Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Лечение кератоконуса методами имплантации интрастромальных колец MyoRing и ультрафиолетового кросслинкинга роговицы (экспериментально-клиническое исследование)


Органзации: В оригинале: ГБУ «Уфимский научно–исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов Сергей Эдуардович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

     Кератоконус (КК) является важной медико-социальной и экономической проблемой в офтальмологии, так как заболевание чаще возникает в подростковом возрасте, превалирует преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста и нередко является причиной слепоты и инвалидности по зрению. КК характеризуется нарушением прочностно-механических свойств роговицы, ее локальным истончением и выпячиванием (Аветисов С.Э., 2014; Бикбов М.М. с соавт., 2011, 2018; Gomes J. et al., 2015).

    Ультрафиолетовый (УФ) кросслинкинг роговицы (CXL) признан в мировой офтальмологии как патогенетически ориентированный метод лечения КК (Анисимов С.И. с соавт., 2016; Нероев В.В. с соавт., 2017; Raiskup F. et al., 2015; Soeters N. et al., 2020). CXL усиливает механическую прочность стромы роговицы и приостанавливает прогрессирование эктазии. Методика перекрестного связывания коллагена основана на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз УФ излучения (Wollensak G. et al., 2003, 2018; Mazzota C. et al., 2018).

    Актуальным является поиск селективных растворов фотосенсибилизатора, а также разработка новых устройств для УФ облучения роговицы с расширенными техническими возможностями, что позволит обеспечить безопасное проведение CXL с учетом топографии и толщины измененной роговицы (Халимов А.Р., 2019; Wollensak G. et al., 2018).

    Для коррекции рефракционных нарушений при КК применяются методы интрастромальной имплантации роговичных колец (Daxer A., 2010, 2017; Janani L. et al., 2019; Sedaghat M.R. et al., 2020). Однако данные методы имеют недостатки: трудности при манипуляциях с кольцом, риск травматизации роговицы рабочими частями инструмента и др.

    В литературе имеются сообщения о комбинации имплантации интрастромальных роговичных сегментов и колец с кросслинкингом роговицы, производимой с целью усиления лечебного эффекта и коррекции аномалий рефракции при кератоконусе (Измайлова С.Б., 2014; Першин К.Б. с соавт., 2017; Abdelmassih Y. et al., 2017; Gordillo C.H. et al., 2017; Rocha G. et al., 2019). Однако данные научной литературы об отдаленных результатах имплантации интрастромальных колец и кросслинкинга, последовательности и сроках вмешательств довольно противоречивы. Дальнейшего изучения требуют морфологические изменения структуры роговицы в различные сроки после имплантации ИСК и CXL. Решение вышеперечисленных проблем обусловило актуальность данного научного исследования.

    Цель работы

    Повышение эффективности лечения кератоконуса путем усовершенствования технологии кросслинкинга роговицы и интрастромальной хирургии.

    Задачи исследования

    1. Разработать растворы фотосенсибилизатора и провести оценку эффективности в эксперименте, теоретически обосновать их применение в зависимости от толщины роговицы при стандартном ультрафиолетовом кросслинкинге.

    2. Усовершенствовать устройство для ультрафиолетового облучения роговицы и изучить эффективность его применения.

    3. Оптимизировать технологию имплантации интрастромальных колец MyoRing с применением разработанных инструментов и оценить результаты лечения у пациентов с кератоконусом.

    4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов применения комбинации интрастромальных колец и кросслинкинга роговицы одномоментно и в различной последовательности, разработать алгоритм индивидуального лечения пациентов с кератоконусом II и III стадии.

    Научная новизна

     Впервые разработаны и апробированы в эксперименте растворы фотосенсибилизатора Риболинк (Патент РФ № 2646452) и Гиполинк (Патент РФ № 2631604). Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору рибофлавинсодержащих растворов при проведении УФ кросслинкинга роговицы. Усовершенствовано и зарегистрировано (регистрационное удостоверение № РЗН 2019/8172) офтальмологическое устройство «УФалинк Квант» для УФ облучения роговицы (Патент РФ на полезную модель № 172763).

    Впервые предложены и внедрены в клиническую практику новые офтальмохирургические инструменты: разметчик центра роговицы и зоны имплантации роговичного кольца (Патент РФ № 2594448) и микрокрючок для манипуляции с кольцом (Патент РФ на полезную модель № 161308), облегчающие проведение отдельных этапов интрастромальной хирургии, позволяющие уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

    Дана оценка клинико-функциональных результатов комбинации имплантации интрастромальных колец и кросслинкинга роговицы, разработан алгоритм дифференцированного подхода к лечению кератоконуса II и III стадии.

    Теоретическая и практическая значимость работы

    Теоретически обоснована и экспериментально апробирована возможность проведения процедуры кросслинкинга с предложенными растворами фотосенсибилизатора на основе рибофлавина, что расширяет диапазон их использования в зависимости от биометрических показателей роговицы.

    Дифференцированный подход к применению разработанных растворов, основанный на принципе селективности, способствует безопасному и эффективному выполнению процедуры УФ кросслинкинга при лечении пациентов с кератоконусом.

    Усовершенствованный и разрешенный к клиническому применению аппарат «УФалинк Квант» и предложенные растворы фотосенсибилизатора востребованы для использования в офтальмологических стационарах, создают теоретическую базу для дальнейших научно-практических исследований.

    Предложенные офтальмохирургические инструменты перспективны для использования в специализированных офтальмологических стационарах хирургического профиля.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в виде сравнительного исследования с применением экспериментальных, клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту

     1. Экспериментальными исследованиями доказаны безопасность и эффективность кросслинкинга роговицы с применением предложенных растворов фотосенсибилизатора, которые используются дифференцированно в зависимости от толщины роговицы.

    2. Разработан аппарат «УФалинк Квант» для ультрафиолетового облучения роговицы, технические возможности которого повышают критерии эффективности и безопасности процедуры кросслинкинга у пациентов с кератоконусом.

    3. Оптимизация методики имплантации интрастромальных колец с применением разработанных инструментов позволяет уменьшить риск травматизации роговицы, сократить время операции, снизить число интра- и послеоперационных осложнений.

    4. Комбинированный метод имплантации интрастромальных колец с кросслинкингом роговицы является обоснованным и клинически целесообразным для лечения прогрессирующего кератоконуса. Разработанный алгоритм позволяет осуществлять индивидуальный подход к выбору тактики лечения пациентов с кератоконусом, что способствует предупреждению или снижению прогрессирования заболевания и улучшению клинико-функциональных результатов.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности выполненных экспериментальных и клинических исследований определяется результатами лабораторных, гистологических и современных морфометрических методов визуализации тканей и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Значимость различий между выделенными категориями объектов осуществлялась при помощи методов непараметрической статистики. Сформулированные в диссертации научные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов экспериментальных и клинических исследований.

    Результаты исследования обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2013), международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2014), 16 и 17 Зимних Съездах «ESCRS» (Нидерланды, Амстердам, 2013; Лондон, Великобритания, 2014), Всемирном конгрессе офтальмологов «WOС» (Япония, Токио, 2014), Европейском офтальмологическом конгрессе EVER (Франция, Ницца, 2016), региональной научно-практической конференции «Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан» (Уфа, 2017). Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» 26.03.2020.

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в проведении экспериментальных, клинических исследований и хирургических вмешательств, апробации результатов исследования, подготовке докладов и публикаций по теме диссертации, оформление заявок на изобретения и полезные модели. Обработка, анализ и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

    Внедрение результатов работы

     Разработанные методы хирургического лечения пациентов с кератоконусом внедрены в практику работы микрохирургических отделений ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ». Материалы диссертации включены в программу лекционного курса сертификационных циклов по офтальмологии и тематического усовершенствования по диагностике и лечению глазной патологии, проводимых на базе научно-образовательного отделения ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ».

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 15 научные публикации, из них 4 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных перечнем ВАК РФ, 1 – в зарубежной печати. Получено 3 патента РФ на изобретения и 2 патента РФ на полезную модель, 1 регистрационное удостоверение на устройство «УФалинк Квант».

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 7 таблицами. Список использованной литературы включает 225 источников, в том числе 76 отечественных и 149 зарубежных авторов.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Работа основана на проведении экспериментальных и клинических исследований для оценки эффективности методов CXL и имплантации ИСК (табл.1).

    Материалы и методы экспериментальных исследований

    Эксперименты были проведены на 32 энуклеированных глазах свиней (не позднее 2 ч после изъятия) и на 12 глазах кроликов (24 глаза) породы Шиншилла.

    Объекты исследования были разделены на 4 группы в зависимости от вида используемого для инстилляций растворов фотосенсибилизатора (ФС): «Декстралинк» – 0,1% рибофлавин с 20% декстраном; «Риболинк» – 0,1% рибофлавин с 1,0% гидроксипропилметилцеллюлозой (ГПМЦ); «Гиполинк» – 0,1% рибофлавин на гипотонической основе; «Рибофлавин» – 0,1% рибофлавин на изоосмотической буферной основе.

    Все эксперименты проводились в соответствии с нормативными документами, регламентирующими гуманное обращение с животными и порядок проведения лабораторных исследований (Приказ МЗ РФ № 199н от 01.04.2016 г. «Об утверждении правил надлежащей лабораторной практики», «Европейская Конвенция о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях», Страсбург, 18.03.1986 г.).

    Измерения линейных параметров свиных роговиц ex vivo и роговиц кроликов in vivo при использовании растворов ФС проводились в дискретные интервалы времени 5 минут в течение 60 минут, что составляет продолжительность стандартной процедуры УФ CXL (30 минут насыщение и 30 минут УФ облучение). Исследования проводились по двум модификациям стандартного УФ CXL: в 1-ой – инстилляции исследуемых растворов выполняли в течение 60 минут наблюдений; во 2-ой серии – только 30 минут, при этом во избежание пересыхания поверхности роговицы в интервале от 30 до 60 минут закапывали физраствор из расчета 1 капля в 4 минуты.

    Измерение толщины свиной роговицы выполняли в центральной зоне с помощью микрометра Digital linear gauge EG-100 (Япония). Для определения толщины роговицы кроликов применяли оптическую когерентную томографию («Visante OCT», Carl Zeiss, Германия). Прижизненное морфологическое исследование роговицы кроликов проводили методом конфокальной микроскопии с помощью лазерного сканирующего томографа HRT («Heidelberg Engineering», Германия) c насадкой «Rostok» на 1, 7 и 30 сутки под общим наркозом.

    Материалы клинического исследования

    В работе представлены результаты хирургического лечения 131 пациента (147 глаз) с КК II и III стадии, проведенного на базе ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ». Из них 82 мужчины (63%) и 49 женщин (37%) в возрасте от 18 до 59 лет (в среднем – 34,6 ± 6,2 года). Все исследования и операции были выполнены в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации. Протокол клинического исследования одобрен локальным этическим комитетом «Уф НИИ ГБ АН РБ».

    Пациенты были разделены на две группы: контрольную (32 пациента, 34 глаза) – с применением стандартной технологии имплантации ИСК и основную (38 пациентов, 42 глаза) – имплантация ИСК с использованием разработанных инструментов.

    Критерии включения в исследование для имплантации ИСК были следующие:

    КК II, III стадии, толщина роговицы в самой тонкой точке ≥ 400 мкм, прозрачный оптический центр, Kmax не более 65 дптр. Критерии включения для проведения CXL: прогрессирующее течение заболевания (увеличение преломляющей силы роговицы на 1,0 дптр и более в течение 1 года).

    Комбинированные операции имплантации ИСК и CXL проведены у 61 пациента (71 глаз) в 3 подгруппах: A) одномоментно (ИСК + СXL) – 15 пациентов (16 глаз); B) последовательно (СXL > ИСК) – первым этапом выполняли СXL до имплантации ИСК – 27 пациентов (32 глаза); C) последовательно (ИСК > СXL) – имплантация ИСК предшествовала CXL – 19 пациентов (23 глаза).

    В подгруппах сроки имплантации ИСК определялись случайной выборкой, при этом временной промежуток не менее 6 месяцев устанавливался исходя из сроков восстановления структуры и оптических свойств роговицы пациентов.

    Обследование проводилось перед операцией и в сроки через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после оперативного вмешательства (отсчет времени наблюдения вели от момента имплантации ИСК).

    Методы исследования

    Наряду со стандартными методами обследования пациентов применяли кератотопографию (OPD-Scan, «NIDEK», Япония), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза «Visante ОСТ» (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), лазерную сканирующую конфокальную микроскопию роговицы при помощи роговичной насадки «Rostok» аппарата HRT-III (Heidelberg Retina Tomograph, Германия).

    Для имплантации ИСК в контрольной группе отмечали центр зрительной оси крючком Синского, в основной группе – с использованием разработанного разметчика. Формирование стромального кармана диаметром 9 мм на глубине 300 мкм для имплантации ИСК проводили с помощью микрокератома PocketMaker («Dioptex GmbH», Австрия). В стромальный карман вводили ИСК в контрольной группе с помощью толкателя-центратора, в основной группе – с применением разработанного нами инструмента–микрокрючка.

    Для проведения стандартного CXL применяли аппарат «УФалинк» (Россия), процедуру проводили в соответствии с Дрезденским протоколом. Контрольные измерения толщины роговицы проводили с помощью портативного ультразвукового пахиметра (SP-3000, «Tomey», Япония).

    Стандартная методика кросслинкинга роговицы в подгруппах В (ИСК > СXL) и С (СXL > ИСК) проводилась с инстилляциями раствора «Декстралинк». При одномоментной имплантации ИСК и CXL (подгруппа A) введение 0,1% раствора рибофлавина осуществлялось непосредственно в сформированный стромальный карман в течение 3 минут при помощи канюли 0,3 мм. После пропитывания стромы роговицы в роговичный карман вводили кольцо MyoRing, затем проводили УФ облучение в течение 30 минут (370 Нм, 3 МВт/см²).

    

Результаты собственных исследований



    Результаты экспериментальных исследований

    Установлено, что инстилляции раствора Декстралинк в течение 60 минут снижали толщину роговицы: ex vivo на свиных глаз – в среднем на 24% (р<0,05) и in vivo на глазах кроликов – на 21% (р<0,05). Гиполинк, напротив, вызывал ее увеличение: ex vivo – на 9% (р<0,05) и in vivo – на 23% (р<0,05), а Риболинк и Рибофлавин практически не изменяли линейные параметры роговицы в течение всего срока наблюдения (рис.1). При закапывании растворов ФС на поверхности роговицы образуется прекорнеальная пленка, способствующая дополнительному поглощению энергии УФ излучения.

    Селективность действия растворов следует учитывать при их клиническом применении. Целесообразно ограничить использование Декстралинка при проведении CXL у пациентов с толщиной роговицы менее 450 мкм. Увеличение толщины роговицы при применении ФС Гиполинк за счет гипоосмотичного медикаментозного отека стромы делает возможным выполнение CXL у пациентов с тонкой роговицей – от 350 до 400 мкм. При этом ГПМЦ в его составе обеспечивает стабилизацию пленки на поверхности роговицы, защищая внутриглазные структуры от негативного воздействия УФ излучения.

    Во 2-ой серии экспериментов ex vivo и in vivo инстилляции исследуемых растворов с целью насыщения стромы выполняли только в течение первых 30 минут наблюдений (рис. 2). В ходе выполнения УФ облучения инстилляций ФС не производили.

    Действие четырех растворов ФС в целом сохранялось в течение 30–60 мин наблюдений. В группе, где использовали Декстралинк и Гиполинк, выявлена тенденция к восстановлению исходных значений толщины роговицы.

    Таким образом, безопасное и эффективное выполнение УФ CXL роговицы возможно на основе выбора раствора ФС в зависимости от исходной толщины роговицы: Декстралинк рекомендован при толщине более 450 мкм, Риболинк – 400–450 мкм. Так называемый эффект «искусственного отека» и утолщения роговицы позволяют рекомендовать Гиполинк при тонкой роговице – от 350 до 400 мкм. Прекращение инстилляций растворов ФС на насыщенную рибофлавином строму в период УФ облучения целесообразно сопровождать контролем толщины роговицы.

    Устройство для УФ кросслинкинга роговицы

    Совместно с инженерно-конструкторской лабораторией научно-инновационного отделения ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» нами разработано устройство для проведения процедуры УФ CXL роговицы «УФалинк Квант» (регистрационное удостоверение № РЗН 2019/8172 от 06.03.2019). Оригинальная оптическая система аппарата «УФалинк Квант» способствует равномерному распределению УФ лучей на роговице, создавая однородное световое поле. Опции и реализация оригинальных технических решений в устройстве «УФалинк Квант» открыли новые эксплуатационные возможности: гомогенизация, диафрагмирование и фокусировка светового потока. Возможность регуляции необходимой мощности УФ излучения, автоматическая настройка флюенса излучения, стыковка излучателя с операционным микроскопом позволяют прицельно воздействовать на патологический очаг.

    Морфологические изменения роговицы кроликов после стандартного УФ кросслинкинга устройством «УФалинк Квант» характеризовались значимым уменьшением плотности кератоцитов преимущественно в передних слоях стромы, формированием равномерной ацеллюлярной зоны по данным конфокальной микроскопии (табл. 2).

    Результаты клинических исследований

    Имплантация интрастромальных колец с использованием предложенных инструментов

    В основной группе пациентов при инстрастромальной хирургии применяли предложенный нами разметчик центра роговицы и зоны имплантации колец и микрокрючок для манипуляций с ИСК MyoRing (рис. 3). Разметчик позволял фиксировать глазное яблоко, производить одномоментную отметку центра роговицы и зоны имплантации ИСК. Установлено меньшее отклонение позиции кольца от расчетных значений в основной группе на 1,5±0,7 мм, по сравнению с контролем (2,8±1,1 мм).

    В контрольной группе при имплантации кольца в роговичном кармане согласно стандартной технике применяли два инструмента: толкатель-центратор и обратный крючок, что повышает риск травматизации роговицы. В основной группе манипуляции в строме проводили только с использованием разработанного микрокрючка (рис. 3Б). Движения инструмента осуществлялись свободно, атравматично во всех направлениях, без его замены, сокращая время операции и исключая дополнительные движения. При необходимости удаление кольца возможно выполнить одним микрокрючком. Использование предложенных инструментов позволило точно позиционировать ИСК, сократить время хирургического вмешательства в среднем до 7,4±0,9 минут в основной группе по сравнению с контрольной – 10,2±1,1 минут, т.е. в 1,4 раза.

    При имплантации ИСК в обеих группах через год после операции достигнуто значительное снижение преломляющей силы роговицы в среднем на 9,37 дптр в основной группе и на 9,02 дптр – в контрольной. Показатели оставались стабильными в сроки наблюдения до 36 месяцев (табл. 3).

    После имплантации ИСК в раннем послеоперационном периоде наблюдалось колебание рефракции в пределах 1 дптр, по-видимому, в связи с понижением ригидности ослабленной разрезом роговицы как к внешнему (давление век), так и внутреннему (ВГД) воздействию, а также повышением гидратации роговицы через разрез. Стабилизация рефракции наступала в течение 6 месяцев. Через 12 месяцев наблюдалось снижение сферического эквивалента рефракции (SE) на 7,53 дптр и роговичного астигматизма – на 1,25 дптр в основной группе, на 7,05 и 1,21 дптр соответственно – в контрольной.

    Не было выявлено статистически достоверной разницы между группами в значениях сферического, цилиндрического компонента рефракции и сфероэквивалента в динамике исследования. Показатели минимальной толщины роговицы в среднем в сроки до 36 месяцев после операции в основной и контрольной группах не отличались от таковых до операции.

    Острота зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией через 36 месяцев после операции увеличилась в основной группе, соответственно, в 4,5 (р<0,01) и в 1,6 (р<0,01) раза по сравнению с предоперационными данными, в контрольной группе – соответственно в 4,3 (р<0,01) и в 1,4 раза (р<0,01); разница КОЗ между группами (95% ДИ) составила 0,02 (p=0,78). По непараметрическим критериям Манна-Уитни статистически достоверных различий между показателями двух групп не выявлено.

    Имплантация ИСК с использованием предложенных инструментов способствовала безопасности и эффективности оперативного вмешательства, коррекция положения ИСК не требовалась ни в одном случае в основной группе (в контрольной – в 3 случаях; 8,8%).

    Таким образом, применение разработанных инструментов упрощает процесс имплантации ИСК, снижает риск травмирования роговицы, сокращая время хирургического вмешательства в 1,4 раза и обеспечивая комфортные условия для хирурга.

    Сравнительные результаты применения имплантации ИСК и CXL в различной последовательности

    В результате комбинированного лечения пациентов с КК путем применения имплантации ИСК и кросслинкинга роговицы во всех трех подгруппах отмечали значительное снижение Kav через 36 месяцев после операции: в подгруппе A – в среднем с 50,25±4,32 до 42,95±6,36 дптр, в подгруппе B – с 48,13±3,44 до 42,99±3,11 дптр, в подгруппе C – с 49,54±3,73 до 43,9±3,22 дптр. Величина роговичного астигматизма достоверно (р<0,05) уменьшилась во всех трех подгруппах.

    Аналогичные изменения касались сферического эквивалента рефракции. Через 36 месяцев после вмешательств существенных различий в показателях между подгруппами не выявлено, кроме значений преломляющей силы роговицы (p=0,0068). Показатели в динамике отражены в таблице 4.

    Наблюдалась положительная динамика изменения НКОЗ через 36 месяцев в подгруппе А (ИСК+CXL) с 0,08±0,05 до 0,51±0,04 (р<0,05) в подгруппе B (СXL>ИСК) с 0,11±0,07 до 0,49±0,03 (р<0,05) и в подгруппе С (ИСК>CXL) с 0,1±0,02 до 0,5±0,03 (р<0,05). Статистически достоверной разницы в показателях НКОЗ между подгруппами не выявлено (p=0,48), в показателях КОЗ (95% ДИ) разница в среднем составляла 0,11 (p=0,71).

    Исследование морфологической картины роговицы пациентов методом конфокальной микроскопии не выявило различий между подгруппами.

    Таким образом, через 36 месяцев после комбинированных операций имплантации ИСК и CXL у пациентов с КК отмечено значительное улучшение остроты зрения, параметров рефракции и кератометрии. Эффективность комбинированных операций в трех подгруппах была сопоставима, в отдаленном периоде существенных различий функциональных показателей не наблюдалось, отсутствие прогрессирования заболевания отмечали в 98,6%.

    Алгоритм выбора хирургического лечения кератоконуса

    Нами разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению и коррекции КК II и III стадии методами имплантации ИСК и CXL роговицы на основании показателей остроты зрения и преломляющей силы роговицы (рис. 4).

    Пациентам с остротой зрения 0,5 и ниже, Kmax – менее 55 дптр в период ремиссии показано проведение имплантации ИСК, при Kmax – более 55 дптр предпочтительным является комбинированное лечение – имплантация ИСК одномоментно с CXL. Пациентам с сопутствующей аметропией и непереносимостью контактной или очковой коррекции показано дополнение процедуры CXL имплантацией ИСК, которая обеспечивает выравнивание поверхности роговицы и уменьшение степени рефракционных нарушений.

    Интервал между вмешательствами должен составлять не менее 6 месяцев. Пациентам с прогрессирующим течением заболевания, с ранее имплантированным ИСК, рекомендовано проведение CXL не ранее, чем через 6 месяцев.

    Предложенная схема дифференцированного хирургического лечения пациентов с кератоконусом II и III стадии методами имплантации ИСК и CXL роговицы способствовала стабилизации патологического процесса, достижению оптимальных функциональных результатов.

    

Выводы



    1. Совершенствование технологии кросслинкинга роговицы путем проведения экспериментальных и клинических исследований, разработки фотосенсибилизаторов на основе рибофлавина и устройства для УФ облучения роговицы, оценки функциональных результатов имплантации интрастромальных колец MyoRing и различных вариантов их сочетания с УФ кросслинкингом роговицы способствовали повышению эффективности лечения пациентов с прогрессирующим кератоконусом II и III стадии.

    2. Предложены и защищены охранными документами растворы фотосенсибилизатора Риболинк и Гиполинк с полной характеристикой составляющих компонентов. В эксперименте ex vivo и in vivo на основе использования методов оптической когерентной томографии и микрометрии обоснована необходимость дифференцированного подхода к применению предложенных офтальмологических растворов при стандартном УФ кросслинкинге роговицы в зависимости от ее толщины: при 350–400 мкм рекомендуется Гиполинк, более 400 мкм – Риболинк.

    3. Усовершенствовано, апробировано и зарегистрировано устройство «УФалинк Квант» (регистрационное удостоверение № РЗН 2019/8172 от 06.03.2019) для ультрафиолетового облучения роговицы, которое позволяет выполнять все этапы процедуры кросслинкинга эффективно и безопасно в режиме локализации зоны УФ воздействия с использованием гомогенного светового потока.

    4. Установлено, что оптимизированная методика имплантации интрастромальных колец MyoRing с использованием предложенных инструментов уменьшает травматизацию роговицы, упрощает манипуляцию с кольцом и сокращает общее время операции в 1,4 раза (р<0,05). Показатели некорригированной и корригированной остроты зрения в отдаленном периоде (36 месяцев) после применения оптимизированной методики имплантации интрастромальных колец MyoRing увеличились в 4,5 (с 0,11±0,07 до 0,49±0,08; р<0,01) и в 1,6 раза (с 0,36±0,22 до 0,58±0,26; р<0,01), в контрольной группе – в 4,3 (с 0,11±0,05 до 0,47±0,06; р<0,01) и в 1,4 раза (с 0,39±0,19 до 0,56±0,23; р<0,01), соответственно.

    5. Комбинация методов имплантации интрастромальных колец с кросслинкингом роговицы у пациентов с кератоконусом обеспечивает синергический эффект, способствуя предупреждению прогрессирования заболевания в 98,6% случаев за счет увеличения биомеханической стабилизации ткани и уплощения поверхности роговицы. Разработанный алгоритм позволяет осуществлять индивидуальный подход к выбору тактики лечения пациентов с кератоконусом методами имплантации интрастромальных колец и кросслинкинга роговицы с учетом исходных оптометрических показателей, что способствует предупреждению прогрессирования заболевания и улучшению клинико-функциональных результатов.

    

Практические рекомендации



    1. Рекомендуется в клинической практике использовать офтальмологическое устройство «УФалинк Квант» при кросслинкинге роговицы у пациентов с кератоконусом.

    2. На основе комплекса экспериментальных исследований предложен дифференцированный подход к применению исследованных офтальмологических растворов ФС при УФ CXL роговицы в зависимости от ее толщины: Декстралинк рекомендован при толщине роговицы более 450 мкм, Риболинк – 400–450 мкм, Гиполинк – при 350–400 мкм.

    3. Проведение CXL с использованием средств Декстралинк и Гиполинк целесообразно сопровождать интраоперационным контролем толщины роговицы.

    4. Применение разработанных инструментов при имплантации ИСК позволяет уменьшить травматизацию роговицы и риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, сократить время операции.

    5. Подход к выбору хирургического лечения прогрессирующего кератоконуса II и

    III стадии методами имплантации ИСК и CXL рекомендовано осуществлять индивидуально в каждом конкретном случае согласно разработанному алгоритму.

    

Список работ по теме диссертации



    1. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. (Казакбаева Г.М.) Результаты лечения кератоконуса методом имплантации интрастромальных роговичных колец MyoRing в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена // Офтальмохирургия. – 2012.– № 4.– С.6-9.

    2. Дроздова Г.А., Бикбов М.М., Халимов А.Р., Казакбаева Г.М., Харитонов С.В., Халимов Т.А. Новые медицинские изделия в фототерапии заболеваний роговицы // Вестник Российского Университета дружбы народов. Серия: Медицина.– 2015.– № 1. – С. 94-101.

    3. Bikbova G., Kazakbaeva G., Bikbov M., Usubov E. Complete corneal ring (MyoRing) implantation versus MyoRing implantation combined with corneal collagen crosslinking for keratoconus: 3-year follow-up // International ophthalmology.– 2017.– Т. 37.– № 3.– С. 1285-1293.

    4. Халимов А.Р., Катаев В.А., Дроздова Г.А., Казакбаева Г.М., Халиков Р.А. Результаты ex vivo исследования нового офтальмологического средства для рибофлавин-уф-а индуцированного сшивания коллагена тонких роговиц // Экспериментальная и клиническая фармакология.– 2018.– Т.81.– № 2.– С. 30-32.

    5. Казакбаева Г.М. Сравнительные результаты имплантации роговичного кольца MyoRing и сочетанного применения имплантации MyoRing с кросслинкингом роговицы у пациентов с кератоконусом. // Офтальмология.– 2019.– Т.16.– № 1.– С. 85-90.

    6. Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Казакбаева Г.М., Оганисян К.Х. Коррекция остаточной амметропии имплантацией роговичных колец после интрастромальных сегментов у пациентов с кератоконусом. Клинические случаи // Точка зрения. Восток - Запад.– 2015.– № 1.– С. 35-37.

    7. Усубов Э.Л., Казакбаева Г.М., Оганисян К.Х. Причины экплантации интрастромальных роговичных сегментов // Офтальмология: итоги и перспективы. Тезисы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвящённой 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН.– 2015.– С. 161-166.

    8. Kazakbaeva G., Bikbov M., Usubov E. Comparison of MyoRing implantation with corneal collagen cross-linking in different combination for keratoconus treatment // Acta Ophthalmologica.– 2016. –№ 94.– S256.

    9. Kazakbaeva G., Bikbov M., Usubov E. The evaluation of intrastromal MyoRing implantation with corneal collagen cross-linking in keratoconus treatment // Acta Ophthalmologica.– 2016.– №94.– S256.

    10. Усубов Э.Л., Казакбаева Г.М., Казакбаев Р.А. Результаты имплантации интрастромальных колец при субклиническом кератоконусе // Точка зрения. Восток -Запад.– 2016.– № 4.– С. 25-27.

    11. Халимов А.Р., Бикбов М.М., Дроздова Г.А., Шевчук Н.Е., Казакбаева Г.М., Усубов Э.Л. Влияние стандартного и трансэпителиального УФ сшивания роговицы на динамику системного и локального уровня цитокинов у пациентов с кератоконусом // Российский иммунологический журнал.– 2016.– Т. 10.– № 1.– С. 65-72.

    12. Оренбуркина О.И., Усубов Э.Л., Зайнуллина Н.Б., Казакбаева Г.М., Нуриев И.Ф. Коррекция астигматизма торическими интраокулярными линзами при непрогрессирующем кератоконусе // Современные технологии в офтальмологии. 2017.– № 3.– С. 145-147.

    13. Bikbova G., Khalimov A., Kazakbaeva G., Bikbov M. Molecular mechanisms of corneal collagen crosslinking. // Investigative Ophthalmology and Visual Science.– 2018.– Т. 59.– № 9.– С. 522.

    14. Казакбаева Г.М. Сравнительные результаты имплантации роговичного кольца MyoRing в сочетании с кросслинкингом роговицы в различных комбинациях у пациентов с кератоконусом // Современные технологии в офтальмологии.– 2019.– № 5.– С. 281-286.

    15. Халимов А.Р., Шевчук Н.Е., Суркова В.К., Казакбаева Г.М., Усубов Э.Л. Результаты экспериментального исследования устройства для ультрафиолетового кросслинкинга роговицы "УфаЛинк Квант" // Точка зрения. Восток – Запад.– 2020.– №1.– С. 14-17.

    

Список изобретений по теме диссертации



    1. Бикбов М.М., Усубов Э.Л. Казакбаева Г.М. Устройство для манипуляции с интрастромальным кольцом // Патент на полезную модель RUS 161308 03.08.2015.

    2. Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Казакбаева Г.М. Разметчик центра роговицы и зоны имплантации роговичных сегментов и колец // Патент на изобретение RUS 2594448 03.08.2015.

    3. Бикбов М.М., Халимов А.Р., Бикбова Г.М., Усубов Э.Л., Казакбаева Г.М., Халимова Л.И., Казакбаев Р.А. Гипоосмотическое офтальмологическое средство для ультрафиолетового кросслинкинга тонких роговиц // Патент на изобретение RUS 2631604 07.11.2016.

    4. Бикбов М.М., Халимов А.Р., Бикбова Г.М., Казакбаев Р.А., Усубов Э.Л., Казакбаева Г.М., Халимова Л.И. Офтальмологическое средство для ультрафиолетового кросслинкинга роговицы (Риболинк) // Патент на изобретение RUS 2646452 07.11.2016.

    5. Бикбов М.М., Халимов А.Р., Бикбова Г.М., Усубов Э.Л., Харитонов С.В., Казакбаева Г.М., Симонов А.Б., Халимова Л.И. Устройство-4 для ультрафиолетового сшивания роговицы глаза // Патент на полезную модель RUS 172763 19.12.2016.

    6. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 06.03.2019 № РЗН 2019/8172. Устройство офтальмологическое для ультрафиолетового облучения роговицы глаза «УФалинк Квант».

    

Список сокращений



    КК – кератоконус

    ИСК – интрастромальное роговичное кольцо

    CXL– кросслинкинг роговицы

    КОЗ – корригированная острота зрения

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    СЭ – сферический эквивалент рефракции

    Cyl– цилиндр, показатель роговичного астигматизма

    Кav – средняя преломляющая сила роговицы

    Kmax – максимальное значение преломляющей силы роговицы

    ВГД – внутриглазное давление

    ГПМЦ – гидроксипропилметилцеллюлоза

    УФ – ультрафиолетовый

    ФС – фотосенсибилизатор

    дптр – диоптрия

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat532

Город: Москва
Дата добавления: 15.02.2021 10:56:29, Дата изменения: 20.09.2021 11:36:48



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek