Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Предикторы опухолевой трансформации внутриглазных меланоцитарных новообразований


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Саакян Светлана Ваговна

    

Общая характеристика работы



    Актуальность работы

    Увеальная меланома (УМ) является мультифакторной злокачественной внутриглазной опухолью меланоцитарного генеза с наиболее частой локализацией в хориоидее (Бровкина А.Ф., 2014, Саакян С.В., 2020, Shields C.L., 2019). Одним из актуальных направлений офтальмологии является ранняя диагностика меланомы хориоидеи в связи с её неблагоприятным витальным прогнозом (Саакян С. В., 2014, Dogrusoz M., 2017). Однако не во всех случаях удается выявить опухоль на ранних стадиях развития, что может быть связано с полиморфной клинической картиной и бессимптомным течением заболевания (Мякошина Е.Б., 2019, Kivelä T., 2012). Начальную форму УМ зачастую трудно дифференцировать с невусом хориоидеи (Мякошина Е.Б., 2019, Kivelä T., 2012). По данным литературы, в среднем при пятилетнем наблюдении, малигнизация невуса хориоидеи составляет 1% при отсутствии клинико–инструментальных факторов риска и от 11% – 55% при наличии, соответственно (Shields C.L., 2019). Несмотря на разнообразие методов обследования, дифференциальная диагностика начальной меланомы и невуса хориоидеи остается актуальной, особенно при беспигментной форме. До настоящего времени остается мало разработанным вопрос комплексной углубленной дифференциальной диагностики начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи, в особенности с помощью новых модификаций оптической когерентной томографии (ОКТ) (в режиме улучшенного глубокого изображения (ОКТ–EDI) и ангиографическим режимом (ОКТ–А)), что требует дальнейшего изучения.

     Ряд авторов уделяют большое внимание роли молекулярно–генетических аберраций при исследовании ткани опухоли УМ. Известно, что наиболее неблагоприятными для витального прогноза УМ являются полная потеря одной копии (моносомия) 3 хромосомы, делеция короткого плеча хромосомы 1 (1р) и хромосомы 8 (8р) (Саакян С.В., 2014, Caines R., 2015). Данные выживаемости больных УМ в зависимости от хромосомных и генетических нарушений неоднозначны, в связи с чем необходимо провести поиск основных молекулярных предикторов с оценкой их прогностической значимости. В настоящее время, внимание направлено на выявление молекулярно–генетических предикторов в развитии начальной меланомы и невуса хориоидеи (Vader M.J.C., 2017, William J.H., 2019, Саакян С.В., 2014). Для исследования генетических и эпигенетических нарушений необходима ткань опухоли, однако при начальной меланоме и невусе хориоидеи биопсия опухолевой ткани затруднена и зависит от опыта хирургов–офтальмологов (McCannel T.A., 2012, Frizziero L., 2019). В последнее время появились работы, посвященные «жидкостной биопсии», которая основана на исследовании циркулирующих опухолевых ДНК (цоДНК) в периферической крови. «Жидкостная биопсия» позволяет оценить спектр генетических аберраций и может иметь как дифференциально–диагностическую, так и прогностическую значимость (Bidard F.C., 2014, Телышева Е.Н., 2017, Bryan C.U., 2018). По данным общих онкологов, частота встречаемости цоДНК (GNAQ/GNA11) составляет 84% случаев у пациентов с метастатической УМ (Bidard F.C., 2014). Для УМ наличие мутаций в генах GNAQ и GNA11 (80–96%) являются патогномоничными и относятся к ранним событиям в онкогенезе (Alexander N.S., 2014, Саакян С.В., 2014). Полиморфизм маркера С3435Т гена ABCB1/MDR1 также представляет особый интерес, так как кодирует белок Р–гликопротеин, который играет ключевую роль в множественной лекарственной резистентности злокачественных клеток, в том числе при УМ (Landreville S., 2011, Саакян С.В., 2014). Отсутствие публикаций, посвященных изучению частоты встречаемости цоДНК (GNAQ/GNA11) и распределению генотипов полиморфного гена ABCB1/MDR1 у пациентов с начальной меланомой и невусами хориоидеи, а также их ассоциации с клинико–инструментальными характеристиками опухолей диктует необходимость углубленного изучения указанных взаимосвязей.

    Цель исследования

    Изучить роль клинико–инструментальных и молекулярно–генетических предиктивных маркеров в определении опухолевой трансформации и витального прогноза у больных с меланоцитарными внутриглазными опухолями.

    Задачи исследования

    1. Выявить предикторы трансформации невуса хориоидеи на основе клинико–морфометрических исследований.

    2. Оценить значимость ОКТ–ангиографических признаков малигнизации невусов хориоидеи.

    3. Определить частоту встречаемости онкогенов GNAQ и GNA11 в цоДНК периферической крови у пациентов с начальной меланомой, невусами хориоидеи и в группе здоровых людей.

    4. Провести анализ ассоциаций клинико–морфометрических показателей и молекулярно–генетических критериев у пациентов с начальной меланомой и невусами хориоидеи.

    5. Разработать алгоритм тактики ведения больных с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи.

    6. Провести ретроспективный анализ выживаемости больных УМ и выявить взаимосвязь с молекулярно–генетическими предикторами.

    Научная новизна исследования

    1. Комплексное морфометрическое исследование с помощью ОКТ–EDI и ОКТ–А позволило выявить предикторы прогрессии и озлокачествления невуса хориоидеи.

    2. Впервые показана значимая ассоциация наличия онкогенов GNAQ и GNA11 в цоДНК периферической крови с риском развития начальной меланомы и невусов хориоидеи, в то время как в группе здоровых лиц указанные онкогены не найдены.

    3. Впервые доказано, что частота встречаемости цоДНК (GNAQ/GNA11) в периферической крови у пациентов со стационарным невусом хориоидеи значимо ниже, чем у пациентов с прогрессирующим невусом и начальной меланомой хориоидеи.

    4. Впервые показано, что частота встречаемости цоДНК (GNAQ/GNA11) у пациентов с прогрессирующим невусом и начальной меланомой хориоидеи значимо не отличаются.

    5. Впервые отмечена значимая ассоциация наличия аллеля С и генотипа CC полиморфного гена ABCB1/MDR1 с риском развития начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи, в то время как аллель Т и генотип TT достоверно чаще встречаются в контрольной группе.

    6. Сформирован комплекс клинико–инструментальных и молекулярно–генетических предикторов прогрессии стационарного и прогрессирующего невусов хориоидеи, на основе которого разработан алгоритм тактики ведения пациентов на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения.

    7. Впервые ретроспективный семилетний анализ выживаемости показал, что полиморфный маркер C3435T гена АBСB1, метилирование промоторных районов гена RASSF1A не влияют на продолжительность жизни пациентов с УМ.

    Практическая значимость

    1. ОКТ–EDI и ОКТ–А являются ценными неинвазивными дополнительными методами исследования, необходимыми для выявления предикторов прогрессии невуса хориоидеи и его озлокачествления.

    2. Наличие онкогенов GNAQ/GNA11 в цоДНК периферической крови ассоциируется с риском развития начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи, при этом в группе здоровых людей указанные онкогены не выявлены.

    3. Впервые доказано, что частота встречаемости цоДНК (GNAQ/GNA11) у пациентов с прогрессирующим невусом и начальной меланомой хориоидеи значимо не отличаются, в то время как в группе пациентов со стационарным невусом хориоиде данный показатель значимо ниже.

    4. Наличие генотипа CC (аллеля С) гена ABCB1 ассоциируется с риском развития начальной меланомы и невусов хориоидеи. Аллель Т и генотип TT гена ABCB1 достоверно чаще встречаются в контрольной группе.

    5. Сравнительный анализ молекулярно–генетических изменений в периферической крови у пациентов с прогрессирующим и стационарным невусами хориоидеи позволил разделить пациентов на группы риска для их динамического наблюдения и своевременного лечения.

    6. Сформирован комплекс клинико–инструментальных и молекулярно–генетических предикторов прогрессии и малигнизации начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи, на основе которого разработан алгоритм тактики ведения пациентов.

    7. Подтверждена значимость определения статуса хромосомы 3 и необходимость ранней диагностики молекулярно–генетических изменений для прогнозирования выживаемости больных с УМ.

    Методология и методы исследования

     Методологической основой диссертационной работы стало последовательное применение методов научного познания. Выполнение работы проводили с использованием комплекса клинических, инструментальных, аналитических, молекулярно–генетических и статистических методов в дизайне сравнительного исследования.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. На основании анализа клинико–инструментальных исследований, включающих офтальмоскопию, ОКТ–EDI и ОКТ–А, определены дифференциально–диагностические предикторы трансформации невусов в начальную меланому хориоидеи.

    2. Наличие онкогенов GNAQ/GNA11 в цоДНК и генотипа СС (аллеля С) полиморфного гена ABCB1 в периферической крови ассоциируется с развитием начальной меланомы хориоидеи. Выявлено наличие мутаций в генах GNAQ/GNA11 (цоДНК) у пациентов с прогрессирующим и стационарным невусами хориоидеи, что позволило предположить неблагоприятное течение опухолевого процесса. В контрольной группе (у здоровых людей) онкогены GNAQ/GNA11 не найдены. Аллель Т и генотип TT гена ABCB1 достоверно чаще встречаются в группе контроля.

    3. Разработан алгоритм тактики ведения пациентов со начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи на основе комплекса клинико–инструментальных и молекулярно–генетических исследований.

    4. Моносомия хромосомы 3 свидетельствует об ухудшении витального прогноза у пациентов с УМ при семилетнем ретроспективном анализе выживаемости. Изученные генные аберрации не влияют на продолжительность жизни пациентов с УМ. Своевременная диагностика и лечение УМ на начальных стадиях опухолевого процесса улучшает витальный прогноз пациентов.

    Внедрение результатов исследования в практику

    Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии, взрослого консультативно–поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций для клинических интернов и ординаторов, на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклах последипломного образования для врачей–офтальмологов, проводимых на кафедре глазных болезней ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

    Степень достоверности

    Необходимый и репрезентативный объём проанализированных данных, количество обследованных пациентов, результаты исследований на основе современных методов диагностики, применение корректных методов статистической обработки, определяют степень достоверности результатов проведенных исследований. Основные положения диссертационной работы и результаты клинических исследований доложены и обсуждены на научно–практических конференциях, в том числе с международным участием: XI и XIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2018, 2020); Всероссийской конференции по молекулярной онкологии (Москва, 2018, 2019); The 22nd Charles Heidelberg Symposium on Cancer Research (Томск, 2018); European Society of Ophthalmology congress (Ницца, 2019), 8th International Congress on OCT and OCT Angiography. Virtual Congress (Рим, 2020).

    Апробация диссертационной работы состоялась 15 сентября 2020 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них – 4 в журналах, рецензируемых ВАК и 2 в зарубежной печати. Получено 2 патента РФ на изобретение № 2689190 от 24.05.2019 г. и № 2705419 от 07.11.2019 г. Подана заявка № 2020134846/20(064019) от 23.10.2020 г.

    Объем и структура диссертации

    Материал диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав обзора литературы, материалов и методов, результатов клинического, инструментального, молекулярно–генетического обследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц и 33 рисунка. Список литературы включает 228 источников (59 отечественных и 169 зарубежных). Диссертация выполнена в отделе офтальмоонкологии и радиологии (начальник отдела – д.м.н., профессор С. В. Саакян) ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор, академик РАН В. В. Нероев) в период с 2017 по 2020гг.

    

Содержание работы



    Материал и методы

    Работу проводили на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии (начальник отдела – д.м.н., профессор, С. В. Саакян), взрослого консультативно–поликлинического отделения (начальник отдела – к.м.н. Н. В. Пак). Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и динамического наблюдения больных с внутриглазными новообразованиями. В процессе выполнения работы обследовали 149 больных с внутриглазными опухолями. Пациенты разделены на 2 группы (ретроспективную и проспективную).

    Общее количество пациентов ретроспективной группы составило 68 человек. Возраст пациентов колебался от 23 до 80 (в среднем 57,8±13,1) лет. Распределение по полу: женщин − 45, мужчин – 23. Пациенты разделены на 2 подгруппы. В подгруппу А вошло 30 (44%) пациентов с УМ, из них женщин 18 (60%), мужчин – 12 (40%). Возраст пациентов на момент лечения составил 23 – 72 (в среднем 51,3±12,0) лет. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) высота опухоли варьировала от 2,6 до 13,8 (в среднем 8,6±2,9) мм. Диаметр основания опухоли – от 8,2 до 21,9 (в среднем 15±3,4) мм. Экстрабульбарный рост с помощью УЗИ диагностировали в 5 (16,7%) случаях. Всем 30 пациентам проводили ликвидационное лечение – энуклеацию в 2012 году. У 2 (6,7%) пациентов ликвидационному лечению предшествовало органосохранное лечение. При юкстапапиллярной локализации УМ с распространением на диск зрительного нерва энуклеацию выполняли вне зависимости от размеров опухоли. Общее количество пациентов в подгруппе Б составило 38 (56%) человек c начальной меланомой хориоидеи, из них женщин − 27 (71%), мужчин – 11 (29%). Возраст пациентов на момент лечения составил 31 − 77 (в среднем 56±13,2) лет. Высота опухоли, по данным УЗИ, варьировала от 0,7 до 2,5 (в среднем 1,5±0,5) мм, диаметр основания опухоли составил от 3,9 до 10,8 (в среднем 7,4±1,8) мм. Всем 38 пациентам проводили органосохранное лечение в виде транспупиллярной термотерапии (n=10, 26%), транспупиллярной разрушающей лазеркоагуляции (n=16, 42%), брахитерапии (n=12, 32%) в 2014 году.

     Общее количество пациентов проспективной группы составило 81 человек с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоиеди (87 новообразований хориоидеи). Возраст пациентов колебался от 24 до 87 (в среднем 57,8±13,8) лет. Распределение по полу: женщин − 65, мужчин – 16. При офтальмоскопии бинокулярную форму поражения диагностировали у 2 (2,4%) больных (в одном случае стационарный невус хориодеи − в одном глазу и прогрессирующий невус хориоидеи – в парном глазу; во втором случае – начальную меланому хориоидеи). Мультифокусное поражение выявили у 3 (4%) пациентов (в одном случае диагностировали 1 очаг с начальной меланомой и 1 очаг с прогрессирующим невусом хориоидеи; в двух случаях выявили 2 и 3 очага со стационарными невусами хориоидеи одномоментно в одном глазу). С учетом характера патологического процесса пациентов распределили на следующие подгруппы: В I подгруппу вошло 23 пациента со стационарным невусом хориоидеи (26 новообразований). Возраст пациентов колебался от 34 до 87 (в среднем 61,1±13,6) лет. Распределение по полу: женщин − 18, мужчин – 5. По данным УЗИ во всех случаях в области стационарного невуса хориоидеи «плюс–ткань» не определяли. Во II подгруппу включили 24 пациента с прогрессирующим невусом хориоидеи (24 новообразования). Возраст пациентов колебался от 28 до 75 (в среднем 55,2±13,2) лет. Распределение по полу: женщин − 21, мужчин – 3. По данным ультразвукового сканирования проминенция опухоли варьировала от 0,4 до 1,1 (в среднем 0,6±0,2; Me 0,7) мм, диаметр основания – от 2,5 до 8,3 (в среднем 5,3±1,4; Me 5,5) мм. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) признаки собственной неоваскулярной сети не выявили ни в одном случае. Всем пациентам с прогрессирующим невусом хориоидеи провели органосохранное лечение – транспупиллярную разрушающую лазеркоагуляцию. В III подгруппу вошло 36 пациентов с начальной меланомой хориоидеи (37 новообразований) в возрасте от 24 до 79 (в среднем 56,2±14,8) лет. Распределение по полу: женщин – 27 (75%), мужчин – 9 (25%). Бинокулярную форму диагностировали в 1 (3%) случае. По данным УЗИ проминенция начальной меланомы хориоидеи варьировала от 0,5 до 2,2 (в среднем 1,3±0,4; Me 1,4) мм, диаметр основания – от 2,9 до 12,7 (в среднем 6,9±2,1; Me 6,7) мм. В режиме ЦДК в 12 (32,4%) из 37 опухолях зафиксировали признаки собственной неоваскулярной сети при промниненции в среднем 1,5±0,3 мм; Ме 1,55 мм. Всем пациентам проводили органосохранное лечение – транспупиллярную разрушающую лазеркоагуляцию (n=19), транспупиллярную термотерапию (n=17), брахитерапию (n=1).

    Пациентам проводили стандартное офтальмологические обследование: визометрию, автоматическую статическую периметрию, офтальмотонометрию, биомикроскопию переднего отдела глаза и придаточного аппарата, гониоскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна. Все перечисленные выше исследования проводились автором самостоятельно. Общеклиническое обследование для пациентов с УМ состояло из компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, магнитно–резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием. Инструментальные методы обследования включали:

    1. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате GE Voluson 730 10 Pro (Германия), в отделе офтальмоонкологии и радиологии (руководитель – д.м.н., профессор, С. В. Саакян) и отделе ультразвуковых исследований (руководитель – д.м.н., профессор Т. Н. Киселева).

    2. ОКТ–EDI заднего отдела глаза пациентов проспективной группы проводили на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии на ретиноангиотомографе HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия). Методом ОКТ определяли состояние ретино–хориоидального, хорио–склерального интерфейсов в области патологического очага при достаточно прозрачных оптических средах глаза и максимальном медикаментозном мидриазе. Исследование и интерпретацию данных ОКТ–EDI проводили на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии совместно с к.м.н Е. Б. Мякошиной.

    3. ОКТ–А пациентов проспективной группы проводили с помощью оптического когерентного томографа OCT–Angiography Software for RS–3000 Advance, Nidek (Япония) c применением алгоритма амплитудно–декорреляционной спектроскопии (SSADA) и «En Face» в режиме «AngioScan Analytics». Уровень расположения слоя сканирования (En Face) выставлялся в пяти режимах с анализом формы, степени визуализации сосудистых сетей и/или новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров в области патологического очага. При количественном анализе сканов оценивали плотность капиллярной сети и перфузии слоя хориокапилляров в глазах с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи в области опухоли и в аналогичных зонах контралатеральных здоровых глаз в 9 квадрантах. Исследование и интерпретацию данных ОКТ–А проводили на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии совместно с к.м.н Е. Б. Мякошиной.

    Молекулярно–генетическое исследование (МГИ) проводили на базе лаборатории патогеномики и транскриптомики ФГБУ «Научно−исследовательского института общей патологии и патофизиологии» совместно с к.б.н. В. И. Логиновым и к.б.н. А. М. Бурденным (заведующий лабораторией – д.б.н., профессор Э. А. Брага). От всех больных получено добровольное информированное согласие на медицинские процедуры. Для полиморфного маркера rs1045642 гена ABCB1/MDR1 в качестве контрольной группы использовали выборку лиц без онкологических заболеваний, сопоставимую по возрасту и полу (n=60). Для мутаций в генах GNAQ/GNA11 в контрольную группу включено 31 человек, сопоставимых по возрасту и полу и без онкологических заболеваний в анамнезе. Изучение мутаций в генах GNAQ/GNA11 и идентификацию аллелей полиморфного маркера C3435T (rs1045642) гена АBСB1 выполняли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени на амплификаторе CFX96 (Bio-Rad, США) методом анализа кривых плавления. Интерпретацию исследований проводили совместно с к.б.н. В.И. Логиновым, к.б.н. А.М. Бурденным (ФГБНУ «Научно−исследовательский институт общей патологии и патофизиологии») и к.м.н. А.Ю. Цыганковым (ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России).

    Все пациенты с УМ, независимо от вида лечения, находились на диспансерном наблюдении. Пациенты, которые по различным причинам не могли приехать на контрольный осмотр, сообщали информацию о себе по телефону, факсу и через родственников путем передачи справок от онкологов и офтальмологов с места жительства. Часть данных (отдаленные результаты по выживаемости) получили путем запросов в региональные департаменты здравоохранения по месту жительства пациентов.

    Автором самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных. Статистическая обработка результатов исследования проводили с определением средней арифметической (М), минимальных (min) и максимальных (max) значений, стандартного отклонения (σ), медианы (Me). Анализ качественных признаков в таблицах сопряженности оценивали с применением критерия χ2, для малых выборок применялся точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p<0,05. Комплексную оценку взаимосвязей между исследуемыми группами проводили с использованием логистической регрессии, определяя отношение шансов (OR). Для сравнительного анализа независимых переменных в более чем двух выборках применен тест Крускала−Уоллиса. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, использовали непараметрический U−критерий Манна−Уитни для несвязанных выборок. Для оценки выживаемости пациентов после лечения использовали статистический метод множительных оценок Каплана−Мейера. Для сравнения вероятности развития события или оценки выживаемости в двух и более исследуемых группах применен логарифмический ранговый тест.

    Результаты собственных исследований. Проспективная группа. Анализ клинической картины больных с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи

    С учетом особенностей клинической картины пациенты проспективной группы были распределены на следующие группы: I. Пациенты со стационарным невусом хориоидеи (n=26, рис. 1–А); II. Пациенты с прогрессирующим невусом хориоидеи (n=24, рис. 1–Б); III. Пациенты с начальной меланомой хориоидеи (n=37, рис. 1–В). При анализе результатов выявили следующие клинические и офтальмоскопические дифференциально–диагностические признаки начальной меланомы и невусов хориоидеи:

    1. Больные с начальной меланомой хориоидеи значимо чаще предъявляют жалобы на ухудшение зрения по сравнению с пациентами II подгруппы (с прогрессирующим невусом хориоидеи), однако они являются неспецифичными зависят от локализации опухоли и наличия опухоль–ассоциированных изменений в сетчатке (р<0,05).

    2. Скотомы в полях зрения выявили во II (с прогрессирующим невусом хориоидеи) и III (с начальной меланомой хориоидеи) подгруппах, что свидетельствует о прогрессии опухоли. Следует отметить, что в группе пациентов с начальной меланомой хориоидеи обнаружены как абсолютные, так и относительные скотомы в полях зрения, соответствующие локализации опухоли (р<0,05).

    3. В подгруппе пациентов со стационарным невусом хориодеи достоверно чаще наблюдали пигментированные опухоли (I и II: р=0,005 χ2=8,79; I и III: р=0,0006 χ2 = 11,91) с гладкой поверхностью (I и II: р=0,0005 χ2=11,89; I и III: р=0,00005 χ2=15,07) и четкими границами (р<0,05).

    4. При прогрессирующем невусе и начальной меланоме хориоидеи чаще диагностировали слабопигментированную опухоль (I и II: р=0,023 χ2=5,89; I и III: р=0,0054 χ2= 8,34) с бугристой поверхностью (I и II: р=0,0005 χ2=11,89; I и III: р=0,00005 χ2=15,07) и нечеткими границами (p<0,05).

    5. Наличие перераспределения пигмента (I и III: p=0,037 χ2=4,66; II и III: p=0,072 χ2=4,32), субретинальной экссудации (I и III: p=0,0008 χ2=10,42; II и III: p=0,002 χ2=9,69) и полей оранжевого пигмента (I и III: p=0,037 χ2=4,66; II и III: p=0,072 χ2=4,32) на поверхности опухоли значимо ассоциировано с группой пациентов с начальной меланомой хориоидеи.

    Таким образом, наличие таких клинических предикторов как слабая пигментация опухоли, нечеткие границы, бугристая поверхность, перераспределение пигмента, субретинальная экссудация и поля оранжевого пигмента на поверхности опухоли имеют дифференциально–диагностическую значимость при верификации диагноза начальной меланомы хориоидеи. Однако указанные клинические особенности отметили лишь у трети пациентов с начальной меланомой хориоидеи. Схожесть клинической картины начальной меланомы хориоидеи и невусов хориоидеи обуславливает необходимость применения дополнительных инструментальных методов исследования.

    Оптическая когерентная томография с режимом улучшенного глубокого изображения (EDI) в дифференциальной диагностике начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи

    В исследование вошло 87 очагов с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи, которые разделены на 3 подгруппы с учетом особенностей офтальмоскопической картины. Морфометрическое исследование провели 23 больным I подгруппы (26 стационарных невусов хориоидеи), 24 больным II подгруппы (24 прогрессирующих невуса хориоидеи) и 36 больным III подгруппы (37 начальных меланом хориоидеи). ОКТ–признаки оценивали по следующим показателям в области патологического очага: морфометрический анализ – исследование формы среза, ретино–хориоидального и хорио–склерального интерфейсов; структурные изменения в нейроэпителии (НЭ), ретинальном пигментном эпителии (РПЭ) и хориоидее; анализ рефлективности и эффекта экранирования; исследование аномальных отложений (депозитов).

    Сгруппированы основные ОКТ–EDI признаки в дифференциальной диагностике начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи (рис. 2):

    1. При сравнительном анализе I (стационарного невуса хориоидеи) и II (прогрессирующего невуса хориоидеи) подгрупп морфометрическими предикторами опухолевой прогрессии невуса хориоидеи явились: конвекс–деформация ретино–хориоидального профиля в зоне опухоли (p<0,001 χ2=53); высокая рефлективность на уровне хориокапилляров с переходом на среднюю рефлективность (p<0,001 χ2=50); расширение хориоидальных сосудов по периферии опухоли (p<0,001 χ2=33,2) и наличие компримированных хориокапилляров в центре опухоли (p=0,0001 χ2= 13,54); равномерная гиперплазия РПЭ (p<0,001 χ2=33,2); локальная отслойка РПЭ (p=0,008 χ2 = 7,39) и НЭ (p=0,02 χ2= 6,02); дезорганизация структуры слоя фоторецепторов (p=0,0013 χ2=10,32); наличие интраретинальных микрокист (p=0,0002 χ2=13,54).

    2. При сравнительном анализе II (прогрессирующего невуса хориоидеи) и III (начальной меланомы хориоидеи) подгрупп морфометрическими предикторами малигнизации невуса хориоидеи явились: конкав–деформация хориоидеи в сторону склеры (p=0,036 χ2 = 5,13); дезорганизация (дефекты) РПЭ (p<0,001 χ2=61); дольчатость фоторецепторов (p=0,02 χ2=6,02); щелевидная (p=0,0007 χ2 = 11,93) и локальная отслойка НЭ (p=0,002 χ2=10,01); наличие субретинальных депозитов (p=0,00006 χ2=15,29).

     Предикторы опухолевой прогрессии и малигнизации являются ценными дифференциально–диагностическими критериями, которые необходимы для своевременного установления диагноза начальной меланомы хориоидеи.

    Оптическая когерентная томография–ангиография в дифференциальной диагностике начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи

    В исследование вошло 36 пациентов с прозрачными оптическими средами с центральной и парацентральной локализацией опухолей. Исследовали 10 глаз со стационарным невусом хориоидеи (I подгруппа), 10 глаз с прогрессирующим невусом хориоидеи (II подгруппа), 16 глаз с начальной меланомой хориоидеи (III подгруппа). С помощью ОКТ–А отметили следующие значимые критерии в дифференциальной диагностике начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи:

    1. При стационарном невусе хориоидеи чаще встречается гиперрефлективная гомогенность хориокапилляров в области очага, что может иметь дифференциально–диагностическую значимость (p<0,05, χ2=55) (рис. 3–А).

    2. При сравнительном анализе данных I (со стационарным невусом хориоидеи) и II (с прогрессирующим невусом хориоидеи) подгрупп выявили достоверную связь наличия гипорефлективной зоны в центре опухоли и гиперрефлективного кольца расширенных хориокапилляров с прогрессирующим невусом хориоидеи, что может свидетельствовать об активном росте опухоли (p<0,05, χ2=61) (рис. 3–Б).

    3. Отличительным признаком начальной меланомы хориоидеи явилось наличие в области патологического очага гетерогенной сосудистой сети в виде паутинообразного рисунка, что может свидетельствовать о малигнизации опухоли (p<0,05, χ2=63). Кроме того, только в III подгруппе зафиксировали наличие аваскулярных зон, которые могут указывать на наличие ишемии в области меланомы хориоидеи (p<0,05, χ2=35) (рис. 3–В).

    4. При количественном анализе отметили снижение плотности перфузии и плотности сосудов на уровне хориокапилляров в глазах с прогрессирующим невусом хориоидеи и начальной меланомой хориоидеи по сравнению со аналогичными зонами здоровых глаз (p<0,05). Данные изменения могут иметь диагностическую значимость (рис. 4).

    Частота встречаемости онкогенов GNAQ и GNA11 в цоДНК периферической крови у пациентов с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи

    При ПДРФ–анализе 23 образцов периферической крови пациентов cо стационарным невусом хороиоидеи (I подгруппа) мутации в генах GNAQ и GNA11 выявили у 9 больных. При анализе 24 образцов периферической крови пациентов с прогрессирующим невусом хориоидеи (II подгруппа) мутации в генах GNAQ и GNA11 выявили в 21 случае. Кроме того, удалось отметить мутации одновременно в генах GNAQ (Arg183Gln)/GNA11 (Glu209Leu) у пациентов с прогрессирующим невусом хориоидеи. При МГИ 36 образцов периферической крови у пациентов с начальной меланомой хориоидеи (III подгруппа) мутации в генах GNAQ и GNA11 найдены в 31 (86%) случае. В 10 (28%) случаях у пациентов с начальной меланомой хориоидеи выявили сочетанные мутации в генах GNAQ и GNA11.

    Проанализировав результаты исследования (таблица 1), выявили, что в опытных подгруппах мутации в генах GNAQ и GNA11 встречаются в 39% (I), 87,5% (II), 86% (III) случаев, в то время как в контрольной группе (здоровых людей) исследуемые мутации не найдены, что может свидетельствовать о высокой специфичности данных мутаций для пациентов с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи. При сравнении исследуемых подгрупп выявили, что у пациентов со стационарным невусом хориоидеи (I подгруппа) значимо реже определяются мутации в генах GNAQ и GNA11, чем во II и III подгруппах. При сравнении результатов МГИ II (с прогрессирующим невусом хориоидеи) и III (с начальной меланомой хориоидеи) подгрупп, статистически значимых различий не выявлено. В связи с этим можно сделать предположение о высоком риске перерождения прогрессирующего невуса в меланому хориоидеи (I и II подгруппы: OR = 0,09 (CI95% 0,02 − 0,4) р=0,0008 χ2 = 11,9; I и III подгруппы: OR = 0,1 (CI95% 0,03 − 0,37) р=0,0004 χ2 = 14,19; II и III подгруппы: OR = 0,89 (CI95% 0,19 − 4,11) р=1,0 χ2 = 0,02). Кроме того, показана значимая ассоциация начальной меланомы хориоидеи с наличием сочетанных мутаций в генах GNAQ и GNA11 по сравнению с подгруппами пациентов с прогрессирующим (II) и стационарным (I) невусами хориоидеи (II и III подгруппы: р=0,0374 χ2=5,36; III и I подгруппы: p=0,0045 χ2=7,69).

    Проведена оценка ассоциаций между мутациями в генах GNAQ/GNA11 в цоДНК периферической крови и данными клинико–инструментальных параметров опухолей. Однако статистически значимых ассоциаций выявить не удалось.

    Роль полиморфного маркера С3435Т гена АBСB1 в развитии начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи.

    Результаты ПДРФ–анализа аллельного состояния гена ABCB1/MDR1 в лейкоцитах периферической крови у пациентов c начальной меланомой и невусами хориодеи представлены в таблице 2. Во всех исследуемых подгруппах аллель С гена ABCB1 встречается чаще, чем в контрольной группе (здоровых лиц), что может свидетельствовать о высокой специфичности данного аллеля для пациентов с начальной меланомой и невусами хориоидеи. Также показана достоверно значимая ассоциация генотипа СС с высоким риском развития начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи.

    Как следует из данных, представленных в таблице 2, аллель Т гена ABCB1 в исследуемых подгруппах встречается реже, чем в контрольной группе, при этом различия были статистически значимы, что может свидетельствовать о низкой специфичности данного аллеля Т для пациентов с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи. Также генотип ТТ гена ABCB1 достоверно реже встречается у пациентов с начальной меланомой и невусами хориоидеи по сравнению с группой контроля.

    Частота встречаемости генотипа CТ полиморфного маркера C3435T гена АBСB1 в исследуемых подгруппах составляет 39%, 21%, 39%, соответственно. Достоверные различия выявлены только в группе пациентов с прогрессирующим невусом хориоидеи при сравнении с группой контроля. Таким образом, показана низкая специфичность генотипа СТ для пациентов с прогрессирующим невусом хориоидеи. Кроме того, проведен сравнительный анализ по частоте встречаемости генотипов полиморфного маркера C3435T гена АBСB1 между исследуемыми подгруппами. Однако достоверных различий не удалось выявить. Кроме того, статистически значимых ассоциаций при оценке ассоциаций между полиморфизмом гена АBСB1 и данными клинико−инструментальных параметров опухолей выявить не удалось.

    Проведенные в настоящей работе клинико–инструментальные исследования (стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ–EDI, ОКТ–А и молекулярно–генетическое исследование пациентов с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи подтвердило необходимость разработки алгоритма ведения больных со стационарным и прогрессирующим невусами хориоидеи с целью ранней диагностики признаков прогрессии и малигнизации опухоли (рис. 5).

    Результаты собственных исследований. Ретроспективная группа. Анализ выживаемости пациентов с увеальной меланомой в отдаленные сроки наблюдения

    Исследование проводили совместно с д.м.н. А. Г. Амирян и к.м.н. А. Ю. Цыганковым под руководством д.м.н., профессора С. В. Саакян.

    При анализе общей семилетней выживаемости в подгруппе А выявили, что 12 (40%) человек погибли от метастатической болезни. Живые на момент исследования (n=17, 57%) и умершие по другим причинам (n=1, 3%) составили 60% от общего количества пациентов в исследуемой подгруппе. Медиана наблюдения пациентов в подгруппе А составила 86 мес. Анализ выживаемости больных в процессе наблюдения показал, что кумулятивная семилетняя доля выживших больных УМ составила 59,3%±9,1%. Средние значения продолжительности жизни после лечения составили 74,1±5,0 мес. [95% ДИ 64,2 – 84,0 мес.].

    Анализ выживаемости в зависимости от статуса хромосомы 3 (рис. 6) показал, что пациенты с полной моносомией хромосомы 3 демонстрировали более низкие показатели семилетней выживаемости, чем пациенты с частичной моносомией и без потери гетерозиготности в хромосоме 3 (лог–ранк тест, χ2=21,420, p<0,01). Кумулятивная доля выживших больных без потери гетерозиготности в хромосоме 3 составила 75%±21,7%. У пациентов с частичной моносомией хромосомы 3 составила 92,3%±7,4%, а у больных c полной потерей хромосомы 3 – 16,7%±10,8%, соответственно.

    Делецию в хромосоме 1p выявили у 9 (30%) больных УМ, 5 (55,5%) из которых погибли от отдаленных метастазов. Кумулятивная доля выживших больных без делеции в хромосоме 1р при семилетнем наблюдении составила 66,3%±10,4%, а у больных с делецией в хромосоме 1р – 41,7%±17,3%. Различия в выживаемости в двух подгруппах не были статистически значимыми (p=0,216).

    Делецию в хромосоме 8p выявили у 6 (20%) больных УМ, 2 (33%) из которых погибли от отдаленных метастазов. Анализ результатов выживаемости больных УМ с и без делеции в хромосоме 8р показал, что кумулятивная доля выживших при семилетнем наблюдении у больных без делеции в хромосоме 8р составила 57,2%±10,3%, а у больных с делецией – 66,7%±19,2%. Различия в выживаемости в двух подгруппах не были статистически значимыми (p=0,730).

     Анализ результатов выживаемости больных УМ с сочетанием моносомии хромосомы 3 и делеции короткого плеча хромосомы 1р (n=8) показал, что кумулятивная доля выживших при семилетнем наблюдении составила 63,0%±10,4%. При этом различия не были статистически значимыми (p=0,331). Похожие результаты получили при анализе результатов выживаемости при сочетании моносомии хромосомы 3 и делеции хромосомы 8р (57,2%±10,3%, р=0,730).

    Метилирование промоторных районов гена RASSF1A в УМ удалось выявить у 8 (26,6%) из 30 больных. Отдаленные наблюдения показали, что 13% больных с наличием метилирования гена RASSF1A и 26% больных без метилирования гена RASSF1A погибли от метастазов. Кумулятивная доля выживших с наличием метилирования промоторных районов гена RASSF1A при семилетнем наблюдении составила 46,9%±18,7%, а у больных с отсутствием – 63,3%±10,3%. Различия в выживаемости в двух подгруппах не были статистически значимыми (p=0,416).

    По данным исследования из 12 пациентов УМ с наличием мутации в гене GNAQ (Arg183Gln) от метастатической болезни погибли 5 (41,6%) больных. В группе пациентов без мутаций в гене GNAQ (Arg183Gln) от отдаленных метастазов погибли 7 (39%) больных. Кумулятивная доля выживших больных без мутации в гене GNAQ (Arg183Gln) составила 60,6%±11,6%, в то время как у больных с мутацией данного гена – 58,3%±14,2%. Различия в выживаемости в двух подгруппах не были статистически значимыми (p=0,972). Мутации гена GNAQ (Gln209Pro) установлены у 5 (16,6%) исследованных больных УМ из 30. При семилетнем наблюдении кумулятивная доля выживших при отсутствии мутации в гене GNAQ (Glu209Pro) составила 63,8%±9,7%, а у больных с мутацией данный показатель составил 30%±23,9%. Различия в выживаемости в двух подгруппах не были статистически значимыми (p=0,359).

    Мутации гена GNA11 (Glu209Leu) установлены у половины исследованных больных УМ. В группе больных без мутаций гена GNA11 (Gln209) от отдаленных метастазов погибли 8 из 15 человек, а в группе больных с мутацией данного гена – 4 из 15 пациентов. Кумулятивная семилетняя доля выживших у больных в группе без мутации гена GNA11 (Glu209Leu) составила 45,7%±13,1%, в группе больных с мутацией данного гена – 72,7%±11,7%. Различия в выживаемости в двух подгруппах не были статистически значимыми (p=0,191).

    Анализ отдаленных результатов показал, что кумулятивная семилетняя выживаемость больных с генотипом CC и СТ полиморфного маркера C3435T гена АBСB1 оказались практически одинаковы (55,6%±11,7% и 65,6%±14,0%). Различия в выживаемости в двух подгруппах не были статистически значимыми (p=0,591).

    При анализе пятилетней выживаемости пациентов с начальной меланомой хориоидеи (n=38, подгруппы Б) выявили, что 1 (2,6%) человек погиб от метастатической болезни. Медиана наблюдения в общей группе пациентов составила 71 мес. Анализ выживаемости больных в процессе наблюдения показал, что кумулятивная пятилетняя доля выживших больных с начальной меланомой составила 97,1%±2,8% (рис. 7). Средняя продолжительность жизни после лечения составила 75,5±4,5 мес. [95%ДИ, 74,6 – 76,4 мес.].

    Таким образом, настоящее исследование еще раз подтвердило необходимость тщательного обследования больных с начальными меланоцитарными образованиями хориоидеи и показало, что диагностика УМ на ранних стадиях онкогенеза является актуальной проблемой, несмотря на все современные методы диагностики. Особую значимость приобрели предикторы, выявленные с помощью ОКТ–EDI и ОКТ–А, позволившие определить симптомокоплекс морфометрических изменений в виде прогрессии и озлокачествления невуса хориоидеи. Показано, что прогрессирующий невус и начальная меланома хориоидеи имеют практически одинаковые морфометрические характеристики, что указывает на целесообразность проведения органосохранного лечения данных групп пациентов. Огромную роль играют выявленные генетические изменения в периферической крови у пациентов с начальными меланоцитарными новообразованиями хориоидеи. Показано, что в контрольной группе здоровых лиц цоДНК (GNAQ/GNA11) не определяются, в отличие от пациентов со стационарным (39%), прогрессирующим (87,5%) невусами и начальной меланомой хориоидеи (86%). Проведенные исследования позволили разработать алгоритм ведения пациентов со стационарным и прогрессирующим невусами хориоидеи, что позволит предупредить развитие меланомы хориоидеи и достигнуть основной цели – повышению выживаемости больных УМ.

    

Выводы



    1. Определен симптомокомплекс предиктивных маркеров с помощью ОКТ–EDI, включающих хориоидальные и опухоль–ассоциированные ретинальные изменения (p<0,05), характеризующие прогрессию и озлокачествление невусов хориоидеи.

    2. На основе ОКТ–А выявлены предикторы прогрессии невуса хориоидеи (гипорефлективная зона, ограниченная гиперрефлективным кольцом расширенных хориокапилляров) и его озлокачествления (гиперрефлективная неравномерная сосудистая сеть гетерогенного характера, формирующая неправильный паутинообразный рисунок и наличие аваскулярных зон) (p<0,05). С помощью количественного анализа отмечено снижение плотности перфузии и плотности сосудов на уровне хориокапилляров в глазах с прогрессирующим невусом и начальной меланомой хориоидеи по сравнению со здоровыми глазами (p<0,05), что свидетельствует о прогрессии опухоли.

    3. Наличие онкогенов GNAQ/GNA11 в цоДНК периферической крови ассоциируется с развитием начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи (p<0,001).

    4. Частота встречаемости цоДНК (GNAQ/GNA11) у пациентов со стационарным невусом хориоидеи значимо ниже, чем у пациентов с прогрессирующим невусом и начальной меланомой хориоидеи (p=0,0004 χ2= 14,19 и р=0,0008 χ2=11,9), в то время как в группе контроля указанные онкогены не найдены. Значимых различий не выявлено при сравнении групп пациентов с прогрессирующим невусом и начальной меланомы хориоидеи, в связи с чем можно предположить о высоком риске перерождения прогрессирующего невуса в меланому хориоидеи (p=1 χ2=0,02).

    5. Показано, что наличие аллеля С и генотипа СС полиморфного гена ABCB1 в периферической крови ассоциируется с развитием начальных меланоцитарных новообразований хориоидеи, в то время как генотип аллель Т и TT достоверно чаще встречаются в контрольной группе (p<0,05).

    6. Разработан алгоритм тактики ведения пациентов с прогрессирующим и стационарным невусами хориоидеи на основе клинико–инструментальных и молекулярно–генетических предикторов на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения.

    7. Выявлено, что общая семилетняя онкологическая выживаемость при УМ составила (59,3%±9,1%). Подтверждено, что потеря одной копии хромосомы 3 значимо снижает выживаемость (χ2=21,42 p<0,01). Подтверждено, что аберрации в хромосомах 1р, 8р, сочетанные хромосомные изменения и мутации в генах GNAQ/GNA11 не влияют на выживаемость пациентов УМ (р>0,05). Впервые при семилетнем наблюдении показано, что полиморфный ген АBСB1 и метилирование промоторных районов гена RASSF1A не влияют на продолжительность жизни пациентов с УМ. Своевременная диагностика и лечение УМ на начальных стадиях онкогенеза улучшает витальный прогноз пациентов (97,2%±2,7%).

    

Практические рекомендации



    1. С целью раннего выявления внутриглазной онкопатологии необходимо в условиях первичного звена проводить офтальмоскопию с широким зрачком.

    2. При выявлении начального меланоцитарного новообразования хориоидеи рекомендуется направить пациента в специализированный офтальмологический центр для проведения углубленного обследования, включающего ОКТ−EDI и ОКТ−А.

    3. При дифференциальной диагностике начальных меланоцитарных новообразований хориодеи наряду с данными клинической картины, необходимо оценивать морфометрические показатели: форму хорио–ретинального и хорио–склерального интрефейсов в области опухоли, калибр хориоидальных сосудов по периферии и в центре опухоли, наличие/отсутствие структурных нарушений в РПЭ и НЭ, аваскулярных зон, гипорефлективных, гиперрефлективных зон гомогенного или гетерогенного характера.

    4. При диагностике начальной меланомы, стационарного и прогрессирующего невусов хориоидеи рекомендуется проведение молекулярно–генетического исследования периферической крови для выявления онкогенов GNAQ и GNA11.

    5. Пациентам с УМ рекомендовано проведение молекулярно–генетического исследования ткани опухоли после ликвидационного лечения или тонкоигольной аспирационной биопсии для определения моносомии хромосомы 3, в связи с высоким риском прогрессирования УМ.

    6. Использование разработанного алгоритма позволит провести углубленную диагностику пациентов со стационарным и прогрессирующим невусами хориоидеи в ходе первичного осмотра и на этапах динамического наблюдения с целью ранней диагностики признаков прогрессии опухоли.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи / В. В. Нероев, С. В. Саакян, Е. Б Мякошина, М. Р. Хлгатян / XI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с международ. участием, 10-12 окт. – Москва, 2018. – Т. 2. – С. 387-392.

    2. Пятилетняя выживаемость больных увеальной меланомой и ее ассоциация с молекулярно–генетическими аберрациями / М. Р. Хлгатян, С. В. Саакян, А. Г. Амирян, А. М. Бурденный, В. И. Логинов / XI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с международ. участием, 10-12 окт. – Москва, 2018. – Т. 2. – С. 422-426.

    3. Влияние молекулярно-генетических аберраций на выживаемость больных увеальной меланомой / М. Р. Хлгатян, С. В. Саакян, А. Ю. Цыганков, А. Г. Амирян, А. М. Бурденный, В. И. Логинов / Успехи молекулярной онкологии: материалы IV Всерос. конф. по молекулярной онкологии, 17-19 дек. – Москва, 2018. – Т. 5, №4. – С. 45-46.

    4. Выживаемость больных увеальной меланомой в отдаленные сроки после энуклеации в зависимости от молекулярно–генетических аберраций / В. В. Нероев, С. В. Саакян, А. Г. Амирян, А. Ю. Цыганков, А. М. Бурденный, В. И. Логинов, М. Р. Хлгатян / Альманах клинической медицины. – 2018. – Т. 46, № 4. – С. 338-346.

    5. Association of uveal melanoma patient survival with molecular genetic aberrations: long-term follow-up / V. V. Neroev, S. V. Saakyan, A. G. Amiryan, A. Iu. Tsygankov, A. M. Burdenny, V. L. Loginov, M. R. Khlgatyan / The 22nd International Charles Heidelberger Symposium on Cancer Research, 17-19 sept. – Tomsk (Russia), 2018. – P. 73-75.

    6. Survival of uveal melanoma patients in the long term follow-up after enucleation, depending on molecular genetic aberrations / S. Saakyan, A. Amiryan, A. Tsygankov, A. Burdenny, V. Loginov, M. Khlgatyan / Congress of the European Society of Ophthalmology (SOE) 2019. – Nice, France – Abstract Book. – P. 127.

    7. Ассоциация полиморфных маркеров генов ABCB1 с начальной меланомой хориоидеи / С. В. Саакян, М. Р. Хлгатян, А. Ю. Цыганков, А. М. Бурденный, В. И. Логинов / Успехи молекулярной онкологии: материалы V Всерос. конф. по молекулярной онкологии, 16-18 дек. – Москва, 2019. – Т. 6, №4. – С. 117-118.

    8. Анализ отдаленной выживаемости пациентов с увеальной меланомой в зависимости от молекулярно–генетических особенностей опухоли / В. В. Нероев, С. В. Саакян, А. Г. Амирян, А. Ю. Цыганков, А. М. Бурденный, В. И. Логинов, М. Р. Хлгатян / X Съезд онкологов России: сб. науч.-практ. конф., 17-19 апр. – Нижний Новгород, 2019. – С. 99.

    9. Роль полиморфного маркера C3435T гена АBСB1 в развитии начальной меланомы хориоидеи / С. В. Саакян, М. Р. Хлгатян, А. Ю. Цыганков, А. М. Бурденный, В. И. Логинов / Российский офтальмологический журнал. – 2020. – Т. 13, № 1. – С. 51-58.

    10. ОКТ-ангиография в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи / С. В. Саакян, Е. Б. Мякошина, М. Р. Хлгатян, Н. В. Склярова / Офтальмология. – 2020. – Т. 17, № 3. – С. 465-472.

    11. Ассоциация клинико–инструментальных и молекулярно–генетических предикторов с риском развития и опухолевой прогрессии меланоцитарных внутриглазных новообразований / С. В. Саакян, А. Ю. Цыганков, Е. Б. Мякошина, М. Р. Хлгатян, А. М. Бурденный, В. И. Логинов / Российский офтальмологический журнал. – 2020. – Т. 13, №4. – С. 24-32.

    12. Клинико–морфометрические и молекулярно–генетические критерии малигнизации начальных меланоцитарных опухолей хориоидеи / С. В Саакян, А. Ю. Цыганков, Е. Б. Мякошина, А. М. Бурденный, В. И. Логинов, М. Р. Хлгатян / XIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с международ. участием, 14-16 дек. – Москва, 2020. – Т. 2. – С. 355-359.

    13. Морфометрические и генетические предикторы опухолевой трансформации при меланоцитарных внутриглазных новообразованиях / С. В. Саакян, М. Р. Хлгатян, А. Ю. Цыганков Е. Б. Мякошина, А. М. Бурденный, В. И. Логинов / Голова и шея. Российский журнал. – 2020. – Т. 8, №4. – С. 8-17.

    

Патенты



    1. Пат. № 2689190 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 6/03, A 61 B 6/03. Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и невуса хориоидеи: № 2018132115 : заявл. 07.09.2018: опубл. 24.05.2019 / Саакян С. В., Мякошина Е. Б., Хлгатян М. Р. ; заявитель и патентообладатель ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России. – 8 с, : ил. – Текст: непосредственный.

    2. Пат. № 2705419 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 3/18, A 61 B 6/03. Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы хориоидеи и невусов хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии с ангиографичесим режимом: № 2019116269: заявл. 27.05.2019: опубл. 07.11.2019 / Мякошина Е. Б., Саакян С. В., Хлгатян М. Р. ; заявитель и патентообладатель ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России. – 9 с, : ил. – Текст: непосредственный.

    

Список сокращений



    КТ – компьютерная томография

    МГИ – молекулярно–генетическое исследование

    МРТ – магнитно–резонансная томография

    НЭ – нейроэпителий

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОКТ–А – оптическая когерентная томография в режиме ангиографии

    ОКТ–EDI – оптическая когерентная томография в режиме улучшенного глубокого изображения

    ПЦР – полимеразная цепная реакция

    РПЭ – ретинальный пигментный эпителий

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    УМ – увеальная меланома

    ЦДК – цветовое допплеровское картирование

    цоДНК – циркулирующие опухолевые ДНК

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat560

Город: Москва
Дата добавления: 23.04.2021 10:23:02, Дата изменения: 20.09.2021 11:54:10



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek