Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2020

Экспериментально-клиническое обоснование нейропротекции при глаукоме


Органзации: В оригинале: ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения РФ
    

    Научный руководитель: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов Сергей Эдуардович

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Глаукома – это «хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии» (European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 2017). Глаукома остается одной из ведущих причин слепоты и слабовидения. Так, если в 2010 году в мире насчитывалось около 8,4 миллиона человек, страдающих от слепоты, вызванной глаукомой (21% общего числа пациентов, потерявших зрение), то к 2020 году по прогнозам число таких больных может возрасти до 79,6 миллионов человек (Quigley H.A. 2006; Kingman S. 2004). В развитии патологического глаукомного процесса выделяют биомеханические (прежде всего повышенный уровень внутриглазного давления – ВГД), гемодинамические и биохимические изменения. Повышенное ВГД приводит к структурному повреждению зрительного нерва (оптической нейропатии), в частности, истончению нейроретинального пояска, экскавации головки (диска) зрительно нерва и секторальному истончению слоя нервных волокон сетчатки.

    Направленные воздействия на снижение ВГД до безопасного уровня с помощью терапевтических, лазерных, хирургических методов, не всегда может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса. По данным ряда крупных многоцентровых исследований прогрессирование глаукомного процесса отмечено в 20 – 25% случаев, даже несмотря на стойкую нормализацию офтальмотонуса.

    В основе развития патологического процесса при оптической нейропатии любого типа лежат ишемия и связанная с ней гипоксия ганглиозных клеток сетчатки с ослаблением антиоксидантной активности, которым могут предшествовать нарушение кровообращения, компрессия нервных волокон зрительного нерва, блокада аксонального транспорта, интоксикация, активизация перекисных процессов и нейротоксических реакций. Однако степень интенсивности этих механизмов, место их приложения и последовательность проявления различны в зависимости от причины патологического процесса. При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) главным пусковым фактором развития оптической нейропатии служит повышение офтальмотонуса (возможно, на фоне снижения ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва). Это приводит к деформации решетчатой пластинки склеры с последующим ущемлением пучков нервных волокон в деформированных канальцах решетчатой пластинки склеры и/или гипоксии головки зрительного нерва. Исходя из этого, одним из направлений в лечении оптической нейропатии является т.н. нейропротекторная терапия. Нейропротекция предполагает «защиту» сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов.

    В настоящее время принято выделять две основных группы нейропротекторных препаратов – непрямого и прямого действия. Непрямое нейропротекторное действие предполагает воздействие препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства. Прямые нейропротекторы непосредственно «защищают» нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва.

    Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов перекисного окисления и свободных радикалов, ионов Ca++, ацидоз. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды; ферменты антиоксидантной системы организма - супероксиддисмутаза; неферментные антиоксиданты; блокаторы кальциевых каналов; антигипоксанты, нейропептиды. К препаратам последней группы относится и отечественная лекарственная форма «Ретиналамин» – комплекс водорастворимых полипептидных фракций сетчатки глаз скота, который согласно официально утвержденной инструкции, может быть использован в качестве нейропротектора при ПОУГ. Несмотря на очевидную необходимость применения нейропротекции при глаукоме, результаты клинического применения данного терапевтического подхода на сегодняшний день достаточно разноречивы. Перспективные направления изучения нейропротекции связаны не только с детальным анализом клинических результатов, но и с дальнейшим изучением терапевтического механизма влияния различных препаратов, одним из критериев эффективности которых является наличие специфических точек приложения в сетчатке, обеспечивающих элемент терапевтической активности в отношении ганглиозных клеток.

    Исходя из вышеизложенного целью настоящей работы явилось экспериментально-клиническое изучение возможностей нейропротекции при ПОУГ с помощью препарата пептидной группы ретиналамина.

    Задачи исследования

    1. На основе современных критериев сформировать протокол клинической оценки эффективности нейропротекторной терапии.

    2. На основе ретроспективного анализа оценить клинические результаты нейропротекции при ПОУГ с помощью ретиналамина.

    3. Оценить эффективность различных способов введения ретиналамина.

    4. Обосновать выбор экспериментальных моделей для оценки цитотоксичности и моделирования эксайтотоксического повреждения ганглиозных клеток сетчатки.

    5. В эксперименте оценить нейропротекторное влияние ретиналамина на эксайтотоксическое повреждение ганглиозных клеток сетчатки в культуре ткани.

    6. На основе полученных результатов сформулировать практические рекомендации по рациональному применению нейропротекторной терапии с помощью ретиналамина в комплексном лечении ПОУГ.

    Научная новизна

    Впервые на основе комплексного экспериментально-клинического исследования изучены возможности нейропротекции при ПОУГ с помощью препарата пептидной группы ретиналамина.

    Впервые с учетом ретроспективного анализа результатов нейропротекции с помощью ретиналамина на основе проспективного исследования различных способов введения препарата (внутримышечного, парабульбарного и сочетанного) обоснована целесообразность внутримышечного введения как способа, обеспечивающего доступность и безопасность лечения.

    Впервые на культуре фибробластов кожи на основе последовательных разведений проведена оценка цитотоксичности ретиналамина.

    Впервые на клеточной культуре сетчатки новорожденных мышей, полученной с помощью иммуномагнитной сепарации, выполнено моделирование эксайтотоксического повреждения ганглиозных клеток сетчатки.

    Теоретическая и практическая значимость исследования

    Апробированный алгоритм клинических и экспериментальных исследований, предложенные диагностические критерии позволяют на современном уровне оценивать эффективность нейропротекторной терапии при глаукоме.

    Доказана целесообразность применения пептидного биорегулятора ретиналамина с целью нейропротекции при ПОУГ.

    При проведении нейропротекции с помощью ретиналамина подтверждена обязательность достижения в результате различных методов гипотензивной терапии компенсации уровня ВГД для каждой стадии ПОУГ согласно рекомендациям отечественного «Национального руководства по глаукоме».

    Обоснована возможность использования в клинической практике внутримышечного способа введения ретиналамина.

    Разработан алгоритм клинической оценки эффективности нейропротекции при глаукоме, включающий показатели визо- и тонометрии, а также морфофункционального состояния сетчатки.

    Основные положения, выносимые на защиту

    Клинический алгоритм оценки эффективности нейропротекции при ПОУГ, включающий помимо стандартных (визо- и тонометрия) специальные (статическая периметрия, электрофизиологическое исследование, психофизический тест) методы обследований.

    Результаты оценки клинической эффективности нейропротекции с помощью ретиналамина на основе разработанного алгоритма.

    На культуре фибробластов кожи доказана концентрация ретиналамина обеспечивающая максимальную выживаемость клеток, равная 1,25 мг/мл.

    Моделирование эксайтотоксического повреждения путем создания избыточной концентрации глутамата и достоверное снижение повреждения ганглиозных клеток сетчатки при совместном внесении глутамата и ретиналамина, что может свидетельствовать о высокой терапевтической (нейропротекторной) активности исследованного пептидного биорегулятора.

    Методология и методы диссертационной работы

    Методологической основой диссертационной работы явилось использование комплекса методов и основных принципов научного познания.

    Работа выполнена в формате ретро- и проспективного сравнительного исследования с использованием клинических, экспериментальных и статистических методов.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и в учебные программы глазных болезней ординаторам и аспирантам ФГБНУ «НИИ глазных болезней».

    Личный вклад автора в проведенные исследования

    Непосредственное участие в проведении клинических и экспериментальных исследований, подготовке публикаций и докладов по выполненной работе. Обработка результатов выполнена лично автором.

    Степень достоверности и апробация результатов исследования

    Степень достоверности результатов исследования подтверждена репрезентативным объемом выборок. Работа выполнена в стандартизированных условиях. Анализ результатов выполнен с применением современных методов сбора и обработки научных данных. Основные положения работы доложены на конференции Южно-Уральская офтальмологическая панорама-2019 (Челябинск, 2019 г.) и на VI Научнопрактической конференции «Офтальмологические образовательные университеты» (Москва, 2019 г.).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК РФ, из них 2 – опубликованы в журнале индексированном в Scopus.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников (65 отечественных и 135 зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Общая характеристика материала

    Для проведения ретроспективного анализа эффективности нейропротекции с помощью ретиналамина были отобраны амбулаторные карты пациентов с двухсторонней ПОУГ, наблюдавшихся в отделе глаукомы ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в период с 2015 по 2019 гг. Основным критерием включения являлось достижение в результате изолированного или комбинированного гипотензивного лечения компенсации уровня ВГД для каждой стадии глаукомы согласно рекомендациям отечественного «Национального руководства по глаукоме». Критериями исключения – глаукома IV стадии и наличие сопутствующих глазных заболеваний. В результате в группу для проведения анализа были включены 90 пациентов (180 глаз) (таблица 1).

    Проспективное исследование с целью оценки эффективности различных способов введения ретиналамина было проведено на материале 39 пациентов (78 глаз) с ПОУГ, которые в зависимости от способа введения (внутримышечно, парабульбарно, сочетание внутримышечных и парабульбарных инъекций) были разделены на 3 группы (таблица 2).

    Критериями включения в группы исследования при анализе эффективности различных способов введения ретиналамина являлись устойчивая компенсация ВГД в результате медикаментозного и/или хирургического лечения, отсутствие сопутствующей патологии нейрорецепторного аппарата и аметропий, абсолютная степень которых превышала 3 диоптрий. Курс лечения независимо от дозы и способа введения включал 10 ежедневных инъекций препарата.

    Материалом для экспериментальных исследований явились тестовая культура фибробластов кожи здорового донора третьего пассажа и клеточная культура, полученная из изолированных сетчаток новорожденных мышей Balb/c.

    Методы исследования

    Ретроспективный фрагмент клинических исследований предполагал анализ результатов нейроретинопротекции с помощью ретиналамина: раствор препарата для инъекций вводили внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки, курс лечения составлял 20 дней. Аналогичный повторный курс проводили спустя 6 месяцев. В процессе ретроспективного анализа результаты лечения анализировали в сроки 12 – 14 месяцев после начала лечения на основании динамики данных офтальмологического обследования, представленных в отобранных амбулаторных картах.

    Методика проведения сравнительной оценки различных способов введения ретиналамина представлена таблице 2.

    Для оценки клинической эффективности нейропротекторной терапии с помощью ретиналамина использовали различные показатели.

    1. Максимальная острота зрения. Результаты визометрии оценивали по общепринятой методике (монокулярно в стандартных условиях освещенности) с помощью оптотипов Снеллена со 100% контрастностью – при наличии аметропии с коррекцией пробными линзами на основе данных авторефрактометрии.

    2. Уровень ВГД. Данные тонометрии проводили с помощью тонометра Маклакова массой 10 г и/или пневмотонометрии (прибор Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichart 7, США).

    3. Состояние поля зрения. Результаты компьютерной статической периметрии анализировали с помощью метода порогового тестирования SITA-Standard по тесту Central 30-2 (анализатор полей зрения Humphrey Field Analiser II, Carl Zeiss Meditec, Германия), включающего определение стандартного отклонения (MD, дB) а также стандартного отклонения паттерна (PSD, дB).

    4. Результаты электрофизиологического исследования сетчатки. Оценку зрительных вызванных потенциалов на вспышку света проводили с помощью прибора Tomey EP-1000 (Германия) на основе анализа паттерн-электроретинограммы: амплитуды (в мкВ) и латентности (в мс) компонента Р50.

    5. Результаты психофизического (психофизиологического) теста. Исследование основано на так называемой сенсомоторной реакции пациента и направлено на оценку изменений колбочкового аппарата сетчатки, ответственного за цветоощущение. Программа теста включала локализацию стимула в поле зрения в 1, 5 и 10° от точки фиксации. Время ответной сенсомоторной реакции пациента на предъявление стимула фиксировали в миллисекундах (мс).

    В экспериментальном разделе работы оценивали потенциальную нейропротекторную активность ретиналамина и моделировали эксайтотоксическое повреждение ганглиозных клеток сетчатки. В первом случае для цитотоксического теста использовали культуру фибробластов кожи здорового донора третьего пассажа. Во втором – клеточную культуру из сетчатки новорожденных мышей линии Balb/c. Клетки подвергали дезагрегации, переводя в форму суспензии. Обогащение популяции ганглиозных клеток сетчатки было произведено с помощью иммуномагнитной сепарации, суть которой заключалась в связывании целевых клеток с магнитными микросферами с последующим разделением популяций в магнитном поле сепаратора. Данная методика была выбрана, как обеспечивающая максимально высокую выживаемость клеток. Конечная цель исследования заключалась в изучении терапевтической чувствительности культуры клеток сетчатки мышей к пептидному биорегулятору ретиналамину в условиях смоделированного глутаматного эксайтотоксического повреждения.

    Статистический анализ и оценка достоверности полученных результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0.

    Количество исследований в группах было достаточным для применения методов параметрической статистики. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения и стандартное отклонение, а при оценке достоверности различий - критерий Стьюдента.

    

Результаты исследований



    Результаты ретроспективного анализа нейропротекции с помощью ретиналамина при первичной открытоугольной глаукоме

    Средняя величина остроты зрения перед лечением составляла 0,79 ± 0,19, а после лечения – 0,81 ± 0,22. Эта разница оказалась статистически недостоверной (p=0,3411), а выявленные изменения (учитывая субъективно отмечаемое пациентами улучшение зрения) можно было оценить лишь как положительную тенденцию. С другой стороны отсутствие снижения остроты зрения могло свидетельствовать о стабилизации процесса глаукомной оптической нейропатии.

    При анализе изменений величины ВГД отмечены несущественные, статистически недостоверные колебания в пределах достигнутого в результате медикаментозного и/или хирургического лечения уровня с тенденцией к снижению. До лечения средняя величина ВГД при измерении по Маклакову составила 19,4 ± 2,8, а после лечения – 19,1 ± 2,6 (p=0,4122).

    Наибольший интерес с позиций механизма нейропротекции при глаукоме представляли результаты специальных методов – статической периметрии и электрофизиологического исследования.

    Средний уровень определяемого методом порогового тестирования периметрического индекса среднего отклонения (MD) до начала лечения составил (-)5,29 ± 1,96 дБ. Положительный эффект лечения был связан с увеличением этого показателя в среднем до (-)4,89 ± 2.01. Выявленное увеличение было статистически значимым (p=0,0299).

    Аналогичная тенденция имела место и при изменении индекса «стандартного отклонения паттерна» (PSD), указывающего на наличие локальных дефектов светочувствительности. В результате лечения отмечено статистически достоверное снижение этого показателя с 4,52 ± 1,33 до 4,14 ± 1;41 (p=0,0193).

    Данные электрофизиологического исследования косвенно также свидетельствовали о стабилизации глаукомного процессе в отобранной для ретроспективного анализа группе пациентов. Так, компонент Р50, определяемый при оценке паттерн-ЭРГ, практически не изменился. До лечения амплитуда и латентность этого показателя в среднем составляли 6,23 ± 1,87 мкВ и 48,76 ± 3,65 мс, а в сроки 12 – 14 месяцев после его завершения – 6,25 ± 1,96 мкВ и 48,52 ± 3,57 мс, соответственно.

    Таким образом, результаты функциональных исследований в отношении остроты зрения, уровня ВГД и электрофизиологических показателей сетчатки свидетельствуют об отсутствии отрицательной динамики глаукомного процесса и могут быть рассмотрены в качестве подтверждения стабилизирующего эффекта нейропротекции с помощью ретиналамина. В то же время улучшение периметрических показателей говорит о потенциальном положительном лечебном воздействии нейропротекции на состояние сетчатки. Полученные данные подтверждают результаты, ранее проведенного многоцентрового исследования, касающегося оценки нейропротекторного эффекта ретиналамина (Е.А. Егоров и соавт., 2019).

    Оценка эффективности различных способов введения ретиналамина

    В качестве критериев оценки результатов использовали данные визометрии, тонометрии и статической периметрии до начала и через 3, 6 месяцев после завершения лечения. В ряде случаев пациенты отмечали субъективное улучшение зрительных функций, однако при визометрии достоверных результатов изменений уровня остроты центрального зрения выявлено не было.

    Колебания ВГД также были несущественными и находились в пределах уровня нормализации, достигнутого в результате медикаментозной терапии и/или ранее проведенного хирургического лечения.

    Основным критерием оценки результатов лечения являлись изменения периферического зрения, выявленные на основе описанного выше алгоритма определения суммарной пороговой чувствительности с помощью статической компьютерной периметрии. Положительная динамика отмечена во всех клинических группах и ожидаемо была более выражена при начальной и развитой стадиях заболевания, что, в свою очередь свидетельствует о сохранности резервных возможностей сетчатки и зрительного нерва в этих стадиях заболевания. Ответ на терапию у пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ был незначительным и нестабильным.

    Эффективными в плане влияния на периферическое поле зрения оказались все апробированные способы введения. При сочетании внутримышечных и парабульбарных инъекций ретиналамина (группа I) через 3 месяца показатели суммарной пороговой чувствительности сетчатки достоверно превысили исходные данные в среднем на 122 дБ при начальной стадии и на 166 дБ при развитой стадии ПОУГ. При парабульбарном (группа II) и внутримышечном (группа III) введении эти показатели составили 123 и 110; 142 и 274 дБ; соответственно.

    Таким образом, по данным динамического исследования суммарной пороговой чувствительности сетчатки доказана эффективность различных вариантов введения ретиналамина: комбинации внутримышечных и парабульбарных инъекций, внутримышечных, парабульбарных.

    С точки зрения доступности, безопасности и экономической целесообразности предпочтительным следует считать внутримышечный путь введения препарата. Исходя из этого дополнительно в данном фрагменте исследования для оценки состояния функциональной активности колбочкового аппарата сетчатки на основе психофизического теста были проанализированы изменения время сенсомоторной реакции в зонах 1; 5 и 10° от точки фиксации после лечения ретиналамином. Исследование носило избирательный характер: показатели оценивали до и через месяц только после внутримышечного введения ретиналамина при начальной и развитой стадиях ПОУГ (количество наблюдений 7 и 6, соответственно).

    После внутримышечного введения ретиналамина при начальной стадии ПОУГ было выявлено достоверное снижение времени сенсомоторной реакции на ахроматические стимулы светлее и темнее фона по сравнению с исходными показателями во всех исследуемых зонах центрального поля зрения, что в целом свидетельствует об улучшении функциональной активности каналов колбочковой системы сетчатки. В развитой стадии глаукомы также отмечено снижение сенсоматорной реакции на ахроматические стимулы светлее и темнее фона в 1 и 5° градусах от точки фиксации, достоверных изменений в зоне 10о от точки фиксации е выявлено не было.

    Результаты экспериментальных исследований

    Как известно, глутамат, являясь нейротрансмиттером, присутствует в элементах центральной нервной системы в норме и взаимодействует с расположенными на поверхности клетки NMDA-рецепторами. Однако увеличение его концентрации выше пороговых значений может вызывать гибель клеток вследствие массированного поступления ионов Са2+ внутрь клетки с образованием избытка продуктов перекисного окисления липидов, активных форм кислорода и оксида азота, ведущих к апоптозу – такое состояние называют глутаматной эксайтотоксичностью. Моделируя это состояние в культуре клеток сетчатки, можно изучать чувствительность ганглиозных клеток сетчатки к повреждающему воздействию с одной стороны и оценить терапевтическую эффективность предполагаемого нейропротектора – с другой.

    Для оценки потенциальной токсичности ретиналамина использовали методику цитотоксического теста. Для этого на культуре фибробластов кожи здорового донора третьего пассажа проводили тест с последовательными разведениями ретиналамина. Предварительно клетки рассевали в 96-луночном планшете в концентрации 5000 на лунку. Спустя сутки проводили экспозицию с препаратом на протяжении 24 ч. Был исследован широкий диапазон концентраций ретиналамина – от 5 до 0,009 мг/мл. Результаты теста свидетельствуют о том, что ретиналамин не обладает значимой токсичностью для тестовой культуры ни в одной из исследованных концентраций. Для дальнейшего тестирования препарата на культуре клеток сетчатки была выбрана концентрация 1,25 мг/мл, обеспечившая максимальную выживаемость клеток.

    Решение задачи моделирования эксайтотоксического повреждения ганглиозных клеток сетчатки было связано с необходимостью получения клеточной культуры. Для проведения исследования был выбран метод иммуномагнитной сепарации. Для моделирования эксайтотоксического повреждения после фракционирования популяций на магнитной колонке выделенные клетки сетчатки были рассеяны в равной плотности в лунки 96- луночного планшета. На 2-е сутки культивирования в 1-ю группу лунок вносили раствор глутамата натрия до конечной концентрации 20 мМ, во 2-ю – пептидный биорегулятор ретиналамин в концентрации 1,25 мг/мл, в 3-ю – совместно оба вещества. Контролем служили интактные лунки. В каждой группе было по 3 повторяющихся лунки. Время экспозиции клеток с тестируемыми субстанциями составляло 24 часа. Жизнеспособность клеток после экспозиции оценивали колориметрическим методом с помощью специальной формулы в процентах.

    После моделирования эксайтотоксического повреждения путем добавления избыточной концентрации глутамата было зафиксировано достоверно значимое снижение количества жизнеспособных клеток в культуре, которое составило 9% от аналогичного показателя в контроле. При совместном же внесении глутамата и пептидного биорегулятора в его конечной концентрации 1,25 мг/мл количество выживших клеток существенно возросло и составило 51,6%. Различия между показателями групп статистически значимы при сравнении с использованием критерия Стьюдента (p=0,0322).

    

Выводы



    1. Впервые на основе комплексного клинического (258 наблюдений пациентов с первичной открытоугольной глаукомой) и экспериментального (оценка цитотоксичности и моделирование эксайтотоксического повреждения) исследования изучены возможности нейропротекции при глаукоме с помощью препарата пептидной группы ретиналамина.

    2. Разработан клинический алгоритм оценки эффективности нейропротекции при первичной открытоугольной глаукоме, включающий помимо стандартных (визо- и тонометрия) специальные (статическая периметрия, электрофизиологическое исследование, психофизический тест) методы обследования.

    3. В результате ретроспективного анализа (180 наблюдений при первичной открытоугольной глаукоме I – III стадии) через 12 – 14 месяцев после проведения курса внутримышечных инъекций ретиналамина на фоне стабилизации данных визо- и тонометрии отмечено статистически достоверное улучшение периметрических показателей: увеличение индекса среднего19 отклонения (MD) и снижение индекса стандартного отклонения паттерна (PSD) с (-)5,29 ± 1,96 дБ до (-)4,89 ± 2.01 дБ и с 4,52 ± 1,33 дБ до 4,14 ± 1,41 дБ, соответственно.

    4. В результате проспективного анализа (78 наблюдений при первичной открытоугольной глаукоме I – III стадии) на основе данных статической периметрии и психофизического теста проведена сравнительная оценка эффективности внутримышечного, парабульбарного и сочетанного способов введения ретиналамина: а) независимо от способа введения выявлено повышение суммарной пороговой чувствительности (в среднем в пределах 142 – 274 дБ), более выраженное при начальной и развитой стадии глаукомы; б) при начальной и развитой стадии глаукомы после внутримышечного введении ретиналамина отмечено снижение времени сенсомоторной реакции (в диапазоне 27 – 156 мсек), что свидетельствует об улучшении функциональной активности колбочкового аппарата сетчатки.

    5. При оценке цитотоксичности ретиналамина на культуре фибробластов кожи здорового донора на основе последовательных разведений выявлено, что препарат не обладает значимой токсичностью для тестовой культуры ни в одной из исследованных концентраций. Для дальнейшего тестирования препарата на культуре клеток сетчатки была выбрана концентрация 1,25 мг/мл, обеспечивавшая максимальную выживаемость клеток.

    6. Моделирование эксайтотоксического повреждения ганглиозных клеток сетчатки выполнено на клеточной культуре сетчатки новорожденных мышей, полученной с помощью иммуномагнитной сепарации: а) при добавлении избыточной концентрации глутамата было зафиксировано достоверно значимое снижение количества жизнеспособных клеток в культуре, которое составило 9% от аналогичного показателя в контроле; б) при совместном внесении глутамата и ретиналамина в его конечной концентрации 1,25 мг/мл количество выживших клеток статистически достоверно возросло и составило 51,6%.

    7. На основании полученных результатов сформулированы практические рекомендации по клиническому применению нейропротекции при первичной открытоугольной глаукоме с помощью пептидного биорегулятора ретиналамина.

    

Практические рекомендации



    1. Применение пептидного биорегулятора ретиналамина с целью нейропротекции показано при первичной открытоугольной глаукоме в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях.

    2. Обязательным условием применения ретиналамина с целью нейропротекции при глаукоме является достижение в результате изолированного или комбинированного местного гипотензивного, лазерного и хирургического лечения компенсации уровня ВГД для каждой стадии глаукомы согласно рекомендациям отечественного «Национального руководства по глаукоме».

    3. В плане доступности, безопасности и экономической целесообразности предпочтительным следует считать внутримышечный путь введения препарата (20 инъекций на курс).

    4. В качестве критериев стабилизации и/или улучшения процесса нейропатии при глаукоме в результате лечения необходимо использовать показатели визои тонометрии, а также различные показатели морфофункционального состояния сетчатки.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Аветисов С.Э., Еричев В.П., Яременко Т.В. Обоснование нейропротекции при глаукоме. // Национальный журнал глаукома. - 2019. - Т. 18. - №1. - С. 85-94.

    2. Еричев В.П., Петров С.Ю., Волжанин А.В., Сафонова Д.М., Яременко Т.В., Казарян С.А. Альфа-адреномиметики в контексте современных представлений о мониторинге и лечении глаукомы. // РМЖ «Клиническая офтальмология». -2019. - Т. 19. - №2 - С. 87-91.

    3. Аветисов С.Э., Еричев В.П., Федоров А.А., Яременко Т.В., Мураховская Ю.К. Оценка терапевтической чувствительности ганглиозных клеток сетчатки в культуре к таргетному пептидному биорегулятору. // Вестник офтальмологии. – 2019. - №1. - С. 84-90.

    4. Еричев В.П., Ловпаче Дж. Н., Яременко Т.В. Пептидные биорегуляторы способы введения и эффективность. // Вестник офтальмологии. – 2020. №2. - С. 56-62.

    5. Аветисов С.Э., Еричев В.П., Яременко Т.В. Современные методики оценки эффективности нейропротективной терапии при первичной глаукоме. // Сборник материалов научной конференции офтальмологов с международным участием «НЕВСКИЕ ГОРИЗОНТЫ-2020». Стр. 195-197.

    

Список сокращений



    ВГД – внутриглазное давление

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ДЗН – диск зрительного нерва

    мс – миллисекунда, единица измерения времени

    дБ – децибел, единица светочувствительности

    мл – миллилитр, дольная метрическая единица объема, 1х10-3 литра

    мкл – микролитр, дольная метрическая единица объема, 1х10-6 литра

    мкм – микрометр, дольная единица измерения длины, 1х10-6 метра

    нм – нанометр, дольная единица измерения длины, 1х10-9 иетра

    мг – миллиграмм, дольная единица измерения массы, 1х10-3 грамма

    мкг – микрограмм, дольная единица массы, 1х10-6 грамма

    мМ – миллимоль, мера молярной концентрации

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat527

Город: Москва
Дата добавления: 23.11.2020 16:11:06, Дата изменения: 26.01.2021 15:25:43



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek