Зайцев Алексей Владимирович
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВ РОГОВИЦЫ НА ОСНОВЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ МИКРОДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИИ
14.01.07 — глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 2014
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук Каспарова Евгения Аркадьевна
Официальные оппоненты:
Кремкова Елена Витальевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии имени академика А.П.Нестерова лечебного факультета
Корниловский Игорь Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»
Защита диссертации состоится «14» апреля 2014 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11-а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН
Автореферат разослан «____» _____________________ 2014г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук М.Н. Иванов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Aктуальность
проблемы.
Изъязвления роговой оболочки, вызванные вирусом простого герпеса, составляют по некоторым данным до 55.4% от всех язвенных поражений роговицы. Раннее назначение современных противовирусных средств не всегда позволяет достичь выздоровления. По данным А.А. Каспарова (2004), у 35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем, что обуславливает прогрессирование поражения роговицы и снижение остроты зрения до 0.1-0.2 при центральной локализации процесса.
Присоединение вторичной бактериальной инфекции к имеющемуся герпетическому поражению характеризуется появлением желтоватого цвета инфильтрации, а клинически — усилением раздражения глаза, сильными болями, иногда появлением гипопиона. По мнению В.Н.Архангельского и А.А.Каспарова именно белесовато-желтый, желтоватый цвет инфильтрата роговицы возникает вследствие скопления лейкоцитов и свидетельствует о наличии у больного начальных проявлений гнойной язвы роговицы.
Совершенствование терапии офтальмогерпеса, введение в клиническую практику ацикловира и эндогенных индукторов интерферона, прежде всего лучшего из них — полудана (поли А : поли У), позволили при комплексном применении повысить частоту успешного консервативного лечения герпетических кератитов. (А.А.Каспаров, 1984).
В настоящее время помимо медикаментозной терапии в лечении начальных стадий язв роговицы пользуются такими методами воздействия как лазерное воздействие, криоаппликация, эксимерлазерная абляция, микродиатермокоагуляция (МДК) с использованием диатермокоагуляторов (ДК-2, ДК-3) и другие локальные деструкционные воздействия.
При использовании аргонового лазера в лечении проверхностных, а так же неглубоких стромальных язв коагуляты наносятся плотно один к одному, покрывая всю поверхность пораженного участка. При обширных поражениях (более 30% площади роговицы) коагуляты наносятся только по краю дефектов. К недостатку метода стоит отнести отсутствие достаточного проникновения лазерной энергии в строму, а также малую доступность оборудования (Краснов М.М. и соавт., 1976; Большунов А.В.; Каспаров А.А. 1994; Либман Е.С. и соавт., 1985).
Криоапликация и криообдувание в сочетании с медикаментозным лечением применяются для лечения герпетических кератитов и незаживающих эрозий роговицы после ее травм. Однако терапевтический эффект достигается при неоднократном воздействии, метод также применим только при поверхностной локализации очагов. Для выполнения процедуры требуется весьма громоздкое оборудование, что ограничивает ее применение (Сусайкова Н.С. 1980;Гундорова Р.А. и соав.2001; Водовозов А.М и соат. 1968; Краснов М.М. 1968; Kaufmann H.E.1968; Ерошевский Т.И. 1968; Лаврентьева А.М. 1968; Затулина Н.И. 1968; AmoilsS.P. 1973; Егорова Э.В. 1968).
Перспективным методом лечения поверхностных заболеваний роговицы является эксимерлазерная абляция. К числу ее недостатков можно отнести крайне высокую стоимость оборудования, повышенную вероятность возникновения рецидивов герпетического кератита с изъявлением (вследствие ультрафиолетового облучения), а также непрогнозируемые изменения рефракции. (О.А. Клокова и соавт.; Каспаров А.А. 2001; Bialasiewicsи соавт. 1996).
Помимо аргоновых лазеров применение в качестве лечебного средства нашло инфракрасное лазерное излучение иттербий-эрбиевый лазер (В.В.Волков и соавт., 1983, 1984; Э.В.Бойко и соавт., 2009; П.А.Гончар и соавт.. 2009). А.В.Большунов и соавторы, 2009 использовали с лечебной целью твердотельный лазер Nd:YAGс длиной волны 0,532 мкм. Широкое применение этих установок в настоящее время ограничено их высокой стоимостью.
Наиболее доступным для практических врачей и эффективным методом экстренного лечения герпесвирусных кератитов является микродиатермокоагуляция (МДК), дополненная противовирусными средствами, которые постоянно совершенствуются. Так, Каспаров А.А. (1994) предлагает при отсутствии четких признаков ремиссии при лечении противовирусными медикаментами поверхностного (везикулезно-древовидного) герпетического кератита и кератита с изъязвлением в течение первых 3-5 дней, а нередко и в первый день обращения, прибегать к микродиатермокоагуляции- и последующему соскобу образовавшегося струпа. Диатермокоагуляция предпочтительна и в лечении гнойной инфекции, развившейся самостоятельно или на фоне вирусных кератитов, при прогрессирующем распространении язвы по поверхности роговицы и в глубокие её слои (Варенко О.А. 1980, Каспаров А.А., 1994).
Предложенная Евг.А.Каспаровой (2001) методика наружной локальной экспресс- аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) показала свою эффективность в лечении поверхностных герпетических кератитов. Метод основан на создании депо клеток аутокрови под конъюнктивой при их стимуляции отечественным высокоэффективным индуктором интерферона- полуданом, что обеспечивает более выраженное локальное интерферонообразование и каскадную секрецию других цитокинов, включая интерлейкины 1,2,8, фактор некроза опухолей, факторы роста. Они обеспечивают противовоспалительный, цитопротективный, регенераторный эффект.
Таким образом, несмотря на существенные успехи в борьбе с язвенными формами герпетического кератита и другими стадий инфекционных язв роговицы, лечение этих поражений остается серьёзной проблемой.
Решению этой проблемы и посвящена данная работа.
Таблица 1. Динамика течения патологического процесса у 70 пациентов с герпетическим кератитом (группа I)
Таблица 2. Динамика течения патологического процесса у 42 пациентов с начальными стадиями гнойных язв роговицы (1-3 мм в диаметре) (II группа)
Цель
работы: разработать и внедрить в практику новые подходы к лечению язв роговицы на основе модифицированной микродиатермокоагуляции.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения герпетических кератитов, а также их сочетаний: МДК, локальной экспресс — аутоцитокинотерапии, антивирусной терапии (полудан в инстилляциях и периокулярных инъекциях, ацикловир мазь и per/os).
2. Исследовать эффективность модифицированной МДК при начальных стадиях гнойных язв роговицы и сравнить ее с результатами современной антибактериальной терапии.
3. Разработать метод микродиатермопластики (МДП) для лечения глубоких поражений роговицы смешанной этиологии (бактериальной и герпесвирусной природы). Определить показания для этой процедуры и разработать электрод для ее проведения. Оценить клиническую эффективность предложенного метода.
4. В исследовании in-vivo (методом конфокальной микроскопии) оценить безопасность МДК, применяемой для лечения герпетических кератитов и начальных стадий гнойных язв роговицы.
5. По результатам морфологического исследования удаленной роговичной ткани оценить степень воздействия микродиатермокоагуляции.
Научная новизна:
1. На большом клиническом материале (84 человека — 84 глаза) проведена оценка использования модифицированного метода МДК при лечении поверхностных герпетических кератитов и начальных стадий гнойных язв роговицы.
2. Впервые в лечении пациентов с начальными стадиями язв роговицы герпетической, бактериальной и смешанной этиологии использован усовершенствованный микродиатермокоагулятор ЭХВЧ МТУСИ 20-01, имеющий 2 мощностных режима коагуляции.
3. Впервые предложен и использован в клинической практике (у 8 человек на 8 глазах) метод микродиатермопластики для лечения глубоких поражений роговицы смешанной этиологии (бактериальной и герпесвирусной природы).
4. Разработан оригинальный электрод для проведения микродиатермопластики.
5. Предложен оригинальный метод, включающий сочетание микродиатермокоагуляции и наружной аутоцитокинотерапии и проведена клиническая оценка его эффективности.
6. Впервые проведена конфокальная микроскопия роговиц пациентов после проведения МДК.
Практическая значимость
1. Установлена высокая эффективность модифицированного метода МДК при герпетических и бактериальных язвенных кератитах.
2. Разработаны новые и усовершенствованы применявшиеся ранее методы ле¬чения язвенных кератитов — наружной ЛЭАЦКТ в сочетании с МДК, и других средств. Предложены схемы оптимального лечения различных форм заболевания в зависимости от этиологии и тяжести процесса.
3. Предложен новый метод микродиатермопластики для лечения глубоких поражений роговицы смешанной этиологии (бактериальной и герпесвирусной природы) и разработан оригинальный электрод для ее выполнения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проведено сравнительное исследование эффективности различных методов лечения герпетических кератитов, а также их сочетаний: МДК, локальной экспресс — аутоцитокинотерапии, антивирусной терапии .
2. Показана эффективность модифицированной МДК при начальных стадиях гнойных язв роговицы в сравнении с результатами антибактериальной терапии.
3. Разработан и применяется метод микродиатермопластики (МДП) для лечения глубоких поражений роговицы смешанной этиологии (бактериальной и герпесвирусной природы). Выработаны показания для этой процедуры и создан электрод для ее проведения. Подтверждена клиническая эффективность предложенного метода.
4. С помощью метода прижизненной конфокальной микроскопии, а также морфологического исследования удаленных роговичных дисков, доказана безопасность МДК, применяемой для лечения герпетических кератитов и начальных стадий гнойных язв роговицы.
Внедрение в практику
Разработанные в ходе произведенных исследований методы комплексного лечения язвенных поражений роговицы используются в клинической практике ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2009»; научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры», ФГБУ «НИИГБ» РАМН, 2007; на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 03.12.2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них — 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов. Получен Патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 98 отечественных и 22 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 3 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
1.Характеристика клинического материала.
В данной работе приводится анализ результатов микрохирургического лечения пациентов с герпетическими (географическими) кератитами, начальными стадиями гнойной язвы и глубокими смешанными поражениями роговицы в отделе патологии роговицы ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН за период с 2003 по 2010 гг.
Исследование проведено у 3 групп пациентов (120 человек — 120 глаз):
I группа состоит из 70 пациентов (70 глаз) с поверхностными формами герпетического кератита (24- древовидного с вовлечением стромы, 46-географического). Мощность коагуляции составила от 2 до 6 по шкале регулятора мощности диатермокоагулятора в режиме «микро». Она разделена на 3 подгруппы:
IА- подгруппа: 16 пациентов (16 глаз), получавших противовирусную терапию (Полудан в инстилляциях и периокулярных инъекциях, мазь Зовиракс 3%).
IБ- подгруппа: 22 пациентам (22 глаза) проведена МДК в сочетании с противовирусной терапией.
IВ- подгруппа: 32 пациентам (32 глаза) проведена МДК в сочетании с ЛЭАЦКТ.
II группа состоит из 42 пациентов (42 глаза) с начальной стадией гнойной язвы роговицы. Мощность коагуляции составила от 2 до 7 по шкале регулятора мощности диатермокоагулятора в режиме «микро». Разделяется на 2 подгруппы:
IIА- подгруппа: 20 пациентов (20 глаз) получали инстилляции антибиотиков.
IIБ- подгруппа: 22 пациентам (22 глаза) произведена МДК в сочетании с инстилляцией современных антибиотиков (фторхинолоны последней генерации).
III группа представлена 8 пациентами (8 глаз) с глубокими смешанными (герпетический кератит + гнойная инфекция) формами поражения роговицы, которым проводилась микродиатермопластика (МДП) после безуспешного терапевтического лечения. Мощность коагуляции составила от 5 до 9 в режиме «микро» и от 1 до 3 в режиме «норма» по шкале регулятора мощности диатермокоагулятора.
До того, как обратиться к нам, все пациенты (50 женщин и 70 мужчин) получали консервативное лечение от 7 дней до 1.5 месяцев без положительной или с отрицательной динамикой. В большинстве случаев пациентам в других учреждениях назначалась антисептическая, антибактериальная, антивирусная (актипол, препараты интерферона) стероидная и нестероидная противовоспалительная терапия.
2.Методы исследования
Методы исследования включали: визометрию без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию и офтальмоскопию, флюоресцеиновую пробу,
фоторегистрацию на щелевой лампе «Opton» (Германия).
Всем больным выполнена рентгенография придаточных пазух носа и ортопантомограмма с заключениями специалистов (отоларинголог и стоматолог) о санации. При обнаружении очагов фокальной инфекции всем пациентам проводилась их санация (удаление гранулем, экстракция зубов, лечение синусита и другие процедуры).
Осуществляли промывание слезных путей (при необходимости дополненное рентгеноконтрастным исследованием).
У больных с подозрением на бактериальное инфицирование выполняли микробиологическое исследование посева с конъюнктивы на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам.
При подозрении на герпетический генез заболевания проведено исследование соскоба эпителия конъюнктивы и мазка крови методом прямой иммунофлюоресценции с целью выявления вируса простого герпеса 1 и 2 типа по методике принятой в ФГБУ НИИ ГБ РАМН. Для выявления антигена ВПГ в соскобе с конъюнктивы и мазке периферической крови использовали метод флюоресцирующих антител /МФА/. Исследование проводили совместно с к.м.н. H.P Марченко и М.А.Макаровой. В основу был положен наиболее простой в постановке и надёжный вариант этого исследования — прямая иммунофлюоресценция с использованием поливалентной сыворотки для обнаружения группоспецифических антигенов вируса простого герпеса человека I и II типа (производства Института Вирусологии РАМН им. Д.И.Ивановского).
Степень вирусной репродукции в клетках эпителия выражали в виде 3 степеней тяжести инфекционного процесса: I степень — свечение клеток только при стандартном разведении сыворотки, II степень — свечение клеток при разведении сыворотки в 10 раз, III свечение клеток при разведении сыворотки в 100 —1000 раз.
Конфокальную микроскопию роговицы провели у 15 человек совместно с к.м.н. Н.В.Бородиной. Исследование выполняли у пациентов в фазе остаточных явлений кератита, когда состояние роговицы уже не препятствовало его выполнению. Исследование проводили с помощью конфокального микроскопа "Confoscan-4" фирмы "Nidek" с увеличением 500. Микроскоп позволяет исследовать зону размером 440 х 330 мкм с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм. Метод является бесконтактным, так как между оптической линзой микроскопа и роговицей находится иммерсионная жидкость, толщина слоя которой должна составлять около 2 мм. В качестве иммерсионной жидкости использовали гель "Видисик".
В случаях, когда микродиатермокоагуляция не давала положительных результатов и приходилось прибегать к кератопластике (у 2 пациентов), полученный операционный материал (роговичные диски) отправляли на гистологическое исследование. С этой целью роговичные диски фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возростающей концентрации и заключали в парафин. Серийные срезы толщиной 3-5 мкм готовили на микротоме Historeage (LKB, Швейцария), окрашивали гематоксилин-эозином и помещали в канадский бальзам. Исследование и фотографирование производили на световом микроскопе «PhotomicroscopIII» (Opton, Германия) при увеличении х400 заведующим лабораторией морфологической диагностики, консервации тканей и клеточных технологий А.А. Федоровым.
После проведения микрохирургического вмешательства все пациенты находились под постоянным наблюдением с периодической записью результатов лечения в амбулаторную карту, а также фоторегистрацией послеоперационного процесса выздоровления.
Статистическую обработку результатов производили путем расчета достоверности различия средней величины (с помощью коэффициента Стьюдента).
Инструментарий и техника микродиатермокоагуляции и микродиатермопластики
Во всех случаях проведения микродиатермокоагуляции, независимо от площади и глубины распространения патологического процесса, использовался новый 2-х режимный высокочастотный микродиатермокоагулятор ЭХВЧ 20-01 разработанный в Московском Техническом Университете связи и информатики (МТУСИ) и набор электродов, разработанный МТУСИ совместно с профессором А.А. Каспаровым. Процедуру проводили с помощью набора специальных электродов, одновременно удобных для коагуляции и последующего соскоба образовавшегося струпа. Аппарат имеет монополярный выход, работает в двух режимах: «микро» и «норма». Плавная настройка дает возможность точно дозировать силу тока.
В зависимости от характера поражения можно выбирать режим работы — при поверх¬ностных поражениях — «микро», при глубоких — «норма». Аппарат портативный, может использоваться как в клини¬ческих условиях, так и амбулаторно. Микроэлектроды позволяют проводить щадящую коагуляцию тканей только в пределах зоны поражения.
МДК проводят под биомикроскопическим контролем после двукратной предварительной анестезии 1 % раствором дикаина и окрашивания дефекта роговицы 1 % раствором флюоресцеина или бенгальского розового. Веки фиксируют пружинным векорасширителем. Тыльной стороной или ребром микроэлектрода, изготовленного в виде скарификатора, коагулируют поражен¬ный участок (или участки) роговицы по всей его поверхности и глубине, получая нежно-серого цвета коагуляты. Затем после выключения диатермокоагулятора острой частью этого же электрода производят соскоб струпа в пределах зоны коагуляции.
Биомикроскопический контроль дает возможность технически более легкого проведения абразии коагулированного при МДК эпителия. При этом наносится меньшая травма клинически здоровому пласту эпителия. Кроме того, отпадает необходимость туширования зоны абразии раствором антисептиков и вследствие этого исключается опасность локального химического ожога. Диаметр рабочей площади электрода-скарификатора — 0,75 мм, других электродов (игольчатых, шариковых и др.) от 0,1 до 0,8 мм. Максимальная мощность в режиме моно «Норма» 10Вт/± 10% в режиме моно «Микро» 1 Вт /± 10%, экспозиция коагуляции 0,5 с. Частота высокочастотных колебаний 440 +/-2.5% кГц. При необходимости у ряда боль¬ных МДК повторяют через 3—6 дней после первого сеанса. Коагуляции подвергают не только древовидные изъязвления, но и свежие, еще не вскрывшиеся герпетические пузырьки, а также нередко образующиеся по ходу медикаментозного лечения очажки утолщенного мутного эпителия, за¬держивающие процесс выздоровления. Вопрос о выборе режима коагуляции (микро или мини) и выбор электрода решался до, а мощность коагуляции, во время процедуры.
Тем не менее, применение МДК ограничивалось до последнего времени поверхностными стромальными поражениями роговицы. Это связано с неровными, а зачастую —ступенькообразными краями глубоких язвенных очагов, что затрудняет правильный выбор мощности коагуляции. Остатки некротических тканей затрудняют заживление и способствуют вторичному инфицированию. Неполная коагуляция также создает условия для рецидива заболевания. Очень большая (превышающая 60% толщины стромы) глубина изъязвления делает процедуру опасной вследствие риска перфорации дна язвы.
С целью расширить возможности применения амбулаторного микрохирургического лечения для глубоких смешанных поражений роговицы и возникла концепция сочетания радикальной диатермокоагуляции и механического удаления пораженных тканей- микродиатермопластика (МДП) (патент на изобретение №2453296 от 20.06.2012 г.).
Идея микродиатермопластики заключается в коагуляции всего патологического очага: стенок, дна и содержимого, с последующим выскабливанием поверхностей очага от коагулированных тканей краем электрода без подачи энергии. Это позволяет, в отличие от МДК, формировать гладкие стенки дефекта и ложа со сглаженными краями после оперативного вмешательства, что приводит к лучшему заживлению, скорейшей эпителизации и полной эвакуации некротических масс.
При микродиатермопластике под визуальным контролем посредством щелевой лампы закругленной стороной специально сконструированного ложковидного электрода наносят отдельные коагуляты на пораженный участок роговицы в пределах здоровых тканей. образовавшийся струп удаляют обратной стороной рабочей части того же электрода, но уже без подачи на него энергии. Мощность подаваемой на электрод энергии регулируют в процессе проведения коагуляции на самом приборе. В конъюнктивальную полость инстиллируют раствор антибиотика, закладывают мазь антибиотика. Выполняется парабульбарная инъекция раствора антибиотика или Полудана (в зависимости от характера возбудителя). В случае выраженной микст-инфекции антибиотик вводят парабульбарно, а Полудан субконъюнктивально. Накладывается монокулярная заклейка на 24 часа.
В случаях герпетической этиологии заболевания всем пациентам в стадии ремиссии проводили противогерпетическую вакцинацию с целью предотвращения рецидивов герпесвирусной инфекции.
Техника проведения наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ):
Наружную ЛЭАЦКТ проводили по методике Евг.А. Каспаровой (2001г). Производят взятие из вены больного 5.0-6.0 мл аутокрови с последующим смешиванием ее с 1.0 мл раствора полудана (200 ЕД) на 0.5% растворе новокаина или дистиллированной воде. Под инстилляционной анестезией 1% раствора дикаина, вводят 2.0-3.0 мл полученной смеси под конъюнктиву, распределив ее равномерно. В оставшуюся часть смеси добавляют 2-3 капли одного из антибиотиков (гентамицин, ампициллин, тобрамицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и помещают в холодильник (+4 °С) с последующим использованием в виде ежедневных инстилляций от 4 до 6 раз в день. Процедуру, в зависимости от клинической динамики, проводят от 1 до 4 раз.
Результаты исследований
При обращении все больные предъявляли жалобы на светобоязнь, слезотечение, в большей или меньшей степени на боли, покраснение глаза, снижение остроты зрения (степень снижения зависела от локализации очага). У части больных отмечалось слизисто-гнойное отделяемое. Биомикроскопическая картина была представлена инфильтратами роговицы различной площади и распространенности — от точечных до обширных. Цвет их варьировал от сероватого до желтого. Деструктивные изменения были представлены эпителиальными дефектами в 57 случаях и стромальными — в 41 . Инфильтрат без эпителиального дефекта в процессе лечения подвергся изъязвлению у 7 человек. У 16 больных заболевание сопровождалось иридоциклитом (отмечена цилиарная болезненность, преципитаты на заднем эпителии роговицы, задние синехии), в том числе с гипопионом- у 3 человек. Внутриглазное давление (определяли пальпаторно) не изменено у 103 человек, у 3 отмечена гипотония, у 14- гипертензия глаза.
Во всех случаях у пациентов с клинической картиной вирусного кератита вирусологическим исследованием подтвердили наличие вируса простого герпеса в соскобе с конъюнктивы 2-3 степени (методом МФА с исследованием анализа крови на вирусемию).
Бактериологическое исследование редко давало положительный результат о наличии микрофлоры в посеве с конъюнктивы, в связи продолжительным применением антибактериальных препаратов различных групп к моменту взятия соскоба. Обнаруженные изоляты микрофлоры были представлены у 12 больных условно — патогенной флорой (St.epiderm, Propionobacter ), а у 4 — патогенной ( Str. Haemoliticus, St.aureus).
Результаты лечения
Эффективность консервативной терапии, которую первично назначали пациентам Iгруппы подгруппы А оценивали по уменьшению раздражения глаза, резорбции инфильтрата, сокращению площади эпителиального дефекта, нормализации ВГД. Отсутствие эффекта медикаментозной терапии в течение 14 дней служило показанием к применению более агрессивного лечения- МДК и (или) ЛЭАЦКТ.
Началом ремиссии считали исчезновение болевого синдрома, тенденцию к уменьшению площади инфильтрата, ослабление инъекции, частичную регенерацию эпителия. Клинически выздоровевшим считался пациент с полным отсутствием жалоб на раздражение глаза, полной и устойчивой эпителизацией роговицы. Острота зрения с коррекцией повысилась в отдаленные сроки с 0,31± 0,18 до 0,83± 0,15 . В ходе проведения лечения осложнений не отмечали.
Таким образом, использование комбинации локального деструктивного воздействия (МДК) и локальной экспресс- аутоцитокинотерапии является наиболее эффективным методом лечения пациентов с герпетическим кератитом и позволяет достоверно сократить сроки выздоровления с 24,1±2,2(при проведении только консервативного лечения) до 9,2±1,3 ( при использовании обоих методов).
Проведение активного лечебного микрохирургического воздействия: МДК+ЛЭАЦКТ привели к быстрой положительной динамике в состоянии роговицы. Инфильтрация и отек окружающих тканей активно резорбировались, ложе былого очага очищалось. Во всех случаях больные уже на следующий день отмечали улучшение состояния (уменьшение светобоязни, слезотечения, болей). Улучшение остроты зрения больные с периферическим и краевым расположением очага отмечали по мере уменьшения светобоязни, а с центральной и парацентральной локализацией, по мере эпителизации и восполнения дефекта (с 0,31± 0,18 до 0,83± 0,15), что можно связать с лечебным эффектом ЛЭАЦКТ, используемых в этих группах болезней.
Характерным признаком начальной стадии гнойных язв роговицы (группаII) является наличие инфильтрата желтоватого цвета, а также слизисто- гнойного отделяемого. Обычно это сочеталось с более выраженным раздражением глаза-слезотечением, болями, светобоязнью, ощущением инородного тела. В связи с большим риском прогрессирования процесса отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 дней (антибиотики местно, периокулярно и системно, антисептики местно) рассматривалось нами в качестве показания к МДК.
Улучшение состояния проявлялось обычно на (6,8±1,1)день в виде уменьшения роговичного синдрома, биомикроскопически- исчезало желтое окрашивание инфильтрата, а в центре его- отмечали небольшой эпителиально- стромальный дефект. . Через 11 —21 день наблюдали полную эпителизацию раневого дефекта с восстановлением объема роговицы в зоне МДК с формированием полупрозрачного помутнения. Отмечали повышение остроты зрения с коррекцией с 0.26±0,17 до 0.75±0,24.
Следовательно, применение МДК является эффективным амбулаторным методом лечения начальных стадий гнойной язвы роговицы (не более 3 мм в диаметре и до 30% глубины). Срок лечения достоверно (р < 0.05) сокращается с 25,6±3,2 дней (при использовании только медикаментозной терапии) до 18,6±1,9 (сочетанное применение медикаментозной терапии и МДК). При сравнении очевидно, что дополнительное применение МДК для лечения герпетических кератитов и начальных стадий гнойной язвы роговицы ускоряет выздоровление и улучшает санацию роговичного очага.Эффект достигается у 95,4% больных, осложнений не наблюдали.
Глубокие смешанные поражения роговицы (группа III), затрагивающие около половины толщины стромы роговицы, в связи с тяжестью процесса, требовали проведения ургентного лечения- микродиатермопластики.
В отличие от предыдущих групп пациентов послеоперационный период характеризовался наличием большого по глубине и площади эпителиально- стромального дефекта, поддерживающего длительное раздражение глаза, продолжавшееся около 9 дней. Заживление протекало с формированием фасетки, постепенно заполняющейся нежной рубцовой тканью.
Улучшение остроты зрения при периферическом и краевом поражении было отмечено по мере уменьшения светобоязни, а с центральной и парацентральной локализацией, по мере эпителизации и восполнения дефекта (с ростом от 0.22±0,18 до 0.62±0,21). Эффект процедуры отсутствовал у 2 человек- отмечали увеличение глубины и площади изъязвления, что потребовало выполнения сквозной лечебной кератопластики.
Следовательно, микродиатермопластика, применяемая совместно с медикаментозным лечением позволяет в большинстве (75%) случаев добиться излечения в амбулаторных условиях одного из самых тяжелых видов корнеальной патологии — глубоких инфекционных смешанных поражений роговицы. Длительность лечения составляет 34,5±9,3 дней. Метод может рассматриваться как альтернатива лечебной послойной и сквозной кератопластике. МДП не осложняет, а даже облегчает проведение в последующем этих операций, если возникает такая необходимость.
Конфокальная микроскопия была выполнена у 15 человек (1Б и 1В подгруппы) после выздоровления. Проведению исследования препятствовала плохая фиксация взора, периферическая локализация очага, выраженное нарушение прозрачности поверхностных слоев роговицы. Обнаруживали следующие изменения: ЗЭР с умеренным полиморфизмом, плотность клеток 2240 (возрастная норма 1600-3200). Задние и средние слои стромы не имели структурных изменений (форма ядер кератоцитов четкая, единичные гиперрефлективные ядра в поле зрения). В передних слоях стромы наблюдали стушеванность границ ядер кератоцитов, неоднородность распределения, плотности и нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса. В субэпителиальном нервном сплетении отмечали «ярко» выраженные, утолщенные нервные волокна с неоднородной рефлективностью (в виде «четок»). В эпителии — базальный слой сохранен, структурен, незначительная стушеванность межклеточных границ, единичные гиперрефлективные включения. В целом эти данные свидетельствовали о признаках эффективного заживления и образовании полноценной рубцовой ткани при отсутствии повреждения заднего эпителия, а также о минимальной травматичности и обратимости диатермического воздействия на ткани глаза.
Во всех случаях была достигнута стойкая ремиссия заболевания, за исключением 1 случая, когда рецидив кератита возник в связи с нарушением режима пациентом.
Выводы
1. Впервые на достаточном клиническом материале (120 пациентов, 120 глаз) обоснованы новые подходы к лечению поверхностных форм герпетических кератитов, начальных стадий гнойных язв и глубоких инфекционных смешанных поражений роговицы на основе микродиатермокоагуляции.
2. При проведении сравнительного исследования наилучшим методом лечения герпетического кератита явилось сочетанное применение МДК и ЛАЭЦКТ. При использовании этой комбинации ремиссия начиналась уже на 3,2± 0,9 день, а полное выздоровление достигнуто на 9,2±1,3 день. Срок выздоровления у этих пациентов достоверно (p< 0,01) короче, чем при использовании только ЛАЭЦКТ (12,0±2,3 дней) и медикаментозном лечении (24,1±2,2 дней). Достигнуто повышение остроты зрения с коррекцией в сроки до 5 лет с 0,31± 0,18 до 0,83± 0,15. Использование комбинации МДК и ЛАЭЦКТ также снизило частоту рецидивов до 3,1% против 31,3% (в сроки до 3 лет) у пациентов, получавших консервативную терапию.
3. Доказана эффективность модифицированной МДК в лечении больных, у которых на фоне вирусного кератита развилась суперинфекция, проявившаяся как начальная стадия гнойной язвы. Применение МДК и современной антибактериальной терапии (фторхинолоны последней генерации) в таких случаях достоверно (р <0,05) сокращает срок лечения до 18,6±1,9 дней(против 25,6±3,2 дней при проведении только медикаментозного лечения). Острота зрения у этих пациентов повысилась с 0.26±0,17 до 0.75±0,24.
4. Разработан новый метод микродиатермопластики (МДП), заключающийся в коагуляции всего патологического очага (стенок, дна и содержимого) специально сконструированным электродом. Применение МДП показано при распространении процесса глубже боуменовой мембраны в пределах верхней половины стромы. Положительный результат достигнут у 6 из 8 пациентов длительность лечения составила 34,5±9,3 дней. Отмечен рост остроты зрения от 0,22±0,18 до 0,62±0,21. Проведение МДП возможно в амбулаторных условиях и в ряде случаев исключает необходимость выполнения лечебной кератопластики.
5. Конфокальная микроскопия, выполненная через 1.5 месяца после модифицированной диатермокоагуляции, выявила минимальные обратимые изменения в передних слоях роговицы (десквамация эпителия, гиперрефлективность ядер кератоцитов, неравномерное утолщение нервных волокон) и практически неизмененные задние ее слои (включая плотность клеток эндотелия). Указанные изменения полностью соответствовали гистологической картине поверхностных кератитов в стадии заживления.
6. Комплексное применение современных лекарственных средств (высокоактивный отечественный индуктор интерферонообразования —полудан, активный антибиотик левофлоксацин) в сочетании с методикой ЛЭАЦКТ и локального микрохирургического воздействия, реализуемого с помощью нового высокочастотного аппарата позволяет повысить процент излечения пациентов с начальными стадиями язвенных кератитов с 35-50% до 70- 90% и сократить сроки лечения 1,5- 2 раза. В результате лечения отмечен рост зрительных функций в диапазонах от 0,04-0,06 до 0,6- 0,9.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Каспарова Е.А., Зайцев А.А. Сочетание методов диатермокоагуляции (МДК) с наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией в лечении инфекционных язв роговицы // Всерос. научно-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения-2009». М., 2009. — с.87-89.
2. Зайцев А.В. Сочетанное применение микродиатермокоагуляции и наружной экспресс-аутоцитокинотерапии в лечении инфекционных язв роговицы // Тезисы докл. IX съезда офтальмологов России, М., 2010. — с.352.
3. Kasparova Е.А., Zaycev A.V. Microdiatermocoagulation in treatment of inicial ultcerative keratitis // Congress of the ESCRS. — London, 2007. — р.221.
4. Каспарова Е.А., Зайцев А.В. Микродиатермокоагуляция в лечении инфекционных язв роговицы // Сборник тезисов научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». — Москва, 2007. — с. 255.
5. Зайцев А.В. Каспарова Евг.А. Нетранспланционные методы лечения язв роговицы (обзор литературы) // Вестн. офтальмологии — 2012. — №5. — с. 65-68.
6. Каспарова Е.А., Зайцев А.В., Марченко Н.Р., Каспарова Евг.А. Сочетанное применение экспресс-аутоцитокинотерапии и микродиатермокоагуляции в лечении язв роговицы. // Вестн. офтальмологии — 2012. — № 6. — с. 50-54.
7. Каспарова Е.А., Зайцев А.В. Способ микродиатермопластики в лечении инфекционных язв роговицы // Патент РФ на изобретение № 2453296 от 20.06.2012г.
СПИСОК СОКРАШЕНИЙ
ВПГ — вирус простого герпеса
ЛЭАЦКТ — локальная экспресс — аутоцитокинотерапия
МФА — метод флюоресцирующих антител
ПГВ — противогерпетичсская вакцинация
МДК — микродиатермокоагуляция
МДП — микродиатермопластика
ФИТЦ — флюоресцеина изотиоцианат
ФТК — фототерапевтическая кератэктомия
