Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Диагностика и лечение послеоперационного макулярного отёка на основе современных методов


Органзации: В оригинале: Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов Сергей Эдуардович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности

    Послеоперационный макулярный отек (синдром Ирвина-Гасса, ПМО) является одной из частых причин низкого функционального результата факохирургии. Заболевание впервые описано в 1953 г. S. R. Irvine как синдром послеоперационного осложнения при интракапсулярной экстракции катаракты (Irvine AR,1976; Gass JD,1966).

     Впоследствии было доказано, что ПМО развивается и после некоторых других хирургических вмешательств, таких как лазерная капсулотомия, кератопластика, склеропластика, панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (Shimura,2009). Частота ПМО вариабельна, клиническая манифестация происходит чаще всего через 6-10 недель после операции (Grzybowski, 2016).

    Патогенез возникновения данного патологического состояния на сегодняшний день до конца не изучен. Теория механического повреждения связывает развитие ПМО с послеоперационными изменениями внутриглазных структур, степень которых существенно возрастает в случае каких-либо интраоперационных осложнений. К таким факторам относят изменения топографии и грыжу стекловидного тела, прямую макулярную тракцию, травмы и ущемления радужки, контакты интраокулярной линзы со структурами иридо-цилиарного комплекса (Tolentino, 1965).

    Многие авторы придерживаются теории воспаления, из которой следует, что хирургические манипуляции в передней камере могут приводить к высвобождению арахидоновой кислоты из увеальной ткани с продукцией либо лейкотриенов (липоксигеназный путь) или простагландинов, простациклинов, тромбоксанов (циклооксигеназный путь) (Yonekawa Y, 2012). ПМО, существующий более 6 месяцев, приводит к значительному снижению остроты зрения за счет постепенной альтерации фоторецепторов. Аналогичные изменения происходят при диабетическом макулярном отеке и выявляются на ОКТ как деструкция эллипсоидной зоны (Nehal,2013,Шишкин,2017).

    Работ по анализу ОКТ при ПМО (оценка биомаркеров: состояние эллипсоидной зоны, наружной пограничной мембраны, деструкции слоев сетчатки) немного и они носят несистематизированный характер.

    Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют циклооксигеназный путь воспаления и широко используются для профилактики послеоперационного макулярного отека (Иошин, 2018). Местное применение НПВС ускоряет восстановление гематоофтальмического барьера и уменьшает воспалительную реакцию после хирургии катаракты (Малюгин,2015). В литературе есть данные, подтверждающие эффективность НПВС в лечении послеоперационного макулярного отека (Grzybowski A, 2018).

    Анти-VEGF препараты эффективно используют в лечении экссудативной

    формы возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека и макулярного отека, вызванного ретинальными венозными окклюзиями, что подтверждено большим количеством крупных рандомизированных

    исследований (Tah V, 2015). Анти-VEGF препараты не одобрены для лечения послеоперационного макулярного отека, однако многие исследователи предполагают, что VEGF задействован в патогенезе данного состояния как медиатор воспаления, и применение ингибиторов VEGF оправдано в случае ПМО, устойчивого к проводимой местной терапии.

    В двойном слепом, рандомизированном, sham-контролируемом исследование эффективности Ранибизумаба при лечении МО, вызванного любыми причинами, за исключением ВМД, СД и ретинальных венозных окклюзий (PROMETHEUS), в которое вошло 55 пациентов с ПМО, была подтверждена его эффективность в лечении ПМО (Staurenghi 2018). Тем не менее, в ходе этого исследования не было получено данных о показаниях к применению анти-VEGF препаратов, сроках и кратности введения.

    В последние годы метод ОКТ-ангиографии широко применяют в клинической практике для диагностики возрастной макулярной дегенерации и диабетического макулярного отека. Метод позволяет полноценно оценить состояние сосудистых сплетений макулярной зоны. Однако работ по информативности метода в диагностике и мониторинге ПМО нет.

     Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования явилось изучение возможностей диагностики и лечения послеоперационного макулярного отека на основе современных методов.

    Задачи исследования:

    1. Определить связь развития макулярного отека и изменений передних отделов стекловидного тела и pars planum по данным ультразвуковой биомикроскопии переднего сегмента глаза.

    2. Исследовать эффективность и безопасность применения НПВС в терапии ПМО.

    3. Исследовать эффективность и безопасность интравитреального введения анти-VEGF препаратов в терапии ПМО.

    4. Выявить возможности ОКТ-ангиографии в диагностике и мониторинге ПМО.

    5. Разработать алгоритм диагностики и лечения ПМО.

    Научная новизна

    1. Впервые на репрезентативном материале на основе современных методов диагностики проанализированы результаты лечения верифицированного ПМО с помощью нестероидных противовоспалительных средств и с последующим переключением на анти-VEGF терапию.

    2. Доказано, что в алгоритме диагностики и мониторинга ПМО на основе ОКТ помимо общепринятых (центральная толщина сетчатки и макулярный объем) целесообразно использовать такой показатель, как нарушение целостности эллипсоидной зоны.

    3. Показано, что явления ишемии центральной зоны сетчатки, выявляемые с помощью ОКТ-ангиографии, сочетаются со статистически достоверным увеличением случаев нарушения целостности эллипсоидной зоны по данным стандартной ОКТ.

    4. Выявлены основные факторы, влияющие на результаты лечения ПМО. В резистентных и требующих длительной терапии НВПС случаях отмечено достоверно более выраженное исходное увеличение центральной толщины сетчатки и макулярного объема по сравнению с наблюдениями с положительным терапевтическим эффектом.

    5. В случаях, требующих последующего переключения на анти-VEGF терапию (при отсутствии клинически значимого ответа на местное лечение НВПС), отмечены явления дислокации ИОЛ и признаки хронического воспаления по данным УБМ.

    Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

    1. Разработан алгоритм диагностики и лечения ПМО на основе современных методов.

    2. Доказано, что в качестве методов выбора лечения ПМО следует рассматривать местное применение НПВС и последующее переключение на анти-VEGF терапию

    3. Выявлена зависимость между длительностью лечения с помощью НПВС, количеством интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов и выраженностью макулярного отека по данным ОКТ.

    Методология и методы диссертационного исследования

     Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Необходимость использования в алгоритме диагностики ПМО данных УБМ для исключения признаков хронического воспаления, обусловленных некорректным положением ИОЛ и возможным контактом опорных элементов со структурами иридо-цилиарного комплекса.

    2. Использование определяемого с помощью ОКТ нарушения целостности эллипсоидной зоны в качестве показателя ишемии сетчатки и предиктора эффективности терапии.

    3. Существенное исходное увеличение таких показателей оптической когерентной томографии, как центральная толщина сетчатки и общий макулярный объем – прогностически неблагоприятный фактор курабельности послеоперационного макулярного отека.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Материалы диссертационной работы были представлены, доложены и обсуждены на III встрече молодых офтальмологов EMYO (Poland, Krakow, 2018)

    Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении всех исследований, апробации большинства результатов, подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация результатов выполнена лично автором.

    Внедрение результатов работы

    Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИГБ»

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 4 из них – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель содержит 149 источников (отечественных и зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

     Исследование проведено в выборке из 52 пациентов (52 глаза) с ПМО. В 50-и случаях была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, в 2-х -экстракапсулярная экстракция катаракты. Возраст пациентов варьировал от 63 до 93 лет (в среднем 77,3± 6,6 года). Средняя продолжительность периода наблюдения составила 12 месяцев.

    Для верификации ПМО согласно существующим подходам однократно проводили флуоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД). Исследование проводили стандартным методом на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия) с встроенной цифровой камерой и Heidelberg Retinal Angiograph 2 (Германия). На ранних фазах ФАГД наблюдали экстравазальный выход флюоресцеина из мелких перифовеолярных капилляров. В поздних фазах скопление красителя в наружном плексиформном слое приводило к классическому симптому «цветка», а также к экстравазальному выходу флюоресцеина и прокрашиванию диска зрительного нерва.

    ОКТ проводили с использованием прибора Spectralis HRA+OCT («Heidelberg Engineering», Германия). Для анализа толщины макулы в различных отделах использовали следующие параметры: центральную толщину сетчатки (ЦТС) (average retinal thickness fovea) в мкм, а также общий макулярный объем (ОМО) (total macula volume) в мм³. При подробном анализе ОСТ-сканограмм во всех случаях оценивали такие признаки, как интраретинальные кисты и губчатый отек, отслойка нейроэпителия, интраретинальные точки, помутнения стекловидного тела, целостность наружной пограничной мембраны, целостность эллипсоидной зоны, наличие эпиретинального фиброза и витреомакулярной тракции. Параметры ОКТ оценивали нами до лечения, через месяц после начала лечения и через год после начала лечения.

    УБМ проводили однократно при условии отсутствия противопоказаний (41 исследование), в условиях эпибульбарной анестезии с помощью УЗ-биомикроскопа OTI HF 35 Ultrasound System (UBM) — OTI (Канада). Воронкообразный векорасширитель заполняли иммерсионной жидкостью (физиологический раствор), в которую погружали УЗ-датчик и сканировали подлежащие ткани в заданной плоскости. Применяли аксиальный, меридиональный и тангенциальный алгоритмы сканирования. Частота УЗ-излучения составляла 35 МГц, глубина сканирования — 18,5×14 мм, точность измерений — 27—35 мкм. Критериями оценки состояния переднего отрезка глаза служили рельеф профиля поверхности, рефлективность, гомогенность, количественные параметры. Оценивали положение ИОЛ, характер взаимодействия опорных элементов ИОЛ с анатомическими структурами глаза, также состояние дистальных отделов цилиарного тела и периферии сетчатки.

    ОКТ-ангиографию проводили на приборе Spectralis HRA+OCT («Heidelberg Engineering», Германия) до начала лечения. В процессе исследования оценивали такие параметры, как наличие ишемии, венозного полнокровия, извитости мелких сосудов, эрозии края сосудистой сети. Все эти изменения оценивали в трех сосудистых сплетениях: поверхностном сплетении капилляров сетчатки (от 3 мкм ниже внутренней пограничной мембраны до 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя), глубоком сплетении капилляров сетчатки (от 15 до 70 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя) и капиллярном сплетении сосудистой оболочки ( от 30мкм до 60 мкм ниже плоскости ПЭС). В процессе проведения работы использовали метод «переключения» (switch) пациентов с одной терапии на другую, вследствие ее неэффективности.

    Проведение терапии начинали с местного применения НПВС (непафенак) три раза в день, в течение 1 месяца. Через месяц при отсутствии положительной динамики (по данным ОКТ) пациентов переводили в группу анти-VEGF терапии (эндовитреальное введение препарата Ранибизумаб). Таким образом были сформированы две группы: группа 1 (36 пациентов) и группа 2 (16 пациентов), соответственно.

    Для проведения анти-VEGF терапии off-label пациентам с послеоперационным макулярным отеком было получено разрешение локального этического комитета ( протокол № 39/3) Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel-2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.22 (разработчик – IBM Corporation).

    Учитывая, что большинство исследуемых количественных показателей имело нормальное распределение или распределение близкое к нормальному, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).

    При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05. При сравнении средних показателей, рассчитанных для связанных выборок использовался парный t-критерий Стьюдента.

    Статистическая значимость различий дихотомических показателей между группами (при анализе таблиц сопряженности) оценивалась путем расчета критерия Фишера.

    

Результаты собственных исследований



     В результате анализа данных УБМ были выявлены следующие изменения: нарушения положения ИОЛ – 13 случаев (31.7%), контакт гаптических элементов ИОЛ с тканями «иридо-цилиарного» комплекса –13 случаев (31.7 %), признаки хронического воспаления –20 случаев (48.8 %), кисты периферии сетчатки –12 случаев (26.8 %), остаточные хрусталиковые массы – 8 случаев (19.5 %). Указанные изменения преимущественно имели место в группе 2 (табл.1)

    Нарушения положения ИОЛ (децентрация оптического элемента, отклонение оптического элемента относительно фронтальной плоскости) были отмечены в обеих группах, со статистически значимым превалированием в группе 2.(табл.1) Нарушения положения ИОЛ практически во всех случаях сопровождалось контактом опорных элементов с тканями «иридо-цилиарного» комплекса глаза, что являлось источником их длительного механического раздражения. Признаки хронического, реактивного воспаления в виде гиперрефлективного снежкообразного экссудата, «нежных» тяжей и мелкодисперсных помутнений в пристеночных отделах стекловидного тела также статистически значимо преобладали во 2-ой группе.

    Были проанализированы результаты возможного сочетания изменений, выявляемых с помощью УБМ и ОКТ

    Была выявлена статистически значимая разница наличия признаков хронического воспаления в пристеночных отделах стекловидного тела у пациентов с разрушением эллипсоидной зоны, считающейся наиболее чувствительным индикатором состояния фоторецепторов (таблица 2).Связи с другими изменениями, выявляемыми посредством ОКТ, обнаружено не было.

    Разрушение эллипсоидной зоны происходит на фоне ПМО, развитие которого связано с хроническим воспалением, развивающимся длительное время, что дает возможность утверждать о связи процесса с хроническим, воспалительным макулярном отеком. Восприимчивость к анти-VEGF препаратам позволяет предположить лейкотриеновый механизм поддержания МО (по аналогии с поздней фазой аллергического воспаления) Были проанализированы результаты лечения пациентов с ПМО.

    На первой стадии наблюдения (в течение 2х недель) для исключения вероятности самопроизвольной резорбции отека какого-либо лечения не назначали. Далее во всех случаях назначали местное лечение с помощью НПВС (непафенак 3 раза ежедневно) в течение одного месяца. При наличии положительной динамики (уменьшение ЦТС, повышение МКОЗ) указанное лечение продолжали еще в течение месяца. Средний срок применения препарата непафенак составил 2,4 месяца; минимальный - два месяца (отсутствие рецидивов). Максимальный - 4 месяца (наличие двух рецидивов). В 25 случаях (69,4 %) рецидивов не отмечали в течение всего периода наблюдения, в 6-ти (16,7 %) отмечен один рецидив, а в 5-ти (13,9 %) - два рецидива.

    В случае отрицательной динамики (увеличения ЦТС, снижения МКОЗ) пациентов переключали на анти-VEGF терапию (препарат ранибизумаб). Таким образом, для анализа результатов в зависимости от методики лечения были сформированы две группы: 1 (инстилляции непафенака - 36 случаев) и 2 (переключение на ИВВ ранибизумаба - 16 случаев).

    В указанных группах были проанализированы исходные данные и их динамика по данным ОКТ и визометрии. При статистической обработке был использован t-критерий Стьюдента (табл. 3-9).

    Выявлена статистически значимая разница в распределении параметров центральной толщины сетчатки и макулярного объема до лечения в группах 1 и 2: во второй группе МО был более выражен, чем в первой. (табл.3), При проведении корреляционного анализа отмечена зависимость длительности местного применения непафенака и центральной толщины сетчатки до операции (коэффициент корреляции 0,355), т.е. чем выше была исходная центральная толщина сетчатки, тем длительность применения непафенака была больше.

    При местном применении НПВС было зафиксировано статистически значимое повышение остроты зрения через один, три и девять месяцев лечения (p<0,05) (табл.4).

     При этом наблюдали статистически значимое уменьшение центральной толщины сетчатки через 1, 3 и 12 месяцев (p<0,05)и макулярного объема через 1,3,9 и 12 месяцев (p<0,05), после начала лечения (табл.5 и 6). Как уже указывалось выше, при отсутствии положительной динамики при применении НПВС переключались на анти-VEGF терапию (препарат Ранибизумаб) (группа 2). Был использован режим pro reneta: 1 инъекция в 8-и случаях, 2 инъекции в 6-и случаях и 3 инъекции в 2-х случаях.

    При проведении корреляционного анализа была выявлена зависимость количества инъекций от исходной центральной толщины сетчатки (коэффициент корреляции 0,619), т.е. чем выше была центральная толщина сетчатки, тем требуемое количество инъекций препарата ранибизумаб было больше. Следует отметить, что эта взаимосвязь оказалась более выраженная, чем зависимость длительности применения непафенака от ЦТС (r =0,355).

    При этом у пациентов группы 2 статистически значимое повышение остроты зрения было зафиксировано через 3 и 9 месяцев после начала лечения (p<0,05) (табл.11), а уменьшение толщины сетчатки и макулярного объема через 5 и 6; 3 и 12 месяцев, соответственно (табл.7-9). По данным ОКТ-ангиографии до начала лечения были выявлены следующие изменения: ишемические зоны (14 случаев, 24.6 %), эрозия края «22 случая, 40.7 %), венозное полнокровие (15 случаев, 27.8 %), извитость сосудов (9 случаев,16.7 %).

    При этом не было выявлено статистически значимой разницы данных ОКТ-ангиографии в группах 1 и 2 (табл.10). Этот факт косвенно свидетельствует о том, что ответ на местную противовоспалительную терапию напрямую не связан с изменениями в микроциркуляторном русле и в большей степени обусловлен воздействиями на структуры переднего сегмента глаза и периферических отделов стекловидного тела, что подтверждается данными УБМ.

    При оценке потенциальной зависимости данных ОКТ-ангиографии от других показателей было выявлено статистически значимое увеличение случаев ишемии при наличии ПМО, сопровождающегося разрушением эллипсоидной зоны по данным стандартной ОКТ (p=0,05). (табл.11). Не исключено, что развитие хронического ПМО может быть связано c изменениями микроциркуляторного русла на фоне воспаления и развитием ишемических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода к фоторецепторным клеткам, лучшим индикатором состояния которых является эллипсоидная зона.

    

Выводы



    1. Впервые на репрезентативном материале (52 клинических случая) на основе современных методов диагностики (флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография – ОКТ, ОКТ-ангиография, ультразвуковая биомикроскопия – УБМ) проанализированы результаты лечения верифицированного послеоперационного макулярного отека (ПМО) с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и с последующим переключением на анти-VEGF терапию (группы 1 и 2, соответственно).

    2. В алгоритме диагностики и мониторинга ПМО на основе ОКТ помимо общепринятых (центральная толщина сетчатки и макулярный объем) целесообразно использовать такие показатели, как целостность эллипсоидной зоны и наружной пограничной мембраны, наличие губчатого отека, отслойки нейроэпителия и гиперрефлективных интраретинальных точек.

    3. По данным ОКТ-ангиографии при ПМО в центральной зоне сетчатки выявлены ишемия, эрозии края сосудистой сети, венозное полнокровие и извитость мелких сосудов. Указанные изменения имели место в 20; 36,1; 25; 13,9% и 47; 52,9; 35,3; 23,5% случаев в 1-й и 2-й группе, соответственно. При этом , симптом ишемии сочетался со статистически достоверным увеличением случаев нарушения целостности эллипсоидной зоны по данным стандартной ОКТ.

    4. В результате проведенного лечения купирование ПМО было достигнуто в 36 и 16 случаях в 1-ой и 2-ой группах, соответственно. Показаниями к переключению на анти-VEGF терапию являлись отрицательная динамика процесса по данным ОКТ и визометрии, а также отсутствие положительного эффекта в течение месяца на фоне местного применения НВПС.

    5. Выявлены основные факторы, влияющие на результаты лечения ПМО с помощью НВПС (группа 1).

    а). в случаях, резистентных к терапии НВПС, отмечено достоверно более выраженное исходное увеличение центральной толщины сетчатки и макулярного объема по сравнению с наблюдениями с положительным терапевтическим эффектом (р=0,046 и р=0,050, соответственно);

    б). длительность терапии зависит от выраженности отека и в большей степени – от исходной толщины сетчатки (к=0,36; р=0,010), чем от исходного макулярного объема (к=0,260; р=0,063).

    6. Выявлены основные факторы, влияющие на результаты лечения ПМО при последующем переключении на анти-VEGF терапию (группа 2).

    а). при отсутствии клинически значимого ответа отмечены явления дислокации ИОЛ и признаки хронического воспаления по данным УБМ, частота которых достоверно превышала аналогичные показатели в группе 1 (53,8 и 69,2%; 21,4 и 39,3%; соответственно);

    б). при наличии нарушения целостности эллипсоидной зоны по данным ОКТ на 45,6% увеличивалось количество признаков воспаления по данным УБМ;

    в). выявлена выраженная связь между количеством интравитреальных инъекций анти-VEGF препарата, центральной толщиной сетчатки (к=0,619; р=0.014) и макулярным объемом (к=0,402; р=0,137)

    7. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации, касающиеся диагностики и принципов лечения ПМО.

    

Практические рекомендации



    1. Современный алгоритм диагностики и мониторинга макулярного отека после факохирургии должен включать оптическую когерентную томографию и ультразвуковую биомикроскопию.

    2. Основными морфометрическими показателями оптической когерентной томографии при наличии клинически значимого послеоперационного макулярного отека являются центральная толщина сетчатки и общий макулярный объем, а также нарушение целостности эллипсоидной зоны, которое косвенно свидетельствует о наличии ишемии сетчатки.

    3. В качестве методов выбора лечения макулярного отека следует рассматривать местное применение нестероидных противовоспалительных средств и анти-VEGF терапию.

    4. При наличии признаков хронического воспаления, индуцированного некорректным положением интраокулярной линзы по данным ультразвуковой биомикроскопии, методом первого выбора рекомендовано считать использование анти-VEGF терапии.

    5. Прогностически неблагоприятным фактором курабельности послеоперационного макулярного отека является существенное исходное увеличение таких показателей оптической когерентной томографии, как центральная толщина сетчатки и общий макулярный объем.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации:



    1. Сакалова, Е.Д. Изучение эффективности ингибиторов ангиогенеза и НПВС в терапии послеоперационного макулярного отека / И.В. Андреева, А.В. Кузнецов, О.А. Савочкина / Отражение. 2016. – Т. 3. – № 3 – С. 40-42.

    2. Аветисов, К.С. Гибридная (фемтолазерная) факохирургия и состояние макулярной зоны сетчатки / А.В. Большунов, С.Э. Аветисов, Ю.Н. Юсеф, М.Н. Иванов, Э.Н. Соболь, Е.Д. Сакалова / Вестник офтальмологии. – 2017. –Т. 133. –№4 – С. 97-102.

    3. Сакалова, Е.Д. Патогенез и диагностика послеоперационного макулярного отека / К.С. Аветисов, М.В. Будзинская, И.В. Андреева / Вестник офтальмологии. – 2017. – Т. 134. – № 41. – С.107-112.

    4. Сакалова, Е.Д. Влияние отслойки нейроэпителия на эффективность терапии послеоперационного макулярного отека / И.В. Андреева, Д.В. Анджелова / Современные технологии в офтальмологии. – 2019– Т.29 – №4 – С.2019-222

    5. Сакалова, Е.Д. Эффективность анти-VEGF терапии хронического послеоперационного макулярного отека / Российский офтальмологический общенациональный форум. – 2019 – Т.1 – С.103-106

    6. Аветисов, К.С. Морфофункциональное состояние макулярной зоны сетчатки после различных методов факохирургии / Н.Ю. Юсеф, Т.В. Смирнова, Е.Д. Сакалова, С.Э. Аветисов / Вестник офтальмологии. – 2020 – Т. 136 – №1 – С. 4-16

    7. Сакалова, Е.Д. Современные подходы к лечению послеоперационного макулярного отека / Вестник офтальмологии. – 2020. – Т. 136 – №4-2 – С. 289-295

    

Список сокращений, используемых в работе:



    ВГД – внутриглазное давление

    ВМД – возрастная макулярная дегенерация

    ГКС – глюкокортикостероиды

    ИВВ – интравитреальное введение

    ИОЛ – интраокулярная линза

    МО – макулярный отек

    МКОЗ – максимально коррегируемая острота зрения

    НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОКТ - ангиография – оптическая когерентная томография-ангиография

    ОМО – общий макулярный объем

    ОНЭ – отслойка нейроэпителия

    ПМО – послеоперационный макулярный отек

    СД – сахарный диабет

    УБМ – ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза

    ФАГД – флюоресцентная ангиография глазного дна

    ЦТС – центральная толщина сетчатки

    VEGF – эндотелиальный фактор роста сосудов

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat548

Город: Москва
Дата добавления: 09.04.2021 9:41:34, Дата изменения: 20.09.2021 11:52:29



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek