Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Сравнительная оценка оптических свойств роговицы после различных модификаций эндотелиальной кератопластики


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук Труфанов Сергей Владимирович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности

     Трансплантация роговицы, включающая замену эндотелиального слоя – радикальный патогенетически ориентированный способ лечения буллезной кератопатии, позволяющий получить как лечебный, так и оптический эффект. Принципы современной лечебно-оптической кератопластики заключаются в выборочной (селективной) замене только вовлеченных в патологический процесс слоев роговицы. Данный способ трансплантации имеет ряд существенных преимуществ: небольшой объем трансплантируемой ткани, применение малых разрезов и отсутствие швов, фиксирующих трансплантат, с чем связан минимальный индуцированный астигматизм, низкий риск интра – и послеоперационных осложнений, а также короткий реабилитационный период и быстрая стабилизация рефракции по сравнению со сквозной кератопластикой.

    На сегодняшний день широко применяются две основные модификации эндотелиальной кератопластики DSAEK и DMEK. Методика выкраивания эндотелиального трансплантата с использованием микрокератома – DSAEK считается одной из часто используемых в связи с обеспечением более безопасного выкраивания донорского лоскута, малой продолжительностью операции и технической простотой. Так как более высокая стабильность трансплантата, за счет наличия стромы, облегчает манипуляции в передней камере. Однако по данным литературы острота зрения 0,5 и выше достигается в 38% после DSAEK, а процент пациентов с остротой зрения равной 1,0 остается низким (Basak S., 2008; Lee W., 2009). Основными причинами недостижения максимальной остроты зрения после DSAEK считают толщину трансплантата и качество интерфейса. Однако единого мнения по этому вопросу пока не достигнуто (Terry M., 2012; Woodward M., 2013).

    Результаты публикаций других авторов подтверждают, что тонкий трансплантат при DMEK обеспечивает результаты, существенно превосходящие DSAEK. На сроке 6 мес. после операции DMEK острота зрения у 98% пациентов достигает 0,5 и выше, у 79% – 0,8 и выше, у 46% – 1,0, а у 14% – выше 1,0 (Van Dijk K., 2011). В свою очередь при DSAEK острота зрения 1,0 встречается в 13,9% случаев, 0,5 и выше - в 38% случаев (Kurji K., 2018; Droutsas K., 2016). Таким образом, сформировалось мнение, что чем меньше толщина трансплантат, тем выше вероятность достижения максимально остроты зрения (Dapena I., 2009).

    Также считается, что снижение остроты зрения и контрастной чувствительности у больных с эндотелиальной дисфункцией при отсутствии видимого отека может быть связано с нарушением светорассеяния в роговице, типом и величиной оптических нарушений в десцеметовой мембране, вызванной каплевидными образованиями (”гуттами”). Имеются данные, что субъективные зрительные функции после эндотелиальной кератопластики могут зависеть от оптических свойств трансплантата: его толщины, интенсивности светорассеяния, нарушений кривизны задней и передней поверхностей, а также не выявляемых при биомикроскопии помутнений в субэпителиальном слое собственной роговицы, причиной которых является длительный хронический отек. Проведенные по этому поводу исследования дают противоречивые результаты. Следовательно, изучение нарушений оптических свойств роговицы у больных с эндотелиальной дисфункцией до и после эндотелиальной кератопластики для определения оптимальных сроков операции и выбора адекватной модификации оперативного лечения является актуальным и определило цель данного исследования.

    Цель исследования

    Изучить изменения показателей оптических свойств роговицы, оказывающих влияние на остроту зрения после эндотелиальной кератопластики у больных с эндотелиальной дисфункцией.

    Задачи исследования

    1. Выявить закономерность в изменении интенсивности светорассеяния в слоях собственной роговицы реципиента в зависимости от характера заболевания до и после эндотелиальной кератопластики.

    2. Изучить изменения светорассеяния в зоне интерфейса и слоев трансплантата в зависимости от модификации эндотелиальной кератопластики.

    3. Изучить изменение кривизны передней и задней поверхности роговицы в послеоперационном периоде и их влияние на послеоперационную остроту зрения в зависимости от модификации эндотелиальной кератопластики.

    4. Оценить влияние толщины эндотелиального трансплантата на послеоперационную остроту зрения.

    5. Проанализировать динамику восстановления оптических свойств роговицы после эндотелиальной кератопластики в зависимости от этиологии заболевания и формы трансплантата.

    6. Сравнить аберрации высокого порядка передней и задней поверхности роговицы и контрастную чувствительность в зависимости от выполненной модификации эндотелиальной кератопластики.

    7. Разработать алгоритм проведения (модификация и сроки) эндотелиальной кератопластики для больных с эндотелиальной дисфункцией, позволяющей восстанавливать оптические свойства роговой оболочки глаза с максимальной эффективностью.

    Научная новизна

    Впервые в клинической практике проведен анализ изменения интенсивности светорассеяния собственных слоев роговицы в зависимости от характера заболевания до и после эндотелиальной кератопластики по оригинальной методике.

    Впервые в клинической практике проведен анализ изменения интенсивности светорассеяния интерфейса и трансплантата в зависимости от модификации операции по оригинальной методике.

    Проведен сравнительный анализ аберрационной картины передней и задней поверхности роговицы и контрастной чувствительности в зависимости от выполненной модификации эндотелиальной кератопластики На достаточном количестве клинического материала проведено сравнение клинико-функциональных результатов разных видов эндотелиальной кератопластики и их влияние на послеоперационную остроту зрения в зависимости от модификации операции.

     Впервые разработан алгоритм проведения оптимального способа эндотелиальной кератопластики для пациентов с буллезной кератопатией, который учитывает длительность хронического отека роговицы до операции.

    Практическая значимость

    Проанализированы известные способы эндотелиальной кератопластики, применяемые для хирургического лечения буллезной кератопатии. Выявлены их основные преимущества и недостатки.

    Разработана оригинальная методика оценки интенсивности светорассеяния стромы роговицы, интерфейса и трансплантата.

    Предложен новый способ выкраивания эндотелиального трансплантата роговицы для DMEK– с помощью внутрикапсульного кольца, характеризующийся минимальной частотой повреждения донорского лоскута и меньшими затратами времени (патент RU № 2631412 от 21.09.2017г.). В клиническую практику внедрен новый алгоритм выбора модификации эндотелиальной кератопластики, позволяющего получить максимальные визуальные результаты после операции.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания.

    Диссертационное исследование выполнено в соответствии с принципами научного исследования.

    Работа реализована в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Причиной снижения остроты зрения независимо от модификации эндотелиальной кератопластики является высокая светорассеивающая сила собственной стромы роговицы реципиента из-за остаточных помутнений.

    2. Лучшая острота зрения после операции DMEK по сравнению с DSAEK обусловлена более высокой прозрачностью зоны интерфейса и трансплантата.

    3. При проведении эндотелиальной кератопластики с продолжительностью буллезной кератопатии менее 9 мес. на остроту зрения после операции оказывают влияние толщина зоны интерфейса и трансплантата, а также зависящая от нее величина светорассеяния данных слоев роговицы. Поэтому операцией выбора на данном сроке является модификация DMEK. При длительности хронического отека роговицы более 9 мес. – модификация DSAEK.

    Внедрение в практику

    Разработанные методы внедрены в практику работы отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза ФГБНУ «НИИ глазных болезней».

    Личный вклад автора в проведенные исследования

    Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в обследовании больных до и после оперативного лечения, подготовке и проведении большинства исследований, подготовке публикаций и доклада по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация полученных результатов выполнены лично автором.

    Апробация работы

    Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях VIII Ежегодный симпозиум с международным участием «Осенние рефракционные чтения 2017» (Москва, 2017); IX Международная конференция «Восток - Запад» (Уфа, 2018); XVII Всероссийская школа офтальмолога (Москва, 2018); V Научно-практическая конференция Офтальмологические образовательные университеты (Москва, 2018); XIX Всероссийский конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2018); X Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад - 2019» (Уфа, 2019), XXXVII Congress of ESCRS (Paris, 2019); XXVI Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2020).

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ: в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК, – 11. Получен патент РФ на изобретение № 2631412 «Способ получения донорского трансплантата десцеметовой мембраны» от 21.09.2017г.

    Структура и объем диссертации

     Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных исследований, изложенных в 4 главах, заключения, выводов, и списка литературы, включающего 51 отечественных и 168 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 28 рисунками.

    

Содержание работы



    Материал исследования

    Работа основана на результатах собственного обследования больных с буллезной кератопатией, находившихся на лечении в отделе реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в период с 2016 по 2019 год.

    В основную группу исследования вошло 72 пациента с буллезной кератопатией. Из них 29 мужчин и 43 женщины. Средний возраст пациентов на момент операции был равен 71,6±9,4 года и варьировал от 52 до 87 лет. Вторичная буллезная кератопатия была выявлена на 51-ом глазу (70%), дистрофия Фукса – на 21-ом (30%). Необходимым условием включения служило отсутствие видимых центральных помутнений роговицы при биомикроскопии, сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва, а также рецидива хронического отека роговицы. Срок наблюдения составил 1 год. Для лечения буллезной кератопатии применяли эндотелиальную кератопластику. В зависимости от модификации кератопластики было выделено 2 группы.

    Пациентам 1-й группы выполняли автоматизированную эндотелиальную кератопластику (DSAEK) с проведением двойного среза микрокератомом с целью формирования трансплантата равномерной толщины.

    Пациентам 2-й группы проводили изолированную трансплантацию десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) с применением способа выкраивания трансплантата с помощью внутрикапсульного кольца (Патент РФ на изобретение №2631412 от 21.09.2017). Основные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

    Методы клинического исследования

    Пациентам выполняли комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, кинетическую, статическую периметрию, биомикроскопию, рефрактометрию, офтальмоскопию, ретинальную остроту зрения, тонометрию, пахиметрию. Также до оперативного лечения проводили электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности сетчатки и лабильность зрительного нерва, КЧСМ) и ультразвуковое исследование глаза для оценки состояния зрительного нерва и внутренних оболочек глаза, учитывая нарушенную прозрачность роговицы. Динамику потери ПЭК с помощью зеркальной микроскопии проводили в течение 3-х лет для прогноза долгосрочной перспективы результатов операции.

    Среди специальных методов исследования использовали кератотопографию с помощью Pentacam HR (Oculus, Германия), оптическую когерентную томографию (Optovue, США), интраоперационно ультразвуковую пахиметрию (PalmScan), исследование пространственной контрастной чувствительности проводилось с использованием программы «Зебра», конфокальную микроскопию на диагностической системе HRTIII (Heidelberg Engineering) с роговичным модулем Rostock Corneal Module.

    Все запланированные исследования проводились в динамике: до хирургического вмешательства и после операции – через 1, 3, 6 месяцев, 1 год. Статистическии анализ проведен с использованием программы MicrosoftExcel 2010 и Statsoft.Statistica 10.0 (SPSSInc., США). Проводили расчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (σ). Коэффициент достоверности р <0,05 считался значимым.

    Результаты исследования. Анализ клинико-функциональных результатов

    Всего было проведено 72 трансплантации на 72 глазах. Восстановление прозрачности роговицы было достигнуто во всех 72 (100%) случаях и наступило в течение 1-3 мес. после операции.

    Исследование остроты зрения и клинической рефракции

     На всех сроках наблюдения более высокие результаты после операции были достигнуты у пациентов 2-й группы. Так в группе DMEK острота зрения с максимальной очковой коррекцией через 6 мес. составила 0,7±0,09, что статистически достоверно выше на 0,2, чем после модификации DSAEK (0,5±0,1). Через 1 год разница составила 0,1 (р<0,001) (рис. 1, таблица 2).

    Через 6 мес. в группе DSAEK после операции острота зрения выше 0,4 (с коррекцией) получена на 24 глазах (65% случаев), выше 0,7 – в 8 случаях (22%), в группе DMEK – в 28,5% (10 глаз) и 71,5% (25 глаз) случаев соответственно. Через 12 мес. в группе DSAEK МКОЗ выше 0,4 достигнута на 9 глазах (24% случаев), выше 0,7 – в 28 случаях (76%), в группе DMEK – в 100% (35 глаз) случаев получена острота зрения выше 0,7 (табл. 3).

    Спустя 12 мес. после операции DSAEK у пациентов с дистрофией Фукса максимально МКОЗ составила 0,77±0,2, что на 4% выше, чем острота зрения в те же сроки у пациентов с вторичной буллезной кератопатией (0,74±0,2). В группе DMEK у пациентов с эндотелиальной дистрофией Фукса МКОЗ составила 0,92±0,07, что на 3% выше, чем острота зрения в те же сроки у пациентов с вторичной буллезной кератопатией (0,9±0,08). Изменения МКОЗ в 1-ой и 2-ой группах в зависимости от характера заболевания не были статистически значимы (р>0,05).

    По данным клинической рефракции сферический компонент по сравнению с DSAEK при DMEK был статистически достоверно в 3 раза меньше, составляя в среднем через 6 мес. 0,3±1,5 дптр (от -3,25 до 2,5) (р=0,011), а через 1 год 0,09±1,4 дптр (от -3,25 до 2,25) и на этом сроке статистически значимой разницы между группами не установлено (р=0,217) (рис. 2, табл. 2).

    Величина цилиндрического компонента рефракции по данным кератотопографа Pentacam HR на сроках наблюдения 1, 6 и 12 мес. после операции в группе DSAEK оказалась статистически достоверно выше, чем в группе DMEK (р<0,001, р=0,05, р=0,022 соответственно) (таблица 2). Значение индуцированного астигматизма через 1 год после DSAEK составило 0,4 дптр, а при DMEK не превышало 0,1 дптр (рис. 3). Установлено, что величина астигматизма оказывает наиболее сильное влияние на МКОЗ только на сроке 1 мес. после операции.

    По данным кератоанализатора Pentacam HR сравнительная оценка кератометрических показателей (Km) до и через 1 мес. после DSAEK выявила статистически достоверное увеличение преломляющей силы передней поверхности роговицы в среднем на 0,2 дптр (р<0,001), а задней поверхности – 1,6 дптр, что оказало влияние на сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропии (р<0,001). При DMEK в аналогичный период наблюдения увеличение преломляющей силы роговицы и ее кривизны передней и задней поверхности были незначительными (рис. 4).

    Исследование динамики центральной толщины роговицы

    Резорбцию отека роговицы оценивали по показателям центральной толщины роговицы с помощью оптической когерентной томографии. Средняя толщина центральной части роговицы (ЦТР) до кератопластики в группе DSAEK составила 794±55 мкм (639–870 мкм) и 760±77 мкм (609–873 мкм) в группе DMEK (р=0,041).

    Через 1, 6 и 12 мес. общая толщина роговицы в группе DMEK была достоверно ниже, чем в группе DSAEK (р<0,05). Стабилизация толщины роговицы после DMEK наступила на сроке 3-4мес. (в среднем 525±34,7 мкм), после DSAEK – 6-7 мес. (в среднем 531±13,2 мкм) (рис. 5). Толщина собственной стромы роговицы в группе DMEK была достоверно больше на 9%, чем в группе DSAEK через 6 и 12 мес. после операции. Средняя толщина зоны интерфейса и трансплантата после операции DMEK на всех сроках наблюдения была достоверно меньше по сравнению операцией DSAEK (р<0,001) (табл. 4).

    Проведен анализ корреляционной связи между величиной сферического эквивалента клинической рефракции и толщиной трансплантата через 1 год после DSAEK. Средняя толщина трансплантата составляла 85±32,9 мкм, варьируя от 20 мкм до 153 мкм. Выявлено статистически значимое отсутствие влияния толщины трансплантата на величину сферического эквивалента рефракции после DSAEK (r = – 0,034, р=0,038).

    На сроке 1 мес. наибольшее статистически значимое влияние толщина интерфейса и трансплантата оказывает (r=–0,561 и r=–0,760, р<0,001) на величину преломляющей силы задней поверхности роговицы. Через 6 и 12 мес. анализ зависимости остроты зрения от толщины роговицы и ее слоев показал, что наибольшее влияние на визуальные результаты в группах DSAEK и DMEK оказывает толщина интерфейса и трансплантата (р<0,001). Оценка данных оптической когерентной томографии после DSAEK также выявил отек периферической части трансплантата, который повлиял на увеличение кривизны задней поверхности роговицы и ее оптической силы. Равномерная толщина края трансплантата достигалась к 7 мес., а к сроку наблюдения 12 мес. составляла 105±34,5 мкм. По сравнению с центральной толщиной донорского лоскута (129±49 мкм) толщина его края на сроке 1 мес. была в 3 раза больше (377±119 мкм), через 6 мес. – в 2 раза (101±40 и 201±65,8 мкм соответственно). К 12 мес. наблюдения разница между толщиной центральной и периферической частью трансплантата составила 20±1,6 мкм (18%).

    Послеоперационная динамика потери плотности эндотелиальных клеток

    Для любого вида кератопластики характерна динамическая потеря ПЭК, которая является одним из главных критериев оценки эффективности и прогноза долгосрочной перспективы результатов операции. Средняя ПЭК донорского лоскута в нашем исследовании в группе DSAEK составила 2709±339 кл/мм2, в группе DMEK – 2727±275 кл/мм2 (p=0,604). В течение всего периода наблюдения пациентов после операции наблюдалось динамическое снижение ПЭК.

    Процент гибели эндотелиальных клеток трансплантата в группе DSAEK по данным зеркальной микроскопии через 6 месяцев после операции составлял в среднем 16% (423 кл/мм2), через 1, 2, 3 года –24,2% (654 кл/мм2), 31% (839 кл/мм2) и 46 % (1242 кл/мм2) соответственно (рис. 6А).

    В группе DMEK процент гибели эндотелиальных клеток трансплантата по данным зеркальной микроскопии через 6 месяцев после операции составлял в среднем 23,5% (640 кл/мм2), через 1, 2, 3 года–35% (954 кл/мм2), 44% (1198 кл/мм2) и 50% (1382 кл/мм2) соответственно (рис. 6Б).

    В имеющиеся сроки наблюдения после операции потеря ПЭК оказалась достоверно выше (p<0,05) в группе пациентов после операции DMEK по сравнению с 1-й группой (DSAEK), что обусловлено технической трудностью этапа расправления эндотелиального трансплантат в передней камере, а также повторной пневмопексией в случае наличия ложной камеры в раннем послеоперационном периоде.

    Оценка структуры и динамики аберрационной картины после модификаций эндотелиальной кератопластики

    Оценивали значения аберраций высшего порядка (АВП) и показатели среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта. Проведен анализ аберрационной картины в зонах 4 и 6 мм, через 6 и 12 месяцев после операции в группах DSAEK и DMEK, а также сравнение всех показателей с контрольной группой без патологии роговицы и оперативных вмешательств.

     Как в зоне 4 мм, так и 6 мм анализ аберрационной картины передней поверхности роговицы в группах DSAEK и DMEK выявил статистически достоверно более высокие значения всех аберраций по сравнению с аналогичными показателями у пациентов контрольной группы, за исключением сферической аберрации 4-го порядка (Z40) и RMS СА (Z40,Z60). Вышеописанные

    изменения обусловлены формированием парацентезов в ходе выполнения эндотелиальной кератопластики. Анализ аберрационной картины передней поверхности роговицы достоверных различий всех анализируемых значений АВП у пациентов после операций DSAEK и DMEK нами не выявил.

    Оценка аберрационной картины задней поверхности роговицы выявила статистически достоверно более низкие значения большинства исследуемых параметров у пациентов после DMEK, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов после эндотелиальной кератопластики по технологии DSAEK.

    Изучив аберрации передней, задней поверхности роговицы в 6 мм зоне, мы пришли к выводу, что все выявленные тенденции изменения аберрационной картины роговицы при DSAEK и DMEK, тождественны обнаруженным при диаметре анализируемой зоны, равном 4 мм.

    Исследование динамики аберраций в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп выявило тенденцию к снижению, как отдельных значений аберраций высшего порядка (3 – 6), так и показателей RMS coma (Z3±1,Z5±1), RMS SА(Z40,Z60) и RMS HOA (Z3-6) передней, задней и их суммарных значений в зонах анализа 4 мм и 6 мм в группах DSAEK и DMEK, не оказывающая влияние на остроту зрения.

    Чтобы исследовать влияние аберраций высшего порядка на качество остроты зрения в послеоперационном периоде нами была рассчитана сила корреляционной связи между общим RMS HOA, передней и задней поверхности роговицы и МКОЗ. Установлена статистически значимая обратная зависимость МКОЗ от RMS HOA задней поверхности роговицы (r = – 0,450, p<0,001). В свою очередь зависимости между общим RMS HOA и МКОЗ не выявлено (r=0,82, p=0,491).

    Анализ светорассеивающей способности роговицы и ее слоев

    Интегральное значение показателя светорассеяния роговицы в зоне 0–2 мм до операции в группе DSAEK составило 2151±851GSU, в группе DMEK - 1937±396 GSU (р=0,181). Через 1, 6 и 12 мес. наблюдения показатель общего интегрального светорассеяния роговицы, собственной стромы, зоны интерфейса и трансплантата был достоверно ниже в группе DMEK (р<0,05) (таблица 5). На основании оценки интенсивности интегрального показателя светорассеяния в слоях собственной стромы роговицы реципиента в зависимости от характера заболевания до и после эндотелиальной кератопластики через 1, 6 и 12 мес. между группами DSAEK и DMEK статистически достоверной разницы не установлено (p>0,05).

    Анализ корреляционной связи между интегральной величиной показателя светорассеяния роговицы, стромы, интерфейса, трансплантата и остротой зрения через 12 мес. после эндотелиальной кератопластики установил обратную корреляционную связь различной силы, являющаяся статистически значимой (р<0,001). Наиболее сильная связь установлена между изменением интегрального показателя светорассеяния трансплантата и остротой зрения (r = – 0,768, p<0,001) на сроке 12 мес. Полученные данные свидетельствуют об увеличении остроты зрения с уменьшением светорассеяния в слоях роговицы. Учитывая полученные результаты, в группе DSAEK острота зрения была ниже на всех сроках наблюдения, а светорассеяние выше, чем в группе DMEK.

    Исследование пространственной контрастной чувствительности

    Исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) проведено в мезопических условиях с помощью компьютерной программы «Зебра» у пациентов двух групп. Результаты представлены в таблице 6.

    Из приведенных данных видно, что на всех сроках наблюдения после операции в группе DMEK показатели ПКЧ на низких, средних и высоких частотах были статистически достоверно выше по сравнению с DSAEK. Значение ПКЧ на низких и высоких частотах через 12 мес. после оперативного вмешательства в группе DMEK достигло физиологической нормы, в то время как в группе DSAEK находилось на нижней ее границе (p<0,001). Значение ПКЧ на средних частотах в этот же период наблюдения в группах DSAEK и DMEK находились в пределах диапазона физиологической нормы. Установлено, что на ПКЧ на низких, средних, высоких частотах на сроке наблюдения 6 мес. после оперативного вмешательства наибольшее влияние оказывает интегральный показатель светорассеяния трансплантата (К=-0,671, К=-0,697, К=-0,568, p<0,001), а на сроке 12 мес. - интегральный показатель светорассеяния интерфейса и трансплантата (p<0,05).

    Оценка состояния роговицы при помощи лазерной конфокальной микроскопии после эндотелиальной кератопластики

    Для установления причин, ограничивающих функциональные результаты после эндотелиальной кератопластики, нами была проведена оценка анатомо-функционального состояния слоев роговицы 72-ти глаз с помощью лазерного конфокального микроскопа.

    У обследованных больных 1–ой и 2- ой групп помутнения в слоях собственной стромы роговицы (хейз) присутствовали во всех случаях через 3, 6 месяцев и через 1 год после эндотелиальной кератопластики. По сравнению с группой DMEK после DSAEK зона интерфейса характеризовалась повышенной рефлективность, что обусловлено контактом стромальных слоев роговицы реципиента и донора. Степень их интенсивности снижалась к году после операции, что подтверждают данные анализа оптической плотности роговицы. На остроту зрения главным образом влияли помутнения передних слоев роговицы, и зоны интерфейса в группе DSAEK, в меньшей степени – складки стромы и наличие частиц с двойным преломлением в интерфейсе.

    Оценка влияния длительности хронического отека роговицы на МКОЗ после эндотелиальной кератопластики

     Длительность буллезной кератопатии в группе DSAEK в среднем составила 13,2±5,7 мес. (от 4 до 26), в группе DMEK – 12,7±5,2 мес. (от 3 до 28). Статистически достоверной разницы между группами не выявлено (р=0,681). Установлена статистически значимая отрицательная зависимость высокой силы между МКОЗ и продолжительностью отека роговицы (r= – 0,744, p<0,001). Также установлена статистически достоверная слабая положительная связь между интенсивностью светорассеяния собственной стромы роговицы реципиента и продолжительностью буллезной кератопатии (r=0,227, p=0,05).

    При длительности буллезной кератопатии более 9 мес. интенсивность светорассеяния стромы роговицы реципиента при остроте зрения 0,7 и меньше оказалась на 30% выше по сравнению с данным показателем при МКОЗ 0,8-0,9 и на 32% выше - при МКОЗ равной 1,0.

    Таким образом, восстановить оптические свойства роговицы с максимальной эффективностью можно при выполнении операции при длительности отека не превышающей в среднем 9 месяцев. При проведении задней послойной кератопластики при продолжительности буллезной кератопатии менее 9 мес. на остроту зрения после операции оказывают влияние толщина зоны интерфейса и трансплантата, а также зависящая от нее величина светорассеяния данных слоев роговицы. Поэтому операцией выбора на данном сроке является модификация DMEK. При длительности хронического отека роговицы более 9 мес. на остроту зрения независимо от модификации эндотелиальной кератопластики оказывает влияние высокая светорассеивающая способность собственной стромы роговицы реципиента из-за остаточных помутнений. Также необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии глаза: афакия, переднекамерная ИОЛ, обширные дефекты радужной оболочки или аниридия, состояние после витрэктомии и антиглаукомных операций фильтрующего типа. В этом случае предпочтение отдается модификации DSAEK.

    

Выводы



    1. Впервые на достаточном количестве клинического материала (72 пациента) проведен анализ клинико-функциональных результатов, изменения интенсивности показателя светорассеяния собственных слоев роговицы, зоны интерфейса и трансплантата, аберрационной картины передней и задней поверхности роговицы и контрастной чувствительности и их влияние на послеоперационную остроту зрения в зависимости от модификации эндотелиальной кератопластики.

    2. Предложенная нами оригинальная методика оценки интенсивности светорассеяния позволяет более точно оценить вклад светорассеивающих способностей стромы, интерфейса и трансплантата роговицы после модификаций эндотелиальной кератопластики, учитывая соответствующую им толщину слоя и исключая влияние рассеяния света на границе воздух/эпителий. На основании оценки интенсивности интегрального показателя светорассеяния в слоях собственной стромы роговицы реципиента в зависимости от характера заболевания до и после эндотелиальной кератопластики через 1, 6 и 12 мес. между группами DSAEK и DMEK статистически достоверной разницы не установлено (p>0,05). Причиной снижения остроты зрения после эндотелиальной кератопластики независимо от модификации является высокая светорассеивающая способность собственной стромы роговицы реципиента из-за остаточных помутнений.

    3. Уровень интегрального показателя светорассеяния интерфейса и трансплантата в группе DMEK был достоверно ниже на протяжении всего периода наблюдения (через 12 мес. в 3 и 8 раз меньше соответственно), чем в группе DSAEK. Вклад трансплантата в общую светорассеивающую способность роговицы в группе DMEK составил 2% и в группе DSAEK - 10%. Таким образом, лучшая острота зрения после операции DMEK по сравнению с DSAEK обусловлена более высокой прозрачностью зоны интерфейса и трансплантата.

    4. Увеличение кривизны задней поверхности роговицы и изменения рефракции в сторону гиперметропии в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов после DSAEK обусловлены отеком слоя стромы периферической части трансплантата. Изменения кривизны передней и задней поверхности роговицы не оказывают влияния на уровень остроты зрения в группах DSAEK и DMEK (p>0,05).

    5. Толщина эндотелиального трансплантата в диапазоне от 20 до 153 мкм при выполнении DSAEK не оказывает статистически достоверного влияния на уровень остроты зрения в группах с эндотелиальным трансплантатом более 100 мкм и менее 100 мкм (р=0,18). В группах DSAEK и DMEK наибольшее влияние на визуальные результаты оказывает толщина интерфейса и трансплантата (р<0,001).

    6. В первый месяц после DSAEK данные клинической рефракции свидетельствуют о гиперметропических изменениях (+1,7 дптр), которые уменьшились в последующие 90-180 дней после операции. Существенного клинического изменения рефракции в сторону гиперметропии после модификаций эндотелиальной кератопластики через 1 год (0,3 дптр при DSAEK и 0,09 дптр при DMEK) в нашем исследовании не выявлено.

    7. Влияние на клиническую рефракцию и остроту зрения после DSAEK оказывает увеличение аберраций высшего порядка задней поверхности роговицы. На всех сроках наблюдения после операции в группе DMEK показатели ПКЧ на низких, средних и высоких частотах были статистически достоверно выше по сравнению с DSAEK.

    8. Операцией выбора при длительности буллезной кератопатии менее 9 мес. является модификация DMEK. При длительности хронического отека роговицы более 9 мес. и наличии сопутствующей патологии глаза предпочтительнее выполнение модификации DSAEK.

    

Практические рекомендации



    1. Оригинальная методика оценки интенсивности светорассеяния позволяет более точно оценить вклад светорассеивающих способностей стромы, интерфейса и трансплантата роговицы после модификаций эндотелиальной кератопластики, учитывая соответствующую им толщину слоя и исключая влияние рассеяния света на границе воздух/эпителий.

    2. Для восстановления оптических свойств роговицы с максимальной эффективностью при длительности хронического отека роговицы не более 9 мес. целесообразно планировать выполнение модификации DMEK.

    3. При длительности хронического отека роговицы более 9 мес. и наличие сопутствующей патологии глаза: афакия, переднекамерная ИОЛ, обширные дефекты радужной оболочки или аниридия, состояние после витрэктомии и антиглаукомных операций фильтрующего типа, предпочтение отдается модификации DSAEK.

    

Список публикаций



    1. Труфанов С.В., Суббот А.М., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Саловарова Е.П. Факторы риска, клинические проявления, методы профилактики и лечения реакции отторжения трансплантата роговицы / Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 132(6) – с. 108-116.

    2. Труфанов С. В., Маложен С. А., Сипливый В. И., Саловарова Е.П. Оценка влияния толщины эндотелиального трансплантата на послеоперационную остроту зрения / Вестник офтальмологии. – 2017. – Т.133(2) – с. 52-56.

    3. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Осипян Г.А., Баг Р. Сравнительная оценка современных способов подготовки донорского материала для эндотелиальной кератопластики (DMEK) / X Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 3-5 октября 2017, стр. 387-392.

    4. Труфанов С.В., Текеева Л.Ю., Саловарова Е.П., Баг Р. Дистрофии роговицы, современный взгляд на проблему / X Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 3-5 октября 2017, стр. 392-397.

    5. Труфанов С.В., Суббот А.М., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Саловарова Е.П. Реакция тканевой несовместимости после трансплантации роговицы / Офтальмология. –2017. – Т.14(3) – с. 180-187.

    6. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Маложен С.А., Баг Р. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса / Вестник офтальмологии. – 2017. – Т.133(6). – с. 106-112.

    7. Труфанов С.В., Осипян Г.А., Баг Р., Саловарова Е.П. Хирургическое лечение буллезной кератопатии: современные подходы к лечению / Офтальмология. – 2018. – Т. 15(3). – с. 242-247

    8. Труфанов С.В., Текеева Л.Ю., Саловарова Е.П., Баг Р., Суханова Е.В. Дистрофии роговицы / Вестник офтальмологии. –2018. – Т. 134(5). – с. 108-116.

    9. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Суханова Е.В. Рефракционные изменения после модификаций эндотелиальной кератопластики / XI Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 10-12 октября 2018, стр. 248-251.

    10. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Суханова Е.В. Рефракционные результаты после эндотелиальной кератопластики (DSAEK и DMEK) / Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии, Москва, 18-20 октября 2018 г.стр.

    11. С.В. Труфанов, Саловарова Е.П., Г.А.Осипян, А.А. Федоров. Сравнительная оценка современных способов подготовки донорского материала для эндотелиальной кератопластики (DMEK) / Вестник офтальмологии. – 2018. – Т.134(5). – с. 202-207.

    12. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Текеева Л.Ю. Дегенерации роговицы / Вестник офтальмологии. – 2018. – Т.134(5). – с. 282-288.

    13. Труфанов С.В., Саловарова Е.П. Дисфункция эндотелиального слоя роговицы: этиопатогенез и современные подходы к лечению / Клиническая офтальмология. – 2019. – Т.19(2). – с. 116-119

    14. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Суханова Е.В. Рефракционные изменения после различных модификаций эндотелиальной кератопластики / Вестник офтальмологии. – 2019. – Т.135(5-2). – с. 184-191.

    15. Саловарова Е.П., Труфанов С.В., Новиков И.А. Анализ светорассеивающей способности роговицы до и после эндотелиальной кератопластики / Вестник офтальмологии. – 2020. – Т.136(3). – с. 39-45.

    

Список изобретений по теме диссертации



    1. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Баг Р., Щукина Т.И., Саловарова Е.П. «Способ получения донорского трансплантата десцеметовой мембраны». Патент RU 2631412, 21.09.2017.

    

Список сокращений



    DMEK – трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием

    DSAEK – автоматизированная эндотелиальная кератопластика

    АВП – аберрации высшего порядка

    ИОЛ - интраокулярная линза

    МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ЦТР – центральная толщина роговицы

    ПЭК – плотность эндотелиальных клеток

    ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat550

Город: Москва
Дата добавления: 12.04.2021 9:18:22, Дата изменения: 12.04.2021 11:39:52



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek