Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Особенности острого воспаления при проникающих ранениях роговицы


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»
    Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

    Научные руководители: Громакина Елена Владимировна доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, Шабалдин Андрей Владимирович доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России

    

Общая характеристика работы



    Актуальность проблемы

     Изучению проникающего ранения глаза посвящен ряд работ (Нероев Р. А., Гундорова Р. А, Алексеева И. Б. 2002, 2010; Дудник Н. С. 2004; Вериго Е. Н., Гундорова Р. А., Сусайкова М. С. 2010; Кун Ф. 2011; Петренко О. В., Бондарь Н. И. 2017), а также патогенетическому обоснованию различных видов консервативного и хирургического лечения, направленного на модуляцию локального и системного воспаления (Архипова Л. Т., Волик Е. И., Терехова Т. В. 1996; Becker M. D., Rosenbaum J. T. 2000; Avichezer D., Chan C. C., Silver P. B. et al. 2000; Mehrnoosh Saghizadeh, Kramerov А. А, Clive N. Svendsen et al. 2017; Dohlman C. H., Cade F., Regatieri C. V. et al. 2018). Несмотря на это, остается еще много неясного в течении раневого процесса при травме глаза. Одна из наиболее распространенных, тяжелых и требующих коррекции форм иммунной патологии – нарушения функций иммунной системы при травме. Исследованиями последних лет подтверждена иммунная основа воспалительного процесса в поврежденном глазу (Черешнева М. В., Гаврилова Т. В. 2004; Черешнев В. А., Шилов Ю. И., Гаврилова Т. В. и др. 2012; Козарийчук Н. Я. 2016). Современными достижениями молекулярной медицины установлена приоритетная роль про- и противовоспалительных цитокинов в регуляции местного воспалительного процесса после любого тканевого повреждения, в том числе и при физиологической регенерации тканей (Симбирцев А. С. 2002; Дикинов З. Х. 2015; Майчук Д. Ю., Васильева О. А., Руссу Л. И. и др. 2015; Masi А., Glozier N., Dale R. et al. 2017).

    Исследования особенностей регуляции воспаления через систему интерлейкинов, синтезируемых клетками роговицы и радужки или имеющих внеглазное происхождение (при системных заболеваниях или травме глаза), для дополнительной диагностики патологии глаза предлагались неоднократно (Еричев В. П., Ганковская Л. В., Ковальчук Л. В. и др. 2009; Кириенко А. В., Маркелова Е. В. 2012; Ковалевская М. А., Ведринцева Н. В. 2014; Слепова О. С. 2005; Y. Wooff, S.M. Man, R.N. Aggio-Bruce et al. 2019).

    Частота посттравматических и послеоперационных неинфекционных воспалительных осложнений значительна: после осложненного проникающего ранения она составляет 25–35 %, после однократной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ – 2–6 %, значительно возрастает до 25–32 % после повторных хирургических вмешательств или операций на травмированных глазах (Волик Е. И. 2000; Архипова Л. Т. 2002; Леванова О. Г. 2011).

    При всем многообразии сочетания клинических и анамнестических факторов проникающего ранения итог воспалительной реакции следует рассматривать через призму иммунной защиты. В этой связи недостаточно данных о состоянии иммунной защиты в глазу и в крови – как по отдельности, так и во взаимной связи. Это и стало мотивом настоящего исследования.

    Цель работы

    Изучить клиническую и прогностическую значимость показателей, характеризующих особенности острого воспалительного процесса при проникающих ранениях роговицы.

    Задачи исследования

    1. На основании ретроспективного анализа историй болезней изучить частоту, характер и течение раневого процесса у пациентов с проникающим ранением глаза для выявления клинико-анамнестических критериев риска неблагоприятного исхода травм.

    2. Исследовать содержание цитокинов (IL-1β, IL-1Ra, IL-4, IL-6, TNF-α и INF-α) во влаге передней камеры глаза и в периферической крови у пациентов при стандартной факоэмульсификации для формирования гендерно-возрастных показателей группы сравнения.

    3. Оценить воспалительный процесс при проникающем ранении роговицы по клинико-функциональным и лабораторным показателям и выделить значимые.

    4. Определить содержание цитокинов (IL-1β, IL-1Ra, IL-4, IL-6, TNF-α и INF-α) во влаге передней камеры глаза и в периферической крови и их взаимосвязь на 1–2-е сутки после проникающего ранения роговицы.

    5. Сравнить показатели воспалительной реакции в остром периоде травматического процесса с аналогичными показателями при лечении пресенильной катаракты стандартной методикой факоэмульсификации для выявления маркеров осложнений острого воспалительного процесса при проникающем ранении роговицы на 1–2-е сутки травмы.

    Научная новизна

    1. Впервые определено, что локальный воспалительный процесс в раннюю фазу проникающего ранения роговицы ассоциирован с дисбалансом цитокинов во влаге передней камеры глаза. Уровень TNF-α и IFN-α во влаге передней камеры в острый период травмы глаза отрицательно ассоциирован с развитием воспалительных осложнений.

    2. Впервые проведена корреляция между изучаемыми показателями (IL-1β, IL-1Ra, IL-4, IL-6, TNF-α и INF-α) во влаге передней камеры глаза и периферической крови в раннюю фазу проникающего ранения роговицы и при пресенильной катаракте.

    3. Впервые доказано, что концентрации цитокинов во влаге передней камеры глаза в раннюю фазу проникающей травмы роговицы глаза положительно ассоциированы с концентрациями соответствующих системных цитокинов. Уровень ведущего маркера воспаления TNF-α во влаге передней камеры глаза положительно ассоциирован как с концентрацией С-реактивного белка в сыворотке крови, так и с количеством лейкоцитов в периферической крови.

    4. Впервые показано, что для острого процесса в раннюю фазу проникающей травмы роговицы характерно повышение во влаге передней камеры глаза IFN-α, TNF-α, а в периферической крови – TNF-α, С-реактивного белка и количества лейкоцитов.

    5. Впервые определено, что уровень TNF-α во влаге передней камеры глаза ниже 2,2 пг/мл и повышение СОЭ свыше 22 мм/час являются предикторами осложнений острого воспалительного процесса при проникающем ранении роговицы на 1–2-е сутки травмы.

    Практическая значимость

    На основании проведенных исследований выявлены маркеры дизрегуляции острого воспалительного процесса при проникающем ранении роговицы, ими были IFN-α, и TNF-α, воздействие на которые может снизить риск воспалительных посттравматических осложнений.

    В раннюю фазу проникающей травмы роговицы на 1–2-е сутки имеет место повышение С-реактивного белка и лейкоцитов в периферической крови, что является дополнительным критерием развития посттравматических осложнений.

    Выявлена положительная корреляция между концентрациями цитокинов (IL-1β, IL-1Ra, IL-4, IL-6, TNF-α и INF-α) в периферической крови и во влаге передней камеры глаза, что дает возможность оценивать содержание исследуемых цитокинов при проникающем ранении роговицы по показателям крови. Эти данные могут быть использованы для диагностики и прогнозирования воспалительных осложнений проникающих роговичных ранений.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Проникающее ранение роговицы характеризуется вариабельностью клинических признаков и воспалительной реакцией.

    2. Травматическое воспаление в раннюю фазу проникающего ранения роговицы ассоциировано с дисбалансом цитокинов. Основными предикторами осложнений в течении раневого процесса проникающего ранения роговицы являются высокое содержание СРБ, СОЭ в периферической крови и низкий уровень концентраций TNF-α и INF-α во влаге передней камеры глаза.

    3. Показатели TNF-α и IFN-α во влаге передней камеры глаза коррелируют с этими же показателями в периферической крови при проникающих ранениях роговицы на 1–2-е сутки.

    Внедрение в практику

    Материалы диссертации используются в учебном процессе для врачей курсов повышения квалификации по специальности «офтальмология» в лекционном материале на базе ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

    Избранные аспекты диссертации, касающиеся диагностики и лечения, внедрены в практическую деятельность в ГАУЗ КОКБ им. С. В. Беляева: в схему лечения проникающих ранений глаза – раствор «Офтальмоферона» и взятие периферической крови на содержание маркеров – интерлейкинов.

    Апробация работы

    Материалы диссертации были представлены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, 2017 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее» (г. Красноярск, 2017 г.), на заседании научного общества офтальмологов Кемеровской области (г. Кемерово, 2018 г.), на Объединённом иммунологическом форуме – 2019 (г. Новосибирск, 24–29 июня 2019 г.), на заседании кафедры хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии с курсом офтальмологии ФГБОУ ВО КемГМУ (г. Кемерово, 21 июня 2019 г.) и на межотделенческом заседании ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 15 января 2020 г.).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 4 работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК (в том числе 1 в журнале, входящий в базу данных Scopus). Получены 2 патента на изобретение.

    Объём и структура диссертации

    Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практической значимости и списка литературы, содержащего 199 источников, из которых отечественным авторам принадлежит 105 исследований, иностранным авторам – 94. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками.

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования

     Диссертационное исследование выполнено на базе ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также на базе ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница» (ГАУЗ КО КОКОБ).

    Настоящее исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (выписка из протокола № 21 от 24.11.2015). Все исследования проводились в соответствии с этическими нормами, с согласия пациентов, после ознакомления их с условиями и задачами исследования. Исследование концентрации цитокинов и ПЦР-диагностика выполнены на базе ООО «Современные медицинские технологии».

    Объекты исследования. Настоящее исследование включает данные 648 пациентов с офтальмопатологией (648 глаз). Ретроспективный анализ основан на данных проникающих ранений глазного яблока (575 глаз) пациентов ГАУЗ КО КОКОБ за 6 лет (2012–2016 гг.).

    Под наблюдением находились 66 пациентов, которые были разделены на 2 группы. В основной группе было 33 пациента (исследованы 33 глаза) с проникающим ранением роговицы с признаками воспаления, госпитализированные экстренно на 1–2-е сутки от момента травмы, среди них женщин – 2 (6 %), мужчин – 31 (94 %), в возрасте от 28 до 55 лет (средний возраст 37,5 ± 0,34 года). В группу сравнения вошли 33 пациента (исследованы 33 глаза) с диагнозом «пресенильная катаракта», среди них женщин – 10 (30 %), а мужчин – 23 (70 %) в возрасте 38–55 лет (средний возраст 43,9 ± 0,21 года). Формирование группы сравнения обусловлено тем, что при стандартном выполнении ультразвуковой факоэмульсификации, во-первых, происходит нанесение роговичной травмы в стерильных условиях, во-вторых, истечение влаги ПКГ является закономерным этапом хода операции. Критерии включения в исследуемые группы: возраст до 55 лет, отсутствие острых инфекционных заболеваний, хронического гепатита С, гепатита В, сифилиса и ВИЧ-инфекции. Для минимизации факторов, влияющих на результаты исследования, в группы были включены только пациенты с отсутствием коморбидных заболеваний.

    Методы исследования: всем пациентам выполняли стандартные лабораторное и инструментальное обследования. Соматический статус оценивали по данным консультаций смежных специалистов (стоматолог, отоларинголог). Клинические методы исследования включали изучение анамнеза и стандартное офтальмологическое обследование. Клинический метод лабораторного исследования: выполнен общий анализ крови (лейкоцитарная формула, эритроциты, тромбоциты, СОЭ).

    Проводилось бактериологическое исследование конъюнктивы (соскоб с конъюнктивы) методом посева на кровяной Агар, тиогликолевую среду. Материал забирали при поступлении пациентов в стационар до выполнения лечебных и диагностических процедур с соблюдением этических принципов проведения медицинских исследований.

    Серологическое исследование. У всех пациентов с помощью ИФА определяли концентрации IL-1β, IL-1Ra, IL-4, IL-6, TNF-α и INF-α в крови и во влаге ПКГ и С-реактивного белка (СРБ) в крови, взятых во время операции хирургического лечения катаракты, а также во время первичной хирургической обработки раны роговицы. Оценку результатов проводили согласно рекомендациям фирм-производителей тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) и eBioscience (USA). Определение концентрации СРБ в сыворотке крови проводили с помощью ИФА на наборах СРБ-ИФА-Бест (ООО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) согласно прилагаемым инструкциям.

    Молекулярно-генетическое исследование. С помощью ПЦР исследовали влагу ПКГ на наличие геномов вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, а также цитомегаловируса. Для ПЦР применяли наборы НПФ «ДНК-диагностика» (г. Москва) согласно прилагаемым инструкциям.

    Иммунологическое исследование крови. Для определения ЦИК у пациентов в сыворотке крови использовали турбидиметрический метод и набор реагентов «ЦИК-ХЕМА» (ООО «Хема-Медика», г. Москва).

    Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка данных выполнена с учётом вида их распределения, которое было определено с помощью критерия Манна – Уитни. Результаты исследования представлены в виде Ме (25 %, 75 %), где Ме – медиана, интерквартильный размах – значения 25-го (LQ) и 75-го (UQ) процентилей с использованием непараметрических методов статистики.

    При нормальном распределении показателей использовалась описательная статистика, представленная в виде среднего арифметического значения (M) и стандартной ошибки среднего (m). Достоверность различий нормально распределенных показателей в сравниваемых группах определялась с использованием критерия Стьюдента (t-критерия) при уровне статистической значимости менее 0,05. При сравнении непараметрических показателей использовался критерий Вилкоксона. Сила связи между изученными признаками в случае параметрического распределения признаков определялась при помощи коэффициентов корреляции Пирсона и Кендалла, а при непараметрическом распределении – Спирмена. Также использован метод анализа в модуле «Деревья классификации» программы “Statistica for Windows v. 10.0”. Достоверность изменения показателей считалась при ошибке менее 5 %, что соответствует медико-биологическим исследованиям.

    Для достижения поставленной цели работа была разделена на этапы в соответствии с задачами исследования.

    

Результаты исследования



    Особенности клинико-функционального статуса пациентов при проникающем ранении роговицы

    С 2012 по 2016 год в стационар ГАУЗ КО КОКОБ были госпитализированы 575 пациентов с повреждением органа зрения, что составило 6,4 % от всех госпитализированных больных. Среди этого числа пациентов у 254 (42,6 %) выставлен диагноз «проникающее ранение глазного яблока», из них – 216 мужчин и 38 женщин, в возрасте от 18 лет до 81 года. Во всех случаях травмы глаз были односторонними. Из 254 человек рана роговицы была у 161 (63,4 %), склеры – 51 (20 %), роговично-склеральная – 42 (16,6 %). С учетом превалирования роговичной локализации ранения глазного яблока исследования были продолжены в этом направлении.

    При ранении роговицы повреждение только 1-й структуры (оболочки) отмечали на 72 из 161 глаза (44,7 %), двух и более структур – в остальных случаях (55,3 %). Задний отрезок органа зрения вовлекался в процесс значительно реже. Отслойка сетчатки наблюдалась на 8 глазах (5 %). Тяжелые ранения с выпадением всех оболочек и повреждением хрусталика были на 8 глазах. Повреждение роговицы, осложнившееся воспалительным процессом в раннем периоде, наблюдали у 10 пациентов (6,2 %), в их числе у 4 – передний увеит с гипопионом и у 6 – эндофтальмит.

    У 18 (25 %) из 72 пациентов с ВГИТ травма привела к значительной утрате зрения (ниже 0,1), в том числе: visus=0 наблюдался у 2 пациентов (11,1 %), неправильная светопроекция – у 1 (5,6 %), правильная светопроекция – у 5 (27,8 %), от 0,01 до 0,09 – у 10 (55,6 %). При локализации ВГИТ в переднем отрезке глаза в послеоперационном периоде наблюдались осложнения в 6 из 23 случаев (26,1 %) – 3 случая гнойного иридоциклита (госпитализация на 2–3-е сутки) и 3 случая эндофтальмита (госпитализация на 1–2-е сутки) при величине раны от 1 до 10 мм. Острота зрения при выписке 0,1–0,5 в 12 (52,2 %) случаях и 0,6–1,0 – в 11 (47,8 %).

    При локализации ВГИТ в стекловидном теле у 4 из 49 (8,2 %) пациентов развивались осложнения: гнойный иридоциклит – у 1 (на 2-е сутки удалено ВГИТ), эндофтальмит – у 3 (на 1, 5 и 6-е сутки удалено ВГИТ) при величине раны 3–4 мм. При удалении ВГИТ и одномоментном витреальном вмешательстве функциональные результаты были выше (острота зрения 0,1–0,5 у 18 пациентов (62,1 %), 0,6–1,0 – у 4 (13,8 %), неправильная светопроекция – у 1 (3,5 %), правильная светопроекция – у 3 (10,3 %), острота зрения от 0,01 до 0,09 – у 3

    (10,3 %)), чем при диасклеральном удалении ВГИТ и отсроченной витреоэктомии по показаниям: 0,1–0,5 – у 6 (30 %) и 0,6–1,0 у 3 (15 %) соответственно, неправильная светопроекция – у 2 (10 %), правильная светопроекция наблюдалась у 1 (5 %), от 0,01 до 0,09 – у 8 (40 %).

    Многофакторный (регрессионный) анализ банка клинических признаков ранений роговицы (рисунок 1) показал: при повреждении двух структур значения остроты зрения минимальные и при поступлении, и при выписке.

    Как видно на рисунке 1, наличие инородного тела, его размер, а также наличие условно-патогенной микрофлоры (результаты посева) не являются отягощающими факторами. При этом поражение двух оболочек и отслойка сетчатки являются факторами, отрицательно ассоциированными с остротой зрения.

    При выписке 161 пациента из стационара острота зрения была visus = 0 у 7 (4,3 %), неправильная светопроекция – у 7 (4,3 %) и правильная – у 16 (9,9 %), до 0,1 – у 40 (24,8 %), 0,1– 0,5 – у 57 (35,5 %), 0,6–1,0 – у 33 (20,6 %). В одном случае исходом травмы был анофтальм (0,6 %).

    Таким образом, из 254 случаев проникающих травм глазного яблока превалировали роговичные ранения (в целом составляют 2/3), которые характеризуются повреждением двух и более структур у каждого второго пациента и высокой вероятностью воспалительных осложнений (6,2 %). Факторами, отягощающими прогноз проникающего роговичного ранения, являются отслойка сетчатки и величина остроты зрения при поступлении.

    Содержание цитокинов во влаге передней камеры глаза и периферической крови у пациентов с неосложненной катарактой

    Для исследования содержания цитокинов (IL-1β, IL-1Ra, IL-4, IL-6, TNF-α и INF-α) у 33 пациентов с неосложненной пресенильной катарактой провели забор влаги ПКГ и периферической крови при выполнении факоэмульсификации катаракты. С помощью ИФА во влаге ПКГ и периферической крови у пациентов с пресенильной катарактой обнаружены все исследуемые цитокины. Наиболее выраженная концентрация была у IL-1Ra в периферической крови и во влаге передней камеры глаза (96,53; LQ 55,3, UQ 124,80 пг/мл и 78,64; LQ 39,7 UQ 102,40 пг/мл – соответственно), а также для IL-1 β (10,4; LQ 3,26, UQ 11,30 пг/мл и 6,83; LQ 1,40, UQ 9,30 пг/мл – соответственно) и IL-4 (3,27; LQ 1,48, UQ 3,51 пг/мл и 2,02; LQ 1,0, UQ 2,07 пг/мл – соответственно). Минимальные концентрации в исследуемых биологических жидкостях были у INF- α, TNF- α и у IL-6.

    Достоверных различий между концентрациями цитокинов в периферической крови и во влаге передней камеры глаза не выявлено (p>0,05). Это означает наличие ассоциации между клеточными молекулами влаги ПКГ и периферической крови.

    Клинико-функциональная характеристика нарушений при проникающем ранении роговицы

    У пациентов основной группы (33 глаза) провели анализ клинико-функциональных характеристик. У всех 33 пациентов были воспалительные проявления роговицы, которые выражались у 7 пациентов в отеке эпителия, у 3 был эндотелиит, единичные преципитаты на эндотелии наблюдались у 5 пациентов, преципитаты в большом количестве на эндотелии – у 2. Десцеметит в области раны роговицы наблюдался у 17 пациентов. По форме повреждения глаза проникающие ранения делились на адаптированные линейные (1 ранение), неадаптированные линейные (16), неправильной формы (7), рваные (3), колотые (4), звездчатые (1) и с дефектом ткани (1).

    По размерам раневой поверхности линейные ранения у обследованных пациентов были малые – не более 3 мм в длину (9 глаз), средние – не более 5 мм (6), тяжелые (большие или обширные) – от 5 мм и больше (1). Характер повреждений оболочек и структур глаза в обследуемой группе пациентов представлен в таблице 1.

    Как видно из таблицы 1, среди пациентов с роговичным проникающим ранением преобладали больные без внутриглазного инородного тела (ВГИТ): 69,7%, с ВГИТ 30,3 %; χ2=10,87; p=0,001.

    В целом по группе тяжелая травма глаза (с повреждением трех и более структур глазного яблока) отмечена у 7 пациентов (21,2 %). В то же время значимых различий по частоте тяжелых травм глаза у пациентов с ВГИТ и без ВГИТ не выявлено (χ2=0,15; p>0,05). Аналогично в отношении распределения пациентов с повреждением радужки, хрусталика и гнойного воспаления в передней камере глаза (гипопион) в группах с ВГИТ и без ВГИТ (p>0,05).

    Роговичные проникающие ранения сопровождались выпадением радужки в 6 случаях (18,1 %), травматической катарактой – в 15 (45,5 %), гифемой и гемофтальмом – в 6 (18,1 %). Травматический процесс осложнился внутриглазной инфекцией в 3 случаях, из них у 1 пациента развился эндофтальмит уже в рамках настоящей госпитализации через 2 дня (на 3-и сутки травмы). Зрительные функции удалось восстановить (во время настоящей госпитализации) у 19 пациентов (58 %): острота зрения: от 0,2–0,5 была у 6 человек, более 0,5 – у 13. В исходе зрительные функции улучшились от светопроекции до 0,05 у 3 человек, от 0,06 до 0,1 – у 11 пациентов.

    Особенности содержания и соотношения изучаемых цитокинов во влаге передней камеры глаза и в периферической крови у пациентов после проникающего ранения роговицы на 1–2-е сутки

    Изучили цитокины (IL-1β, IL-1Ra, IL-4, IL-6, TNF-α и INF-α) у пациентов с проникающим ранением роговицы были выявлены как в периферической крови, так и во влаге ПКГ (таблица 2).

    Интерквартильный размах, представленный в таблице 2, позволяет судить о концентрации большинства интерлейкинов в крови и во влаге ПКГ. Содержание INF-α и TNF-α во влаге ПКГ было достоверно значимо выше, чем их концентрация в периферической крови. Для оценки сопоставимости концентраций цитокинов в крови и во влаге ПКГ провели между ними корреляционный анализ по Спирмену. Все значимые коэффициенты корреляции были положительными, что указывает на прямую взаимосвязь между концентрациями цитокинов крови и во влаге ПКГ.

    Особенности взаимосвязи клинических проявлений с иммунологическими показателями при проникающих ранениях роговицы на 1–2-е сутки

    Для оценки значимых для воспаления показателей при проникающих ранениях роговицы провели корреляционный и регрессионный анализ между выраженностью воспалительных осложнений, степенью восстановления остроты зрения на момент выписки (зависимые показатели), с одной стороны, и клинико-анамнестическими особенностями пациентов, включая характер, тяжесть травмы, их иммуно-микробиологические показатели (независимые показатели), с другой стороны.

    Критериями тяжести роговичного ранения были: вовлеченность в травматический процесс не только роговицы, но и других структур глаза, а также площадь и характер деформации раны. Степень выраженности воспалительных поражений оболочек и структур глаза отрицательно коррелировала с концентрациями TNF-α во влаге ПКГ, СРБ и ЦИК в периферической крови.

    Для уточнения роли отдельных элементов тяжести травмы глаза в индукции воспаления провели между ними корреляционный анализ, который выявил ряд закономерностей, отраженных на рисунке 2.

    Как видно на рисунке 2, основные корреляции были связаны с характером деформации краев и размеров раны, со степенью сочетанности повреждений оболочек и структур глаза, а также с наличием гемофтальма и подвывиха хрусталика. Также было отмечено, что чем больше клинических проявлений, отягощающих травму (повреждение радужки, гемофтальм, отслойка сетчатки), тем меньше концентрация цитокинов: IL-6, IL-1β и INF-α во влаге ПКГ. Была выявлена положительная корреляция между характером повреждения краев раны и уровнем ЦИК, СОЭ и IL-6 в периферической крови. Был проведен анализ проникающих ранений роговицы с осложненным (случаи иридоциклита, переднего увеита и эндофтальмита) и неосложненным течением с позиции локального и системного цитокинового статуса в остром периоде. Сравнивались средние концентрации интрелейкинов (таблица 3).

    Как видно из таблицы 3, уровни цитокинов у пациентов с осложнениями при травме роговицы были сопоставимы с уровнями цитокинов у пациентов, не имеющих осложнений, кроме IL-1Ra во влаге ПКГ и в периферической крови. Концентрации этих регуляторных цитокинов были значимо ниже у пациентов с воспалительными осложнениями. Кроме того, концентрации IL-1β, INF-α, TNF-α как в крови, так и во влаге ПКГ были ниже 25-го процентиля для обследованных без осложнений. То же отмечено и для концентрации IL-4 в периферической крови. Напротив, средняя концентрация IL-6 в периферической крови у пациентов с развившемся воспалением в травмированном глазу была выше 75-го процентиля у больных без воспалительных осложнений.

    Таким образом, течение патологического процесса и исход травмы роговицы обусловлены: сроками поступления пациента от момента травмы, характером, формой и размером повреждения раневой поверхности роговицы, характером повреждения других структур и оболочек глаза, наличием или отсутствием ВГИТ в глазу, исходной остротой зрения при поступлении пациента, а также сочетанностью дополнительных хирургических вмешательств.

    Особенности локального и системного воспаления при проникающей травме глаза по отношению к воспалительным процессам при плановом хирургическом лечении пресенильной катаракты глаза

     Для выявления маркеров осложнений у пациентов с проникающим роговичным ранением на 1–2-е сутки была проведена оценка показателей изучаемых цитокинов в периферической крови и влаге ПКГ (таблица 4).

    Как видно из таблицы 4, значимые различия получены для концентраций цитокинов крови и влаги ПКГ при проникающей травме глаза и при пресенильной катаракте. Травматический процесс сопровождается значимым увеличением во влаге ПКГ и в периферической крови всех исследуемых цитокинов, за исключением IL-1β в периферической крови. Кроме того, относительный уровень основных субпопуляций лейкоцитов (лимфоцитов, моноцитов и сегментоядерных лейкоцитов) периферической крови не различался между группами.

    При анализе корреляций интерлейкинов с показателями периферической крови у пациентов двух групп выявлены схожие тенденции. С учетом этих фактов можно принять группу с пресенильной катарактой в качестве группы сравнения для оценки локального и системного воспаления при проникающей травме глаза.

    Приняв это положение, провели поиск предикторов воспаления при проникающей травме глаза с помощью метода «дерево классификации». Основным предиктором воспаления при травме глаза (травма глаза и ее отсутствие – зависимый показатель) был уровень СРБ в периферической крови. Если этот показатель превышает 4,1 мг/мл, можно говорить о наличии выраженного иммунного воспаления при проникающей травме глаза. При сравнении локального и системного воспаления при проникающей травме роговицы по отношению к идентичным показателям при плановом хирургическом лечении пресенильной катаракты получены значимые различия для концентраций цитокинов в крови и во влаге ПКГ. В результате ранжирования основных показателей были выявлены предикторы осложнений при травме глаза по отношению к асептическому воспалению при хирургическом лечении пресенильной катаракты глаза: TNF-α и INF-α влаги ПКГ СРБ и СОЭ периферической крови.

    

Выводы



    1. В клинической картине проникающих травм роговицы преобладает сочетанное повреждение структур переднего отрезка глаза. Наличие инородного тела, условно-патогенная микрофлора не являются отягощающими факторами.

    Факторами, отягощающими прогноз проникающего ранения роговицы, являются отслойка сетчатки и величина остроты зрения при поступлении.

    2. При выполнении факоэмульсификации у пациентов с пресенильной катарактой выявлены маркеры воспаления, концентрации которых во влаге передней камеры глаза IL-1β до 6,83 пг/мл и IL-4 до 2,02 пг/мл, а также наличие высокой корреляции их концентрации во влаге передней камеры глаза с содержанием в сыворотке периферической крови.

    Отличия осложненного течения воспалительного процесса при проникающем ранении роговицы от неосложненного: характер деформации краев и размер раны, степень сочетанности повреждений оболочек и структур глаза, а также наличие гемофтальма и подвывих хрусталика, при этом концентрации провоспалительного интерлейкина TNF-α во влаге ПКГ были ниже в 5,9 раз, а в периферической крови были ниже в 6,3 раза у пациентов с пролонгированными осложнениями при ранениях роговицы, чем у пациентов с острым течением травматического процесса в глазу. Концентрации IL-1Ra во влаге ПКГ были ниже в 3,2 раза, а в периферической крови были ниже в 1,4 раза у пациентов с осложнениями при ранениях роговицы, чем у пациентов с проникающими ранениями роговицы без осложнений; напротив, уровень противовоспалительного IL-4 во влаге ПКГ и в крови был выше в 1,4 раза у пациентов с осложнениями, чем без них.

    При ранении роговицы на 1–2-е сутки у всех пациентов во влаге передней камеры глаза и в периферической крови выявляются исследуемые цитокины (IL-1β, IL-1Ra, IL-4, TNF-α, IFN-α, IL-6). Установлены положительные корреляционные связи для концентраций IL-1β, TNF-α, IFN-α и IL-4 во влаге передней камеры глаза и в периферической крови.

    3. Показатели концентраций цитокинов TNF-α, IFN-α IL-1β, IL-1Ra во влаге передней камеры глаза, а также СРБ в крови были значимо выше у пациентов с травмой роговицы по отношению к пациентам с пресенильной катарактой. Основными предикторами воспаления при травме глаза по отношению к асептическому воспалению при хирургическом лечении пресенильной катаракты глаза явились: СРБ, TNF-α, IFN-α влаги ПКГ и лейкоциты периферической крови.

    Маркерами осложнений при проникающем ранении роговицы с учетом ранжирования всех показателей при осложненном течении раневого процесса явились: концентрации TNF-α во влаге передней камеры глаза ниже 2,2 пг/мл, а крови – 6,4 пг/мл; концентрация IFN-α во влаге передней камеры глаза и крови ниже 2,1 пг/мл; уровень СОЭ свыше 22,1 мм/час и СРБ свыше 4,1 мг/мл.

    

Практические рекомендации



    Для определения степени риска формирования инфекционных осложнений при проникающей травме роговицы необходимо определить в первые сутки травмы концентрации СРБ, и уровень лейкоцитов, СОЭ в периферической крови. При концентрации СРБ свыше 4,1 мг/мл, лейкоцитов свыше 10 тыс/мкл, СОЭ свыше 22 мм/час риск развития инфекционных осложнений со стороны структур глаза превышает 90 %. Дополнительными критериями являются концентрации в крови INF-α ниже 2,1 пг/мл и TNF-α ниже 6,4 пг/мл, во влаге передней камеры глаза INF- α ниже 2,1 пг/мл, а TNF-α ниже 2,2 пг/мл.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Cозуракова, Е. А. Результаты лечения травматических катаракт после проникающих ранений роговицы с внутриглазными инородными телами / Е. А. Cозуракова, Е. В. Громакина / Точка зрения. Восток-Запад. – 2016. – № 1. – С. 188–190.

    2. Cозуракова, Е. А. Проникающие ранения глаза с внутриглазным инородным телом за период 2012-2014 гг. ГБУЗ КО КОКОБ / Е. А. Cозуракова, Е. А. Третьяк / Актуальные вопросы особенности и лечение заболеваний глаз. – Кемерово, 2015. – С. 118–119.

    3. Immunological evaluation of cytokine levels in anterior chamber aqueous humor and blood serum during surgical treatment of cataract / L.V. Kuznetsova, E. A. Sozurakova, A. V. Shabaldin et al. / Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. – Кемерово, 2017. – С. 369–370.

    4. Результаты иммунологического исследования уровня цитокинов во влаге передней камеры и сыворотке крови при оперативном лечении катракты / Е. А. Cозуракова, Е. В. Громакина, А. В. Шабалдин и др. / Точка зрения. Восток-Запад. – 2017. – № 1. – С. 33–35.

    5. Исследование содержания интерлейкина - 6 при проникающих ранениях роговицы / Е. А. Cозуракова, Е. В. Громакина, А. В. Шабалдин и др. / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее». Красноярск, 2017. – С. 146–150.

    6. Особенности локальной и системной иммунной регуляции при катаракте / Е. А. Cозуракова, Е. В. Громакина, А. В. Шабалдин и др. / Медицина Кузбасса. – 2018. – Т. 17, № 3. – С. 8–13.

    7. Маркеры воспаления при проникающих ранениях роговицы / Е. А. Cозуракова, Е. В. Громакина, А. В. Шабалдин и др. / Сибирский научный медицинский журн. – 2018. – Т. 38 (5). – С. 92–96.

    8. Оценка роли иммунорегуляторного потенциала в ограничении локального воспаления в передней камере глаза (на примере пресенильной катаракты) [Электронный ресурс] / Е. А. Cозуракова, Е. В. Громакина, А. В. Шабалдин и др. / Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 2. – URL: http: /www.science-education.ru/article/view?id=28677 9. Современные представления о воспалении и регенерации при проникающих ранениях роговицы/ Е. А. Созуракова, Е. В. Громакина, В. Г. Мозес / Офтальмология. – 2020;17(2):181-187. https:/doi.org/10.18008/1816-5095-2020-2-181-187

    10. Анализ проникающих ранений глаз за пять лет/ Е. А. Cозуракова, Е. В. Громакина, В.М. Новоселова, Е.А. и др. / Точка зрения. Восток-Запад. – 2020. – № 3. – С. 52–54. https:/doi.org/10.25276/2410-1257-2020-3-52-54

    

Патенты РФ



    1. Способ контролируемого забора влаги передней камеры глаза/ Созуракова Е. А. / Громакина Е. В., Шабалдин А. В., Шабалдина Е. В., Шахматов К. С. ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ № 2694515 от 15.07.2019.

    2. Способ определения провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов во влаге передней камеры глаза у пациентов с пресенильной катарактой глаза для диагностики постоперационных осложнений / Созуракова Е. А., Громакина Е. В., Шабалдин А. В., Шабалдина Е. В. ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ № 2702735 от 10.10.2019.

    

Список сокращений



    IL-1α – интерлейкин 1 альфа

    IL-1β – интерлейкин 1 бета

    IL-6 – интерлейкин-6

    IL-1Ra – антагонист рецептора интерлейкина-1

    IFN- α – интерферон альфа

    TNF-α – фактор некроза опухоли альфа

    TNF-β – фактор некроза опухоли бета

    ВПГ – вирус простого герпеса

    ВГИТ – внутриглазное инородное тело

    ИТ – инородное тело

    ИФА – иммуноферментный анализ

    ПКГ – передняя камера глаза

    ПКГ – передняя камера глаза

    ПХО – первичная хирургическая обработка

    ПЦР – полимеразная цепная реакция

    СОЭ – скорость оседания эритроцитов

    СРБ – С-реактивный белок

    ФЭК– факоэмульсификация катаракты

    ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

    ЦМВ – цитомегаловирус

    

Биографические данные



    Созуракова Евгения Алексеевна – 1986 г.р. В 2010 году закончила Кемеровскую государственную медицинскую академию по специальности «лечебное дело».

    С 2010 по 2012 г. проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе кафедры офтальмологии Кемеровской государственной медицинской академии. С 2012 года по настоящее время занимает должность врача-офтальмолога хирургического отделения № 4 ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница» им. С.В. Беляева.

    С 2015 по 2019 г. проходила обучение в заочной аспирантуре на кафедре стоматологии, челюстно-лицевой хирургии с курсом офтальмологии ГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России.

    Автор 16 печатных работ, 4 из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ, имеет 2 патента РФ на изобретение.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat551

Город: Москва
Дата добавления: 12.04.2021 11:44:34, Дата изменения: 12.04.2021 13:17:00



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek