Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально-клиническое исследование)

    На правах рукописи
    ИБРАГИМОВА Диана Ибрагимовна
    ВЫБОР АЛГОРИТМА ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПОРАЖЕНИЯ РОГОВИЦЫ ПРИ СИНДРОМЕ СУХОГО ГЛАЗА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО — КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
    14.01.07 — глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    Москва — 2014
    Работа выполнена на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (ректор — заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор О.О. Янушевич) и в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор — заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.В. Нероев)
    Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Нероев Владимир Владимирович
    Официальные оппоненты:
    Луцевич Екатерина Эммануиловна — доктор медицинских наук профессор, главный научный сотрудник, заведующая научно-организационного отдела ФГБУ «НИИ Глазных болезней РАМН» Корниловский Игорь Михайлович — доктор медицинских наук профессор ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей
    Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
    Защита состоится «10» июня 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (адрес института 105062, г. Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)
    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)
    Автореферат разослан «______»_________________2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Филатова И.А.
    
    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    
Aктуальность
проблемы. Согласно современным представлениям, синдром сухого глаза (ССГ) это многофакторное заболевание, характеризующееся изменениями как качественных, так и количественных показателей слезной пленки, приводящими к повреждению эпителия конъюнктивы и роговицы.
    В последнее десятилетие во всем мире чрезвычайно возрос интерес исследователей к проблеме терапии ССГ. Это обусловлено тем, что ССГ очень распространенное и сложно диагностируемое заболевание, которое существенно влияет на качество жизни и трудоспособность пациентов (Майчук Ю.Ф. 2002; Asbell P.A., 2006). По данным J. L. Gayton (2009), до 25% пациентов глазных клиник отмечают симптомы ССГ; распространенность вторичного ССГ в Австралии составляет 7,4%, в Индонезии — 27,5%, в Тайване — 33,7%, в Канаде — 2,5%, в США 7% и более, в Японии — 33%.
    Отечественные и зарубежные офтальмологи единогласно признают связь заболеваемости ССГ с возрастом пациентов: среди офтальмологических больных на амбулаторном приеме 12% составили пациенты в возрасте до 40 лет, и более 67% пациентов — старше 50 лет (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003); D. A. Schaumber и соавт. (2001) выявили ССГ в США у мужчин в возрасте от 50 до 54 лет в 3,9% случаев, 80 лет и старше — в 7,67%.
    Первичный ССГ при системно-органном синдроме или синдроме Шегрена встречается сравнительно редко. Д. Ю. Майчук (2005) по данным обследования 1650 пациентов, наблюдал этот диагноз только у 4,6%. При этом неуклонно растет частота возникновения вторичного ССГ (Майчук Ю.Ф., Яни Е.В., 2009). ССГ может быть обусловлен комбинированным воздействием разных факторов, самыми частыми из которых являются возрастной, гормональный, фармакологический и экологический (Murube J.C. et. al., 2003). В недавних исследованиях (Яни Е.В., 2010) отмечен высокий показатель заболеваемости вторичным ССГ после перенесенных глазных инфекций (аденовирусные конъюнктивиты, офтальмогерпес и др.).
    До настоящего времени алгоритм терапии ССГ остается не разработанной до конца проблемой. При этом следует отметить, что выбор препарата из огромного арсенала существующих слезозаместительных лекарственных средств строится на эмпирическом подходе, часто основанном на интуиции и личном опыте врача, и зачастую обусловлен недостаточностью объективных показателей эффективности слезозаместительных препаратов. Нередко врачами не учитывается возможность токсического действия входящих в состав слезозаместительных препаратов (СП) консервантов на поверхность глаза. Для объективной оценки эффективности СП используют экспериментальное моделирование ССГ с воздействием ряда факторов, повреждающих глазную поверхность.
    Необходимость разработки алгоритма патогенетически обоснованной СТ обусловливает актуальность данной диссертационной работы.
    
Цель
работы: разработать и обосновать выбор алгоритма слезозаместительной терапии в зависимости от клинической формы синдрома сухого глаза.
    Для реализации указанной цели сформированы следующие задачи:
    1. Создать модифицированную фармакологическую экспериментальную модель синдрома сухого глаза с использованием 1% атропина сульфата для изучения эффективности слезозаместительной терапии.
    2. Оценить в эксперименте влияние бензалкония хлорида в разных концентрациях на состояние структур поверхности глазного яблока.
    3. Исследовать динамику эпителизации экспериментальной эрозии роговицы при применении слезозаместительного препарата на основе поливинилового спирта и повидона с консервантом (бензалкония хлорид) и без консерванта.
    4. Экспериментально оценить влияние слезозаместительных препаратов на основе TS-полисахарида, поливинилового спирта и повидона с консервантом (бензалкония хлорид) и без консерванта на сроки эпителизации роговицы.
    5. Выявить и оценить факторы, оказывающие влияние на выбор препарата для слезозаместительной терапии у больных с ССГ.
    6. Обосновать выбор алгоритма оптимальной слезозаместительной терапии в зависимости от клинических форм поражения роговицы при ССГ с учетом преобладания поражения одного из слоев слезной пленки.
     Научная новизна.
    Впервые разработана модификация фармакологической экспериментальной модели ССГ и выявлена ее перспективность для изучения эффективности слезозаместительных препаратов.
    Впервые (на модели экспериментальной эрозии роговицы) исследована динамика эпителизации роговицы при применении слезозаместительных препаратов на основе TS-полисахарида, поливинилового спирта и повидона с консервантом (бензалкония хлорид) и без консерванта.
    Экспериментально подтверждена эффективность новых слезозаместительных препаратов на основе TS-полисахарида, поливинилового спирта и повидона в зависимости от свойств основного действующего вещества препарата.
    Впервые, на основании клинических данных, проанализированы и систематизированы диагностические критерии, характерные для патологии каждого из слоев слезной пленки.
    Впервые, на основании клинико-экспериментальных исследований, предложен алгоритм выбора слезозаместительной терапии с учетом разного механизма действия слезозаместительных препаратов на основе TS-полисахарида, поливинилового спирта и повидона, и дана оценка ее эффективности в зависимости от клинических форм ССГ и особенностей поражения роговицы.
    Теоретическая и практическая значимость
    Полученные результаты экспериментального моделирования ССГ с применением 1% атропина сульфата позволяют рекомендовать модифицированную нами экспериментальную модель для сравнительного изучения слезозаместительных препаратов.
    На основании полученных данных функциональных проб определены специфические признаки преобладания недостаточности одного из слоев слезной пленки, необходимые для назначения патогенетически обоснованной терапии ССГ.
    Разработанный выбор алгоритма адекватной слезозаместительной терапии ССГ в зависимости от преобладания признаков недостаточности отдельных слоев слезной пленки позволяет персонализировать подбор терапии и предупредить развитие тяжелых поражений роговицы при этом заболевании.
    Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
     Основные положения, выносимые на защиту
    1. Разработана модификация фармакологической экспериментальной модели ССГ с использованием 1% раствора атропина сульфата для сравнительной оценки эффективности слезозаместительных препаратов.
    2. Показано (на ранее разработанной и модифицированной нами экспериментальной модели) негативное влияние 1% раствора атропина сульфата и бензалкония хлорида в концентрации 0,01% и 0,2% на слезопродукцию и состояние структур поверхности глазного яблока, при этом выявлено, что тормозящее эпителизацию влияние консерванта (бензалконий хлорид) в составе слезозаместительных препаратов сохраняется даже при невысоких концентрациях (0,01%).
    3. Установлена высокая эффективность новых классов препаратов слезозаместительной терапии на основе TS-полисахарида, поливинилового спирта и повидона на модели экспериментальной эрозии роговицы.
    4. На основании результатов проведенных функциональных проб выявлена эффективность слезозаместительных препаратов при недостаточности определенных слоев слезной пленки с учетом свойств основного действующего вещества (TS-полисахарид, гиалуронат натрия, поливиниловый спирт и повидон).
    5. Предложен алгоритм выбора оптимальной слезозаместительной терапии в зависимости от преобладания недостаточности одного из слоев слезной пленки (липидного, водного или муцинового).
    Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.
    Основные положения и результаты диссертации доложены на: VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2013), пленарном заседании «Достижения молодых ученых в современной офтальмологии» (отмечено дипломом; октябрь, 2013), межотделенческой конференции ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (июнь, 2013).
    Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
    Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей- офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «Московский научно- исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» и на кафедре глазных болезней ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет им. А. И. Евдокимова».
    Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, посвященных собственным исследованиям и включающих описание материалов, методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц, 25 диаграмм и 8 рисунков. Указатель литературы включает 211 источников, из них 53 отечественных и 158 зарубежных.
     СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
    
Материал и методы
исследования. Диссертационная работа содержит экспериментальный и клинический разделы. Исследования проводились на базе ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России — в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз (и. о. руководителя отдела к. м. н. Е. В. Яни).
    Экспериментальные исследования проведены на 66 кроликах (132 глаза) породы шиншилла массой 2 — 3 кг. На здоровых кроликах исследованы показатели нормальной слезопродукции — 20 кроликов (40 глаз).
    На экспериментальных моделях изучены:
    • влияние 1% АС на слезопродукцию — 20 кроликов (40 глаз), (исследование выполнено совм. с к.м.н. В.И. Поздняковым);
    • влияние БАХ в разных концентрациях на слезопродукцию и состояние структур глазной поверхности — 9 кроликов (18 глаз), (исследование выполнено совм. с проф., д.м.н. Ю.Ф. Майчуком и к.м.н. В.В. Поздняковой);
    • динамика эпителизации эрозии (дозированной и тотальной) роговицы при применении поливинилового спирта (ПВС) и повидона в составе СП с консервантом и без консерванта — 21 кролик (42 глаза), (исследование выполнено самостоятельно);
    • влияние СП разного состава (TS-полисахарид, ПВС и повидон) на сроки эпителизации дозированной эрозии роговицы — 16 кроликов (32 глаза), (исследование выполнено под руков. проф. д.м.н. Ю.Ф. Майчука и к.м.н. В. И. Позднякова)
    Оценку состояния суммарной слезопродукции проводили с помощью пробы Ширмера I по стандартной методике с использованием тестовых полосок Bausch & Lomb. Объем основной слезопродукции определяли с использованием модификации пробы Ширмера — проба Джонса (Ширмера II), (выполнено самостоятельно).
    Для оценки влияния 1% атропина сульфата (АС) на слезопродукцию использовали модифицированную нами фармакологическую экспериментальную модель ССГ (инстилляцию 1% АС проводили 3 раза в сутки в течение 14 дней), (выполнено совм. с к.м.н. В.И. Поздняковым).
    В качестве фармакологического препарата для инстилляций был выбран АС — алкалоид, блокатор М-холинорецепторов, который влияет на центральные и на периферические М-холинорецепторы, препятствует стимулирующему действию ацетилхолина, уменьшает секрецию слезных, слюнных, желудочных, потовых и бронхиальных желез, (исследование проведено при участии н.с. К.Е. Селиверстовой).
     Исследование проведено на 20 кроликах, 2 группы по 10 кроликов (20 глаз) в каждой. Животные 1-й опытной группы ежедневно получали 3-кратные инстилляции 1% АС, 2-й контрольной группы — по той же схеме инстилляции 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl). В обеих группах исследовали слезопродукцию (проба Ширмера I) и проводили биомикроскопическое исследование с окраской флюоресцеином до и после 14 дней инстилляций.
    Сохраняющиеся клинические проявления отслеживали в отдаленные сроки наблюдения: от 24 до 96 ч после прекращения инстилляций 1% АС.
    Исследование влияния консерванта БАХ в разных концентрациях (0,01% и 0,2% растворы) на слезопродукцию и состояние структур поверхности глазного яблока проведено на 9 кроликах (18 глаз), разделенных на 3 группы по 3 кролика в каждой. Животные получали инстилляции препаратов (1-я группа 0,01% БАХ, 2-я группа 0,2% БАХ, 3-я контрольная группа — 0,9% NaCl) по единой схеме: 3 раза в течение часа утром и один раз вечером в течение 14 дней.
    Репаративные свойства СП на основе ПВС и повидона, в зависимости от наличия или отсутствия в составе консерванта, оценивали на модели экспериментальной эрозии роговицы на 21 кролике (42 глаза) в двух сериях экспериментов. В обеих группах скарификацию роговицы у кроликов проводили после предварительной эпибульбарной анестезии 0,5% раствором алкаина.
    В первой серии создавали модель дозированной эрозии роговицы (диаметром 5 мм) с помощью трепана и скарификации эпителия в центральной зоне. Эпителизацию оценивали биомикроскопически с окраской флюоресцеином через 24, 30, 36, 48, 54, 60 ч и при необходимости через 72 и 84 ч от момента скарификации до полной эпителизации поверхности роговицы.
    Во второй серии создавали модель тотальной эрозии роговицы: глазным скальпелем производили тотальную скарификацию эпителия со всей поверхности роговицы. Наблюдение за ходом эпителизации проводили в течение 10 сут.
    В обеих сериях кролики были разделены на 3 группы. Животные 1-й группы получали инстилляции ПВС и повидона (без консерванта), 2-й группы — инстилляции ПВС и повидона с консервантом (БАХ), 3-й группы — инстилляции 0,01% раствора консерванта БАХ.
    Эффективность СП разного состава и патогенетического действия определяли на модели экспериментальной дозированной эрозии роговицы по описанной выше методике. Использовали СП, содержащий TS-полисахарид, и СП, в состав которого входят полимеры ПВС и повидон, выпускаемый во флаконах по 10 мл с консервантом (БАХ) и в тюбик-капельницах по 1 мл, без консерванта.
    Исследования проводились на глазах 16 кроликов, разделенных на 4 группы по 4 кролика в каждой. Животные 1-й группы получали инстилляции TS- полисахарида, 2-й — ПВС и повидона без консерванта, 3-й — ПВС и повидона с консервантом, 4-й (контрольная) — 0,9% NaCl. Наблюдали за ходом и скоростью эпителизации дозированной эрозии роговицы (диаметром 5 мм) через 24, 30, 36, 48, 54 ч и при необходимости через 60 и 72 ч после скарификации. Через указанные временные промежутки измеряли эрозированный участок роговицы в двух противоположных меридианах и вычисляли площадь окрашенной поверхности.
    В клиническое исследование были включены 120 пациентов (82 женщины и 38 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет) с ССГ разного генеза, проходивших обследование и лечение в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца». Из них амбулаторно наблюдались 84 (70%) пациента и 36 (30%) получали стационарное лечение. Сроки от начала заболевания составляли от 1-2 мес до 15 лет и более, длительность наблюдения за пациентами от 1 мес до 3 лет.
     Для разработки алгоритма терапии все пациенты были разделены в
    зависимости от степени повреждения роговицы при ССГ.
    -эпителиопатия (легкая степень) — 70 (58,3 %) пациентов;
    -микро- и макроэрозии (средняя степень) — 30 (25%) пациентов;
    -нитчатый кератит (тяжелая степень) — 20 (16,7%) пациентов.
    Пациенты с разной степенью тяжести ССГ в дальнейшем были разделены на 3 группы в зависимости от класса получаемого СП: 1 группа (38 пациентов) — ПВС и повидон; 2 группа (38 пациентов) — TS-полисахарид; 3 группа (44 пациента), получающих гиалуронат натрия (ГН): из них 22 пациентам инстиллировали ГН в виде глазных капель и 22 пациентам — ГН в виде глазного геля.
    Режим инстилляции препаратов составлял для всех видов капель от 2-3 до 6-8 раз в сутки, а для геля — от 1 до 3 раз в сутки.
    Пациенты получали препарат ежедневно в течение 30 дней. Оценку состояния глаз проводили до начала лечения (осмотр 1), на 14-й день (осмотр 2), на 21-й день (осмотр 3), на 28-й день (осмотр 4).
    Сбор анамнеза и тестирование пациентов проводили с использованием международного опросного листа для диагностики заболеваний поверхности глазного яблока — «Индекс сухого глаза Мак-Мони».
    При обследовании больных использовали традиционные офтальмологические методы: визометрию с коррекцией и без коррекции, биомикроскопическое исследование и офтальмоскопию.
    Дополнительно проводили биомикроскопическое исследование с применением витальных красителей, исследование слезопродукции с использованием теста Ширмера I; исследование стабильности слезной пленки (проба Норна).
    Осматривали три поля: роговицу, назальную и височную конъюнктиву.
    Суммировали числа пятен в отдельных полях. Максимально возможный результат для всех трех полей составлял 9 баллов, 3,5 балла — норма, больше 3,5 баллов патологическое окрашивание.
    Высоту слезного мениска (менискометрия) исследовали с помощью прибора оптической когерентной томографии — Visante OCT (Carl Zeiss Meditec, Германия).
    Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Statistica 7.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Вычисляли среднюю арифметическую величину, ошибку средней арифметической, достоверность различий по критерию Стьюдента.
     Результаты экспериментальных исследований
    Результаты исследования показателей нормальной слезопродукции у кроликов (исследование выполнено самостоятельно). Согласно полученным данным, показатель нормальной слезопродукции у здоровых кроликов (проба Ширмера I) в 55% случаев составлял 11-15 мм, в 35% — варьировал от 16 до 20 мм и лишь в 10% — составлял более 20 мм. Эти показатели были приняты за норму в дальнейших исследованиях.
    Результаты изучения влияния 1% АС на слезопродукцию у кроликов (исследование проведено совм. с к.м.н. В.И. Поздняковым). Установлено, что инстилляции 1% раствора атропина сульфата 3 раза в сутки в течение 14 дней даже после прекращения закапывания препарата приводили не только к резко выраженному (до 5 мм), но и к более длительному угнетению слезопродукции у кроликов. Через 96 часов после отмены АС снижение слезопродукции до 11-15 мм сохранялось у 50% кроликов, а у 30% не превышало 5-10 мм. (табл. 1) и сопровождалось клиническими проявлениями ССГ с выраженной эпителиопатией и интенсивным прокрашиванием роговицы флюоресцеином.
    Подобранный режим инстилляций 1% раствора АС позволил создать модифицированную фармакологическую экспериментальную модель ССГ с выраженными стойкими роговичными изменениями и длительным подавлением слезопродукции.
    Влияние БАХ в разных концентрациях на слезопродукцию и состояние структур поверхности глазного яблока у кроликов в эксперименте (исследование выполнено совм. с проф. д.м.н. Ю.Ф. Майчуком и к.м.н. В.В. Поздняковой). При инстилляциях 0,01% и 0,2% растворов БАХ в одинаковом режиме в обеих концентрациях препарат оказывал раздражающее действие на глаза кроликов с гиперемией конъюнктивы и слезотечением.
    Более слабая концентрация БАХ вызвала эпителиопатию в 60% случаев, а 0,2% раствор к 14-му дню наблюдений привел к тотальному поверхностному эрозированию роговицы, полному прокрашиванию эпителия и отеку стромы роговицы у 100% кроликов, что подтвердило токсическое действие консерванта БАХ (табл. 2)
    Динамика эпителизации экспериментальной эрозии роговицы при применении СП на основе ПВС и повидона в зависимости от наличия в его составе консерванта (исследование выполнено самостоятельно). В ходе наблюдения за сроками эпителизации дозированной эрозии роговицы у кроликов установлено, что на фоне инстилляций ПВС и повидона без консерванта полная эпителизация наступала быстрее всего и завершалась через 48 ч. У кроликов, получавших ПВС и повидон с консервантом, полная (100%) эпителизация наступала через 60 ч, на фоне инстилляций 0,01% раствора БАХ эпителизация шла значительно медленнее и завершилась через 84 ч (рис.1).
    При тотальной эрозии роговицы полная эпителизация у всех кроликов в 1-й группе наступила на 6-е сутки от момента скарификации, во 2-й — на 8-е сутки, а в 3-й — на 10-е сутки (рис. 2).
    Полученные данные позволяют сделать вывод, что применение ПВС и повидона способствует регенерации и не задерживает эпителизацию роговицы, несмотря на наличие консерванта. Применение ПВС и повидона (без консерванта) значительно ускоряет процесс эпителизации эрозированной поверхности роговицы. В 3-й группе доказано тормозящее действие БАХ на эпителизацию роговицы; сроки эпителизации увеличились в 1,5 раза. БАХ, обычно входящий в состав глазных капель, даже в низкой концентрации (0,01%) задерживает эпителизацию эрозированной поверхности.
    Это отрицательное действие БАХ в составе СП на роговицу резко уменьшается, очевидно, за счет репаративного действия полимерного состава последних (ПВС и повидон).
    Влияние на сроки эпителизации дозированной эрозии роговицы СП разного состава (TS-полисахарид, поливиниловый спирт и повидон), (исследование выполнено под руков. проф. д.м.н. Ю.Ф. Майчука и к.м.н. В.И. Позднякова). Исследование динамики сроков полной эпителизации дозированной эрозии роговицы при применении СП разного состава с консервантом (БАХ) и без консерванта показало, что минимальные сроки эпителизации (48 ч) отмечены при инстилляции кроликам 1-й группы TS-полисахарида в составе СП и животным 2-й группы — ПВС и повидона (рис. 3). В 3-й группе (ПВС и повидон с консервантом) полная эпителизация наступила через 60 ч, а в 4-й группе (0,9% NaCl) — только через 72 ч.
    Более короткие сроки эпителизации мы также объясняем выраженным репаративным и регенерирующим действием входящих в состав СП полимеров — TS-полисахарида, ПВС и повидона.
     Результаты клинических исследований
    Оценка результатов функциональных тестов в диагностике ССГ, (исследования проведены совм. с к.м.н. Е.В. Яни). Комплексное обследование 120 больных выявило, что функциональные тесты в алгоритме диагностики ССГ имеют различную информативность. Так, патологии каждого отдельного слоя слезной пленки соответствует один или несколько демонстративных и чувствительных тестов (табл. 3).
    В таблице 4 представлена дифференциально-диагностическая характеристика патологических изменений каждого из слоев слезной пленки, что позволяет выстроить определенный алгоритм лечебных мероприятий с применением конкретных СП.
    Для патологии липидного компонента слезной пленки характерно наличие признаков эпителиопатии, что соответствует легкой степени тяжести ССГ. При этом наиболее чувствительным диагностическим тестом оказалась проба Норна.
    Клиническим проявлением патологии водного компонента слезной пленки является нитчатый кератит, что относится к одной из наиболее тяжелых клинических форм ССГ. Информативным оказалось проведение таким пациентам пробы Ширмера и менискометрии, что позволяло выявить резкое снижение или полное отсутствие смачивания тест полоски.
    Преобладающим клиническим проявлением дефицита муцинового слоя является наличие микро- и макроэрозий роговицы, что наглядно демонстрирует биомикроскопическое исследование с использованием витальных красителей. Терапия ССГ с использованием ПВС и повидона (исследования выполнены совм. с к.м.н. Е.В. Яни и к.м.н. Е.С. Ваховой) проведена у 38 пациентов 1-й группы, при этом тяжесть роговичных поражений была сопоставима с другими группами исследования. ПВС и повидон с консервантом инстиллировали в течение 30 дней 2-3 раза в сут при легкой степени поражения роговицы, 4-5 раз в сут при средней степени и 6-8 раз в сут при тяжелой степени.
    При этом состояние роговицы оценивали до начала лечения (осмотр 1) и на 14, 21 и 28-й дни лечения (осмотры 2, 3 и 4).
    На фоне лечения ПВС и повидоном отмечено достоверное повышение показателей слезопродукции по результатам пробы Ширмера I (рис. 4) и достоверное увеличение размера слезного мениска (табл. 5) при всех степенях тяжести ССГ. За время лечения отмечено значительное повышение стабильности прекорнеальной слезной пленки (в среднем до 5,4 ± 0,15 с (р < 0,05) у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести ССГ.
    Высокая терапевтическая эффективность ПВС и повидона также подтверждалась ранними сроками нормализации состояния конъюнктивы в виде уменьшения гиперемии и отека и быстрой и полной эпителизацией роговицы (рис. 5).
    Как показали данные диагностических тестов, ПВС и повидон оказались наиболее эффективными в коррекции дефицита водного слоя слезной пленки.
    Входящие в состав СП полимеры, ПВС и повидон, при введении в конъюнктивальную полость образуют достаточно стабильную слезную пленку, включающую в себя компоненты нативной слезы, и на протяжении некоторого времени полностью восстанавливают ее функции.
    Терапия ССГ с использованием TS-полисахарида (исследование выполнено совм. с к.м.н Е.В. Яни и к.м.н. Е.С. Ваховой). У 38 пациентов 2-й группы, сопоставимой по степени тяжести поражения роговицы с другими группами исследования, кратность инстилляций препарата подбирали в зависимости от степени тяжести поражения роговицы: при легкой 2-3 раза в сутки, при средней степени 4-5 раз в сутки, при тяжелой степени 6-8 раз в сутки.
    Заметное субъективное улучшение состояния глаз и исчезновение жалоб к концу второй недели лечения отметили 55% больных, к 21 и 28 дню повышение качества жизни отметили 65 и 92% соответственно.
    Достоверное улучшение показателей пробы Ширмера I (p<0,05) и показателей высоты слезного мениска отмечено со 2-й недели лечения (рис. 6).
    Было отмечено, что в начале лечения (7-й день) повышение стабильности слезной пленки более выражено в группе ССГ лёгкой и средней степени тяжести, к 14 дню лечения рост данных показателей идёт равномерно во всех группах, а к 21 и 28 дням прирост стабильности слезной пленки в группе больных с ССГ тяжёлой степени наиболее значителен по сравнению с исходными показателями (табл. 6). Показатели динамики пробы Норна постепенно увеличиваются во всех группах, что коррелирует с показателями высоты слёзного мениска (рис. 5).
    У всех пациентов, получавших TS-полисахарид, отмечена субъективная и объективная хорошая переносимость препарата, отсутствие токсико- аллергических реакций. Препарат оказался наиболее эффективным в терапии ССГ с нарушением стабильности муцинового слоя слезной пленки. Данный полимер продемонстрировал хорошие мукоадгезивные и мукомиметические свойства, что объясняется высоким сродством капель с муцином MUC1 слезной пленки.
    Терапия ССГ с использованием ГН (исследование выполнено автором самостоятельно). У 44 пациентов 3-й группы применяли СП гиалуроната натрия: у 22 пациентов с менее выраженными клиническими проявлениями — глазные капли, у 22 пациентов с более тяжелым течением — глазной гель.
    Отмечен более выраженный терапевтический эффект глазного геля ГН (по сравнению с каплями) у больных с ССГ средней и тяжелой степени (рис. 7, 8).
    В обеих группах отмечалось раннее субъективное улучшение состояния глаз: на 14-й день лечения у 53% пациентов, получавших ГН в глазных каплях и у 62% — на фоне терапии ГН в виде глазного геля, на 21-й день у 64 и 76% для капель и геля соответственно. К 28-му дню лечения субъективное улучшение и исчезновение жалоб отметили 90% пациентов, получавших глазные капли ГН, и 96%, получавших ГН в виде глазного геля.
    При осмотре обращали на себя внимание быстрая нормализация состояния век и конъюнктивы: уменьшение гиперемии и отека.
    Нарушение стабильности слезной пленки разной степени выраженности было зарегистрировано у всех 44 пациентов. Средний показатель пробы Норна в день обращения составил 5,3 ± 0,16 сек в группе глазных капель ГН и 4,8 ± 0,3 сек в группе глазного геля ГН. За время лечения отмечено достоверное (р<0,05) повышение стабильности слезной пленки, составившее у пациентов в группе глазных капель ГН — 8,7±0,2 сек, а в группе глазного геля ГН — 8,9±0,18 сек по сравнению с исходными данными.
    Проведенные исследования показали, что применение глазных капель и глазного геля ГН в монодозах при ССГ дает выраженный и стабильный терапевтический эффект. Использование глазных капель и глазного геля ГН более целесообразно для коррекции липодефицита, так как гиалуроновая кислота, являясь универсальным природным смазочным материалом, обеспечивает полноценное увлажнение, питание и защиту поверхности глаза, стабилизирует липидный слой слезной пленки.
    Отмечены некоторые различия терапевтического действия глазных капель и геля. Вероятно, это объясняется разницей концентраций ГН и вязкости препарата, что обусловливает определенные особенности применения. Глазные капли ГН до 4-5 раз в сутки более эффективны при ССГ легкой и средней степени. При лечении пациентов с ССГ тяжелой степени применение глазного геля ГН до 2-3 раз в сутки оказало более выраженный терапевтический эффект, так как высококонцентрированный препарат формирует более стабильную и вязкую слезную пленку.
    На основании результатов проведенных клинических исследований был предложен алгоритм выбора СП, в основу которого легли диагностические показатели состояния каждого из слоев слезной пленки и свойства основного действующего вещества в составе СП (табл. 7).
    ВЫВОДЫ
    1. Модифицированная экспериментальная модель синдрома сухого глаза с использованием 1% атропина сульфата позволяет выявить выраженное угнетение слезопродукции (до 5 мм), сохраняющееся до 3-х суток у 50% животных, а у 30% — до 4-х суток с клиническими признаками эпителиальной формы ССГ, что обосновывает целесообразность применения данной экспериментальной модели для сравнительного изучения эффективности слезозаместительных препаратов.
    2. Экспериментальное исследование влияния бензалкония хлорида в концентрациях 0,01 и 0,2% при одинаковом режиме закапывания демонстрирует, что 0,01% бензалкония хлорид вызывает эпителиопатию в 60% случаев, а 0,2% раствор этого консерванта приводит к тотальному поверхностному эрозированию и отеку стромы роговицы, что подтверждает токсическое действие даже низких концентраций этого консерванта.
    3. Инстилляции слезозаместительного препарата на основе поливинилового спирта и повидона без консерванта сокращают сроки полной (100%) эпителизации дозированной эрозии роговицы (до 48 ч), по сравнению с инстилляциями этого же препарата с консервантом (до 60 ч); а на модели тотальной эрозии роговицы инстилляции данного слезозаместительного препарата без консерванта позволяют сократить сроки полной эпителизации до 6 суток по сравнению с препаратом содержащим консервант — 8-е сутки. Полученные данные свидетельствуют об угнетающем влиянии бензалкония хлорида в составе слезозаместительных препаратов даже в низкой концентрации (0,01%).
    4. Проведенная на модели дозированной эрозии роговицы сравнительная оценка эффективности принципиально новых слезозаместительных препаратов с разным полимерным составом (TS-полисахарид, поливиниловый спирт и повидон) позволяет выявить сокращение сроков эпителизации (до 48 ч) в группе, получавшей инстилляции слезозаместительных препаратов на основе TS-полисахарида, поливинилового спирта и повидона без консерванта по сравнению со слезозаместительной терапией препаратом на основе поливинилового спирта и повидона с консервантом (до 60 ч).
    5. Анализ результатов функциональных тестов и проб с красителями, проведенных в ходе клинического обследования 120 пациентов, показывает их неодинаковую информативность при патологии каждого из слоев слезной пленки. Так, для водного слоя наиболее чувствительным тестом является проба Ширмера (< 5 мм); недостаток муцинового слоя выявляется пробой Норна (0-3 сек); для липидного слоя целесообразно проведение пробы Норна (< 3 сек) и определение степени выраженности микроэрозий. Проведенный анализ позволяет выявить дифференциально-диагностические критерии, согласно которым, при преобладании патологии отдельных слоев слезной пленки характерны определенные клинические симптомы, соответствующие одной из клинических форм поражения роговицы при ССГ.
    6. Выявлено, что основным фактором, оказывающим влияние на выбор слезозаместительного препарата в терапии ССГ, является взаимодействие полимера в его составе с каждым из слоев слезной пленки: полимеры поливиниловый спирт и повидон наиболее эффективны в коррекции водного компонента слезной пленки, что подтверждалось повышением показателей пробы Ширмера до 9,06±0,34 мм (p?0,05), и показателей менискометрии в среднем с 0,13±0,05 до 0,28±0,1 мм (р<0,05). Уменьшение показателей степени выраженности эрозирования эпителия указывает на эффективное взаимодействие TS-полисахарида с муциновым слоем слезной пленки. Применение гиалуроната натрия позволило значительно повысить стабильность слезной пленки по данным пробы Норна до 8,7±0,2 сек в сравнении с исходными 4,8±0,3 сек, что свидетельствует о взаимодействии гиалуроната натрия с липидным компонентом слезной пленки.
    7. По результатам проведенных клинико-экспериментальных исследований разработан оптимальный выбор алгоритма слезозаместительной терапии, соответствующий конкретным клиническим формам поражения роговицы у больных с ССГ.
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. Для изучения действия консерванта в составе глазных капель рекомендовано использование разработанной нами модифицированной модели ССГ.
    2. С целью индивидуального подбора препаратов слезозаместительной терапии ССГ рекомендовано выявление признаков преобладания патологии отдельных слоев слезной пленки на основании результатов функциональных проб и тестов с красителями: при выявлении нарушения липидного компонента слезной пленки рекомендовано назначать слезозаместительные препараты на основе гиалуроната натрия; недостаточность водного слоя эффективно устраняют полимеры — поливиниловый спирт и повидон, а для коррекции дефицита муцинового слоя слезной пленки наиболее эффективным является препарат на основе TS-полисахарида.
    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
    1. Ибрагимова, Д. И. Влияние на сроки эпителизации экспериментальной эрозии роговицы слезозаместительных глазных капель различного состава и патогенетического действия / Д. И. Ибрагимова, Ю. Ф. Майчук, В. И. Позднякова // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. науч. тр. — Москва, 2012. — С. 380.
    2. Экспериментальные исследования влияния консерванта на эпителизацию роговицы / В. В. Позднякова, Ю. Ф. Майчук, Д. И. Ибрагимова, В. В. Поздняков // V Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: сб. науч. тр. — Москва, 2012. — Т. 2. — С.779-781
    3. Позднякова, В. В. Экспериментальное исследование влияния раствора атропина сульфата 1% на слезопродукцию у кроликов / В. В. Позднякова, Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова // Российский Офтальмологический журнал. — 2012. ? №4 — С. 80-82.
    4. Влияние слезозаместительных глазных капель на сроки эпителизации экспериментальной эрозии роговицы в зависимости от наличия в их составе консерванта / В. В. Позднякова, Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова, Ю. Ф. Майчук // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — Т.12, №4 — С. 36-39
    5. Яни, Е. В.Персонализация слезозаместительной терапии в лечении сухого глаза различной этиологии / Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова // Эффективная фармакотерапия в офтальмологии. — 2012. ? № 1 — С. 54-56.
    6. Селиверстова, К. Е. Экспериментальные модели сухого глаза на кроликах (обзор литературы) / К. Е. Селиверстова, Д. И. Ибрагимова // Российская педиатрическая офтальмология. — 2013. ? № 2. — С
    7. Ибрагимова, Д. И. Экспериментальное исследование влияния слезозаместительных глазных капель на сроки эпителизации роговицы в зависимости от наличия в их составе консерванта / Д. И. Ибрагимова, В. В. Позднякова // I Съезд врачей офтальмологов УрФО: сб. науч. трудов. — 2013. — С.54-55.
    8. Яни, Е. В. Персонализация слезозаместительной терапии в лечении различных клинических форм сухого глаза / Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова // VI Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: сб. науч. тр. — Москва, 2013. — Т.2. — С. 606-610.
    9. К вопросу об экспериментальном моделировании «сухого глаза на кроликах» / К. Е. Селиверстова, Е. С. Вахова, Е. В. Яни, В. В. Позднякова, Д. И. Ибрагимова // VI Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: сб. науч. тр. — Москва, 2013.-Т.2.–С.653-656.
    Список сокращений
    АС — атропина сульфат
    БАХ — бензалкония хлорид
    ГН — гиалуронат натрия
    ПВС — поливиниловый спирт
    СП — слезозаместительный препарат
    ССГ — синдром сухого глаза