Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Прогнозирование функциональных результатов хирургического лечения первичных эпимакулярных мембран


Органзации: В оригинале: ФГБУ ВО «Тверской государственный медицинский университет»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Торопыгин Сергей Григорьевич

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы диссертации

    Эпимакулярные мембраны (ЭММ) представляют собой патологическую фибро-целлюлярную пролиферацию на внутренней поверхности макулы. С позиции современных взглядов первичные или идиопатические ЭММ (в отличие от вторичных ЭММ) развиваются вследствие избыточного репаративного ответа на повреждение сетчатки тракцией со стороны заднего гиалоида в процессе возрастной задней отслойки стекловидного тела (Wickham L. et al., 2013).

     По данным популяционных исследований ЭММ различной этиологии страдают от 2,2 % до 34,1 % населения старше 40 и 63 лет, соответственно (Cheung N. et al., 2016; Meuer S.M. et al., 2015). При этом первичные ЭММ составляют до 80 % случаев от всех глаз с эпимакулярной пролиферацией (Dupas B. et al., 2015). Заболеваемость первичными ЭММ увеличивается с возрастом именно вследствие естественного старения стекловидного тела (Meuer S.M. et al., 2015).

    На протяжении последних двух десятилетий ЭММ и ассоциированные с ними осложнения являются самым частым показанием к оперативному вмешательству на заднем отрезке глаза (Wickham L. et al., 2019). Стандартом современного патогенетического лечения ЭММ стала core- (центральная, с англ.) витреоэктомия с удалением ЭММ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки (Захаров В.Д. с соавт., 2012; Кочергин С.А. с соавт., 2018; Шишкин М.М. с соавт., 2013; Mayer W.J. et al., 2013).

    Учитывая результаты клинических наблюдений, успешная хирургия первичных ЭММ приводит к улучшению остроты зрения на 0,2 и более у 42-83 % больных. У остальных же пациентов, даже несмотря на отсутствие каких-либо осложнений, прибавка остроты зрения не превышает одной строки или не наблюдается вообще. При этом финальная острота зрения 0,4 и выше после удаления ЭММ отмечается только в 44-55 % случаев (Kim J. et al., 2010; Suh M.H. et al., 2009; Thompson J.T. et al., 2004; Wong J.G. et al., 2005).

    Таким образом, несмотря на технически успешное удаление первичных ЭММ, функциональные результаты такой хирургии далеко не всегда являются удовлетворительными. Следовательно, актуальным является изучение прогностических факторов, которые будут влиять на визуальные результаты хирургического лечения таких пациентов (Kauffmann Y. et al., 2015).

    Степень разработанности темы диссертации

    Данных, анализирующих причинно-следственные связи предоперационного статуса и функциональных результатов оперативного лечения первичных ЭММ, в доступной отечественной периодической литературе, за исключением одного источника (Куранова О.И., 2014), литературный поиск не выявил.

    В зарубежной литературе показана зависимость визуальных исходов хирургического лечения первичных ЭММ от некоторых предоперационных факторов: длительности заболевания, деформации внутренних слоев сетчатки, кистозного макулярного отека, состояния наружных слоев сетчатки, остроты зрения. Однако эти работы, как правило, анализируют влияние лишь одного-двух предикторов на функциональный результат удаления ЭММ (Frisina R. et al., 2015; Kauffmann Y. et al., 2015; Pesin S.R. et al., 1991), носят ретроспективный характер (Cho K.H. et al., 2016, 2017; Frisina R. et al., 2015; Govetto A. et al., 2017; Kim J. et al., 2010) или ограничиваются короткими (до 6 месяцев) сроками наблюдения (Cho K.H. et al., 2016, 2017; Wong J.G. et al., 2005).

    В некоторых источниках (Ghazi-Nouri S. et al., 2006; Pesin S.R. et al., 1991; Wong J.G. et al., 2005), посвященных данной теме, выборки пациентов были неоднородны и помимо первичных мембран включали ЭММ иной этиологии. Кроме того, не все хирурги при первичных ЭММ удаляют ВПМ (Asaria R. et al., 2008; Cho K.H. et al., 2016, 2017; Ghazi-Nouri S. et al., 2006; Thompson J.T. et al., 2004), что осложняется рецидивированием эпимакулярной пролиферации более чем в половине случаев в течение 5-летнего наблюдения (Flessig E. et al., 2018). Наконец, дизайн не всех исследований предусматривал обязательное выполнение факоэмульсификации в оперативном лечении ЭММ (Ghazi-Nouri S. et al., 2006; Govetto A. et al., 2017; Kim J. et al., 2010; Thompson J.T. et al., 2004), что, безусловно, негативно сказывалось на функциональных результатах хирургии (Thompson J.T. et al., 2004).

    Таким образом, до сих пор оставалось не изученным совокупное влияние предоперационных прогностических факторов на функциональные результаты (фако)витрэктомии с удалением ВПМ у пациентов с первичными ЭММ, что и явилось основанием для постановки цели и задач настоящей работы.

    Цель исследования — оценка совокупного влияния предоперационных прогностических факторов на функциональные результаты хирургического лечения первичных (идиопатических) эпимакулярных мембран.

    Задачи исследования:

     1. Оценить динамику анатомических и функциональных результатов хирургического лечения первичных эпимакулярных мембран в течение 12 месяцев после операции.

    2. Исследовать причины увеличения толщины макулы при первичных эпимакулярных мембранах, а также после успешного хирургического устранения эпимакулярной пролиферации.

    3. Выявить наиболее значимые предоперационные прогностические факторы, влияющие на функциональные результаты (остроту зрения и выраженность метаморфопсий) удаления первичных эпимакулярных мембран через 12 месяцев после операции.

    4. Разработать математическую модель расчета ожидаемой остроты зрения через 12 месяцев после удаления первичных эпимакулярных мембран в зависимости от предоперационного анатомического и функционального состояния макулярной сетчатки.

    Научная новизна результатов диссертационной работы

    Определен минимальный срок клинической оценки функциональных результатов (остроты зрения и выраженности метаморфопсий) хирургического лечения первичных ЭММ —12 месяцев после операции.

    Впервые описан наружный индекс иррегулярности внутренних слоев сетчатки (ИИВСН) — отношение длины границы между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями в 3-мм центральном отрезке В-скана оптической когерентной томограммы (ОКТ) — как возможный предоперационный фактор, влияющий на функциональные результаты хирургического лечения первичных ЭММ.

    Впервые произведена оценка совокупного влияния ряда предоперационных факторов (длительности заболевания, степени деформации внутренних слоев сетчатки, наличия кистозного макулярного отека (КМО), состояния наружных слоев сетчатки, остроты зрения, интенсивности метаморфопсий и др.) на функциональные результаты удаления первичных ЭММ через 12 месяцев после (фако)витрэктомии.

    Математически определены наиболее значимые факторы, влияющие на финальные функциональные результаты хирургического лечения ЭММ — толщина мембраны, толщина центральной сетчатки, степень деформации внутренних слоев сетчатки, состояние наружных слоев сетчатки, острота зрения и выраженность метаморфопсий.

    Впервые разработана математическая модель расчета ожидаемой остроты зрения через 12 месяцев после удаления первичных ЭММ в зависимости от предоперационного анатомического и функционального состояния макулы.

    Теоретическая и практическая значимость диссертационной работы.

     Выявлены теоретические аспекты патогенеза снижения качества зрительных функций при развитии первичной ЭММ. Предполагается, что хронизация первичной ЭММ приводит к увеличению толщины и сокращению мембраны, что влечет за собой прогрессирование деформации внутренних слоев макулы и развитие КМО. Оба фактора, в свою очередь, становятся причиной нарушения целостности наружных слоев макулы — колбочковых фоторецепторов. Всё вместе – сокращение ЭММ, повреждение структуры внутренних и наружных слоев фовеа, а также КМО снижают качество зрительных функций при ЭММ.

    Определено, что увеличение толщины макулы при ЭММ может быть связано как с эктопией внутренних слоев сетчатки, так и с кистозным макулярным отеком. При этом наличие КМО доказывается выявлением кист в наружных слоях макулы на ОКТ и/или просачивания красителя в поздние фазы флюоресцентной ангиографии. Показано, что успешное хирургическое лечение первичных ЭММ приводит к достоверному улучшению остроты зрения, уменьшению выраженности метаморфопсий и анатомических характеристик макулы. Среди прочего, удаление ЭММ приводит к постепенному восстановлению целостности поврежденных фоторецепторов, что может свидетельствовать об их способности к репарации.

    При этом полной нормализации ни анатомических (в том числе, конфигурации и толщины макулы), ни функциональных показателей после хирургического лечения не происходит.

    Установлено, что окончательные результаты лечения первичных ЭММ целесообразно оценивать не ранее, чем через 12 месяцев после операции, что связано с продолжающимися в течение этого срока достоверными изменениями анатомических и функциональных характеристик макулы.

    Аргументировано раннее хирургическое вмешательство по поводу ЭММ в силу того, что острота зрения после операции прямо пропорциональна остроте зрения до вмешательства.

    Выявлены предоперационные прогностические факторы, оказывающие значимое влияние на качество зрительных функций после удаления первичных ЭММ: толщина мембраны, толщина центральной сетчатки, степень деформации внутренних слоев сетчатки, состояние наружных слоев сетчатки, острота зрения и выраженность метаморфопсий. При этом доказано, что наибольший вклад в расчет предполагаемого финального визуального результата хирургии ЭММ вносят предоперационные острота зрения и толщина центральной сетчатки.

    Показано, что ни продолжительность существования ЭММ, ни предоперационная толщина внутренних слоев центральной сетчатки, измеренная при ОКТ в автоматическом режиме, не является достоверным фактором прогноза послеоперационных зрительных функций.

    Методология и методы исследования

    Комплексный методологический подход с применением анамнестического, клинического, биохимического, инструментального, статистического методов исследования с определением остроты зрения по шкале logMAR, определением интенсивности метаморфопсий по собственной 4-х бальной шкале и выполнением оптической когерентной томографии макулярной сетчатки у пациентов с первичными ЭММ.

    Основные положения, выносимые на защиту

    Хирургическое лечение первичных эпимакулярных мембран приводит к постепенному восстановлению целостности поврежденных фоторецепторов в течение года после операции. При этом полной нормализации ни функциональных, ни анатомических показателей центральной сетчатки в этот период времени не происходит. Поэтому оценивать результаты хирургического лечения первичных эпимакулярных мембран целесообразно не ранее, чем через 12 месяцев после операции, о чем необходимо предупредить пациента перед началом лечения.

    К предоперационным факторам, оказывающим значимое влияние на качество зрительных функций после удаления первичных эпимакулярных мембран, следует относить толщину мембраны, толщину центральной сетчатки, степень деформации внутренних слоев макулы, состояние наружных слоев макулы, остроту зрения и выраженность метаморфопсий. При этом наибольший вклад в расчет предполагаемого визуального результата хирургии эпимакулярных мембран вносят исходные показатели остроты зрения (21,98 % при коэффициенте В = 0,62362 и p = 0,0002) и толщины центральной сетчатки (25,98 % при коэффициенте В = −0,00168 и p = 0,002), что обосновывает их использование как предоперационных факторов прогноза финальных зрительных функций.

    Степень достоверности и апробация результатов.

    Проведение диссертационной работы одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (28.09.2015 г., протокол № 1). Значимость результатов достигалась путем строгого следования алгоритму исследования и этапов научного поиска, достаточным объемом выборки и корректным использованием инструментов для статистического анализа.

    Апробация результатов диссертационной работы состоялась 20 декабря 2019 года на расширенном заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 27).

    Основные положения и выводы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях и съезде: «Актуальные вопросы офтальмологии на современном этапе», (Тверь, 2018 г.); «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», (Санкт-Петербург, 2019 г.); «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», (Сочи, 2019 г.); «Парадигмальный характер фундаментальных и прикладных научных исследований, их генезис», (Санкт-Петербург, 2019 г.); «Молодежь и медицинская наука», (Тверь, 2019 г.); IX Съезде офтальмологов республики Беларусь, (Минск, 2019 г.); «Невские горизонты – 2020», (Санкт-Петербург, 2020 г.).

    Внедрение результатов диссертационной работы.

    Результаты исследования внедрены в практику офтальмологического подразделения клиники ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России (акт внедрения от 07.07.2020 г.) и отделения микрохирургии глаза ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (акт внедрения от 25.05.2020 г.). Основные положения диссертации используются при чтении лекций клиническим ординаторам и слушателям кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России (акт внедрения от 29.06.2020.)

    Научные публикации по теме диссертации.

    Опубликовано 13 научных работ, из них 3- в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено свидетельство о государственной регистрации базы данных (регистрационный № 2019620795 от 21.05.2019).

    Личный вклад автора.

    Автором обобщены и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично автором отбирались и велись тематические пациенты с первичными ЭММ до и во все сроки наблюдения после оперативного вмешательства, создана база данных, произведен анализ и интерпретация результатов исследования. Автор ассистировала во время всех операций, выполненных у пациентов наблюдаемой группы. Автор участвовала в апробации результатов исследования, подготовке публикаций в журналах, докладов к научным конференциям и тематическим лекциям для ординаторов и слушателей кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.

    Соответствие диссертации Паспорту научной специальности.

    Диссертационное исследование «Прогнозирование функциональных результатов хирургического лечения первичных эпимакулярных мембран» соответствует Паспорту специальности 14.01.07 — Глазные болезни и области исследования: п. № 1 «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний».

    Объем и структура работы.

    Работа изложена на 107 страницах машинописи, иллюстрирована 6 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 135 источников, из них 18 —отечественных и 117 — иностранных. Диссертация состоит из введения, 3 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

    

Основное содержание работы



    Материал и методы исследования.

    Под наблюдением находились 62 последовательных пациента (63 глаза) с первичными ЭММ. Оперативное лечение по поводу ЭММ выполнялось по классическим показаниям: острота зрения на глазу с ЭММ составляла 0,5 и ниже, а также и выше, но при наличии клинически значимых метаморфопсий, затрудняющих социальную и профессиональную адаптацию.

    При этом все оперированные пациенты имели 2 или 3 стадию развития ЭММ в зависимости от состояния внутренних слоев сетчатки по Govetto с соавт. (2017).

    Критерии включения в исследование:

    1. Первичные ЭММ с частичной или полной отслойкой стекловидного тела от макулярной сетчатки;

    2. Артифакичные или факичные глаза с прозрачными оптическими средами, не оказывающими влияния на остроту зрения.

    Критерии исключения из исследования:

    1. Пациенты с вторичными и ятрогенными ЭММ;

    2. Наличие миопии и гиперметропии высокой степени;

    3. Наличие подвывиха хрусталика, узкого ригидного зрачка, афакии;

    4. Пациенты, страдающие сахарным диабетом;

    5. Наличие у пациентов глаукомы, любых типов макулярных отверстий (кроме глаз с ложными макулярными отверстиями — отверстиями только в ЭММ, n = 2) и другой макулярной патологией, патологии зрительного нерва;

    6. Наличие помутнений оптических сред глаза, влияющих на остроту зрения;

    7. Пациенты, имеющие в анамнезе витреоретинальные вмешательства на глазу с ЭММ;

    8. Пациенты с декомпенсированными соматическими болезнями.

    Всеми пациентами было подписано информированное согласие на операцию и последующее послеоперационное наблюдение в рамках научного исследования. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России (протокол от 28.09.2015 г.).

    Средний возраст оперированных пациентов составил 69,6 лет (от 49 до 85 лет). Из них было 16 мужчин и 46 женщин. Сорок шесть глаз были факичными с начальными помутнениями в хрусталиках, 17 —артифакичными.

    Длительность заболевания выражалась в месяцах с момента, когда пациент впервые заметил ухудшение качества зрения пораженного глаза или на основании данных в имеющейся на руках пациента медицинской документации.

    Максимально корригированная острота зрения определялась по шкале logMAR с использованием таблицы Bailey и Lovie. Далее полученные величины конвертировались в обыкновенные дроби таблицы Снеллена и, наконец, в десятичные дроби.

    Интенсивность метаморфопсий оценивалась по собственной 4-х бальной шкале. А именно: 0 —метаморфопсии отсутствовали, 1 —слабые (едва заметные искривления линий сетки Амслера, которые не влияли на скорость чтения), 2 — умеренные (явные искривления линий сетки, которые затрудняли быстрое чтение) и 3 —выраженные, делающие невозможным чтение текста.

    При помощи биомикроскопии изучался передний сегмент, глазное дно — при биомикроофтальмоскопии с использованием бесконтактной асферической линзы 60,0 дптр. Длина передне-задней оси определялась при ультразвуковой биометрии, оптическая сила интраокулярной линзы рассчитывалась по формуле SRK-T. Оптическая когерентная томография макулярной сетчатки выполнялась на аппарате RTVue-100 (Optovue, США).

    Толщина ЭММ измерялась в мкм в центре фовеа на горизонтальном В-скане ОКТ, проходящем через центр фовеолы и центр диска зрительного нерва. При наличии у пациента ложного макулярного отверстия толщина ЭММ измерялась у самого края отверстия. Вычисления выполнялись в программе ImageJ (NIH, США).

    Толщина макулярной сетчатки рассчитывалась автоматически программным обеспечением ОКТ от витреоретинального интерфейса до линии EZ и оценивалась по макулярным картам EDTRS. При этом за толщину центральной сетчатки принималась средняя величина в центральной окружности карты диаметром 1,0 мм. Под толщиной внутренних слоев центральной сетчатки (слоя нервных волокон, ганглиозных клеток, внутреннего плексиформного и внутреннего ядерного слоев) понимали их среднее значение в центральной окружности карты диаметром 1,0 мм; сегментирование и измерение толщины внутренних слоев сетчатки осуществлялось в автоматическом режиме программным обеспечением ОКТ.

    Степень деформации внутренних слоев сетчатки (слоя нервных волокон, ганглиозных клеток, внутреннего плексиформного и внутреннего ядерного слоев) оценивалась на горизонтальном В-скане ОКТ. При этом величина эктопии внутренних слоев сетчатки рассчитывалась по Govetto с соавт. (2017) в микронах в центре фовеа. Внутренний индекс иррегулярности внутренних слоев сетчатки (ИИВСВ) определялся по Cho с соавт. (2016) как отношение длины границы между внутренним плексиформным и внутренним ядерным слоями к длине пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в 3-мм центральном отрезке В-скана.

    Впервые предложенный нами наружный индекс иррегулярности внутренних слоев сетчатки (ИИВСН) вычислялся как отношение длины границы между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями в аналогичном отрезке. Измерения ИИВСВ и ИИВСН на В-сканах ОКТ выполнялись в программе ImageJ; пример измерения демонстрирует рисунок 1. КМО определялся по наличию кист любого размера во внутренних слоях макулы на В-сканах ОКТ. Фовеальное вдавление описывалось как его отсутствие или наличие; последнее —вне зависимости от глубины и формы.

    Каждая линия наружных слоев сетчатки (наружная пограничная мембрана — НПМ, ellipsoid zone, зона эллипсоидов, с англ. — EZ и interdigitation zone, зона интердигитации, с англ. —IZ) изучалась на горизонтальном В-скане ОКТ на протяжении 1,0 мм (по 500 мкм в каждую сторону от центра фовеолы); при этом степень ее разрушения суммировалась в микронах. Измерения протяженности разрушения линий выполнялись в программе ImageJ.

    Все пациенты были оперированы по общепринятой стандартной методике.

    В факичных глазах во всех случаях операция начиналась с выполнения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ. Затем выполнялась трехпортовая 23g витреоэктомия с удалением ЭММ и ВПМ сетчатки. В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали стандартную схему антибактериальной и противовоспалительной терапии.

    Пациенты осматривались при поступлении в стационар и далее наблюдались в сроки 1 день, 1 неделя, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после операции. База данных формировалась в таблице Excel (Microsoft, США).

    Статистическая обработка полученных данных выполнялась в программе Statistica 6.1 (StatSoft, США).

    Результаты исследования и их обсуждение

    Течение операций и послеоперационного периода

    Все операции (n = 63) протекали гладко, без осложнений.

    При осмотре пациентов в первый день после операции офтальмогипертензия (повышение уровня внутриглазного давления на 5,0 и более мм рт. ст. от исходного) выявлялась в 4 случаях (6,3 %), офтальмогипотензия (понижение уровня внутриглазного давления на 5,0 и более мм рт. ст. от исходного) — в 1 (1,6 %), экссудативная реакция — в 2 (3,2 %), взвесь форменных элементов в передней камере — в 2 (3,2 %), отек роговицы — в 1 (1,6 %), петехиальные геморрагии в макулярной зоне —в 5 (7,9 %) и взвесь форменных элементов в витреальной полости —в 1 случае (1,6 %).

    Офтальмогипертензия и экссудативная реакция в передней камере купировались медикаментозно. При офтальмогипотонии требовалось наложение узловых швов на дезадаптированные края склеротомии. Отек роговицы, петехиальные геморрагии в макулярной зоне и взвесь форменных элементов в витреальной полости лечения не требовали и резорбировались спонтанно. Все вышеперечисленные нежелательные явления полностью исчезали к концу первой недели после операции и, в дальнейшем, не сказывались ни на анатомических, ни на функциональных результатах проведенного хирургического лечения.

    Поздний послеоперационный период во всех случаях протекал гладко.

    Поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов развития эпимакулярной пролиферации, не наблюдалось ни у одного пациента.

    Анатомические и функциональные результаты

    Хирургическое лечение ЭММ приводило к достоверному улучшению качества зрительных функций. Если до операции пациенты имели остроту зрения от 0,1 до 0,76, то через 12 месяцев после удаления ЭММ — от 0,4 до 1,1. При этом средняя острота зрения до операции составляла 0,42, а через 12 месяцев после хирургии —0,81. Вместе с тем снижалась и выраженность метаморфопсий. Если до хирургии средняя величина метаморфопсий составляла 1,47, то через год после вмешательства — 0,46 балла. Также было показано, что острота зрения достоверно повышалась на протяжении всех этапов наблюдения вплоть до 12 месяцев после операции (таблица 1).

    При этом выявлено, что значимое увеличение остроты зрения уже через 1 неделю после операции не сопровождалось достоверным изменением других исследуемых параметров —толщины центральной сетчатки, толщины внутренних слоев центральной сетчатки, ИИВСВ и ИИВСН (таблица 1). Наиболее вероятной причиной такого быстрого повышения остроты зрения могло быть удаление натурального хрусталика с начальными помутнениями у части пациентов. Учитывая это для последующего статистического анализа, было принято решение принимать за исходную остроту зрения не ее предоперационное значение, а величину через 1 неделю после операции.

    Удаление ЭММ параллельно с функциональными результатами постепенно и значимо улучшало и анатомические характеристики макулярной сетчатки. Так, в сроки до 12 месяцев после операции достоверно уменьшалась эктопия внутренних слоев сетчатки, величины ИИВСВ и ИИВСН, количество КМО, толщина центральной сетчатки, протяженность дефектов линий EZ и IZ, увеличивалась доля глаз с наличием фовеального вдавления. Важно отметить, что при этом ни один из перечисленных параметров за 12 месяцев послеоперационного наблюдения, как правило, не возвращался к норме (таблица 1).

    Толщина внутренних слоев центральной сетчатки также постепенно снижалась после удаления ЭММ (таблица 1, данные статистически недостоверны). При этом анализ отчетов ОКТ показал низкое качество автоматической сегментации наружной границы внутренних слоев макулы. У пациентов с ЭММ как до, так и после оперативного вмешательства, программное обеспечение ОКТ некорректно отображало наружную границу внутреннего ядерного слоя, автоматически смещая ее в подавляющем большинстве измерений вверх или вниз. В то же время, внутренняя граница внутренних слоев центральной сетчатки в автоматическом режиме корректно отображалась только в послеоперационном периоде — после удаления ЭММ. До операции внутренняя граница макулы очерчивалась не по ВПМ, а по внутренней поверхности ЭММ, что также искажало истинные значения этого параметра.

    До операции дефекты НПМ были выявлены в трех глазах, разрушения линии EZ — в 14 и линии IZ — в 48 случаях. Среди всех трех пациентов с дефектами НПМ каждый имел и разрушения линий EZ и IZ. В свою очередь в каждом глазу с дефектами EZ обнаруживались и повреждения линии IZ. Пилинг ЭММ через 12 месяцев приводил к восстановлению линии НПМ во всех глазах (100 %), линии EZ в 66,7 % и линии IZ в 12,5 % случаев. Зависимость функциональных результатов хирургического лечения от различных предоперационных параметров Корреляции остроты зрения и величины метаморфопсий в разные сроки после удаления ЭММ от различных предоперационных факторов представлены в таблицах 2 и 3.

    Показано, что финальная острота зрения (через 12 месяцев после операции) наиболее сильно положительно коррелировала с исходной остротой зрения и от рицательно с протяженностью дефектов линий НПМ и IZ. Кроме того, наблюдались тенденция к зависимости между финальной остротой зрения и предоперационными величиной метаморфопсий, толщиной ЭММ, толщиной центральной сетчатки и наличием КМО (таблица 2).

    При этом величина метаморфопсий через 12 месяцев после удаления ЭММ наиболее сильно положительно коррелировала с продолжительностью заболевания, исходными остротой зрения, величиной метаморфопсий, толщиной центральной сетчатки и эктопией внутренних слоев сетчатки. Также наблюдалась тенденция к зависимости между уровнем метаморфопсий через 12 месяцев после операции с исходной протяженностью дефектов линий НПМ и IZ. Однако, ни ИИВСВ, ни ИИВСН, ни протяженность дефекта EZ не влияли ни на остроту зрения, ни на выраженность метаморфопсий ни на одном этапе послеоперационного наблюдения, в том числе и через год после хирургического лечения (таблица 3).

    Прогнозирование финальной остроты зрения перед оперативным вмешательством по поводу первичной ЭММ

    Оценка влияния предикторов на финальную остроту зрения проводилась с помощью модели множественной линейной регрессии. Математический анализ выявил зависимость финальной остроты зрения от шести предоперационных и одного послеоперационного фактора (остроты зрения спустя 1 неделю после операции). При коэффициенте детерминации R2= 0,597 модель была информативна и значима (F = 7,193; р=0,000027). Было показано, что наибольшее влияние на визуальный результат удаления ЭММ имеют исходные (на 1 неделе) острота зрения, предоперационная толщина центральной сетчатки и эктопия внутренних слоев центральной сетчатки (таблица 4).

    Как было показано выше (см. таблицы 2 и 3), расчет коэффициента корреляции Спирмена R не выявил прямой связи между предоперационными индексами иррегулярности внутренних слоев макулы (ИИВСВ и ИИВСН) и функциональными результатами (остротой зрения и уровнем метаморфопсий) спустя 12 месяцев после удаления ЭММ. Поэтому относительно значимый вклад обоих предоперационных индексов (ИИВСВ и ИИВСН) в финальную остроту зрения, рассчитанный с помощью модели множественной линейной регрессии (таблица 4), следует считать опосредованным.

    Отсюда, уравнение регрессии финальной остроты зрения после удаления ЭММ от наиболее значимых предоперационных факторов представлялось следующим образом: Прогнозируемая финальная острота зрения = –1,259 + 0,624×острота зрения – 0,0014×протяженность дефекта НПМ – 0,0017×толщина центральной сетчатки + 0,0009×эктопия внутренних слоев центральной сетчатки + 1,302×ИИВСВ + 0,942×ИИВСН – 0,0001×протяженность дефекта IZ.

    

Заключение



    Проведена оценка совокупного влияния ряда предоперационных факторов (длительности заболевания, степени деформации внутренних слоев сетчатки, наличия КМО, состояния наружных слоев сетчатки, остроты зрения, интенсивности метаморфопсий и др.) на функциональные результаты удаления первичных ЭММ через 12 месяцев после (фако)витрэктомии. Математически определены наиболее значимые факторы, влияющие на финальные функциональные результаты хирургического лечения ЭММ, — толщина мембраны, толщина центральной сетчатки, степень деформации внутренних слоев сетчатки, состояние наружных слоев сетчатки, острота зрения и выраженность метаморфопсий.

    Перспективно дальнейшее наблюдение тематических пациентов для получения отдаленных результатов и оценки прогностических факторов хирургического лечения первичных ЭММ через 2 и 3 года после операции. Показано, что представляет интерес изучение ОКТ-ангиографических характеристик макулы для выяснения их роли в функциональных результатах хирургии пациентов с ЭММ.

    

Выводы



    1. Установлены предоперационные прогностические факторы, оказывающие значимое влияние на остроту зрения через 12 месяцев после удаления первичных эпимакулярных мембран, — исходная острота зрения (R=0,571, p=0,02), протяженность дефектов наружной пограничной мембраны (R=−0,359, p<0,01) и зоны интердигитации (R=−0,394, p=0,01), а также на величину остаточных мета морфопсий через 12 месяцев после операции — продолжительность заболевания (R=0,380, p=0,011), исходная острота зрения (R=−0,398, p=0,008), толщина центральной сетчатки (R=0,318, p=0,04) и эктопия внутренних слоев центральной сетчатки (R=0,358, p=0,02).

    2. Доказано, что хирургическое лечение первичных эпимакулярных мембран приводит к достоверному повышению остроты зрения (p<0,01), уменьшению выраженности метаморфопсий (p<0,05) и улучшению анатомических характеристик макулы — толщины центральной сетчатки (p<0,01), структуры внутренних (обоих индексов иррегулярности внутренних слоев сетчатки, толщины внутренних слоев в центре фовеолы, p<0,05) и наружных слоев сетчатки (зон эллипсоидов и интердигитации, p<0,05), конфигурации макулярного профиля (p<0,05). Показано, что удаление эпимакулярных мембран приводит к восстановлению целостности поврежденных зон эллипсоидов и интердигитации (p<0,05), что может свидетельствовать о способности фоторецепторов макулы к репарации. При этом полной нормализации ни анатомических (в том числе, конфигурации и толщины макулы), ни функциональных показателей не происходит.

    3. Доказано, что оценивать, как анатомические, так и функциональные результаты хирургического лечения первичных эпимакулярных мембран целесообразно не ранее, чем через 12 месяцев после операции. Это связано с продолжающимися достоверными количественными изменениями показателей остроты зрения (p<0,01), толщины центральной сетчатки (p<0,01), структуры внутренних (обоих индексов иррегулярности внутренних слоев сетчатки, p<0,01, толщины внутренних слоев в центре фовеолы, p<0,05) и наружных слоев сетчатки (зоны интердигитации, p<0,05) вплоть до конца первого года наблюдения пациентов после удаления эпимакулярных мембран.

    4. Доказано, что при первичных эпимакулярных мембранах показано раннее хирургическое вмешательство, так как острота зрения после операции прямо пропорциональна исходной остроте зрения (R = −0,398, p=0,008).

    5. Подтверждено, что увеличение толщины макулы при первичных эпимакулярных мембранах может быть связано как с эктопией внутренних слоев сетчатки, так и с кистозным макулярным отеком. При этом наличие макулярного отека доказывается выявлением кист в наружных слоях макулы на оптической когерентной томографии и/или просачивания красителя в поздние фазы флюоресцентной ангиографии.

    6. Доказано, что наибольший вклад в визуальный результат через 12 месяцев после хирургического лечения первичных эпимакулярных мембран вносят исходные острота зрения (21,98 % при коэффициенте В = 0,62362 и p = 0,0002), толщина центральной сетчатки (25,98 % при коэффициенте В = −0,00168 и p = 0,002), выраженность эктопии внутренних слоев центральной сетчатки (15,09 % при коэффициенте В = 0,00092 и p = 0,027), протяженность дефекта наружной пограничной мембраны (9,57 % при коэффициенте В = −0,00141 и p = 0,06), внутреннего индекса иррегулярности внутренних слоев сетчатки (10,67 % при коэффициенте В = 1,30226 и p = 0,12), наружного индекса иррегулярности внутренних слоев сетчатки (9,09 % при коэффициенте В = 0,94244 и p = 0,17) и протяженность дефекта зоны интердигитации (7,62 % при коэффициенте В = −0,00012 и p = 0,19).

    

Практические рекомендации



    1. Выполнение витреоретинального вмешательства с удалением ЭММ и ВПМ необходимо считать эффективным методом лечения первичных эпимакулярных мембран 2 и 3 стадии по Govetto с соавт. (2017), так как это приводит к достоверному повышению остроты зрения, уменьшению выраженности метаморфопсий и улучшению анатомических характеристик макулы — толщины центральной сетчатки, структуры внутренних и наружных слоев сетчатки, конфигурации макулярного профиля. При этом важно учитывать, что хирургия ЭММ не приводит к полной нормализации ни анатомических (в том числе, конфигурации и толщины макулы), ни функциональных показателей центральной сетчатки.

    2. Окончательная оценка как анатомических, так и функциональных результатов хирургии первичных ЭММ, целесообразна не ранее, чем через 12 месяцев после операции. Это связано с продолжающимися достоверными количественными изменениями показателей остроты зрения, толщины центральной сетчатки, структуры внутренних и наружных слоев сетчатки вплоть до конца первого года наблюдения пациентов после удаления ЭММ.

    3. Показана ранняя хирургия при первичных ЭММ, так как острота зрения после операции прямо пропорциональна исходной остроте зрения. Учитывая низкий риск развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, хирургическое вмешательство при первичных ЭММ следует предлагать пациентам при более высокой (чем общепринятые 0,5 и ниже) остроте зрения, особенно при наличии метаморфопсий.

    4. При увеличении толщины центральной сетчатки при первичных ЭММ необходимо проводить дифференциальную диагностику между эктопией внутренних слоев сетчатки и макулярным отеком. При этом при макулярном отеке выявляются два симптома — кисты во внутренних слоях макулы на ОКТ и типичное просачивание красителя в поздних фазах флюоресцентной ангиографии.

    При отсутствии этих симптомов увеличение толщины центральной сетчатки при первичных ЭММ следует связывать с тракционной эктопией (центростремительным смещением) внутренних слоев макулы.

    5. Предоперационную толщину внутренних слоев центральной сетчатки, измеренную при ОКТ в автоматическом режиме, не следует рассматривать как достоверный фактор прогноза послеоперационных зрительных функций. Это связано с несовершенством программного обеспечения ОКТ, а именно — низким качеством автоматической сегментации наружной границы внутренних слоев макулы при наличии на ее поверхности пролиферативной мембраны, а также и после ее удаления.

    6. Предлагается собственная схема патогенеза снижения качества зрительных функций при первичных ЭММ. Длительное существование эпимакулярной пролиферации приводит к увеличению толщины и сокращению мембраны, что влечет за собой прогрессирование деформации внутренних слоев макулы и развитие КМО. Оба фактора, в свою очередь, со временем становятся причиной нарушения целостности наружных слоев макулярной сетчатки — колбочковых фоторецепторов. Всё вместе — сокращение ЭММ, повреждение структуры внутренних и наружных слоев фовеа, а также КМО, ухудшают качество зрительных функций при ЭММ.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    Работы, опубликованные в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

    1. Назарова, С.В. Значение различных предоперационных факторов в прогнозе функциональных результатов неосложненной хирургии идиопатических эпимакулярных мембран [Текст] / С.Г. Торопыгин, С.В. Назарова, А.Н. Маслов // Российский офтальмологический журнал. — 2020. — Т. 13, № 1. — С. 59−70. 12/4 с. ИФ — 0,332.

    2. Назарова, С.В. Прогностические факторы функциональных результатов хирургии идиопатических (первичных) эпимакулярных мембран: продолжительность эпимакулярной пролиферации. Сообщение 1 [Текст] / С.Г. Торопыгин, С.В. Назарова, Х. Даварах, А.Н. Маслов // Российский офтальмологический журнал. — 2020. — Т. 13, № 2. — С. 99−104. 6/1,5 с. ИФ — 0,332.

    3. Назарова, С.В. Прогностические факторы функциональных результатов хирургии идиопатических (первичных) эпимакулярных мембран: продолжительность эпимакулярной пролиферации. Сообщение 2 [Текст] / С.Г. Торопыгин, С.В. Назарова, Х. Даварах, А.Н. Маслов // Российский офтальмологический журнал. — 2020. — Т. 13, № 4. — С. 105−110. 6/1,5 с. ИФ — 0,332. Работы, опубликованные в прочих изданиях:

    4. Назарова, С.В. Оценка различных предоперационных факторов в прогнозе функциональных результатов хирургического лечения идиопатических эпимакулярных мембран [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов // Современные технологии в офтальмологии. — 2019. — Т. 1, № 26. — С. 195−198.

    5. Назарова, С.В. Исследование влияния различных факторов на функциональные результаты хирургического лечения пациентов с эпимакулярными мембранами [Текст] / С.В. Назарова, А.Н. Маслов // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: материалы LXXX научнопрактической конференции с международным участием. — СанктПетербург, 2019. — С. 190−191.

    6. Назарова, С.В. Функциональные результаты хирургии эпимакулярных мембран и прогностическая роль предоперационных предикторов [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов // Парадигмальный характер фундаментальных и прикладных научных исследований, их генезис: материалы национальной научно-практической конференции. — Санкт-Петербург, 2019. — С. 56−57.

    7. Назарова, С.В. Отдаленные результаты и факторы прогноза хирургического лечения первичных (идиопатических) эпимакулярных мембран [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов // IX Съезд офтальмологов республики Беларусь: материалы научной конференции. — Минск, 2019. — С. 247.

    8. Назарова, С.В. Результаты 12-месячного наблюдения пациентов после удаления первичных эпимакулярных мембран и факторы успешного хирургического лечения [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов // Молодежь и медицинская наука: материалы VII межвузовской научнопрактической конференции молодых учёных. — Тверь, 2019. — С. 66.

    9. Назарова, С.В. Математический расчет планируемой остроты зрения через 12 месяцев после удаления первичных эпимакулярных мембран [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов // Невские горизонты – 2020: материалы научной конференции офтальмологов с международным участием. — Санкт-Петербург, 2020. — С. 262.

    10. Назарова, С.В. Первичные эпимакулярные мембраны: предоперационные факторы, способствующие успешному хирургическому лечению [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов, С.А. Морозова // Высшая школа: научные исследования: материалы межвузовского научного конгресса. — Москва, 2020. — Т. 1. — С. 59.

    11. Назарова, С.В. Анализ влияния некоторых предоперационных факторов на итог хирургического лечения идиопатических эпимакулярных мембран [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов // VIII Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи: материалы научной конференции. — Москва, 2020. — С. 61.

    12. Назарова, С.В. Идиопатические эпимакулярные мембраны: анализ предоперационных факторов как предикторов функциональных результатов хирургического лечения [Текст] / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов // Формирование здоровья населения: медико-социальные и клинические аспекты. — Тверь, 2020. — С. 87−88.

    13. Назарова, С.В. Идиопатические эпимакулярные мембраны — анатомофункциональная характеристика до и после вмешательства / С.В. Назарова, С.Г. Торопыгин, А.Н. Маслов. Свидетельство о государственной регистрации базы данных. Заявка № 2019620656 от 24.04.2019; регистрационный № 2019620795 от 21.05.2019.

    

Список сокращений



    ВПМ — внутренняя пограничная мембрана

    ИИВСВ — индекс иррегулярности внутренних слоев сетчатки (внутренний)

    ИИВСН — индекс иррегулярности внутренних слоев сетчатки (наружный)

    ИОЛ — интраокулярная линза

    КМО — кистозный макулярный отек

    НПМ — наружная пограничная мембрана

    ОКТ — оптическая когерентная томография

    ПЭС — пигментный эпителий сетчатки

    ЭММ — эпимакулярная мембрана

    EZ — ellipsoid zone, зона эллипсоидов, с англ.

    IZ — interdigitation zone, зона интердигитации, с англ.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat535

Город: Москва
Дата добавления: 02.03.2021 14:17:41, Дата изменения: 20.09.2021 11:48:49



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek