Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Совершенствование методов лечения рецидивирующей эрозии роговицы


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук Труфанов Сергей Владимирович

    

Общая характеристика работы.



    Актуальность темы и степень ее разработанности

     Эрозия роговицы - это дефект ее эпителиального слоя вплоть до боуменовой мембраны, возникающий вследствие различных этиологических факторов. В зависимости от количества эпизодов, эрозии роговицы можно разделить на нерецидивирующие и рецидивирующие. К первым относятся травматические эрозии различного генеза (механического, химического, термического) и инфекционные (нерецидивирующий кератит) [Майчук Д.Ю., 2004]. К рецидивирующим эрозиям роговицы (РЭР) относят инфекционные (рецидивирующий кератит, в том числе, герпетической этиологии [Каспарова Е.А., 2010], [Клещева Е.А., Кочергин С.А., Слонимский Ю.Б., 2019]); трофические [Лошкарева А.О., Шкворченко Д.О., Майчук Д.Ю., Шарафетдинов И.Х., 2017]; послеожоговые (на фоне лимбальной недостаточности); дистрофические; дегенеративные [Shawn Rong Lin, Anthony J Aldave, James Chodosh, 2019]; связанные с системными заболеваниями.

    Рецидивирующая эрозия роговицы – заболевание, проявляющееся характерным симптомокомплексом, который развивается на фоне периодически повторяющихся эпизодов появления дефектов эпителиального слоя. Причиной возникновения рецидивирующей эрозии роговицы, как самостоятельной нозологии, чаще всего являются структурные нарушения базальной мембраны (БМ) эпителия роговицы в результате дистрофических и дегенеративных изменений, а провоцирующими факторами могут служить микротравмы, дисфункция мейбомиевых желез, сухой кератоконъюнктивит [Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г., 2006] и др.

    Нейропептиды играют важную роль в заживлении дефектов роговицы, регулируют клеточную миграцию, пролиферацию, дифференцировку, а также способствуют адгезии клеток. Желатиназа, состоящая из матриксной металлопротеиназы 2 (MMП-2) и 9 (MMП-9), играет ключевую роль в деградации и ремоделировании коллагена типа 4 [Afonso A. A., 1999], основного компонента БМ эпителия роговицы. После травмы возникает повышенная концентрация этих компонентов, что приводит к развитию дегенерации базальной мембраны, неправильному образованию базального слоя эпителия, и, как следствие, плохой адгезии эпителия к подлежащему слою роговицы.

    Учитывая это, основной целью лечения рецидивирующей эрозии роговицы, помимо купирования болевых ощущений в острой фазе и стимуляции реэпителизации, должно быть восстановление полноценного "комплекса адгезии" БМ эпителия роговицы.

    При консервативном подходе используют слезозаменители, препараты, способствующие регенерации эпителия, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, противовоспалительные лекарственные средства (нестероидные и стероидные препараты). К хирургическим методам относят механическую деэпителизацию [McGrath L.A., 2014], поверхностную кератэктомию (шлифовку поверхности роговицы) алмазным бором [Wong V.W., 2009], фототерапевтическую кератэктомию (ФТК) [Sridhar M.S., 2002], переднюю стромальную пункцию иглой или неодимовым лазером [McLean E. N., 1986], в тяжелых случаях — эпикератопластику, в том числе с применением амниотической мембраны [Каспаров А.А., Труфанов С.В., 2001]. Однако, возникающие осложнения и высокая частота рецидивов после проведенного лечения подтверждают актуальность проблемы и требуют разработки новых методик с последующим внедрением их в клиническую практику.

    Таким образом, являются актуальными и требуют углубленного изучения следующие аспекты: определение ультраструктурных нарушений передних слоев роговицы при рецидивирующей эрозии роговицы, разработка алгоритма лечения данной патологии, базирующегося на характере и степени выраженности синдрома, оптимизирование методик доступных хирургических методов лечения и их использование в случаях, устойчивых к консервативному лечению.

    Целью работы является разработка современного подхода к лечению рецидивирующей эрозии роговицы на основе комплекса диагностических, морфологических и клинических исследований.

    Задачи исследования:

    1. Выявить морфологические изменения в эпителиальном слое роговицы на основе сравнительной оценки образцов эпителия из зоны поражения роговицы больных с РЭР, с буллезной кератопатией (БК) и кадаверного глаза по данным сканирующей электронной микроскопии (СЭМ).

    2. Разработать тактику лечения больных с РЭР с учетом этиопатогенеза и тяжести заболевания.

    3. Разработать оптимальную методику шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором.

    4. Изучить морфологические изменения в роговице у пациентов с РЭР при помощи лазерной конфокальной микроскопии на приборе HRT III со специальным роговичным модулем Cornea Rostoch (Heidelberg, Germany) до и после шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором.

    5. Оценить клиническую эффективность шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором в лечении РЭР.

    6. Определить показания и противопоказания для применения метода в клинической практике.

    Научная новизна

    1. Выявлены морфологические изменения в эпителиальном слое роговицы на основе сравнительной оценки образцов эпителия из зоны поражения роговицы больных с РЭР, БК и кадаверного глаза по данным СЭМ, что позволило детальнее понять природу возникновения данной патологии.

    2. Разработана оптимальная методика шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором для применения в случаях, устойчивых к консервативному лечению. Данная методика была определена как оптимальная, исходя из результатов гистологических исследований образцов роговичной ткани кадаверных глаз, обработанных с использованием различных параметров алмазного бора.

    3. Изучены морфологические изменения в роговице у пациентов с РЭР при помощи лазерной конфокальной микроскопии на приборе HRT III со специальным роговичным модулем Cornea Rostoch (Heidelberg, Germany) до и после шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором. Были выявлены характерные изменения у пациентов с данной патологией и восстановление нормальной структуры роговицы после проведенного лечения (данные для сравнения взяты из литературы и собственного архива).

    Теоретическая и практическая значимость работы

    1. Разработана тактика лечения больных с РЭР с учетом этиопатогенеза и тяжести заболевания.

    2. Оценена клиническая эффективность разработанной методики шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором в лечении РЭР. Методика показала высокую клиническую эффективность, что подтверждает целесообразность внедрения ее в широкую клиническую практику.

    3. Определены показания и противопоказания для применения разработанной методики шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором в лечении пациентов с РЭР.

    Методология и методы диссертационного исследования

     Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования и в дизайне проспективного сравнительного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Выявленные изменения в эпителиальном слое роговицы по данным СЭМ и характерные изменения, обнаруженные при помощи прижизненной лазерной конфокальной микроскопии, подтверждают важнейшую роль неполноценного "комплекса адгезии" базальной мембраны эпителия в развитии РЭР.

    2. Тактика лечения больных с РЭР не должна быть длительно консервативной при безуспешности такого подхода. А в некоторых случаях, с учетом этиопатогенеза и тяжести заболевания, она может быть первично хирургической.

    3. Разработанная методика шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором является оптимальной для применения в клинической практике с целью лечения пациентов с РЭР с учетом рекомендуемых показаний и противопоказаний. Эффективность разработанной методики доказана клинически и инструментальными методами обследования.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Достоверность проведенных исследований и их результатов определяется репрезентативным объемом материала, достаточным для выполнения поставленных задач. В работе использовано современное сертифицированное офтальмологическое и общеклиническое оборудование. Исследования проведены в стандартизированных условиях. Анализ материала и статистическая обработка полученных результатов выполнены с применением современных методов.

    Материалы диссертации доложены на международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2017 г.), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2018 г.), Международном офтальмологическом конгрессе «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, 2020 г.), заседании проблемной комиссии ФГБНУ «НИИ глазных болезней» от 05.10.2020 г.

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Все клинические исследования, апробация результатов, подготовка публикаций и докладов по теме работы, обработка и интерпретация полученных результатов выполнены лично автором.

    Внедрение результатов работы

    Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику в работе кафедры глазных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней» и Офтальмологического центра «Эксимер» (Акт внедрения от 20.11.2018).

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 7 - в журналах, входящих в перечень ВАК. Получен патент на изобретение (Патент RU 2668474. Дата регистрации: 01.10.2018. «Способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы»).

    Структура и объем диссертационной работы

     Материал диссертационной работы изложен на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирован 40 рисунками и 9 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 159 источников (из них 132 зарубежных и 27 отечественных).

    

Содержание работы



    Характеристика материала и методов исследования

    1. Всего в клинических исследованиях приняли участие 80 больных (36 мужчин, 44 женщины) в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст – 34+/-2 года) с клинически диагностированной рецидивирующей эрозией роговицы.

    2. Для изучения при помощи СЭМ были получены образцы эпителия из зоны поражения роговицы больных с рецидивирующей эрозией роговицы (9 образцов мужчин 34—56 лет), с буллезной кератопатией (4 образца мужчин 49—61 года), с кадаверных глаз без признаков офтальмологических заболеваний (5 образцов мужчин 22—49 лет).

    3. С целью оптимизации методики шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором для проведения сравнительного экспериментально-морфологического исследования были использованы 19 кадаверных глаз без признаков офтальмологических заболеваний.

    Всем пациентам были проведены стандартные офтальмологические исследования:

    1. Визометрия;

    2. Биомикроскопия (включая окрашивание флюоресцеином и пробу на смещаемость эпителия: после предварительной инстилляции в нижний конъюнктивальный мешок анестетика (0.5% раствора проксиметакаина) при помощи микротупфера определялась подвижность эпителия относительно подлежащего слоя путем образования складок эпителия);

    3. Исследование соскоба с конъюнктивы и крови на вирус простого герпеса 1 и 2 типов методом флюоресцирующих антител (МФА);

    4. Тест Ширмера, проба Норна;

    5. Пневмотонометрия.

    Группы пациентов: в зависимости от анамнеза заболевания, длительности процесса, частоты рецидивов, эффективности проведенного лечения, все пациенты были разделены на 2 группы.

     Пациентов с герпетическими кератитами, отобранных по итогам положительных результатов МФА и характерной клинической картины, в исследование не включали.

    Пациентам второй группы дополнительно к стандартному обследованию были проведены следующие исследования до и после хирургического вмешательства:

    1. Компьютерная топография роговицы с помощью прибора Pentacam;

    2. ОКТ роговицы при помощи прибора Optovue; 3 пациентам была проведена ОКТ с составлением эпителиальной карты;

    3. Определение плотности эндотелиальных клеток при помощи зеркального микроскопа Tomey 3000;

    4. Лазерная конфокальная микроскопия на приборе HRT III со специальным роговичным модулем Cornea Rostoch (Heidelberg, Germany). Все пациенты были обследованы в межрецидивный период на фоне полной эпителизации роговицы. Повторное исследование после вмешательства было проведено через 1, 3, 6, 12 месяцев.

    5. Сканирующая электронная микроскопия. При помощи данного метода исследовали соскобы эпителия роговицы, полученные в условиях операционной у 9 больных, страдающих РЭР (мужчин 34—56 лет), у больных с буллезной кератопатией (4 образца мужчин 49—61 года), а также с кадаверных глаз без признаков офтальмологических заболеваний (5 образцов мужчин 22—49 лет).

    Схема консервативного лечения, применявшаяся для терапии пациентов из 1-й группы, включала в себя слезозаменитель на основе гиалуроновой кислоты 6 раз в день, ингибитор матриксных металлопротеиназ внутрь или ингибитор провоспалительных цитокинов и липазы местно, кортикостероид 2 раза в день местно, раствор сульфатированных гликозаминогликанов 3 раза в день. В зависимости от применения доксициклина или азитромицина 1 группа была разделена на 2 подгруппы по 25 человек. Оба препарата успешно применяются для лечения дисфункции мейбомиевых желез.

    Данная схема назначалась на 2 месяца (за исключением азитромицина), после чего оценивалась эффективность терапии, препараты искусственной слезы назначались на постоянной основе.

    Для оптимизации методики шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором было проведено сравнительное экспериментально-морфологическое исследование на 19 кадаверных глазах. На 3 глазах было выполнено только механическое удаление эпителия скребцом. В остальных случаях после механической деэпитализации роговицы для выполнения шлифовки мы использовали систему Ophtho-Burr с возможностью регулировки скорости вращения бора. Система включала наконечник и непосредственно офтальмологические боры диаметром 1, 2.5, 5 мм с алмазным напылением, размеры алмазной крошки — 130 и 170 мкм.

    Хирургическое вмешательство. Лечение методом шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором было проведено 35 пациентам. У всех пациентов в анамнезе было от 3 до 12 эпизодов рецидива с характерными клиническими проявлениями разной степени выраженности. 20 пациентов получали ранее консервативную терапию без эффекта, 10 пациентов не получали никакого лечения, но в анамнезе имели высокую частоту рецидивов (6-12). 5 пациентам было предварительно назначено консервативное лечение, однако, на фоне его неэффективности им также было проведено хирургическое вмешательство.

    Техника хирургического вмешательства. Вмешательство проводилось в условиях операционной. После местной анестезии 0,5% раствором проксиметакаина устанавливали векорасширитель. Глазная поверхность обрабатывалась 0,5% раствором «Бетадина». Проводили пробу на смещаемость эпителия при помощи микротупфера. Во всех случаях она оказалась положительной, а площадь поражения - больше предполагаемой при биомикроскопии. С помощью пинцета и ножниц эпителиальный пласт удаляли. Обнаженную поверхность боуменовой мембраны обрабатывали алмазным бором диаметром 1 мм со скоростью вращения 4000 об в мин. Далее глазную поверхность промывали сбалансированным физиологическим раствором для удаления клеточного детрита. Затем на роговицу надевали мягкую контактную линзу (МКЛ) с бандажной целью.

    Послеоперационное лечение включало в себя применение стероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов местно сроком на 2 недели, слезозаменительной терапии сроком на 6 месяцев. В послеоперационном периоде исследовали динамику эпителизации роговой оболочки путем биомикроскопии и ОКТ.

    Все данные, полученные в ходе исследования и анализа пациентов, вносили в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 10.0.

    Результаты исследования

     При СЭМ изменения на фоне РЭР в структуре роговичного эпителия были выявлены по всей поверхности. Отмечаются характерные ландкартообразные и фестончатые границы клеток, повсеместная пятнистость передней поверхности, подчеркивающая неравномерность накопления неодима в структуре ткани, что может быть обусловлено тем, что секрет, покрывающий поверхность клеток, разрежен за счет высокой концентрации протеолитических ферментов. Наблюдаются контрастированные ядра клеток в разреженной цитоплазме. На отдельных участках структура передней поверхности рыхлая, межклеточные контакты не визуализируются, а группы клеток образуют десквамирующиеся пласты. Подобные изменения практически не затрагивают средние слои — взаиморасположение клеток подлежащего слоя близко к нормальному. Со стороны базального слоя отмечаются зоны с отсутствием контрастирования неодимом межклеточных границ. При БК отделение эпителиального пласта происходит без плотной пластинки БМ, в норме БМ отделяется полностью. При РЭР отделение эпителиального пласта от БМ при соскабливании происходит преимущественно без плотной ее части, хотя в некоторых случаях клеточный пласт оказался частично прикрыт веществом БМ в пределах своих контуров. Очевидно, в этой зоне отделение эпителиального пласта произошло с захватом плотной пластинки и входящих в ее состав коллагенов.

    Наиболее парадоксальное наблюдение связано с тем, что в большинстве случаев такое разделение коллагенового пласта плотной пластинки происходило по границам, согласующимся с границами вышележащих клеток базального слоя эпителия. Механизм этого явления можно связать с просачиванием по межклеточному пространству в эпителии протеолитических ферментов, патологически повышенная концентрация которых при рецидивирующей эрозии роговицы описана в литературе. В этом случае создается фокус концентрации MMП, что и приводит к ослаблению части БМ непосредственно под клеточными границами базального слоя эпителия. Можно предположить, что слабое сцепление с плотной пластинкой обусловлено несостоятельностью якорных фибрилл коллагена VII. Полученные результаты подтверждают данные о несостоятельности якорного комплекса адгезии при развитии РЭР.

    Гистологические исследования. При использовании только скребца полностью удалить эпителий роговицы вместе с базальной мембраной не удается - отдельные клеточные скопления сохранялись практически на всем протяжении боуменовой мембраны. При применении алмазной шлифовки клинический интерес представляли лишь две группы. При обработке роговицы алмазным бором диаметром 2,5–5 мм и диаметром алмазного напыления в 170 мкм, частоте вращения 8 тыс. об./мин, при четырехкратном однонаправленном движении боуменова мембрана по большей части была истончена, отслоена либо отсутствовала. В последнем случае обнаженная поверхностная строма имела неровную поверхность за счет небольших экскаваций и разрыхления в виде «заусенцев». При проведении абразивной шлифовки боуменовой мембраны с использованием бора диаметром 1 мм, при частоте вращения 4 тыс. об./мин, размере алмазной крошки 130 мкм и движениях бора в двух взаимно перпендикулярных направлениях с умеренной компрессией полностью деэпителизированная поверхность боуменовой мембраны оставалась равномерной по толщине на всем протяжении, имела гладкую неповрежденную поверхность. При большем увеличении на поверхности структурно неизмененной боуменовой мембраны не было следов ни клеточных фрагментов, ни мембранных структур (рис. 1, рис. 2).

    Предлагаемая нами методика шлифовки роговицы алмазным бором в зоне неполноценной адгезии позволяет полностью удалить остатки эпителия и его базальной мембраны, при этом максимально сохранить целостность боуменовой мембраны, исключая тем самым возможные осложнения, в частности такие, как послеоперационный хейз и рефракционные изменения.

    Методика проведения алмазной шлифовки роговицы с предложенными параметрами является, на наш взгляд, оптимальной, может быть использована в качестве патогенетически направленного этапа лечения РЭР и предложена для клинических испытаний.

    Результаты лазерной конфокальной микроскопии на приборе HRT III со специальным роговичным модулем Cornea Rostoch (Heidelberg, Germany). Поверхностный эпителий до вмешательства был неповрежденным во всех случаях, кроме двух глаз, когда роговица имела многоядерные поверхностные эпителиальные клетки. В слое базального эпителия выявлялись островки гиперрефлективных клеток с внутриклеточными отложениями. Также в базальном клеточном слое обнаруживались патологические изменения, включая каплевидные конфигурации и полоски, характеризующие аномальную базальную мембрану (ее редупликацию, утолщение).

    В передней строме выявлялись «активированные» кератоциты с гиперрефлективными ядрами и аномальный внеклеточный матрикс. В задней строме и эндотелии существенных изменений не обнаружено. В суббазальном нервном сплетении проявлялись различные патологические изменения, такие как короткие или нетипично сформированные пучки нервных волокон роговицы (НВР), уменьшение количества длинных пучков НВР, склонность нервных волокон к формированию замкнутых округлых фигур. Стромальные НВР значимых изменений не имели. Также было зафиксировано увеличение количества клеток Лангерганса. После вмешательства через 1 месяц было обнаружено отсутствие патологических изменений со стороны эпителия и базальной мембраны, уменьшение количества клеток Лангерганса и активированных кератоцитов в передней строме. Картины задней стромы и эндотелия были аналогичны предоперационным. Через 3 месяца после шлифовки данные существенно не изменились, отмечено дальнейшее уменьшение количества клеток Лангерганса. Спустя 6 месяцев после операции зарегистрировано начало частичной регенерации НВР (появление новых НВР, тенденция к более однонаправленному расположению самих нервных волокон). Спустя 12 месяцев после вмешательства данные конфокальной микроскопии были сопоставимы с данными обследования здоровых добровольцев.

    Результаты клинических исследований. При биомикроскопии в большинстве случаев не визуализировался эрозивный дефект, однако, наблюдались разной степени выраженности изменения, характерные для дистрофии передних слоев роговицы – точечные, микрокистные, картообразные, линейные, в виде отпечатка пальца. Проба на смещаемость, подтверждающая наличие зоны неполной адгезии эпителия к строме, оказалась положительной во всех случаях.

    Среднее значение теста Ширмера составило 11 мм (1-25 мм), пробы Норна - 10 секунд (6-14 секунд), что говорит о снижении слезопродукции и нестабильности слезной пленки, которые могли послужить дополнительными провоцирующими факторами в развитии РЭР. Результаты пневмотонометрии соответствовали имеющимся сопутствующим заболеваниям, при отсутствии таковых результаты оказались в пределах нормы. Данные исследования проводились только на фоне полной эпителизации роговицы.

    Результаты консервативного лечения (1 группа пациентов). У 38 пациентов (18 пациентов из 1 подгруппы, 20 пациентов из 2 подгруппы) схема консервативной терапии дала положительные результаты, на фоне лечения рецидивов заболевания не было. У 2 пациентов (1 пациент из 1 подгруппы, 1 пациент из 2 подгруппы) отмечалась неэффективность терапии - на 2 неделе лечения сохранялись клинические проявления рецидивирующей эрозии роговицы, в связи с чем данным пациентам было проведено хирургическое лечение. У 3 пациентов (2 пациента из 1 подгруппы, 1 пациент из 2 подгруппы) после курса проведенной терапии через 1-2 месяца вновь возникли рецидивы заболевания, данным пациентам так же была проведена шлифовка боуменовой мембраны по предложенной нами методике.

    У 3 больных (1 пациент из 1 подгруппы, 2 пациента из 2 подгруппы) на фоне местного применения дексаметазона было спровоцировано повышение внутриглазного давления (ВГД) до 35-40 мм рт.ст., в связи с чем препарат был отменен. У 2 больных (из 1 подгруппы) были отмечены побочные действия на прием доксициклина (снижение артериального давления, тахикардия, тошнота, боль в животе), что привело к отмене препарата. У 2 пациентов (1 пациент из 1 подгруппы, 1 пациент из 2 подгруппы) на фоне проводимого лечения сохранялись жалобы на дискомфорт, периодическое ощущение инородного тела в глазу, хотя, выраженность симптомов стала меньше по сравнению с таковой до назначения лечения. Однако, от предложенного хирургического лечения данные пациенты отказались.

    Результаты хирургического лечения (2 группа пациентов). Среднее время полной эпителизации под МКЛ составило 3 дня (2-7 дней). Время ношения МКЛ составило 1-3 недели после операции и определялось в индивидуальном порядке в зависимости от динамики эпителизации и полноценности вновь образованного эпителия. Толщина роговицы спустя 2 недели после операции (510±27 мкм) была сопоставима с таковой до вмешательства в межрецидивный период (520±30 мкм). Таким образом, шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором в предложенной нами модификации не вызывает истончения роговицы.

     При проведении ОКТ с составлением эпителиальной карты в межрецидивный период было обнаружено локальное утолщение эпителия в зоне возникновения эрозии роговицы, что может быть связано с наличием клеточного детрита, утолщения базальной мембраны или локального отека в данной области (рис. 3). Несмотря на это, общая толщина роговицы была в пределах нормы. После проведения шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором на фоне полной эпителизации роговицы проведена повторная ОКТ с составлением эпителиальной карты. Как видно на рис. 4 толщина вновь образованного эпителия практически идентична на всей поверхности роговицы.

    У 3 пациентов в первые сутки после операции наблюдался отек век, который разрешался на фоне проводимой терапии за 1-2 дня. У 5 пациентов в первые сутки наблюдали отек роговицы, регрессировавший без дополнительной терапии в течение 2-3 дней. 5 пациентов отмечали дискомфорт, связанный с ношением МКЛ, который проходил после ее снятия. У 3 пациентов через 6-7 месяцев после лечения возникли периодические жалобы (1-2 раза в месяц) на чувство инородного тела в глазу на протяжении всего дня. Каких-либо эпителиальных нарушений, определяемых объективными методами исследования, выявлено не было. Учитывая жалобы, была проведена коррекция терапии - добавлен местный кортикостероид сроком на 3 недели, вновь назначена слезозаменительная терапия, после чего жалобы не повторялись. У 1 пациентки отмечалась замедленная реэпителизация в течение 7 дней. Других интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было.

    Максимальная корригированная острота зрения после снятия МКЛ во всех случаях была тождественна предоперационной в период ремиссии, а в 15 случаях оказалась выше, предположительно, за счет разрешения субклинического отека поверхностных слоев роговицы. Максимальная корригированная средняя острота зрения через 1 неделю после вмешательства составила 0,8+/-0.05 (минимальная – 0,4; максимальная – 1,0). По данным кератотопографии клинически значимых индуцированных рефракционных изменений не отмечалось ни в одном случае. Состояние и количество клеток эндотелия, оцененное с помощью зеркальной микроскопии, существенно не менялось. Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 30 месяцев, что позволяет делать выводы об отдаленных результатах данного метода лечения. Минимальный срок наблюдения после вмешательства составил 12 месяцев, средний - 20 месяцев.

    

Выводы



    1. Выявленные морфологические изменения в эпителии роговицы у больных с РЭР по данным СЭМ с лантаноидным контрастированием подтверждают ключевую роль матриксных металлопротеиназ и несостоятельности якорного комплекса адгезии в патогенезе заболевания.

    2. Впервые на репрезентативном материале (80 больных, 80 глаз) разработан и обоснован современный подход к лечению РЭР на основе комплекса диагностических, морфологических и клинических исследований, эффективность которого доказана в клинической практике.

    3. Определено, что у пациентов с РЭР в 76% случаев эффективным может быть консервативное лечение, включающее слезозаменитель, ингибитор матриксных металлопротеиназ или ингибитор липазы и провоспалительных цитокинов, глюкокортикоид и раствор сульфатированных гликозаминогликанов местно. Также было выявлено, что разницы в эффективности консервативной терапии между системным применением ингибитора металлопротеиназ (доксициклина) и местным применением ингибитора липазы и провоспалительных цитокинов (азитромицина) не отмечено, в связи с чем более предпочтительным представляется местное применение азитромицина.

    4. В эксперименте на кадаверных глазах разработана оптимальная методика шлифовки роговицы алмазным бором (с использованием бора диаметром 1 мм, при частоте вращения 4 тыс. оборотов/мин, размере алмазной крошки 130 мкм и движениях бора в двух взаимно перпендикулярных направлениях), позволяющая полноценно удалять базальную мембрану эпителия, сохраняя интактным слой Боумена, что подтверждено гистологическими исследованиями.

    5. Разработанный метод шлифовки боуменовой оболочки с помощью алмазного бора показал высокую эффективность в клинической практике при лечении РЭР. В 91% случаев рецидивы не повторялись на протяжении срока наблюдения (средний срок наблюдения — 20 месяцев). Роговица сохраняла прозрачность у всех пациентов. Индуцированные хирургическим вмешательством нарушения рефракции не выявлены.

    6. Изученные морфологические изменения роговицы у пациентов с рецидивирующей эрозией при помощи лазерной конфокальной микроскопии до и после шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором по предложенной методике свидетельствовали о полном восстановлении поражённых слоёв роговой оболочки к 12 месяцам после вмешательства и соответствии данных конфокальной микроскопии данным обследования здоровых лиц.

    7. Выбор способа консервативного или хирургического (шлифовка роговицы алмазным бором) при лечении РЭР должен быть основан на эффективности медикаментозной терапии, частоте рецидивирования, длительности заболевания, степени выраженности клинической симптоматики. Тактика лечения не должна быть длительно консервативной при безуспешности такого подхода, а в некоторых случаях, с учетом этиопатогенеза и тяжести заболевания, а также при отсутствии противопоказаний, она может быть первично хирургической.

    

Практические рекомендации



    Результаты проведенных исследований подтвердили роль неполноценности комплекса адгезии в развитии РЭР, в связи с чем необходимо воздействовать на данное звено патогенеза.

    Выбор способа консервативного или хирургического при лечении РЭР должен быть основан на эффективности медикаментозной терапии, частоте рецидивирования, длительности заболевания, степени выраженности клинической симптоматики. При выраженности клинической симптоматики и высокой частоте рецидивирования тактика может быть первично хирургической.

    В связи с этим были предложены следующие показания для проведения шлифовки боуменовой мембраны:

    -неэффективность консервативной терапии на протяжении 2 месяцев и более;

    -высокая частота рецидивирования (от 1 в течение 2 месяцев и более);

    -длительный анамнез заболевания (от 3 месяцев и более);

    -непереносимость консервативной терапии;

    -выраженность клинической симптоматики (ежедневная и/или длящаяся более 2 часов в сутки боль в глазу).

    Абсолютные противопоказания:

    -инфекционные поражения глаза и его придаточного аппарата;

    Относительные противопоказания:

    -короткий анамнез заболевания (до 3 месяцев);

    -отсутствие попытки консервативного подхода к лечению ранее;

    -редкая частота рецидивирования (до 1 в течение 2 месяцев и менее);

    -слабая выраженность клинической симптоматики.

    Рекомендованная нами схема консервативного лечения показала свою эффективность в 76% случаях и должна назначаться при соответствующих показаниях сроком на 2 месяца (за исключением азитромицина, который назначается на 4 недели).

    При показаниях к хирургическому лечению рекомендуем применять разработанную нами методику шлифовку боуменовой мембраны (с использованием бора диаметром 1 мм, при частоте вращения 4 тыс. оборотов/мин, размере алмазной крошки 130 мкм и движениях бора в двух взаимно перпендикулярных направлениях), позволяющую полноценно удалять базальную мембрану эпителия, сохраняя интактным слой Боумена, что было подтверждено проведенными гистологическими исследованиями. Послеоперационное лечение включает в себя ношение МКЛ с бандажной целью, применение стероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов местно сроком на 2 недели, слезозаменительной терапии сроком на 6 месяцев, однако, применение слезозаменителей может быть постоянным.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. С.В. Труфанов, С. А. Маложен, Е. Г. Полунина, Е. А. Пивин, Л. Ю. Текеева. Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (обзор) / Офтальмология. - 2015. - 12(2): 4-12.

    2. С.В. Труфанов, С.А. Маложен, Л.Ю. Текеева, Е.А. Пивин. Слезозаместительная терапия катионной эмульсией в комплексном лечении синдрома рецидивирующей эрозии роговицы / Российский офтальмологический журнал. - 2015; - 8(4):54-58.

    3. Труфанов С.В., Федоров А.А., Мамиконян В.Р., Маложен С.А., Карамян А.А., Текеева Л.Ю. Метод абразивной шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором. Экспериментально-морфологическое исследование / Офтальмология. – 2018. - 15(2):176-181.

    4. В.Р.Мамиконян, С.В.Труфанов, С.А.Маложен, Л.Ю.Текеева. Шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором в лечении рецидивирующей эрозии роговицы / Точка зрения. Восток-Запад. – 2017. - №1, с.14-17.

    5. И.А.Новиков, А.М.Суббот, С.В.Труфанов, Л.Ю.Текеева. Новый взгляд на ультраструктуру комплекса клеточной адгезии эпителия роговицы / Точка зрения. Восток-Запад. – 2017. - №1, с.64-67.

    6. Труфанов С.В., Текеева Л.Ю. Рецидивирующая эрозия роговицы: этиопатогенез и современный подход к лечению (обзор литературы) / Точка зрения. Восток-Запад. – 2018. - №4 - Стр.110-113.

    7. Труфанов С.В., Текеева Л.Ю., Саловарова Е.П., Баг Р.З., Суханова Е.В. Дистрофии роговицы / Вестник офтальмологии. - 2018. - Т. 134. - № 5. - С. 118-125.

    8. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Текеева Л.Ю. Дегенерации роговицы / Вестник офтальмологии. - 2018. - Т. 134. - № 5-2. - С. 282-288.

    9. Труфанов С.В., Текеева Л.Ю., Зайцев А.В. Применение алмазного бора в лечении патологии роговицы / Российский общенациональный офтальмологический форум. - 2018. - Т. 1. - С. 251-255.

    10. Мамиконян В.Р., Труфанов С.В., Маложен С.А., Федоров А.А., Текеева Л.Ю. Метод абразивной шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором в лечении синдрома рецидивирующей эрозии роговицы / Российский общенациональный офтальмологический форум. - 2017. - Т. 1. - С. 337-340.

    11. Труфанов С.В., Текеева Л.Ю., Саловарова Е.П., Баг Р. Дистрофии роговицы, современный взгляд на проблему / Российский общенациональный офтальмологический форум. - 2017. - Т. 1. - С. 392-396.

    12. Труфанов С.В., Маложен С.А., Текеева Л.Ю. Эффективность современных слезозаменителей в комбинации с ингибиторами металлопротеиназ в комплексном лечении синдрома рецидивирующей эрозии роговицы / Российский общенациональный офтальмологический форум. - 2015. - Т. 1. - С. 183-187.

    13. В.Р. Мамиконян, С.В. Труфанов, Л.Ю. Текеева, С.А. Маложен, А.М. Суббот, А.А.Федоров. Абразивная шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором в лечении рецидивирующей эрозии роговицы / Вестник офтальмологии. – 2018. - 134(5): 162-167.

    14. Труфанов С.В., Текеева Л.Ю., Сурнина З.В., Маложен С.А. Морфологические изменения роговицы при синдроме рецидивирующей эрозии после шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором / Вестник офтальмологии. - 2019. - Т. 135. - № 5. - С. 24-30.

    15. Труфанов С.В., Макарова М.А., Текеева Л.Ю., Шахбазян Н.П. Шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором в лечении субэпителиального фиброза после передней радиальной кератотомии (клинический случай) / Офтальмология. - 2019. - Т. 16. - № 2. - С. 265-270.

    

Список изобретений по теме диссертации



    Патент RU 2668474. Дата регистрации: 01.10.2018. Мамиконян Вардан Рафаелович (RU), Труфанов Сергей Владимирович (RU), Маложен Сергей Андреевич (RU), Текеева Лейла Юсуфовна (RU). Способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы.

    

Список сокращений



    БК - буллезная кератопатия

    МФА - метод флюоресцирующих антител

    БМ - базальная мембрана

    НВР - нервные волокна роговицы

    ВГД - внутриглазное давление

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    МКЛ - мягкая контактная линза

    РЭР - рецидивирующая эрозия роговицы

    ММП - матриксная металлопротеиназа

    СЭМ - сканирующая электронная микроскопия

    ФТК - фототерапевтическая кератэктомия

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat553

Город: Москва
Дата добавления: 16.04.2021 11:25:04, Дата изменения: 16.04.2021 14:24:25



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek