Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Локальная интраламеллярная кератопластика в хирургическом лечении кератоконуса


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней».
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: кандидат медицинских наук Осипян Григорий Альбертович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности

    Кератоконус (КК) – это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением её биомеханической стабильности вследствие структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности (Н.А. Пучковская, З.Д. Титаренко, 1990).

     Увеличение частоты КК обусловлено ростом встречаемости данного заболевания среди взрослого населения и расширением диагностических возможностей в офтальмологии (R.Jr. Ambrosio 2010; P.S. Binder 2010; J.G. Bromley, 2010; J.B., Randleman, 2008; T., Seiler 1998). Социальная значимость проблемы обусловлена молодым трудоспособным возрастом пациентов, которые в результате двустороннего прогрессирования патологического процесса становятся инвалидами по зрению.

    Следует отметить, что в реабилитации пациентов с КК существуют три основные цели: коррекция рефракционных нарушений (миопия, иррегулярный астигматизм); стабилизация прогрессирования; устранение патологических структурных изменений. Вместе с тем, следует признать, что ни один из применяемых в настоящее время методов реабилитации пациентов с КК не способствует одновременно достижению всех трех целей. Поиск универсального метода влияния на патологический процесс при кератэктазиях имеет исключительную актуальность и значимость.

    В настоящее время существующие виды кератопластики в лечении КК направлены на ремоделирование роговицы механическим путем (интрастромальная кератопластика), либо на ее замену методами передней глубокой послойной или сквозной кератопластиками. (А. Leccisotti, 2012; А. Barbara, 2011; B. S., Wachler 2007).

    Особенностью межслойной кератопластики является то, что трансплантат, находясь в слоях роговицы, полностью изолирован от окружающей среды (слезы, воздуха, движения век, влаги передней камеры), что создает благоприятные условия для его существования и приживления. Известно, что строма роговицы имеет свойство сохранять свою прозрачность при ее расслаивании параллельно коллагеновым волокнам, рубцовая ткань при этом не образуется (Н.В. Душин,1990; В.С. Беляев,1983; М.А.Фролов 2019 ).

    В то же время, возможности межслойной хирургии роговицы при КЭ изучены не до конца, хотя это и давно известный вид вмешательства.

    Имеющиеся сведения о благоприятных условиях существования трансплантата в роговичных слоях, практически полное отсутствие риска возникновения реакции отторжения, малая инвазивность вмешательства, делают перспективным дальнейшую разработку, совершенствование и более широкое внедрение в клиническую практику такого вида кератопластики.

    Цель исследования:

    Разработка нового типа операции локальной интраламеллярной кератопластики (ЛИК) и оценка её эффективности при кератоконусе.

    Задачи исследования:

    1. Разработать и апробировать в клинике технологию межслойной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 для лечения кератоконуса.

    2. Провести клиническую оценку возможностей проведения ЛИК с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 при лечении кератоконуса.

    3. Определить оптимальные параметры фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 для формирования интрастромального кармана и донорского роговичного трансплантата при технологии ЛИК.

    4. Провести оценку стабилизирующей и функциональной эффективности ЛИК у пациентов с прогрессирующим кератоконусом со сроком наблюдения после операции 3 года.

    5. Сформулировать показания и противопоказания к применению ЛИК.

    Научная новизна исследования

     1. Впервые разработана и применена на практике оригинальная технология интрастромальной кератопластики, направленная на достижение трех целей: коррекцию рефракционных нарушений, структурное ремоделирование, стабилизацию процесса прогрессирования.

    2. Впервые на основе комплекса современных высокоинформативных диагностических методик проведена клинико-функциональная оценка эффективности операции ЛИК при сроке наблюдения 3 года.

    Теоретическая и практическая значимость

    1. В ходе исследований была определена эффективность ЛИК в лечении пациентов с кератоконусом.

    2. Разработаны дифференцированные показания и противопоказания к проведению ЛИК.

    Методология и методы диссертационного исследования

    1. Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания.

    2. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с принципами научного исследования.

    3. Работа реализована в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту

    1. ЛИК с использованием фемтосекундного лазера можно применять в лечении прогрессирующего кератоконуса.

    2. Предложенный способ хирургического лечения прогрессирующего кератоконуса позволяет стабилизировать процесс эктазирования роговицы при сроке наблюдения до 3 лет.

    3. Разработанная технология межслойной кератопластики позволяет улучшить оптические свойства роговицы за счет уменьшения кератометрических показателей центральной зоны роговицы и аберрации высшего порядка − «комы».

    Степень достоверности и апробация результатов исследования

    Достоверность проведенных исследований и их результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом материала. В работе использовано современное сертифицированное офтальмологическое и общеклиническое оборудование. Исследования проведены в стандартизированных условиях. Анализ материала и статистическая обработка полученных результатов выполнены с применением современных методов.

    Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на Офтальмологические образовательные университеты (Москва, 2017); Офтальмологические образовательные университеты (Москва, 2018); Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2018), AAO (Chicago, 2019).

    Личный вклад автора в проведенные исследования

     Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении большинства исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация полученных результатов выполнены лично автором.

    Внедрение результатов работы в практику

    Разработанная операция ЛИК применяется в хирургическом лечении пациентов с кератоконусом II, III ст. в клинической практике ФГБНУ «НИИГБ». Результаты работы включены в учебную программу преподавания клинической офтальмологии студентам и ординаторам кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» и ФГБНУ «НИИГБ».

    Публикации

    По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 97 отечественных и 154 иностранных источников.

    Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 81 рисунками.

    

Содержание работы



    В основу работы положены результаты экспериментально-клинических исследований, проведенных на базе ФГБНУ Научно-исследовательский институт глазных болезней в 2013 − 2019 г.г..

    Материалы и методы исследования

    Данное исследование посвящено разработке и обоснованию применения метода локальной интраламеллярной кератопластики (ЛИК) для лечения больных с КК.

    Характеристика клинического материала

     Экспериментальные исследования

    Экспериментальные исследования проведены на 5 кадаверных глазах. Консервированный роговично-склеральный лоскут фиксировали в искусственной передней камере многоразового использования (Moria), при этом для всех срезов использовали стандартные условия высоты асположения флакона физиологического раствора над уровнем расположения роговичной ткани (120 см) и места перекрытия потока жидкости в искусственную переднюю камеру (50 см от камеры).

    При проведении экпериментальных исследований были определены оптимальные параметры фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 для формирования интрастромального кармана в роговице реципиента и донорского роговичного трансплантата: при выполнении интрастромального разреза как у донора, так и у реципиента уровень энергии лазера составил 2.0 мкДж, для вертикальных разрезов при формировании кольцевидного трансплантата − 2.4 мкДж, угол разреза 90°.

    Клинические исследования

    Клинические исследования основаны на изучении результатов ЛИК у пациентов с прогрессирующим кератоконусом II и III ст. Общее количество больных − 38 (38 глаз), из них 21 (56%) мужчина и 17 (44%) женщин.

    Возраст больных находился в пределах от 19 до 49 лет (29.87±9.61)). Все пациенты до начала исследований в зависимости от стадии КК (по Амслеру) были разделены на две основные группы.

    В первую группу вошли больные с КК II ст. − 26 человек (26 глаз), во вторую с КК III ст. − 12 человек (12 глаз). Основным показанием к проведению ЛИК в обеих группах считали прогрессирование КК. Срок наблюдения составил 3 года.

    Первая группа

    В данную группу вошли пациенты с КК II ст. − 26 человек (69%), из них 16 (61,5%) мужчин, 10 (38,5%) женщин. Возраст находился в пределах от 19 до 37 (25,76±4,85).

    Основными критериями включения пациентов в данную группу явились наличие прогрессирующего КК II ст. (по классификации Амслера), отсутствие помутнений и рубцовых изменений в оптической зоне роговицы. Средняя НКОЗ в этой группе до операции составила 0,15±0,07, КОЗ − 0,49±0,17.

    Ниже представлена таблица средних величин кератотопографических показателей и аберрации типа «кoмa» в первой группе (табл. 1).

    Вторая группа

    В данную группу вошли пациенты с КК III ст. − 12 (31%), из них 5 (41,7%) мужчин, 7 (58,3%) женщин. Возраст находился в пределах от 23 до 49 лет (31,91±8,08).

    Основными критериями включения пациентов в данную группу явились наличие прогрессирующего КК III ст. (по классификации Амслера), отсутствие помутнений и рубцовых изменений в оптической зоне роговицы.

    Средняя НКОЗ в этой группе до операции составила 0,10±.0,04 , а КОЗ 0,23±0,12.

    Ниже представлена таблица средних значений кератотопографических показателей и аберрации типа «кoмa» во второй группе (табл. 1).

    Всем пациентам в обеих группах выполнена ЛИК. Срок наблюдения составил 3 года.

    Методы обследования

    Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию и офтальмометрию, визометрию, тонометрию, компьютерную кератотопографию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глазного яблока.

    Всем пациентам клинико-функциональные исследования выполняли в динамике: до и после лечения − через 1 неделю, 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, 2 и 3 года. Критерием прогрессирования КК служило увеличение максимальной преломляющей силы роговицы (Кмах) на 1 дптр и более при исследовании с использованием Шаймпфлюг-анализатора Galilei G6 (ZIEMER, Швейцария) в течение от 6 месяцев до 3 лет.

    Статистическую обработку вариационных рядов проводили с использованием прикладных компьютерных программ. Оценку нормальности распределения показателей проводили по среднем значениям.

    В таблицах информация представлена в виде (М±σ). В работе использовался метод параметрической статистики (критерий Стьюдента). Статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности (Р) составлял более 95% (Р<0,05), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (Р>0,05).

    Характеристика используемого донорского материала

    Для трансплантации роговицы в качестве донорского материала использовали консервированные в среде Борзенка-Мороз корнеосклеральные лоскуты. При этом принимали во внимание феномен утолщения корнеосклерального лоскута донорского глазного яблока в процессе его консервации. Как показывает анализ данных литературы, а также наши исследования, степень отечности трансплантата роговицы зависит от сроков консервации в жидкой среде, для этого мы применили таблицу, где составлен ряд значений коэффициента «е», отражающего утолщение донорской роговицы в зависимости от длительности хранения материала (Номограмма).

    Способы подготовки кольцевидного аллотрансплантата из донорской роговицы:

    • с помощью микрокератома «Moria» и его компонентов и двойного трепана;

    • с помощью ФСЛ

    Техника подготовки кольцевидного аллотрансплантата из донорской роговицы с помощью микрокератома «Moria» и двойного трепана:

    В работе применяли микрокератом «Moria» с продольной турбиной «One» или ротационной «СВ». Использовали головку микрокератома с маркировочной глубиной 130 мкм. Для фиксации роговичного корнеосклерального лоскута при выкраивании трансплантата микрокератомом и фемтосекундным лазером IntraLase FS-60 (Abbott Medical Optics – AMO, CША) применяли искусственную переднюю камеру многоразового использования (Moria).

    Консервированный или нативный корнеосклеральный лоскут фиксировали в искусственной передней камере (Moria). Для всех срезов использовали стандартные условия высоты расположения флакона физиологического раствора над уровнем расположения роговичной ткани (120 см) и места перекрывания потока жидкости в искусственную переднюю камеру (50 см от камеры). Срез проводили многоразовой головкой микрокератома с маркировкой 130. Далее полученый лоскут размещали на основании пробойника и с помощью разработанного нами двойного трепана с размерами наружнего и внутреннего диаметра 4 и 8 мм, соответственно.

    Выполняли трепанацию полученного лоскута и, тем самым, получали донорский трансплантат кольцевидной формы, который состоял из боуменовой мембраны и передних слоев стромы.

    Техника подготовки кольцевидного трансплантата из донорской роговицы с помощью ФСЛ:

    В настройках ФСЛ выставляли параметры кольцевидного роговичного трансплантата (толщина, наружный и внутренний диаметр кольца), по которым лазер выкраивал кольцо, из которого в последующем высекали соответствующий размерам эктазии сегмент кольца, представляющий собой собственно трансплантат.

    У всех пациентов применяли трансплантат со следующими параметрами:

    • толщина трансплантата − 168,73±4,50 мкм

    • внутренний диаметр трансплантата − 4 мм.

    • наружний диаметр трансплантата – 8.0 мм

    • ширина трансплантата – 2,0 мм.

    Техника проведения ЛИК

    Технологически, операция включала предварительный этап определения параметров и собственно хирургическое вмешательство.

    Во время предварительного этапа на кератотопограмме, в соответствии с локализацией и площадью кератэктазии, определяли и отмечали предполагаемое расположение трансплантата. Независимо от степени вовлеченности в процесс центра роговицы, вмешательство предполагало безусловную интактность трехмиллиметровой зрачковой зоны роговицы.

    В соответствии с шириной трансплантата, с помощью ФСЛ в роговице реципиента на глубине 80% от минимальной толщины роговицы формировали кольцевидный интраламеллярный карман. На роговице, в соответствии с кератотопограммой, отмечали сектор для трансплантации.

    Через небольшой радиальный надрез передней стенки кармана заранее подготовленный сегмент кольца (трансплантат) вводили в интраламеллярное ложе и размещали в намеченном секторе.

    

Результаты собственных исследований



    Результаты экспериментальных исследований

    Эксперименты на кадаверных глазах позволили разработать технику и алгоритм хирургического вмешательства при кератоконусе. Вмешательство заключалось во введении в слои роговицы в предполагаемой зоне кератэктазии аллотрансплантата в форме неполного кольца толщиной в пределах 170 мкм, с наружным и внутренним диаметром 4,0 и 8,0 мм. Были определены оптимальные параметры фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 для формирования интрастромального кармана и донорского роговичного трансплантата: при выполнении ламеллярного разреза как и у донора, так и у реципиента - уровень энергии лазера составлял 2.0 мкДж, для вертикальных разрезов при формировании кольцевидного трансплантата − 2.4 мкДж, угол разреза 90°.

    Полученные результаты позволили использовать технику и параметры фемтолазерного воздействия в клинических условиях у пациентов с кератоконусом.

    Результаты клинико-функциональных исследований

    В первой группе через 1 неделю после операции отмечали статистически значимое увеличение (P<0,05) НКОЗ, которая в среднем выросла с 0,15 ± 0,08 до 0,41±0,07, а к шестому месяцу составила 0,43±0,10. КОЗ в среднем повысилась с 0,49 ± 0,17 до 0,50±0,08, а к шестому месяцу − до 0,62±0,08. Показатели НКОЗ и КОЗ достигли своего максимума к шестому месяцу наблюдения и оставались практически неизменными на протяжении 3 лет.

    При кератотопографии Кmах в среднем снизился с 49,95 ± 1,59 до 46,32±1,38 дптр уже на первой неделе после операции, и его значение стабилизировалось к шестому месяцу, составив 45,64±1,53 дптр.

    Кmin снизился с 43,88±1,65 до 41,79±1,71 дптр, а к 6 месяцу – до 40,67±1,20 дптр, в дальнейшем до конца срока наблюдения он практически не менялся.

    Кm изменился с 46,91 ± 1,26 до 44,06±1,21 дптр к первой неделе после ЛИК, а к третьему году составил 43,22±1,18 дптр.

    Показатель минимальной пахиметрии до операции составлял 473,81 ±15,38 мкм. К первым суткам после операции его значение достигало максимума − 489,42±13,25, в последствии снизилось, к 3 годам составив 474,69±14,77 мкм.

    Аберрация по типу кома с 2,12±0,93 в среднем снизилась до 1,37±0,59 дптр. Толщина роговичного трансплантата по данным ОСТ до операции (с учетом ее консервации) составляла 168,73±4,59мкм, через 1 неделю после операции она достигла максимальных значений, а через полгода достигла в среднем 134,73±4,55мкм, оставаясь стабильной до конца срока наблюдения. На основании этих данных можно сделать вывод, что отек стромы практически полностью купировался к 6 месяцам.

    Такую же ситуацию наблюдали и с изменением толщины роговицы реципиента над трансплантатом. К 7 дню после операции она достигала 356,96±9,59, а к 6 месяцу стабилизировалась на 350,77±10,95 мкм, оставаясь практически неизменной до конца срока наблюдения. Этот факт свидетельствует о том, что кератомаляции роговицы и трансплантата за весь период наблюдения не происходило.

    Во второй группе уже через 1 неделю после операции отмечали статистически значимое увеличение НКОЗ в среднем с 0,10 ± 0,05 до 0,35±0,06 и к третьему году составила 0,43±0,05. При этом КОЗ повысилась на первой неделе с 0,23 ± 0,13 до 0,55±0,09 и к третьему году наблюдения достигла 0,57±0,10.

    Кmах уже на первой неделе снизился с 56,43 ±1,90 до 52,49±2,31 дптр и к концу срока наблюдения составил 51,95±2,88 дптр.; Кmin − с 42,29±2,70 до 39,66±2,69 дптр, а к концу срока наблюдения составил 39,58±2,02 дптр.; Кm с 49,36 ±1,88 снизился на первой неделе до 46,07±1,94 дптр и третьему году составил 45,80±2,11.

    Минимальная пахиметрия на 1 неделе немного повысилась с 425,91 ±38,46 до 440,82±39,32мкм и к третьему году наблюдения достигла 417,64±39,49 мкм. Аберрация высокого порядка «кома» за весь срок наблюдения снизилась с 2,74±0,95 до 1,74±0,64 дптр.

    Что касается толщины трансплантата, то на первой неделе отмечали его максимальное утолщение с 167,72±3,69 мкм до 192,72±5,54 мкм. К шестому месяцу, как и в первой группе, во второй имело место снижение отека, толщина трансплантата составила в среднем 134,55±4,13 мкм, а к третьему году в среднем была равна 136,36±2,20. Толщина роговицы над трансплантатом была самой большой на 1 неделе после операции, но уже к шестому месяцу наблюдения она снизилась до 304,55±27,20 мкм, существенно не меняясь на протяжении всего срока наблюдения. Этот факт, как и в первой группе, свидетельствовал об отсутствии признаков кератомаляции, как собственной роговицы, так и трансплантата.

    Если сравнить обе группы, то следует заметить, что острота зрения после ЛИК повышалась у всех больных к концу 1-ой недели, причем на большую величину у пациентов с кератоконусом III стадии, это касалось как НКОЗ, так и КОЗ. У всех пациентов, эксцентричное введение интраламеллярного трансплантата (толщина 168,73±4,50 мкм, наружный и внутренний диаметр (8,0 и 4 мм) в зону эктазии приводило к уплощению центра роговицы, причем степень уплощения была обратно пропорциональна толщине роговицы − чем меньше толщина роговицы в проекции имплантации, тем больше уплощение центра.

    Кератометрические и функциональные показатели у 32 (%) пациентов оставались стабильными в течение 3 лет наблюдения.

    Таким образом, можно выделить следующие преимущества ЛИК перед другими видами кератопластики:

    1. Операция позволяет остановить прогрессирование заболевания (срок наблюдения 3 года) и может применяться при II и III стадии кератоконуса.

    2. Метод основан на укреплении роговицы за счет введения в слои роговицы реципиента дополнительной ткани, полученной из донорской роговицы человека.

    3. Возможно применение операции с оптической целью.

    4. При необходимости межстромальный трансплантат можно удалить или заменить.

    5. Технически несложное выполнение операции, позволяет провести её в амбулаторных условиях.

    6. Невысокие требования к качеству донорского материала.

    

Выводы



    1. Впервые на репрезентативном клиническом и экспериментальном материале (38 пациентов с прогрессирующим кератоконусом II и III стадии и 5 изолированных кадаверных глазах) проанализированы результаты клинического применения нового хирургического метода – локальной интраламеллярной кератопластики с фемтолазерным сопровождением, направленной на стабилизацию процесса прогрессирования эктазии.

    2. На основе серий экспериментов на кадаверных глазах, с учетом особенностей структуры роговицы при кератоконусе, разработан алгоритм хирургического вмешательства, который предполагает введение в слои роговицы реципиента в зоне кератэктазии аллотрансплантата в форме неполного кольца (толщина в пределах 170 мкм, наружный и внутренний диаметр 4,0 и 8,0 мм). Определены оптимальные параметры фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 для формирования интрастромального кармана и донорского роговичного трансплантата: при выполнении ламеллярного разреза как и у донора, так и у реципиента - уровень энергии лазера − 2.0 мкДж, для вертикальных разрезов при формировании кольцевидного трансплантата уровень энергии − 2.4 мкДж, угол разреза 90°.

    4. В результате хирургического вмешательства стабилизация процесса прогрессирования эктазии по данным кератометрических показателей отмечена в 32 случаях (84,2%) при сроках наблюдения 3 года. Увеличение кератометрических показателей и снижение НКОЗ имело место в 4-х и 2-х случаях при кератоконусе II и III стадии, соответственно.

    5. Стабилизация прогрессирования кератоконуса сопровождалась улучшением ряда функциональных показателей: а) уменьшением максимальной и минимальной кератометрии в центральной зоне роговицы на 2,5-4,2 дптр, 0,9-2,1 дптр и 3,4-5,7 дптр, 1,6-2,7 дптр при кератоконусе II и III стадии, соответственно. б) повышением НКОЗ в среднем от 0,15±0,08 до 0,41±0,07 и от 0,10±0,05 до 0,35±0,06 через неделю и одновременным снижением величины оптической аберрации типа «кома» с 2,12±0,93 до 1,57±0,78 и с 2,74±0,95 до 1,91±0,67 при кератоконусе II и III стадии, соответственно, показатели оставались стабильными до 3-х лет наблюдения.

    6. Показанием к проведению операции ЛИК является прогрессирующий кератоконус II, III стадии, противопоказанием – наличие помутнений в оптической зоне роговицы.

    7. На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации для врачей по применению локальной интраламеллярной кератопластики с фемтолазерным сопровождением в клинике глазных болезней.

    

Практические рекомендации



    1. Проведение интраламеллярной кератопластики с фемтолазерным сопровождением рекомендуется при прогрессирующем кератоконусе II и III стадии по классификации Амслера с эксцентричным расположением зоны эктазии и отсутствием рубцовых изменений в оптической зоне.

    2. Динамическое наблюдение после проведения операции должно включать оценку различных кератометрических и пахиметрических показателей

    3. Предложенная операция является безопасной методикой лечения прогрессирующего кератоконуса и может быть выполнена в амбулаторных условиях.

    

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Храйстин Х. Имплантация интрастромальных кольцевых сегментов роговицы при кератэктазиях // Журнал «Медицина». - 2017. - № 2. – с. 73-87.

    2. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Догузов В.А., Розинова В.Н., Щукина Т.И., Храйстин Х. Объективизация оценки донорского материала для сквозной пересадки роговицы // Вестник офтальмологии. - 2017. - № 6. – с. 76-82

    3. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Храйстин Х. Предварительные результаты применения бандажной лечебно-оптической кератопластики при прогрессирующей пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы // Вестник офтальмологии. 2018. - № 5. -с.174-177.

    4. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Карамян А.А., Храйстин Х. Бандажная лечебно-оптическая кератопластика при пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы // Точка зрения восток-запад. -2018. - № 1. – с. 18-21.

    5. Осипян Г.А., Храйстин Х. Возможности межслойной кератопластики в реабилитации пациентов с кератоконусом // Офтальмология. - 2019. -№ 2. – с. 169-173.

    

Список изобретений по теме диссертации



    1. Осипян Г.А., Храйстин Х., Юсеф Н.Ю., Алхарки Л., Джалили Р.А.. Высекатель донорской роговицы для проведения бандажной лечебно-оптической кератопластики. Патент RU 192581, 23.09.19

    

Список сокращений



    Кmax – максимальная кератометрия в центральной 3-х мм зоне роговицы

    Кmin – минимальная кератометрия в центральной 3-х мм зоне роговицы

    Кm – средняя кератометрия в центральной 3-х мм зоне роговицы

    КК – кератоконус

    КЭ – кератэктазия

    КОЗ - корригированная острота зрения

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ПСП – полная стромопластика роговицы

    ФСЛ- фемтосекундный лазер

    ДМ - десцеметовая мембрана

    ЖКЛ - жесткая контактная линза

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat530

Город: Москва
Дата добавления: 12.02.2021 11:30:45, Дата изменения: 20.09.2021 11:54:59



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek