Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Морфометрические характеристики глазного дна как критерии выбора тактики лечения ретинобластомы


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца»
    Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Саакян Светлана Ваговна

    

Общая характеристика работы



    Актуальность проблемы

     Ретинобластома (РБ) – нейроэктодермальная злокачественная опухоль сетчатки, являющаяся одним из наиболее тяжелых заболеваний глаз детей раннего возраста. Частота РБ составляет, по последним данным 1:15 000 – 20 000 живых новорожденных, 7000-8000 случаев в год по всему миру [Поляков В.Г., 2004; Саакян С.В., 2005; Kivela T., 2009; Dimaras H, 2015; Shields C., 2016; Nummi K., 2019]. РБ передается по аутосомно-доминантному типу наследования и в 40-45 % случаев является наследственной, а в 55-60 % спорадической [Пантелеева О.Г., 1997; Саакян С.В., 2005].

    Химиотерапия (ХТ) на сегодняшний день является одним из основных компонентов лечения РБ. Начиная, с середины с 1990-х годов в клиническую практику внедрены новые химиотерапевтические препараты (карбоплатин и др.), что открыло новую эру в лечении РБ [Бровкина А.Ф., 1998]. Доказано, что карбоплатин в составе неоадъювантной полихимиотерапии (НПХТ) уменьшает размеры первичной опухоли, что позволяет успешно применять локальные методы лечения [Саакян С.В., 2002]. Однако системная полихимиотерапия имеет ряд осложнений, в связи с чем разработаны новые методы доставки химиопрепаратов к опухолевому очагу. Появление и внедрение современных методов локального лечения, таких как cуперселективная интраартериальная ХТ (СИАХТ) и интравитреальная ХТ (ИВХТ), позволили изменить алгоритмы ведения больных с РБ [Shields C.L., 2012; Саакян С.В., 2015г; Francis J.H., 2016].

    Однако, несмотря на высокую эффективность, данные методы лечения вызывают осложнения, поражающие внутренние оболочки глаза, что, как правило, влечет за собой потерю зрения [Francis J.H., Brodie S.E., 2017]. Применение химиотерапевтических препаратов помимо ретиноангиопатии, спазма центральной артерии сетчатки, перипапиллярного ретинального отека, также оказывает влияние на диск зрительного нерва (ДЗН) [Said A. M., 2017].

    Наряду с общеофтальмологическими инструментальными методами диагностики, в начале XXI века в протокол обследования детей с РБ включили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ), которая зарекомендовала себя как наиболее чувствительный метод для выявления субклинических морфометрических изменений глазного дна [Berry J.L., 2019]. Однако в настоящее время работы посвященные изучению изменений сетчатки, хориоидеи и области ДЗН методом СОКТ единичные и результаты их противоречивы вследствие включения в исследование небольших когорт больных.

    Цель исследования

    Изучить морфометрические изменения сетчатки, хориоидеи и области ДЗН на фоне комбинированного лечения больных с ретинобластомой для создания персонифицированного подхода к выбору метода лечения.

    Задачи исследования

    1. Определить морфометрические параметры сетчатки, хориоидеи и ДЗН у детей в норме.

    2. Выявить признаки субклинической формы опухоли при диагностике, лечении и последующем наблюдении больных с РБ.

    3. Оценить качественные и количественные морфометрические изменения параметров сетчатки в зоне опухолевого роста, возникающие на фоне комбинированного лечения РБ.

    4. Выявить качественные и количественные морфометрические изменения интактной сетчатки, хориоидеи и ДЗН, возникающие на фоне комбинированного лечения РБ.

    5. Разработать алгоритм морфометрического обследования больных с РБ с целью создания персонифицированного подхода к выбору метода лечения.

    Научная новизна исследования

    1. Подтверждено, что параметры здоровых парных глаз монокулярной формы РБ детей до 3 лет отличаются от параметров глазного дна здоровых детей старшего возраста.

    2. Впервые в России показано, что применение СОКТ заднего полюса глаза позволяет выявить ранние субклинические формы РБ.

    3. Впервые определены морфометрические параметры РБ на фоне комбинированного лечения, в том числе особенности остаточного и скрытого (продолженного) роста опухоли у больных после брахитерапии.

    4. Впервые выявлены морфометрические изменения в парных здоровых глазах при монокулярной форме РБ на фоне проведения системной химиотерапии.

    5. Впервые проведен анализ и показаны различия в качественных и количественных морфометрических параметрах интактной сетчатки, хориоидеи и ДЗН возникающие на фоне системной и комбинированной химиотерапии.

    6. Впервые разработан специальный алгоритм обследования с использованием спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), включающий анализ сетчатки, хориоидеи и ДЗН, направленный на раннюю диагностику РБ, мониторинг в процессе лечения и выявление хориоретинальных осложнений, вызванных различными методами лечения РБ.

     Практическая значимость

    1. Составлена нормативная база количественных показателей толщины сетчатки, хориоидеи и ДЗН для детей раннего возраста на аппарате «SOCT Copernicus».

    2. Показано, что включение СОКТ в комплекс общеофтальмологической диагностики больных с РБ позволяет выявить субклиническую форму РБ, остаточную опухоль и скрытый (продолженный) рост, что способствует проведению своевременного локального разрушения опухоли.

    3. Применение СОКТ в процессе лечения РБ позволяет выявить признаки субклинической хориоретинопатии и оптической нейропатии, что может использоваться как дополнительный метод, отражающий функциональное состояние сетчатки и ДЗН, а также при необходимости назначить сопроводительную терапию.

    4. Предложен алгоритм морфометрического обследования больных с РБ, который целесообразно использовать для персонифицированного подхода к выбору метода лечения РБ.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Полученные критерии морфометрических параметров сетчатки в зоне опухолевого поражения позволили оценить результаты различных методов комбинированного лечения РБ для дальнейшего планирования тактики ведения больных.

    2. Изучение качественных и количественных морфометрических параметров интактной сетчатки, хориоидеи и ДЗН у больных с РБ позволило выявить начальные субклинические признаки хориоретинопатии и оптической нейропатии на фоне системной химиотерапии.

    3. Анализ качественных и количественных морфометрических параметров интактной сетчатки, хориоидеи и ДЗН у больных с РБ позволил выявить признаки хориоретинопатии и оптической нейропатии на фоне комбинированной химиотерапии.

    4. Разработан алгоритм обследования больных с РБ с включением СОКТ, который позволил проводить раннюю диагностику субклинических очагов РБ, мониторинг в процессе лечения и оценить хориоретинопатию и оптическую нейропатию, возникающие на фоне комбинированной терапии.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Дизайн работы представляет собой проспективное открытое нерандомизированное исследование с использованием клинических, инструментальных и статистических методов исследования.

    Внедрение результатов исследования

    Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии, детского консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и используются при обучении клинических ординаторов и врачей факультета усовершенствования кафедры глазных болезней ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных больных с использованием современных клинико-инструментальных методов исследования.

    Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях: XIV Международная научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2016» МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2016г), V Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2017г.), European Association for Vision and Eye Research (EVER) 20th Annual Meeting (Nice, France 2017).

    Апробация диссертационной работы состоялась 5 августа 2020 г. на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Публикации

     По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них две статьи в журналах, рецензируемых ВАК и одна статья в зарубежном журнале (SCOPUS). Получен 1 патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования состояния зрительных функций у детей при РБ на фоне системной химиотерапии» №2622380 – от 14.06.17. бюл 17. Подана заявка на изобретение №2020130462 от 16.09.2020.

    Подготовлено учебно-методическое пособие «Клинико-морфометрические исследования ретинопатии у детей с ретинобластомой на фоне химиотерапии» Москва, 2017г. 17с.

    Объем и структура диссертации

    Материал диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 135 источников (48 – отечественных и 87 – зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал исследования

    Диссертация выполнена на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии (начальник – д.м.н., профессор Саакян С.В.) ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - академик РАН, д.м.н., профессор Нероев В.В.). Провели обследование и лечение 110 (162 глаза) больных с РБ. Распределение по полу: мальчиков – 57, девочек – 53 (p=0,34). Монокулярная форма РБ выявлена у 58 больных, бинокулярная – 52. Возраст больных на момент первичного обращения варьировал от 1 до 65 (16,4±13,1) месяцев. Средний возраст детей с бинокулярной РБ составил 10,8±9,1 мес., с монокулярной РБ – 20,6±14,3 мес.

    В соответствии с Международной классификацией интраокулярной РБ по системе ABC все больные с РБ распределены на группы: группа А – 11 (6,8%) глаз, группа В – 42 (25,9 %) глаза, группа С – 29 (17,9%) глаз, группа D – 32 (19,8 %) глаза, группа Е – 48 (29,6%) глаз.

    Эндофитный характер роста выявлен в 71 (43,8%) случае, экзофитный – в 47 (29,0%) глазах и смешанный – в 44 (27,2%) глазах.

    Проминенция узлов варьировала от 0,5 до 20 (в среднем - 7,6±5,0) мм.

    При первичной госпитализации в стационар в 28,4% (n=46/162) установлена далекозашедшая стадия РБ, где единственным методом лечения была – энуклеация.

    Из 110 обследованных больных (162 глаза) РБ в клиническое исследование включен 91 больной (116 глаз), поскольку 19 больным с монокулярной формой РБ проведено ликвидационное лечение (энуклеация). Группа исследования состоит из 91 больного с РБ (116 глаз), из них в 39 глазах – монокулярная форма, в 77 – бинокулярная форма РБ.

    Для решения поставленных перед исследованием задач сформированы три группы (табл. 1). В I группу включено 48 больных (55 глаз). Все больные I группы получили системную НПХТ по двум протоколам CV или CEV, в зависимости от распределения глаз по классификации ABC, в комбинации с методами локального разрушения опухоли (ТТТ, брахитерапия, криодеструкция). Курсы химиотерапии проводились 1 раз в 3 недели (табл. 1).

    Вторая группа состоит из 46 человек (61 глаз) с РБ, у которых протокол лечения включал комбинированную химиотерапию (наряду с системной НПХТ, проводили локальную химиотерапию) и методы локального разрушения опухоли. Поскольку использованы несколько видов локальной химиотерапии для лечения РБ, во II группе выделены три подгруппы:

    1) 16 глаз, больные получили НПХТ в комбинации с СИАХТ;

    2) 13 глаз, которым оказано лечение в виде НПХТ и ИВХТ;

    3) 32 глаза, которым проведено НПХТ, СИАХТ и ИВХТ;

    Третья группа сформирована из глаз I и II групп (46 глаз), которым проведена СОКТ сетчатки и хориоидеи после локального разрушения опухоли методом брахитерапия. Брахитерапию проводили с использованием 90 Sr+90 Y и 106 Ru+106 Rh офтальмоаппликаторов (ОА). Средняя доза на «верхушке» опухоли при использовании стронциевых ОА – 134,3 ±18,28°Гр, рутениевых – 106,9 ±13,05°Гр, поверхностная доза на склере – 623,0 ±192,71°Гр и 522,6 ±141,33°Гр соответственно. Группа контроля сформирована из 39 парных здоровых глаз при монокулярной форме РБ, у которых оценены качественные и количественные характеристики сетчатки здорового глаза до начала лечения (табл. 1).

    Распределение глаз в зависимости от расположения опухоли относительно макулярной и юкстапапиллярной зон представлено на рисунке 1.

    Больным I и II групп с поражением сетчатки макулярной зоны РБ проведено СОКТ исследование в динамике и оценены особенности формирования хориоретинального рубца в зависимости от проводимого лечения. Больным I и II групп не имевших поражение центральной области сетчатки, а также больным группы контроля СОКТ проведена в динамике и изучены морфометрические изменения сетчатки, хориоидеи и области ДЗН возникающие на фоне комбинированного лечения РБ.

    Все дети находились под динамическим наблюдением общего онколога.

     Офтальмологический осмотр включал в себя стандартные методы обследования с включением инструментальных методов исследования: RetCam II, ультразвуковое исследование (УЗИ), СОКТ. Учитывая возраст детей специализированное офтальмологическое обследование проводили в условиях медикаментозного сна, в присутствии анестезиологической бригады.

    Для диагностики РБ, динамического контроля и наблюдения за морфометрическими изменениями глазного дна – 91 больному (116 глаз) проведена СОКТ сетчатки, хориоидеи и области ДЗН. Критерии включения в исследование больных были следующие: подозрение на РБ, подтвержденный диагноз РБ, прозрачные преломляющие среды, исследование центральной области глазного дна и средней периферии. Критериями исключения из исследования: буфтальм и непрозрачные преломляющие среды.

    СОКТ была выполнена на томографе «SOCT, Copernicus, 4.2» (Польша). Исследование проводили до и в сроки 3, 6, 12 месяцев с момента начала лечения. Проанализировано более 2000 морфометрических сканов. Исследование и интерпретация полученных результатов проведена автором совместно с к.м.н. Мякошиной Е.Б.

    Все изображения включали визуализацию сетчатки и хориоидально-склеральных интерфейсов. Цифровые штангенциркули, включенные в программное обеспечение «SOCT, Copernicus, 4.2», использовали для измерения калибра сосудов первого порядка, высоты опухоли, толщины сетчатки в области отека, толщины хориоидеи в субмакулярной и парапапиллярной зонах. На основе протокола «Disk map» в процессе исследования оценили среднюю толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, площадь ДЗН, площадь экскавации, площадь нейроретинального пояска (НРП), объем экскавации, объем НРП, максимальную глубину экскавации, соотношение площади экскавации к радиусу диска, а также с помощью программы «Retina map» оценили среднюю толщину сетчатки в фовеа и в 4 квадрантах (верхний, темпоральный, назальный, нижний) пери и парафовеалярных зон. Определяли наличие качественных изменений сетчатки макулярной и перипапиллярных зон (внутренних слоев сетчатки, ретинальных сосудов, слоя фоторецепторов (ФР), ретинального пигментного эпителия (РПЭ)) и хориоидеи.

    Статистический анализ данных

    Статистический анализ данных выполнен автором самостоятельно и проводился с использованием пакета программ Statistica, версия 13.3 (StatSoft, США). Данные представлены в виде М ± Std при нормальном распределении параметров, и в виде медианы (Ме) с 25 и 75 процентилями (нижний иверхний квартили) для параметров, имеющих распределение, отлично от нормального. Статистически значимыми считались различия при значении p<0,05. При нормальном распределении использовался критерий Стьюдента. Если выборки не соответствовали нормальному распределению применялись непараметрические методы статистического анализа: U-тест по методу Манна-Уитнии и критерий Вилкоксона. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена.

    

Результаты исследования



    Клинико - морфометрические параметры сетчатки, хориоидеи и области ДЗН у детей в норме.

    В данном разделе работы методом случайной выборки проведен анализ СОКТ-исследований 15 детей (30 глаз) без патологии глазного дна с целью установления параметров, свойственных для топографа «SOCT, Copernicus, 4.2» и сравнения с парными здоровыми глазами при монокулярной форме РБ. При проведении исследований оценили качественные и количественные характеристики сетчатки макулы в 9 секторах, толщину и строение хориоидеи субмакулярной зоны, диаметр сосудов первого порядка. Сопоставляя средний возраст и результаты исследований глазного дна здоровых детей и здоровых глаз при монокулярной форме РБ, выявлена статистически значимая разница в возрасте, в количественных параметрах сетчатки, хориоидеи, сосудов, что связано с возрастными особенностями формирования глаза и его оболочек (таблица 2). На основании полученных результатов за группу контроля взяты здоровые глаза монокулярной формы РБ до начала лечения.

    Далее проводили исследование параметров ДЗН здоровых глаз при монокулярной форме РБ на СОКТ (таблица 3).

    Клинико-морфметрические изменения сетчатки и параметры опухоли на фоне комбинированного лечения.

    Включение СОКТ-исследования сетчатки в комплекс общеофтальмологического осмотра детей позволило выявить в 5 (4,3%) из 116 глаз субклиническую начальную РБ. В одном наблюдении был больной с монокулярной формой РБ, у которого при проведении СОКТ «здорового» глаза в парамакулярной зоне выявлена субклиническая форма РБ с проминенцией 469 мкм (рис. 2). В четырех случаях – больные с бинокулярной формой РБ, у которых при проведении СОКТ диагностированы новые субклинические очаги в области заднего полюса глаза.

    При юкстапапиллярной и перипапиллярной локализации опухоли не во всех случаях предоставлялось возможным определить распространенность опухоли по данным офтальмоскопии и УЗИ, однако проведение СОКТ в 8 (23,5 %) из 34 глаз позволило исключить вовлеченность ДЗН и провести необходимое лечение (рис. 3).

    Изменения опухоли с признаками некроза и обызвествления (кальцификация) различной степени на фоне проводимой терапии выявлены в 72 (62,1%) из 116 глаз. На оптическом срезе в области кальцификации визуализировали гиперрефлективный профиль с неровными контурами и «эффектом тени» глубжележащих структур.

    Хориоретинальный рубец на фоне комбинированной химиотерапии клинически представлял собой желто-коричневый фокус с неровными четкими границами, неровной поверхностью. На оптическом срезе СОКТ-исследования визуализировали статистически значимое истончение сетчатки до 64±9,5 мкм, определяли дезорганизацию ретинальных слоев и их замещение однородной тканью. Также визуализировали неравномерный профиль сетчатки, наличие гиперрефлективных фокусов (ГФ) размером 37±9,5мкм с эффектом тени, соответствующих пигменту, расположенных на уровне наружных ретинальных слоев, истончение хориодеи до 73±12,6 мкм, p<0,05 и гиперрфлективность склеры.

    Для изучения морфометрических изменений сетчатки и хориоидеи возникающих на фоне комбинированного лечения РБ с включением брахитерапии больным из I и II групп (n=46) проведена СОКТ заднего полюса глаза.

     Наиболее частой локализацией опухоли, которая локально облучалась, была центральная область глазного дна – 28 глаз, из них в 13 глазах с вовлечением перипапиллярной зоны, в 9 глазах облучаемая опухоль находилась во внутренней половине глазного дна, и в 9 глазах – опухоль находилась на средней периферии сетчатки. В 9 из 46 глаз наблюдали свободную макулярную зону.

    После завершения комбинированного лечения РБ с включением брахитерапии исходом являлось формирование хориоретинального рубца. На серии оптических срезов СОКТ-исследования в области рубца визуализировали истончение сетчатки до 49±7,2 мкм (p<0,05), отсутствие дифференцирования ретинальных слоев, ГФ (размером 17±1,9 мкм) на уровне различных слоев сетчатки, резкое истончение хориоидеи вплоть до полного её замещения гиперрефлективной тканью, также отмечали гиперрефлективность склеры (рис. 4).

    У больных данной группы выявлены следующие томографические признаки морфологических изменений сетчатки в перифокальной зоне после брахитерапии: ГФ на уровне наружного ядерного и плексиформного слоев, ГФ с эффектом тени на уровне РПЭ.

    Радиоиндуцированная постлучевая макулопатия в глазах с внемакулярной локализацией опухоли выявлена в 6 случаях через 3 месяца после проведения брахитерапии. При облучении внутренней половины глазного дна рутениевым ОА у больных развилась постлучевая макулопатия. На оптических срезах СОКТ диагностировано утолщение сетчатки в макулярной зоне до 608±57,18 мкм, p<0,05. По мере удлинения сроков наблююдения на оптических срезах визуализировали: истончение сетчатки в макулярной зоне до 143±24,08мкм, p<0,05, дезорганизацию РПЭ, истончение хориоидеи до 190 ±12,11 мкм, p<0,05.

    В данном исследовании у больных на фоне комбинированного лечения с включением брахитерапии при клинически выявленном хориоретинальном рубце в 7 (15,2%) из 46 глаз выявлен скрытый рост опухоли, обнаруженный только на СОКТ, в то время как офтальмоскопически и на RetCam визуализировали признаки рубцовой ткани, а при УЗИ глаза определяли уплотнение оболочек глаза (рис. 5).

    В 6 (13%) из 46 глаз, где офтальмоскопически определяли хориоретинальный рубец проведение СОКТ исследования выявило гомогенную гиперрефлективную остаточную РБ (рис. 6), в связи с чем проведено своевременное локальное разрушение остаточной опухоли.

    Морфометрические изменения макулярной зоны у больных с РБ на фоне НПХТ.

    Больным I группы с внецентральной локализацией опухоли (34 глаза) провели исследование макулярной зоны до и на фоне лечения.

    У больных I группы с внецентральной локализацией РБ (34 глаза) на фоне системной ХТ офтальмоскопически на глазном дне выявили сужение сосудов сетчатки I-го порядка в 31 (91,2%) случае, очаговое и/или диффузное побледнение хориоидеи выявлено в 19 (55,9%) из 34 глаз, появление пигментированных коричневых фокусов мелких и средних размеров диагностировали в 12 (35,3%) из 34 глаз.

    При динамическом контроле с помощью СОКТ определяли качественные изменения внутренних оболочек глаза, такие как ГФ на уровне РПЭ с эффектом тени – в 7 (20,6 %) из 34 глаз (размер ГФ равен 55,1±11,08 мкм) и на уровне средних слоев сетчатки – в 5 (14,7 %) из 34 глаз (ГФ=21,7±3,2 мкм). Изменение профиля РПЭ и нарушение его целостности выявлено в 7 (20,6%) из 34 глаз. Изменение формы фовеа на фоне 3 курсов НПХТ отмечено в 9 (26,5%) из 34 глаз, кистовидный отек макулярной зоны диагностирован в 1 (2,9%) случае. При оценке количественных параметров СОКТ сетчатки у больных с РБ на фоне НПХТ выявили утолщение сетчатки в височном (256[222;273]мкм) и носовом (255[232;266]мкм, p<0,05) квадрантах парафовеалярной зоны и утолщение в перифовеалярной зоне (верхний квадрант-255[210;261]мкм, p<0,05; височный квадрант-267[231;275]мкм, p<0,01; носовой квадрант- 271[215;279]мкм, p<0,01; нижний квадрант 269[224;275]мкм, p<0,05), также выявили статистически значимое сужение калибра сосудов сетчатки I порядка (артерии- 97[83;107] мкм, вены-142[133;165] мкм) и уменьшение толщины хориоидеи в субмакулярной зоне (261[221;317] мкм, p<0,05).

    Таким образом, анализ полученных результатов данной группы показал в 9 (25,7%) глазах признаки макулопатии, что свидетельствовало о токсическом воздействии НПХТ на сетчатку.

    Изменения в области ДЗН у больных РБ на фоне НПХТ.

    Для оценки морфометрических изменений области ДЗН на фоне лечения РБ СОКТ была проведена больным I группы с внепапиллярной локализацией РБ 24 из 55 глаз.

    У больных I группы на фоне НПХТ офтальмоскопически определяли ДЗН розового цвета с неровными границами с затрудненной визуализацией центральной артерии и вены сетчатки в 7 из 24 глаз. На СОКТ у больных данной группы в 10 из 24 глаз диагностирован отек ДЗН, проявляющийся в виде элевации контура краев ДЗН в сторону стекловидного тела и кист парапапиллярной сетчатки. Морфометрические исследования показали увеличение площади ДЗН до 3,3 ± 0,24 мм2 по сравнению с параметрами до начала лечения (2,2 ± 0,11 мм2, p<0,01). Выявлено статистически значимое уменьшение площади, объема и максимальной глубины экскавации (0,18 ± 0,09 мм2, 0,01 ± 0,01 мм3, 0,08 ± 0,07 мм). Диагностировали увеличение площади и объема НРП (2,91 ± 0,16 мм2, p>0,05, 0,87 ± 0,12 мм3, p<0,05). Помимо этого определяли незначительное уменьшение соотношения площади экскавации к радиусу диска - 0,07±0,03,(p>0,05). При этом средняя толщина слоя нервных волокон статистически значимо увеличилась до 0,39 ± 0,06 мм (p<0,01).

    Клинико-морфометрические показатели сетчатки макулярной зоны здоровых глаз при монокулярной форме РБ до и после НПХТ.

     Данная группа включала больных с монокулярной формой РБ, у которых изучали влияние НПХТ (от 3 до 6 курсов) на структуру сетчатки здорового глаза. Первым этапом проведена СОКТ сетчатки макулярной зоны до начала лечения, вторым этапом – СОКТ спустя 3 месяца после последнего курса НПХТ.

    Офтальмоскопически на фоне НПХТ в 10,3% случаев (n=4/39) визуализировали очаговое перераспределение пигмента в области заднего полюса глазного дна.

    У больных данной группы на серии оптических снимков изменения количественных параметров сетчатки макулярной зоны не выявлено, что подтверждалось отсутствием статистически значимых различий. Однако на оптических срезах выявлено истончение хориоидеи в субмакулярной зоне (p<0,05), а также качественные изменения: дезорганизация РПЭ в 35,9% случаев (n=14/39) и зона истончения хориоидеи в 20,5% случаев (n=8/39).

    Морфометрические изменения сетчатки у больных с РБ на фоне НПХТ и локальной химиотерапии.

    Проведен количественный анализ оптических срезов СОКТ у больных 1 подгруппы с внемакулярной локализацией РБ (14/16 глаз), лечение которых включало комбинацию НПХТ и СИАХТ.

    Результаты СОКТ - исследования данной подгруппы статистически значимо отличались от показателей контрольной группы. Наблюдали статистически достоверное снижение показателей толщины сетчатки во всех секторах, что возможно свидетельствует об их атрофии (таблица 4).

    Качественный анализ сетчатки у больных 1 подгруппы выявил наличие ГФ на уровне РПЭ (n=4/16), средних (n=3/16) и внутренних слоев сетчатки (n=4/16). Кроме того выявлено нарушение целостности РПЭ в 4 из 16 глаз. Качественный и количественный анализ хориоидеи установил статистически значимое истончение хориоидеи, наличие ГФ (n=5/16) и гиперрефлективность стенок сосудов хориоидеи. По данным калиброметрии показано статистически значимое сужение сосудов I порядка по сравнению с группой контроля.

    Проведенный корреляционный анализ между показателем толщины сетчатки макулярной зоны и количеством курсов СИАХТ выявил статистически значимую высокую положительную корреляционную связь (r=0,87), (p<0,05).

    Больным 2 подгруппы (13 глаз) проводено СОКТ-исследование после комбинированного лечения с включением НПХТ и ИВХТ.

    Учитывая характер эндофитного опухолевого роста и сниженную прозрачность оптических сред глаз удалось исследовать только качественные морфометрические параметры сетчатки.

    Качественные морфометрические изменения характеризовались неровностью и дезорганизацией внутренних слоев сетчатки (n=4/13), наличием эпиретинальной мембраны (n=8/13) и мелкоточечных ГФ во внутренних слоях сетчатки (n=4/13) (рис. 7).

    Третья подгруппа сформирована из 32 глаз. Лечение больных включало в себя комбинированную химиотерапию (НПХТ, СИАХТ, ИВХТ).

    У больных РБ 3 подгруппы с внецентральной локализацией опухоли (17 глаз) проведено исследование макулярной зоны на фоне лечения. Часть больных данной группы (n=7) при первичной госпитализации имела перекрывающую опухолью макулярную зону, в связи с чем сравнение количественных параметров проведено с контрольной группой. Полученные результаты представлены в таблице 5.

    При изучении качественных характеристик сетчатки выявлены изменения в ретинальных и хориоидальных слоях. На фоне лечения зарегистрировано изменение профиля макулярной зоны, который приобрел «клювовидную» форму» в 3 из 17 глаз, отмечено уплощение и расширение фовеа в 4 из 17 глаз. Профиль РПЭ стал неровным с наличием ГФ (размером 48 ± 26,1мкм) в 7 из 17 глаз. Гиперрефлективность внутренней пограничной мембраны отмечена в 10 из 17 глаз, а в 8 из 17 глаз выявлены ГФ на уровне средних (52 ± 17,1мкм) и внутренних (35 ± 9,2мкм) слоев сетчатки.

    Сравнивая качественные характеристики хориоидеи субмакулярной зоны с показателями контрольной группы отметили появление ГФ (41±13,7 мкм) и усиление рефлективности стенок сосудов хориоидеи в 9 из 17 глаз на фоне лечения.

    Изменения в области ДЗН у больных РБ на фоне комбинированной ХТ.

     Во II группе СОКТ исследование области ДЗН в динамике проведено больным с внепапиллярной локализацией РБ 28 из 61 глаз. На фоне комбинированной ХТ у больных данной группы перипапиллярно отмечено побледнение глазного дна, четкий контур ДЗН, облитерация сосудов сетчатки в 8 из 28 глаз.

    По данным СОКТ-исследования были выявлены признаки истончения перипапиллярной хориоидеи до 80 ± 3,2 мкм, p<0,05 в 12 (42,8%) из 28 глаз. Морфометрически у этих же больных отмечено уменьшение площади ДЗН (1,75 ± 0,13мм2, p>0,05). При этом площадь, объем и максимальная глубина экскавации ДЗН достигали значений 0,29 ± 0,20 мм2, 0,03 ± 0,01 мм3, 0,18 ± 0,09 мм, соответственно, что превышало данные, выявленные после системной НПХТ. При сравнении показателей СОКТ-исследования у больных II и I групп после проведенного лечения было выявлено уменьшение площади НРП до 1,24 ± 0,08 мм2, p<0,05, и объема НРП до 0,34 ± 0,2 мм3, p>0,05. Выявляли увеличение соотношения площади экскавации к радиусу диска 0,21±0,06, p>0,05. Помимо этого, средняя толщина слоя нервных волокон статистически значимо уменьшилась до 0,04 ± 0,01. Эти изменения свидетельствовали о начале атрофии ДЗН.

    Таким образом, применение метода СОКТ позволило получить комплекс морфометрических данных диагностирующих субклинические признаки атрофии ДЗН в 12 из 28 глаз, что оказалось более информативным по сравнению с офтальмоскопией.

    Результаты собственных исследований свидетельствуют о необходимости создания алгоритма морфометрического обследования сетчатки, хориоидеи и области ДЗН у детей с РБ (рисунок 8).

    

Выводы.



    1. Выявлено, что морфометрические параметры здоровых парных глаз монокулярной формы РБ детей до 3 лет статистически значимо отличаются от параметров глазного дна здоровых детей старшего возраста (р<0,05).

    2. Установлено, что СОКТ заднего полюса глаза позволяет выявить ранние субклинические формы ретинобластомы в 4,3% случаев, начальные признаки скрытого роста в 15,2% случаев и остаточной опухоли в 13% случаев .

    3. Выявлено, что системная химиотерапия вызывает развитие дезорганизации РПЭ и зоны истончения хориоидеи в парных здоровых глазах у больных с монокулярной формой РБ в 35,9% случаев.

    4. Отмечено, что исследование макулярной зоны с помощью СОКТ позволяет выявить морфометрические признаки макулопатии на фоне системной (26,5%) и комбинированной (61,5%) химиотерапии.

    5. Установлено, что исследование ДЗН с помощью СОКТ позволяет определить субклинические признаки оптической нейропатии, сопровождающиеся отеком (в 10 из 24 глаз) после системной химиотерапии и атрофией (в 12 из 28 глаз) после комбинированной химиотерапии.

    6. Отмечено, что метод СОКТ позволяет диагностировать морфометрические признаки хориоретинопатии в области заднего полюса глаза у детей с РБ на фоне комбинированного лечения в 52,9% случаев.

    7. Доказано, что увеличение количества курсов СИАХТ вызывает истончение сетчатки, а применение ИВХТ – значительное разрушение внутренних слоев сетчатки.

    8. Установлено, что локальная химиотерапия приводит к развитию осложнений со стороны структур глаза, с целью профилактики необходимо назначать данный метод строго по показанию с соблюдением протокола.

    9. Разработан алгоритм обследования больных с РБ с включением СОКТ, направленный на раннее выявление субклинических очагов, скрытого роста и возникающих осложнений на фоне комбинированного органосохраняющего лечения.

    

Практические рекомендации



    1. Спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) целесообразно рекомендовать больным с РБ для определения субклинической формы, скрытого роста и остаточной РБ, что позволяет своевременно осуществить локальное лечение.

    2. При проведении химиотерапии необходимо проводить СОКТ с целью выявления субклинической макулопатии, оптической нейропатии и при наличии изменений назначить сопроводительную терапию.

    3. СОКТ необходимо осуществлять для оценки результатов проведенного лечения РБ.

    4. В практической работе необходимо использовать алгоритм комплексного обследования больных РБ с использованием морфометрических характеристик глазного дна для определения тактики лечения.

    

Список работ опубликованных по теме диссертации



    1. Спектральная оптическая когеренная томография в диагностике ретинопатии у детей с ретинобластомой на фоне химиотерапии / Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Тацков Р.А., Исмаилова Д.М. / IX Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов, – Москва, 2016.– Т. 2. – С.350-351.

    2. Эффективность неоадъювантной химиотерапии в лечении ретинобластомы / Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Исмаилова Д.М. / Headandneck. RussianJournal. Приложение. Сборник тезисов V междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи с международным участием. – 2017. –№2. – С. 41.

    3. Клинико-функциональные изменения сетчатки и зрительного нерва у больных с различным характером роста ретинобластомы после проведения системной НПХТ / Исмаилова Д.М., Саакян С.В., Цапенко И.В., Зуева М.В., Пантелеева О.Г., Егорова И.В. / Российский общенациональный офтальмологический форум. – 2017. – Т. 1. – С. 190-193.

    4. Макулопатия и хориоретинопатия у детей с ретинобластомой на фоне химиотерапии: клинико-морфометрические исследования / Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Поляков В.Г., Ушакова Т.Л., Исмаилова Д.М. / Российская педиатрическая офтальмология. . –2018. –Т 13, №4. – С. 167-175.

    5. Оптическая когерентная томография в ранней диагностике и мониторинге органосохранного лечения детей с ретинобластомой / Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Исмаилова Д.М. / Российский офтальмологический журнал. Материалы научно-практической конференции «Ретинопатия недоношенных и ретинобластома». . –2019. –Т 12, №3. – С. 65-66.

    6. Retinopathy in young retinoblastoma patients receiving a chemotherapy treatment: clinical trials and morphometric analysis / Saakyan Svetlana, Myakoshina Elena & Ismailova Dzhavgarad / OphthalmicGenetic. – 2019. Vol.40 – №6. – P. 521-533. doi: 10.1080/13816810.2019.1711427. (Webofscience, Scopus).

    7. Морфометрические изменения сетчатки у пациентов с ретинобластомой на фоне комбинированного лечения / Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Пантелеева О.Г., Исмаилова Д.М. / Headandneck. RussianJournal. Приложение. Сборник тезисов VII междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи с международным участием. – 2019. – Т. 2. – С. 45.

    8. Оптическая когерентная томография в доклинической диагностике изменений диска зрительного нерва после химиотерапии у детей с ретинобластомой / Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Поляков В.Г., Ушакова Т.Л., Исмаилова Д.М. / Российский офтальмологический журнал. –2020. –Т 13, №2. – С. 53-58.https:/doi.org/10.21516/2072-0076-2020-13-2-53-58.

    9. Патент на изобретение РФ .- №2622380.- от 14.06.17. бюл 17. «Способ прогнозирования состояния зрительных функций у детей при ретинобластоме на фоне системной химиотерапии» (Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Исмаилова Д.М.).

    10. Учебно-методическое пособие «Клинико-морфометрические исследования ретинопатии у детей с ретинобластомой на фоне химиотерапии» (Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Исмаилова Д.М.) Москва, – 2017г. 17с.

    Подана заявка на изобретение РФ №2020130462 от 16.09.2020г. «Способ ранней диагностики оптической нейропатии на фоне системной или комбинированной химиотерапии у детей с ретинобластомой» (Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Исмаилова Д.М.).

    

Список сокращений



    ГФ – гиперрефлективные фокусы

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ЗН – зрительный нерв

    ИВХТ – интравитреальная химиотерапия

    КТ – компьютерная томография

    МРТ – магнитно резонансная томография

    НПХТ – неоадъювантная полихимиотерапия

    РБ – ретинобластома

    РПЭ – ретинальный пигментный эпителий

    СИАХТ – селективная интраартериальная химиотерапия

    СОКТ – спектральная оптическая когерентная томография

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    ХТ – химиотерапия

    ФТ – фоторецепторы

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat540

Город: Москва
Дата добавления: 01.04.2021 14:44:25, Дата изменения: 20.09.2021 11:34:38



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek