Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Модифицированный кросслинкинг роговицы в лечении гнойных кератитов


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    

    Научный руководитель: кандидат медицинских наук Каспарова Евгения Аркадьевна

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Гнойные кератиты (ГК) и гнойные язвы роговицы (ГЯР) в развитой стадии – угрожающие зрению заболевания, отличающиеся клинической тяжестью и скоротечностью, нередко приводящие глаз к гибели вследствие развития эндофтальмита (0.29%-0.5%) (А.А. Каспаров, Евг. А. Каспарова 2007; Henry C.R.,2012; Zapp D, 2018). Помимо бактериальной флоры, возбудителями ГК могут являться патогенные грибы (Kaufman H.E., 1965, Jones D.B., 1981; Tuft S.J., 2003; Степанов В.К. 2006), а также ассоциации возбудителей – сочетание грибковой или бактериальной инфекции с герпесвирусами и/или простейшими (акантамебы) (Jones D.B. 1981; Kaufman H.E., 1998; Каспарова Е.А. 2015).

    В литературе имеются публикации об успешном применении метода кросслинкинга (КРЛ) для лечения поверхностных форм ГК – с глубиной инфильтрации не более 100-150 мкм стромы (Seiler T, 1998; Alio J.L. 2013; Price M.O. 2016). По данным литературы, проникновение УФА в ткани ограниченно - эффект от КРЛ достигается на глубине до 300 мкм (Seiler T., Hafezi F. 2006). Поэтому, ультрафиолетовое излучение спектр А (УФА) может не достигать гнойных инфильтратов (ГИ), захватывающих глубокие слои роговицы. Помимо этого, отмечается феномен поглощения УФА белками, а также большее рассеивание коротких волн спектра (Зеленцова Е.А. 2018). Таким образом, в отличие от прозрачной стромы нормальной роговицы, в плотных, непрозрачных, глубоко расположенных гнойных инфильтратах УФА лучи могут затухать быстрее и не проникать в их толщу, не оказывая в полной мере необходимого лечебного эффекта.

    Поскольку рибофлавин обладает способностью к люминесценции, он переизлучает исходный УФА в видимый свет с максимумом на длине волны 525нм, который также потенциально может обладать бактерицидным и фунгицидным эффектами в ходе процедуры КРЛ (Hui Yang, 2016). В этой связи, актуальным является сравнительное исследование противоинфекционного действия видимого света с различными длинами волн, включая 525-530 нм.

    Одним из способов терапевтического лечения ГК, являются форсированные инстилляции (ФИ) растворов противоинфекционных средств (10-21 р/сутки и более). ФИ обладают доказанной клинической эффективностью и входят в алгоритмы лечения ГК (Каспаров А.А.1987; McLeod S.D., 1995; Майчук Д.Ю., 2010; Kanski J.J., 2011).

    Фотодинамическая терапия, в том числе КРЛ и местная антибиотикотерапия потенцируют эффекты друг друга (Chibebe J, 2013., Marina Nisnevitch, 2013., Kilic B. 2018).

    Актуальным представляется усовершенствование КРЛ, что позволит повысить эффективность метода при лечении ГК, в том числе кератитов смешанной этиологии различной степени тяжести, используя синергидное действие КРЛ и противинфекционной терапии (ФИ растворов антибиотиков противогрибковых средств или антисептиков - в зависимости от предполагаемого возбудителя) во время процедуры.

    Цель исследования

    Разработать и оценить безопасность и эффективность метод модифицированного кросслинкинга (М-КРЛ) для лечения ГК, в том числе, кератитов смешанной этиологии, заключающегося в сочетании КРЛ c форсированными инстилляциями противоинфекционных средств во время проведения операции.

    Задачи исследования

    1. С помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ), в эксперименте на культуре микроорганизмов (синегнойной палочки, стафилококка, грибков рода Candida) определить степень бактерицидного и фунгицидного воздействия различных частей спектра излучения (УФА, красного, зеленого и синего), которые действуют на очаг поражения в ходе процедуры КРЛ.

    2. В эксперименте на животных изучить токсическое влияние ФИ растворов различных противоинфекционных средств на ткани глаза.

    3. Оценить клиническую эффективность М-КРЛ в лечении ГК, в том числе, кератитов смешанной этиологии.

    4. Разработать алгоритм комплексного лечения (медикаментозного и МКРЛ) ГК, в том числе, смешанной этиологии, в зависимости от возбудителей.

    5. Разработать систематизацию ГК с целью прогнозирования эффективности М-КРЛ.

    Научная новизна

    Впервые с помощью СЭМ в эксперименте на культуре микроорганизмов определена сравнительная степень бактерицидного и фунгицидного воздействия видимого (красного, зеленого и синего спектров) и УФА излучений без дополнительного применения фотосенсибилизаторов.

    Произведена оценка метаболической активности клеток микроорганизмов методом лантаноидного контрастирования, определяющего общий уровень жизнедеятельности и функционирование эффлюкс-систем (транспортных систем, активизирующихся при повреждении микробной клетки) патогенных микроорганизмов. Показано, что наиболее выражено бактерицидное и фунгицидное действие зеленого спектра видимого излучения с длиной волны 500 нм.

    Впервые показано отсутствие токсического влияния ФИ растворов большинства противоинфекционных (антибиотиков, антисептиков, противогрибковых) средств на ткани глаза (в эксперименте на крысах).

    Исключением явились растворы «усиленного» 1.4% тобрамицина и 0,05% пиклоксидина (в сочетании с рибофлавином), ФИ которых вызывали выраженные токсические эффекты в тканях глаза крыс.

    Впервые исследовано воздействие на глаз пациента с ГК процедуры МКРЛ. И впервые разработана систематизация гнойных поражений роговицы, позволяющая прогнозировать эффективность М-КРЛ и определять последующую тактику лечения.

    Теоретическая и практическая значимость

     Предложена оригинальная методика М-КРЛ, заключающаяся в сочетании КРЛ с форсированными инстилляциями противоинфекционных средств во время ее выполнения. (Патент РФ № 0002635454 от 13.11.2017)

    Метод малоинвазивен, безопасен, не требует анестезиологического пособия, может осуществляться амбулаторно.

    Подтверждена безопасность и эффективность М-КРЛ для лечения больных с ГК, в том числе, кератитов смешанной этиологии.

    Выработан алгоритм комлексного лечения ГК (включая смешанные кератиты) на основе М-КРЛ и медикаментозной терапии.

    Предложена систематизация ГК, позволяющая прогнозировать эффективность М-КРЛ.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методологической основой данной работы явилось применение методов научного исследования. Работа выполнена по технологии открытого исследования с применением клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту

    1. В эксперименте на культурах микроорганизмов подтвержден выраженный антибактериальный и противогрибковый эффект различных спектры видимого и ультрафиолетового излучений. Показано максимальное бактерицидное и фунгицидное действие зеленого спектра видимого излучения с длиной волны 500 нм.

    2. ФИ большинства антиинфекционных средств не оказывают повреждающего действия на ткани глаза лабораторного животного (крыса). Исключением явились растворы «усиленного» 1.4% тобрамицина и 0,05% пиклоксидина (в сочетании с рибофлавином), ФИ которых вызывали выраженные токсические эффекты в тканях глаза крыс.

    3. На клиническом материале (35 пациентов) показана эффективность и безопасность М-КРЛ в лечении тяжелых ГК. Применение М-КРЛ наиболее эффективно у пациентов с глубиной поражения не более 70% (и возможно при глубине поражении до 90% стромы, но если диаметр поражения не превышает 6 мм.).

    Степень достоверности и апробация результатов

    Достоверность проведенных исследований и их результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом материала. В работе использовано современное сертифицированное исследовательское, офтальмологическое и общеклиническое оборудование. Исследования проведены в стандартизированных условиях. Анализ материала и статистическая обработка полученных результатов выполнены с применением современных методов.

    Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на XIV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2017» (Москва 2017); X Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням с международным участием «Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы». (Москва 2018); IX Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад - 2018» (Москва 2018); 24 международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (СанктПетербург, 2018); XVII Всероссийской школе офтальмолога (Москва 2018); The Second Youth Scholars Forum of Xinxiang Medical College (Китай 2018); XVI всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2019» (Москва 2019).

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Личный вклад автора состоит в самостоятельном проведении экспериментального и клинического этапов исследования, выполнении операций М-КРЛ; послеоперационном ведении и обследовании больных в течение 12-36 месяцев. Автором проведена статистическая обработка полученных данных и анализ результатов, подготовлены публикации, доклады, заявки на патент по теме диссертации.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты работы внедрены в клиническую практику в ФГБНУ «НИИГБ».

    Публикации

    По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, из них – 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.

    Структура и объём диссертации

    Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 22 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 14 таблицами.

    

Содержание работы



    Материал и методы:

    1. Экспериментальная часть

    1.1. Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов к фототоксическому воздействию некогерентного излучения без применения фотосенсибилизаторов. (по руководством с.н.с лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ «НИИ глазных болезней» И.А. Новиковым.)

    В исследование были включены дикие штаммы S. aureus, P. aeruginosa и грибы коллекционного штамма C. albicans. Каждую культуру рассевали на пять чашек.

    Сразу после равномерного заселения поверхности чашек микроорганизмами каждой культуры, у четырех из пяти образцов центральную зону поверхности диаметром 1 см облучали 4 разными спектрами света - ультрафиолетового, видимого (синего, зеленого и красного). Один образец оставался контрольным. Время экспозиции при облучении каждым из спектральных диапазонов рассчитывалось исходя из эквивалента общей плотности энергии облучения, соответствующей 5,4 Дж/см² как при стандартной процедуре КРЛ (табл.1). Эквивалент мощности для каждого светофильтра определяли на фотометре-яркометре ТКА-ПКМ02 (ТКА, Россия).

    После суток культивирования облученные и не облученные зоны образцов оценивали визуально. Для получения объективной информации о метаболической активности организмов в зоне, подвергавшейся облучению, применяли метод визуализации на сканирующем электронном микроскопе (СЭМ) Zeiss EVO LS10. С предварительным контрастированием хлоридом неодима. Проводку осуществляли по стандартному протоколу. Оценивали: 1. Общую метаболическую активность микроорганизмов; 2. Активность эффлюкс-систем микробной клетки; 3. Морфологические характеристики (форма и размер). Яркость микробной клетки на сканограмме при таком исследовании прямо зависит от интенсивности обмена фосфора, и, следовательно, показывает ее общую метаболическую активность. Для подсчета общей метаболической активности проводили сравнение яркости изображения полистироловой подложки и микробных клеток, превышение уровня яркости последних рассчитывали в условных единицах (у.е). Таким образом, в настоящее время эта методика является единственным способом непосредственной визуализации биохимической целостности живой микробной клетки и функциональности ее защитных механизмов

    1.2 Исследование токсического эффекта форсированных инстилляций противомикробных средств. (под руководством руководителя лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ «НИИ глазных болезней». к.м.н. А.А. Федоровым.)

    Эксперимент проведен на 21 крысах линии Вистар (42 глаза).

    Содержание и использование лабораторных животных соответствовало правилам, принятым в учреждении, рекомендациям Национального совета по исследованиям.

    Животные были разделены на две группы в зависимости от длительности эксперимента.

    После анестезии, в их центральной зоне с поверхности роговиц животных скребцом удаляли эпителий диаметром 2 мм и производили ФИ каждый 5 минут в течение 1 часа, а далее инстилляции производили 1 раз в 2 часа с ночным перерывом на 8 часов в течение недели. После этого проведена энуклеация. Действие каждого препарата исследовали на 2 глазах.

    Поскольку «усиленный» 1.4% тобрамицин и 0,05% пиклоксидин (Витабакт) вызвали выраженные токсические эффекты в тканях глаза крыс на I групп уже через час после начала закапывания, во II группу они не были включены. Гистологическое исследование проведено методом полутонких срезов.

    Полученные гистологические препараты исследовали на световом микроскопе Leica DM-2500. Фоторегистрацию осуществляли на цифровую фотокамеру Leica DFC320 при разных увеличениях с последующим морфометрическим анализом изображений с помощью программного обеспечения Image Scope Color.

    2.Клиническая часть

     Критериями включения в исследование являлись ГК с глубиной язвы, не превышающей 1/2 толщины стромы или без язвы; возраст пациентов от 18 до 81 года. Критериями исключения являлись: глубина язвенного дефекта больше 1/2 стромы, десцеметоцеле и перфорация роговицы, распространение гнойной инфильтрации на склеру.

    Под нашим наблюдением находилось 35 пациентов (35 глаз) с ГК (14 глаз) и ГЯР (21 глаз) различного генеза, среди них - 21 женщина и 14 мужчин. Возраст пациентов составил от 18 до 81 года (49.0±14.6).

    Всем пациентам, помимо подробного сбора анамнеза, были проведены следующие исследования: визометрия, биомикроскопия, посев с поверхности гнойного инфильтрата или язвы роговицы, оптическая когерентная томография (ОСТ) роговицы (фирмы «OPTOVUE» (США)), фоторегистрация. Промывание слезных путей и рентгенография придаточных пазух носа, корней зубов выполнялись для исключения очагов эндогенной инфекции.

    При подозрении на предсуществующий кератит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ) выполняли исследование соскоба с конъюнктивы методом флюоресцирующих антител. При подозрении на акантамебный кератит (АК), пациентам выполняли световую (Nidek) или лазерную (Rosfock cornea) конфокальную микроскопию роговицы.

    В основную группу вошли 24 пациента (10 ГК и 14 ГЯР), которым проводили сеансы М-КРЛ, в сочетании с последующей активной консервативной терапией (ФИ – от 10 до 16 раз в сутки, инъекции и системную противоинфекционную терапию). В контрольной группе 11 пациентов (4 ГК и 7 ГЯР) применяли только активную консервативную терапию, аналогичную использованной в основной группе. Среди пациентов отмечались как случаи с исключительно бактериальной и грибковой инфекцией, так и различные сочетания возбудителей (табл.4):

    В основной группе было выделено 5 подгрупп по глубине и площади гнойной инфильтрации (ГИ) в строме роговицы (Табл.5).

    В контрольной группе выделено 3 подгруппы по тяжести поражения и этиологии (Таблица 6,7).

    М-КРЛ включал деэпителизацию роговицы над зоной гнойного инфильтрата с захватом 3 мм зоны прозрачной роговицы вокруг него, попеременные инстилляции 0,1% раствора рибофлавина и растворов противоинфекционных средств (0.5% офтаквикс, 0.5% вигамокс, 0.02% хлоргексидин и раствор дифлюкан 2мг/мл) в зависимости от вида патогена, вызвавшего ГК) и проведение КРЛ (на аппарате IROC UV-X 1000).

    Длительность инстилляций раствора рибофлавина и растворов противоинфекционных средств составляла 60 минут; Частота закапываний рибофлавина – каждые 3 минуты, противоинфекционных средств – каждые 5 минут (патент РФ «Способ лечения гнойной язвы роговицы» № 0002635454 от 13.11.2017). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение М-КРЛ и последующее лечение.

    Метод лечение был одобрены этическим комитетом ФГБНУ НИИ ГБ. До и после М-КРЛ использовали следующие схемы интенсивного консервативного лечения в зависимости от этиологии и клинической картины ГК. В случае смешанных поражений их сочетали:

    

Результаты исследований



    1.Экспериментальная часть

    1.1 Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов к фототоксическому воздействию некогерентного излучения без применения фотосенсибилизаторов.

     На изображениях контрольных образцов S. aureus и C. albicans, полученных при помощи СЭМ с предварительным контрастированием лантаноидами, микробные клетки имеют типичную морфологию и четкие границы. Для подсчета общей метаболической активности проводили сравнение яркости изображения полистироловой подложки и микробных клеток, превышение уровня яркости последних рассчитывали в условных единицах (у.е). Среднее значение относительной активности метаболизма клеток контрольных образцов до облучения находится в диапазоне от 40 до 47 у.е. для S. aureus и P. aeruginosa. Для C. albicans данный показатель составляет 63,5 у.е. Число клеток с активными эффлюкс-системами не превышает 5 и 20 % для P. aeruginosa и S. aureus, соответственно (Рис 1).

    Так как C. Albicans является дрожжеподобным грибом, эффлюкс-систем она не имеет, поэтому данный показатель у нее не определяли.

    Даже в отсутствие фотосенсибилизатора, облучение культур микроорганизмов различными спектрами видимого и УФ излучений оказывает выраженный повреждающий эффект в микробных клетках: нарушение формы, снижение четкости границ, изменение относительной активности метаболизма и активности эффлюкс-систем. Наиболее выраженным антимикробным действием, превосходящим даже УФ, обладало излучение зеленого спектра с длиной волны 500 нм.

    1.2 Исследование токсического эффекта форсированных инстилляций противомикробных средств.

    На основании световой микроскопия серийных срезов тканей глаз крыс, после ФИ растворов различных противоинфекционных лекарственных средств на частично деэпителизированную роговицу, показано следующее: Показано отсутствие опасных токсических эффектов при ФИ глазных капель 0,3% тобрамицина, 0,5% левофлоксацина, 0,5% моксифлоксацина, раствора флуконазола 2 мг/мл и 0,02% хлоргексидина.

    Необратимые изменения (потеря клеток эндотелия) были отмечены при ФИ препаратов «усиленного» 1,4% тобрамицина и 0.05% пиклоксидина (в сочетании с рибофлавином) через час.

    2.Клиническая часть

    Критериями выздоровления у пролеченных нами пациентов являлись: резорбция гнойного инфильтрата роговицы, ее эпителизация, а также устранение роговичного синдрома.

    У 18 из 24 (75%) пациентов (все пациенты из подгрупп I-II, 6 пациентов из подгруппы III и 2 пациента из подгруппы IV) полное купирование гнойного процесса достигнуто через 29.6+9.38 дней после применения МКРЛ в сочетании с противоинфекционной терапией. У 8 пациентов после М-КРЛ была достигнута высокая острота зрения (0,5-1,0 с коррекцией).

    У одной пациентки (подгруппа V) был отмечен частичный эффект - сокращение диаметра инфильтрата на 1,5 мм и остановка кератомаляции. У остальных 5 пациентов (1 пациент из подгруппы III, 1 пациент из подгруппы IV и 3 пациенты из подгрупп V) эффекта М-КРЛ отмечено не было, была проведена срочная лечебная СКП. (табл.9) 15 пациентам провели по 2 сеанса М-КРЛ с интервалом в 1 неделю в связи с недостаточным эффектом после 1 сеанса. У 9 пациентов эффект был достигнут уже после 1 сеанса М-КРЛ.

     Полное купирование гнойного процесса у пациентов с кератитом бактериальной этиологии было отмечено на 4 глазах (100%), грибковой - на 5 глазах (83%), смешанной - на 9 глазах (64%). (При ГК на фоне ВПГ- 70%, а на фоне акантамебной инфекции - 50%)

    При ГК, развившихся на фоне ВПГ, после купирования гнойного процесса в случаях замедленного заживления роговицы проводили сеансы локальной наружной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) (5 случаев). В случае отсутствия эффекта ЛЭАЦКТ, проводили лечебное корнеосклеральное покрытие роговицы по Пучковской (3 случая).

    В контрольной группе выздоровление, в среднем, было достигнуто за 50.1+15.1 дней; полное купирование гнойного процесса наблюдалось на 6 глазах (54%), среди них у 3 пациентов из подгруппы А и у 3 – из подгруппы Б. При неэффективности консервативной терапии остальным 5 пациентам (46%) - 1 из подгруппы Б и 4 из подгруппы В была проведена срочная лечебная СКП. (табл.10)

    Таким образом, M-КРЛ показал выраженный лечебный эффект в основной группе: полное излечение ГК у 75% пациентов. В контрольной группе, соответственно - у 54%. Длительность лечения инфекционных поражений роговицы при использовании М-КРЛ сократилась в 1.6 раз по сравнению с группой контроля (P=0.0167); в группе с М-КРЛ выполнение экстренной лечебной кератопластики требовалось реже (21%), чем в контрольной группе (46%) (Рис.2). Эффективность метода не зависит от наличия или отсутствия изъязвления при ГК.

    Предлагается следующий алгоритм комплексного лечения ГК:

     Сразу после постановки диагноза ГК (в зависимости от этиологии), назначаются ФИ противоинфекционных средств (см. табл.8) каждый час или 2 часа с ночным перерывом в течение 3-10 дней, при тяжелых случаях - каждые 5 минут в течение 1 часа, а далее - в зависимости от клинического течения процесса. При ГК смешанной этиологии, кроме антибиотиков или противогрибковых средств, требуется одновременно дополнительная этиотропная терапия. В случае отсутствия положительной динамики или прогрессировании ГК - проведение М-КРЛ (1-2 сеанса), после процедуры продолжается активная медикаментозная терапия (см. табл.8). После достижения клинического выздоровления с целью профилактики рецидивов герпетической и акантамебной инфекции рекомендуется проводить противогерпетическую вакцинацию или длительный курс инстилляций противоамебных препаратов соответственно (под контролем конфокальной микроскопии).

    На основании нашего опыта с целью прогнозирования результатов МКРЛ мы предложили следующую систематизацию ГК (табл.11):

    Следовательно, применение М-КРЛ в принципе возможно при любой распространенности ГИ, однако эффективность метода резко падает при сочетании большой глубины (>90%) и распространённости (>7мм) ГИ.

    Таким образом, использование метода М-КРЛ позволило расширить возможности лечения тяжелых гнойных поражений роговицы, сократить сроки лечения и реабилитации пациентов в 1,6 раза, отсрочить проведение лечебной СКП и в 2,2 раза снизить частоту выполнения этой операции.

    

Выводы



    1. Впервые на экспериментальном (42 лабораторных животных) и репрезентативном клиническом материале (35 больных) обоснована безопасность и доказана эффективность применения модифицированного кросслинкинга (М-КРЛ), включающего сочетание стандартной процедуры кросслинкинга с форсированными инстилляциями (ФИ) противоинфекционных средств, для лечения гнойных кератитов (ГК), в том числе, смешанной этиологии.

    2. В эксперименте доказано выраженное повреждающее действие светового и УФА излучений на клетки микроорганизмов, облученных разными частями спектра видимого диапазона и УФА-излучением культур Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Сandida albicans методом СЭМ с лантаноидным контрастированием. Оно проявлялось снижением общего уровня метаболической активности (с 40-63 у.е. до 26-37 у.е.), а также ростом доли клеток с активными эффлюкс-системами в 2 раза.

     Наибольшей антимикробной активностью обладало излучение зеленого спектра с длиной волны 500 нм.

    3. В эксперименте на крысах доказана безопасность ФИ большинства растворов противоинфекционных средств в том числе, в сочетании с раствором рибофлавина. Исключениями явились «усиленный» раствор 1.4% тобрамицина и 0.05% пиклоксидина (Витабакта) в сочетании с рибофлавином, применение которых сопровождалось выраженным токсическим эффектом - снижением плотности клеток заднего эпителия роговицы (обе комбинации).

    4. У 75% пациентов метод М-КРЛ продемонстрировал выраженный лечебный эффект в виде полного купирования гнойного кератита. Сроки выздоровления после проведения М-КРЛ были в 1,6 раз короче, чем в контрольной группе (P=0.0167). Определено, что М-КРЛ является безопасным, малотравматичным и легко выполнимым методом лечения гнойных кератитов.

    5. Полное купирование гнойного процесса было достигнуто в 100% случаев при бактериальных кератитах, в 83% - при грибковых кератитах, в 64% при кератитах смешанной этиологии: на фоне герпетического кератита - в 70%, на фоне акантамебного кератита – в 50%).

    6. Наибольшая эффективность М-КРЛ была отмечена в группе с ГИ глубиной до 70% толщины стромы. При инфильтрации, захватывающей всю толщу роговицы эффективность М-КРЛ снижалась до 66.6%, даже при ее диаметре до 6 мм. При инфильтрате распространяющимся до десцеметовой мембраны и диаметре более 7 мм, эффект М-КРЛ отсутствовал или был недостаточен, этим пациентам была проведена лечебная СКП.

    7. С учетом нашего опыта предложена систематизация гнойных поражений роговицы в зависимости от глубины и площади их, позволяющая прогнозировать эффективность М-КРЛ.

    

Практические рекомендации



    1. Наличие у пациента ГК, не поддающегося активной консервативной терапии, является показанием к применению М-КРЛ. Он высокоэффективен у пациентов с глубиной поражения не более 70% и возможен при глубине поражении до 90% стромы, но, если диаметр поражения не превышает 6 мм. Наличие изъязвления не препятствует данной методике, однако глубина изъязвления не должна превышать 50% толщины. Метод безопасен, не требует анестезиологического пособия и может применяться амбулаторно.

    2. Значительную часть пациентов с ГК составляют пациенты со смешанными поражениями (возможно сочетание кератитов герпетической, бактериальной, грибковой и акантамебной этиологии). Этот фактор должен учитываться при выборе лекарственной терапии в пред- и послеоперационном периоде, а также этим определяются препараты, инстиллируемые в ходе процедуры М- КРЛ.

    3. До и после М-КРЛ пациенты должны получать активную противоинфекционную терапию (форсированные инстилляции (10-16 р/сутки), периокулярные инъекции, системную терапию). При ГК смешанной этиологии, дополнительно назначается соответствующая этиотропная терапия: противогерпетическая - при ГК, развившихся на фоне офтальмогерпеса; противоамебная - при сочетании ГК с акантамебным кератитом. Пациентам с кератитами смешанной этиологии после достижения клинического выздоровления с целью профилактики рецидивов герпетической и акантамебной инфекции рекомендуется проводить противогерпетическую вакцинацию и длительный курс инстилляций противоамебных препаратов соответственно.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Каспарова Евг.А., Ян Бяо, Собкова О.И. Модифицированный кросслинкинг в лечении гнойной язвы роговицы. Клинический случай. // Офтальмология 2017; 14(3):274–277

    2. Каспарова Евг.А., Ян Бяо, Собкова О.И. Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении инфекционных кератитов и гнойных язв роговицы. // Вестник офтальмологии. 2017;133(6) 113-119

    3. Каспарова Евг.А., Ян Бяо, Собкова О.И. Модифицированный кросслинкинг в лечении гнойных язв роговицы. // Материалы X Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням с международным участием Москва, 26–28 февраля 2018 г. Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы. 98 стр.

    4. Каспарова Евг.А., Ян Бяо, Собкова О.И. Лечение гнойных язв роговицы методом модифицированного кросслинкинга. // Точка зрения. Восток - Запад. № 1 2018. 109-110 стр.

    5. Каспарова Е.А. Собкова О.И. Федоров А.А. Ян Бяо. Влияние форсированных инстилляций растворов противоинфекционных средств на ткани глаза (экспериментальное исследование) // Вестник офтальмологии. 2019 ;5(2);3646.

    6. Evgeniya A. Kasparova, Anatoly A. Fedorov, Elizaveta A. Kasparova, Biao Yang. Modified crosslinking in the treatment of purulent keratitis and corneal ulcers. // Journal of EuCornea 2019. Volume 3, Issues 3–5, September 2019, Pages 13-21.

    Список изобретений по теме диссертации

    1. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Ян Бяо, Собкова О.И., Оганесян А.С. Способ лечения гнойной язвы роговицы. // Патент РФ № 0002635454 от 13.11.2017

    

Список сокращений



    ГК - гнойный кератит ФИ - форсированные инстилляции

    ВПГ- вирус простого герпеса СЭМ- сканирующая электронная микроскопия

    КРЛ- кросслинкинг М-КРЛ- модифицированный кросслинкинг

    ГИ- гнойная инфильтрация СКП-сквозная кератопластика

    АК- акантамебный кератит ОСТ- оптическая когерентная томография

    ЛЭАЦКТ- локальная экспресс-аутоцитокинотерапия

    АБШСД – антибиотик широкого спектра действия.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat526

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 16:10:31, Дата изменения: 26.01.2021 15:21:49



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek