Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Хирургическое лечение набухающей катаракты на основании анализа анатомо-топографических особенностей переднего отрезка глаза


Органзации: В оригинале: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Тамбовский филиал
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: Фабрикантов Олег Львович доктор медицинских наук, профессор директор Тамбовского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России

    

Общая характеристика работы



    Актуальность

    Факоэмульсификация все шире завоевывает позиции во всем мире, являясь «золотым стандартом» хирургического лечения катаракты (Балашевич Л.И. с соавт., 2012; Иошин, И.Э. с соавт., 2011; Малюгин Б.Э., 2014; Трубилин В.Н. с соавт., 2016; Dzinic V. et al., 2014; Hwang H.B. et al., 2015; Özmen S. et al., 2017). По данным ВОЗ, к 2025 году около 17 миллионов человек будут нуждаться в оперативном лечении катаракты (Либман Е.С., 2008; Першин К.Б., 2007). По данным Gimbel H.V., Willerscheidt A.B. (1993), в 1991 году был проведен анализ 2967 случаев катаракты в проспективном обзорном исследовании, 34 (1,15%) пациента из них имели зрелую набухающую катаракту. В Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в 2019 г. проведено 7000 операций по поводу катаракты, из них 401 (5,73%) при зрелой набухающей катаракте. Зрелая набухающая катаракта в мировой литературе представлена понятием белой, зрелой старческой катаракты. Brazitikos P.D. с соавт. (1999), Soosan J. (2017) подразделяют ее на набухающую белую катаракту, с большим количеством разжиженных хрусталиковых масс, относительно небольшим, хрупким ядром и мелкой передней камерой, белую с более крупным, склерозированным ядром и меньшим количеством жидких хрусталиковых масс или белую с фиброзной передней капсулой.

     В мировой и современной отечественной литературе нет четких критериев понятия зрелой набухающей катаракты с объективными факторами набухания хрусталика, при наличии которых можно с уверенностью ее диагносцировать. Для выявления дополнительных характеристик изменений переднего отдела глаза при набухающей катаракте, характера и степени набухания хрусталика, возможности прогнозирования осложнений во время хирургического вмешательства, необходимо дополнительное исследование анатомо-топографических особенностей переднего отдела глаза и хрусталика.

    Несмотря на прогресс хирургии катаракты в настоящее время, факоэмульсификация набухающей катаракты продолжает вызывать затруднения даже у опытных хирургов (Centurion V. с соавт., 2008; Ermiş S.S.с соавт., 2003; Figueiredo C.G. с соавт., 2012; Jaffe N.S. с соавт., 1992; Pau H. с соавт., 1986; Yan Q. с соавт., 2002). Chakrabarti А. с соавт. (2000) провел ретроспективное исследование 212 операций у пациентов с белой катарактой. Интраоперационные осложнения включали незаконченный капсулорексис на 60 глазах (28,3%), разрыв задней капсулы на 4 глазах (1,9%), переход на ЭЭК на 4 глазах (1,9%), интраоперационный миоз на 7 глазах (3,3%).

    Selim Genc с соавт. (2016) проанализировали результаты выполнения капсулорексиса у 40 пациентов с набухающей катарактой. При выполнении капсулорексиса с использованием высокомолекулярного вискоэластика хирургически индуцированный разрыв передней капсулы возник на 20 (50%) глазах, всем им выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты, из них в 2 (5%) глазах разрыв перешел на заднюю капсулу, где была произведена витрэктомия и склеральная фиксация ИОЛ.

    Интраоперационные осложнения связаны, в основном, с повышением внутрихрусталикового давления при набухании хрусталика (Bhattacharjee K. et al., 1999; Centurion V. et al., 2008; Marco Havlina et al., 2011; Ina Conrad-Hengerer et al., 2014; T. Jaeschke et al., 2014). Вопрос повышения внутрихрусталикового давления слабо освещен в современной литературе, нет разработанной технологии интраоперационной и дооперационной его оценки, которая необходима для снижения количества осложнений при факоэмульсификации набухающей катаракты.

    Послеоперационные осложнения определяются большей потерей клеток роговичного эндотелия за счет измельчения передней камеры при набухании хрусталика, что приводит к снижению функциональных результатов лечения. (Романенко Б.В. с соавт., 2003; Centurion V. с соавт., 2008; Ina Conrad-Hengerer et al., 2014; Jaeschke T. et al., 2014; Henderer F.N. et al., 2015; Dzinic M. et al., 2014). Малюгин Б.Э. (2002) показал, что, при факоэмульсификации не осложненной катаракты, потеря эндотелиальных клеток через 2 года после операции составила 8,62%. После факоэмульсификации катаракты с ядром 4 -5 степени плотности, при глубине передней камеры 1,91 мм, потеря эндотелиальных клеток в первые сутки составила 10,3%, в отдаленном послеоперационном периоде – 14,9% (Правосудова М.М., 2012.). Данные исследования показывают, что увеличение потери эндотелиальных клеток при факоэмульсификации зависит как от плотности ядра хрусталика, так и от глубины передней камеры.

    Таким образом, изучение анатомо-топографических особенностей строения переднего отдела глаза и набухающего хрусталика, анализ зависимости от них величины внутрихрусталикового давления, разработка методики предоперационной оценки ВХД и оптимизация технологии факоэмульсификации набухающей катаракты с целью уменьшения количества осложнений и улучшения функциональных результатов представляется актуальной задачей.

    Цель исследования

    Повысить клинико-функциональные результаты факоэмульсификации набухающей катаракты на основе анализа анатомо-топографических особенностей строения переднего сегмента глаза и хрусталика.

    Задачи исследования:

    1. Изучить методом УБМ и ультразвукового А-сканирования анатомо-топографические особенности строения переднего отрезка глаза и набухающего хрусталика, выявить объективные признаки набухания катаракты.

    2. Разработать методику интраоперационной оценки внутрихрусталикового давления в глазах с набухающей катарактой и исследовать его зависимость от анатомо-топографических особенностей переднего отрезка глаза.

    3. Разработать математическую модель предоперационной оценки величины внутрихрусталикового давления на основании анализа результатов исследования анатомо-топографических особенностей строения переднего отрезка глаза и интраоперационных результатов оценки внутрихрусталикового давления.

    4. Оптимизировать хирургический этап технологии факоэмульсификации набухающей катаракты, основываясь на результатах преоперационной оценки величины внутрихрусталикового давления с целью снижения риска операционных осложнений.

    5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургии набухающей катаракты с использованием разработанной оптимизированной технологии и традиционной методики факоэмульсификации.

    Научная новизна результатов исследования:

    1. Впервые на основании УБМ исследований анатомо-топографических параметров переднего сегмента глаза разработана компьютерная методика оценки внутрихрусталикового давления при набухающей катаракте и определена его зависимость от толщины хрусталика, глубины передней камеры и величины слоя разжиженных хрусталиковых масс

    2. Разработана и внедрена в клиническую практику оптимизированная технология ФЭК при набухающей катаракте, основанная на предоперационной оценке внутрихрусталикового давления, его выравнивании с ВГД в ходе операции, выполнении малого капсулорексиса с аспирацией хрусталиковых масс для снижения ВХД и углубления передней камеры с последующим выполнением капсулорексиса диаметром 5,0-5,5 мм, факоэмульсификацией ядра и имплантациией ИОЛ.

    Практическая значимость результатов исследования:

    1. Предоперационная оценка внутрихрусталикового давления, на основе разработанной математической модели с использованием толщины хрусталика, глубины передней камеры и величины слоя разжиженных хрусталиковых масс, определенных при помощи УБМ, дает возможность создать равновесие внутриглазного и внутрихрусталикового давления при выполнении двухэтапного переднего кругового капсулорексиса и избежать неконтролируемого линейного разрыва передней капсулы (синдрома «аргентинского флага»).

    2. Проведенное ультразуковое исследование толщины набухающего хрусталика при помощи метода А-сканирования и УБМ выявило разницу полученных данных при двух разных методах исследования, связанную с наличием разжиженных хрусталиковых масс, на основе сравнительного анализа которых разработана математическая модель по определению предоперационного внутрихрусталикового давления по данным А – сканирования.

    3. Разработанная технология удаления разжиженных хрусталиковых масс из переднего и заднего отдела хрусталика после выполнения малого капсулорексиса позволила увеличить глубину передней камеры на 1,66±0,11 мм и уменьшить риск потери эндотелиальных клеток при факоэмульсификации набухающей катаракты.

    4. Разработанная оптимизирована технология факоэмульсификации набухающей катаракты позволила снизить риск операционных и послеоперационных осложнений и повысить клинико-функциональные исходы хирургического лечения при данной патологии.

    Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Разработанная оптимизированная технология хирургического лечения набухающей катаркты, основанная на предоперационной оценке внутрихрусталикового давления, позволяет снизить процент интра- и послеоперационных осложнений, а также уменьшить срок реабилитации пациентов с данной патологией.

    2. Внутрихрусталиковое давление при набухающей катаракте превышает внутриглазное давление и коррелирует с толщиной хрусталика, глубиной передней камеры и величиной переднего слоя разжиженных хрусталиковых масс.

    Апробация работы

     Основные положения диссертации были доложены на конференции молодых ученых в Москве (2016), на конференции в Оренбурге (2017), на XXXV съезде ESCRS (2017) в Португалии, на XV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2018» (Москва,2018), на 9 международной конференции « Восток – Запад» (Уфа, 2018), на XIII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2018), на XXXVI съезде ESCRS (2018) в Австрии., на конференции «Новые технологии в офтальмологии» (г. Казань, 2019), на пятничной конференции в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» (Москва, 2020).

    Публикации

    По теме опубликовано 11 печатных работ, из них в 8 центральной печати. Получены 3 патента РФ и два свидетельства о регистрации программы для ЭВМ.

    1. Патент на изобретение № 2591641 «Способ хирургического лечения набухающей катаракты».

    2. Патент на изобретение № 2645607 «Способ дооперационного определения величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой». Авторы изобретения: Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С., Шутова С.В.

    3. Патент на изобретение № 2680192 «Способ интраоперационного определения величины внутрихрусталикового давления при хирургическом лечении набухающей катаракты». Авторы изобретения: Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С.

    4. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2020619159 «Математическое прогнозирование величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой с использованием параметров переднего отрезка глаза, полученных методом А-сканирования». Авторы: Пирогова Е.С., Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., Арясов А.С., Шутова С.В.

    5. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2020619160 «Математическое прогнозирование величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой». Авторы: Пирогова Е.С., Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., Арясов А.С., Шутова С.В.

    Формы внедрения

    Разработанные методы хирургического лечения набухающей катаракты были внедрены в научно-клиническую и практическую деятельность Тамбовского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава РФ, Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава РФ и в педагогическую деятельность кафедры офтальмологии медицинского института ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина».

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 145 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 24 таблицами. Список литературы содержит 70 отечественных и 126 иностранных источников.

    

Содержание работы



    Общая характеристика клинического материала

    В данной работе представлен анализ клинических результатов 107 глаз 107 пациентов с набухающей катарактой, в возрасте от 43 до 86 лет, которым была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ с использованием разреза 2,2 мм. В исследование не включались пациенты с нарушениями связочного аппарата хрусталика, аномалиями рефракции высокой степени, далеко зашедшей глаукомой, перенесенными витреоретинальными вмешательствами и с патологией роговицы. В соответствии с задачами исследования были сформированы 2 группы пациентов.

    В I (основную) группу вошли 52 пациента (52 глаза), из них 29 женщин и 23 мужчины, средний возраст которых составил 71,9±8,4 года, которым факоэмульсификация набухающей катаракты выполнялась по оптимизированной технологии, разработанной на основании проведенного сравнительного анализа результатов анатомо-топографических исследований переднего отдела глаз и катарактального хрусталика.

    II группу (сравнения) составили 55 пациентов (55 глаз), из них 26 женщин и 29 мужчины, средний возраст которых составил 70,6±11,6 года, которым факоэмульсификация набухающей катаракты была выполнена по стандартной технологии.

    Всем пациентам кроме стандартного офтальмологического обследования, были проведены дополнительные исследования переднего отдела глаз с использованием ультразвуковой биомикроскопии и эндотелиальной биомикроскопии. Обследование проводилось в предоперационном периоде, при выписке, через 1 и 6 месяцев после операции.

    В первой, основной группе острота зрения до операции была равна 0,01±0,03. Внутриглазное давление до операции составило Р0 15,49±1,49 мм рт. ст. Длина глаза по данным эхобиометрии была равна 23,14±1,31.

    Эндотелиальная микроскопия: средняя плотность эндотелиальных клеток на единицу площади (СD) до операции составила 2315,5±369,07кл/мм².

    Во второй группе, (сравнения), острота зрения до операции составляла 0,002±0,001. Внутриглазное давление до операции составило Р0 14,91±0,45 мм.рт.ст. Длина глаза по данным эхобиометрии была равна 22,86±0,18 мм. Эндотелиальная микроскопия: средняя плотность эндотелиальных клеток на единицу площади до операции составила 2306,55±419,39 кл/мм².

    Статистическую обработку осуществляли с использованием пакета программ «Statistica10.0» («StatSoft», Россия). Проверку нормальности распределения количественных показателей осуществляли при помощи критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение большинства признаков было близкое к нормальному, для оценки полученных данных использовали методы параметрической описательной статистики и представлены в виде средней арифметической величины (М) и среднеквадратического отклонения (±σ). Статистическую значимость различий между группами оценивали с использованием t-критерия Стьюдента: в случаях сопоставления разных исследуемых групп – для независимых выборок; в случае оценки динамики исследуемых показателей в одной группе – для зависимых выборок. Для оценки различий качественных показателей применяли точный двусторонний критерий Фишера (F). Взаимосвязи количественных признаков оценивали методом корреляционного анализа по Пирсону. Многомерный анализ предикторов величины внутрихрусталикового давления, а также предикторов различий толщины хрусталика по данным УБМ и биометрии, осуществлялся методами линейной регрессии, включающими составление математических уравнений. Различия сравниваемых показателей принимались достоверными при уровне значимости p<0,05.

    

Результаты исследований



    Для достижения поставленной цели было выделено несколько этапов, соответствующих задачам исследования. На первом этапе выполнено сравнительное исследование анатомо-топографических параметров переднего отдела глаза при помощи УБМ-диагностики у 21 пациента I, основной группы и их 21 парного глаза. Выявлено, что ряд параметров в глазах с набухающей катарактой статистически значимо отличался от их парных глаз. Глубина передней камеры по данным УБМ в глазах с набухающей катарактой составила 1,96±0,11 мм, что значимо отличается от ГПК в парном глазу, которая была 2,74±0,11 мм. Толщина хрусталика в глазах с набухающей катарактой составила 5,34±0,13 мм, что достоверно отличалось, согласно критерию Манна-Уитни от толщины хрусталика в парном глазу, которая была равна 4,34±0,09 мм. При УБМ - исследовании набухающей катаракты слой разжиженных хрусталиковых масс определялся как гипоэхогенный слой, находящийся между передней капсулой хрусталика и плотным ядром, в парном глазу он отсутствовал. В глазах пациентов с набухающей катарактой выявлено сужение УПК до 11,54±2,19°, что достоверно отличалось от показателей в парном глазу (20,63±4,08º). Экваториальный угол, измеренный в глазах с набухающей катарактой в двух противоположных сегментах, был одинаков, и составил 32,52±0,92°. В парных глазах он также был одинаков в противоположных сегментах и составил 14,85±1,09. Увеличение экваториального угла более чем в 2 раза свидетельствовало о наличии в глазах с набухающей катарактой полной приобретенной сферофакии. Сравнительный анализ полученных данных позволил выявить характерные признаки набухающей катаракты при использовании УБМ-диагностики: значительное сужение угла передней камеры, уменьшение глубины передней камеры, увеличение толщины хрусталика и появление полной приобретенной сферофакии с наличием слоя разжиженных хрусталиковых масс.

    При изучении предоперационных параметров глаза был проведен сравнительный анализ данных переднего отдела глаз c набухающей катарактой и их парных глаз методом А-сканирования и УБМ у 21 пациента основной группы.

    Целью данного исследования явилось выявление разницы в определении параметров хрусталика, полученных при помощи А-сканирования и УБМ у пациентов с набухающей катарактой и на их парных глазах с начальной катарактой.

    В результате исследований было обнаружено, что толщина хрусталика в глазах с набухающей катарактой значительно отличается в зависимости от метода измерения: по данным УБМ она составила 5,34±0,13 мм, а по данным биометрии – 3,65±0,16мм (t-критерий =19,06 р=0,000). Во всех случаях метод УБМ дает более высокие значения толщины хрусталика, различия составляют от 0,03 мм до 2,8 мм, в среднем по группе 1,58±0,17. Величина переднего слоя разжиженных хрусталиковых масс, определяемого при помощи УБМ исследования, при набухании хрусталика варьировала от 0,60 до 1,47 мм, в среднем 0,84±0,06 мм.

    При оценке величины передней камеры необходимо учитывать разницу в методах измерения. При А-сканировании измерение передней камеры выполнялось от эпителия роговицы до передней поверхности хрусталика и включало толщину роговицы, а при УБМ-исследовании – от эндотелия роговицы до передней поверхности хрусталика. Девиация толщины хрусталика, измеренного методом А-сканирования, составляла 0,48±0,08 мм, девиация глубины передней камеры - 0,22±0,04 мм, что говорит о значительном разбросе показателей величины измерения.

    Анализ взаимосвязей изучаемых величин на парных глазах, в отличие от глаз с набухающей катарактой, показал наличие значимой взаимосвязи между величинами толщины хрусталика, измеренными методами УБМ и А-сканирования и отсутствие других взаимосвязей.

     На втором этапе работы разрабатывалась методика интраоперационной оценки внутрихрусталикового давления. Интраоперационная оценка ВХД проводилась на 22 глазах с набухающей катарактой у пациентов I группы. Передняя камера заполнялась высокомолекулярным вискоэластиком до повышения ВГД примерно до 30-32 мм рт. ст. ВГД измерялось при помощи тонометра Маклакова. После этого, при помощи иглы инсулинового шприца, заполненного вискоэластиком, выполнялся дополнительный прокол в переднюю камеру, и производилось вскрытие передней капсулы хрусталика иглой. Наблюдали за выходом хрусталиковых масс из капсульного мешка в переднюю камеру. Если наблюдался медленный выход небольшого количества разжиженных хрусталиковых масс, которые вскоре останавливались, значит, внутрихрусталиковое давление оказывалось равным давлению в передней камере. Если хрусталиковые массы поднимались быстро, значит внутрихрусталиковое давление было выше давления в передней камере, тогда добавлялся высокомолекулярный вискоэластик в переднюю камеру до остановки выхода хрусталиковых масс из хрусталиковой сумки и вновь измерялось внутриглазное давление. ВГД в этом случае соответствовало внутрихрусталиковому давлению. При отсутствии выхода хрусталиковых масс из хрусталиковой сумки, производилась медленная аспирация вискоэластика из передней камеры. При появлении в передней камере разжиженных хрусталиковых масс измерялось внутриглазное давление тонометром Маклакова, которое и соответствовало внутрихрусталиковому давлению (Патент на изобретение № 2680192 от 18.02.2019). Средняя величина внутрихрусталикового давления, полученная в результате исследования 22 пациентов, была равна 32,17±2,78 мм рт ст.

    Для уменьшения количества осложнений и улучшения функциональных результатов операции разработана технология прогнозирования величины внутрихрусталикового давления при набухающей катаракте и построена математическая модель для его определения по данным предоперационного обследования. Данные сравнительного анализа представлены в таблице 2.

    Для прогнозирования величины внутрихрусталикового давления применяли математическое моделирование методом множественной регрессии, позволяющее выявить степень детерминированности анализируемой зависимой переменной (внутрихрусталикового давления) различными предикторами. Анализ проводили пошагово с включением предикторов (Таблица 3).

    Множественный регрессионный анализ детерминированности внутрихрусталикового давления показал, что его значения взаимосвязаны с некоторыми из анализируемых параметров, среди которых: толщина хрусталика, глубина передней камеры и толщина гипоэхогенного слоя (разжиженных хрусталиковых масс), определенные по данным УБМ. При этом наиболее информативным предиктором внутрихрусталикового давления является показатель толщины хрусталика, т.к. он имеет наибольшее значение стандартизированного регрессионного коэффициента (β =1,379). На основе полученных коэффициентов можно составить эмпирическое уравнение регрессии для предикторов внутрихрусталикового давления:

    ВХД = -21,940 + 8,082×A + 4,244×B + 2,800×С, где A - толщина хрусталика УБМ; B - ГПК УБМ; С - толщина гипоэхогенного слоя.

    Данное уравнение позволяет осуществить математический прогноз внутрихрусталикового давления. Статистически значимая величина критерия Фишера демонстрирует адекватность модели, а согласно значению коэффициента множественной детерминации, величина внутрихрусталикового давления более чем на 86,8% детерминируется представленными в таблице признаками и не учтенные в данной модели факторы незначительны. Анализ остатков показал их минимальное среднее значение - 0,00001±0,00001 (Патент № 2645607 от 26.02.2018).

    Измерение толщины хрусталика с помощью УБМ имеет основополагающее значение для определения внутрихрусталикового давления при факоэмульсификации набухающей катаракты. Для определения толщины хрусталика, соответствующего данным УБМ, по результатам А- сканирования создана математическая модель для ее пересчета.

    Для анализа взаимосвязей между величинами толщины хрусталика, определенными разными методами, был применен однофакторный регрессионный анализ.

    По результатам анализа можно составить уравнение: Толщ хр УБМ = 4,618 + 0,167 × толщ хр биом

    Данное уравнение позволяет производить математический перерасчет величин со стандартной ошибкой 0,519 мм.

    Таким образом, получив пересчет толщины хрусталика по УБМ, можно осуществить математический прогноз внутрихрусталикового давления, подставив в формулу ВХД = -21,940 + 8,082×A + 4,244×B + 2,800×С полученный результат толщины хрусталика, пересчитанную глубину передней камеры, полученную при А-сканировании и среднее значение величины гипоэхогенного слоя, т.е. 0,85 мм. Глубина передней камеры по УБМ определяется как глубина передней камеры по А-скану + половина ее девиации и минус средняя толщина роговицы (550 микрон). В результате можно рассчитать величину внутрихрусталикового давления по данным А-сканирования.

    Следующим, третьим этапом работы, была разработка оптимизированной технологии факоэмульсификации набухающей катаракты. В предоперационном периоде, по представленной выше математической модели, всем пациентам производилась оценка исходного внутрихрусталикового давления. После выполнения парацентезов и окрашивания передней капсулы в переднюю камеру вводился высокомолекулярный вискоэластик до создания в передней камере давления, равного внутрихрусталиковому. Контроль ВГД осуществлялся тонометром Маклакова. После этого шприцем с инъекционной иглой производилось вскрытие передней капсулы хрусталика с аспирацией части хрусталиковых масс (Патент RU № 2591641 «Способ хирургического лечения набухающей катаракты», приоритет от 17 марта 2015 г.). Цанговым пинцетом выполнялся малый капсулорексис диаметром 2 – 2,5 мм, аспирационно-ирригационной системой факоэмульсификатора удалялись хрусталиковые массы из переднего и заднего отдела хрусталика. Удаление их из заднего отдела хрусталика производилось при помощи наклона или вращения ядра, в результате происходил выход хрусталиковых масс из заднего отдела капсульного мешка в передний и их удаление. Вакуум в этом случае составлял 600 мм рт. ст., аспирационный поток – 50 мл/мин. Затем производилась насечка передней капсулы при помощи цанговых ножниц через парацентез и формирование пинцетом капсулорексиса нужного диаметра, примерно 5-5,5 мм. Далее, выполнялась факоэмульсификация ядра хрусталика, вымывание хрусталиковых масс и имплантация ИОЛ.

    Техника выполнения факоэмульсификации набухающей катаракты с имплантацией ИОЛ в группе сравнения проводилась по традиционной методике, с выполнением капсулорексиса диаметром 5-5,5 мм в один этап.

    В рамках данной работы, для оценки увеличения глубины передней камеры после удаления разжиженных хрусталиковых масс из переднего и заднего отдела хрусталика, было проведено интраоперационное исследование глубины передней камеры (перед факоэмульсификацией ядра хрусталика) у 11 пациентов с набухающей катарактой. Было выполнено статистическое исследование величины углубления передней камеры и проведен сравнительный анализ разницы между толщиной хрусталика, измеренного методом УБМ и А-сканирования перед хирургическим вмешательством.

    Глубина передней камеры по данным А-сканирования перед операцией была равна 2,55±0,10 мм. Исследование толщины хрусталика до операции методом УБМ и А – сканирования показало, что разница между ними составляет 1,62±0,89 мм. Интраоперационно, после удаления разжиженных хрусталиковых масс из переднего и заднего отдела хрусталика с помощью аспирационно-ирригационной системы, глубина передней камеры увеличилась на 1,66±0,11 мм и составила 4,21±0,08мм, при внутриглазном давлении, равном 14,75±0,52 мм. рт. ст.

    При статистическом исследовании 11 случаев сравнительного исследования разницы показателей толщины хрусталика, полученных методом УБМ и А-сканирования, и величин углубления передней камеры после удаления разжиженных хрусталиковых масс, полученных клинически, и равных 1,66±0,11 мм, получаем разницу величин всего в 0,04 мм. Это клинически подтверждает появление ультразвуковых артефактов при А-сканировании хрусталика за счет наличия в его переднем и заднем отделе разжиженных хрусталиковых масс.

    Интраоперационные осложнения в I группе составили два случая (3,9 %) разрыва малого капсулорексиса, которые были локализованы введением вискоэластика, при сохранении ирригации, в переднюю камеру. После моделирования разрывов ножницами, они были переведены в основной капсулорексис и не повлияли на дальнейшее проведение операции.

    Во II группе в 7 случаях (12,7%) наблюдался неконтролируемый разрыв передней капсулы при выполнении переднего капсулорексиса, что в 4 случаях (7,3%) из 55 глаз привело к его переходу на заднюю капсулу и ее разрыву. Результаты представлены в таблице 5.

     Для большинства пациентов было характерно ареактивное течение раннего послеоперационного периода. Наблюдалась небольшая реакция конъюнктивы и, у части пациентов, незначительный отек роговицы в зоне разреза.

    У пациентов I группы острота зрения при выписке составила 0,67±0,02. ВГД при выписке после операции было равно Р0 16,07±0,52 мм.рт.ст. Во II группе острота зрения при выписке составила 0,63±0,031. ВГД при выписке после операции было равно 15,30±0,47 мм рт. ст.

    Количество проведенных койко-дней у пациентов I группы было равно 2,31±0,08 дней, у пациентов II группы – 3,27±0,19 дней, критерий достоверности различия групп t=34,39 p<0,05, что сократило сроки реабилитации на 29,4% у пациентов I группы по сравнению с пациентами II группы.

    У пациентов I группы в раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 11 глазах (21,1%), во II группе – в 24 глазах (43,6%). Оптимизация технологии факоэмульсификации набухающей катаракты позволила уменьшить количество операционных осложнений на 16,1%, сократить количество ранних послеоперационных осложнений на 22,5% и уменьшить сроки реабилитации на 29,4% у пациентов I группы по сравнению с пациентами II группы. Данные представлены в таблице 6.

    Острота зрения в позднем послеоперационном периоде улучшилась в обеих группах. В I группе она составила 0,74±0,02, ВГД было равно 15,62±0,37 мм.рт.ст., во II группе - 0,67±0,026, ВГД составило 14,87±0,28 мм.рт.ст. Данные представлены в таблице 7.

    Оптимизация технологии факоэмульсификации набухающей катаракты у пациентов I группы с использованием двухэтапного капсулорексиса и удалением разжиженных хрусталиковых масс из переднего и заднего отдела хрусталика позволила перед факоэмульсификацией ядра углубить переднюю камеру на 1,66±0,11 мм. Это уменьшило реакцию со стороны роговицы в виде увеличения ее толщины после операции на 0.03 мм в I группе, по сравнению с 0.05 мм во II группе. Потеря эндотелиальных клеток в I группе через 6 месяцев после операции составила 6,74 %, во II группе –12,2%. Коэффициент вариаций в I группе увеличился, по сравнению с дооперационным показателем, на 6,84%, во II группе – на 9,48%, что характеризовало большую величину изменения эндотелиальных клеток в II группе, по сравнению с I. Процент гексагональности клеток, через 6 месяцев после операции, в I группе уменьшился на 11,27%, во II группе – на 10,95% незначительно различаясь в первой и во второй группе, что свидетельствует о его примерно равном изменении во время проведения операции в данных группах.

    

Выводы



    1. Характерными признаками набухающей катаракты являются: уменьшение глубины передней камеры по данным УБМ до 1,96±0,11 мм, по данным А-сканирования — до 2,54±0,06 мм, сужение угла передней камеры до 11,54±2,19°, полная приобретенная сферофакия, подтвержденная увеличением экваториального угла на 17° по сравнению с парным глазом, увеличение толщины хрусталика по данным УБМ до 5,34±0,13 мм, по данным А-сканирования — 3,65±0,16 мм, наличие слоя разжиженных хрусталиковых масс толщиной по данным УБМ 0,85±0,20 мм.

    2. В результате применения разработанного способа интраоперационного определения величины внутрихрусталикового давления выявлено, что его уровень у пациентов с набухающей катарактой составил 32,2±2,8 мм рт. ст. и был напрямую взаимосвязан с толщиной хрусталика, глубиной передней камеры и толщиной слоя разжиженных хрусталиковых масс, определенных предоперационно с помощью УБМ.

    3. В результате математического анализа данных интраоперационного исследования величины внутрихрусталикового давления и предоперационного исследования анатомо-топографических особенностей строения переднего отрезка глаза у пациентов с набухающей катарактой выявлены наиболее информативные предикторы уровня внутрихрусталикового давления, на основании которых разаработаны компьютерные программы для предоперационной оценки внутрихрусталикового давления по данным УБМ и А-сканирования.

    4. На основании предложенного способа предоперационной оценки величины внутрихрусталикового давления, усовершенствована технология факоэмульсификации в глазах с набухающей катарактой, заключающаяся в создании давления в передней камере равного внутрихрустликовому при помощи введения высокомолекулярного вискоэластика, выполнении двухэтапного капсулорексиса с промежуточным удалением разжиженных хрусталиковых масс из переднего и заднего отдела хрусталиковой сумки, углублении передней камеры и дальнейшего выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по стандартному варианту.

    5. Применение разработанной оптимизированой технологии факоэмульсификации набухающей катаракты позволило снизить количество интраоперационных осложнений на 16%, ранних послеоперационных осложнений – на 22%, уменьшить потерю эндотелиальных клеток на 5,5%, повысить остроту зрения в послеоперационном периоде до 0,74±0,02 и сократить сроки реабилитации на 29%, по сравнению с традиционной методикой ФЭК.

    

Практические рекомендации



    При выполнении данной работы выявлены характерные признаки набухающей катаракты: значительное сужение угла передней камеры, уменьшение глубины передней камеры, увеличение толщины хрусталика и появление полной приобретенной сферофакии с наличием слоя разжиженных хрусталиковых масс.

    Для предоперационного прогнозирования величины внутрихрусталикового давления построена математическая модель и разработана компъютерная программа, определяющая величину внутрихрусталикового давления по толщине хрусталика, глубине передней камеры и величине слоя разжиженных хрусталиковых масс, определенных с помощью УБМ исследования.

    При факоэмульсификации набухающей катаракты следует придерживаться следующего алгоритма действий:

    - определить величину внутрихрусталикового давления в предоперационном периоде согласно разработанной компъютерной программе,

    - уравновесить внутриглазное и внутрихрусталиковое давление введением в переднюю камеру высокомолекулярного вискоэластика,

    - после вскрытия передней капсулы и частичной аспирации разжиженых хрусталиковых масс выполнить малый капсулорексис диаметром 2-2,5 мм,

    - произвести аспирацию разжиженных хрусталиковых масс из переднего и заднего отделов хрусталика с углублением передней камеры,

    - выполнить второй этап капсулорексиса диаметром 5,5 мм,

    - выполнить факоэмульсификацию катаракты по стандартной технологии с имплантацией ИОЛ.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации.



    1. Фабрикантов О.Л. Хирургическое лечение зрелой набухающей катаракты / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. / Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - №4. - С. 174-177.

    2. Николашин С.И. Хирургическое лечение зрелой набухающей катаракты / Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., Цуканкова М.А., Пирогова Е.С. / Вестник офтальмологии. – 2016. - № 2. - С. 62-70.

    3. Фабрикантов О.Л. Хирургия набухающей катаракты (обзор литературы) / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. / Вестник офтальмологии. – 2018. - № 2. - С. 98-103.

    4. Фабрикантов О.Л. Измерение внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Шутова С.В., Пирогова Е.С. / Современные технологии в офтальмологии. – 2018. – № 4 (24). – С. 214-218.

    5. Фабрикантов О.Л. Варианты строения хрусталика при набухающей катаракте / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. / Офтальмология. – 2018. - № 15(2S). - С. 153-159.

    6. Фабрикантов О.Л. Методика определения внутрихрусталикового давления при набухающей катаракте / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Шутова С.В., Пирогова Е.С / Вестник офтальмологии. – 2018. - № 3. - С. 42-47.

    7. Фабрикантов О.Л. Ультразвуковая биомикроскопия структур переднего отдела глаза при набухающей катаракте / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. / Вестник офтальмологии. - 2018. - Т. 134. - № 5. - С. 21-25.

    8. Фабрикантов О.Л. Диагностическая ценность современных методов визуализации переднего отрезка глаза при набухающей катаракте / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. / Офтальмология.- 2019. - № 16(3). – С. 350-354.

    

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации



    1. Патент на изобретение № 2591641 «Способ хирургического лечения набухающей катаракты». 2. Патент на изобретение № 2645607 «Способ дооперационного определения величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой». Авторы изобретения: Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С., Шутова С.В.

    3. Патент на изобретение № 2680192 «Способ интраоперационного определения величины внутрихрусталикового давления при хирургическом лечении набухающей катаракты». Авторы изобретения: Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. 4. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2020619159 «Математическое прогнозирование величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой с использованием параметров переднего отрезка глаза, полученных методом А-сканирования». Авторы: Пирогова Е.С., Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., Арясов А.С., Шутова С.В. 5. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2020619160 «Математическое прогнозирование величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой». Авторы: Пирогова Е.С., Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., Арясов А.С., Шутова С.В.

    

Биографические данные диссертанта



    Пирогова Елена Сергеевна, 1991 года рождения, в 2014 году окончила Воронежскую Государственную Медицинскую Академию им. Н.Н. Бурденко по специальности «Лечебное дело».

    В 2017 году окончила ординатуру в Тамбовском Государственном Университете им. Г.Р. Державина по специальности «Офтальмология». С 2017 г. по настоящее время работала врачом-офтальмологом Тамбовского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Стаж работы по специальности – 3 года.

    Автор 15 научных работ, 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 5 работ в журналах, включенных в международную реферативную базу данных Scopus, 2 патента РФ на изобретение, 2 свидетельства о регистрации компьютерных программ.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat547

Город: Москва
Дата добавления: 08.04.2021 11:44:34, Дата изменения: 20.09.2021 11:51:36



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek