Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Интрастромальная аллотрансплантация с фемтолазерным сопровождением в лечении кератэктазий различного генеза


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней».
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработанности

     Эктазии роговицы находятся в числе значимых причин слабовидения. В последние годы увеличение их частоты обусловлено не только ростом заболеваемости среди населения, но и расширением диагностических возможностей и увеличением количества выполненных кераторефракционных операций (Seiler T., 1998; Tervo T.M., 2001; Villarrubia A. 2007; Ambrosio R.Jr., 2010; Binder P.S., 2010; Tatar M.G., 2014; Tong J.Y., 2017).

    Кератэктазии (КЭ) характеризуются прогрессирующим истончением роговицы, что приводит к ее деформации, возникновению аметропии с нерегулярным астигматизмом и оптическими аберрациями, снижению остроты и качества зрения (Пучковская Н.А., 1990; Аветисов С.Э., 1999; Горскова Е.Н., 2002; Rabinowitz Y.S., 2003; Binder P.S., 2005; Ambrosio R.Jr., 2006; Li X., 2007; Бикбов М.М., 2011). Все это создает зрительный дискомфорт и значительно снижает качество жизни (КЖ). Восстановление зрительных функций особенно важно у лиц молодого трудоспособного возраста, имеющих эту патологию (Копаева В.Г., 1982; Абугова Т.Д., 1986; Burris T.E, 1991; Слонимский Ю.Б., 1994; Аветисов С.Э., 1999; Ertan A., 2008). Для реабилитации пациентов с КЭ необходимо учитывать три основные задачи: устранение или уменьшение оптических дефектов с повышением зрительных функций; стабилизация процесса прогрессирования; повышение качества жизни.

    Существует несколько основных подходов в лечении КЭ различного генеза: ремоделирование роговицы механическим (имплантация роговичных сегментов) или биофотохимическим способом (УФ-кросслинкинг роговичного коллагена) и субтотальная замена слоев роговицы методами передней глубокой послойной или сквозной кератопластики (Colin J., 2007; Krumeich J.Н., 2008; Kanellopoulos A., 2009; Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., 2011; Kaya V., 2011; Бикбов М.М., 2014).

    В последнее время классическая сквозная кератопластика уже не является ведущим методом лечения заболеваний роговицы. Операцией выбора при лечении КЭ в далеко зашедших стадиях часто становится глубокая передняя послойная кератопластика (Anvar M., 2002; Ardjomand N., 2007; Tan D. и соавт., 2007; Buzzonetti L., 2010; Мамиконян В.Р., 2010; Малюгин Б.Э., 2012; Паштаев А.Н., 2013).

    В последние два десятилетия в офтальмологической практике отмечается тенденция к развитию микроинвазивных технологий, позволяющих значительно уменьшить как объем операционной травмы, так и сроки послеоперационной реабилитации пациента (Ferrara P., 1995; Colin J., 1997; Wollensack G., 2003; Бигбова Г.М., 2007; Малюгин Б.Э., 2010; Мороз З.И., 2010; Измайлова С.Б., 2014; Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., 2016; Оганесян О.Г., 2018).

    Одним из современных и перспективных направлений в лечении КЭ различного генеза является интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в глубокие слои роговицы с оптической целью. Эта практика получила широкое распространение в реабилитации пациентов на ранней стадии КЭ (Душин Н.В., Фролов М.А., 2000; Мамиконян В.Р., 2012; Ferrara de A., 1995; Siganos D., 2002; Akaishi L., 2004; Alio J.L., 2006; Colin J., 2003, 2009; Chan C.C., 2007; Coskunseven E., 2008; Калинников Ю.Ю., 2009, 2019; Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., 2011). Между тем, возможности межслойной кератопластики с имплантацией аллотрансплантата в реабилитации пациентов с КЭ изучены еще недостаточно. В современной зарубежной литературе имеются единичные сообщения на эту тему, и существует большой интерес в отношении этого направления (Jabbarvand M., 2015; Mastropasqua L., 2018; Jacob S., 2018; Kalinnikov Y., 2019).

    Однако предлагаемые методы слишком унифицированы, трансплантаты не всегда обеспечивают прогнозируемый результат. Кроме того, весьма важным является то, что в литературе практически отсутствуют сведения о долгосрочном анализе эффективности предложенных методов.

    В нашей стране технология интрастромальной кератопластики с использованием алломатериала была предложена и апробирована Беляевым В.С., Душиным Н.В. и Фроловым М.А. (1973-1996). В эпоху внедрения фемтосекундного лазера в офтальмохирургию удалось развить эти исследования на качественно новом уровне.

    Ранее нами был разработан метод межслойной кератопластики первой генерации, при котором в слои роговицы имплантировали сегмент аллотрансплантата со стандартными параметрами. Операция получила название локальной интраламеллярной кератопластики. В последующем в результате совершенствования методики был предложен принципиально новый хирургический метод лечения КЭ, который был назван бандажной лечебно-оптической кератопластикой. С помощью этого метода, помимо локального укрепления зоны эктазии, удается решать более широкий спектр задач функциональной направленности.

    Цель исследования: разработка, клиническая оценка результатов бандажной лечебно-оптической кератопластики на основе интрастромальной аллотрансплантации с фемтолазерным сопровождением в лечении кератэктазий различного генеза.

    Задачи исследования

    1. Разработать новую усовершенствованную технологию операции межслойной кератопластики, основанную на принципе восстановления утраченной толщины роговицы с помощью трансплантата с персонализированными параметрами для лечения различных видов кератэктазий.

    2. Разработать методику расчета параметров межслойного трансплантата, как кастомизированного алгоритма, в зависимости от стадии кератэктазии, степени, площади истончения роговицы, и оценить эффективность его применения в клинике.

    3. Создать полный алгоритм воздействия с оптимальными параметрами фемтолазерного излучения для IntraLase Fs60 и Victus при формировании роговичного трансплантата заданных параметров и туннеля в роговице реципиента при предложенной операции.

    4. Провести сравнительную оценку результатов предложенной операции при первичном кератоконусе II–IV стадии.

    5. Оценить возможности применения предлагаемой операции для лечения пеллюцидной краевой дегенерации роговицы (ПКДР).

    6. Изучить эффективность предложенной операции в лечении пациентов с ятрогенной кератэктазией, развившейся после LASIK.

    7. Изучить эффективность предложенной операции в лечении пациентов с КК при недостаточной эффективности перенесенной процедуры кросслинкинга и имплантации роговичных сегментов из полимера.

    8. Провести качественный и количественный анализ интра- и послеоперационных осложнений на основании полученных результатов клинической апробации операции бандажной лечебно-оптической и локальной интраламеллярной кератопластики.

    9. Оценить в динамике структурные (по данным лазерной сканирующей конфокальной биомикроскопии) и оптические (волновой фронт) изменения роговицы после предложенной операции у пациентов с прогрессирующей кератэктазией различного генеза.

    10. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов первоначально применявшейся для лечения КК технологии локальной интраламеллярной кератопластики и ее усовершенствованной модификации бандажной лечебно-оптической кератопластики.

    11. Определить условия и показания к применению предложенной новой хирургической технологии.

    12. Провести оценку качества жизни пациентов до и после операции с помощью оригинальной технологии анкетирования и анализа.

    Научная новизна

    Впервые разработана и применена в клинике универсальная оригинальная методика интрастромальной кератопластики с имплантацией кастомизированного аллотрансплантата при фемтолазерном сопровождении (операция БЛОК – бандажная лечебно-оптическая кератопластика), направленная на коррекцию рефракционных нарушений, структурное ремоделирование роговицы и стабилизацию процесса прогрессирования при кератэктазиях.

    Впервые разработан алгоритм расчета параметров межслойного кастомизированного трансплантата при операции БЛОК в зависимости от стадии кератэктазии, степени и площади истончения роговицы. Разработан алгоритм фемтолазерного сопровождения при выполнении операции БЛОК и формировании кастомизированных трансплантатов.

    Впервые на основе комплекса современных высокотехнологичных диагностических методик проведена клинико-функциональная оценка эффективности операции БЛОК в лечении пациентов с первичным прогрессирующим кератоконусом, ятрогенной кератэктазией и ПКДР при сроке наблюдения от одного года до пяти лет.

    Разработан новый трепан роговицы, который в комбинации с микрокератомом позволяет получать трансплантат кольцевидной формы, используемый при операции БЛОК.

    Впервые на основе лазерной сканирующей конфокальной биомикроскопии проанализировано состояние роговицы и трансплантата после операции БЛОК в разные сроки наблюдения.

    Впервые на основании психологических оригинальных анкетных исследований с анализом количественных и субъективных показателей остроты зрения оценено качество жизни пациентов после операции БЛОК.

    Теоретическая и практическая значимость исследования

    1. Предложенная операция для лечения кератэктазий различного генеза позволяет получить длительный положительный эффект, заключающийся в повышении остроты зрения, стабилизации прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни пациента.

    2. Разработаны дифференцированные показания и противопоказания к проведению операции БЛОК.

    3. Определен набор диагностических методик и маркеры оценки послеоперационного состояния эктатической роговицы с трансплантатом.

    4. Разработаны методы расчета параметров кастомизированного межслойного трансплантата при операции БЛОК в зависимости от стадии кератэктазии, площади и степени истончения роговицы.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

     Для лечения кератэктазий первичного и вторичного генеза эффективно применение операции бандажной лечебно-оптической кератопластики.

    Интрастромальная имплантация аллотрансплантата при операции БЛОК утолщает эктазированную роговицу в задаваемой зоне, снижает среднее значение кератометрии, выравнивает оптическую зону, уменьшает степень аметропии и величину аберраций кома, повышает остроту зрения.

    Предложенный способ хирургического лечения БЛОК позволяет стабилизировать процесс эктазирования роговицы при кератоконусе разной стадии, ПКДР, ятрогенной кератэктазии в течение пяти лет после операции.

    Операцию БЛОК можно применять для лечения рецидива кератэктазии после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга коллагена роговицы. Операция БЛОК может быть единственным альтернативным способом лечения эктазии при существенном снижении толщины роговицы и противопоказаниях для других методов лечения за исключением СКП и ГППК.

    Применение операции БЛОК значительно повышает качество жизни пациентов с кератэктазиями различного генеза.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось использование комплекса методов и основных принципов научного познания. Работа реализована в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет), в учебные программы преподавания глазных болезней ординаторам и аспирантам ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и студентам ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Личный вклад автора состоит в выполнении всех операций, непосредственном участии в проведении всех клинических исследований, апробации результатов исследования, подготовке докладов и публикаций по теме диссертации. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности результатов исследования подтверждена достаточным и репрезентативным объемом выборок. Работа выполнена в стандартизированных условиях. Анализ результатов проведен с применением современных методов сбора и обработки научных данных. Основные положения работы изложены в ходе следующих научных мероприятий: XII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2014» – Москва, 2014 г.; V Международный симпозиум «Осенние рефракционные чтения. Индуцированные аметропии: вопросы патогенеза, диагностики, профилактики, коррекции и лечения» – Москва, 2014 г.; VI Международный симпозиум «Осенние рефракционные чтения-2015» – Москва, 2015 г.; Х съезд офтальмологов России – Москва, 2015 г.; Научная конференция «Офтальмология XXI века. Проблемы и перспективы» – Уфа, 2015 г.; V научно-практическая конференция «Офтальмологические образовательные университеты» – Москва, 2017 г.; VI научно-практическая конференция «Офтальмологические образовательные университеты» – Москва, 2018 г.; Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» – Санкт-Петербург, 2018 г.; XIX Всероссийский конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии» – Москва, 2018 г.; American Academy Ophthalmology – AAO-2019 – Чикаго, 2019 г.; European Congress of Ophthalmology SOE-2019 – Ницца, 2019 г.; 37 congress of the ESCRS-2019 – Париж, 2019; Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия» – Санкт-Петербург, 2019 г.; Научно-практическая конференция с международным участием «Роговица IV. Диагностика и лечение» – Москва, 2020 г.; VIII научно-практическая конференция «Офтальмологические образовательные университеты» – Москва, 2020 г.; Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» – Санкт-Петербург, 2020 г.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 17 в журналах, входящих в перечень журналов, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретение и 1 патент на полезную модель.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа проиллюстрирована 52 таблицами, 137 рисунками. Библиографический указатель содержит 346 источников (128 отечественных и 218 зарубежных).

    

Содержание работы. Материал и методы исследования



    Общая характеристика материала

    Исследования основаны на анализе клинико-функционального состояния 271 пациентов (295 глаз) в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст 29,9±10,1 года) с кератэктазиями различного генеза до и после проведения интраламеллярной кератопластики с использованием аллотрансплантата. Из них 91 (33,6%) – женщин, 180 (66,4%) – мужчин. Срок наблюдения – пять лет.

    Все пациенты были разделены на три основные группы по виду КЭ: I, II и III. В группу I вошли пациенты с первичным КК, в группу II – с постабляционной КЭ и в III группу – с ПКДР.

    У пациентов имели место следующие сопутствующие проявления: миопия различной степени, миопический астигматизм, деструкция стекловидного тела (45%), периферическая хориоретинодистрофия (15%), помутнение хрусталика различной степени выраженности (2%). Критерии отбора пациентов в каждой из трех групп были следующими: отсутствие помутнений роговицы в оптической зоне (кроме пациентов с КК IV стадии); прогрессирование КЭ; острота зрения без коррекции 0,3 и ниже. Всем пациентам была проведена операция БЛОК или ЛИК с использованием идентичной техники. При этом размеры аллотрансплантата при операции БЛОК были индивидуальными и подобраны с помощью разработанной нами номограммы (Табл.1). Номограмма была составлена с учетом показателей кератометрии, переднезадней оси глаза, толщины роговицы, степени и вида эктазии. При операции ЛИК параметры аллотрансплантата были одинаковыми во всех случаях. Противопоказанием к проведению операции во всех группах являлось наличие кератита, конъюнктивита, блефарита, лагофтальма или заворота век, выраженного синдрома сухого глаза, активного увеита, некомпенсированного ВГД при глаукоме.

    Характеристика пациентов группы I. В данную группу вошло 221 человек (244 глаза; 82,7%) с первичным прогрессирующим кератоконусом в возрасте от 19 до 51 года (29,2±9,2 года). Из них 73 женщины – 35,8%; 142 мужчины – 64,2%. Пациенты были разделены на три подгруппы: 1 – пациенты с прогрессирующим КК, без вмешательства; 2 – с КК, перенесшие кросслинкинг роговицы; 3 – с КК и имплантацией РС в анамнезе.

    Характеристика пациентов с прогрессирующим КК без предварительного вмешательства (подгруппа 1). Эту подгруппу составили 160 человек (179 глаз; 72,4%) с первичным прогрессирующим КК II, III и IV стадии по классификации Amsler-Krumeich, из них 99 мужчин – 61,9%; 61 женщина – 38,1%. По типу операции (ЛИК или БЛОК) пациенты были разделены на две группы: с прогрессирующим КК II и III стадии, которым была выполнена операция ЛИК – 38 пациентов (38 глаз; 23,75%), из них 21 мужчина – 55,3% и 17 женщин – 44,7%. В группу пациентов с прогрессирующим КК II–IV стадии, которым выполнили операцию БЛОК, вошло 122 пациента (141 глаз; 76,25%), из них 78 мужчин – 63,9% и 44 женщины – 36,1%.

    Характеристика пациентов, которым выполнили ЛИК: с КК II стадии – 26 человек (26 глаз, 68,4%), из них 16 мужчин – 61,5%, 10 женщин – 38,5% в возрасте от 19 до 37 лет (27,13±5,12); с КК III стадии – 12 человек (12 глаз, 31,6%), из них 5 мужчин – 41,7%, 7 женщин – 58,3% в возрасте от 23 до 43 лет (30,13±5,75). Критерии включения: прогрессирующий характер заболевания; прозрачная оптическая зона; острота зрения без коррекции ниже 0,3; отказ от контактной коррекции.

    Характеристика пациентов, которым выполнили операцию БЛОК: с КК II стадии – 67 человек (78 глаз, 54,9%), из них 41 мужчина – 61,2%, 26 женщин – 38,8% в возрасте от 19 до 37 лет (25,85±5,06); с КК III стадии – 40 человек (48 глаз, 32,7%), из них 26 мужчин – 65%; 14 женщин – 35% в возрасте от 23 до 49 лет (средний возраст – 31,05±8,66); с КК IV стадии – 15 человек (15 глаз, 12,4%), из них 11 мужчин – 73,3%, 4 женщины – 26,7% в возрасте – от 22 лет до 51 года (32,61±7,94). Критерии включения: прогрессирующий характер заболевания, прозрачная оптическая зона при КК II и III стадии (при КК IV стадии допускалось наличие негрубых рубцовых изменений в параоптической зоне, толщина роговицы при этом не имела критического значения); острота зрения без коррекции ниже 0,3; отказ от контактной коррекции.

    Характеристика пациентов с прогрессирующим кератоконусом, перенесших кросслинкинг (подгруппа 2). В данную подгруппу вошло 38 человек (42 глаза; 18%) с первичным прогрессирующим КК после перенесенного кросслинкинга роговичного коллагена, однако со временем (в течение двух-восьми лет) у этих пациентов было отмечено прогрессирование эктазии. В зависимости от стадии КК пациенты были разделены на две части: 13 человек (13 глаз; 34,2%) с КК II стадии, из них 8 мужчин – 61,5%, 5 женщин – 38,5% в возрасте от 24 до 38 лет (28,02±4,99) и 25 человек (29 глаз; 65,8%) с КК III стадии, из них 19 мужчин –76%, 6 женщин – 24% в возрасте от 26 до 42 лет (31,29±5,01). Критерии включения были такими же, как в предыдущих подгруппах, допускали наличие незначительного хейза роговицы, являющегося следствием ранее проведенного кросслинкинга. Пациентам этой подгруппы была выполнена только операция БЛОК.

    Характеристика пациентов с кератоконусом, перенесших имплантацию роговичных сегментов (подгруппа 3). В данную подгруппу вошло 23 человека (23 глаза, 10%) с КК II и III стадии, которые перенесли операцию по имплантации РС c неудовлетворительным результатом. Пациенты были разделены на две части: 9 пациентов (9 глаз, 39%), в анамнезе которых после операции по имплантации РС не отмечалось прогнозируемого улучшения ОЗ в течение всего периода наблюдения (до 18 мес.), из них 7 мужчин – 77,8% и 2 женщины – 22,8% в возрасте от 25 до 33 лет (28,20±2,54) и еще 14 пациентов (14 глаз, 61%), у которых после операции по имплантации РС имело место прогнозируемое повышение ОЗ, но с течением времени (при сроке наблюдения от двух до пяти лет) отмечалось ее снижение. В эту группу вошло 9 мужчин – 64,3%, 5 женщин – 35,7% в возрасте от 28 до 39 лет (средний возраст – 32,56±3,89). Критерии включения в подгруппу: прозрачная оптическая зона роговицы, отсутствие и/или снижение эффекта после проведенной раннее имплантации РС, ОЗ без коррекции 0,3 и ниже. Алгоритм хирургического лечения состоял из двух этапов. На первом этапе у всех 23 пациентов удаляли РС, а через три месяца проводили второй этап хирургического вмешательства по предложенной технологии.

    Характеристика пациентов группы II. В данную группу вошло 30 человек (11%), (30 глаз) с постабляционной кератэктазией, из них 21 мужчин – 70%, 9 женщин – 30% в возрасте от 22 до 29 лет (25,42± 2,08). Данная группа была разделена на две части в зависимости от проведенной операции. Первую составили 6 пациентов (20%, 6 глаз) с КЭ, которым была выполнена операция ЛИК, из них 4 мужчин – 66,6%, 2 женщины – 33,4%. Во второй группе было 24 пациентов, (80%) (24 глаза), которым была проведена операция БЛОК, из них 17 мужчин – 70,8%, 7 женщин – 29,2%. Критерии включения и сроки наблюдения были аналогичны тем, что применялись в предыдущих группах.

    Характеристика пациентов группы III. В данную группу вошло 20 человек (7,3%), (21 глаз) с ПКДР, из них 9 мужчин – 85%, 3 женщины – 15% в возрасте от 35 до 55 лет (47,85±5,89). Критерии включения и сроки наблюдения были такими же, как в предыдущих группах. Всем пациентам этой группы была выполнена операция БЛОК.

    Методы обследования

    Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию и офтальмометрию, визометрию, тонометрию, компьютерную кератотопографию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глазного яблока. У всех пациентов оценивали в динамике НКОЗ, КОЗ, Kmin, Kmax, Km, аберрации высшего порядка категории кoмa, минимальную пахиметрию роговицы, толщину трансплантата, толщину роговицы над трансплантатом. У части пациентов в динамике выполняли конфокальную биомикроскопию и проводили специальные психологические тесты для оценки качества жизни (с этой целью совместно с кафедрой психологии МГУ был разработан опросник, который включал три блока вопросов: субъективные оценки выраженности бытовых, коммуникативных и эмоциональных проблем; определение субъективных ожиданий; субъективные оценки эффективности лечения). Клинико-функциональные исследования выполняли в динамике: до и после лечения – через одну неделю, один месяц, шесть месяцев, один год, два, три, четыре года и пять лет. Критерием прогрессирования КК служило увеличение максимальной преломляющей силы роговицы (Kmax) на 1 дптр и более при исследовании на Шаймпфлюг-анализаторе Galilei G6 (ZIEMER, Швейцария) в течение 6-60 мес.

    Статистический анализ

    Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости p <0,05. При сравнении средних показателей, рассчитанных для связанных выборок (например, значений показателя до и после лечения), использовали парный t-критерий Стьюдента. При использовании критерия Стьюдента для попарного сравнения нескольких групп учитывалась поправка Бонферрони, корректирующая уровень значимости с учетом выполнения множественных сравнений (критический уровень значимости для пяти групп <0,005). Для одновременного сравнения нескольких связанных групп наблюдений (сравнение значений показателя на разных этапах наблюдения) и проверки групповых различий в отношении нескольких независимых переменных применяли одномерный дисперсионный анализ с повторениями (ANOVA) и дисперсионный анализ с повторениями (MANOVA).

    Методика хирургического лечения

    Для проведения операции были использованы два ФСЛ: IntraLase FS-60 (AMO, IntraLase Corp., США); Victus (Bausch Lomb, TPV, Германия). Оборудование зарегистрировано в РФ.

    Технология подготовки аллотрансплантата. При проведении операций применяли консервированный в жидкой среде Борзенка–Мороз корнеосклеральный трансплантат либо замороженный в этой же среде (криоконсервированный) трансплантат. При подготовке трансплантата принимали во внимание то, что важным фактором, обусловливающим ошибки в дозировании его размеров, является феномен утолщения корнеосклерального лоскута донорского глазного яблока в процессе его консервации и заморозки в жидкой среде. На основании результатов измерения толщины роговицы изолированных трупных глаз человека в различные сроки их криоконсервации был определен коэффициент поправки «е», который был равен 1,3. Изготовление послойного кольцевидного трансплантата из донорского роговично-склерального диска осуществляли с помощью ФСЛ или микрокератома и высекателя донорской роговицы.

    Изготовление донорского трансплантата с помощью ФСЛ. По введенным в программу заданным параметрам толщины и ширины трансплантата выполняли сначала межстромальное расслоение, затем два вертикальных реза. С помощью программного обеспечения IntraLase FS-60 для горизонтального реза мы выбирали следующие параметры: энергия излучения – 1,5 мкДж; размер пятна – 3,0 мм; диаметр среза – 8,6 мм, направление реза – снаружи к центру; для вертикальных резов: энергия излучения – 1,8 мкДж; размер пятна – 3,0 мм; наружный диаметр – 8,5 мм; внутренний – 3,0 мм. Данные параметры были рекомендованы производителем лазера и подтверждены нами в эксперименте на пяти кадаверных глазах. С помощью программного обеспечения Victus также выполняли сначала послойный срез роговицы вместе с вертикальным резом, затем отдельно - еще раз вертикальный рез. Параметры для горизонтального послойного среза были следующими: энергия излучения – 0,9 мкДж; диаметр – 8,6 мм; для вертикальных резов энергия излучения составляла 1,3 мкДж; наружный диаметр – 8,5 мм; внутренний – 3,0 мм.

    Изготовление трансплантата с помощью высекателя донорской роговицы и микрокератома (патент RU на полезную модель 192581, 23.09.19). Использование микрокератома Morea позволило нам получать лоскут требуемой толщины, а высекатель донорской роговицы, имеющий два трепанационных лезвия, дал возможность формировать трансплантат кольцевидной формы.

    Технология выполнения операций. Обе операции (ЛИК и БЛОК) состояли из предварительного этапа по определению параметров вмешательства и этапа в виде хирургического вмешательства. На предварительном этапе проведения операции ЛИК, принимая во внимание локализацию и площадь кератэктазии, определяли визуально и отмечали на кератотопограмме предполагаемое расположение и размеры трансплантата, желательно, перекрывающие зону выпячивания. Из полученного кольцевидного трансплантата высекали соответствующий по размерам сегмент кольца со стандартными параметрами: ширина 2,0 мм, толщина ≈170 мкм.

    На предварительном этапе проведения операции БЛОК ориентировались не только на площадь эктазии по кератотопограмме, но и использовали собственную таблицу-номограмму, уточняющую соотношение толщины трансплантата и оптической зоны. Эта таблица позволяет подбирать параметры аллотрансплантата для дозирования эффекта операции (достаточное укрепление роговицы в ее ослабленной зоне с максимально возможным улучшением оптических свойств роговой оболочки с целью повышения ОЗ). Для подбора параметров трансплантата принимали во внимание данные ПЗО, Кmin, Кmax, минимальной пахиметрии. Правомерность приведенной методики расчетов была подтверждена практическим путем в клинике.

    При операции БЛОК в качестве бандажа были использованы трансплантаты, имеющие параметры, отличающиеся от применяемых при операции ЛИК: ширина – 2,75 мм, а толщина варьировала от 280 до 360 мкм. Длину сегмента подбирали в соответствии с характером и площадью эктазии, которые также оценивали при помощи компьютерной кератотопографии.

    Следующим этапом было собственно хирургическое вмешательство, которое проводили под местной инстилляционной анестезией с использованием 1% раствора инокаина или 0,5% раствора алкаина 4 раза с интервалом в 10 минут. После этого с помощью ФСЛ выполняли кольцевидное расслоение роговицы на глубине 70–80% от ее минимальной толщины. Параметры лазера для расслоения роговицы были следующими: для IntraLase FS-60 энергия излучения – 1,5 мкДж; размер пятна – 3,0 мм; наружный диаметр – 8,7 мм; внутренний – 3,0 мм; для Victus энергия излучения – 0,9 мкДж; наружный диаметр – 8,7 мм; внутренний – 3,0 мм. Далее выкраивали сегмент кольца (из ранее заготовленного кольцевидного трансплантата) и имплантировали его в подготовленное интрастромальное ложе через небольшой линейный надрез роговицы на 12 ч. Таким образом, при операции ЛИК использовали стандартный трансплантат, меняя его расположение с учетом локализации эктазии, а при операции БЛОК - кастомизированный трансплантат, с предварительным определением его оптимального положения.

    

Результаты исследования



    Клинико-функциональные результаты в группе I

    Все пациенты в первые сутки после операции предъявляли жалобы на чувство инородного тела, светобоязнь (31%), незначительный туман (24%). При этом в 87% случаев пациенты обращали внимание на появление четкости, резкости и контрастности изображения. При биомикроскопическом исследовании в 80% случаев центральная зона роговицы оставалась прозрачной, а в 20% отмечалась умеренно выраженная эпителиопатия, вероятнее всего, послужившая причиной возникновения жалоб на появление незначительного тумана в оперированном глазу у части пациентов. У пациентов с КК IV стадии трансплантат полностью либо частично перекрывал зону рубцового изменения. В дальнейшем, при сроке наблюдения до трех лет, рубцовые изменения не прогрессировали. В первые десять суток прооперированным пациентам проводили инстилляции комбинированных (антибиотик и кортикостероид) и нестероидных противовоспалительных препаратов, любрикантов, корнеопротекторов. С учетом имплантации аллотрансплантата проводили парабульбарные инъекции глюкокортикоидов (3–5 дней). Через десять дней отменяли инстилляции комбинированного препарата с последующим применением антисептических и кортикостероидных средств по убывающей схеме в течение двух месяцев. Ко второму-четвертому послеоперационному дню отмечали уменьшение отека роговицы и трансплантата, регистрировали повышение ОЗ. Выписку из стационара осуществляли на третий-пятый день после операции.

    У всех пациентов, вне зависимости от стадии КК, было зафиксировано повышение ОЗ уже на первой неделе после операции. Через неделю после операции БЛОК у пациентов с КК II стадии НКОЗ улучшилась на 0,46±0,12 (78 наблюдений), после ЛИК – на 0,26±0,07 (26 наблюдений). При этом существовало статистически значимое различие в динамике изменений НКОЗ (Р = 0,000) и КОЗ (Р = 0,000). Острота зрения у пациентов после операции БЛОК на протяжении всего периода наблюдения была статистически значимо выше, чем у пациентов после операции ЛИК (через пять лет 0,65±0,12 и 0,39±0,10, соответственно). У пациентов с КК III стадии через неделю после операции БЛОК НКОЗ увеличилась до 0,56±0,11, а после операции ЛИК – до 0,35±0,06. Через пять лет после операции те же самые показатели составляли, соответственно, 0,54±0,06 и 0,37±0,06. Значение КОЗ через неделю после операции составило 0,67±0,05 и 0,55±0,09, а через пять лет – 0,61±0,08 и 0,53±0,09, соответственно. У пациентов после операции БЛОК динамика снижения Кmах была более выраженной. После операции БЛОК рефракция была ниже, чем после операции ЛИК (через пять лет – 42,51±1,13 и 43,77±1,19 дптр, соответственно (разница статистически значима (Р = 0,034)). У пациентов с КК III стадии отмечено статистически значимое отличие изменений Кm, обусловленное типом операции при межгрупповом сравнении (Р = 0,001).

    Проведенная оценка динамики изменения толщины роговицы над трансплантатом и толщины самого трансплантата позволила изучить его влияние на кератометрические показатели и подтвердить отсутствие возможного лизиса роговицы и трансплантата. Статистически значимых отличий, обусловленных типом операции, через пять лет отмечено не было (у пациентов с КК II стадии Р = 0,079; у пациентов с КК III стадии Р = 0,762).

    Пациентам с КК IV стадии (15 глаз) проводили только операцию БЛОК, срок наблюдения составил три года. Через неделю НКОЗ повысилась с 0,04±0,03 до 0,46±0,11; КОЗ – с 0,04±0,03 до 0,52±0,13. Рефракция снизилась Kmax – c 62,62±1,95 до 51,97±2,24 дптр; Kmin – c 47,67± 2,61 до 41,56±2,50 дптр; Km – с 55,15±1,84 до 46,77±1,66 дптр. Минимальная толщина роговицы увеличилась с 335,33±13,02 до 350,33±12,26 мкм. Толщина трансплантата увеличилась с 321,46±15,98 до 334,75±14,73 мкм вследствие небольшого отека роговицы и трансплантата. Через три года НКОЗ, КОЗ, Kmax и Km статистически значимо не изменились. Минимальная толщина роговицы стабилизировалась через год после операции БЛОК и статистически значимо не изменилась в течение трех лет после операции. Толщина трансплантата статистически значимо снижалась в первые полгода после операции, а в дальнейшем показатель стабилизировался. Толщина роговицы над трансплантатом достоверно снизилась через месяц после операции БЛОК (в сравнении с данными, имевшими место через неделю после операции), а затем показатель стабилизировался.

     Среди пациентов с КК III и IV стадии были те, для которых операция БЛОК явилась безальтернативной среди наиболее часто используемых хирургических методов за исключением СКП и ГППК. Так, 29 операций было выполнено при дооперационных показателях минимальной толщины роговицы менее 400 мкм и/или средней рефракции Km более 55 дптр, что исключало применение РС и КРК.

    Осложнения

    В анализируемые данные не были включены наблюдения, которые в период от одного года до четырех лет после операции показали отрицательную динамику. Среди пациентов с КК II и III стадии, прооперированных по технологии БЛОК (91 человек), отрицательная динамика наблюдалась в 2,2% (два случая). После операции ЛИК (37 пациентов с КК II и III стадии) отрицательная динамика оценивалась в 13,5% (пять случаев).

    Интраоперационные осложнения операции БЛОК: перфорация ДМ – 1; несостоятельность вакуума при фемтосопровождении – 2 (как правило, у пациентов с выраженной деформацией).

    Интраоперационные осложнения операции ЛИК: перфорация ДМ – 2; несостоятельность вакуума при фемтосопровождении – 3; остаточные тканевые «мостики» в зоне реза лазером – 2.

    Отрицательная динамика после операций. После операции БЛОК у двух пациентов с КК II стадии имело место повышение силы преломления роговицы в оптической зоне и снижение ОЗ через четыре года. Пациенты находятся под наблюдением в настоящее время. После операции ЛИК у четырех пациентов с КК II стадии при сроках наблюдения два и три года было зафиксировано ухудшение кератометрических показателей, а у одного – длительный стромальный отек, наличие которого можно объяснить реакцией на трансплантат. У этого пациента была выполнена глубокая послойная кератопластика. После операции ЛИК у двух пациентов с КК III стадии наблюдалось ухудшение кератометрических показателей (срок наблюдения – три года). Одному пациенту, у которого отмечалось снижение функциональных показателей, была выполнена повторная операция, на этот раз – операция БЛОК (через пять лет после операции ЛИК). Клинико-функциональные результаты пациентов, перенесших кросслинкинг

    38 пациентам (42 глаза) с КК II и III стадии была проведена процедура КРК в разных лечебных учреждениях (срок давности – от двух до восьми лет). Протокол процедуры не уточнялся. Пациенты предъявляли жалобы на постепенное снижение зрения в последние 6-24 месяца; у 31% пациентов был отмечен умеренно выраженный хейз (I–II степени).

    По стадиям КК пациенты были разделены на две группы. В первую вошло 13 человек с КК II стадии (13 глаз): мужчин – 61,5%, женщин – 38,5% в возрасте от 24 до 38 лет (28,02±4,99). Во вторую группу вошло 25 человек с КК III стадии (29 глаз): мужчин – 76%, женщин – 24% в возрасте от 26 до 42 лет (31,29±5,01). Всем пациентам была выполнена операция БЛОК. Срок наблюдения составил три года.

    Через неделю после операции у пациентов с КК II стадии отмечалось статистически достоверное изменение всех исследуемых показателей (Р = 0,000): НКОЗ повысилась с 0,15±0,07 до 0,64±0,06; КОЗ – с 0,48±0,11 до 0,68±0,09; Kmax – c 51,76±3,57 до 44,67±3,34 дптр; Kmin – с 42,77±2,13 до 38,22±2,05 дптр; Km – с 47,27±2,71 до 41,45±2,55 дптр. Минимальная толщина роговицы увеличилась с 469,15±13,53 до 490,15±14,75 мкм. Толщина трансплантата вследствие отека увеличилась с 316,92±17,97 до 334,15±19,57 мкм. В дальнейшем до конца всего срока наблюдения НКОЗ статистически значимо не изменялась с шестого месяца после операции (P4567 = 0,081), а КОЗ – с первого месяца (P34567 = 0,457); Kmax с - первой недели (P234567 = 0,270), составив 45,69±3,86 дптр; Km (P234567 = 0,188), Kmin стабилизировалась уже через месяц. Толщина роговицы над трансплантатом статистически значимо снижалась до шести месяцев после операции, затем стабилизировалась и значимо не изменялась до трех лет (P4567 = 0,325) (348,07±10,48 мкм). Минимальная толщина роговицы статистически значимо снижалась до шести месяцев после операции, затем достоверно не изменялась до трех лет (P4567 = 0,360), достигнув значения 470,77±13,51 мкм, что практически соответствовало дооперационным показателям (469,15±13,53 мкм). Толщина трансплантата статистически значимо снижалась до двух лет после операции – с 334,15±19,57 (через одну неделю) до 220,54±12,92 мкм (через три года после операции) (Р67 = 0,325), затем изменилась незначительно (от 220,54±12,92 до 223,88±13,11 мкм). Через неделю после операции у пациентов с КК III стадии было определено также статистически достоверное улучшение всех исследуемых показателей (Р = 0,000): НКОЗ – до 0,50±0,11; КОЗ – до 0,57±0,10; Kmax – до 51,60±2,81 дптр; Kmin – до 40,61±1,98 дптр; Km –до 46,11±1,53 дптр. НКОЗ и КОЗ стабилизировались к шести месяцам после операции (P4567 = 0,089, P4567 = 0,923) и не менялись; Kmin и Kmax достоверно не изменялись до трех лет (P67 = 0,137) (50,59±2,48 дптр); Km (P67 = 0,137) оставался постоянным. Минимальная толщина роговицы стабилизировалась уже через месяц после операции (428,19±15,32 мкм). Толщина трансплантата достоверно оставалась неизменной. Толщина роговицы над трансплантатом статистически значимо менялась на протяжении всех трех лет после операции, а через три года составила 305,67±11,47 мкм. Таким образом, предварительное проведение кросслинкинга до операции БЛОК у пациентов с КК II и III стадии не повлияло на эффективность операции, и ни в одном случае не был отмечен лизис как трансплантата, так и роговицы над трансплантатом.

    Клинико-функциональные результаты после операции БЛОК у пациентов с кератоконусом и имплантированными роговичными сегментами

    23 пациента (23 глаза) с КК II и III стадии ранее перенесли операцию по имплантации РС. Пациенты были разделены на две группы по результатам проведенной ранее имплантации РС. Первая группа – 9 пациентов (9 глаз, средний возраст – 28,2±2,54), у которых после операции по имплантации РС не было отмечено прогнозируемого улучшения ОЗ в течение всего периода наблюдения (до 18 мес.). Вторую группу составили 14 пациентов (14 глаз, средний возраст – 32,56±3,89), у которых после имплантации РС имелось прогнозируемое повышение ОЗ, но с течением времени (через два-пять лет) произошло ее снижение. Алгоритм хирургического лечения состоял из двух этапов: удаление РС и операция БЛОК (через 3 мес.). Пациенты первой группы спустя три-шесть месяцев после проведенной имплантации РС, предъявляли жалобы на низкую ОЗ, иногда чувство инородного тела, ограничение работоспособности в темное время суток (особенно при вождении автомобиля), гало-эффект. Ретроспективно при анализе амбулаторных карт выявлены показания ОЗ перед имплантацией РС: НКОЗ – 0,06±0,03; КОЗ – 0,26±0,11; Кmax – 55,43±3,15 дптр; Кmin – 44,47±3,47 дптр; Кm – 49,95±2,66 дптр; минимальная пахиметрия – 455,00±29,49 мкм. При проведении обследований на нашем этапе: НКОЗ – 0,15±0,07; КОЗ – 0,32±0,10; Кmax – 52,06±3,05 дптр; Кmin – 42,34±2,80 дптр; Кm – 47,20±2,33 дптр; пахиметрия – 436,67±22,96 мкм. Сегменты располагались равномерно в глубоких слоях стромы, ткани прозрачны. Во второй группе пациентов, которым имплантация РС была проведена два-три года назад, отмечались жалобы на постепенное снижение ОЗ, появление двоения, искажение изображений, чувство инородного тела, ограничение работоспособности в темное время суток (особенно при вождении автомобиля), гало-эффект. Ранее этим пациентам предлагали проведение ГППК или СКП, на что они не соглашались. Показатели ОЗ по выпискам перед имплантацией РС были следующими: НКОЗ – 0,08±0,05; КОЗ – 0,43±0,11; Кmax – 55,46±2,75 дптр; Кmin – 44,78±2,73 дптр; Кmax – 50,12±2,47 дптр; минимальная пахиметрия – 457,25±21,20 мкм. В нашем лечебном учреждении были получены следующие данные: НКОЗ – 0,14±0,07; КОЗ – 0,52±0,08; Кmax - 52,88±3,11 дптр; Кmin – 43,08±2,64 дптр; Кm – 47,98±2,50 дптр; пахиметрия – 432,17±23,84 мкм. Спустя три месяца после удаления РС выявлено, что кератометрические показатели стали хуже, а НКОЗ - ниже исходных ретроспективных данных, что могло свидетельствовать о прогрессировании КК. У пациентов из первой группы ОЗ стабилизировалась через месяц после операции: НКОЗ повысилась с 0,08±0,03 до 0,57±0,11; КОЗ – с 0,23±0,06 до 0,68±0,06. Через шесть месяцев Kmax изменилась c 55,61±2,86 до 48,86±3,81 дптр; Kmin – c 44,23± 2,84 до 39,07±2,11 дптр; Km – с 50,04±2,47 до 43,96±2,42 дптр. Показатели статистически значимо не изменялись в течение пяти лет. У пациентов из второй группы ОЗ стабилизировалась через неделю после операции: НКОЗ повысилась с 0,12±0,07 до 0,62±0,10; КОЗ с 0,44±0,09 до 0,67±0,09; Kmax – c 57,33±2,71 дптр до 48,23±2,42 дптр; Kmin – c 44,00±2,74 до 38,90±2,42 дптр; Km – с 50,54±2,33 до 43,56±2,01 дптр. В дальнейшем показатели статистически значимо не изменялись. Число жалоб уменьшилось. Прибавка в отношении ОЗ после операции была более существенной и продолжительной в сравнении с результатами после имплантации РС. Стабильность показателей минимальной пахиметрии и значений кератометрии свидетельствовала об отсутствии прогрессирования эктазии. Всем пациентам удалось отсрочить проведение радикальных видов оперативного вмешательства.

    Осложнения: у двух пациентов РС находились в роговой оболочке длительное время. После операции БЛОК у одного из них, спустя месяц, у второго через 10 дней начался грибковый кератит. В одном случае наблюдали гипопион. Этому пациенту была экстренно выполнена операция СКП. Второму пациенту удалили трансплантат и промыли противогрибковым препаратом межслойное пространство. Пациент находится под наблюдением. С учетом этих осложнений мы предположили, что длительное нахождение РС в слоях роговицы может провоцировать формирование неблагоприятной среды для присоединения грибковой инфекции. Мы стали профилактически применять в таких случаях противогрибковые препараты.

    Клинико-функциональные результаты в группе II

    30 пациента с кератэктазией после процедуры LASIK были разделены на две группы: 24 пациентов (24 глаза) с кератэктазией, которым была выполнена операция БЛОК и 6 пациентов (6 глаз) - операция ЛИК.

    Через неделю после операции БЛОК отмечали статистически достоверное улучшение всех исследуемых показателей (Р = 0,000). К шести месяцам после операции и в дальнейшем показатели статистически значимо не изменялись: НКОЗ повысилась с 0,14±0,08 до 0,51±0,08; КОЗ с 0,36±0,15 до 0,71±0,14; Kmin c 42,62±3,29 до 38,04±2,71 дптр, Km с 48,90±2,84 до 43,46±2,47 дптр. Минимальная толщина роговицы увеличилась с 375,38±25,93 до 385,94±23,20 мкм. Kmax стабилизировалась через год после операции, снизившись с 55,19±3,02 дптр до 47,11±2,32 дптр. Толщина трансплантата уменьшилась до 219,44±11,59 мкм против дооперационной 317,50± 9,31 мкм, и в дальнейшем статистически значимо не изменялась. Это указывало на отсутствие признаков прогрессирования эктазии в названный срок наблюдения.

    У первой группы пациентов интраоперационные сложности были следующими: смещение верхнего роговичного лоскута (один случай), перфорация ДМ (три случая). Во второй группе пациентов осложнения возникли в трех случаях. В двух из них на этапе введения трансплантата в слои стромы имело место смещение роговичного лоскута в области надреза роговицы. У этих пациентов роговичный лоскут фиксировали с помощью двух узловых швов. Еще в одном случае на этапе расслоения роговицы с помощью фемтосекундного лазера произошла перфорация ДМ. Данный вид осложнения не повлиял на ход операции.

    У двух пациентов после операции ЛИК (на двух глазах) через три года была произведена замена трансплантата на кастомизированный трансплантат по технологии БЛОК. А через четыре года еще у одного такого пациента была произведена передняя глубокая послойная кератопластика. У остальных пациентов после операции ЛИК НКОЗ через неделю увеличилась с 0,09±0,10 до 0,37±0,06, а через пять лет составила 0,42±0,03. Статистически значимых изменений других показателей в этот период отмечено не было.

    Таким образом, предложенная хирургическая технология позволяет получить эффективный результат в случае кератэктазии после процедуры LASIK, который выражается в повышении зрительных функций, укреплении роговицы и нормализации ее поверхности, а также снижении риска дальнейшего прогрессирования эктазии.

    Клинико-функциональные результаты в группе III

    Прооперировано 20 человек (21 глаз) c ПКДР в возрасте от 35 до 55 лет. Срок наблюдения пациентов составил пять лет. Через неделю после операции БЛОК все исследуемые показатели статистически значимо улучшились (Р = 0,000). ОЗ и кератометрические показатели стабилизировались к шестому месяцу и в дальнейшем статистически значимо не изменились: НКОЗ повысилась с 0,10±0,07 до 0,38±0,12; КОЗ с 0,30±0,22 до 0,50±0,17; Kmax изменилась c 54,54±3,13 до 47,95±3,38 дптр; Kmin c 44,88± 2,84 до 41,97±1,81 дптр; Km с 49,71±2,80 до 44,96±2,50 дптр. Толщина роговицы над трансплантатом достоверно не изменялась, минимальное среднее значение составило 188,64±31,50 мкм, а максимальное – 190,64±31,39 мкм. Минимальная толщина роговицы, как и толщина трансплантата, статистически значимо изменялась в течение всего пятилетнего периода после операции БЛОК, при этом клинически значимых изменений в период с шести месяцев до пяти лет не наблюдалось. Таким образом, операция БЛОК оказалась эффективной при ПКДР.

    Результаты конфокальной микроскопии у пациентов с прогрессирующим кератоконусом до и после операции БЛОК

    Обследовано 20 пациентов (20 глаз) с прогрессирующим кератоконусом (11 глаз – II стадия, 9 глаз – III стадия заболевания по классификации Amsler) без признаков помутнения в центральной зоне, которым была выполнена операция БЛОК.

    Исследование роговицы проводили с помощью светового конфокального микроскопа Confoscan-4 (Nidek, Япония). Пациентов обследовали до проведения операции БЛОК и через 12, 24 и 36 месяцев. Исследовали центральную оптическую зону и парацентральный участок роговицы (зона расположения трансплантата).

    Во всех случаях до операции при конфокальной микроскопии выявлены характерные для кератоконуса структурные изменения в роговице. Средняя плотность эндотелиальных клеток составляла 2527±60,8 кл./мм2. Через 12 месяцев после проведения операции у всех обследованных пациентов отмечалась сохранность эпителиального слоя в центральной и парацентральной части роговицы. Визуализируемые в зонах сканирования субэпителиальные нервные сплетения не претерпевали каких-либо патологических изменений. В стромальных слоях, как в интактной центральной оптической зоне, так и в зоне контакта ткани собственной роговицы с имплантированным аллотрансплантатом, выявлено повышение прозрачности межклеточного вещества с более четкой визуализацией ядер кератоцитов. В зоне интерфейса определены уплотнения ткани по типу диффузного фиброза с образованием локальных участков рубцовой ткани. В центральном участке и зонах хорошей визуализации эндотелия под трансплантатом не было выявлено грубых нарушений структур клеток и снижения их плотности. Среднее количество клеток эндотелия в интактной зоне составляло 2538±128 кл./мм2. Дополнительная послеоперационная оценка уровня интенсивности светорассеяния роговицы в системе Z-сканирования конфокального микроскопа свидетельствует о тенденции к восстановлению прозрачности и оптической однородности стромальных слоев роговицы.

    В более отдаленные сроки наблюдения (24 и 36 мес.) существенных дополнительных морфологических изменений всех слоев роговицы выявлено не было. Эпителиальный слой был сохранен, в визуализируемых нервных сплетениях не отмечалось патологических изменений. Повышение прозрачности межклеточного вещества всех стромальных слоев, определявшееся через 12 месяцев после операции, сохранялось и в более отдаленные сроки. Ядра кератоцитов имели четкие контуры. Зона интерфейса характеризовалась достаточно четкой микроскопической картиной без выраженного эффекта светорассеяния от ткани роговицы. Имеющиеся локальные участки диффузного фиброза в зоне перехода на трансплантат не привели к грубым морфологическим изменениям стромы роговицы в целом. Эндотелий на протяжении всего срока наблюдения после проведения операции оставался неизменным. Средняя плотность клеток в центральной интактной зоне через 24 мес. составляла 2617±112 кл./мм2, а через 36 мес. – 2601±121 кл./мм2. Таким образом, межслойная имплантация роговичного трансплантата в зону эктазии в парацентральных участках роговицы приводит к определенным положительным структурным изменениям роговицы в целом, что способствует улучшению прозрачности оптической зоны и оптической однородности ее стромальных слоев. Применение фемтолазерных технологий обеспечивает сохранность БМ и ДМ вследствие интрастромального характера вмешательства, что, в свою очередь, способствует сохранности переднего и заднего эпителия роговицы. Локальные участки фиброза в зоне интерфейса операции косвенно могут указывать на биомеханическое «укрепление» данной зоны.

    Роговичная аберрация категории кома

    При статистической обработке оценивали средние значения аберрации волнового фронта роговицы категории кома при кератоконусе II–IV стадии до и после операций БЛОК и ЛИК (Табл. 2).

    Аберрация волнового фронта роговицы статистически значимо уменьшалась через один месяц после операции (БЛОК и ЛИК) при КК II–IV стадии по сравнению с дооперационными значениями (Р12). Стабилизация аберрации во всех группах произошла через год после операции и в дальнейшем статистически значимо не изменялась до конца исследуемого периода (Р45, Р456). Не было статистически значимого различия и в изменениях аберрации (дельта показаний) после операции БЛОК у пациентов с КК II–III стадии, обусловленного стадией КК (Р = 0,308). При этом снижение аберрации при КК IV стадии после операции БЛОК было статистически значимым больше, чем при КК II и III стадии (Р = 0,004). Существовало статистически значимое различие в изменениях дельты аберрации после операции ЛИК при КК II–III стадии, обусловленное стадией КК, а снижение в случаях с КК III стадии было значимо больше, чем при КК II стадии (Р = 0,009).

    Хотя многофакторный дисперсионный анализ (МАNOVA) показал отсутствие различий в динамике аберрации для КК II стадии (Ркритерия межгрупповых эффектов = 0,278), обусловленной типом операции (БЛОК или ЛИК), показатель аберрации через три года после операции БЛОК в случаях с КК II стадии был статистически значимо меньше (Рt-критерия независимых выборок = 0,023), чем после операции ЛИК – 1,02±0,44 против 1,44±0,36. При КК III стадии через три года после операции отсутствовали различия в динамике аберрации (Ркритерий межгруппового сравнения МАNOVA = 0,125; Рt-критерий независимых выборок = 0,078), обусловленной типом операции (БЛОК или ЛИК).

    Оценка качества жизни пациентов после операции БЛОК

    В исследовании приняли участие 19 респондентов (13 мужчин и 6 женщин, средний возраст – 33±8,6 лет с диагнозом кератоконус (с КК II стадии – 9; с КК III стадии – 10 человек). Всем пациентам в разное время была выполнена операция БЛОК. Медиана улучшения ОЗ изменилась с 0,1 до 0,5. Анализ проведен по анкете с тремя блоками вопросов с 5-балльной оценочной шкалой: 1 блок – субъективная оценка выраженности бытовых, коммуникативных и эмоциональных проблем, возникающих у пациентов в связи с имеющимся заболеванием; 2 блок – определение субъективных ожиданий пациента от предстоящего лечения с целью устранения проблем, обозначенных в блоке 1; 3 блок – субъективная оценка эффективности лечения. В таблице 3 представлены результаты такой оценки.

    Сравнение трех блоков показало смысловое сходство определяемых факторов: бытовая самостоятельность и свобода действий в быту; самоотношение и благополучие личности; медицинские эффекты лечения. Выделенные факторы соотносятся с априорными шкалами опросника по содержанию. Среди пунктов опросника наиболее универсальным, входящим в различные факторы, является п. 3 (состояние зрительной функции), что означает первостепенное значение зрения для каждого из факторов.

    Включение в опросник пунктов, отражающих динамику КЖ во времени, в частности, в связи с ожиданиями предстоящего лечения и оценкой его результатов, является диагностически информативным и позволяет соотносить три временных аспекта КЖ, связанных со здоровьем (субъективная оценка априорного состояния; ожидания в отношении эффектов лечения; субъективная оценка результатов лечения). Полученные результаты позволяют анализировать динамический аспект КЖ.

    Оценки респондентами собственной зрительной функции до и после лечения характеризуются крайней субъективностью и мало связаны с количественными показателями остроты зрения. На субъективность оценки зрения влияют более значимые в сравнении с объективными показателями психологические факторы (уровень притязаний, уровень эмоционального благополучия, личностная специфика, жизненный тонус, удовлетворенность собой и собственной жизнью, уровень ожиданий применительно к КЖ и т.д.).

    Сопоставление ожиданий и результатов лечения показывает, что часть лечебных эффектов респондентами априорно переоценивается, а часть недооценивается. Априорно переоцениваются инструментальные эффекты лечения, в то время как показатели, характеризующие общий статус личности и эмоциональное состояние (за исключением пространственной безопасности и комфорта), то есть именно те, которые соотносятся с КЖ, респондентами априорно недооцениваются. Психологически важным эффектом лечения в отношении КЖ является разработка жизненных планов, появление позитивной временной перспективы.

    Валидность априорно выделенных шкал опросника подтверждается результатами факторизации, определившей три фактора: 1) свобода и самостоятельность действий в быту; 2) самоотношение и благополучие личности; 3) медицинские эффекты лечения.

    Цели построения валидного и надежного опросника были достигнуты частично. Дальнейшее развитие методики требует соотнесения с данными психодиагностических методов, способных раскрыть природу психологических факторов, формирующих оценку КЖ пациентов с заболеванием.

    Результаты оценки ответов респондентов позволяют сделать вывод о том, что, в целом, они отмечали положительную динамику в результате лечения. Особенно значимыми показателями, по мнению исследуемых, являлись улучшение зрения, улучшение общего самочувствия, ощущение большего комфорта и более оптимистичный взгляд на собственное будущее.

    

Выводы



    1. Предложена и апробирована на репрезентативном клиническом материале (295 глаз) новая операция для лечения кератэктазиий различного генеза – бандажная лечебно-оптическая кератопластика, заключающаяся в утолщении и блокировании парацентральной эктазированной зоны роговицы путем интрастромальной имплантации кастомизированного послойного кератотрансплантата при фемтолазерном сопровождении всех этапов вмешательства. Доказана стабильность достигаемого положительного эффекта при сроках наблюдения от 1 месяца до 5 лет.

    2. Разработаны алгоритм и формула для индивидуального подбора параметров трансплантата (толщины, формы) с учетом показателей кератометрии, переднезадней оси глаза, толщины роговицы, степени и вида ее эктазии.

    3. Сформирован алгоритм применения параметров фемтолазерного излучения для проведения этапов интрастромального расслоения роговицы реципиента и подготовки трансплантата для двух широко применяемых моделей фемтолазеров: величина энергии для вертикальных и горизонтальных резов, размер пятна, внутренний и наружный диаметр расслоения.

    4. Результаты клинической оценки БЛОК, проведенной на 141 глазах с первичным КК II-IV стадии характеризуются повышением остроты зрения, снижением патологических кератометрических параметров и остановкой прогрессирующего истончения роговицы при длительности сроков стабилизации эффекта операции от 1 месяца до 5 лет в зависимости от исходной стадии КК.

    4.1. Выявлено достоверное улучшение средних показателей остроты зрения: при КК II стадии повышение НКОЗ с 0,15±0,07 до 0,62±0,06 и КОЗ с 0,57±0,15 до 0,73±0,06 (максимальный срок стабилизации от 1 месяца до 5 лет); при КК III стадии повышение НКОЗ с 0,06±0,05 до 0,50±0,08, КОЗ – с 0,27±0,16 до 0,61±0,09 (срок стабилизации от 6 месяцев до 5 лет); при КК IV стадии повышение НКОЗ с 0,04±0,03 до 0,47±0,12, КОЗ – с 0,04±0,03 до 0,53±0,13 (срок стабилизации от 6 месяцев до 3 лет);

    4.2. Достигнуто статистически значимое снижение средних значений кератометрических показателей:

    – при КК II стадии Kmax снизилось c 51,76±3,57 до 44,67±3,34 дптр, Kmin – c 42,77± 2,13 до 38,22±2,05 дптр, Km – с 47,27±2,71 до 41,45±2,55 дптр при стабильности достигнутых показателей в период от 1 месяца до 5 лет после операции;

    – при КК III стадии отмечено снижение Kmax c 61,36±1,51 до 51,60±2,81 дптр, Kmin – c 48,71±4,24 до 40,61±1,98 дптр; Km – с 55,04±2,17 до 46,11±1,53 дптр при стабилизации показателей через 6 месяцев до 5 лет после вмешательства;

    – при КК IV стадии Kmax снизилось c 62,62±1,95 до 51,97±2,24 дптр, Kmin – c 47,67±2,61 до 41,56±2,50 дптр, Km – с 55,15±1,84 до 46,77±1,66 дптр при стабилизации показателей с 6 месяцев до 3 лет после вмешательства.

    5. Операция БЛОК применена при продолжающемся прогрессировании кератэктазии на 42 глазах с КК II и III стадии, перенесших процедуру кросслинкинга роговичного коллагена. Сравнительный анализ результатов операции в зависимости от стадии КК показал относительно высокую эффективность операции при КК II стадии. Прибавка НКОЗ и КОЗ составила 0,49±0,04 и 0,47±0,14 в группе с КК II стадии, при их соответственном повышении на 0,42±0,49 и 0,26±0,07 на глазах с КК III стадии. Снижение кератометрических параметров дельта Кmin и Kmax при КК II стадии составило, соответственно, -3,7±1,31 и -6,1±3,14 дптр; при КК III стадии -7,8±3,42 и -10,8±2,29 дптр.

    6. На 23 глазах с КК операция БЛОК выполнена из-за недостаточной эффективности перенесенной ранее имплантации корнеальных сегментов. Стабилизированные показатели НКОЗ и КОЗ после вмешательства составили 0,56±0,07 и 0,73±0,094, соответственно. Получено стабильное снижение всех кератометрических параметров: Kmax – c 55,61±2,86 до 48,86±3,81 дптр; Kmin – c 44,23± 2,8 до 39,07±2,11; Km – с 50,04±2,47 до 43,96±2,42. Показатели остроты зрения и рефракции роговицы стабилизировались к 6 месяцам после вмешательства и статистически значимо не изменились в течение пяти лет наблюдения.

    7. Установлена возможность эффективного применения операции БЛОК на глазах с ятрогенной кератэктазией, развившейся после LASIK. Так, НКОЗ повысилась с 0,14±0,08 до 0,47±0,07; КОЗ – с 0,36±0,15 до 0,67±0,15; Кератометрические показатели достоверно снизились: Kmax – c 55,19±3,02 до 48,54±2,74 дптр; Kmin – c 42,62±3,29 до 38,35±2,82 дптр; Km – с 48,90±2,84 до 43,44±2,23 дптр; минимальная толщина роговицы увеличилась с 375,38±25,93 до 401,63±20,85 мкм.

    8. Установлена принципиальная возможность применения операции БЛОК для хирургического лечения кератэктазии при пеллюцидной краевой дегенерации роговицы. ОЗ и кератометрические показатели стабилизировались уже через шесть месяцев и до конца срока наблюдения не менялись. Прибавка для НКОЗ составила 0,28±0,08, для КОЗ - 0,20±0,13.

    9. При сравнительной оценке результатов операции первой генерации (ЛИК) и операции БЛОК получены результаты, подтверждающие большую эффективность последней. При КК II и III стадий после операции БЛОК острота зрения была достоверно выше, чем при операции ЛИК во все сроки наблюдения (при статистически незначимых отличиях параметров до вмешательства). Так, при КК II стадии НКОЗ через пять лет после операции БЛОК составила 0,65±0,12; после ЛИК – 0,39±0,10; при КК III стадии НКОЗ через пять лет после БЛОК составила 0,54±0,06; после ЛИК – 0,37±0,06. Динамика снижения Кm после операции БЛОК была более выраженной за счет оптимально подобранных параметров трансплантата и его расположения, эффективно влияющих на состояние оптической зоны.

    10. В процессе клинической апробации операции БЛОК и ЛИК наблюдали развитие ряда интра- и послеоперационных осложнений, купированных применением оптимальных хирургических подходов в комбинации с требуемой медикаментозной терапией, что во всех случаях позволило избежать итогового снижения уровня дооперационной остроты зрения.

    Интраоперационные осложнения включали:

    - микроперфорацию ДМ на этапе расслоения роговицы с помощью ФСЛ (4 случая);

    - остаточные тканевые «мостики» в зоне расслоения роговицы с помощью ФСЛ (2 случая);

    - «потерю» вакуума из-за сложности установки вакуумного кольца для фемторасслоения роговицы, потребовавшую неоднократных повторных попыток его установки на глазах с выраженной деформацией роговицы (2 случая);

    - смещение роговичного лоскута в области надреза роговицы у пациентов после LASIK (3 случая).

    Послеоперационные осложнения включали:

    - развитие грибкового кератита в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ранее имплантацию РС (2 случая);

    - снижение клинико-функциональных показателей через три года (2 случая) и помутнение оптической зоны роговицы через 4 года (1 случай) после ЛИК у пациентов, перенесших LASIK;

    - снижение клинико-функциональных показателей от двух до пяти лет после операции ЛИК у пациентов со II (4 случая) и III (2 случая) стадией КК;

    - ухудшение кератометрических показателей и снижение остроты зрения, начавшееся через четыре года наблюдения у пациентов с КК II стадии после БЛОК (2 случая).

    11. На основе прижизненной морфологической оценки состояния роговицы после операции БЛОК с помощью конфокальной микроскопии на протяжении 3 лет наблюдения показано, что межслойная имплантация роговичного трансплантата в зону эктазии в парацентральных участках роговицы приводит к определенным положительным структурным изменениям роговицы в целом, обусловливающим улучшение прозрачности оптической зоны и оптической однородности стромальных слоев. Локальные участки фиброза в зоне интерфейса операции косвенно могут указывать на биомеханическое укрепление данной зоны.

    12. В отдаленные сроки наблюдения - от 2 до 5 лет - не выявлено статистически достоверных изменений толщины трансплантата, толщины роговицы и слоя роговицы над трансплантатом, что подтверждает устойчивость эффекта операции БЛОК при кератэктазии.

    13. В результате оценки волнового фронта роговицы после проведения операции БЛОК при всех стадиях кератоконуса отмечено снижение аберрации категории кома, количественно более выраженное при более высоких стадиях КК.

    14. Основными показаниями к операции БЛОК являются прогрессирующий характер кератэктазии, острота зрения ниже 0,3 без коррекции, интолерантность к контактной коррекции. Необходимым условием проведения операции БЛОК является наличие прозрачной оптической зоны не менее 3,0 мм в диаметре (допустимы небольшой хейз и негрубые рубцовые изменения в параоптической зоне).

    15. При сравнительной оценке пациентами качества жизни до и после операции БЛОК с использованием оригинальной формы анкетирования установлено положительное восприятие и удовлетворение достигнутым улучшением зрения. Особенно значимыми, по мнению исследуемых, оставались, кроме повышения зрения, улучшение общего самочувствия, ощущение большего комфорта и более оптимистичный взгляд на собственное будущее.

    

Практические рекомендации



    1. При прогрессирующем кератоконусе II и III стадии рекомендуется проведение операции БЛОК. При КК IV стадии допускается выполнение БЛОК при негрубых рубцовых изменениях, а также при наличии прозрачной оптической зоны.

    2. В случаях, когда оптическая зона роговицы прозрачна, но ее толщина и кератометрические показатели не позволяют выполнить известные альтернативные виды вмешательства (кроме СКП и ГППК), при толщине роговицы менее 400 мкм и/или средней рефракции (Km) более 55 дптр операцией преимущественного выбора является БЛОК.

    3. Предложена таблица-номограмма, по которой на основании данных ПЗО, Кmin, Кmax, минимальной пахиметрии роговицы пациента можно подобрать оптимальные параметры аллотрансплантата при проведении БЛОК.

    4. Оптимальные параметры для лазера IntraLase при изготовлении аллотрансплантата: для расслоения энергия излучения – 1,8 мкДж; размер пятна – 3,0 мкм; диаметр реза – 8,6. Параметры для вертикальных резов: энергия излучения – 1,8 мкДж; размер пятна – 3,0 мкм; наружный диаметр – 8,5 мм; внутренний – 3,0 мм. Для расслоения роговицы реципиента: энергия излучения – 1,5 мкДж; размер пятна – 3,0 мкм; внутренний и наружный диаметр расслоения – 3,0 и 8,7 мм, соответственно.

    5. Оптимальные параметры для лазера Victus при изготовлении аллотрансплантата: для горизонтального реза энергия излучения – 0,9 мкДж; диаметр реза – 8,6 мм. Параметры для вертикальных резов: энергия излучения – 1,3 мкДж; наружный диаметр – 8,5 мм; внутренний – 3,0 мм. Для расслоения роговицы реципиента энергия излучения – 0,9 мкДж; внутренний и наружный диаметр – 3,0 и 8,7 мм, соответственно.

    6. При изготовлении кольцевидного трансплантата во время проведения операции БЛОК можно использовать комбинацию микрокератома и высекателя донорской роговицы с шагами, изложенными в патенте (RU 192581).

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Аветисов С.Э., Карамян А.А., Юсеф Ю.Н., Егорова Г.Б., Махмуд М.И., Осипян Г.А. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе / Вестник офтальмологии. – 2012 – Т. 128 – №6 – С. 97–103.

    2. Мамиконян В.Р., Труфанов С.В., Осипян Г.А. Современные технологии пересадки роговицы / Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. – М., 2010 – С. 311.

    3. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Труфанов С.В., Осипян Г.А. Селективный принцип современных подходов в кератопластике / Вестник офтальмологии. – 2013 – №5. – С. 97–103.

    4. Мамиконян В.Р., Аветисов С.Э., Осипян Г.А. и др. Интраламеллярная бандажная кератопластика для лечения, прогрессирующего кератоконуса / Вестник офтальмологии. – 2015 – Т. 131 – №1 – С.18–23.

    5. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Храйстин Х. Имплантация интрастромальных кольцевых сегментов роговицы при кератоконусе / Медицина. – 2017. – №2.- С.73–87.

    6. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Догузов В.А. и др. Объективизация оценки донорского материала для сквозной пересадки роговицы / Вестник офтальмологии. – 2017 – Т. 133 – №6 – С. 76–82.

    7. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Храйстин Х. Предварительные результаты применения бандажной лечебно-оптической кератопластики при прогрессирующей пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы / Вестник офтальмологии. – 2018 – Т. 134 – №5 (2). – С. 174–177.

    8. Воронин Г.В., Осипян Г.А., Труфанов С.В. и др. Методы консервации донорских роговиц (обзор литературы) / Вестник офтальмологии. – 2018 – Т. 134 – №5 (2) – С. 238–243.

    9. Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Карамян А.А. и др. Бандажная лечебно-оптическая кератопластика при прогрессирующей пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы / Точка зрения восток-запад. – 2018. – №1. – С. 18–21.

    10. Труфанов С.В., Саловарова Е.П., Осипян Г.А. и др. Сравнительная оценка современных способов подготовки донорского материала для эндотелиальной кератопластики / Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134 – № 5 (2) – С. 202–207.

    11. Мамиконян В.Р., Карамян А.А., Труфанов С.В., Осипян Г.А. и др. Роль фемтосекундного лазера в развитии хирургии роговицы (обзор литературы) / Медицина. – 2018. – №2. – С.10–34.

    12. Осипян Г.А. Бандажная лечебно-оптическая кератопластика на глазах с кератоконусом после перенесенной имплантации интрастромальных роговичных сегментов / Тезисы докладов XI Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. – 2018. – Т. 1 – С. 192–195.

    13. Осипян Г.А., Шелудченко В.М, Храйстин Х. Современные хирургические методы лечения кератэктазий (обзор литературы) / Вестник офтальмологии. – 2019. – Т. 135. – №2. – С. 138–144.

    14. Шелудченко В.М, Осипян Г.А, Юсеф Н.Ю. и др. Бандажная лечебно-оптическая кератопластика в лечении ятрогенной кератэктазии / Вестник офтальмологии. – 2019. – Т. 135. – №5. – С. 171–177.

    15. Осипян Г.А., Шелудченко В. М., Юсеф Н. Ю., Храйстин Х. Бандажная лечебно-оптическая кератопластика при кератоконусе после перенесенной ранее имплантации интрастромальных роговичных сегментов / Офтальмология. – 2019. – Т. 16. – №3. – С. 283–288.

    16. Осипян Г.А., Храйстин Х. Возможности межслойной кератопластики в реабилитации пациентов с кератоконусом / Офтальмология. – 2019. – Т. 16. – №2. – С. 169–173.

    17. Шелудченко В.М., Осипян Г.А., Юсеф Н.Ю. и др. Замена роговичных сегментов из полимерного материала на аллобандаж при прогрессировании кератоконуса (клиническое наблюдение) / Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2019. – Т. 14 – № 3. – С. 550-553.

    18. Шелудченко В.М., Воронин Г.В., Осипян Г.А., Джалили Р.А. Метод хирургического лечения кератэктазии и анализ послеоперационного качества зрения. Вестник офтальмологии. – 2020. – Т. 136. – № 5. – С. 308-316.

    19. Аверич В.В., Шелудченко В.М., Осипян Г.А., Егорова Г.Б., Храйстин Х., Митичкина Т.С., Сипливый В.И. Результаты конфокальной микроскопии роговицы после бандажной лечебно-оптической кератопластики при кератоконусе. Вестник офтальмологии. – 2020. – Т. 136. – 5. – С. 184-190.

    20. Арестова О.Н., Осипян Г.А., Взорин Г.Д., И.В. Малиновская, Маслова М.В. Динамика качества жизни в связи с нарушениями зрительной функции и ее восстановлением вследствие оперативного лечения. / Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. — 2020. — №1 — С.55-7

    

Список изобретений по теме диссертации



    1. Способ хирургического лечения кератоконуса. Опубликовано: 2015.10.20. RU № 2565485. Мамиконян В. Р. Осипян Г. А., Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Догузов В.А.

    2. Высекатель донорской роговицы для проведения бандажной лечебно-оптической кератопластики. Опубликовано 23.09.19. RU №192581. Осипян Г.А., Шелудченко В.М., Юсеф Н.Ю., Юсеф Н.С., Храйстин Х.

    3. Способ выполнения бандажной лечебно-оптической кератопластики при кератэктазиях различного генеза. Опубликовано: 2021.02.08. RU № 2742521. Юсеф Н.Ю., Осипян Г. А., Юсеф С.Ю., Храйстин Х.

    

Список сокращений



    БЛОК – бандажная лечебно-оптическая кератопластика

    БМ – Боумена мембрана

    ВГД – внутриглазное давление

    ГППК – глубокая передняя послойная кератопластика

    ДМ – Десцеметова мембрана

    ЖГКЛ – жесткие газопроницаемые контактные линзы

    КЖ – качество жизни

    КК – кератоконус

    КРК – кросслинкинг роговичного коллагена

    КОЗ – корригированная острота зрения

    КЭ – кератэктазия

    ЛИК – локальная интраламеллярная кератопластика

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    ОСТ – оптическая когерентная томография

    ОЗ – острота зрения

    ПАК – постабляционная кератэктазия

    ПЗО – переднезадняя ось глаза

    ПКДР – пеллюцидная краевая дегенерация роговицы

    ПЭК – плотность эндотелиальных клеток

    РС – роговичный сегмент

    СКП – сквозная кератопластика

    ФСЛ – фемтосекундный лазер

    LASIK – от англ. Laser-Assisted in Situ Keratomileusis

    Кmах – максимальное преломление роговицы в 3,0-мм центральной зоне

    Кmin – минимальное преломление роговицы в 3,0-мм центральной зоне

    Кm – среднее преломление роговицы в 3,0-мм центральной зоне

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat567

Город: Москва
Дата добавления: 16.09.2021 8:53:48, Дата изменения: 16.09.2021 10:43:36



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek