопасность и воспроизводимость предложенной методики, что подтверждается данными электронной микроскопии.

    Предложена полезная модель на дозирующее устройство для инстилляции лекарственных средств, которое позволяет облегчить этап закапывания глазных капель у пожилых пациентов (патент РФ№137464).

    Разработанный и внедренный в клиническую практику способ комбинированного лечения пациентов с БК обеспечивает более высокую зрительную реабилитацию и уменьшение количества помутнений трансплантата по сравнению с традиционной изолированной ЗПК.

    Методология и методы исследования. Методология диссертационного исследования основывается на изучении и обобщении литературных данных, а также собственных результатов. В соответствии с поставленной целью и задачами намечены этапы исследования, разработан план работы на каждом этапе, выбраны объекты и методы исследования. Объектами исследования стали пациенты с БК, которым выполнена ЗПК. В исследовании использовались общепринятые и специальные методы офтальмологического обследования.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. На основании анализа данных конфокальной микроскопии роговицы пациентов с БК выявлено прогрессирующее изменение плотности эндотелиальных клеток с последующим развитием процесса дегенерации в строме и эпителии роговицы.

    2. Полученные результаты электронной микроскопии подтверждают, что кросслинкинг-модифицированный трансплантат для проведения ЗПК имеет однородную и структурно правильную организацию коллагеновых фибрилл, с минимально выраженными явлениями отека и обладает высокой жизнеспособностью и приживляемостью.

    3. Кросслинкинг роговицы у пациентов с БК обеспечивает стабилизацию состояния роговицы до 12 месяцев при I - II стадии, до 6 месяцев – при III стадии заболевания.

    4. Комбинированный метод лечения пациентов с БК, включающий выполнение кросслинкинга роговицы с целью уменьшения отека, болевого синдрома, и последующую заднюю послойную кератопластику с лечебно-оптической целью, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и повышению клинико-функциональных результатов.

    Степень достоверности.

    Достоверность результатов исследования подтверждена достаточным количеством наблюдений при проведении экспериментальных (8 свиных глаз, 10 кадаверных глаз) и клинических (75 пациентов, 81 глаз) разделов работы, современными методами исследования, соответствующими поставленным целям и задачам. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации.

    Апробация результатов.

    Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на ХХI Межрегиональной научно–практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2010); научно–практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2011); общероссийской офтальмологической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012); III Европейском конгрессе специалистов по лечению заболеваний роговицы «EuCornea» (Милан, 2012); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2014, 2015); международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2018, 2019); ХIV офтальмологической конференции СамГМУ «Рефракция - 2019».

    Личный вклад автора состоит в определении цели, задач и разработке плана исследования, аналитическом обзоре отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сборе материала исследования.

    Самостоятельно проведена ЗПК у 25% пациентов с БК. Статистический анализ и интерпретация полученных результатов, формулировка обоснованных выводов и разработка практических рекомендаций выполнены лично автором. Подготовлены в соавторстве публикации и доклады по теме диссертационной работы.

    Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» 24 апреля 2019 года (г. Уфа).

    Внедрение результатов в практику.

    Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, внедрены в клиническую практику ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», «ЛДЦ «Сокол» (г. Ростов-на-Дону). Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных курсов усовершенствования врачей-офтальмологов на базе учебно-образовательного отдела ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ».

    Публикации.

    По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 3 патента РФ на изобретения (№ 2552295, №2703361, № 2723135) и 1 патент на полезную модель (№ 137464).

    Объем и структура диссертации.

    Диссертационная работа изложена на 148 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 33 рисунками. Список литературы насчитывает 247 библиографических источников, в том числе 73 отечественных и 174 зарубежных.

    

Содержание работы



    Работа включала экспериментальные и клинические разделы

    Материал и методы исследования

     Экспериментальное исследование проводилось с целью оценки технической возможности создания трансплантата для ЗПК с наименьшей толщиной остаточной стромы путем формирования 2-3-х последовательных срезов после предварительной подготовки донорского глазного яблока (перитомия конъюнктивы, деэпителизация роговицы, создание тонуса глазного яблока).

    Экспериментальное исследование проведено на 8 изолированных свиных глазных яблоках с использованием операционного микроскопа «OMS-70» («Topcon», Япония). Для получения трансплантата, представленного стромой, десцеметовой мембраной, эндотелием, применяли автоматизированный микрокератом «Pocket Maker» («Dioptex Gmbh», Австрия) с набором аппланаторов с маркировкой «300», «450», «500». Исследование толщины полученных лоскутов и остаточной толщины роговицы после срезов выполняли в динамике методом ОКТ на аппарате «Visante-OCT» («Carl Zeiss», Германия) и ультразвуковой пахиметрии («Tomey SP-10», Япония).

    Для повышения биомеханических свойств трансплантата из донорской роговицы, нивелирования нарастающих изменений кадаверной ткани (отек, снижение прочностных качеств), на 10 изолированных кадаверных глазных яблоках после создания первого среза микрокератомом и удаления поверхностного лоскута (300-500 мкм) проведен КР с помощью аппарата «УФалинк» (Россия) в присутствии рибофлавин-содержащего фотосенсибилизатора «Декстралинк» (Россия), длина волны 370 нм, мощность 3 мВт/см², флюенс излучения 5,4 Дж/см² в течение 30 минут. После этапа кросслинкинга выполнен второй срез на глубине 300 мкм, для получения трансплантата толщиной 80-150 мкм (в центре).

    Морфологические, электронномикроскопические исследования выполнены на базе лаборатории морфологии ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ при консультативной помощи д.б.н., проф. Мусиной Л.А. Морфологическое изучение гистологических срезов из образцов трансплантатов роговицы свиньи выполняли по общепринятой методике с фиксацией в 10% нейтральном формалине. Гистологические срезы (5-7 мкм) изготавливали микротомом «RM2145» («Leica Microsystems», Германия), окрашивали гематоксилин-эозином. Световую микроскопию проводили с помощью микроскопа «Axiostar» («Carl Zeiss», Германия) с цифровой фотокамерой («Jenoptik ProgRes C10», Германия).

    Для электронномикроскопического исследования фрагменты трансплантата донорской роговицы фиксировали в растворе 2% глютарового альдегида.

    Обезвоживание и заливку в эрон-812 проводили по общепринятой методике. Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме («LKB-III», Швеция), контрастировали цитратом свинца и исследовали с помощью электронного микроскопа («Jem-1011», Япония) при увеличении 2500 - 10000.

    Клинические исследования основаны на изучении результатов клиникофункционального обследования и хирургического лечения 75 (81 глаз) пациентов с БК, находившихся в отделении патологии роговицы и хрусталика ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» в период с 2011 по 2016 гг. Средний возраст пациентов – 69±13 лет. Распределение по стадиям (классификация Волкова В.В., Дронова М.М., 1976): I стадия – 20 пациентов (22 глаза), II стадия – 30 пациентов (32 глаз), III стадия – 25 пациентов (27 глаз). Острота зрения пациентов варьировала от pr.l.certae до 0,4 (в среднем 0,02±0,01). Уровень ВГД составил в среднем 16,1±2,5 мм рт. ст.

    Выполнен сравнительный анализ результатов ЗПК: основная группа – 43 (46 глаз) пациента после комбинированного лечения (КР+ЗПК), группа контроля – 32 (35 глаз) пациента – после изолированной ЗПК.

    Всем пациентам до и после хирургического лечения в сроки: 1 день, 1-2 недели, 1, 3, 6, 12, 24, 36 месяцев проводили комплексное офтальмологическое обследование, которое включало общепринятые (визометрия без коррекции и с коррекцией, рефрактометрия, кератометрия, биометрия, пневмотонометрия и тонометрия по Маклакову, периметрия, кератотопография, пахиметрия, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия) и специальные методики: оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза бесконтактным способом на аппарате «Visante-OCT» («Carl Zeiss», Германия), лазерную сканирующую конфокальную микроскопию с помощью роговичной насадки «Rostock» на ретинальном томографе («Heidelberg Engineering - HRT III», Германия), эндотелиальную микроскопию («Konan EKA-04», Япония).

    Методики хирургического лечения.

    У пациентов с БК использовали стандартную методику КР с применением устройства «УФалинк» (рег. удостоверение №ФСР 2009/05489). Перед КР микрохирургическим шпателем скарифицирован роговичный эпителий диаметром 8 мм. На донорском изолированном глазном яблоке после выполнения первого среза роговицы и удаления поверхностного лоскута проводили ультрафиолетовое облучение (УФО). Закапывали фотосенсибилизатор «Декстралинк» (рег. удостоверение №ФСР 2010/09071) в течение 30 минут.

    Параметры облучения: длина волны 370 нм, мощность 3 мВт/см², продолжительность – 30 минут с одновременной инстилляцией раствора «Декстралинк». Перед ЗПК выполнена премедикация введением внутривенно реланиума (0,5% - 2 мл). Эндотрахеальный комбинированный ингаляционный наркоз севораном 1,5 - 2,0 об% с использованием наркозного аппарата («Fabiusplus», США) применили у 10 из 75 пациентов (13,3%). У 65 (86,7%) пациентов выполняли акинезию век по Ван-Линдту и ретробульбарную блокаду лидокаином (2% - 2 мл). Анестезию дополняли закапыванием в конъюнктивальную полость анестетика алкаин 0,5% 3 раза с интервалом 5 минут.

    В работе использовали 90 донорских глазных яблок человека, предоставленных Глазным тканевым банком ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» (лицензия №ФС-99-01-009079 от 30.06.2015 г., №ФС-02-01-002533 от 26.12.2018 г.).

    Подготовку и выкраивание трансплантата для ЗПК выполняли непосредственно в день операции. Исходно плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) и толщина донорской роговицы в центральной зоне составили 2736,3±52,58 клеток/мм² и 845±20,09 мкм соответственно. Изготовленный роговичный лоскут помещали в среду для консервации «Corneal Chamber containing Eusol-C» («Alchimia», Италия). Методика проведения ЗПК стандартная.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера методами математической статистики с применением программы Statistica 6.1. Определение нормальности распределения признаков проводилось по критерию Колмогорова-Смирнова. Часть выборок не подчинялась закону нормального распределения. Уровень статистической значимости различий между группами оценивали непараметрическими методами: по критериям Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Различия считались значимыми при p<0,05.

    Внутри каждой группы проводился корреляционный анализ с помощью ранговой корреляции Спирмена. Сравнение частот встречаемости какого-либо признака в разных группах проводилось по критерию Хи-квадрат Пирсона.

    

Результаты исследований



    В результате экспериментальных исследований разработан новый способ формирования роговичного трансплантата для выполнения ЗПК (патент № 2723135).

    Варьируя калибром аппланаторов, под контролем ОКТ и ультразвуковой пахиметрии, из роговицы свиньи (толщина в среднем 1338±88 мкм, при ВГД 50-60 мм рт. ст.) при помощи микрокератома путем формирования 2-х срезов (n=7), 3-х срезов (n=3) получили роговичные трансплантаты толщиной от 275 до 450 мкм.

    Отработана методика формирования роговичного трансплантата с симметричным профилем стромального ложа, ровной поверхностью, что подтвердило гистологическое исследование: соединительнотканные пластинки, состоящие из коллагеновых волокон, сохранены и идут параллельно поверхности разреза, незначительный отек стромы роговицы (рисунок 1).

    Затем при изготовлении трансплантата проводили кросслинкинг стромы донорской роговицы на глубине 300 мкм, при этом задние слои стромы и эндотелий оставались интактными, а передние предварительно удаляли.

    Кросслинкинг-модифицированный трансплантат для ЗПК отличался повышенными биомеханическими свойствами (компактность, структурность), расслаивание роговицы происходило на границе воздействия УФО.

    Проведен сравнительный анализ результатов электронной микроскопии 10 донорских трансплантатов роговиц, полученных от изолированных кадаверных глазных яблок: в опытной группе (n=5) – после использования методики изготовления трансплантата с дополнительным УФО стромы роговицы (кросслинкинг-модифицированный трансплантат), в контрольной (n=5) – после применения стандартной методики (без КР).

    Анализ микроснимков электронной микроскопии кросслинкингмодифицированных трансплантатов (опытная группа) детально показал роговичные пластины (рисунок 2 А), с четкими очертаниями фибрилл, расположенных пучками и перекрещивающихся под разными углами. В строме роговицы отсутствуют признаки отека в виде набухания фибрилл или основного вещества между ними. При большом увеличении микроскопа детально просматривается однородность диаметра коллагеновых фибрилл (рисунок 2 Б), минимальные изменения в стромальных слоях роговицы при сохранных клетках эндотелия и десцеметовой мембраны (рисунок 2 В). Глубокие слои стромы роговицы – компактные, без признаков отека.

    В донорских трансплантатах группы контроля наблюдали набухание и разволокнение коллагеновых фибрилл роговичных пластин, на отдельных участках выраженный отек межпучковых пространств и гомогенизацию (рисунок 2 Г), нарушение правильной архитектоники роговичных пластин (рисунок 2 Д), изменение диаметра фибрилл и межфибриллярных пространств, частичное отслоение эндотелия от десцеметовой мембраны (рисунок 2 Е).

    Таким образом, предложенная методика изготовления трансплантата для ЗПК после воздействия УФО в присутствии фотосенсибилизатора на роговичную ткань позволяет получить кросслинкинг-модифицированный трансплантат с повышенной прочностью за счет однородности и структурности расположения коллагеновых фибрилл, с минимально выраженными явлениями отека и набухания, жизнеспособным эндотелиальным слоем, что повышает его приживляемость.

    Результаты клинических исследований

     С целью обоснования выбора тактики раннего хирургического лечения БК разработан способ диагностики заболевания на основе конфокальной микроскопии (КМ), позволяющий объективно оценить состояние роговицы реципиента, как на начальной стадии, при отсутствии яркой клинической картины, так и при развитой стадии заболевания (патент РФ № 2552295).

    Исследование структуры роговицы включает определение формы, размера и количества клеток эпителия, состояния боуменовой и десцеметовой мембран, кератоцитов, нервных волокон и экстрацеллюлярного матрикса стромы, субэпителиального нервного сплетения, эндотелия.

    Для данного исследования пациенты были разделены на 3 группы по стадиям БК (I - III), результаты обобщены в таблице 1, из которой видно, что на I стадии БК отмечено снижение ПЭК на 10-15% относительно возрастной нормы. На II стадии формируются изменения эпителия роговицы, нервных волокон, заднего экстрацеллюлярного матрикса, ПЭК снижена на 30% (p<0,05). На III стадии БК – выраженные изменения эпителия, боуменовой мембраны, нервных волокон, стромы, десцеметовой мембраны, в эндотелии – наличие мелких включений, фибриноподобных отложений, ПЭК снижена более чем на 50% (p<0,05).

    Таким образом, разработанный метод диагностики БК дополняет существующие клинико-анатомические классификации. Данные КМ могут служить критерием диагностики, мониторинга и прогноза развития заболевания от его начальных стадий.

    Прогрессирование патологического процесса при БК сопровождается снижением биомеханических свойств роговицы, обуславливая отечность, рыхлость, разреженность роговичной ткани, а также длительное ее восстановление после ЗПК, что затягивает процесс реабилитации пациентов.

    С целью подготовки дистрофически измененной роговицы при БК к предстоящей кератопластике пациентам основной группы проведен КР на фоне стандартного медикаментозного лечения (кортикостероиды, витамины, осмотические растворы, кератопротекторы), в контрольной группе – только медикаментозное лечение.

    Результаты проведенного КР оценивали по субъективной оценке болевых ощущений пациента (от 0 до 10 баллов) при каждом осмотре и объективным данным: биомикроскопии, пахиметрии, оценке некорригированной остроты зрения (НКОЗ). До лечения в обеих группах болевые ощущения варьировали в зависимости от стадии заболевания: от минимальных при I стадии до интенсивных – при III. Достоверное снижение уровня болевых ощущений в основной группе по отношению к группе контроля у пациентов с БК I - II стадии наблюдалось с 10 суток после КР – с 1,2±0,29 до 0,7±0,17 и с 2,11±0,27 до 1,26±0,17 баллов (p<0,001) соответственно, при III стадии – с 6,41±0,34 до 1,71±0,22 баллов (р<0,05) - c 1-го месяца и сохранялись в течение 12 месяцев (p<0,001). В группе контроля отмечали постепенное нарастание болевых ощущений в аналогичные сроки: при I стадии - с 1,57±0,57 до 1,91±0,18 баллов, при II – с 2,13±0,27 до 5,47±0,3, при III – с 6,77±0,35 до 9,35±0,53 баллов.

    В основной группе на 1 сутки после КР наблюдали снижение НКОЗ до 0,01±0,01 за счет увеличения отека роговицы при всех стадиях заболевания по сравнению с периодом до лечения и группой контроля (p<0,05). НКОЗ у пациентов с I стадией БК достигла исходных значений на 10 сутки после КР, с II - III стадиями – через 1 месяц, сохраняясь на данном уровне соответственно в течение 12 и 3 - 6 месяцев наблюдения. В группе контроля не выявлены достоверные изменения в динамике остроты зрения по сравнению с периодом до лечения.

     У пациентов основной группы толщина роговицы после КР достоверно ниже (p<0,001) по сравнению с группой контроля: при I - II стадии – в 50 (92,5%) глазах, при III – в 22 (81%), сохраняясь на данном уровне соответственно в течение 12 и 6 месяцев (рисунок 3). Таким образом, применение КР у пациентов с БК оказывало противоотечный эффект и способствовало уменьшению субъективных болевых ощущений.

    ЗПК в основной группе осуществляли в соответствии с разработанным комбинированным методом (патент РФ №2703361): первый этап – КР для усиления биомеханических свойств роговицы, второй этап – ЗПК. Интервал между операциями в зависимости от жалоб пациентов, состояния глаза – от 3 до 12 месяцев (в среднем 3 - 4 месяца): через 3 - 4 месяца операция выполнена в 15 (32,6%) глазах, через 6-9 – в 22 (47,8%), через 9–12 месяцев – в 9 (19,6%).

    В интраоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: перфорацию донорской роговицы в 2 (4,3%) глазах основной группы и 7 (20%) – контрольной (р<0,05), кроме того в группе контроля – нерасправление трансплантата в 1 (2,8%) случае и его ущемление – в 1 (2,8%).

    Частота развития послеоперационных осложнений (таблица 2) в основной группе была в 2 раза ниже, чем в контрольной (с поправкой Йетса, p<0,05).

    Меньшая частота осложнений в основной группе обусловлена повышением биомеханических свойств роговичной ткани после УФО трансплантата и лучшей адаптацией трансплантата к поверхности роговицы реципиента.

    Восстановление прозрачности роговицы с полным купированием роговичного синдрома достигнуто через 1 месяц после ЗПК в основной группе в 95,7% случаев, в контрольной – в 80% (p<0,05). Через 36 месяцев поздняя эндотелиальная несостоятельность явилась причиной помутнения трансплантата в основной группе – в 1 (2,2%) глазу, в группе контроля – в 2 (5,7%).

    Через 12 месяцев максимальная КОЗ составила в основной группе 0,42±0,02, в группе контроля – 0,24±0,022 (p<0,001). В послеоперационном периоде в течение всего срока наблюдения (36 месяцев) после ЗПК в обеих группах отмечали статистически значимое повышение НКОЗ и КОЗ (рисунок 4).

    Через 12 месяцев после ЗПК регистрировали уменьшение общей толщины роговицы (по данным ОКТ) у пациентов основной группы – с 735,1±20,09 мкм исходно до 654,9±12,55 мкм, группы контроля – с 758,5±23,98 до 686,1±10,51 мкм (рисунок 5). Максимальная потеря ПЭК в течение 1 месяца по сравнению с 12 месяцами наблюдения в основной группе составила 12% из 29,2%, в группе контроля – 13,3% из 31,3% соответственно, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, наблюдалась тенденция к быстрому восстановлению роговицы и сохранности большего числа эндотелиоцитов.

    Таким образом, проведенное исследование показало, что предложенная комбинированная методика является высокоэффективным методом лечения БК, способствует прозрачному приживлению трансплантата после ЗПК, статистически значимому повышению максимальной КОЗ, с тенденцией к быстрому восстановлению роговицы и сохранности ПЭК.

    

Выводы



    1. Применение комбинации методов – кросслинкинга роговицы и задней послойной кератопластики показывает высокую эффективность, безопасность и стабильность биологических и функциональных результатов по сравнению с изолированной пересадкой роговицы, обеспечивая синергический эффект путем приостановления прогрессирования дистрофического процесса за счет ремоделирования поверхностных структур роговицы и замены патологически измененных задних ее слоев на кросслинкинг-модифицированный трансплантат.

    2. Предложен метод диагностики буллезной кератопатии на основе конфокальной микроскопии, который позволяет определить стадию заболевания в зависимости от качественных изменений структурных элементов роговицы (эпителия, нервных волокон, экстрацеллюлярного матрикса) и уменьшения плотности эндотелиальных клеток: I стадия – снижение не более 10 - 15%, II стадия - 30%, III стадия - более 50% от нормы.

    3. Разработан способ изготовления кросслинкинг-модифицированного трансплантата для проведения задней послойной кератопластики, позволяющий сократить выбраковку донорского материала в 3,5 раза (p<0,05), получить жизнеспособный эндотрансплантат толщиной 80 - 150 мкм (в центре), с симметричным профилем стромального ложа, повторяющего кривизну роговицы реципиента. Методом электронной микроскопии доказано, что кросслинкинг-модифицированный трансплантат отличается однородностью и структурностью расположения коллагеновых фибрилл с минимально выраженными явлениями отека и набухания, что свидетельствует о его высокой жизнеспособности и приживляемости.

    4. Обоснована целесообразность выполнения кросслинкинга роговицы у пациентов с буллезной кератопатией, что позволяет стабилизировать толщину роговицы при I - II стадии в 92,5% случаев в течение 12 месяцев, при III стадии - в 81% случаев в течение 6 месяцев; отмечено достоверное уменьшение субъективных болевых ощущений пациентов: при I и II стадии заболевания – соответственно с 1,2±0,29 до 0,7±0,17 и с 2,11±0,27 до 1,26±0,17 баллов, при III стадии – с 6,41±0,34 до 1,71±0,22 баллов (р<0,05).

    5. Комбинированное хирургическое лечение пациентов с буллезной кератопатией путем последовательного применения кросслинкинга роговицы и задней послойной кератопластики способствует прозрачному приживлению роговичного трансплантата в 95,7% случаев (против 80% при стандартной ЗПК), уменьшению числа послеоперационных осложнений в 4 раза (р<0,05), повышению максимальной КОЗ с 0,092±0,014 до 0,42±0,023 (р<0,05) через 12 месяцев.

    

Практические рекомендации



    Пациентам с буллезной кератопатией предпочтительно применять разработанный комбинированный способ лечения (1 этап – кросслинкинг роговицы, 2 этап – задняя послойная кератопластика), что значительно повышает возможности реабилитации пациентов с данной патологией, способствует улучшению прогноза приживления роговичного трансплантата, способ может быть рекомендован к широкому клиническому применению.

    Способ изготовления кросслинкинг-модифицированного роговичного трансплантата, повышающий жизнеспособность, сохранность эндотелия роговицы, который применяется для проведения задней послойной кератопластики, является процедурой выбора для офтальмохирурга.

    Предложенный способ диагностики I - III стадий БК на основе метода конфокальной микроскопии позволяет врачу-офтальмологу на амбулаторном приеме пациента определиться с тактикой хирургического лечения.

    Перспективы дальнейшей разработки темы

    Совершенствование методик создания донорского трансплантата, медицинского инструментария и фармакологического сопровождения во время операции снижает риски развития послеоперационных осложнений. Будущее в трансплантологии – это переход от тканевой к клеточной хирургии с последующим созданием клеточного банка роговицы.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Марванова, Л.Р. Количество эндотелиоцитов роговицы после факоэмульсификации катаракты [Текст] / Л.Р. Марванова, З.Р Марванова, З.Р. Муслимова // ВОСТОК-ЗАПАД: сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмологии. - Уфа. - 2011. - С. 97-99.

    2. Бикбов, М.М. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика (анализ предварительных результатов) [Текст] /М.М. Бикбов М.М, Г.М. Бикбова, З.Р. Марванова, Л.Р. Марванова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - 2011. - С.50-53.

    3. Бикбова, Г.М. Гистоморфология роговицы после автоматизированной эндотелиальной кератопластики у пациентов с буллезной кератопатией [Текст] / М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова / Вестник Оренбургского государственного университета. – 2011. - №14 - С.251 – 253.

    4. Бикбов, М.М. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика как альтернатива сквозной кератопластике [Текст] / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова, З.Р. Марванова, Л.Р. Марванова // Материалы 47-й межрегиональной научно-практической конференции. - 2012. – С.465-467.

    5. Марванова, Л.Р. Анализ заболеваний роговицы в Республике Башкортостан за 2006-2011гг. [Текст] / Л.Р. Марванова, Н.Б. Зайнуллина, З.Р. Марванова // ВОСТОК-ЗАПАД: сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмологии. – Уфа, 2012. – С.45-46.

    6. Бикбов, М.М. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика [Текст] / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова, Л.Р. Марванова [и др.]. // ВОСТОК-ЗАПАД: сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмологии. - Уфа. - 2012. - С.86-88.

    7. Бикбов, М.М. Результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики [Текст] /М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова [и др.]. // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - 2012. - С.30-32.

    8. Бикбов, М.М. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова, Л.Р. Марванова [и др.] // Сборник тезисов по материалам X Всероссийской научно – практической конференции «Федоровские чтения». – 2012. – С.40-41.

    9. Бикбов, М.М. Усовершенствованная техника автоматизированной эндотелиальной кератопластики [Текст] / М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова // Сборник научных трудов – «Ерошевские чтения». - 2012. – С.255 – 257.

    10. Бикбов, М.М. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика с ультратонким трансплантатом в лечении буллезной кератопатии [Текст] / М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова // «Практическая медицина». - 2012. - № 1 - С. 83 – 84.

    11. Bikbov, M. Outcomes of Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty in the pseudophakic bulllosus keratopathy treatment / М. Bikbov, G. Bikbova, L. Marvanova, Z. Marvanova // 3rd EuCornea Congress. - Milan, 2012. - Режим доступа: http:www.eucornea.org/ abstracts-online

    12. Марванова, Л.Р. Наш опыт проведения автоматизированной эндотелиальной кератопластики [Текст] / Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова, А.В. Абсаликов // Сборник научных трудов конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов». – 2012. – С. 111 -113.

    13. Марванова, Л.Р. Клинические результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики [Текст] /Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова // ВОСТОК-ЗАПАД: сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмологии. –Уфа, 2013. – С. 71-73.

    14. Бикбов, М.М. Отдаленные результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики [Текст] /М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова // Сборник тезисов по материалам XI Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» – 2013. - С.34.

    15. Бикбов, М.М. Результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики [Текст] / М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова // Сборник научных трудов конференции «Наука и медицина ХХI века: традиции, инновации, приоритет». - 2013.- С. 445 - 447.

    16. Бикбов, М.М. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика в лечении буллезной кератопатии [Текст] / М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова, З.Р. Марванова // Сборник научных трудов конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». - г. Санкт-Петербург. - 2013.- С. 23-24.

    17. Бикбов, М.М. Комбинированное лечение буллезной кератопатии [Текст] / М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2014. - №12. - С. 61-63.

    18. Марванова, Л.Р. Новый способ формирования трансплантата для задней автоматизированной послойной кератопластики в лечении пациентов с эпителиальноэндотелиальной дистрофией роговицы [Текст] / Л.Р. Марванова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2018. – т. 13, №5 (77). – С.27- 33.

    19. Бикбов, М.М. Новый метод формирования трансплантатов для эндотелиальной кератопластики [Текст] / М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова // Медицинский вестник Башкортостана. 2018. – т. 13, №6(78). – С.41 - 46.

    20. Марванова, Л.Р. Эффективность комбинированного лечения эпителиальноэндотелиальной дистрофии роговицы методами кросслинкинга роговичного коллагена и задней автоматизированной послойной кератопластики [Текст] /Л.Р. Марванова // Офтальмология. - 2019. -Т. 16, №1S. –С.102-107.

    Патенты на изобретения и полезные модели РФ по теме диссертации

    1. Способ диагностики буллезной кератопатии / М.М.Бикбов, З.Р. Марванова, Л.Р. Марванова // патент на изобретение №2552295 от 9.04.2014.- Бюллетень №16.

    2.Устройство для локальной доставки лекарственных веществ /М.М. Бикбов, Д. Ал Немер, Л.Р. Марванова, О.И. Оренбуркина, О.В. Чайка, И.И. Хуснитдинов, Р.Р Хисматуллин //.: патент на полезную модель № РФ №137464 от 20.04.2014.- Бюллетень №5.

    3.Способ лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы /М.М. Бикбов, Л.Р. Марванова, А.Р. Халимов, О.И. Оренбуркина // патент на изобретение №.№2703361 от 16.10.2019.- Бюллетень 29.

    4. Способ получения роговичного трансплантата для послойной кератопластики / М.М. Бикбов Л.Р. Марванова, А.Р. Халимов // патент на изобретение №2723135 от 08.06.2020. - Бюллетень 16.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat520

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 16:04:13, Дата изменения: 26.01.2021 14:16:56



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek