СТИРМАНОВА
Елена Рафиковна
ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ ДЕРИНАТ® В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.07 — глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2012
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Катаргина Людмила Анатольевна
Официальные оппоненты:
Корниловский Игорь Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, кафедра глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры глазных болезней
Круглова Татьяна Борисовна — доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник
Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно — исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Защита состоится «13» ноября 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно- исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (адрес института 105062, Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно — исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)
Автореферат разослан « 12 » октября 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Киселева Т.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Герпетическая инфекция является одной из наиболее распространенных и плохо контролируемых вирусных инфекций человека. Как показано во всем мире, вирус герпеса — наиболее частая причина поражения роговицы [Майчук Ю.Ф., 2000; Каспаров А.А., 1994; Martines MJ. et al., 1997; Sharma A., Shimeld C., 1997 и др.]. Общее число больных герпетическим кератитом в нашей стране ежегодно превосходит 300000 [Майчук Ю.Ф., 1997].
Рецидивы заболевания наблюдаются у 33 % больных после перенесенного впервые герпетического кератита, вероятность повторных обострений после первого рецидива достигает 50 % [Каспаров А.А., 1994, 2004]. В структуре слепоты вследствие поражения роговицы (так называемой роговичной или корнеальной слепоты) герпетические кератиты прочно занимают первое место [Каспаров А.А., 2002, 2004; Майчук Ю.Ф. с соавт., 1990].
Широкое распространение, рецидивирующее течение, неблагоприятные исходы герпетического кератита заставляют офтальмологов искать пути лечения этого заболевания. Несмотря на значительный прогресс в терапии герпесвирусной инфекции глаз в последние годы, проблема разработки лечения офтальмогерпеса актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения [Майчук Ю.Ф.,2001, 2005, 2006; Каспаров А.А., 2003,2005,2006; Kaufman H.E., 2002, 2005; Dawson C.R., 1990; Wilhelmus K.R., 2001, 2003].
В настоящее время для лечения офтальмогерпеса применяется комплексная терапия, основным действующим началом которой, является специфическая противовирусная терапия («золотой стандарт» Ацикловир) Помимо противовирусных препаратов обычно применяются иммуномодуляторы (Ликопид, Т-активин), репаранты (Корнерегель, Солкосерил), антиоксиданты (Гистохром, Мексидол). Однако, несмотря на прогресс в терапии герпетических кератитов у значительного числа больных отмечается тенденция к хроническому течению, с частыми рецидивами и тяжелыми исходами по зрению [Майчук Ю.Ф., 2001, 2005; Каспаров А.А., 2005; Kaufman H.E., 2002].
Поиск и создание новых лекарственных средств, стабилизирующих иммунитет, сочетающих в себе способность к стимуляции регенерации тканей роговицы с противовирусной, антиокислительной активностью, является актуальной задачей современной офтальмологии.
В этом отношении большой интерес представляет отечественный препарат Деринат®. Деринат® — это натриевая соль ДНК, деполимеризованная ультразвуком до частиц с молекулярной массой 270-500 кД, растворенная в 0,1% растворе хлорида натрия. Препарат получают из молок осетровых и лососевых рыб.
Главным фармакологическим действием препарата является стимуляция процессов регенерации и репарации, функциональной активности практически всех клеток иммунной системы. Происходит активация клеточного иммунитета — повышается способность естественных киллеров и антигеннеспецифических Т-киллеров убивать клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, хламиями, микоплазмами и др. [Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2007]
В медицинской практике препарат Деринат® нашел широкое применение в таких областях медицины, как педиатрия, гинекология, кардиология, в лечении больных с ЛОР-патологией и онкогематологических больных [Дондурей Е.А. и др, 2010, Серов В.Н. и др, 2010, Рафаилов В.В., 2009]. В офтальмологии описаны единичные случаи применения Дерината® системно и в виде инстилляций раствора, предназначенного для наружного и местного применения. Препарат Деринат® применялся при диабетической ретинопатии, пигментной дегенерации сетчатки, ишемической оптической нейропатии, прогрессирующей миопии и спазме аккомодации [Каплина Э.Н., Бажанова Н.О., 2008]. Применение препарата позволяет уменьшить аллергическую и воспалительную реакцию глаза, риск возникновения и увеличения макулярного отека на глазном дне у пациентов, перенесших лазеркоагуляцию сетчатки по поводу препролиферативной диабетической ретинопатии [Кузин В.Б., Соколова Т.П., 2009]. При лечении травматических кератитов и эрозий роговицы Деринат® ускоряет выздоровление пациентов в среднем на 2-3 дня [Егоров Е.А., Сугоняева О.Ю., 2004]
Терапевтический эффект при различных глазных заболеваниях послужил основанием для создания новой специальной глазной лекарственной формы препарата Деринат — Деринат®, глазные капли (натриевая соль ДНК, растворенная в 0,9% растворе хлорида натрия), фирма ЗАО «ФП«ТЕХНОМЕДСЕРВИС», Россия.
Цель работы — медико-биологическое изучение новой лекарственной формы препарата Деринат® — глазные капли, и оценка его клинической эффективности в комплексной терапии герпетических кератитов.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1) Экспериментально оценить безвредность, переносимость и репарационные свойства новой глазной лекарственной формы препарата Деринат® — глазные капли.
2) Оценить терапевтическую эффективность глазных капель Деринат® на модели экспериментального герпетического кератита у кроликов.
3) Изучить влияние глазных капель Деринат® на антиокислительную активность слезной жидкости при экспериментальном офтальмогерпесе.
4) Определить терапевтическую роль препарата Деринат® в комплексном лечении герпетических кератитов в клинике и разработать показания для его применения.
Научная новизна
• Доказаны переносимость, безвредность новой отечественной лекарственной формы препарата Деринат® — глазные капли, в эксперименте.
• Впервые в эксперименте, на модели дозированной эрозии у кроликов, установлено, что инстилляции глазных капель Деринат® сокращают (p<0,05) сроки реэпителизации роговицы по сравнению с традиционно применяемым в офтальмологии репарантом Корнерегель.
• Установлено, что инстилляции глазных капель Деринат® при эксперементальном офтальмогерпесе повышают антиокислительную активность слезной жидкости на 15,7%.
• Впервые в эксперименте и клинике доказана высокая терапевтическая эффективность новой лекарственной формы Деринат® — глазные капли, в лечении герпетических кератитов, что проявляется сокращением сроков эпителизации очагов изъязвлений и резорбции инфильтрации роговицы (р<0,05), сокращением сроков пребывания в стационаре (р<0,05), сокращением сроков болевого синдрома (р<0,05). Это является обоснованием целесообразности применения Дерината® в комплексной терапии герпетических кератитов.
Практическая значимость
• Разработана нормативно-техническая документация для представления в Министерство здравоохранения и социального развития РФ на разрешение применения препарата Деринат® в новой лекарственной форме Деринат® — глазные капли, в офтальмологической практике.
• Внедрение глазных капель Деринат® в комплексную терапию герпетических кератитов позволит достоверно повысить терапевтическую эффективность лечения и сократит:
-продолжительность болевого синдрома — в среднем на 2,7 суток,
-сроки эпителизации роговицы — в среднем на 2,8 суток,
-сроки резорбции инфильтрации в среднем на 2,8 суток,
и, следовательно, приведет к более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков пребывания в стационаре в среднем на 3,8 суток, что повысит качество жизни пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Экспериментальное изучение доказало хорошую переносимость и безвредность длительного применения (30 дней) глазных капель Деринат®, а также сокращение сроков реэпителизации скарифицированной роговицы на модели дозированной эрозии у кроликов.
2. На модели экспериментального офтальмогерпеса у кроликов установлена высокая противогерпетическая активность глазных капель Деринат®, сопоставимая с эффективностью глазной мази Зовиракс и доказана целесообразность их включения в комплексную терапию герпетических кератитов.
3. Установлено повышение антиокислительной активности слезной жидкости в острой стадии экспериментального офтальмогерпеса при инстилляции препарата Деринат® — глазные капли.
4. Установлено, что при сочетанном применении глазных капель Деринат® с глазной мазью Зовиракс необходимо соблюдать интервал между их применением не менее 2-х часов.
5. Доказано повышение лечебной эффективности комплексной терапии пациентов с герпетическим кератитом, при включении препарата Деринат® — капли глазные, что проявляется сокращением продолжительности основных клинических критериев заболевания: способствует сокращению продолжительности болевого синдрома, снижению тяжести основных клинических симптомов заболевания, сокращению сроков пребывания в стационаре (р<0,05).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва 2009, 2010), на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 — в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 34 рисунка (из них 26 диаграмм и 8 иллюстраций). Библиография включает 237 источников, в том числе 155 отечественных и 82 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Диссертационная работа содержит экспериментальный и клинический разделы. Исследования проводились на базе ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России — в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз (руков. д.м.н., проф. Ю.Ф. Майчук); гистологические исследования — в отделе патологической анатомии и гистологии глаза (руков. д.м.н., проф. И.П. Хорошилова-Маслова), вирусологические, бактериологические исследования — в лаборатории иммунологии, вирусологии и микробиологии (руков. д.б.н., проф. О.С. Слепова, консультант к.м.н. Г.И. Кричевская); биохимические исследования — в отделении патофизиологии и биохимии глаза (руков. д.б.н., проф. Н.Б. Чеснокова).
Материал и методы экспериментальных исследований
Экспериментальные исследования проведены на 95 кроликах (190 глаз) породы шиншилла массой 2,0-3,0 кг.
На интактных животных исследованы:
• общая и местная переносимость глазных капель Деринат® (10 кроликов);
• влияние препарата Деринат® — глазные капли на нормальные физиологические функции глаза (10 кроликов).
На экспериментальных моделях изучены:
• влияние Деринат® — глазные капли на реэпителизацию скарифицированного эпителия роговицы на модели дозированной эрозии (15 кроликов);
• антиокислительная активность глазных капель Деринат® на модели экспериментального офтальмогерпеса (15 кроликов);
• терапевтическая эффективность глазных капель Деринат® на модели экспериментального офтальмогерпеса (45 кроликов).
Исследование переносимости и влияния на нормальные физиологические функции глаза кроликов глазных капель Деринат® проведено на 10 кроликах, которые методом рандомизации были разделены на 2 группы по 5 кроликов. 1-я группа (опытная) получала инстилляции глазных капель Деринат® 6 раз в день, 2-я группа (контрольная) — по той же схеме инстилляции 0,9% раствора натрия хлорида (физиологический раствор) в течение 30 дней.
Общая переносимость глазных капель Деринат® определялась по изменениям в характере поведения (агрессивность, вялость) и в общем состоянии (вес, внешний вид, состояние шерсти, аппетит) животных. О местной переносимости препарата судили по степени тяжести выраженности признаков, указывающих на их токсическое или аллергизирующее действие. По истечении исследуемого срока глаза энуклеировали и проводили гистологические исследования.
Гистологические исследования. Для гистологических исследований глаза кроликов фиксировали в 10% растворе формалина, затем, по общепринятой методике, заливали парафином и делали тонкие срезы (5-7 микрон), которые окрашивали гематоксилином-эозином.
Для исследования влияния глазных капель Деринат® на физиологические функции глаза определяли ВГД по стандартной методике тонометром Маклакова, размер зрачка регистрировали в условиях стандартного дневного освещения обычной линейкой с миллиметровыми делениями в вертикальном и горизонтальном меридианах, определяли чувствительность роговицы в 5 основных точках. В работе нами использовался волосок с давлением в 10 г. на 1 мм², который ощутим любой точкой роговицы. Состояние чувствительности роговицы выражали числом ощущаемых прикосновений. Измерения производили до и через 30 суток после применения препарата.
Для оценки репаративных свойств препарата создавали модель дозированной эрозии роговицы. Животным после эпибульбарной анестезии, 0,4% раствором инокаина, в центральной области роговицы трепаном диаметром 5 мм делали насечку поверхностных слоёв роговицы обоих глаз, затем удаляли эпителий. Формировали 3 группы по 5 кроликов (10 глаз) в каждой. 1-ая группа кроликов (опытная) ежедневно получала 6-кратные инстилляции Дерината®; 2-ая группа — (контрольная) — аппликации Корнерегеля 5 раз в день, 3-я группа (контрольная) — инстилляции 0,9% раствора хлорида натрия 6 раз в день. Для наблюдения за ходом регенерации производили окрашивание роговицы 0,5% раствором флюоресцеина. Наблюдение за ходом регенерации проводили на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 сутки после скарификации роговицы.
Оценка терапевтической эффективности препарата Деринат® — глазные капли на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов проведена в 3 сериях исследований на 15 кроликах (30 глаз) в каждой серии, которые были заражены вирусом простого герпеса. Модель экспериментального герпетического кератита воспроизводили по общепринятой методике [Хабриев Р.У., 2005], путем инстилляции 0,2 мл вируссодержащего материала на скарифицированную роговицу кроликов после предварительной анестезии ее 0,4% раствором инокаина. В опыте использовали штамм ВПГ I типа «Коптев», инфекционный титр LD50/0,03мл.10-6.
Оценку морфологических изменений роговицы в динамике проводилась по 3-х бальной системе [Казаченко М.А., 1983]. В качестве основных критериев эффективности лечения рассматривали динамику индекса роговичных изменений и сроки полной эпителизации.
1 серия исследований. Сравнительная оценка терапевтической эффективности глазных капель Деринат® и мази Зовиракс на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов — 15 кроликов (30 глаз).
1-я группа (опытная) получала инстилляции глазных капель Деринат® 5 раз в день; 2-я группа (контрольная) — мазь Зовиракс 3%, 5 раз в день; 3-я группа (контрольная) — инстилляции 0,9% раствора натрия хлорида 5 раз в день.
2 серия исследований. Терапевтическая оценка сочетанного одновременного применения инстилляций глазных капель Деринат® и аппликаций мази Зовиракс.
1-я группа (опытная) получала Деринат® — глазные капли и мазь Зовиракс 5 раз в день с интервалом 10 минут; 2-я группа (контрольная) — мазь Зовиракс 3%, 5 раз в день; 3-я группа (контрольная) — 0,9% раствор натрия хлорида 5 раз в день.
3 серия исследований. Терапевтическая оценка сочетанного применения инстилляций глазных капель Деринат® и 3% мази Зовиракс с интервалом 2 часа.
1-я группа (опытная) животных в качестве лечения получала глазные капли Деринат® в сочетании с глазной мазью Зовиракс по 4 раза в день. 2-я группа (контрольная) — только глазную мазь Зовиракс 5 раз в день. 3-я группа (контрольная) — 0,9% раствор натрия хлорида 5 раз в день.
Антиокислительную активность (АОА) слезной жидкости в отношении гидроксильного радикала, определяли хемилюминесцентным методом в модельной системе люминол — H2O2 — гемоглобин [Гулидова О.В. и др., 1999]. Оценивали величину латентного периода хемилюминесценции, активность выражали в эквивалентах тролокса. Формировали 3 группы по 5 кроликов (10 глаз) в каждой. Из них 10 кроликов были инфицированы вирусом простого герпеса, которые по клиническим признакам вирусного воспаления были разделены на две равноценные группы. 1-я группа инфицированных кроликов (опытная) получала инстилляции глазных капель Деринат® 5 раз в день, 2-я группа (опытная) — 0,9% раствора натрия хлорида. 3-я группа — интактные животные, служили для контроля биохимических измерений. Исследование АОА проводили в острый период офтальмогерпеса и на стадии стихания воспалительного процесса.
Материал и методы клинических исследований
Под наблюдением находилось 60 больных с герпетическим кератитом в возрасте от 18 до 65 лет (35 мужчин и 25 женщин). Средний возраст мужчин составил 42,5 ± 2,6; женщин — 40,7 ± 2,8 лет. Пациенты методом рандомизации были разделены на две группы: основную и контрольную, сопоставимые по возрасту и клиническим признакам. Основная группа (30 больных) в качестве лечения получала инстилляции глазных капель Деринат® 4 раза в день в сочетании со стандартной терапией. Контрольная группа (30 больных) получала только стандартную терапию.
Диагностика герпетической природы кератита базировалась на данных клинического обследования больного и выявления характерных клинических признаков заболевания (клиническая картина, склонность к рецидивам, болевой синдром, понижение чувствительности роговицы, односторонний характер поражения, связь с сезонными заболеваниями, безуспешность антибактериальной терапии). Для определения степени тяжести кератита использовали метод оценки степени интенсивности клинических признаков заболевания по 3-х бальной системе [Казаченко М.А., 1983]. Распределение пациентов по клиническим формам офтальмогерпеса представлено в таблице 1.
Критериями оценки эффективности препарата при лечении герпетического кератита являлись:
-динамика эпителизации и сроки полной эпителизации роговицы
-сроки резорбции инфильтрации роговицы;
-сроки исчезновения болевого синдрома;
-продолжительность стационарного лечения.
Исследуемый препарат: Деринат® — капли глазные 0,25%, ЗАО «ФП «ТЕХНОМЕДСЕРВИС», Россия. Активное вещество — натриевая соль высокоочищенной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты с молекулярной массой 270 —500 kD, растворенная в 0,9% растворе натрия хлорида.
Методы офтальмологического обследования
Помимо традиционных офтальмологических методов исследования, включающих визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию проводили оптическую когерентную томографию переднего отдела глаза (ОКТ-ПОГ), с помощью прибора Visante OCT модель 1000 (Carl Zeiss, Германия).
Обследование осуществлялось по протоколу «All scans» по вертикальным, горизонтальным и косым меридианам. Выполняли необходимые измерения. Пациенты были обследованы при обращении, на 3, 7, 14 и 21 день лечения.
Статистическая обработка материала выполнена с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа Biostatistics 6.0 for Windows.
Результаты экспериментальных исследований
Результаты изучения местной и общей переносимости гистологических исследований и влияния на нормальные физиологические функции глаз кроликов глазных капель Деринат®
Установлено, что инстилляции глазных капель Деринат® не влияют на динамику веса, поведение, общее состояние подопытных животных, не оказывают токсико-аллергического воздействия на ткани глаза подопытных животных; гистологически не выявлено каких-либо патологических изменений в тканях глаза экспериментальных животных.
Глазные капли Деринат® не оказывают влияния на ВГД, размер зрачка и чувствительность роговой оболочки (табл.2).
Результаты изучения влияния глазных капель Деринат® на скорость реэпителизации скарифицированной роговицы на модели дозированной эрозии роговицы
Установлено, что реэпителизация роговой оболочки под влиянием глазных капель Деринат® (рис. 1, табл. 3) происходит в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой животных (p<0,05) и группой, получавшей Корнерегель (p<0,05). Кроме того, следует отметить, что площадь скарифицированной эрозии роговицы после инстилляций Деринат® — глазные капли, начиная со 2 суток, значительно быстрее эпителизировалась по сравнению с 2-й и 3-й группой (p<0,05).
####embe2dimageright(12420,12421,12422,12423)####
Результаты изучения влияния препарата Деринат® — глазные капли на АОА слезной жидкости при экспериментальном офтальмогерпесе
В острый период заболевания (7 сутки после заражения), который характеризовался резко выраженной воспалительной реакцией (гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, эрозия, отек, инфильтрация роговицы) отмечена достоверная разница (p<0,05) в показателях АОА между группой, получавшей Деринат® — глазные капли и группой, получавшей 0,9% раствор натрия хлорида. АОА слезной жидкости инфицированных кроликов в группе, получавшей инстилляции глазных капель Деринат® составила 91,4%, в группе кроликов, получавшей 0,9% раствор натрия хлорида — 75,7%, где за 100% принята АОА слезной жидкости интактных кроликов. По мере стихания воспалительных явлений в глазах инфицированных кроликов (14 сутки после заражения) разница эндогенной АОА в слезе нивелировалась (77,2% и 75,8% соответственно) (рис. 2).
Таким образом, установлено, что применение глазных капель Деринат поддерживает более высокий пул эндогенной АОА в острый период заболевания, являясь одним из главных механизмов его лечебного эффекта.
1 серия исследований. Результаты сравнительной оценки терапевтической эффективности глазных капель Деринат® и мази Зовиракс на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.
В 3-й группе животных (контрольной) максимальный средний индекс выраженности воспалительных явлений в роговице отмечен на 3 сутки после начала лечения. Тогда как в 1-й и 2-й группе кроликов, получавших глазную мазь Зовиракс или глазные капли Деринат®, начиная со 2 дня после лечения (на 5 сутки после заражения) отмечали стихание воспалительных явлений, которое выражалось: началом эпителизации, снижением инфильтрации, уменьшением выраженности перикорнеальной инъекции.
Со 2 суток после начала лечения и во все последующие сроки наблюдения выраженность воспалительных явлений роговицы 3-й группы была выше по сравнению с 1-й и 2-й группой животных (p<0,05). Между 1-й и 2-й группами кроликов, получавших глазные капли Деринат® или 3% мазь Зовиракс существенных различий не отмечалось (pис 3).
&nbs
Рис. 3. Динамика индекса роговичных изменений на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.
Рис. 4. Сравнительная оценка сроков эпителизации роговицы кроликов, получавших глазные капли Деринат® и 3% мазь Зовиракс.
Полная эпителизация (рис. 4) в контрольной группе отмечена на 12,2±0,2 сутки, в 1-й и 2-й группах эпителизация наступала в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой (на 10,0±0,7 и 9,5±0,6 сутки соответственно). Достоверной разницы между показателями 1-й и 2-й групп не отмечено.
&nbs
Рис.5. Терапевтическая эффективность сочетанного одновременного применения глазных капель Деринат® и мази Зовиракс на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.
Рис. 6. Средние сроки эпителизации роговицы инфицированных кроликов при одновременном сочетанном применении препаратов Деринат® и Зовиракс.
Во 2 серии исследований проведена терапевтическая оценка сочетанного одновременного применения глазных капель Деринат® и глазной мази Зовиракс.
Начиная со 2 суток после начала лечения (5-е сутки после заражения), во 2-й группе кроликов, получавших 3% мазь Зовиракс, отмечено стихание воспалительных процессов в отличие от 3-й (контрольной) группы. В 1-й группе кроликов, получавшей глазные капли Деринат® в сочетании с 3% глазной мазью Зовиракс, выраженность воспалительного процесса достоверно не отличалась от контрольной группы.
На 4 сутки после начала лечения, в разгар герпетической инфекции, максимальный средний балл выраженности клинических признаков роговичного воспаления отмечен в контрольной группе животных (1,6±0,1 балл) и в группе, получавшей сочетанную терапию (1,56±0,2). Во 2-й группе кроликов, получавших в качестве лечения 3% мазь Зовиракс, наблюдали снижение (p<0,05) воспалительной реакции по сравнению с 3-й и 1-й группами, средний балл выраженности воспаления составил 1,0±0 (рис. 5).
Полную эпителизацию роговицы в контрольной группе регистрировали на 8,5±0,6 сутки; во 2-й группе, получавшей 3% мазь Зовиракс — на 6,4±0,5 сутки (в среднем на 2,1 дня раньше по сравнению с контрольной), в то время как в 1-й группе, получавшей комбинированную терапию, полную эпителизацию роговицы отметили на 7,5±0,5 сутки (рис. 6).
Таким образом, лечение экспериментального офтальмогерпеса препаратом Деринат® — глазные капли в сочетании с глазной 3% мазью Зовиракс с интервалом 10 минут не показало выраженного терапевтического эффекта, что может быть связано с несовместимостью препарата Деринат® — глазные капли с мазями на жировой основе (т.е. нарушением всасывания препарата). Поэтому целесообразно увеличить интервал между препаратами до 2-х часов.
3 серия исследований. Терапевтическая оценка сочетанного применения глазных капель Деринат® и глазной мази Зовиракс с интервалом 2 часа.
&nbs
Рис. 7. Терапевтическая эффективность сочетанного применения глазных капель Деринат® и мази Зовиракс с интервалом 2 часа на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.
Рис. 8. Средние сроки эпителизации роговицы инфицированных кроликов при сочетанном применении препаратов Деринат® — глазные капли и 3% мазь Зовиракс с интервалом 2 часа.
Полная эпителизация роговицы в контрольной группе отмечена на 9,6±0,3 сутки. В группе, получавшей 3% мазь Зовиракс — на 6,7±0,6 сутки (в среднем на 2,9 суток раньше); в группе, получавшей комбинированную терапию — на 4,7±0,8 сутки (в среднем на 4,9 суток раньше). Разница в сроках эпителизации роговицы между контрольной группой и группами, получавшими лечение достоверна (p<0,05). В группе животных, подвергавшихся сочетанной терапии, эпителизация роговицы наблюдалась на 2 суток раньше по сравнению с группой, получавшей только Зовиракс (рис. 8).
Таким образом, в результате экспериментальных исследований была установлена хорошая переносимость, отсутствие токсико-аллергических реакций и патогистологических изменений в тканях глаза. Глазные капли Деринат® не влияют на нормальные физиологические функции глаза, способствуют реэпителизации скарифицированной роговицы кроликов, повышают АОА слезной жидкости в острый период экспериментального офтальмогерпеса, обладают высокой терапевтической эффективностью в лечении экспериментального офтальмогерпеса.
По результатам проведенных экспериментальных исследований подготовлена нормативно-техническая документация для разрешения проведения клинических исследований, на основании которой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации разрешены клинические исследования (разрешение № 311 от 29 июля 2009).
&nbs
Рис. 11. Средние сроки резорбции инфильтрации роговицы.
Рис. 12. Средние сроки исчезновения болевого синдрома.
Под наблюдением находилось 60 больных с герпетическим кератитом. При обращении у 100% пациентов основной и контрольной групп отмечена эрозия роговицы. Средний балл выраженности эрозии роговицы больных при первом осмотре составлял: в основной группе — 1,83±0,08 балла, в контрольной — 1,77±0,08 (p>0,05). В динамике лечения со 2-4 суток в обеих группах наблюдали процесс эпителизации роговицы. Однако статистически достоверное улучшение состояния роговицы (эрозии) в основной группе отмечено раньше — начиная с 3 суток после начала лечения (p<0,05), а в контрольной группе — лишь с 7 суток.
Через 1 неделю после начала лечения, эрозия роговицы в основной группе регистрировалась у 21 пациента (70%), а в контрольной группе — у 29 пациентов (97%). На 14 сутки у пациентов, получавших Деринат® — глазные капли эрозия роговицы отмечалась у 7 пациентов (23%) против 18 пациентов в контрольной группе (60%). К 21 суткам эпителизация роговицы завершилась у всех больных, кроме одного пациента в контрольной группе (рис. 9).
Сроки полной эпителизации и резорбции инфильтрации роговицы у больных основной группы, которые помимо стандартного лечения применяли Деринат® — глазные капли, сокращались и составляли соответственно в среднем 9,9 ± 0,7 и 16,8 ± 0,9 суток по сравнению со сроками составляющими в среднем 12,7 ± 0,6 и 19,6 ± 0,8 суток у больных, которые получали только стандартную терапию (р<0,05) (рис.10, 11).
В основной группе до лечения болевой синдром разной степени выраженности отмечен у 25 больных (83%), в контрольной у 24 больных (80%). Средний срок исчезновения болевого синдрома в основной группе составил 7,29 ±0,50 суток, а в контрольной — 10,0 ±0,5 суток (р<0,05) (рис. 12).
&nbs
Рис. 13. Средняя продолжительность стационарного лечения.
Таблица 1 Клиническая характеристика больных
&nbs
Таблица 2 Оценка влияния инстилляций глазных капель Деринат® на физиологические функции глаз кроликов
Таблица 3 Средние сроки эпителизации скарифицированной роговицы после применения Дерината® и Корнерегеля (M±m)
Возможности ОКТ-ПОГ в диагностике и мониторинге больных офтальмогерпесом
С целью объективизации данных о состоянии роговицы больных офтальмогерпесом, передний отдел глаза обследован с помощью ОКТ-ПОГ.
В группу исследования вошли пациенты с диагнозом:
-герпетический кератит эпителиальный (древовидный, картообразный) — 22 глаза, герпетический кератоувеит — 24 глаза, герпетический стромальный кератит с изъязвлением — 12 глаз. Толщина роговицы на втором (здоровом) глазу пациента в среднем составляла 0,51 ± 0,07 мм.
В группе пациентов с диагнозом герпетический кератит эпителиальный по данным ОКТ-ПОГ не удалось выявить каких-либо отклонений со стороны роговицы по сравнению со здоровым глазом, только в 5 случаях отмечался заметный отек эпителия, который разрешился в среднем в течение 5-7 дней.
У пациентов с герпетическим кератоувеитом средняя толщина роговицы при обращении составила 0,85 ± 0,04 мм, в процессе лечения были отмечены следующие изменения: на 3 день уменьшение толщины роговицы до 0,74 ± 0,03 мм, на 7 день — 0,66±0,03 мм, на 14 день — 0,56±0,02 мм и на 21 день — 0,53±0,03 мм. Зона перифокального инфильтрата при поступлении в стационар составила 0,30±0,02 мм, к 3 дню от начала лечения — 0,25±0,02 мм, на 7 день — 0,22±0,03 мм, на 14 день — 0,18±0,02 мм и на 21 день 0,16±0,02 мм.
У пациентов с диагнозом герпетический стромальный кератит с изъязвлением, отмечалось уменьшение толщины роговицы в области изъязвления в день обращения до 0,34±0,03 мм, к 3 дню от начала лечения — 0,36±0,03 мм, на 7 день — 0,40±0,03 мм, на 14 день — 0,46±0,04 мм и на 21 день составила 0,48±0,03 мм.
Таким образом, у пациентов с герпетическим кератоувеитом метод ОКТ-ПОГ дает возможность количественно определить степень выраженности инфильтрации, отека, при их значительной выраженности и/или помутнении роговицы, когда оценка состояния передней камеры биомикроскопически затруднена. Данный метод позволил провести диагностику и корригировать терапию в зависимости от наличия признаков воспаления в передней камере (гипопион, преципитаты).
У пациентов с диагнозом герпетический стромальный кератит с изъязвлением с помощью ОКТ-ПОГ верифицированы глубина и протяженность дефекта роговицы, что позволило определить тактику лечения и прогнозирование возможных исходов.
ВЫВОДЫ
1. Впервые проведенные экспериментально-клинические исследования новой лекарст
. В эксперименте, на модели дозированной эрозии роговицы кроликов, установлен
. Впервые доказано, что глазные капли Деринат® обладают антиокислительными свойствами и повышают АОА слезной жидкости на 15,7% (р<0,05) в острый период экспериментального офтальмогерпеса, что является одним из основных механизмов его действия.
4. Установлено, что Деринат® — глазные капли в сочетании с глаз
. Доказано повышение лечебной эффективности при включении глазных капель Деринат® в комплексную терапию пациентов с герпетическим кератитом: полная эпителизация роговицы и резорбция инфильтрации роговицы при сочетанном применении глазных капель Деринат® с глазной мазью Зовиракс завершилась раньше, по сравнению с контрольной группой, получавших только глазную мазь Зовиракс (9,9 ± 0,7 и 12,7 ± 0,6; 16,8 ± 0,9 и 19,6 ± 0,8 суток соответственно; р<0,05), продолжительность болевого синдрома уменьшилась в среднем на 2,7 суток (р<0,05), сроки пребывания в стационаре сократились в среднем на 3,8 суток (р<0,05).
6. Комплексное экспериментально-клиническое исследование нового лекарственного средства Деринат® — глазные капли позволило обосновать целесообразность его включения в сочетанную терапию герпесвирусных заболеваний глаз в качестве препарата обладающего репаративными свойствами, противовирусной, антиокислительной активностью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований установлена целесообразность включения в комплексную терапию герпетических заболеваний глаз препарата Деринат® в виде новых глазных капель, что ведет к сокращению продолжительности болевого синдрома, а также к снижению тяжести основных клинических симптомов заболевания, и, следовательно, способствует сокращению сроков пребывания в стационаре.
2. Для получения выраженного терапевтического эффекта в комплексной терапии офтальмогерпеса глазные капли Деринат® в сочетании с препаратом специфической терапии — глазной мазью Зовиракс необходимо соблюдать интервал между введениями не менее 2-х часов, поскольку при уменьшении этого интервала эффективность лечения снижается.
3. Рекомендуется использовать метод оптической когерентной томографии преднего отдела глаза (ОКТ-ПОГ) у больных с диагнозом: герпетический кератоувеит, герпетический стромальный кератит с изъязвлением для оценки результатов проведенного лечения, своевременного выявления возникающих осложнений и прогнозирования возможных исходов. ОКТ-ПОГ нецелесообразно использовать у больных с диагнозом герпетический эпителиальный кератит.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф., Стирманова Е.Р. Экспериментальное исследование новой глазной лекарственной формы дерината — иммуномодулятора с антиоксидантной активностью // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. науч. тр.- М., 2010.- С. 310.
2. Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А., Стирманова Е.Р. Оптическая когерентная томография в диагностике и мониторинге лечения язвы роговицы // IX съезд офтальмологов России: Тез. докл.-М., 2010.- С.361.
3. Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф., Стирманова Е.Р., Безнос О.В., Чеснокова Н.Б. Влияние глазной лекарственной формы Деринат на антиокислительную активность слезной жидкости при экспериментальном офтальмогерпесе // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. науч. тр.- М., 2011.- С. 248.
4. Стирманова Е.Р., Майчук Ю.Ф., Кашаева О.В., Щипанова А.И. Экспериментальное исследование новой глазной лекарственной формы Деринат®– капли глазные // Восток-Запад — 2011: сб. науч. тр. — Уфа, 2011.- С.348-350.
5. Майчук Ю.Ф., Селиверстова К.Е., Яни Е.В., Стирманова Е.Р. Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза при герпетических поражениях роговицы // Восток-Запад —2011: сб. науч. тр.-Уфа, 2011.- С.322-323.
6. Стирманова Е.Р. Обоснование к применению иммуномодулятора Деринат® — капли глазные 0,25%, в офтальмологической практике // Труды XI Международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии.- М., 2011.-С. 363-364.
7. Стирманова Е.Р., Майчук Ю.Ф., Кашаева О.В., Щипанова А.И. Клиническая оценка новой глазной лекарственной формы деринат при лечении герпетического кератита // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. науч. тр.- М., 2012.- С. 210-211.
8. Майчук Ю.Ф., Селиверстова К.Е., Стирманова Е.Р. Оптическая когерентная томо
. Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф., Стирманова Е.Р., Андреева Л.Д., Безнос О.В., Чеснокова Н.Б. Медико-биологическая оценка новой глазной лекарственной формы отечественного препарата Деринат // Российский офтальмологический журнал. — 2012. — Том 5, №2.- С. 88-91.
10. Стирманова Е.Р., Майчук Ю.Ф., Кашаева О.В., Щипанова А.И., Катаргина Л.А. Применение препарата Деринат®, глазные капли, в комплексном лечении герпетического кератоконъюнктивита // Российский офтальмологический журнал. — 2012. — Том 5, №3.- С.56-59.
11. Катаргина Л.А., Стирманова Е.Р., Щипанова А.И. Деринат® глазные капли, в комплексной терапии экспериментального герпетического кератита // V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.тр. — М., 2012. — Том 2. — С. 748-752.
Список сокращений:
АОА — антиокислительная активность
ВГД — внутриглазное давление
ВПГ — вирус простого герпеса
ДНК — дезоксирибунуклеиновая кислота
ОКТ-ПОГ — оптическая когерентная томография переднего отдела глаза.
