Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Компонентный анализ изменений рефракции после антиглаукомной хирургии


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней».
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук Петров Сергей Юрьевич

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности

     Глаукома является одной из причин необратимой слепоты и связанной с ней инвалидности. Доля глаукомы в развитии слабовидения и слепоты среди пациентов в РФ за последние десять лет увеличилась с 14 до 29% (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). В мире приблизительно 60 миллионов человек больны глаукомой, из которых 8,4 млн. ослепли; к 2040 году количество больных глаукомой может составить 111 миллионов человек (Quigley H.A., Broman A.T., 2006; Tham Y., Li X. et al, 2014).

    Несмотря на успехи в ранней диагностике и медикаментозной терапии глаукомы, в клинической практике широко применяются антиглаукомные операции. В ходе операций выполняют серию разрезов и формируют склеральный лоскут, что сопровождается изменением механических напряжений в фиброзной оболочке глаза. Как следствие, происходит изменение топографии интраокулярных структур и биометрических параметров глаза: так, антиглаукомные операции традиционно сопровождаются уменьшением передне-задней оси (ПЗО) и глубины передней камеры (Pakravan M., Alvani A. et al., 2017); также наблюдается изменение кривизны роговицы (Cunliffe I., Dapling R. et al., 1992; Claridge, K.,Galbraith J. et al., 1995; Tanito M., Matsuzaki Y. et al., 2017). Это приводит к изменению рефракции глаза (Chan H., Kong Y., 2017).

    Наименее травматичной из распространенных операций является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), в ходе которой иссекается глубокий склеральный лоскут с целью создания тонкой фильтрующей мембраны из структур трабекулы (Rulli E., 2013; Николашин С.И., Мачехин В.А., 2017). При этом удаление части склеральной ткани инициирует перераспределение векторов биомеханического напряжения фиброзной оболочки, что также является причиной развития послеоперационного роговичного астигматизма (Нероев В.В., Алиев А. А-Г. и соавт., 2018; El-Saied H., Foad P. et al., 2014). Более распространенным и эффективным, однако, и более травматичным вмешательством является классическая трабекулэктомия, в ходе которой создается прямое сообщение передней камеры с субконъюнктивальным пространством (Петров С.Ю., 2017). Вследствие создания сквозной фистулы и ушивания склерального лоскута эта операция сопровождается большим количеством факторов, потенциально влияющих на изменение биомеханического состояния фиброзной оболочки и, как следствие, развитие аметропии (van Rij G., Waring G., 1984; Hugkulstone C.E., 1991; Sakamoto M., Matsumoto Y. et al., 2018). Таким образом, несмотря на достижение цели операции и стабилизации глаукомного процесса, аметропия как таковая может влиять на качество жизни больного (Kandel H., 2017).

    Оба вмешательства хорошо изучены, подтверждена их сравнимая эффективность (Егоров Е.А., Куроедов А.В. и соавт., 2017). Выполнен ряд работ, показавших изменение рефракции и биометрических параметров глаза после антиглаукомной хирургии, изучены особенности астигматизма и изменения в линейных размерах глазного яблока (Alvani A., Pakravan M. et al., 2016; Chan H., Kong Y., 2017; Pakravan M., Alvani A. et al., 2017). Однако опубликованные результаты противоречивы и не отражают зависимость между изменениями рефракции и топографическими особенностями глаза после антиглаукомной операции. Выдвинут ряд теорий о ведущей причине индуцированного астигматизма – тракционное воздействие швов и каутеризированной ткани, дефект в структуре фиброзной оболочки, перепад ВГД (Hugkulstone, C., 1991; Cunliffe I., Dapling R. et al., 1992; Sakamoto M., Matsumoto Y. et al., 2018; Razeghinejad M., Dehghani C., 2008). Таким образом, проблема дальнейшего изучения патогенеза индуцированных аметропий после антиглаукомной хирургии остается актуальной.

    Цель работы: комплексное изучение влияния биомеханических свойств фиброзной оболочки, биометрических изменений и уровня послеоперационного офтальмотонуса при различных типах антиглаукомных вмешательств на послеоперационные изменения рефракции.

    Задачи работы

    1. Изучить влияние биомеханических свойств роговицы на развитие послеоперационного астигматизма после различных антиглаукомных операций;

    2. Изучить изменения кератометрических показателей после различных антиглаукомных вмешательств;

    3. Исследовать изменение биометрических показателей после различных антиглаукомных операций;

    4. Провести корреляционный анализ полученных данных с развитием послеоперационного рефракционного сдвига;

    5. Разработать практические рекомендации для минимизации отрицательного влияния хирургии глаукомы на рефракцию глаза.

    Научная новизна

    1. На репрезентативном клиническом материале проведен корреляционный анализ изменений рефракции с биометрическими и кератометрическими изменениями у пациентов, перенесших СТЭ и НГСЭ.

    2. Выявлен сравнимый паттерн изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза после СТЭ и НГСЭ, а также взаимосвязь биомеханических свойств роговицы с рефракционным сдвигом после НГСЭ.

    3. Выявлена зависимость изменений биометрических свойств глаза от изменения ВГД и биомеханических свойств фиброзной оболочки.

    Теоретическая и практическая значимость работы

    Показано преимущество минимально инвазивной антиглаукомной хирургии в аспекте послеоперационного изменения рефракции.

    Выявлены ведущие факторы изменения рефракции после антиглаукомной хирургии.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту:

    1. Непроникающие и фистулизирующие антиглаукомные операции оказывают влияние на состояние рефракции глаза в раннем послеоперационном периоде.

    2. Индуцированные рефракционные сдвиги являются следствием интраоперационного воздействия на фиброзную капсулу глаза и носят преходящий характер.

    3. Минимизация травматизирующего воздействия в ходе операции позволяет уменьшить изменение рефракции.

    Степень достоверности и апробация исследования

     Достоверность выполненных исследований и полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки. В работе использовались современные высокоточные методы исследования, выполняемые в стандартизированных условиях. Анализ и статистическая обработка данных проведены с применением современных методов.

    Материалы работы были представлены, доложены и обсуждены на XVII заседании Российского глаукомного общества (Москва, 2019) и Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2019).

    Личный вклад автора в проведенные исследования

    Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке большинства исследований, апробации результатов, подготовке публикаций по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

    Внедрение результатов работы

    Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную деятельность и применяются в работе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней».

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в изданиях, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

    Структура и объем диссертационной работы.

    Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 6 таблицами. Библиографический указатель содержит 197 источников (40 отечественных и 157 зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    В исследование было включено 90 пациентов (90 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой II-III стадий, которым была показана антиглаукомная операция. Средний возраст больных составил 68,8±9,3 лет. К критериям исключения из исследования отнесли наличие вторичной, закрытоугольной или ранее оперированной глаукомы или наличие прочих причин повышения офтальмотонуса, а также хронические воспалительные заболевания глаза и экстремальные аметропии.

    Планируемое хирургическое вмешательство у исследуемых пациентов было первичным. Пациентов разделили на 2 группы по типу планируемого хирургического вмешательства: синустрабекулэктомия (СТЭ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).

    Операции выполняли по стандартной методике с доступом через лимбальный разрез конъюнктивы. В случае СТЭ выкраивали склеральный лоскут размером 5×5 мм, затем с помощью парацентеза снижали офтальмотонус для предотвращения перепада ВГД. Под лоскутом создавали фистулу. В зависимости от наличия тенденции к обмельчанию передней камеры в переднюю камеру вводили вискоэластик (гидроксипропилметилцеллюлоза 2%, вязкость 5000 cps). Проводили базальную иридэктомию. Склеральный лоскут ушивали двумя узловыми швами (полипропилен 8/0). В случае НГСЭ выкраивали склеральный лоскут меньшего размера (4×4 или 3×3 мм), затем под ним выкраивали и иссекали второй лоскут. Иссекали юкстаканаликулярную ткань на протяжении всего обнажившегося участка шлеммова канала до появления фильтрации влаги. Склеральный лоскут не ушивали. Как после СТЭ, так и после НГСЭ конъюнктиву притягивали к лимбу и ушивали (полипропилен 8/0).

    В последующее наблюдение были включены пациенты, у которых операция прошла успешно – без развития осложнений в послеоперационном периоде и с достижением целевого ВГД без необходимости возобновлять медикаментозную терапию. Пациентов обследовали до антиглаукомной операции, спустя неделю, месяц и 3 месяца после операции.

    С целью более объективного определения динамики остроты зрения и возможного её ухудшения из-за факторов, не связанных с рефракцией, из обеих групп отобрали подгруппы больных с изначальной остротой зрения не менее 0,5. В группах СТЭ и НГСЭ в подгруппу оценки динамики остроты зрения было выделено 34 и 36 пациентов, соответственно.

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию. Верификацию стадии глаукомы проводили с помощью статической периметрии и гейдельбергской ретинальной томографии (HRT).

    Статическую периметрию выполняли на анализаторе полей зрения Humphrey Field Analyzer II 750i (Zeiss, Германия). Для оценки центрального поля зрения использовали встроенный тест 30-2 SITA-Standard; периферическое поле зрения оценивали с помощью теста и 60-4 SITA-Standard. При невозможности использования пороговой стратегии применяли трехзонную скрининговую программу по 120 точкам. Гейдельбергскую ретинальную томографию (HRT) выполняли на ретинотомографе HRT3 (Heidelberg Engineering, Германия).

    Исследование ВГД и вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза осуществляли с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert, США). Разница ВГД между моментами первой и второй аппланации представляет собой корнеальный гистерезис (corneal hysteresis, CH), их усредненное значение считается аналогичным измерению ВГД по Гольдману (IOPg). Роговично-компенсированное внутриглазное давление (IOPcc) рассчитывалось с помощью поправки на погрешность измерения, вызванную биомеханическими свойствами фиброзной оболочки. Фактор резистентности роговицы (corneal resistance factor, CRF) является показателем биомеханических свойств роговицы и характеризует ее упругие свойства.

     Кератометрия и рефрактометрия проводилась с помощью аберрометра OPD Scan ARK-10000 (Nidek, Япония). Глубину передней камеры и ширину зрачка измеряли в автоматическом режиме с помощью ротационной Шаймпфлюг-камеры Pentacam (Oculus Inc., США). ПЗО и толщину хрусталика измеряли на бесконтактном оптическом биометре Tomey OA-2000 (Tomey GmbH, Германия).

    Проводили векторный анализ данных астигматизма с помощью бесплатного калькулятора SIA Calculator Version 2.1, 2010, созданный Dr. Saurabh Sawhney и Dr. Aashima Aggarwal (http:/www.insighteyeclinic.in/SIA_calculator.php), в ходе которого данные астигматизма (цилиндр, ось) в двумерную систему координат (x, y) для расчета на основе этих данных величины изменения астигматизма с последующим обратным переводом в формат цилиндра и оси.

    Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2013 (базовая обработка; версия программы 15.0.5153.1000) и IBM SPSS Statistics (статистическая обработка; версия программы 21.0.0.0). Учитывая ненормальное распределение большинства показателей, при описании использовали медиану и квартили. Корреляции оценивались с помощью критерия Спирмена, межгрупповые различия измеряли с помощью критерия Краскалла-Уоллиса. Значимость изменений изучаемых параметров в рамках одной группы измеряли с помощью критерия знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок.

    

Результаты исследований



    Все достоверные изменения в обеих группах происходят на 1 неделю после вмешательства. Все достоверные изменения в обеих группах по отношению к предоперационным значениям происходят на 1 неделю после вмешательства. Помимо остроты зрения, полученные результаты не принадлежат нормальному распределению и представлены в формате Ме [Q25%; Q75%]. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в обеих подгруппах была сравнима во все периоды наблюдения и составляла в среднем 0,65±0,14. Вместе с тем, некорригированная острота зрения (НКОЗ) снизилась в обеих группах на 1 неделю в среднем с 0,63±0,13 до 0,38±0,12 после СТЭ и с 0,68±0,35 до 0,57±0,08 после НГСЭ. Далее наблюдался тренд к восстановлению НКОЗ: острота зрения достигла дооперационных значений на 1 месяц после НГСЭ и на 3 месяц после СТЭ.

    Рефракционные и кератометрические изменения

    У пациентов, перенесших СТЭ, на 1 неделю достоверно изменяются значения сферы, цилиндра и роговичного цилиндра. На протяжении всего периода наблюдения происходит постепенная миопизация с −0,23 [–1,29; 1,25] дптр до операции до −0,68 [–2,43; –0,30] дптр на 3 месяц. Также в этой группе на 1 неделю после операции резко увеличивается цилиндрический компонент с −0,52 [–1,05 –0,15] дптр до −1,12 [–1,75; –0,52] дптр; затем наблюдается недостоверный обратный тренд. Сдвиг цилиндрического компонента происходит преимущественно за счет изменения кривизны роговицы: роговичный цилиндр так же резко увеличивается на 1 неделю и демонстрирует недостоверный обратный тренд в дальнейшем. Однако, сильный и слабый меридианы роговицы (R2 и R1) на 1 неделю демонстрируют симметричный недостоверный сдвиг в сторону уменьшения радиуса кривизны. Как до операции, так и после преобладает прямой астигматизм: 87,00° [47,75°; 107,00°] до и 76,0° [24,0°; 112,0°] после.

    После НГСЭ достоверно изменяется только роговичный цилиндр: на 1 неделю он увеличился с –0,83 [–1,34; –0,50] до –1,14 [–5,28; –0,57]. В этой группе более выражена связь между роговичным астигматизмом и данными кератометрии: R2 не изменяется, но R1 демонстрирует тренд к увеличению радиуса кривизны с 7,63 [7,48; 7,92] до 7,77 [7,58; 7,88] мм. Изначально астигматизм был прямым – 93,00° [75,25°; 118,5°], после операции наблюдался как прямой, так и астигматизм с косыми осями: 57,00° [16,00°; 105,00°]. Возможно, усилившийся разброс значений оси обусловлен применением как двух узловых конъюнктивальных швов, так и единственного кисетного.

    По данным векторного анализа, величина изменения угла астигматизма составила 12° в группе СТЭ и 17° в группе НГСЭ Индуцированный роговичный астигматизм в группе СТЭ составил 0,46 дптр, в группе НГСЭ – 0,38 дптр. Эти значения отличаются от медианных дельт показателей цилиндра, полученных при кератометрии, что может быть обусловлено особенностями оценки кривизны и диоптрийости роговицы в условиях возможного неправильного астигматизма в раннем периоде после операции. Автоматический расчет показателя когерентности демонстрирует значения не выше 50% в обеих группах, что может свидетельствовать о разбросе показателей. Невысокая когерентность показателей в группе СТЭ может быть обусловлена варьированием исходного ВГД, что обусловило необходимость различной силы затягивания швов склерального лоскута. В группе НГСЭ такой показатель может быть обусловлен наличием как пациентов с одним, так и с двумя конъюнктивальными швами.

    Среди кераторефракционных параметров статистически значимые межгрупповые различия наблюдаются только при измерении R1 и Avg на 1 месяц. После СТЭ, на 1 месяц радиус кривизны R1 и средняя кривизна роговицы достоверно меньше, чем после НГСЭ – 7,53 [7,36; 7,70] против 7,93 [7,89; 8,05] мм для R1 и 7,47 [7,30; 7,65] против 7,88 [7,60; 7,92] для Avg.

    Выявленные взаимосвязи

    В обеих группах сферический компонент на 1 неделю сильно коррелирует со своим изначальным состоянием (при СТЭ r=0,791, при НГСЭ r=0,890; в обоих случаях p<0,0001). Цилиндр на 1 неделю не коррелирует со своим изначальным значением, что подтверждает индуцированную природу астигматизма после операции. Дельта сферы в обеих группах обратно коррелирует с дельтой цилиндра (r=−0,416 после СТЭ, p=0,01; r=−0,539 после НГСЭ, p=0,038). Таким образом, рефракционный сдвиг после антиглаукомной операции можно условно разделить на превалирующий в сферическом компоненте и в цилиндрическом. В обеих группах не было отмечено превалирования какого-либо из этих вариантов.

    В группе СТЭ дельта цилиндра связана с его исходным показателем (r=0,460; p=0,004). Выявлена взаимосвязь роговичного цилиндра и общего (коэфф. 0,589; p<0,0001), а также их дельт (r=0,574; p<0,0001). Можно предположить, что риском усиления астигматизма после СТЭ является имеющийся астигматизм и манипуляции на фиброзной оболочке.

    После НГСЭ роговичный цилиндр не был связан с кератометрическими показателями, кроме единичной обратной корреляции средней силы его дельты с R2 (r=−0,524; p=0,045). Значение общего цилиндра также обладает связью средней степени силы с кривизной сильного меридиана: линейная регрессионная модель вида cyl = 2,04 × R2 – 12,66 (R2 = 0,459).

    Хотя не было выявлено корреляции между величиной изменения сферы и радиусами кривизны роговицы, сочетанное уменьшение R1 и R2 после СТЭ должно приводить к усилению её общей преломляющей способности. Это предположение подтверждается линейной регрессионной моделью вида Δsph = 0,716 + (2,48 × ΔR1) – (2,52 × ΔR2) (R2 = 0,308).

    В обеих группах кератометрические показатели (R1, R2, Avg), а также величины их сдвигов демонстрируют сложные взаимосвязи средней и высокой силы друг от друга. Среди них не удается выявить какой-либо системности или тенденции; возможно, они отображают тракционное воздействие швов и перераспределение векторов напряжения фиброзной оболочки на роговицу и свидетельствуют о неправильной природе астигматизма. Однако, эти параметры не коррелируют с показателями рефракции.

    Изменение ВГД и биомеханики

    Полученные данные

     Обе операции были одинаково эффективны. На 1 неделю ВГД составляло 8,95 [5,18; 15,73] мм рт.ст. после СТЭ и 11,1 [6,95; 18,1] мм рт.ст. после НГСЭ. В последующем также наблюдалась компенсация ВГД без межгрупповых различий. В обеих группах до операции CRF преобладал над CH (среднее значение у всех исследуемых – 11,20 [9,68; 12,10] и 8,00 [6,51; 9,28] мм рт.ст., соответственно), что иллюстрирует напряженность фиброзной оболочки глаза вследствие декомпенсации ВГД. После операции наблюдалось снижение CRF и повышение CH (8,40 [5,90; 9,63] и 9,80 [8,50; 11,23] мм рт.ст., соответственно), соответствующий снижению её внутренней напряженности. Тенденция к обратному развитию на 1-3 месяцы после НГСЭ может быть обусловлена особенностями заживления склеры после специфичного её дефекта, созданного во время операции. В обеих группах биомеханические показатели взаимосвязаны с ВГД.

    Значение CRF0 составило 9,22 [7,47; 10,51] в группе СТЭ, 8,99 [8,24; 10,36] в группе НГСЭ.

    Выявленные взаимосвязи

    При составлении регрессионной модели зависимости дельты CH от ВГД её сила при СТЭ и НГСЭ сравнима (R2 = 0,804 и 0,856 соответственно; R2 = 0,791 для модели пациентов обоих групп), что говорит о зависимости биомеханических показателей в первую очередь от ВГД.

    В группе СТЭ не было обнаружено значимых зависимостей изменения рефракции от уровня ВГД или биомеханических параметров роговицы до или после операции. Однако, в группе НГСЭ была обнаружена зависимость сдвига рефракции от биомеханических параметров. Так, величина сдвига сферического компонента коррелирует с CRF (r=−0,585 для дооперационного значения, p=0,022; 0,791 для значения на 1 неделю, p=0,001; 0,582 для CRF0, p=0,037). Величина сдвига цилиндра, однако, демонстрирует обратную зависимость от CRF (r=−0,528 для исходного значения, p=0,043; r=−0,555 для CRF на 1 неделю, p=0,049). Таким образом, сферический компонент рефракции изменяется тем сильнее, чем большей жесткостью обладает фиброзная оболочка глаза. Однако, большая жесткость также ассоциируется с меньшим индуцированным астигматизмом.

    Изменение биометрических параметров

    Полученные данные

    После обеих операций наблюдалось уменьшение ПЗО, более выраженное при НГСЭ, возможно, из-за отсутствия в ПК вискоэластика. На 1 неделю ПЗО уменьшилось после СТЭ на 0,11 [0,06; 0,22] мм, после НГСЭ – на 0,07 [0,02; 0,14] мм. После СТЭ глубина ПК снизилась на 0,04 [–0,02; 0,38] мм, после НГСЭ – на 0,05 [0,01; 0,07]. В дальнейшем в обеих группах наблюдался недостоверный тренд к восстановлению исходных значений ПК и ПЗО.

    Наблюдалось статистически достоверное межгрупповое различие в глубине ПК на 1 неделю и 1 месяц, и в ПЗО на 1 месяц: после НГСЭ размеры ПЗО и ПК были больше, чем после СТЭ.

    Толщина хрусталика в обеих группах значимо не изменилась: составив изначально 4,24 [3,99; 4,49] мм в группе НГСЭ и 4,13 [3,78; 4,45] мм в группе СТЭ, она не претерпела значимых изменений в течение срока наблюдения.

    На 1 неделю зрачок одинаково расширился в обеих группах: на 0,32 [0,04; 083] мм после СТЭ и на 0,32 [0,21; 0,67] мм после НГСЭ. Далее наблюдался тренд к восстановлению исходных значений. Возможно, умеренный мидриаз является одной из причин дефокуса оптической системы глаза, также влияющей на остроту зрения после антиглаукомной хирургии.

    Выявленные взаимосвязи

    После СТЭ дельта ПЗО на 1 неделю зависела от величины изменения ВГД (r=−0,729; p<0,0001). Однако также отмечена более слабая связь сдвига ПЗО от исходного ВГД и CH (r=−0,454 для IOPcc, p=0,009; r=−0,482 для IOPg, p=0,005; –0,456 для CH, p=0,009), а также обратная связь между сдвигом ПЗО и ВГД на 1 неделю (r=−0,615 для IOPcc, p<0,0001; r=−0,676 для IOPg, p<0,0001). Таким образом, ключевым фактором изменения ПЗО является перепад ВГД после вмешательства. Исходное значение ПЗО сильно коррелировало с результатом на 1 неделю (r=−0,980, p<0,0001).

    Созданы кубические регрессионные модели зависимости дельты ПЗО от дельты ВГД (R2 = 0,834 для СТЭ; 0,764 для НГСЭ). Таким образом, дельта ПЗО определяется в первую очередь перепадом ВГД.

    Глубина ПК после операции коррелировала с ПЗО (r=0,676 для исходного уровня ПЗО, p<0,0001; r=0,764 для ПЗО на 1 неделю; p<0,0001); величина изменения ПК слабее зависит от дельты ПЗО (r=0,456; p<0,009). Выявлена слабая корреляция дельты глубины ПК с ВГД на 1 неделю (r=−0,419 для IOPcc, p=0,011; r=−0,398 для IOPg, p=0,016). Таким образом, можно рассматривать изменение ПК и ПЗО как комплексную реакцию глаза на нормализацию ВГД и снижение напряженности фиброзной оболочки.

    В группе НГСЭ дельта ПЗО также связана с изначальным CH (r=−0,685; p=0,01), но не с ВГД. Послеоперационное ПЗО соотносится с послеоперационной глубиной ПК (r=−0,676; p=0,016), что также позволяет рассматривать изменение размеров ПК и ПЗО как сочетанную реакцию. Корреляция глубины ПК с ПЗО почти такая же, как и после СТЭ (r=0,617 для исходного ПЗО, p=0,014; r=0,676 для ПЗО на 1 неделю, p=0,016). В отличие от СТЭ, не выявлено взаимосвязи между дельтами глубины ПК и ПЗО.

    После НГСЭ глубина ПК больше зависит от своего изначального значения, чем после СТЭ (r=0,692; p=0,006 и r=0,517; p=0,001), очевидно, из-за более плавных перепадов ВГД и отсутствия вискоэластика. Перепад глубины ПК после НГСЭ демонстрирует слабую отрицательную корреляцию с ВГД (r=−0,725 для IOPcc, p=0,005; r=−0,650 для IOPg, p=0,016).

    Сила роговичного цилиндра показывает отрицательную связь средней силы с послеоперационным значением ПЗО (r=−0,592; p=0,043): возможно, роговичный астигматизм мог развиться только в отсутствие выраженных изменений сферического компонента.

     После СТЭ выявлена обратная связь средней силы между шириной зрачка и изменением глубины ПК (r=−0,407; p=0,012). После НГСЭ выявлена обратная корреляция ширины зрачка с R2 и Avg (r=−0,673; p=0,008 и r=−0,616; p=0,019); вероятнее всего, это случайная находка.

    После СТЭ выявлена обратная корреляция средней степени сферического компонента как с ПЗО и ПК на 1 неделю (r=−0,767; p<0,001; r=−0,415; p=0,011), так и со значениями ПЗО и ПК до операции (r=−0,699; p<0,001 и r=−0,458; p=0,005): большие значения ПЗО ассоциируются с отрицательной рефракцией, и наоборот. После НГСЭ выявлена только обратная корреляция сферического компонента с исходным ПЗО (r=−0,657; p=0,008). Дельта сферического компонента после НГСЭ обратно связана с исходной глубиной ПК (r=−0,585; p=0,028) и с дельтой ПЗО (r=−0,648; p=0,017).

    Таким образом, несмотря на взаимосвязь изменения сферического компонента с изменением ПЗО, после СТЭ миопизация сочетается с уменьшением ПЗО. Вероятнее всего, ключевым параметром, индуцирующим миопизацию, является увеличение кривизны и преломляющей силы роговицы, а фактическая величина миопизации определяется дельтой ПЗО и ПК. Так, при описании величины сферического компонента на 1 неделю с помощью линейной регрессионной модели значимым оказывается только показатель ПЗО: sph = 35,9 – 1,6 × ПЗО (R2 = 0,68). Однако при описании сферического компонента на 1 неделю после НГСЭ значимым оказываются два показателя – ПЗО и кривизна сильного меридиана. В этом случае линейная регрессионная зависимость имеет вид: sph = 3,26 × R2 – 1,48 × ПЗО (R2 = 0,773).

    

Выводы



    1. Впервые на репрезентативном клиническом материале (90 пациентов, 90 глаз) проведен компонентный анализ изменений рефракции в комплексе с оценкой биометрических, кератометрических, биомеханических и тонометрических показателей после синустрабекулэктомии (СТЭ) и непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).

    2. Послеоперационные изменения клинической рефракции по данным авторефрактометрии являются преходящими. Сферический компонент через 1 неделю достоверно уменьшился после СТЭ на 0,27 дптр. По данным векторного анализа, индуцированный роговичный астигматизм после СТЭ составил 0,42 дптр, после НГСЭ – 0,37 дптр, при этом ось астигматизма после СТЭ изменилась меньше, чем после НГСЭ (12° и 20°, соотвественно); каких-либо закономерностей ее изменения выявлено не было. К 3 месяцу после операций при СТЭ сохранялось изменение сферического компонента в среднем на 0,78, а астигматизма – на 0,29 дптр; при НГСЭ выявляли только изменение астигматизма в среднем на 0,18 дптр.

    3. В раннем послеоперационном периоде после СТЭ происходит недостоверное усиление кривизны как слабого, так и сильного меридианы роговицы, однако, вместе с этим, роговичный цилиндр достоверно усиливается с −0,76 [−1,41; −0,25] до −1,25 [−2,12; −0,79] дптр. После НГСЭ происходит достоверное усиление роговичного цилиндра с −0,83 [−1,34; −0,50] до –1,14 [−5,28; −0,57] и уплощение слабого меридиана с 7,63 [7,48; 7,92] до 7,77 [7,58; 7,88] мм. В дальнейшем, как и с рефракционными показателями, наблюдается недостоверный тренд к восстановлению дооперационных значений.

    4. При сравнимой гипотензивной эффективности СТЭ и НГСЭ также сопоставимо уменьшают внутреннюю напряженность фиброзной оболочки глаза, что сопровождается одинаковыми изменениями ее биомеханических параметров. Выявлен «перекрёст» значений фактора резистентности роговицы (CRF) и корнеального гистерезиса (CH), что отражает снижение её внутренней напряженности вследствие компенсации ВГД: CRF уменьшается (медианные значения составляют: при СТЭ – с 11,20 до 8,20 мм рт.ст., при НГСЭ – с 11,00 до 8,50 мм рт.ст.), а CH возрастает (медианные значения составляют: при СТЭ – с 8,05 до 9,80 мм рт.ст., при НГСЭ – с 7,60 до 9,40 мм рт.ст.). Зависимость изменения CH от ВГД может быть описана кубической регрессионной моделью (R2 = 0,804 для СТЭ; 0,856 для НГСЭ).

    5. Выявленная взаимосвязь биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза с рефракционным сдвигом в группе НГСЭ (r=0,791 для изменения сферического компонента и r= –0,528 для астигматизма) может быть обусловлена особенностями данной операции (иссечением глубокого склеророговичного лоскута).

    6. Впервые изучены возможные послеоперационные изменения биометрических показателей. Как после СТЭ, так и после НГСЭ отмечено достоверное уменьшение передне-задней оси и глубины передней камеры непосредственно после операции с последующей тенденцией к восстановлению. Так, после обоих вмешательств изменения передне-задней оси и глубины передней камеры сравнимо коррелируют друг с другом (r=0,764 для СТЭ, r=0,676 для НГСЭ), а зависимость изменения ПЗО от величины изменения ВГД может быть описана кубической регрессионной моделью (R2 = 0,834 для СТЭ; 0,764 для НГСЭ).

    7. Сферический компонент рефракции после СТЭ коррелирует с величиной передне-задней оси и глубиной передней камеры (r= −0,767 и r= −0,415). Сферический компонент рефракции после НГСЭ коррелирует только с величиной передне-задней оси (r= −0,657), однако, его дельта зависит как от исходной глубины передней камеры (r= −0,585), так и от дельты ПЗО (r= −0,648).

    

Практические рекомендации



    Учитывая принцип добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, пациенты должны быть осведомлены о временном ухудшении зрения после антиглаукомной хирургии, которое может наблюдаться в том числе при благоприятном течении послеоперационного периода. По возможности следует применять минимально травматизирующие оперативные вмешательства. Так как рефракционный сдвиг НГСЭ характеризуется сильной корреляцией изменения сферического компонента с CRF и средней корреляцией изменения астигматизма с CRF, НГСЭ может быть рекомендована пациентам со сниженной жесткостью фиброзной оболочки глаза. После антиглаукомной операции возможно назначение временной очковой коррекции. Преходящее изменение рефракции следует учитывать при расчете интраокулярной линзы в случае факохирургии после антиглаукомной операции.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Петров С.Ю., Антонов А.А., Аветисов К.С., Волжанин А.В., Агаджанян Т.М., Асламазова А.Э. Изменение рефракции после антиглаукомной хирургии / Вестник офтальмологии. 2019. Т. 135. № 5-2. С. 278-285.

    2. Волжанин А.В., Петров С.Ю., Рыжкова Е.Г., Сафонова Д.М., Аверич В.В. Морфологические основы изменения рефракции после антиглаукомных операций фистулизирующего типа / Национальный журнал глаукома. 2020. Т. 19. № 2. С. 3-10.

    3. Петров С.Ю., Волжанин А.В., Рыжкова Е.Г., Сафонова Д.М., Аверич В.В. Сравнительный анализ анатомо-топографических и рефракционных изменений после операций фильтрующего и фистулизирующего типов / Национальный журнал глаукома. 2020. Т. 19. № 2. С. 23-29.

    4. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Антонов А.А., Волжанин А.В., Аверич В.В., Рыжкова Е.Г., Сафонова Д.М. Взаимосвязь морфофункциональных показателей глаза в раннем послеоперационном периоде после антиглаукомной хирургии: предварительные результаты / Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «XII Российский общенациональный офтальмологический форум». Под ред. В.В. Нероева. 2019. Т. 2. С. 303-307.

    5. Петров С.Ю., Волжанин А.В., Аверич В.В., Рыжкова Е.Г., Агаджанян Т.М., Витков А.А. Рефракционный сдвиг в ранний послеоперационный период после трабекулэктомии: предварительные результаты / Сборник тезисов XII съезда Общества офтальмологов России.

    

Список используемых сокращений



    ВГД – внутриглазное давление

    ДЗН – диск зрительного нерва

    СТЭ – синустрабекулэктомия

    ПОУГ– первичная открытоугольная глаукома

    ПЗО – передне-задняя ось

    ПК – передняя камера

    НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия

    МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения

    ЦТР – центральная толщина роговицы

    CH – корнеальный гистерезис

    CRF – фактор резистентности роговицы

    IOPcc – роговично-компенсированное внутриглазное давление

    IOPg – внутриглазное давление, аналогичное результату тонометрии по Гольдману

    ORA – Ocular Response Analyzer

    sph – сферический компонент рефракции

    cyl – цилиндрический компонент рефракции

    axis – ось цилиндрического компонента

    r – коэффициент корреляции

    R2 – коэффициент детерминации регрессионной модели

    R1 – кривизна наиболее плоского меридиана роговицы

    R2 – кривизна наиболее крутого меридиана роговицы

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat559

Город: Москва
Дата добавления: 22.04.2021 10:44:18, Дата изменения: 20.09.2021 11:23:45



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek