Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Ретинопатия недоношенных в Алтайском крае, особенности эпидемиологии, клинические корреляции и результаты лечения


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Катаргина Людмила Анатольевна

    

Общая характеристика работы



    Актуальность

    Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей.

     При относительно стабильной частоте преждевременных родов (5-12% от общего числа рождений), благодаря успехам медицины в последние годы резко возросло число выживших глубоконедоношенных, соматически отягощенных младенцев. Это привело в свою очередь к увеличению как частоты, так и тяжести РН, развитию инвалидизирующих форм заболевания.

    Частота и тяжесть РН в РФ и в мире по данным разных авторов широко варьирует, что связано с комплексом факторов: разной степенью соматической отягощенности рожениц и новорожденных, условиями и качеством выхаживания, адекватностью лечения, структурой (по степени недоношенности) выживших недоношенных (Сайдашева Э.И., Фомина Н.В., 2011; Сидоренко Е.И. с соавт, 2009; Степанова Е.А с соавт., 2014; GilbertC. etal. 2017; QuinnG., 2016).

    Тяжесть РН, ее течение и исходы определяются как степенью недоношенности (а именно у детей с ЭНМТ и ранним гестационным возрастом РН возникает не только чаще, но и протекает тяжелее), так и различными неблагоприятными факторами, воздействующими на плод во время беременности и ребенка в раннем неонатальном периоде (Байбарина Е.Н. 2012; Черненков Ю.В. 2014; Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А., Зиборова М.И. 2017; Костина Н.Н., Ветеркова З.А., Решетникова О.В. 2017, Сайдашева Э.И. 2020).

    Профилактика РН и ее тяжелых форм включает коррекцию антенатальных (состояние матери) и неонатальных факторов риска. Однако вопрос об эффективности этих мероприятий является спорным и недостаточно изученным.

    При этом необходимо учитывать региональные особенности, включающие экологические факторы, особенности заболеваемости рожениц, возможности различной организации офтальмологической помощи при неоднородной плотности населения, разной степени оснащенности отделений выхаживания новорожденных и др.

    Вариации частоты РН и ее исходов в разных странах и различных регионах нашей страны связаны именно с этими факторами. Так частота РН в группе риска варьирует от 6,9 до 43,9% (Сидоренко Е.И., 2011; Сайдашева Э.И.2000, 2004; Коголева Л.В., 2006; Катаргина Л.А. 2011, Гималтдинова А.В. 2014; Чулков B.C. 2015; Зобова Д.А., Парамонова Т.К., Тюрина Н.А.2016; Деев И.А., Куликова К.В., Кобякова О.С. 2016), а инвалидность по зрению с детства вследствие РН – от 9,4 до 47,4% (Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., 2009, MoshfeghiC., 2018).

    Алтайский край характеризуется большой протяженностью, различной плотностью населения, наличием ряда климатических и экологических особенностей и действующих неблагоприятных факторов (Колядо В.Б. 2005; Киселев В.И. 1999; Шойхет Я.Н. 2005).

    Учитывая это, представляется целесообразным изучение региональных особенностей дородовых и послеродовых факторов риска РН в Алтайском крае (АК), оценке эффективности лечебных мероприятий в профилактике развития заболевания и инвалидности вследствие РН.

    Цель:

    Проанализировать региональные особенности эпидемиологии недонашивания и развития РН в Алтайском крае, эффективность диагностики и лечения с учетом проведения организационных и лечебных мероприятий.

    Задачи исследования:

    1. Изучить соматическую отягощенность рожениц в Алтайском крае и влияние дородовых факторов риска рождения недоношенного ребенка на развитие РН.

    2. Проанализировать роль ранней анемии недоношенных (РАН) в развитии РН и эффективность лечения эритропоэтином.

    3. Проанализировать эффективность дополнительного назначения пептидного биорегулятора ретиналамина в профилактике и лечении РН.

    4. Провести анализ эффективности выявления, частоту и тяжесть РН в разные периоды организации офтальмологической помощи детям.

    5. Оценить эффективность диагностики и лечения РН в Алтайском крае. Исходы и показатели инвалидности в следствие РН.

     Научная новизна

    1. Выявлена высокая соматическая отягощенность рожениц в Алтайском крае, превышающая средние показатели РФ по целому ряду заболеваний в 1,5-2 раза.

    2. Выделены наиболее значимые дородовые факторы риска развития РН в Алтайском крае, что позволило организовать целенаправленную антенатальную профилактику РН.

    3. Доказана патогенетическая роль РАН в развитии РН и возможность профилактики ретинопатии путем раннего назначения эритропоэтина.

    4. Разработаны показания и изучена эффективность дополнительного назначения пептидного биорегулятора ретиналамина в профилактике и лечении РН у глубоконедоношенных детей.

    5. Показано, что внедрение современной системы профилактики и лечения РН с учетом выявленной соматической отягощенности рожениц и состояние недоношенных позволило существенно уменьшить частоту РН, улучшить результаты лечения и частоту неблагоприятных исходов.

    Теоретическая и практическая значимость:

    Выявленная роль ряда факторов соматической отягощенности рожениц Алтайского края в развитии РН, позволила оптимизировать организационную работу по коррекции антенатальных факторов риска.

    Показано, что РАН играет существенную роль в патогенезе РН. Своевременное назначение эритропоэтина для лечения РАН существенно уменьшает ее общую частоту, улучшает исходы РН в группе детей с ранними сроками гестации.

    Показано, что раннее использование пептидных биорегуляторов у глубоконедоношенных младенцев, при отсутствии васкуляризации бессосудистой зоны или начальных проявлениях РН, существенно улучшает результаты лечения и прогноз РН.

    Организация ранней диагностики, своевременные эффективные методы профилактики и лечения РН позволили снизить уровень тяжелых инвалидизирующих форм и предотвратить слепоту от этого заболевания.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Особенностью Алтайского края является выраженная соматическая отягощенность рожениц, превышающая по ряду заболеваний средний показатель по РФ в 1,5-2 раза.

    2. Изучена взаимосвязь состояния здоровья матери и развития РН и выявлены наиболее значимые дородовые факторы риска развития ретинопатии недоношенных в Алтайском крае.

    3. Выявлена достоверная связь РАН с частотой развития РН у глубоконедоношенных детей и показана эффективность раннего назначения эритропоэтина в профилактике РН и ее тяжелого течения.

    4. Обоснована целесообразность назначения ретиналамина у глубоконедоношенных детей на ранних стадиях РН, что позволяет снизить число неблагоприятных исходов заболевания с 24,4% до 8,8%.

    5. В результате внедрения новых современных организационных схем выявления РН, учету особенностей перинатальных факторов риска в Алтайском крае – улучшена выявляемость РН на ранних стадиях. Показано, что частота РН в группе риска достигает 38-42% в разные годы, превышая среднероссийские показатели, что связано, по-видимому, с большой соматической отягощенностью рожениц.

    6. Целенаправленная коррекция соматического статуса глубоконедоношенных детей и своевременная качественная лазеркоагуляция сетчатки позволили улучшить исходы РН, снизить показатели инвалидности вследствие РН.

    Апробация работы:

     Основные положения работы доложены и обсуждены: на межрегиональной, междисциплинарной научно-практической конференции «РН» (Барнаул, 2008); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета « Актуальные вопросы офтальмологии» (Томск, 2011); на межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием«РН» (Барнаул, 2014);научно-практической конференции с международным участием «РН 2011», «РН 2013», «РН 2016», «РН и ретинобластома» в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» МЗ РФ (Москва, 2011, 2013, 2016, 2019); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию офтальмологической службы Алтайского края «Актуальные вопросы офтальмологии «Сибирские горизонты»: (Барнаул-Белокуриха, 2019).

    Внедрение результатов исследования

    Результаты исследования включены в клиническую практику ОВН КГБУЗ «Алтайский краевой клинический центр охраны материнства и детства», ОВН КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр «ДАР», 2 офтальмологического отделения КГБУЗ «Алтайская краевая офтальмологическая больница».

    Публикации

    По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 работ, входящих в журналы, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационного исследования.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала методов, собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 44 таблицы, 25 рисунков. Указатель литературы включает 182 источника, в том числе 86 отечественных и 96 зарубежных авторов.

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования

    В работу включен анализ статистических сборников демографического ежегодника Алтайского края за 15 лет (с 2004 по 2018 гг.), 2160 историй болезни младенцев, находившихся на лечении в КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» и КГБУЗ «Детская городская клиническая больница №7» за этот же период. Автором осмотрено и проконсультировано с помощниками в динамике 8999 недоношенных детей, выполнено 82 лазеркоагуляции сетчатки.

    Всем недоношенным младенцам проводили офтальмологическое обследование по стандартной методике, включающее: визуальный осмотр, осмотр оптических сред в проходящем свете, прямую и обратную офтальмоскопию глазного дна в условиях максимального мидриаза с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа «Heine», линз 20 и 28 диоптрий, векоподъемников и крючков для склерокомпрессии, при необходимости делали ультразвуковое исследование глазного яблока, а с 2012 года осмотр глазного дна дополняли осмотром на ретинальной педиатрической камере «RetCam-Shattle» c углом обзора 130˚. Признаки РН оценивали в соответствии с Международной классификацией РН, принятой в 1984 г. с дополнениями 2005г. Максимальный мидриаз достигали инстилляцией лекарственного препарата Мидримакс (комбинация раствора тропикамида 0,8% и раствора фенилифрина 5%) за 30 минут до осмотра глазного дна.

    Раннюю анемию недоношенных диагностировал неонатолог на основании клинических признаков и лабораторных данных. Лечение РАН эритропоэтином проводили в соответствии с протоколом применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения РАН. Применяли препараты эритропоэтина (рекормон или эральфон) 300 МЕ/ кг массы тела подкожно кратность 3 раза в неделю в течение 4-5 недель. Курс 12-15 инъекций. Лечение проводили в ранние сроки, до развития РН.

    С целью нивелирования негативного влияния различных вторичных факторов риска развития РН, мы использовали препарат действующим веществом которого является комплекс полипептидных фракций – ретиналамин. Количество инъекций и форму введения определяли индивидуально, в зависимости от зрелости ребенка, состояния сетчатки и ответной реакции глаза недоношенного ребенка на лечебное мероприятие. Препарат вводили парабульбарно в дозе 2,5 мг или в/м в дозе 5 мг от 10 до 30 инъекций ежедневно или через день. Все исследования проводили без угрозы причинения вреда здоровью, с информированного согласия родителей или законного представителя пациента и в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной Ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 226 от 19.06.2003 г.

    Применение ретиналамина проводили с разрешения врачебной комиссии КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» протокол № 2 от 4 февраля 2010 года.

    Лазеркоагуляция сетчатки недоношенного ребенка при пороговых стадиях РН осуществляли транспупиллярно на стационарной лазерной установке Visulas 532s(Carl Zeiss Meditec AG, ФРГ) с длиной волны 532 нм и на лазерном диодном аппарате Алод-01 (Алком медика, Россия) с длиной волны 810 нм через налобный бинокулярный офтальмоскоп с использованиемлинз 20 и 28 диоптрий.

    Статистическая обработка материала проведена автором самостоятельно с использованием пакета программ «Statistica 8.0» и «Microsoft Excel 2016».

    

Результаты исследования



    I. Соматическая отягощенность рожениц в Алтайском крае и ее влияние на частоту и степень недонашивания новорожденных

     В Алтайском крае есть целый ряд климатических и экологических особенностей и действующих неблагоприятных факторов, отличающих его от других регионов, которые могут повлиять на здоровье населения, в том числе рожениц.

    Алтайский край (АК) является регионом с резко континентальным климатом со средними температурами от + 28˚ летом до -24˚С зимой, а также экстремально высокими температурами летом до + 41˚С и абсолютно низкими температурами опускающимися до -55˚ С зимой.

    Серия ядерных взрывов на Семипалатинском полигоне в 40-х – 60-х годах прошлого столетия привела к радиоактивному заражению части территории Алтайского края. Хотя концентрация долгоживущих изотопов во внешней среде в настоящее время не превышает предельно допустимого уровня, но влияние этого фактора по-прежнему высоко из-за «генетического эффекта», проявляющегося в последующих поколениях.

    Другим неблагоприятным фактором, влияющим на здоровье населения края и окружающую среду, является падение фрагментов вторых ступеней ракет-носителей, запускаемых с космодрома «Байконур». В зоне этого воздействия находится, частично, 5 муниципальных районов, занимающих до 4% территории края.

    Анализируя заболеваемость беременных женщин в Алтайском крае, мы установили высокий удельный вес целого ряда заболеваний, влияющих на развитие плода, и недонашивание ребенка.

    Выявлен стабильный рост заболеваемости диабетом беременных в Алтайском крае: с 0,41% в 2005 г. до 5,4% в 2017г, (средний показатель по РФ 4,45%). Также в АК выявлена высокая заболеваемость женщин болезнями системы кровообращения (22,27%), что почти в 3 раза превышает общероссийский показатель (7,71%). У женщин родивших недоношенных детей заболеваемость превышает среднюю заболеваемость в Алтайском крае в 1,5-2 раза.

    Нами также установлена высокая частота болезней щитовидной железы у беременных Алтайского края, родивших недоношенного ребенка (11,3%), что превышает среднероссийскую (6,6%) почти в два раза.

    Таким образом, установлено, что заболеваемость болезнями системы кровообращения, щитовидной железы и диабетом, значимыми соматическими нозологиями, влияющими на течение беременности в Алтайском крае выше, чем в целом по РФ. Суммарно связь различных видов патологии беременности с рождением недоношенного ребенка представлена в табл. 1.

    Как видно, практически по всем параметрам соматическая отягощенность матерей, родивших недоношенного ребенка в АК, была достоверно выше средних данных по РФ и результатов исследований, проведенных в других регионах РФ (Деев И.А. с соавт., 2016; Батырева Н.В. с соавт., 2017, 2018; Курочка М.П., Гайда О.В., Волокитина Е.И., 2018; Смирнова Д.В., Назарова А.О. 2019). При этом удельный вес выживших недоношенных не отличался существенно от средних показателей в РФ и увеличился благодаря активной антенатальной профилактике и совершенствованию перинатальных технологий с 5,6-5,8% в 2004-2006г.г. до 7,12-7,29% в 2017-2018гг.

    II. Анализ влияния дородовых факторов риска на частоту развития РН

    Мы проанализировали связь показателей здоровья матерей с развитием РН (табл. 2). Достоверных различий между группами детей с РН и без, по возрасту матерей не было найдено. Статистически значимые различия (Р<0,05) обнаружены по заболеваемости гепатитом и сахарным диабетом. И наиболее выраженные различия, указывающие на факт наличия дородовых факторов риска РН, получены по таким параметрам как анемия беременных, фетоплацентарная недостаточность, гестоз, пиелонефрит беременных.

    Таким образом, проанализирована связь состояния здоровья рожениц с развитием РН и выделены наиболее значимые дородовые факторы риска развития РН, послужившие основой для оптимизации работы по профилактике РН в условиях Алтайского края.

    III. Роль ранней анемии недоношенных в развитии РН и влияние применения эритропоэтина на тяжесть проявления РН

    Учитывая высокую частоту анемии у рожениц Алтайского края, её роль в недонашивании и развитии заболеваний недоношенных, проведен анализ влияния ранней анемии недоношенных (РАН) на развитие РН и оценку эффективности её лечения.

    Обследовано 1603 недоношенных детей, находившихся в разное время на лечении в отделении выхаживания недоношенных, РАН выявлена у 1297 младенцев, что составило 80,91%. Выявлена корреляция частоты РАН со степенью недонашивания, с нарастанием частоты от 67,95% у детей с гестационным возрастом 32-34 недели прирождении, до 100% в группе глубоко недоношенных (табл. 3).

    Выявлена тесная связь наличия РН с РАН, что подтверждает её важную роль как фактора риска развития РН. С целью анализа влияния терапии РАН, на частоту и тяжесть РН, проведено сравнительное изучение двух групп недоношенных детей, получавших эритропоэтин и не леченных (табл. 4).

    Как видим, у глубоконедоношенных без лечения эритропоэтином (табл. 4), РН развилась в 100% случаев и достоверно чаще завершилась неблагоприятными исходами (IV-V ст. РН) - 1,78% и 13,64% соответственно. Р <0,001.

     Аналогичные показатели получены и для детей с ГВ 29-31 нед. (табл. 5), общая частота РН в сравнительных группах составляла 45,25% и 97,6% соответственно, а частота неблагоприятных исходов 0 и 1,4%.

    У более «зрелых» детей, пролеченных эритропоэтином, РН практически не встречается и протекает в легкой форме с самопроизвольным регрессом, в отличие от группы детей с РАН, но без лечения.

    Таким образом, выявлено отчетливое благотворное влияние раннего назначения эритропоэтина глубоконедоношенным детям с РАН. Однако, следует отметить, что и без лечения РАН у более «зрелых» детей последней группы (32-34 нед. гестации) РН развилась не у всех, а лишь в 62,5% случаев, что свидетельствует о более выраженных у них компенсаторных возможностях.

    IV. Эффективность дополнительного назначения пептидного биорегулятора ретиналамина в профилактике и лечении РН

    У 1910 недоношенных детей мы использовали различные методы консервативной терапии с целью нивелирования негативного влияния различных факторов риска развития РН. В частности, мы использовали препарат действующим веществом которого является комплекс полипептидных фракций – ретиналамин.

    Для оценки влияния ретиналамина провели сравнительное изучение характера и тяжести течения РН в двух группах недоношенных. Группы были сопоставимы по степени зрелости, характеру сопутствующей патологии и условиям выхаживания. В активную группу наблюдения, которую составил 91 недоношенный младенец, были взяты дети с очень выраженной незрелостью сетчатки со сроком гестации 24 – 27 недель (26,55 ± 0,7).

    Вес при рождении колебался от 495 гр. до 1490 гр. (табл. 6), средняя масса тела при рождении составила 1026,59±27,41 гр.

    Контрольную группу составили 45 недоношенных младенцев со средним сроком гестации 26,56±0,09нед. сопоставимым со сроком гестации основной группы, и сопоставимыми средними массами тела при рождении. Скрининг и лечебные мероприятия детей контрольной группы проводили в соответствии с методическими и клиническими рекомендациями без дополнительного введения ретиналамина (табл. 7).

    Ретиналамин назначали при отсутствии васкуляризации бессосудистой зоны и появлении угрозы развития РН. Эти дети, как правило были с выраженной соматической патологией, в большей степени неврологической направленности.

    В основной группе в 14,29% РН не развилась (табл. 7). У детей контрольной группы таких случаев не было. Тяжелые исходы у детей контрольной группы (3 пороговая, 4 и 5 стадии) наступили у 11 (24,44%) младенцев, что существенно выше, чем в основной группе. У детей основной группы только у 8 (8,79%) РН достигла критических состояний (Р <0,05).

    Анализ показал, что при сравнительной частоте спонтанного регресса в обеих группах, формирование пороговых стадий, требующих лазерной коагуляции и исходов в виде отслойки сетчатки, было достоверно больше в группе не леченных, что делает целесообразным включение ретиналамина в комплекс лечения глубоконедоношенных детей.

    V. Частота и тяжесть РН на разных этапах организации офтальмологической помощи

    Анализируя рождаемость и выживаемость детей в 2004-2006 годах в Алтайском крае, в структуре выживших недоношенных мы выделили группу детей высокого риска (до 1500 гр.) по развитию РН (табл. 8) и определили частоту выявления РН в ней.

    Выявлено, что на фоне снижения рождаемости и уменьшения общего числа выживших недоношенных отмечается рост удельного веса выживших глубоко недоношенных детей группы высокого риска с 6,73% до 8,23%, что связано с внедрением современных перинатальных технологий выхаживания.

    Однако, проведенный анализ показал относительно низкий процент выявляемости РН (от 20,2% до 22,7%) в группе риска в этот период.

     В период 2007-2011 годы мы внедрили методики осмотров практически всех детей из группы высокого риска в соответствии с клиническими рекомендациями. Сравнительный анализ 1 и 2 периодов показал, что в 2007-2011 годах существенно изменилась структура выживших недоношенных. Значительно возросло относительное число детей низких и крайне низких сроков гестации и детей с ЭНМТ. Увеличилось количество незрелых детей, пролеченных в ОВН с 0,55% в 2004-2006 годах, до 4,78% в 2007-2011 годах. С ЭНМТ от 0,74% до 3,99%. Также на фоне стабильных показателей числа рожденных недоношенных в этот период, отмечается рост группы высокого риска в целом с 8,74% в 2007 году до 11,31% в 2011 (табл. 9).

    В этот период количество детей с выявленной РН существенно возросло, что явилось результатом проведенных нами организационных мероприятий, включающих обучение врачей и обеспечение их современным оборудованием. Частота РН в группе риска в этот период составила в среднем 36,51% и варьировала от 31,86% до 38,95%, что превышает средний показатель в РФ и свидетельствует о влиянии большого числа дородовых факторов риска в Алтайском крае на частоту РН

    Анализ структуры недоношенных и частоты РН в 3 периоде (2012-2018 г.г.) представлен в таблице 10.

    Выявлено, что при значительном снижении рождаемости в Алтайском крае (за 11 лет количество новорожденных уменьшилось почти на четверть), до 23437 в 2018г., удельный вес выживших недоношенных детей неуклонно растет. Растет и удельный вес детей группы высокого риска по развитию РН. Это связано со значительной соматической отягощенностью беременных в Алтайском крае, и с внедрением современных перинатальных технологий выхаживания ведущим к увеличению числа выживших маловесных недоношенных младенцев.

    Налажена система профилактических осмотров детей группы риска, что привело к увеличению выявляемости в том числе и при начальных I-II стадиях РН. В этот период отмечается достаточно высокая выявляемость детей с РН, которая варьирует от 33,63% до 42,01%. в разные годы существенно превышая среднероссийские показатели частоты РН в группе риска.

    В 3 периоде совместно с неонатологами оптимизированы условия выхаживания с учетом выявленных факторов риска.

    VI. Исходы и показатели инвалидности вследствие РН в Алтайском крае на разных этапах организацииофтальмологической помощи

    В период 2007-2011 годы мы внедрили методики осмотров практически всех детей из группы высокого риска в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями.

     Хотя за анализируемый период 2007-2011 годы увеличилась заболеваемость РН, показатели первичной инвалидности детского населения в результате исходов РН уменьшились более чем в 2 раза (табл. 11) (5 стадия с 2,7% в 2004-2006 годах, до 0,13% в 2007-2011, и РН 4 стадии с 5,41% в 2004-2006 до 1,99% в 2007-2011). Это свидетельствует об эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, использования ретинальных педиатрических камер «RetCam-Shattle» c углом обзора 130˚ и осмотрами в декретированные сроки, с коррекцией терапии.

    С 2013 года в АК в ОВН детям с пороговой РН стали проводить транспупиллярную лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки (табл. 12), а не посылать их в другие регионы, что существенно снижало возможности лечения.

    Также совместно с неонатологами были улучшены условия выхаживания с учетом выявленных факторов риска. Внедренная система лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки с пороговыми стадиями РН, улучшила исходы и привела к дальнейшему значительному снижению инвалидности (табл. 13).

    

Выводы



    1. Выявлена значительная соматическая отягощенность рожениц в Алтайском крае, существенно превышающая средние показатели по РФ, и выделены наиболее значимые дородовые факторы риска развития РН в Алтайском крае, что следует учитывать в организации работы по коррекции антенатальных факторов риска.

    2. Установлено, что РАН играет существенную роль в патогенезе РН и является важным фактором риска РН. При этом, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент рождения, тем теснее связь РАН и РН. Раннее назначение эритропоэтина для лечения РАН существенно улучшает исходы заболевания, а также уменьшает общую частоту РН в группе детей с ранними сроками гестации: у младенцев с ГВ до 28 недель получавших эритропоэтин неблагоприятные исходы развивались в 1,78% случаев, а у детей не получавших эритропоэтин в 13,64% (Р <0,001). У младенцев с ГВ 29-31 недель частота неблагоприятных исходов 0 и 1,4% соответственно.

    3. Использование пептидных биорегуляторов у глубоконедоношенных младенцев существенно улучшает результаты лечения и прогноз РН, у леченных младенцев в 14,29% случаях РН не развивалась, тяжелые исходы развивались только в 8,79% случаях, а у не леченных в 24,44%(P=0,027).

    4. Внедрение современных схем диагностики и мониторинга с учетом особенностей состояния здоровья рожениц в Алтайском крае и групп риска по РН позволило существенно улучшить выявляемость РН, в том числе на ранних стадиях. Установлено, что высокая частота РН, достигающая 42%, обусловлена большой соматической отягощенностью рожениц в Алтайского края.

    5. Раннее выявление РН, коррекция соматического статуса рожениц и новорожденных, внедрение лазерного лечения позволили существенно улучшить исходы РН и снизить частоту инвалидности по зрению вследствие РН в Алтайском крае.

    

Практические рекомендации



    При организации работы по наблюдению за беременными женщинами необходимо учитывать особенности соматической отягощенности рожениц АК, влияющих на вынашивание новорожденных, и роль дородовых факторов риска в развитии РН.

    При выхаживании недоношенных младенцев, при выявлении РАН, необходимо своевременно использовать в лечении эритропоэтин, который существенно улучшает исходы заболевания РН, а также общую частоту РН в группе детей с ранними сроками гестации.

    У глубоконедоношенных младенцев, при отсутствии васкуляризации бессосудистой зоны или начальных проявлениях РН, необходимо раннее применение пептидных биорегуляторов, которые существенно улучшат результаты лечения и прогноз РН.

    Организация своевременного и квалифицированного скрининга офтальмологом недоношенных младенцев, с использованием всех современных эффективных методов профилактики и лечения РН, позволит снизить уровень тяжелых инвалидизирующих форм и предотвратить слепоту от этого заболевания.

    

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Нейроретинопротекция в лечении ретинопатии недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела / В.И. Лебедев, Н.Н. Шаманская / «Человек и лекарство»: сборник материалов XVI Российского национального конгресса (тезисы докладов). – М.: 2009 – С. 156.

    2. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в Алтайском крае на втором этапе выхаживания / В.И. Лебедев, В.Б. Колядо, А.С. Макогон, А.Л. Репин / Вестник Оренбургского государственного университета. – 2010. - № 12. – С. 128-130.

    3. Современный подход в организации офтальмологической помощи недоношенным детям с низкой и экстремально низкой массой тела в Алтайском крае на втором этапе выхаживания / В.И. Лебедев, Н.Н. Шаманская / Ретинопатия недоношенных 2011: сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – М.: ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 24-28.

    4. Влияние анемии, как фактора риска, и методов ее коррекции на частоту и тяжесть развития ретинопатии недоношенных / В.И. Лебедев, Н.Н. Шаманская, В.Б. Колядо, Ю.В. Миллер / Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 11-12 апреля 2012 г. / Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. - 2012. – Вып. 3. - С. 82-84.

    5. Анемия как фактор риска развития ретинопатии недоношенных / В.И. Лебедев, Э.И. Сайдашева, Н.Н. Шаманская, Ю.В. Миллер / V Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 3-5 октября 2012 года): сб. науч. тр. / под ред. В.В. Нероева. - М.: «Апрель», 2012. –Т. 2. – С. 621-624.

    6. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в условиях модернизации здравоохранения Алтайском крае / В.И. Лебедев, Н.Н. Шаманская, Ю.В. Миллер / Ретинопатия недоношенных 2013: сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. – М.: ФГБУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздрава РФ, 2013. - С. 30-32.

    7. Организация лазерной офтальмологической помощи недоношенным детям с ретинопатией недоношенных в неонатальном отделении / В.И. Лебедев, Н.Н. Шаманская, Ю.В. Миллер / Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – Т. 9, № 4. - С. 31.

    8. Ретинопатия недоношенных как причина слепоты у детей в Алтайском крае / В.И. Лебедев / Ретинопатия недоношенных: сборник статей по материалам межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием (Барнаул 19-20 июня 2014 г.). – Барнаул, 2014. - С. 23-28.

    9. Оказание офтальмологической помощи детям с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Алтайском крае / В.И. Лебедев / Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения. Томск, 2014. - С. 52-54.

    10. Организационные особенности скрининга, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных в регионе с низкой плотностью населения на примере Алтайского края / В.И. Лебедев, Н.Н. Шаманская, Ю.В. Миллер / Ретинопатия недоношенных 2016: сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. – М. 2016. - С. 30-32.

    11. Анализ демографической ситуации и состояние перинатальной помощи детям в Алтайском крае / В.И. Лебедев / Российская педиатрическая офтальмология. – 2017. – Т. 12, № 2. - С. 102-106.

    12. Случай задней агрессивной ретинопатии недоношенных у ребенка с врожденной хирургической патологии/ В.И. Лебедев, Ю.В. Миллер, М.В. Ожерельева, Н.Н. Шаманская / Российская педиатрическая офтальмология. – 2019. – Т. 12, № 3. - С. 63.

    13. Результаты лазерного лечения детей с ретинопатией недоношенных в Алтайском крае / В.И. Лебедев, Ю.В. Миллер, М.В. Ожерельева, Н.Н. Шаманская / Актуальные вопросы офтальмологии «Сибирские горизонты». Барнаул, 2019. – С. 70-72.

    14. Роль анемии недоношенных в патогенезе ретинопатии недоношенных и влияние лечения эритропоэтином на частоту и тяжесть заболевания / В.И. Лебедев, Л.А. Катаргина / Офтальмология. – 2020. - № 17(3S). – С. 648-652.

    

Список сокращений



    РН – ретинопатия недоношенных

    ЗАРН – задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

    ГВ – гестационный возраст

    ИВЛ – искусственная вентиляция легких

    ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки

    АК – Алтайский край

    РФ – Российская Федерация

    МЗ – Министерство здравоохранения

    МТ – масса тела

    НМТ – низкая масса тела

    ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

    ОНМТ – очень низкая масса тела

    РАН – ранняя анемия недоношенных

    ОПН – отделение патологии недоношенных

    ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния

    ВЧГ – внутричерепная гипертензия

    ПКВ – постконцептуальный возраст

    ЦНС – центральная нервная система

    ВПР – врожденные пороки развития

    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

    ДМПП – дефект межпредсердной перегородки

    МВС – мочевыделительная система

    ПН – почечная недостаточность

    БЛД – бронхолегочная дисплазия

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat542

Город: Москва
Дата добавления: 02.04.2021 13:38:09, Дата изменения: 20.09.2021 11:39:59



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek