Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Комплексная оценка состояния сосудистой системы глаза при активной ретинопатии недоношенных


Органзации: В оригинале: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Калужский филиал
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     В настоящее время специалисты определяют ретинопатию недоношенных (РН) как сосудистое пролиферативное заболевание сетчатки недоношенных младенцев (Dogra M., Katoch D., 2017; Quimson S., 2015; Kim S., Port A., 2018). В течение многих лет PН остается одной из ведущих причин детской слепоты во всем мире, несмотря на то, что в последнее десятилетие многое изменилось как в неонатальной помощи, так и во взглядах офтальмологов на диагностику и лечение (Сидоренко Е.И., 2007-2019; Терещенко А.В., 2013-2019; Сайдашева Э.И., 2008-2019; Катаргина Л.А., 2017; Holmstrom G., 2006; Wilkinson A., 2009; Gilbert C., 2005).

    Общепризнано, что ключевая роль в патогенезе и клинических проявлениях заболевания принадлежит сосудистым нарушениям (Hartnett M. E., 2012; Hellstrom A., Smith L., Dammann O., 2013). РН можно рассматривать как задержку нормального развития сосудов сетчатки недоношенного с возникновением патологических компенсаторных механизмов, которые, в конечном итоге, приводят к аберрантной васкуляризации сетчатки. Чем глубже незрелость при рождении и продолжительнее воздействие на сетчатку вредоносных факторов, тем более агрессивным будет патологический ответ (Hartnett M.E., 2012; Heidary, G. Smith L., 2009).

    Состояние сосудов сетчатки при активной РН является объектом изучения в большом количестве исследований на протяжении многих десятилетий. Впервые в 1949 году Owens W.C. установил, что расширение вен и извитость артерий сетчатки у недоношенных детей являются индикаторами РН. В дальнейшем была показана прямая зависимость между выраженностью сосудистых нарушений по данным непрямой бинокулярной офтальмоскопии и тяжестью заболевания (Saunders R.A.,1995; Wallace D.K., 2000). Тем не менее, проводимые до настоящего времени исследования по изучению состояния ретинальных сосудов при активной РН имеют узконаправленный характер, роль сосудистых изменений в формировании неблагоприятных исходов активной РН остается малоизученной.

    После внедрения в офтальмологическую практику ретинальной педиатрической системы «RetCam» метод цифровой ретиноскопии сетчатки прочно вошел в систему выявления, диагностики и мониторинга РН (Field M., 2002; Ells A., 2003; Quinn G., 2014; Daniel E., 2015). В дальнейшем необходимость более детальной и точной оценки патологических изменений сосудов сетчатки привела к разработке различных программных продуктов для их цифровой морфометрии (Терещенко А.В., 2009-2014; Cheung C., 2011; Cabrera M., 2014; Ataer-Cansizoglu E., 2015). Но это позволяет судить о нарушениях в сосудах сетчатки лишь на основании внешних, визуализируемых признаков, без наличия данных о микроструктурных и функциональных изменениях.

    В то же время, необходимо отметить, что морфометрические исследования, проведенные отечественными специалистами, привели к крайне важному в клиническом отношении результату – выделению типов течения активной РН: благоприятного, с низким риском прогрессирования, и неблагоприятного, с высоким риском прогрессирования, требующего лечения уже на ранних стадиях. Внедрение в практику клинико-морфометрической классификации, основанной на таком разделении, кардинально изменило подходы к мониторингу заболевания (Терещенко А.В. с соавт., 2009-2020).

    Оснащение системы «RetCam» ангиографическим блоком инициировало новую волну исследований при РН с использованием метода флюоресцентной ангиографии глазного дна, что расширило представление о вызываемых ею сосудистых изменениях (Терещенко А.В., 2014-2019; Володин П.Л., Яблокова И.А., 2014; Сайдашева Э.И., Любименко В.А., Буяновская С.В., 2017; Azad R., 2008; Guagliano R., 2013; Klufas M.A., 2015; Lorenz B., 2017; Lepore D., 2011-2018; Garcia Gonzalez J., 2018; Harper C., 2018).

    Однако, несмотря на большое число публикаций по ФАГ при РН, имеющиеся данные разрозненны и не систематизированы, полная флюоресцентно-ангиографическая картина с выделением ключевых признаков типа течения заболевания отсутствует.

    Появление метода ОКТ-ангиографии позволило исследовать состояние микроциркуляторного русла сетчатки. У младенцев применение ОКТ-А ограничено крайней трудоемкостью проведения исследования. В настоящее время в литературе представлены результаты ОКТ-А у детей в возрасте от 5- ти лет и старше, перенесших РН (Campbell J., 2017; Chen Y., 2018; Nonobe N, 2019). На наш взгляд, использование данной методики может кардинально улучшить выявление структурных изменений сосудистой системы глаза при РН, а оценка ее информативности и диагностической ценности в выявлении неблагоприятного типа течения заболевания на ранних стадиях представляет особый научный и практический интерес.

    Учитывая панокулярный характер РН (Сидоренко Е.И., 2007), большой интерес представляет выявление сосудистых изменений не только в заднем, но и в переднем сегменте глаза. Поэтому целесообразным является определение степени вовлечения в патологический процесс переднего отрезка сосудистого тракта с использованием метода флюоресцентной иридоангиографии (Федоров С.Н., Кишкина В.Я., 1993). Данные об иридоангиографических исследованиях при РН в литературе отсутствуют.

    Учитывая необычайную интенсивность кровоснабжения сетчатки, его объективная оценка будет неполной без исследования регионарной гемодинамики в различных сосудистых бассейнах глаза. Однако имеющиеся в литературе данные ограничены изучением артериального кровотока носят неоднозначный характер и содержат противоречивые результаты, что обусловливает необходимость комплексной детальной оценки глазного кровотока с выделением критериев неблагоприятного типа течения заболевания (Николаева Г.В,, Сидоренко Е.И., 2014-2015; Lindner W., 1988; Baerts W., 1993; Holland D., 1999; Niwald A., 2006; Neely D., 2009; Hartenstein S., 2015; Ozcan P., 2016).

    Все вышесказанное свидетельствует об актуальности многостороннего комплексного изучения сосудистых нарушений в переднем и заднем сегментах глаза при различных формах, стадиях и типах течения активной РН, что позволит детально оценить все составляющие сосудистой системы глаза, вывести на качественно новый уровень представления о значимости выделения типов течения заболевания и существующие подходы к мониторингу.

    Цель исследования – разработать систему оценки типа течения активной ретинопатии недоношенных на основе комплексного анализа состояния сосудистой системы глаза с применением флюоресцентноангиографических, томографических и допплерографических методов исследования.

    Для реализации цели были сформулированы следующие задачи:

    1. Методом флюоресцентной ангиографии глазного дна определить особенности, структуру и частоту сосудистых изменений сетчатки при различных формах, стадиях и типах течения активной РН.

    2. Методом флюоресцентной иридоангиографии изучить состояние сосудов радужной оболочки глаза при различных формах, стадиях и типах течения активной РН.

    3. Методом оптической когерентной томографии в ангиорежиме выявить степень структурных поражений микроциркуляторного русла в зависимости от форм, стадий и типа течения активной РН.

    4. Методом цветового дуплексного сканирования определить степень выраженности нарушений гемодинамики ретинального и хориоидального бассейнов глаза при различных формах, стадиях и типах течения активной РН.

    5. На основании данных комплексного анализа состояния сосудистой системы глаза разработать ангиологическую классификацию активной РН.

    6. На основании данных комплексного анализа состояния сосудистой системы глаза определить информативные прогностические признаки, достоверно устанавливающие тип течения активной РН.

    7. На основании информативных прогностических показателей разработать прогностическую модель типа течения активной РН для достоверного выбора тактики ведения пациентов.

    8. На основании клинических результатов лечения доказать эффективность определения типа течения активной РН с применением разработанной ангиологической классификации, информативных прогностических признаков и прогностической модели.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Впервые проведена комплексная оценка состояния сосудистой системы глаза при активной ретинопатии недоношенных методами ФАГ глазного дна, ФИАГ, ОКТ в ангиорежиме и ЦДС.

    2. Впервые систематизированы флюоресцентно-ангиографические явления и феномены, выявляемые в ходе ФАГ глазного дна, и определены наиболее характерные признаки и частота их встречаемости при различных формах, стадиях и типах течения активной РН.

    3. Впервые с применением метода ФИАГ показана вовлеченность радужной оболочки в патологический процесс и взаимосвязь данных ФИАГ и ФАГ глазного дна при различных формах, стадиях и типах течения активной РН.

    4. Впервые методом ОКТ в ангиорежиме изучены особенности патологии микроциркуляторного русла у маловесных незрелых детей с РН не только в фовеальной зоне, но и в зонах сосудистых аркад и на границе с аваскулярной сетчаткой, установлена зависимость структурного состояния сетчатки и ее микроциркуляторного русла от формы, стадии и типа течения активной РН, выявлено влияние степени тяжести соматического состояния и зрелости недоношенного ребенка на изменения структуры микроциркуляторного русла.

    5. Впервые методом ЦДС системно изучены особенности гемодинамики ретинального и хориоидального кровотока, включая его венозную составляющую, в зависимости от формы, стадии и типа течения активной РН.

    6. Впервые на основании данных ФАГ, ФИАГ, ОКТ-А и ЦДС разработана ангиологическая классификация активной РН с детальным отражением всех аспектов состояния сосудов глаза и сетчатой и сосудистой оболочек при различных формах, стадиях и типах течения заболевания.

    7. Впервые определены информативные прогностические признаки, достоверно определяющие тип течения активной РН, по данным флюоресцентно-ангиографических, томографических и допплерографических исследований.

    8. Впервые разработана прогностическая модель, позволяющая с учетом показателей площади ФАЗ по данным ОКТ в ангиорежиме и конечной диастолической скорости кровотока в глазной артерии достоверно определять тип течения активной РН для выбора оптимальной тактики ведения пациентов.

    Практическая значимость результатов исследования

    1. Выявленные особенности состояния сосудистой системы глаза при активной РН дают понимание всеобъемлющего характера изменений ангиоархитектоники и необходимости прицельной диагностики состояния сосудов в ведении пациентов с активной РН.

    2. Методы ФАГ и ФИАГ позволяют обнаружить прогностически значимые флюоресцентно-ангиографические признаки, определяющие степень тяжести сосудистых нарушений и наличие ишемизации и последующей пролиферации, не доступные стандартным методам диагностики.

    3. Метод ОКТ в ангиорежиме является неинвазивной методикой, что дает возможность применять его в случаях тяжелого соматического состояния недоношенных младенцев, и позволяет выявлять патологические изменения в структуре микроциркуляторного русла, являющихся пусковым механизмом прогрессирования заболевания.

    4. По результатам использованных диагностических методов исследования состояния сосудов глаза установлена высокая клиническая значимость разделения активной РН на благоприятный и неблагоприятный типы течения, обуславливающее различный подход к выбору тактики ведения пациентов.

    5. Определены информативные прогностические признаки типа течения активной РН по результатам ФАГ глазного дна, ОКТ в ангиорежиме и ЦДС.

    6. Полученная прогностическая модель позволяет на основании данных ОКТ в ангиорежиме и гемодинамических показателей в глазной артерии достоверно прогнозировать тип течения активной РН, определяющий тактику ведения пациентов.

    7. Использование выявленных информативных прогностических признаков и прогностической модели типа течения активной РН открывает перспективы для повышения эффективности раннего выявления прогрессирующего характера заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. Установленные в результате проведенной комплексной оценки состояния сосудистой системы глаза при различных стадиях, типах течения и формах активной РН посредством ангиографических, томографических и допплерографических методов исследования информативные прогностические показатели: повышенная извитость сосудов вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, зона капиллярной неперфузии в васкуляризированной сетчатке, гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне сетчатки по данным ФАГ глазного дна, площадь ФАЗ по данным ОКТ в ангиорежиме и гемодинамические параметры сосудов глаза по данным ЦДС: Vsyst и Vdiast в ГА, Vsyst в ЗКЦА, Vmin в ЦВС в совокупности с прогностической моделью типа течения активной РН, учитывающей значения площади ФАЗ по данным ОКТ в ангиорежиме и конечной диастолической скорости кровотока в ГА по данным ЦДС – достоверно определяют тип течения активной РН, который обеспечивает однозначный выбор тактики ведения пациентов: наблюдательной при благоприятном типе, согласно которой осуществляют динамический контроль до наступления фазы регресса, или активной при неблагоприятном типе, согласно которой пациента направляют для проведения лечебных мероприятий по показаниям, – а также могут служить основой для построения рационального алгоритма проведения телемедицинских консультаций.

    2. Ангиологическая классификация активной РН дает всеобъемлющую картину заболевания, детально отражая все характеристики состояния сосудов глаза и сетчатой, и сосудистой оболочек и демонстрирует степень сосудистых изменений в зависимости от формы, стадии и типа течения заболевания по данным ФАГ, ФИАГ, ОКТ-А, ЦДС, что позволяет характеризовать его как ангиоретинопатию.

    3. Определение типа течения активной РН на основе разработанной ангиологической классификации с использованием установленных информативных прогностических признаков и созданной прогностической модели обеспечивает эффективность лазерного лечения неблагоприятного типа течения с достижением стойкого регресса заболевания в 100% случаев, при его проведении в ранние сроки 35±0,2 недель постконцептуального возраста.

    Апробация работы

    Основные положения диссертационной работы представлены на научной конференции офтальмологов «Невские горизинты-2016» (СанктПетербург, 2016); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2016); XIII научнопрактической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2016» (Москва, 2016); международном конгрессе «16th EURETINA Congress» (Копенгаген, Дания, 2016); международной конференции «EPOSEuropean Paediatric Ophthalmological Society 2016» (Цюрих, Швейцария, 2016); научно-клинической конференции в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2016); ХV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Сочи, 2017); научно-клинической конференции в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2017); XIV Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения-2017» (Москва, 2017); международном конгрессе «4th World ROP Congress» (Канкун, Мексика, 2017); международном конгрессе «17th Euretina Congress» (Барселона, Испания, 2017); международном конгрессе «4th World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus» (Индия, Хайдрабад, 2017); XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в офтальмологии» (Минск, Беларусь, 2017); XV Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2018» (Москва, 2018); международной конференции «44th Annual Meeting of the European Paediatric Ophthalmological Society» (Будапешт, Венгрия, 2018); международном конгрессе «18th ESASO Retina Academy» (Варшава, Польша, 2018); научно-практической конференции «Пироговский офтальмологический форум» (Москва, 2018); международной конференции «77th Annual Conference of All India Ophthalmological Society, AIOC 2019» (Индор, Индия, 2019); научно-клинической конференции в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2019); международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад-2019» (Уфа, 2019); международном конгрессе «SOE 2019» (Ницца, Франция, 2019); международном конгрессе «19th Euretina Congress» (Париж, Франция, 2019).

    Публикации

    По материалам исследования опубликованы 36 печатных работ, 12 из них – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертационной работы получены 4 патента РФ на изобретение, подана одна заявка на изобретение, издан атлас по ФАГ глазного дна при РН, материалы диссертации по ФАГ включены в главу монографии.

    Внедрение результатов работы

    Разработанная система оценки типа течения активной ретинопатии недоношенных на основе комплексного анализа состояния сосудистой системы глаза с применением флюоресцентно-ангиографических, томографических и допплерографических методов исследования внедрена и применяется в клинической практике Калужского филиала Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Хабаровского филиала Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, СанктПетербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий» (Детская городская больница №1).

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 376 страницах компьютерного текста, включает 59 таблиц, 73 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 375 источников, из них 93 отечественных и 282 зарубежных публикаций.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

     Работа выполнялась в Калужском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при сотрудничестве с Калужским областным перинатальным центром Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая больница».

    Результаты проведенного клинического исследования базируются на данных комплексного диагностического обследования 446 недоношенных детей (446 глаз) с различными стадиями активной РН и без РН за период 2016- 2020 гг. Флюоресцентно-ангиографические исследования выполнялись в период 2016-2018 гг.

    Распределение клинического материала в зависимости от видов проведенного обследования с указанием количества пациентов (глаз) по формам, стадиям, типам течения активной РН, а также количество пациентов (глаз) в контроле (недоношенные без РН) представлено в Таблице 1.

    Сравнительную оценку эффективности мониторинга и лечения недоношенных детей с активной РН проводили в двух группах. В основную группу вошли 96 детей (96 глаз), у которых характер течения активной РН определялся с использованием созданной в ходе настоящего исследования ангиологической классификации, выявленных информативных прогностических признаков и разработанной прогностической модели.

    Ретроспективную контрольную группу составили 106 детей (106 глаз), у которых характер течения активной РН определялся с использованием стандартной технологии цифрового диагностического мониторинга, наблюдавшихся в Калужском филиале ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» с 2015 по 2016 гг. Характеристики детей были сопоставимы: в основной группе срок гестации при рождении составил от 25 до 32 недель, масса тела при рождении – 680-1760 грамм, в контрольной – 26-32 недели и 700-1880 грамм соответственно.

    Все исследования проводились после получения письменного информированного добровольного согласия от родителей или законных представителей ребенка.

    Комплексное офтальмологическое обследование недоношенных детей выполнялось под контролем анестезиолога-реаниматолога.

    Стандартное офтальмологическое обследование включало непрямую бинокулярную офтальмоскопию с помощью налобного офтальмоскопа «Omega-500» («Heine», Германия), биомикроскопию переднего отрезка глаза на щелевой лампе («Reichert», Германия), цифровую ретиноскопию на ретинальной педиатрической видеосистеме «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», CШA), цифровую морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов («ROP-Morphometry», свидетельство № 2009613950 от 24.07.2009, МНТК «Микрохирургия глаза»).

    Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) выполнялась также с использованием ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» путем переключения на режим ангиографии.

    Флюоресцентная иридоангиография (ФИАГ) осуществлялась на аппарате Spectralis HRA Heidelberg Engineering (Heidelberg, Германия). К процедурам ФАГ и ФИАГ допускались дети в стабильном соматическом состоянии, после постановки пробы на определение чувствительности к препарату. Для осуществления процедуры 10% раствор флюоресцеина натрия вводился внутривенно болюсно в дозе 0,05 мл/кг массы тела, растворенный в 2,0-2,5 мл изотонического раствора NaCl. Осложнений ни в одном случае выявлено не было.

    Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) и ОКТ в ангиорежиме (ОКТ-А) проводилась на приборе RTVue XR Avanti Angiovue («Optovue», США). Оценивались площадь и периметр ФАЗ, толщина сетчатки в фовеа, плотности поверхностного и глубокого сплетей в фовеа и парафовеа, наличие или отсутствие интраретинальных, эпиретинальных и ретиновитреальных неоваскулярных комплексов.

    Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) сосудов глаза и орбиты выполнялось при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора GE LogiсQ (GE, США). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) в глазной артерии (ГА), центральных артерии и вене сетчатки (ЦАС и ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), верхней глазничной вене (ВГВ) и определяли наиболее важные количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индексы резистентности или периферического сопротивления в артериальных сосудах (RI, PI).

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 13.3 («Tibco Software Inc.», США). Для характеристики статистических рядов распределения использовались средние значение (М) и средняя ошибка среднего (m). Использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Манн-Уитни, Крускалла-Уоллиса, двухсторонний точный критерий Фишера (two-tailed Fisher’s exact test), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Анализ корреляционных зависимостей качественных дихотомических параметров проводили с помощью аналога коэффициента корреляции Пирсона для дихотомических переменных – коэффициента φ. Для оценки тесноты корреляционной связи использовали шкалу Чеддока.

    Для оценки качества прогностических признаков в отношении типа течения активной РН применялся ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Для оценки вклада признаков в межгрупповые различия применяли метод дискриминантного анализа. Для получения прогноза о благоприятном или неблагоприятном типе заболевания строили регрессионную модель. Статистически значимым считался уровень значимости р<0,05.

    

Результаты исследований



     Флюоресцентная ангиография в оценке сосудистых изменений сетчатки при различных формах, стадиях и типах течения активной РН Исследования, проведенные методом ФАГ глазного дна, позволили выявить специфические особенности активной РН, не доступные для изучения при помощи рутинных методов.

    Было установлено, что время наступления различных фаз циркуляции красителя в сосудах сетчатки у детей с РН индивидуально и колеблется в широких пределах, что свидетельствует о крайне нестабильном кровотоке у недоношенных детей с РН.

    Хориоидальная циркуляция имела свою специфику в виде дефектов заполнения хориокапилляров, проявляющихся как участки гипоперфузии и свидетельствующих об ишемическом процессе в заднем отрезке.

    Выявленные и изученные патологические флюоресцентноангиографические признаки, были условно разделенные на 3 группы в зависимости от локализации на глазном дне ребенка. Зона границы с аваскулярной сетчаткой: 1) гиперфлюоресценция в области вала различной степени выраженности; 2) повышенная извитость сосудов; 3) множественные коллатерали; 4) поля гиперфлюоресценции, на поздних фазах маскирующие состояние сосудов, – зона аваскулярной сетчатки: 5) обширная неперфузируемая аваскулярная зона; 6) шунты в виде единичных сосудов; 7) шунты в виде сети неполноценных сосудов, – зона васкуляризированной сетчатки: 8) гиперфлюоресцентные округлые очажки; 9) повышенная извитость сосудов; 10) зоны капиллярной неперфузии; 11) шунты в виде сети неполноценных сосудов; 12) блокада флюоресценции в зонах преретинальных геморрагий.

    Из всего многообразия были выделены характерные флюоресцентноангиографические признаки типов течения 1-3 стадий активной РН.

    Благоприятный тип течения заболевания характеризуется небольшим количеством патологических феноменов флюоресценции с незначительным ростом их встречаемости при переходе от стадии к стадии и отсутствием признаков ишемизации (Рисунок 1).

    Множественные коллатерали перед границей с аваскулярной сетчаткой являются прогностическим критерием благоприятного течения РН, не описанным ранее в литературе. Их формирование является компенсаторным процессом для ликвидации нарушенного вследствие РН кровообращения. Частота встречаемости данного ФАГ-признака снижается с ростом стадии: на 1 – 95% случаев, на 2 – 87%, на 3 – 67%.

    Наиболее важными в клиническом плане являются данные ФАГ, характеризующие неблагоприятное течение патологического процесса и не доступные стандартным методам исследования (Рисунок 2).

    В первую очередь, это зоны неперфузии в васкуляризированной зоне сетчатки, выглядящие как участки полного отсутствия сосудов кроме магистральных или как участки отсутствия только микроциркуляторного русла, свидетельствующие о тяжелом ишемическом процессе (частота данного признака увеличивается с 23% случаев на 1 до 37% на 2 и 73% на 3 стадии).

    Обнаружение множественных очажков локальной неоваскуляризации в васкуляризированной сетчатке свидетельствует об активации пролиферативного процесса и также указывает на неблагоприятное течение заболевания, что согласуется с данными других исследователей (Azad R., 2008; Guagliano R., 2013; Klufas M.A., 2015; Lepore D., 2011; Ng E., 2006). Частота появления данного признака нарастает с 33% случаев на 2 до 60% на 3 стадии.

    Было выявлено многообразие картины формирования шунтов, свидетельствующих о нарастающей ишемии сетчатки, при этом зона наиболее неблагоприятного их расположения – аваскулярная зона сетчатки. Шунты в виде единичных сосудов с выраженным просачиванием были обнаружены в 13% случаев на 2 стадии и уже в 57% – на 3; в виде сети неполноценных сосудов – в 13% случаев на 1 стадии, в 37% – на 2 и в 10% – на 3.

    В целом, неблагоприятный тип течения 1-3 стадий активной РН отличается гораздо большим разнообразием флюоресцентноангиографических явлений и их более выраженной интенсивностью (частотой встречаемости) по сравнению с благоприятным.

    Для задней агрессивной РН характерно многообразие ангиографических признаков на всех ее стадиях, среди которых особое внимание следует обращать на участки скрытой неоваскуляризации и ишемические зоны сетчатки, поскольку они не выявляются в ходе стандартного офтальмологического обследования. Наиболее важной ангиографической особенностью является массивная утрата ретинального капиллярного русла в васкуляризированной сетчатке и прогрессирующая дезорганизация сосудистой системы сетчатки.

    Результаты проведенных флюоресцентно-ангиографических исследований свидетельствуют о высокой информативности ФАГ глазного дна в выявлении патологических изменений, не доступных стандартным методам исследования, и определении типа течения активной РН.

     Особенности состояния сосудов радужной оболочки по данным ФИАГ при различных формах, стадиях и типах течения активной РН

    Исследования, проведенные методом ФИАГ показали, что у всех детей с активной РН отмечалось увеличение временных параметров ангиографии как в цилиарной, так и в зрачковой зоне радужки, при этом зависимости от степени тяжести РН обнаружено не было, что указывает на выраженную нестабильность кровотока у недоношенных детей.

    На 1-2 стадиях РН с благоприятным течением в 56,5% наблюдался незначительный выход флюоресцеина из сосудов зрачкового пояса вследствие повышенной проницаемости сосудов. Выявленное в 28,2% случаев секторальное замедление появления флюоресцеина в радужке указывало на ослабление кровотока в задних длинных цилиарных артериях и распространение процесса ишемизации на радужную оболочку.

    У детей с неблагоприятным типом течения 2-3 стадии активной РН наблюдалось расширение и повышенная извитость сосудов радужки, снижение флюоресценции зрачкового пояса вследствие запустевания капиллярного русла. В артериальной фазе в 58,3% случаев обнаруживались расширенные и извитые артериолы, имеющие тангенциальный ход, выполняющие роль анастомозов. Полученные данные согласовывались с результатами ФАГ глазного дна, для которых характерными являлись аналогичные изменения ретинальных сосудов в виде их расширения, повышения извитости, появления патологических шунтов и анастомозов, обеднения капиллярного русла.

    Характерным для задней агрессивной РН было отсутствие четкой дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирование новообразованных сосудов по зрачковому краю, а также в зрачке в виде сети шунтов.

    Результаты ФИАГ свидетельствовали о сосудистых нарушениях в переднем сегменте глаза, развивающихся параллельно с нарушениями ангиоархитектоники сетчатки.

    ОКТ в ангиорежиме в оценке структурно-морфологических изменений сетчатки и ее микроциркуляторного русла при различных формах, стадиях и типах течения активной РН

    Исследования, проведенные методом ОКТ в ангиорежиме показали, что на 1-2 стадиях состояние сетчатки и ретинальных сосудов тесно коррелирует с характеристиками общего соматического состояния ребенка в неонатальном периоде. Так, при благоприятном течении 1-2 стадий тяжелое соматическое состояние сопровождается отчетливым расширением ФАЗ и резким уменьшением плотности капилляров поверхностного и глубокого сплетений в фовеа. При неблагоприятном типе течения обнаруживается начальная патологическая неоваскуляризация в пределах фовеа, которая не определяется по данным ФАГ. Кроме того, характерным является уменьшение размеров ФАЗ по сравнению с благоприятным типом течения, а также недоношенными без РН (р<0,05).

    На 3 стадии РН с благоприятным течением регистрировалось снижение плотности капилляров в фовеа в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях, при этом значения плотности капилляров в парафовеа превышали показатели контрольной группы. У пациентов с неблагоприятным типом течения результаты варьировали больше в зависимости от степени зрелости младенцев, нежели от степени тяжести соматического состояния в неонатальном периоде. Патологические ОКТ-признаки (уплотнение ВПМ, увеличение рефлективности слоев сетчатки, увеличение толщины сетчатки в фовеа за счет ее кистозного отека) были более выраженными у крайне незрелых детей. Эпиретинальная неоваскуляризация выявлялась не только в области вала, но и в пределах заднего полюса глаза. Отмечалось резкое уменьшение размеров ФАЗ, в ангиорежиме четко определялись неоваскулярные комплексы в фовеа. Уменьшение размера ФАЗ у детей с тяжелой РН, по данным Vinekar A., 2016, Campbell J., 2017, Bowl W. 2018, сохраняется и в отделанном периоде.

    Ранние клинические проявления задней агрессивной РН характеризовались отсутствием аваскулярной зоны в фовеа, расширением сосудов поверхностного и глубокого сплетений сетчатки, наличием интраретинальной неоваскуляризации в перифовеа и множественных артериоло-венулярных шунтов, не выявляемым по данным ФАГ.

    Тяжесть патологического процесса у детей с выраженными клиническими проявлениями задней агрессивной РН отражало развитие мощной неоваскуляризации, затрагивающей все структуры витреоретинального интерфейса.

    Сводные данные о количественных показателях ОКТ в ангиорежиме при различных формах, стадиях и типах течения активной РН представлены в Таблице 2.

    Изучение взаимосвязи показателей ОКТ в ангиорежиме с типом течения заболевания обнаружило высокую тесноту прямой корреляционной связи толщины сетчатки в фовеа (rs=0,838, p<0,05), заметную прямую корреляцию плотности сосудов поверхностного сплетения в фовеа (rs=0,621, p<0,05), а также высокую и заметную тесноту обратной корреляционной связи площади и периметра ФАЗ соответственно (rs=-0,721, rs=-0,677, p<0,05).

    Была установлена высокая прямая корреляция площади ФАЗ и гестационного срока (rs=0,705, p<0,05) для всех пациентов, которым выполнялась ОКТ-А.

    Несмотря на трудоемкость процедуры ОКТ-А и сложность ее выполнения, полученные данные имеют особую ценность и информативность.

    Следует отметить, что в ходе проведения ОКТ-А аномальные шунтирующие сосуды и неоваскуляризация, являющиеся маркерами неблагоприятного течения, четко дифференцируются, что позволяет отказаться от выполнения инвазивных флюоресцентно-ангиографических исследований можно отказаться.

    По сравнению с ФАГ, ОКТ-А способна обнаруживать не только наличие ретинальных микрососудистых аномалий, но и их точное пространственное расположение в пределах слоев сетчатки, количественно оценивать ФАЗ и определять степень повреждения или потери нормальной сосудистой сети.

    Сводные данные гемодинамических показателей в сосудах глаза при различных формах, стадиях и типах течения активной РН представлены в Таблице 3.

    В наибольшей степени состояние гемодинамики глаза определялось характером течения заболевания – благоприятным или неблагоприятным, который в наибольшей степени отражался на показателях кровотока в ЗКЦА и ЦВС. Так, по ЗКЦА сравнение показателей кровотока между благоприятным и неблагоприятным типами течения 1-3 стадий выявило достоверные различия по Vsyst, Vdiast (р=0,002 и р=0,007 соответственно). Кроме того, различия между типами имели место и в отношении PI в ЗКЦА (р=0,030). В ЦВС Vmax и Vmin при неблагоприятном типе течения были достоверно выше, чем при благоприятном (р=0,006 и р=0,001 соответственно).

    Гемодинамические показатели ЦАС, в отличие от ЗКЦА, не изменялись в зависимости от типа течения РН (кроме большей величины PI, p<0,05). Это дает основание предположить, что компенсаторная регуляторная реакция в виде увеличения скорости кровотока для устранения характерных для неблагоприятного типа РН ухудшения микроциркуляции и прогрессирующей ишемизации сетчатки происходит в большей степени за счет изменения гемодинамики в цилиарном, а не в ретинальном бассейне. О значении хориоидального кровотока в кровоснабжении сетчатки, интенсивность которого в 7-8 раз превышает ретинальный, было указано в ряде исследований (Бунин А.Я., 1971; Судакевич Д.И., 1971; Katsnelson, L., 1969).

    В ходе анализа состояния гемодинамики артериального отдела системы внутриглазного кровоснабжения обращают на себя внимание низкие значения диастолической скорости кровотока во всех исследованных артериях. Это касалось не только младенцев с РН, но и недоношенных без РН. В большей степени эта особенность была выражена в ГА, и коррелировала с высокими индексами периферического сопротивления (так, RI в ГА не опускался ниже 0,83 и достигал 0,93 на 3 стадии РН с неблагоприятным типом течения, PI у детей с ЗА РН достигал 2,77). Полученные результаты дают основание говорить о нарушении баланса ауторегуляции у недоношенных младенцев с преобладанием выработки вазоконстрикторов (эндотелины, ангиотензин II, простагландин Н2) и согласуются с выводами Сидоренко Е.И., Николаевой Г.В. (2007) о незрелости ауторегуляции в ГА и развитии ангиоспазма.

    Следует обратить особое внимание, что впервые были исследованы гемодинамические показатели венозного кровотока у детей с активной РН.

    Так, для 1-3 стадий активной РН характерным является снижение скорости кровотока в ЦВС (и Vmax, и Vmin). Напротив, в случаях ЗА РН имеет место достоверное увеличение Vmax, что отражает компенсаторную реакцию на венозный застой, являющийся одним из характерных клинических признаков этой формы РН.

    Также в ходе была показана прямая зависимость Vmax от стадии заболевания. Основные межгрупповые различия были связаны с достоверным повышением значения Vmax и Vmin в группе детей с неблагоприятным типом течения 1-3 стадий активной РН по сравнению с благоприятным.

    Анализ показателей кровотока в ВГВ не выявил каких-либо зависимостей и тенденций при переходе от стадии к стадии или от благоприятного типа к неблагоприятному.

    В целом, метод ЦДС позволил определить характер изменения гемодинамики сосудов ретинального и хориоидального бассейнов глаза при различных стадиях, формах и типах течения активной РН (Таблица 4).

    Полученные результаты свидетельствуют о наличии различной степени выраженности функциональных нарушений сосудистой системы глаза при РН, нашедших свое отражение в изменении гемодинамических параметров регионарного кровотока.

    Объем и информативность данных, полученных в ходе исследования, позволила перейти к систематизации полученных результатов посредством разработки ангиологической классификации активной РН, которая дополнила разработанную ранее клинико-морфометрическую классификацию активной РН (Терещенко А.В. с соавт., 2008) систематизированными описательными характеристиками флюоресцентно-ангиографических и количественными показателями томографических и допплерографических исследований сосудов глаза у недоношенных детей.

    Ангиологическая классификация позволяет перейти на новый качественный уровень понимания активной РН как сосудистой патологии.

    Посредством всестороннего изучения сосудистой системы глаза на различных уровнях были обнаружены патологические изменения на всем ее протяжении от глазной артерии до мельчайших капилляров сосудистого русла, что дает основание характеризовать РН как ангиоретинопатию.

    В целом, изучение и оценка данных ангиологических исследований позволили установить, что целый ряд параметров имеют значительную корреляцию с типом течения заболевания, что инициировало поиск информативных прогностических признаков типа течения активной РН.

    Учитывая разнообразие флюоресцентно-ангиографической картины при активной РН и необходимость выявления наиболее чувствительных из них в отношении типа течения заболевания, ФАГ-признаки (качественные, имеющие дихотомические характеристики: 0 – отсутствие признака, 1 – наличие признака) подверглись ROC-анализу с вычислением площади под ROC-кривой (AUC), после чего определяли тесноту связи с типом течения активной РН каждого признака ФАГ глазного дна с использованием аналога коэффициента корреляции Пирсона для дихотомических переменных – коэффициента φ.

    В итоге, с использованием двух статистических методов, было установлено, что наиболее информативным в прогнозе типа течения активной РН флюоресцентно-ангиографическим признаком является повышенная извитость сосудов вблизи границы с аваскулярной сетчаткой. Кроме того, к достаточно информативным признакам были отнесены зоны капиллярной неперфузии в васкуляризированной сетчатке (AUC=0,806 – очень хороший уровень информативности, φ=0,574 – заметная теснота корреляционной связи с типом) и гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне сетчатки (AUC=0,733 – хороший уровень информативности, φ=0,474 – умеренная теснота корреляционной связи с типом). Остальные флюоресцентно-ангиографические признаки не показали значимой важности в отношении определения типа течения активной РН.

    Прогностическое значение количественных показателей ОКТ в ангиорежиме и ЦДС сосудов глаза определяли с помощью ROC-анализа и комплексно – методом дискриминантного анализа.

    Дискриминантный анализ, являясь многомерным методом, позволяет изучать различия между группами по нескольким переменным одновременно и основан на нахождении такой линейной комбинации переменных, которая оптимально дифференцировала бы рассматриваемые группы: 1 – благоприятный тип, 2 – неблагоприятный тип.

    Результаты ROC-анализа показали, что площадь и периметр ФАЗ имеют наиболее тесную связь с типом течения активной РН (AUC = 0,948 и 0,935 соответственно). Проведенный пошаговый дискриминантный анализ конкретизировал, что более важным признаком среди изучаемых параметров ОКТ в ангиорежиме является площадь ФАЗ (по сравнению с другими переменными: большая лямбда Уилкса (0,3945), меньшая частная лямбда (0,7913), достоверный F-критерий (6,8554 при р=0,0145)).

    Наибольшее значение стандартизированного коэффициента для площади ФАЗ (1,0373) по сравнению с остальными признаками подтвердило ее ценность в определении типа течения РН. Данная переменная вносит наибольший вклад в значение дискриминантной функции.

    Полученная каноническая дискриминантная функция с показателями ОКТ в ангиорежиме в качестве переменных имела вид:

    Y = - 0,778+5,618*V1+0,037*V5-0,0098*V7, где Y – тип течения активной РН, принимает значения 1 (благоприятный тип) и 2 (неблагоприятный тип); V1 – площадь ФАЗ, V5 – плотность глубокого капиллярного сплетения в фовеа, V7 – толщина сетчатки в фовеа.

    Оценочный критерий качества уравнения χ²2 равен 29,58149 для 3 степеней свободы при уровне значимости р<0,0001. Вероятность классифицирования переменных по выходному параметру Y составила: для неблагоприятного типа течения активной РН – 82,35%, благоприятного – 100%.

    Установленная высокая прогностическая ценность площади ФАЗ по данным ОКТ в ангиогрежиме в отношении типа течения активной РН согласуется с клиническими данными.

    Изучение диагностической информативности гемодинамических показателей в сосудах глаза при активной РН было выполнено на основании параметров кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЦВС по данным ЦДС.

    ROC-анализ гемодинамических показатели ГА показал, что более тесную связь с типом течения активной РН имеют Vsyst. и Vdiast (AUC>0,7). Полученные значения AUC для RI и PI не достигают порогового значения.

    По данным дискриминантного анализа, наиболее важными среди гемодинамических показателей в ГА также являются Vsyst. и Vdiast (по сравнению с индексами резистентности: большая лямбда Уилкса (0,7080 и 0,7050), меньшая частная лямбда (0,8201 и 0,8236), достоверный F-критерий (12,4970 и 12,2007 при p<0,001)).

    Полученная каноническая дискриминантная функция с гемодинамическими параметрами в ГА в качестве переменных имела вид: Y = -9,877+0,150*Vsyst+0,904*Vdiast+1,005*RI+0,295*PI, где Y – тип течения активной РН, принимает значения 1 (благоприятный тип) и 2 (неблагоприятный тип).

    Оценочный критерий качества уравнения χ²2 равен 31,51992 для 4 степеней свободы при уровне значимости р=0,000002. Вероятность классифицирования переменных по выходному параметру Y составила: для неблагоприятного типа течения активной РН – 78,13%, благоприятного – 96,67%.

    Таким образом, среди гемодинамических показателей в ГА, определяемых методом ЦДС, наиболее важными в прогнозе типа течения активной РН оказались значения Vsyst и Vdiast.

    Заметная диагностическая роль систолической скорости в ГА на фоне остальных гемодинамических параметров была продемонстрирована в ходе проведенных клинических исследований. Основные различия между типами течения заболевания были связаны с достоверным повышением значения Vsyst у детей с неблагоприятным течением 1-3 стадий активной РН, характеризующимся значительно более выраженными проявлениями патологической ангиоархитектоники и пролиферативной активности сетчатки, по сравнению с благоприятным.

    Согласно клиническим результатам, в отношении диастолической скорости в ГА не было обнаружено достоверных различий между благоприятным и неблагоприятным типами течения 1-3 стадий активной РН (p=0,081). Это может быть связано с недостаточным размером выборки. Не исключено, что при увеличении исходных данных значимость Vdiast в ГА в отношении типа течения заболевания могла бы быть более заметной.

    Для гемодинамических показателей в ЦАС проведенный ROC-анализ установил, что более выраженную связь с типом течения активной РН по сравнению с другими имеет Vsyst (AUC>0,8).

    Дискриминантный анализ подтвердил, что наиболее важным среди изучаемых гемодинамических показателей в ЦАС является Vsyst (по сравнению с другими переменными: большая лямбда Уилкса (0,8622), меньшая частная лямбда (0,7725), достоверный F-критерий (16,4917 при p<0,001)).

    Значения стандартизированных коэффициентов также свидетельствовали о наибольшем вкладе Vsyst. в значение дискриминантной функции.

    Полученная каноническая дискриминантная функция с гемодинамическими параметрами в ЦАС в качестве переменных имела вид:

    Y = - 5,465+1,153*Vsyst-1,115*Vdiast-1,219*RI+0,790*PI, где Y – тип течения активной РН, принимает значения 1 (благоприятный тип) и 2 (неблагоприятный тип).

    Оценочный критерий качества уравнения χ²2 равен 23,159968 для 4 степеней свободы при уровне значимости р=0,000118.

    Таким образом, было установлено, что наиболее информативным гемодинамическим показателем в ЦАС выступает Vsyst. Однако, результаты клинических исследований не выявили различий по Vsyst в ЦАС между благоприятным и неблагоприятным типами течения 1-3 стадий РН. Это позволяет говорить лишь об относительной значимости Vsyst по сравнению с другими гемодинамическими параметрами в ЦАС, а не о ее информативности в определении типа течения активной РН, что подтверждается недостаточным качеством разделения объектов по типам (83,87% – для неблагоприятного типа и 66,6% – для благоприятного течения заболевания).

    Значения площади под ROC-кривой для гемодинамических показателей в ЗКЦА продемонстрировали, что Vsyst и Vdiast имеют более тесную связь с типом течения активной РН (AUC>0,8) по сравнению с RI (0,475) и PI (0,712).

    Результаты дискриминантного анализа показали, что наиболее значимым среди изучаемых гемодинамических показателей в ЗКЦА является максимальная систолическая скорость кровотока Vsyst (по сравнению с другими переменными: большая лямбда Уилкса (0,5775), меньшая частная лямбда (0,5485), достоверный F-критерий (47,7421 при р<0,000001)).

    Полученная каноническая дискриминантная функция с гемодинамическими параметрами в ЗКЦА в качестве переменных имела вид:

    Y = 2,245-1,311*Vsyst+0,971*Vdiast+4,744*RI+0,510*PI, где Y – тип течения активной РН, принимает значения 1 (благоприятный тип) и 2 (неблагоприятный тип).

    Оценочный критерий качества уравнения χ²2 равен 67,81802 для 4 степеней свободы при уровне значимости р=0,000000. Вероятность классифицирования переменных по выходному параметру Y составила: для неблагоприятного типа течения – 93,75%, благоприятного – 100%.

    Таким образом, наиболее информативным гемодинамическим параметром в ЗКЦА в отношении типа течения активной РН явился Vsyst.

    Полученные результаты статистического анализа перекликаются с данными клинических исследований. Так, сравнение показателей кровотока между благоприятным и неблагоприятным типами течения 1-3 стадий выявило достоверные различия по Vsyst (р=0,002). Кроме того, различия между типами имели место и в отношении Vdiast и PI в ЗКЦА (р=0,007 и р=0,030 соответственно), что нашло отражение в хороших величинах AUC для данных параметров (0,876 и 0,712 соответственно).

    Величины площади под ROC-кривой для гемодинамических показателей в ЦВС продемонстрировали очень сильную связь с типом течения как максимальной, так и минимальной скоростей кровотока в ЦВС (AUC>0,9).

    Дискриминантный анализ показал, что наиболее значимой из гемодинамических показателей в ЦВС является минимальная скорость кровотока Vmin (большая лямбда Уилкса (0,5160), меньшая частная лямбда (0,7067), достоверный F-критерий (24,0701 при р<0,00001)).

    Полученная каноническая дискриминантная функция с гемодинамическими параметрами ЦВС в качестве переменных имела вид:

    Y = 5,65-0,431*Vmax-3,105*Vmin,

    где Y – тип течения активной РН, принимает значения 1 (благоприятный тип) и 2 (неблагоприятный тип).

    Оценочный критерий качества уравнения χ²2 равен 58,49922 для 2 степеней свободы при уровне значимости р=0,000000. Вероятность классифицирования переменных по выходному параметру Y составила: для неблагоприятного типа течения активной РН – 87,09%, благоприятного – 100%.

    Таким образом, наиболее информативным прогностическим гемодинамическим показателем в ЦВС в отношении типа течения активной РН показала себя Vmin.

    Полученные результаты статистического анализа согласуются с данными клинических исследований. Так, было установлено, что Vmin при неблагоприятном типе течения достоверно выше, чем при благоприятном (р=0,001). При этом по сравнению с группой контроля (недоношенные без РН) значения Vmin достоверно ниже (р<0,05), что указывает на тяжелейшее расстройство глазной гемодинамики при развитии РН.

    Описанное в клинической части данной работы достоверное повышение Vmax при неблагоприятном течении 1-3 стадий (р=0,006) нашло своё отражение в высоком значении AUC=0,959 по данным ROC-анализа.

    Таким образом, из всего массива полученных в ходе проведенного исследования количественных данных о состоянии сосудов у пациентов с активной РН информативными прогностическими показателями типа течения выступают площадь ФАЗ по данным ОКТ в ангиорежиме и гемодинамические параметры по данным ЦДС: Vsyst и Vdiast в ГА, Vsyst в ЗКЦА, Vmin в ЦВС.

    Наличие информативных прогностических показателей позволило построить прогностическую модель типа течения активной РН. В качестве зависимой переменной использовался дихотомический признак типа течения активной РН (благоприятный тип, неблагоприятный тип).

    Оценка корреляционных связей переменных позволила определить набор предикторов, не имеющих корреляционной связи друг с другом. Ими оказались две независимые переменные: площадь ФАЗ и Vdiast в ГА.

    Построение линейной регрессионной модели позволило получить уравнение, в котором уровень значимости p был достоверным (p<0,001) для всех переменных:

    Y = 1,256 – 1,430*X1 + 0,232*X2

    где: Y – отклик (зависимая переменная), характеризующий тип течения активной РН; Х1 – площадь ФАЗ; Х2 – Vdiast в ГА.

    Коэффициент детерминации R² для данного уравнения составил 0,71497 при р=0,00001, критерий Фишера = 23,830 (при критическом значении 2,19), что свидетельствует о статистической значимости регрессии.

    Результатом построения нелинейной экспоненциальной регрессионной модели явилось уравнение:

    Y=exp (1,256 – 1,430*X1 + 0,232*X2) / (1 + exp (1,256 – 1,430*X1 + 0,232*X2))

    где: Y – отклик (зависимая переменная), характеризующий тип течения активной РН; Х1 – площадь ФАЗ; Х2 – Vdiast в ГА.

    В данном уравнении зависимая переменная Y принимает значения 0 (благоприятный тип течения активной РН) или 1 (неблагоприятный тип) при задаваемых значениях независимых переменных Х1, Х2.

    Наличие достоверных прогностических показателей и прогностической модели типа течения активной РН позволило предложить рациональный алгоритм проведения телемедицинских консультаций пациентов с активной РН (Рисунок 3).

    Используя представленный алгоритм, минимальное число экспертов по РН обеспечивает наблюдение (мониторинг) большого количества пациентов, независимо от места их нахождения, включая самые отдаленные и труднодоступные регионы. Тем самым, значительно повышается доступность узкоспециализированной офтальмологической помощи недоношенным детям.

    Как видно из вышеописанной схемы, главным в выборе правильной тактики ведения пациентов с активной РН является определение типа течения заболевания. Независимо от стадии, неблагоприятный тип однозначно требует активных лечебных мероприятий, поскольку самостоятельный регресс невозможен, а отсутствие своевременного лечения приведет к дальнейшему прогрессированию патологического процесса (Терещенко А.В., 2014).

    Достигнутые клинические результаты лазерного лечения в группе детей с неблагоприятным типом течения 2-3 стадий активной РН, который определялся с применением разработанной ангиологической классификации, найденных информативных прогностических признаков и созданной прогностической модели в сравнении с контролем, где применяли стандартную технологию цифрового диагностического мониторинга (Терещенко А.В., 2014), показали существенное увеличение его эффективности при применении предложенного в данной работе инновационного подхода. Так, в основной группе эффективность паттерновой лазеркоагуляции сетчатки с достижением стойкого регресса заболевания достигла 100% случаев при ее проведении в ранние сроки 35±0,2 недель постконцептуального возраста, в отличие от контрольной – 93% при сроках выполнения лазеркоагуляции 36,6±0,5 недель постконцептуального возраста.

    Таким образом, проведенный в ходе настоящего диссертационного исследования многоплановый анализ состояния сосудистой системы глаза при активной РН позволил комплексно оценить тяжесть и распространенность сосудистых изменений, выделить наиболее информативные флюоресцентноангиографические, томографические и допплерографические характеристики состояния сосудов для достоверного прогноза типа течения заболевания, являющегося определяющим фактором в выборе тактики ведения пациентов, а также и на основе независимых высокоинформативных показателей разработать прогностическую модель типа течения активной РН, что в совокупности позволило предложить рациональный алгоритм проведения телемедицинских консультаций пациентов с активной РН, а также повысить эффективность лазерного лечения неблагоприятного типа течения активной РН. Все это будет способствовать решению одной из важнейших проблем общественного здоровья, какой и является ретинопатия недоношенных.

    

Выводы



    1. Проведенные флюоресцентно-ангиографические исследования позволили выявить особенности, структуру и частоту сосудистых изменений сетчатки при различных формах, стадиях и типах течения активной РН и установить, что неблагоприятный тип течения РН отличается прогрессирующим нарастанием тяжести и частоты встречаемости патологических флюоресцентно-ангиографических феноменов, обнаруживаемых уже на начальных стадиях РН и указывающих на процессы ишемизации сетчатки (зоны капиллярной неперфузии в васкуляризированной сетчатке выявлялись на 2 стадии в 37% случаев и 3 стадии в 73% (р=0,003), шунты в виде сети неполноценных сосудов в васкуляризированной сетчатке – на 2 стадии в 34 % случаев и 3 стадии в 63% (р<0,0001), шунты в виде единичных сосудов в аваскулярной сетчатке – на 2 стадии в 13% случаев и на 3 стадии в 57% (р=0,001)) и нарастающей пролиферативной активности (гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне выявлялись на 2 стадии в 33% случаев и 3 стадии в 60% (р=0,025), тогда как благоприятный тип течения заболевания характеризуется значительно меньшей частотой встречаемости патологических феноменов флюоресценции и наличием значимого критерия благоприятного характера течения, свидетельствующего о компенсаторном процессе восстановления нарушенного кровообращения (множественные коллатерали перед границей с аваскулярной сетчаткой определялись на 1-3 стадиях в 95%, 87% и 67%, случаев соответственно); при этом задняя агрессивная форма РН характеризуется крайней степенью выраженности патологической ангиоархитектоники, ишемизации и пролиферации.

    2. Проведенные исследования методом флюоресцентной иридоангиографии показали вовлеченность радужной оболочки в патологический процесс активной РН и выявили различные структурные изменения сосудистой системы радужной оболочки: расширение и повышенную извитость сосудов, их патологический ход, повышенную проницаемость или запустевание капиллярного русла зрачковой зоны, неравномерное заполнение артериол цилиарной зоны, новообразованные сосуды в зрачке в виде сети шунтов и явления выраженной гиперфлюоресценции, – которые согласуются с сосудистыми изменениями в заднем сегменте глаза по данным флюоресцентной ангиографии глазного дна.

    3. Проведенные исследования методом ОКТ в ангиорежиме показали его высокую информативность в определении степени структурных поражений микроциркуляторного русла в зависимости от форм, стадий и типа течения активной РН: при классической РН выявлена обратная зависимость площади ФАЗ от типа течения РН и прямая – от гестационного срока ребенка (rs=-0,721, p<0,05 и rs=0,705, p<0,05 соответственно); обнаружена прямая корреляция плотности сосудов поверхностного и глубокого сплетений в парафовеа и в фовеа со стадией РН (rs=0,796, p<0,05; rs=0,777, p<0,05; rs=0,542, p<0,05; rs=0,552, p<0,05 соответственно); установлена прямая корреляция толщины сетчатки в фовеа с типом течения РН (rs=0,838, p<0,05) и обратная корреляция – с гестационным сроком (rs=-0,818, p<0,05); у детей с неблагоприятным типом течения обнаружена структурная микрососудистая патология сетчатки, не выявляемая другими методами исследования, в виде интраретинальной неоваскуляризации и резкого изменения структуры капиллярных сплетений, определяемой уже на ранних стадиях классической и задней агрессивной форм; задняя агрессивная форма РН характеризуется наиболее выраженными структурными изменениями в виде отсутствия фовеальной аваскулярной зоны и наличия массивной неоваскуляризации, затрагивающей все структуры витреоретинального интерфейса.

    4. Проведенные исследования методом ЦДС показали наличие различной степени выраженности нарушений гемодинамики ретинального и хориоидального бассейнов глаза у детей с РН: выявлена зависимость гемодинамических показателей от стадии РН: высокая – в ЦАС и ЦВС, заметная – в ЗКЦА, – при этом кровоток в ГА от стадии не зависел; выявлено значимое влияние типа течения заболевания на показатели артериального кровотока: в ГА – по Vsyst, в ЦАС – по Vsyst и Vdiast, в ЗКЦА – по Vsyst, Vdiast, RI, а также на показатели венозного кровотока: в ЦВС – по Vmax и Vmin; для всех недоношенных детей, в том числе и без РН, характерной была высокая резистентность кровотока в ГА и ЦАС.

    5. Разработанная на основании полученных результатов ФАГ, ФИАГ, ОКТ-А и ЦДС ангиологическая классификация активной РН детально отражает все аспекты состояния сосудов глаза и сетчатой, и сосудистой оболочек, демонстрируя степень сосудистых изменений в зависимости от формы, стадии и типа течения активной РН.

    6. Установленные на основании комплексного статистического анализа информативные прогностические признаки типа течения активной РН: повышенная извитость сосудов вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, зоны капиллярной неперфузии в васкуляризированной сетчатке, гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне сетчатки по данным ФАГ глазного дна, площадь ФАЗ по данным ОКТ в ангиорежиме и гемодинамические параметры по данным ЦДС: Vsyst и Vdiast в ГА, Vsyst в ЗКЦА, Vmin в ЦВС – обеспечивают достоверное (p<0,02) определение типа течения заболевания с высокой долей вероятности (благоприятного – не менее 96%, неблагоприятного – не менее 78%), который является определяющим в выборе тактики ведения пациентов.

    7. Разработанная прогностическая модель с учетом информативных прогностических показателей площади ФАЗ по данным ОКТ в ангиорежиме и Vdiast в ГА по данным ЦДС позволяет достоверно определить тип течения активной РН, а на его основе – правильную тактику ведения, что открывает перспективы для широкого внедрения в клиническую практику, в том числе для проведения телемедицинских консультаций пациентов с активной РН с применением современных диагностических методов исследования состояния сосудистой системы глаза.

    8. Определение типа течения активной РН на основе разработанной ангиологической классификации с использованием установленных информативных прогностических признаков и созданной прогностической модели обеспечило эффективность лазерного лечения неблагоприятного типа течения с достижением стойкого регресса заболевания в 100% случаев при его проведении в ранние сроки 35±0,2 недель постконцептуального возраста в основной группе, в отличие от контрольной, где эффективность лазерного лечения составила 93% при его проведении в сроки 36,6±0,5 недель постконцептуального возраста.

    9. Проведенная комплексная оценка состояния сосудистой системы глаза позволила детально проанализировать все многообразие сосудистых изменений, вызываемых активной РН, и достоверно обосновать необходимость применения разработанного инновационного подхода к её диагностике на основе объективного определения типа течения заболевания посредством современных ангиологических методов исследования, который позволяет существенно улучшить качество мониторинга и лечения пациентов, что будет способствовать успешному решению проблемы активной РН.

    

Практические рекомендации



    1. Для обоснованного выбора правильной тактики ведения пациентов с активной РН необходимо достоверно определить тип течения заболевания: благоприятный или неблагоприятный.

    2. Для достоверного определения типа течения активной РН необходимо обследовать пациентов без нарушения почечного и печеночного обмена методами ФАГ, ОКТ в ангиорежиме и ЦДС, а пациентов с указанными нарушениями – только неивазивными методами (ОКТ в ангиорежиме и ЦДС) с определением наиболее информативных прогностических признаков, имеющих высокую корреляцию с типом.

    3. Наиболее информативными прогностическими качественными флюоресцентно-ангиографическими признаками, наличие которых характеризует неблагоприятное течение заболевания с высоким риском прогрессирования, являются: повышенная извитость сосудов вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, зоны капиллярной неперфузии в васкуляризированной сетчатке, гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне сетчатки.

    4. Наиболее информативными прогностическим количественным показателям типа течения активной РН являются: площадь ФАЗ по данным ОКТ в ангиорежиме и гемодинамические параметры по данным ЦДС: Vsyst и Vdiast в ГА, Vsyst в ЗКЦА, Vmin в ЦВС.

    5. Для достоверного определения типа течения активной РН следует использовать прогностическую модель, учитывающую значения независимых переменных (площадь ФАЗ и Vdiast в ГА), в совокупности с информативными прогностическими флюоресцентно-ангиографическим признаками у пациентов без нарушения почечного и печеночного обмена.

    6. Благоприятный тип течения активной РН предполагает наблюдательную тактику, в рамках которой проводят динамический мониторинг пациентов с периодичностью, соответствующей стадии РН, до перехода заболевания в фазу регресса. Неблагоприятный тип течения требует активной тактики ведения пациентов – обязательного направления в специализированный офтальмологический центр для детального диагностического обследования и проведения лечебных мероприятий по показаниям.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    Публикации в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

    1. Флюоресцентная ангиография в диагностике и определении тактики лечения активных стадий ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, Ю. А. Белый, И. Г. Трифаненкова [и др.]. – Текст : непосредственный // Вестник Тамбовского университета. – 2014. – Т. 19. – Вып. 4. – С. 1218-1220.

    2. Возможности флюоресцентной ангиографии в диагностике и определении тактики лечения активных стадий ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, Ю. А. Белый, И. Г. Трифаненкова [и др.]. – Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. – 2014. – № 4.– С. 74-78.

    3. Терещенко, А. В. Телемедицина в скрининге, диагностике и лечении активной ретинопатии недоношенных (обзор литературы) / А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, Ю. А. Юдина. – Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. – 2017. – №2. – С. 73-76.

    4. Терещенко, А. В. Цветовая допплерография при ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, С. В. Панамарева. – Текст : непосредственный // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2017. – № 3. – С. 10-14.

    5. Эволюция системы оказания офтальмологической помощи недоношенным детям / А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, М. С. Терещенкова [и др.]. – Текст : непосредственный // Офтальмология. – 2018. – Т. 15, №2S. – С. 9-17.

    6. Трифаненкова, И. Г. Флюоресцентная ангиография в определении особенностей течения активной ретинопатии недоношенных / И. Г. Трифаненкова, А. В. Терещенко. – Текст : непосредственный // Офтальмология. – 2018. – Т. 15, №2S. – С. 24-30.

    7. Терещенко, А. В. Информативность оптической когерентной томографии – ангиографии у детей с активными стадиями ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, Е. В. Ерохина. – Текст : непосредственный // Практическая медицина. – 2018. – №3(114). – С. 174- 181.

    8. Терещенко, А. В. Флюоресцентная ангиография глазного дна при активной ретинопатии недоношенных (обзор литературы) / А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, Ю. А. Юдина. – Текст : непосредственный // Офтальмология. – 2018. – Т.15, №4. – С. 361-365.

    9. Флюоресцентная ангиография в оценке результатов лазерной коагуляции сетчатки при активных стадиях ретинопатии недоношенных / И. Г. Трифаненкова, А. В. Терещенко, Ю. А. Сидорова [и др.]. – Текст : непосредственный // Сибирский научный медицинский журнал. – 2019.– Т. 39, № 3. – С. 66-73.

    10. Терещенко, А. В. ОКТ–ангиография у детей с активными стадиями ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, Е. В. Ерохина. – Текст : непосредственный // Российский офтальмологический журнал. – 2019. – Т. 12, №3. – С. 70.

    11. Трифаненкова, И. Г. Изучение возможностей цветового дуплексного сканирования в оценке состояния глазного кровотока у пациентов с активной РН / И. Г. Трифаненкова, А. В. Терещенко. – Текст : непосредственный // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2020. – Т. 16, №1. – С. 303-308.

    12. Трифаненкова, И. Г. Флюоресцентная иридоангиография в диагностике активной ретинопатии недоношенных / И. Г. Трифаненкова, А. В. Терещенко. – Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. – 2020. – №4. – принята к публикации.

    Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

    1. Патент № 2665956 Российской Федерации, МПК A61B 3/12 (2006.01). Способ прогнозирования развития поздних ретинальных осложнений у пациентов с различными стадиями рубцовой ретинопатии недоношенных на основании данных флюоресцентной ангиографии : № 2017128416 : 09.08.2017 : опубл. 05.09.2018 / Трифаненкова И. Г., Терещенко А. В. – 9 с. – Текст : непосредственный.

    2. Патент № 2666268 Российской Федерации, МПК A61B 3/12 (2006.01). Способ прогнозирования течения I-III стадий активной ретинопатии недоношенных на основании данных флюоресцентной ангиографии : № 2017132428 : 18.09.2017: опубл. 06.09.2018 / Трифаненкова И. Г., Терещенко А. В. – 13 с. – Текст : непосредственный.

    3. Патент № 2704234 Российской Федерации, МПК A61B 8/10 (2006.01), A61B 3/12 (2006.01). Способ прогнозирования риска разрывов сетчатки у детей с рубцовой ретинопатией недоношенных : № 2019103817 : 12.02.2019 : опубл. 24.10.2019 / Терещенко А. В., Трифаненкова И. Г., Юдина Н. Н., Ерохина Е. В., Терещенкова М. С. – 13 с. – Текст : непосредственный.

    4. Патент № 2729940 Российской Федерации, МПК A61B 3/12 (2006.01), A61B 8/10 (2006.01). Способ прогнозирования неблагоприятного типа течения 1-3 стадий активной ретинопатии недоношенных по данным флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии-ангиографии : № 2019123623 : 26.07.2019 : опубл. 13.08.2020 / Трифаненкова И.Г., Терещенко А.В., Ерохина Е.В. – 14 с. – Текст : непосредственный.

    Атлас

    1. Терещенко, А. В. Атлас. Флюоресцентная ангиография глазного дна при ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова. – Москва: Изд-во «Офтальмология», 2018. – 184 с., ил.

    Глава в монографии

    1. Флюоресцентная ангиография в диагностике и определении тактики лечения активных стадий ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, Ю. А. Белый, И. Г. Трифаненкова, М. С. Терещенкова // Ранняя диагностики, мониторинг и лечение ретинопатии недоношенных. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва : Апрель, 2013. – Гл. 7. – С. 50-65.

    

Список сокращений



    ВГВ – верхняя глазничная вена

    ГА – глазная артерия

    ЗА РН – задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

    ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии

    ИД – импульсная допплерография

    ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОКТ-А – оптическая когерентная томография-ангиография

    ОС – отслойка сетчатки

    ПКВ – постконцептуальный возраст

    РН – ретинопатия недоношенных

    СДСЧ – спектр допплеровского сдвига частот

    ФАЗ – фовеальная аваскулярная зона

    ФИАГ – флюоресцентная иридоангиография

    ЦАС – центральная артерия сетчатки

    ЦВС – центральная вена сетчатки

    ЦДК – цветовое допплеровское картирование

    ЦДС – цветовое дуплексное сканирование

    PI – пульсационный индекс

    RI – индекс резистентности

    Vdiast – конечная диастолическая скорость

    Vmax – максимальная скорость

    Vmin – минимальная скорость

    Vsyst – максимальная систолическая скорость

    Биографические данные

    Трифаненкова Ирина Георгиевна в 1988 году окончила Смоленский государственный медицинский институт по специальности «Лечебное дело».

    В 1988-89 гг. проходила интернатуру в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» по специальности офтальмология. После завершения интернатуры в 1989 г. была принята на работу в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» на должность врача-офтальмолога хирургической бригады №1. В июне 2005 г. была назначена на должность заведующей детским офтальмологическим отделением.

    С 2003 г. и по настоящее время активно занимается проблемой раннего выявления, комплексной диагностики и высокотехнологичного лечения ретинопатии недоношенных. В 2008 году Трифаненкова И.Г. защитила диссертацию «Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

    С 2016 г. и по настоящее время является заместителем директора по научной работе Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Является автором более 150 публикаций научных работ в ведущих российских и зарубежных изданиях и 10 патентов РФ на изобретение. По данным РИНЦ имеет Индекс Хирша – 9, число цитирований – 435.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat524

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 16:09:03, Дата изменения: 26.01.2021 14:51:14



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek