Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Хирургическое лечение макулярного разрыва с сохранением внутренней пограничной мембраны


Органзации: В оригинале: Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: Файзрахманов Ринат Рустамович доктор медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность

     Макулярный разрыв (МР) в современном обществе развитых стран является актуальной медико-социальной проблемой (Нероев В.В., 2016). С точки зрения морфологических изменений, МР определяется как сквозной дефект всех слоев сетчатки в центральной зоне макулы, включая внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) и слой фоторецепторов (MichalewskaZ, 2015).

    На сегодняшний день единственным способом лечения данной патологии является проведение хирургической операции (Ramtohul P., Parrat E., 2020). Основополагающим и объединяющим во всём разнообразии современных технологий хирургического лечения МР является проведение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны с последующим прокрашиванием и удалением внутренней пограничной мембраны. Кроме того, ряд авторов после пилинга ВПМ предлагают в ходе операции сопоставлять края разрывов с использованием дополнительных инструментов с силиконовыми наконечниками, скраперов, вакуумной аспирации, дренирования субретинальной жидкости через разрыв в воздушной среде (Morescalchi F., Costagliola C., 2017). Для тампонады витреальной полости используют газ с различными сроками рассасывания или силикон (Shiode Y., Morizane Y., 2017).

    Проведение пилинга внутренней пограничной мембраны является достаточно сложной процедурой даже в руках опытного витреоретинального хирурга. Во время проведения данной манипуляций возможно возникновение интраоперационных осложнений таких как ятрогенные разрывы сетчатки, геморрагические проявления. В последнеевремя все больше появляется данных о механических субклинических травматических изменениях слоя нервных волокон сетчатки во время операции при МР, а именно при проведении пилинга (Chang W.-C., Lin C., 2017). Принимая во внимание тесную близость внутреннейпограничной мембраны к внутренним слоям сетчатки и ее взаимосвязь с клетками Мюллера, на гистологических образцах удаленной

    ВПМ выявляется ткань сетчатки и остатки клеток Мюллера (Kase S., Saito W., 2017). При дальнейшем изучении было доказано, что травмаклеток Мюллера оказывает негативное воздействие на функцию сетчатки. Таким образом, пилинг внутренней пограничной мембраны и последующее повреждение клеток Мюллера имеет общий отрицательный результат. Эти факторы влияют на функциональные результаты после операции при закрытии макулярного разрыва (Rizzo S., Tartaro R., 2018). Снижение чувствительности сетчатки и наличие парацентральных микроскотом определяют зрительный дискомфорт, несмотря на высокую остроту зрения (Байбородов Я.В., 2015).

    На сегодняшний день современная витреоретинальная хирургия находится на этапе поиска способов оперативного лечения МР с сохранением ВПМ (Sakurai H., Kinoshita F., 2015), что определяет возможность повышения функционального результата оперативного лечения МР. Учитывая актуальность изучаемой проблемы и социальную значимость патологии, данная работа направлена на разработку способа оперативного лечения МР без удаления ВПМ.

    Цель исследования

    Разработка и оценка клинической эффективности технологии закрытия макулярного разрыва ссохранением внутренней пограничной мембраны.

    Задачи исследования

    1. Определить морфофункциональные изменения сетчатки у пациентов с макулярным разрывом.

    2. Разработать методику закрытия макулярного разрыва с полным сохранением внутренней пограничной мембраны взоне папилломакулярного пучка.

    3. Изучить варианты репаративной активности фовеолярной зоны при различных вариантах хирургического лечения макулярного разрыва с использованием пластики внутренней пограничной мембраны.

    4. Провести сравнительный анализ функциональных параметров сетчатки в раннем и позднем послеоперационном периодах при использовании различных методов закрытия макулярного разрыва с применением пластики внутренней пограничной мембраны.

    5. Изучить динамику морфологических показателей макулярной зоны в послеоперационном периоде при оперативном лечении макулярного разрыва с использованием различных вариантов пластики внутренней пограничной мембраны.

    Научная новизна исследования

    1. Впервые при развитии макулярного разрыва на основании новых морфологических параметров выявлена диссоциация высоты сетчатки с носовой и височной сторон, снижение световой чувствительности с носовой стороны.

    2. Впервые разработан способ оперативного лечения макулярного разрыва на основе пластики внутренней пограничной мембраны с полным ее сохранением в зоне папилломакулярного пучка.

    3. Выявлено, что при полном удалении внутренней пограничной мембраны в зоне папилломакулярного пучка повышается количество случаев образования «псевдокисты» и рубцовой ткани в зоне репарации.

    4. Впервые выявлено повышение максимально корригированной остроты зрения, световой чувствительности в зоне папилломакулярного пучка у пациентов в послеоперационном периоде при сохранении внутренней пограничной мембраны.

    5. При оперативном лечении макулярного разрыва с сохранением внутренней пограничной мембраны установлено повышение скорости регресса макулярного отека по данным оптической когерентной томографии.

    Теоретическая и практическая значимость

    1. Внедрение предложенной технологии хирургического лечения макулярного разрыва дает возможность использовать данную методику для оперативного вмешательства при разрывах различного диаметра.

    2. Разработка и внедрение в практику хирургического лечения макулярного разрыва по разработанной технологии позволяет улучшить анатомические и клинико-функциональные результаты в 97,5% случаев.

    3. Дополнительные морфофункциональные параметры оценки макулярного разрыва по данным картирования снимков оптической когерентной томографии позволяют объективно оценить тяжесть патологического процесса.

    Методология и методы исследования

     В работе использовался комплексный подход к оценке сравнительного анализа результатов применения разработанной хирургической методики лечения пациентов с макулярным разрывом и стандартной техники, основанный на применении клинических, функциональных и статистических методов.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    Определены дополнительные морфометрические и функциональные параметры сетчатки при формировании макулярного разрыва для оценки тяжести патологического процесса.

    1. Разработан способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки на основе сохранения внутренней пограничной мембраны в зоне папилломакулярного пучка.

    2. Выявлены различные варианты репаративного процесса центрального отдела сетчатки после оперативного лечения макулярного разрыва на основе пластики внутренней пограничной мембраны.

    3. Обоснован выбор методики оперативного лечения макулярного разрыва с сохранением внутренней пограничной мембраны на основе динамики морфофункциональных параметров сетчатки в раннем и позднем послеоперационном периодах.

    Степень достоверности и апробация результатов работы

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2018» (Санкт-Петербург, 2018),VIII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2018),международном конгрессе «Euroretina» (Вена, Австрия, 2018), IX Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад -2018» (Уфа, 2018), XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2019» (Сочи, 2019), международном конгрессе «Euroretina» (Париж, Франция, 2019), научно-практической конференции с международным участием «Пироговский офтальмологический форуме -2019» (Москва, 2019), научно-практической конференции с международным участием «XIIРоссийский общенациональный офтальмологический форум -2019» (Москва, 2019).

    Внедрение результатов работы в практику

    Разработанная методика закрытия макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны внедрена в клиническую практику Центра офтальмологии и учебный процесс кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»Минздрава России, г. Москва.

    Получен патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства» № 2722989. Дата регистрации 8.04.2019.

    Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны» № 2722987. Дата регистрации 8.04.2019.8

    Публикации

    По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ, из них 6 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 статья опубликована в журнале SCOPUS, 2 патента РФ на изобретение: «Способ хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства» № 2722989; «Способ хирургического лечения макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны» № 2722987.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 143 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 32 таблицами. Список литературы содержит 32 отечественных и 111 иностранных источников.

    

Содержание работы



    Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение витреоретинальных операций и послеоперационное наблюдениепациентов проведена в Центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ (зав. Центром офтальмологии д.м.н. Р.Р.Файзрахманов).

    Для выполнения поставленных задач с 2017 по 2020 гг. было обследовано и прооперировано 240 пациентов (240 глаз) с диагнозом макулярный разрыв. В основную группу включили 120 пациентов (120 глаз), которым в ходе хирургического лечения применяли оригинальную методику с сохранением внутренней пограничной мембраны. Сравнительный анализ проводили с группой (120 человек), где для хирургического лечения использовали методику интровертного лоскута с удалением ВПМ.

    Возраст обследованных пациентов был в среднем 67±3 лет (от 56 до 78 лет). Среди пациентов было 172 женщины и 68 мужчин.

    В проводимом исследовании отбор пациентов обеих групп осуществляли сплошным методом. Критериями включения явились: ранее не оперированный макулярный разрыв, подтверждённый на ОКТ, отсутствие гигантского макулярного разрыва (более 1000 мкм); отсутствие патологии глазного дна, связанной с другими заболеваниями; отсутствие ранее перенесенных витреоретинальных и лазерных вмешательств на ретинальной ткани, отсутствие макулярного разрыва травматического генеза, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

    Всем пациентам на до-и послеоперационом периоде проводили полное офтальмологическое обследование, которое включало как объективные методы обследования: биомикроскопию переднего отрезка глаза; тонометрию; b-сканирование, спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ), визометрию, микропериметрию в качестве главного функционального метода исследования. Все обследования пациентам выполнены автором самостоятельно.

     Для постановки окончательного диагноза мы проводили спектральную оптическую когерентную томографию на приборе RTVue (Optovue, США), который позволял получать снимки сетчатки высокого разрешения (5 мкм), скорость 26000 Асканов в секунду. Светочувствительность сетчатки определяли с помощью микропериметрии. Микропериметрию проводили на фундус-микропериметреMAIA (Италия, CenterVue). Учитывая всю важность морфологического анализа макулярной зоны по данным ОКТ, определяющим эффективность проведенного оперативного лечения, были выделены основные параметры, определяющие эффективность терапии. Согласно данным, определяли: максимальный диаметр макулярного разрыва (maximum diameter of macular hole –MHDmax), минимальный диаметр макулярного разрыва (minimum diameter of macular hole –MHDmin), зону отека (edema zone -EZ), высоту макулярного разрыва (macular hole height -MH height), высоту сетчатки в макуле за зоной отека (macular height -M height). Показатель EZ включал такие параметры, как расстояние от пигментного эпителия сетчатки до MHDmin (distance from retinal pigment epithelium –RPEd) и расстояние от витрельной полости до MHDmin (distance from vitreal cavity –VCd). Учитывая важность анализа данных параметров с височной и носовой сторон, показатели дистанции и высоты были разделены на височные (temporal -t) и носовые (nasal -n).

    Для оценки центральной светочувствительности при такой патологии как макулярный разрыв мы использовали программу, тестирующую 37 точек в пределах 6° (0-3° от точки зрительной фиксации с центром в области fovea). В этом исследовании расстояние между стимулами в проекции 1° от точки фиксации составляло 0,5°, более удаленные от центра стимулы имели плотность 1°. Оба исследования выполнялись с использованием стратегии 42, длительностью 200 мс, размером стимулов 0,43° (Goldmann III). Яркость стимулов колебалась в диапазоне от 0 до 36 Дб. Для статистической обработки данных использовали средние значения центральной светочувствительности, которые были выражены в децибелах (дБ).

    Статистическая обработка результатов выполнена автором самостоятельно при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Использовался T -критерий для парных выборок, корреляция Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены в виде в виде M±σ, где M –среднее значение, σ –стандартное отклонение. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

    Анализ морфофункциональных параметров у пациентов с макулярным разрывом

    При морфологическом измерении на предоперационном этапе, по ОКТ-снимкам пациентов обеих групп, в частности показателей MHDminи MHDmaxбыло выявлено превышение параметра MHDmaxв 1-й и 2-й группах в 1,26 (p=0,57) и 1,48 раз (p=0,88) соответственно. Также характерной особенностью у всех пациентов в исследуемых группах было установление факта, что толщина слоев нейроэпительных слоев сетчатки значительно выше с назальной стороны (n), в отличие от височной (t). Так, установлено, что показатель VCd-nбольше VCd-tв 1,16 (p=0,029) и 1,25 (p=0,037) в 1-й и 2-й группах соответственно. Подобная тенденция наблюдается при анализе параметров Mheight-tи Mheight-n: снижение показателей категории «n» на 8 мкм (p=0,81) и 17 мкм (p=0,72) в 1-й и 2-й группах соответственно. Данную особенность объясняли наличием папилломакулярного пучка и более высокой сенсетивностью данной зоны, что определяет необходимость сохранения ВПМ над данной зоной (табл.1).

    При анализе общих микропериметрических данных было выявлено следующее: статистические данные между группами были сопоставимы. При анализе данных по квадрантам пациентов обеих групп, было выявлено превышение параметра световой чувствительности в верхне-височном и нижне-12 височном квадрантах в 1-й и 2-й группах в 1,15 (p=0,031) и 1,28 раз (p=0,029) по сравнению с верхне-носовым и нижне-носовым квадрантом соответственно. Данную особенность объясняли наличием папилломакулярного пучка и более сенситивной зоны в носовой стороне, что определяет необходимость сохранения ВПМ над данной зоной.

    При проведении сравнения наличия относительных и абсолютных микроскотом, cтатистической разницы показателей между группами выявлено не было.

    При анализе точки фиксации у пациентов было выявлено следующее: у 204 пациентов (у 100 пациентов 83,3% в1-й группе и 104 пациентов 86,6% во 2-й группе) определяли относительно нестабильную фиксацию, у 36 -фиксация оставалась стабильной (у 20 пациентов 16,6% в 1-й группе и у 16 пациентов 13,4% во 2-й группе). Новую точку фиксации определяли у всех исследуемых пациентов по верхнему краю разрыва.

    Разработка методики закрытия макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны

    После проведения местной анестезии, выполняли стандартную установку троакаров 25G. Формировали доступ к центральной ямке макулы (фовеоле) посредством проведения стандартной 3-х портовой витрэктомии. Чтобы детализировать структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела использовали стандартные красители (такие как membrane blue, DORK). Затем проводили отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удалением прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимально освобождая дефект фовеолы от различных тракций. После контрастирования ВПМ, на расстоянии 2 диаметров диска зрительного нерва от макулярного разрыва с латеральной стороны формировали насечку ВПМ (рис. 1.a). Затем, пинцетом со стороны макулярного разрыва приподнимали край ВПМ, формируя тем самым лоскут и частично отсепаровывая от нижележащих слоев сетчатки к центру разрыва (рис.1.б). Лоскут переворачивали и интровертной частью закрывали область макулярного разрыва (рис.1.в). Затем, на низких параметрах вакуума, проводили замену жидкости на воздух. На этом этапе операцию завершали. В послеоперационном периоде пациент в течение 3 суток находится лицом вниз.

    Анализ репаративной активности фовеолярной зоны при закрытии макулярного разрыва

    Хирургические вмешательства у пациентов обеих групп выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях. У пациентов 1-й группы закрытие МР наблюдали в 94,2%. У пациентов 2-й группы –в 97,5% случаев.

    В процессе исследования выявлено 4 типа репараций макулярной зоны:

    - закрытие с образованием «псевдокисты» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (вплоть до его полного закрытия);

    - формирование ретинальной ткани в центре фовеолярной зоны;

    - закрытие макулярных разрывов с формированием грубой рубцовой ткани;

    - отсутствие закрытия МР.

     Репарация с образованием «псевдокисты» выявлена в 37,6% случаев в 1-й группе и 19,3% случаев во 2-й группе из всех прооперированных пациентов. На всех этапах наблюдения выявлено, что средний размер «псевдокисты» во 2-й группе меньше, чем в 1-й группе. При оценке динамики среднего размера «псевдокисты» выявлено, что на 7 сутки после операции у пациентов 1-й группы диаметр гипорефлективного дефекта 15,8% больше, чем у пациентов 2-й группы (p=0,57). Тем не менее, на 30 сутки после оперативного вмешательства данная зона у пациентов 1-й группы больше, чем у пациентов 2-й группы на 17% (p=0,041). Подобная динамика выявлена и на 6 месяц после операции: у пациентов 1-й группыдиаметр гипорефлективного дефекта 36% больше у пациентов 2-й группы (p=0,024). Через 6 месяцев после оперативного лечения зона «псевдокисты» во 2-й группе уменьшилась на 104±32 мкм в сравнении с данными на 30-е сутки (p=0,035) и на 123±41 мкм в сравнении с данными на 7-е сутки (p=0,029). Более выраженная динамика снижения морфологических параметров «псевдокисты» у пациентов 2-й группы определена более высокими тампонирующими свойствами флэпа ВПМ (табл.2).

    Формирование ретинальной ткани в центре фовеолярной зоны выявлено в 62,3% случаев в 1-й группе и 79,2% случаев во 2-й группе из всех прооперированных пациентов. При анализе данных сканограмм ОКТ выявлено достоверное снижение MHheight-nу пациентов 1-й группы (p=0,034 в сравнении с данными до оперативного лечения) и 2-й группы (p=0,043 в сравнении с данными до оперативного лечения) в 1,68 и 2,12 раз соответственно. Выявлено наличие кистозных изменений сетчатки в 26,1% случаях у пациентов 1-й группы и в 12,5% у пациентов 2-й группы после оперативного лечения, что определяется достоверной депрессией MHheight-nу пациентов 2-й группы в сравнении с данным показателем пациентов 1-й группы (p=0,036). Во 2-й группе выявлено повышение МКОЗ в 1,41 раза в сравнении с данными показателями на 7-е сутки и достоверное повышение в сравнении с данными до оперативного лечения (p=0,042), что определяет постепенное восстановление функциональных параметров сетчатки. В сравнении с данными до оперативного лечения функциональные параметры центрального отдела сетчатки увеличились в 2,55 раз в 1-й группе (p=0,038) и в 4,46 раз во 2-й группе (p=0,041) (Табл.3, Табл.4).

    Образование рубца наблюдали в 6,7% случаях и только в 1-й группе (2 пациента). Выявлено достоверное снижение показателей MHheigh-nв 4,45 раз (p=0,028), Mheight-tв 1,44 раза(p=0,034), Mheight-nв 1,51 раз (p=0,031) в сравнении с данными до оперативного вмешательства. Несмотря на значительные изменения морфологических параметров центрального отдела сетчатки по данным ОКТ, наблюдали значительное снижение зрительных функций, что обусловлено дефектом фоторецепторного компонента.

    Отрицательный результат оперативного лечения выявлен в 5 случаях. Макроскопически при незакрытии макулярного разрыва по данным ОКТотмечается увеличение параметров MHDmin(p=0,042) и MHDmax(p=0,045) в 1,3 и 1,4 раза в сравнении с данными до операции.

    Сравнительный анализ функциональных параметров сетчатки в раннем и позднем послеоперационном периодах при использовании различных методов закрытия макулярного разрыва с применением пластики внутренней пограничной мембраны

    При сравнении микропериметрических параметров сетчатки в раннем послеоперационном периоде выявлено следующее: cредняя чувствительность сетчатки (в дБ) макулярной области была значительно ниже у пациентов 1-й группы: 18,30 ± 3,35 дБ, против 21,95 ± 3,96 дБ у пациентов 2-й группы. Наименее чувствительная точка на схеме, отражающая глубину снижения чувствительности сетчатки, имела среднее значение 1,22 ± 4,19 дБ в группе, где проводился классический пилинг, против 5,36 ± 3,75 дБ в контрольной группе с частичным пилингом.

    При анализе микропериметрических параметров по зонам, снятых на 7-е и 30-е сутки после операции, мы выявили достоверное повышение световой чувствительности в верхне-назальном и нижне-назальном квадранте у пациентов 2-й группы (табл.5).

    Данное повышение мы связываем с отсутствием пилинга в этой зоне, а значит отсутствие дополнительной микротравматизации нейросенсорной ткани во время проведения процедуры.

    При анализе микропериметрических данных в отдаленном послеоперационном периоде в сроки 6 и 12 месяцев после оперативного лечения выявлено достоверное изменение функциональных параметров в фовеолярной зоне. Средняя чувствительность сетчатки макулярной области оставалась статистически ниже у пациентов 1-й группы по сравнению с аналогичными показателями пациентов 2-й группы на всех этапах наблюдения. При анализе параметра «точки с минимальной светочувствительностью» в группах было выявлено, что данный показатель был статистически ниже у пациентов 1-й группы, в сравнении с данными пациентов основной группы. Количество относительных микроскотом, а именно точек с чувствительностьюменее 10 дБ, в отдаленном послеоперационном периоде также определялись в глазах у пациентов обеих исследуемых групп, однако у пациентов во 2-й группе их число было статистически меньше.

    При анализе данных микропериметрии по квадрантам, выявлено достоверный прирост средней световой чувствительности в носовой стороне у пациентов 2-й группы, у которых не проводился пилинг в этой зоне. Аналогичная тенденция микропериметрических данных сохраняется и при анализе в сроки на 12 месяцев после оперативного вмешательства (рис.2-3.)

    При анализе фиксации пациентов были выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами на всех этапах наблюдения. В 1-й группе наблюдения отмечали постепенное восстановление точки фиксации на всех этапах наблюдения и к концу срока наблюдения составила 58,3%. Что касается пациентов 2-й группы, где проводили частичный пилинг, то уже к сроку 1 месяц после оперативного вмешательства восстановление точки фиксации произошло в 88,7% и незначительная динамика в отдаленном послеоперационном периоде с восстановлением фиксацией в 93,6% к концу срока наблюдения.

    Сравнительный анализ морфофункциональных параметров в раннем и позднем послеоперационном периоде

    Анализируя случаи закрытия макулярного разрыва с формированием гипорефликтивного дефекта в раннем и позднем послеоперационном периоде, достоверно выявлен более быстрый регресс размеров «псевдокисты» у пациентов 2-й группы, по сравнению с пациентами 1-й группы. Данный эффект, мы связываем с более высокими темпами пролиферации в проекции макулярного разрыва под флэпом из внутренней пограничной мембраны. Что касается пациентов 1-й группы, то здесь выявлен достоверный регресс «псевдокисты» в сроки до 12 месяцев после оперативного вмешательства. Таким образом, в отдаленном сроке после оперативного лечения, полная резорбция «псевдокисты» произошла только у пациентов 2-й группы (рис.4).

     Случаи репарации по типу формирования ретинальной ткани в центре фовеолярной зоны отмечали преимущественно у пациентов 2-й группы. При данном типе репарации определяли достоверную депрессию значений MH height-nу пациентов 2-й группы, в сравнении с аналогичным параметром 1-й группы. Это говорит о более высокой скорости восстановления фовеолярного профиля у пациентов 2-й группы, близкого к физиологическим значениям из-за более высоких тампонирующих свойств флэпа и более активного пролиферативного процесса в проекции разрыва у пациентов 2-й группы.. Превышение параметров M heightв зонах t и n у пациентов 1-й группы, говорит о наличии выраженного отека нейроретинальных слоев сетчатки у пациентов после проведения пилинга пограничной мембраны. Превышение параметра M heightn над M height t у пациентов 1-й группы говорит о наличии более высокой степени сенситивности нейроретинальных слоев сетчатки к манипуляциям с носовой стороны.

    У пациентов 2-й группы функциональные параметры сетчатки превышают аналогичные параметры пациентов 1 группы в 2,1 раза через 6 месяцев после операции и 1,8 раз через 12 месяцев после операции. При анализе морфометрических параметров в позднем операционном периоде, выявлено отсутствие изменений динамики параметров MH height-tи M heightв зонах t и n.

    При морфологическом и функциональном исследовании у пациентов с закрытием макулярного разрыва с образованием рубцовой ткани, по данным МКОЗ и ОКТ снимков было обнаружено отсутствие динамики изменения параметров в сравнении с данными на 30-е сутки после операции.

    

Выводы



    1. У пациентов с макулярным разрывом при повреждении ретинальной ткани, выявлена диссоциация зоны отека, что определяется повышением центральной толщины сетчатки с носовой стороны относительно темпоральной в 1,16 (p=0,029) и 1,25 (p=0,037) раз в 1-й и 2-й группах соответственно.

    2. Разработана и предложена методика закрытия макулярных разрывов, в основе которой лежит сохранение внутренней пограничной мембраны в фовеолярной зоне, обеспечивающая минимальную травматизацию нейроретинальных слоев сетчатки.

    3. Разработанная технология хирургического лечения позволяет в 97,5%, случаев добиться полного и стабильного анатомического закрытия макулярного разрыва, обеспечивая активацию репаративного процесса по 4 типам, при этом в основной группе, в раннем послеоперационном периоде отмечали: незакрытие макулярного разрыва в 2,5%, закрытие разрыва с формирование «псевдокисты» в 19,5% и с формированием ретинальной ткани в 78% случаев и к сроку 12 месяцев 100% случаев отмечали полную резорбцию «псевдокисты».

    4. При использовании технологии сохранения внутренней пограничной мембраны на фоне терапии макулярного разрыва на всем протяжении послеоперационного периода определяли повышение световой чувствительности сетчатки у пациентов основной группы в 2,1 раза (p=0,042) через 6 месяцев после операции и в 1,8 раз (p=0,034) через 12 месяцев после операции в сравнении с аналогичными данными группы сравнения.

    5. Методика оперативного лечения макулярного разрыва с сохранением лоскута внутренней пограничной мембраны обеспечивает высокую скорость регресса отека после закрытия разрыва, нейроретинальных слоев сетчатки как с назальной, так и с височной стороны, что наглядно демонстрирует динамика показателей MH height-t и MH height-n.

    

Практические рекомендации



    1. Для повышения анатомических и клинико-функциональных результатов хирургического лечения макулярного разрыва возможно применение методики с сохранением внутренней пограничной мембраны.

    2. Во время проведения хирургического вмешательства по разработанной технологии необходима адекватная репозиция лоскута ВПМ и адекватная газо-воздушная тампонада с последующим вынужденным положением «лицом вниз» в раннем послеоперационном периоде.

    3. Для оценки структурных изменений после хирургического лечения макулярного разрыва в комплекс диагностических методов рекомендуется включать микропериметрическое исследование и ОКТ-исследование макулярной зоны в течение всего периода наблюдения.

    

Список опубликованных работ по теме диссертации



    1. Павловский О.А.Закрытие больших макулярных разрывов без удаления внутренней пограничной мембраны. / Современные технологии в офтальмологии. -2018. -№1. -С.267-270.

    2. Павловский О.А.Макулярный разрыв: классификационные признаки морфологических дефектов. / Точка зрения. Восток -Запад. -2018. -№2. -С.47-50.

    3. Павловский О.А. Способ закрытия больших макулярных разрывов без удаления внутренней пограничной мембраны. / Отражение. -2018. -Т.6. -№1. -С.155-158.

    4. Павловский О.А.Макулярный разрыв: классификационные признаки морфологических дефектов. / Современные технологии в офтальмологии. -2018. -№ 2 -С.154-156.

    5. Ларина Е.А., Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.Особенности реоперации макулярного разрыва при использовании интравертного лоскута. / Современные технологии в офтальмологии. -2019. -№1 -С.112-116.

    6. ПавловскийО.А., Ларина Е.А. Закрытие больших макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны. / Современные технологии в офтальмологии. -2019. -№1. -С.139-144.

    7. Файзрахманов Р.Р., Ларина Е.А., Павловский О.А.Влияние различных методик оперативного лечения на морфологию незакрывшегося макулярного разрыва при отрицательном анатомическом результате. / Современные технологии в офтальмологии. -2019. -№1. -С.204-208.

    8. Павловский О.А.Закрытие больших макулярных разрывов без удаления внутренней пограничной мембраны. / Современные технологии в офтальмологии. -2018. -№ 1. -С.267-270.

    9. Файзрахманов Р.Р., Ларина Е.А., Павловский О.А.Исследование влияния различных методик оперативного лечения на морфологию незакрывшегося макулярного разрыва при отрицательном анатомическом результате при помощи оптической когерентной томографии. / XII Российский общенациональный офтальмологический форум. -2019. -Т.1. -С.67-72.

    10. Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.,Ларина Е.А. Чувствительность сетчаткиу пациентов с проведением полного и частичного пилинга внутренней пограничной мембраны: сравнительная характеристика. / XII Российский общенациональный офтальмологический форум. –2019. -Т.1. -С.121-125.

    11. Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.,Ларина Е.А. Способ закрытия макулярного разрыва с частичным сохранением внутренней пограничной мембраны: сравнительный анализ микропериметрических данных. / Вестник национального медико-хирургичекого центра им. Н.М. Пирогова. -2019. -Т.14. -№3 (Приложение). -С.4-8.

    12. Файзрахманов Р. Р., Павловский О.А.,Ларина Е.А. Оперативное лечение рецидивирующего макулярного разрыва при использовании интравертного лоскута. / Вестник национального медико-хирургичекого центра им. Н.М. Пирогова. 2019. -Т.14. -№3. (Приложение). -С.7-31.

    13. Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.,Ларина Е.А. Метод закрытия макулярных разрывов с частичным сохранением внутренней пограничной мембраны: сравнительный анализ микропериметрических данных. / Биомедицинский журнал Medline.ru.-2019. -Т.20. -Офтальмология. -С.187-200.

    14. Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.,Ларина Е.А. Хирургическое лечение пациентов с неустраненным макулярным разрывом. / Научно-практический журнал «Вестник Национального медико-хирургического центра» им. Н.И. Пирогова. -2019. -Т.14. -№2. -С.98-105.

    15. Файзрахманов Р.Р., Крупина Е.А., Павловский О.А.,Ларина Е.А.,Суханова А.В., Карпов Г.О. Анализ богатой тромбоцитами плазмы, полученной различными способами. / Биомедицинский журнал Medline.ru. -2020. -Т.20. -Офтальмология -С.363-372.

    16. Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.,Ларина Е.А. Метод закрытия макулярного разрыва с частичным сохранением пограничной мембраны: варианты репарации и их морфологическая характеристика. / Уральский медицинский журнал. -2020. -№ 2. -С.86-92.

    17. Павловский О.А.,Файзрахманов Р.Р., Ларина Е.А., Суханова А.В. Динамика изменений микропериметрических параметров сетчатки при закрытии макулярного разрыва с сохранением внутренней пограничной мембраны. / Саратовский медицинский журнал. -2020. -Т.16. -№2. -С.463-468.

    18. Файзрахманов Р.Р., Ларина Е.А. Павловский О.А. Использование микропериметрии для определения функциональных параметров сетчатки у пациентов с рецидивом макулярного разрыва. / РМЖ «Клиническая Офтальмология». -2020. -Т.20. -№ 2. -С.51-55.

    19. Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А., Ларина Е.А. Метод закрытия макулярного разрыва с сохранением внутренней пограничной мембраны. /Вестник офтальмологии.–2020 –Т.1. -№136. –С.73-79.

    20. Патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства» № 2722989. Авторы: Файзрахманов Р.Р., Ларина Е.А., Павловский О.А. Дата регистрации 8.04.2019.

    21. Патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны» № 2722987.Авторы: Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.,Ларина Е.А. Дата регистрации 8.04.2019.

    

Список сокращений



    ВПМ –внутренняя пограничная мембрана

    дБ –децибел

    ДЗН –диск зрительного нерва

    ЗОСТ –задняя отслойка стекловидного тела

    МР –макулярный разрыв

    ОКТ –оптическая когерентная томография

    СЧо –общая светочувствительность

    СЧц –центральная светочувствительность

    ЭРМ –эпиретинальная мембрана

    G –гейдж

    мкм - микрометров

    МКОЗ –максимально коррегируемая острота зрения.

    PRP - Platelet Rich Plasma

    СТ–стекловидноетело

    ЗГМ –задняя гиалоидная мембрана

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat546

Город: Москва
Дата добавления: 08.04.2021 9:43:05, Дата изменения: 08.04.2021 11:31:18



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek