Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Реконструкция век при обширных дефектах с использованием лоскута височной мышцы


Органзации: В оригинале: Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: Коленко Олег Владимирович доктор медицинских наук, директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    

Общая характеристика работы



    Актуальность проблемы.

     Согласно современным представлениям, обширные рубцовые дефекты век, особенно сквозные, определяются в клинической офтальмо-логии как наиболее сложные и неблагоприятные в прогнозе их устранения (Зайко-ва М.В., 1980; Милюдин Е.С., 1995; Катаев М.Г., 2011, Груша Я.О., 2017; Нурае-ва А.Б., 2017).

    По данным литературы, при реконструктивной пластике век после травм и об-ширных онкологических операций 25–60% пациентов в связи с возникновением вто-ричных рубцовых деформаций и дефектов нуждаются в повторных хирургических вмешательствах и с каждой последующей операцией существенно снижается пер-спектива их полноценной медицинской реабилитации (Бровкина А.Ф., 2002; Гущи-на М.Б., 2007; Петренко О.В., 2011, Груша Я.О., Ризопулу Э.Ф., 2016, Филатова И.А., Шеметов С.А., 2019).

    Несмотря на достаточно широкий арсенал применяемых методов хирургическо-го лечения тяжелых рубцовых дефектов век, для исключения его многоэтапности, до-стижения высокой эффективности и целесообразной экономичности в последние го-ды предпочтение стали отдавать интенсивно развивающимся методам одноэтапной сложносоставной пластики век, которые позволяют сократить количество операций, наркозов, а также длительность послеоперационной реабилитации (Tenzel R.R., 1975; Wesley R.E., 2001; Лазаренко В.И., 2003, Филатова И.А., Иомдина Е.Н. и соавт., 2017; Груша Я.О., Ризопулу Э.Ф., 2017). Однако результаты известных классических одно-этапных комбинированных технологий, широко используемых при пластической ре-конструкции рубцовых дефектов век, далеко не всегда соответствуют функциональ-ным и эстетическим требованиям врача и пациентов. Из-за повреждения и редуциро-вания кровеносных сосудов реципиентная зона век обычно неспособна обеспечить благоприятные сосудисто-трофические условия для неосложненного приживления тканевых лоскутов, что ведет к их рубцовым сокращениям (Edgerton M.T., 1957; Лимберг А.А., 1997; Филатова И.А., 2012).

    В медицинской практике авторы демонстрируют успешное использование ви-сочной мышцы на питающей ножке в составе сложносоставных лоскутов для пласти-ческой реконструкции дефектов лицевой поверхности после травм и удаления злока-чественных новообразований (Белов А.И., 1998; Неробеев А.И., 2000). В офтальмоло-гической литературе имеются лишь единичные публикации о применении височной мышцы для замещения утраченных тканей при обширных симблефаронах и рекон-струкции рубцово-сокращенной облученной анофтальмической орбиты (Deitch R.D., 1964; Holmes A.D., 1979; Филатова И.А., 2007; Bababeygy S.R., 2012), а также кожно-мышечных лоскутов с виска для устранения первичных дефектов век после хирурги-ческого удаления новообразования (Колен А.А., 1950; Гущина М.Б., 2007; Ризопулу Э.Ф., 2018).

    Основным сдерживающим фактором к применению височной мышцы в составе сложносоставного лоскута при реконструктивно-восстановительных операциях на веках является отсутствие разработанной хирургической технологии и стандартизи-рованных показаний для ее выполнения.

    Таким образом, поиск новых путей повышения эффективности реконструктивно-восстановительной пластики при рубцовых дефектах век и создание методики выбора оптимальной хирургической тактики, направленной на сокращение сроков хирурги-ческой реабилитации данной категории пациентов, продолжает оставаться актуаль-ной проблемой.

    Цель работы – разработка технологии реконструктивной пластики рубцовых дефектов век путем использования лоскута височной мышцы на питающей ножке.

    Задачи исследования

    1. В ретроспективном анализе изучить клиническое течение послеоперационно-го периода и результаты одноэтапной сложносоставной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием стандартной комбинации из 2-х тканевых лоскутов: кожного на питающей ножке и свободного слизистого с твердого неба, для обоснования необходимости в разработке нового хирургического метода реконструк-ции век.

    2. Разработать новый метод одноэтапной сложносоставной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век путем использования комбинации из 3-х тканевых лоскутов: свободного кожного, височной мышцы на питающей ножке и свободного слизистого с твердого неба.

    3. Изучить клиническое течение послеоперационного периода и результаты од-ноэтапной сложносоставной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием трехсоставного лоскута.

    4. На основании сопоставления результатов исследований дать сравнительную клиническую и морфологическую характеристику и подтвердить статистическую значимость выявленных межгрупповых различий в течении воспалительно-репаративных процессов приживления при реконструктивной пластике рубцовых де-фектов век.

    5. Исходя из клинических данных и математических расчетов разработать метод прогнозирования, позволяющий при рубцовых дефектах век на предоперационном этапе объективно прогнозировать характер приживления сложносоставного лоскута при обоих вариантах реконструктивной пластики и осуществлять дифференцирован-ный выбор оптимальной хирургической тактики.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Разработан и впервые применен в клинической практике при рубцовых де-фектах век метод одноэтапной реконструктивной пластики век с помощью трехсо-ставного лоскута, включающего, помимо свободного кожного и слизистого с твердо-го неба лоскутов, лоскут височной мышцы на питающей ножке.

    2. Достижение физиологического уровня репаративных процессов при приме-нении трехсоставного лоскута подтверждено: уменьшением частоты формирования вторичных рубцовых деформаций; повышением скорости и интенсивности восста-новления локального микрокровотока; цитологическим исследованием раневого экс-судата.

    3. Предложен новый прогностический критерий приживления различных ва-риантов сложносоставных лоскутов для выбора оптимального метода пластической реконструкции век. Конкретизированы показания к применению трехсоставного лос-кута на основе лоскута височной мышцы, для одноэтапной реконструктивной пласти-ки век.

    Практическая значимость результатов исследования

     1. Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный способ одно-этапной реконструктивной хирургии рубцовых дефектов век с помощью трехсостав-ного лоскута, принципиальным отличием которого является использование сосуди-сто-трофических возможностей височной мышцы. Трехсоставной лоскут позволяет добиться более высоких анатомических и косметических результатов по сравнению с пластической реконструкцией рубцовых дефектов век с помощью классического двухсоставного лоскута, состоящего из кожного лоскута на сосудистой питающей ножке и свободного слизистого с твердого неба лоскута.

    2. Подтверждено определяющее значение височной мышцы на питающей ножке для восстановления в реципиентных зонах век оптимального микрокровотока, обеспечивающего в послеоперационной динамике благоприятное течение процессов приживления морфологически разнородных свободных имплантационных материа-лов с восстановлением у 90,3% пациентов анатомически полноценной структуры век.

    3. Разработанный способ реконструкции рубцовых дефектов век не требует особых условий проведения, позволяет более чем в 2 раза снизить риск развития па-тологического рубцевания и улучшить косметические результаты лечения, что явля-ется решающим мотивом к его применению в клинической практике.

    4. Разработан математический метод прогнозирования, позволяющий на до-операционном этапе прогнозировать характер приживления сложносоставного лоску-та при различных вариантах сложносоставной пластики рубцовых дефектов век.

    5. На основе диагностических алгоритмов разработаны стандартизированные показания к выбору оптимальной (по совокупности лечебной и затратной эффектив-ности) комбинации имплантационных материалов для одноэтапной реконструктив-ной пластики век.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. Разработанная новая технология реконструктивной пластики обширных рубцовых дефектов век заключающаяся в восстановлении внутреннего слоя век – слизистым лоскутом с твердого неба, среднего слоя век – ротированием височной мышцы на питающей ножке, наружного слоя век – свободным кожным лоскутом с заушной области или противоположного здорового века, позволяющая улучшить анатомические и косметические результаты операции, повысить скорость восста-новления микрокровотока в реципиентной зоне, обеспечить благоприятное течение процессов приживления свободных трансплантатов, снизить риск развития патологи-ческого рубцевания.

    2. Созданная математическая модель прогнозирования исходов репаратив-ного процесса при различных вариантах реконструкции век, на основе метода би-нарной логистической регрессии и ROC-анализа, прогностически значимого пре-диктора - показателя микроциркуляции поврежденного века, позволяющая на доопе-рационном этапе стандартизировать показания к выбору оптимально-эффективного и экономически целесообразного варианта реконструктивной пластики век.

    Внедрение в практику

    Разработанный новый метод реконструктивно-восстановительной пластики руб-цовых дефектов век трехсоставным лоскутом и математический метод прогнозирова-ния результатов операции внедрены в научно-клиническую и практическую деятель-ность Краснодарского, Новосибирского, Хабаровского, Чебоксарского филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программу обучающих лекций и прак-тических занятий факультета повышения квалификации и профессиональной подго-товки врачей КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здра-воохранения». Министерства здравоохранения Хабаровского края.

    Апробация работы

    Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X и XI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2015, 2016 – 2-е место за устный доклад в секции «Разра-ботка и совершенствование хирургических технологий в офтальмологии»); на XVII и XVIII Конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края в секции «Меди-цинские и биологические науки» (Хабаровск, 2015, 2017 – оба доклада заняли 1-е ме-сто); на еженедельных научно-клинических конференциях ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2015, 2017); на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чте-ния» (Москва, 2017); на 37 Ежегодном заседании Европейского Общества окулопла-стических и реконструктивных хирургов (37th Annual Meeting of ESOPRS) (г. Буха-рест, Румыния, 2018); на XII Съезде Общества офтальмологов России – Онлайн (2020).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 6 статей в рецен-зируемых научных изданиях из перечня ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобре-тение.

    Структура и объем диссертации

    Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа со-держит 27 таблиц, 25 рисунков. Список литературы включает 229 источников, из них 163 отечественных и 66 зарубежных.

     Работа выполнена на базе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под научным руководством директора филиала, доктора медицинских наук Коленко О.В. в пери-од с 2009 по 2020 гг.

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования

    Клинические исследования базируются на результатах реконструктивно-восстановительных операций, выполненных у 125-ти пациентов с рубцовыми сквоз-ными дефектами век, превышающими 1/3 их длины. Среди оперированных пациен-тов было мужчин – 76 чел. (60,8%) и женщин – 49 чел. (39,2%) в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 50±4,8 года). У 77 чел. (61,6%) причиной рубцовых дефектов век явились последствия травматических повреждений, у 48 чел. (38,4%) – хирургического лечения злокачественных новообразований век. Ранее 52-м пациентам (41,6%) проводилась реконструктивная пластика век с неудовлетворительным результатом. Среднее количество повторных операций на одного человека – 1,7. Все пациенты проходили клинико-лабораторные обследования, необходимые для выполнения операции: клинический анализ крови, свертываемость и длительность кровотечения, уровень сахара. Кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты, ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, анализ мочи, осмотр терапевта. По показаниям выполняли спиральную компьютерную томографию костных стенок орбиты и назначали консультации ЛОР-врача, стоматолога, невролога.

    Помимо стандартных методов обследования: визометрия, авторефрактометрия, статическая периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, оперируемым пациентам проводили специальные методы офтальмологического обследования:

    - определение площади раневого дефекта во время операции с использованием метрической сетки;

    - цитологический анализ тканевого секрета в соответствии с морфологическими фазами приживления трансплантата на 3, 5–7, 10–14-е сутки после операции;

    - лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) микрокровотока в динамике приживления трансплантата – на 5, 10-е сутки, через 1, 3, 6 месяцев после операции с определением показателей микроциркуляции (ПМ, пф. ед.) и амплитуды его прироста, рассчитанной по формуле

    - измерение антропометрических параметров глазной щели, степени изменения формы и положения век (ретракция, птоз, выворот, лагофтальм), показатель асимметрии глазной щели (ПАГЩ) определяли в % по формуле, где А – ширина глазной щели на неоперированной стороне; Б – ширина глазной щели на оперированной стороне.

    - клиническая балльная оценка качественного состояния рубцов с помощью измененной нами Ванкуверской шкалы;

    - анализ косметического статуса проводили методом компьютерной косметометрии, предложенным проф. Катаевым М.Г.

    Статистическая обработка материала. Статистическую обработку получен-ных данных проводили методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических и стандартных ошибок (М±м). Нормальность распределений про-веряли критерием Шапиро-Уилка. Оценку значимости статистических различий проводили по t-критерию Стьюдента и критерию Фишера. Различия между величи-нами считали статистически значимыми при р<0,05. Разработку метода прогнозиро-вания ожидаемого результата операции осуществляли методом бинарной логисти-ческой регрессии. Для ее построения формировалась обучающая выборка в виде матрицы наблюдения, обработку которой осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Прогностические качества полученной модели улучшали с при-менением ROC-анализа.

    

Результаты собственных исследований



    Клиническая оценка результатов одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием двухсоставного лоскута

     Реконструктивную пластику век двухсоставным лоскутом осуществляли, ори-ентируясь на классические хирургические методики.

    Техника операции. Для формирования опорного заднего слоя век использова-ли свободный слизистый лоскут, выкроенный в области твердого неба.

    Выделенный лоскут фиксировали в реципиентной зоне к остаткам связочного аппарата век и надкостнице орбитального края 2-мя П-образными рассасывающи-мися швами (полигликалид 5-0). Накладывали непрерывный рассасывающийся шов (полигликалид 7-0) по краям конъюнктивального свода.

    Восстановление наружного слоя век выполняли кожным лоскутом на сосуди-стой ножке, полученным в зависимости от клинической ситуации в области лба, ще-ки носогубного треугольника, верхнего века. Кожный лоскут укладывали поверх слизистого лоскута с твердого неба и фиксировали к краям раны узловыми швами (полипропилен 6-0). Накладывали временную блефарорафию П-образными швами (полипропилен 6-0).

    Эффективность применения двухсоставного лоскута при реконструктивной пластике рубцовых дефектов век была изучена у 63-х пациентов. Средний возраст пациентов составил 49±4,5 года (от 18 до 74 лет), среди них мужчин – 38, женщин – 25. Площадь рубцовых дефектов тканей век – от 130 до 220 мм2 (в среднем 196±12 мм2). У 25-ти пациентов реконструктивную пластику век выполняли повторно.

    В результате реконструктивной пластики рубцовых дефектов век двухсостав-ным лоскутом неосложненное завершение репаративного процесса (через 6–8 меся-цев после операции) было достигнуто у 50-ти пациентов (79,3%). Его клиническим выражением явилось формирование тонкого рубца, расположенного вровень с по-верхностью здоровой кожи, по цвету не отличающегося от окружающего кожного покрова.

    Антропометрические показатели глазной щели характеризовались восстанов-лением ее нормальной формы и размеров, соответствующих здоровой стороне (таб-лица 1). Асимметрия глазной щели по сравнению противоположной стороной прак-тически отсутствовала (р>0,05).

    Суммарный результат патологических признаков рубца у пациентов с неосложненным завершением репаративного процесса в соответствии с показателя-ми Ванкуверской шкалы в среднем уменьшился в 3,5 раза (до 1,54±0,16 против 5,45±0,37 балла до операции, p<0,001). Метод компьютерной косметометрии пока-зал высокий косметический результат операции, при котором наблюдали уменьше-ние в 3,9 раза величины расфокусировки, необходимой для маскировки косметиче-ского дефекта века (до 9,0±0,4 против 35,0±0,43 пикселей, p<0,001).

    У 13-ти пациентов (20,7%) после реконструктивной пластики век двухсостав-ным лоскутом диагностировали осложненное завершение репаративного процесса. Отличительной клинической особенностью его явился высокий ПАГЩ (20,0±0,5%). Рубцовые сокращения кожного трансплантата привели к изменениям формы глаз-ной щели и положения век (таблица 2).

    Согласно оценочным показателям Ванкуверской шкалы, суммарный результат патологических признаков рубца через 6–8 месяцев после операции в группе паци-ентов с осложненным завершением репаративного процесса оставался высоким и составил в среднем 5,11±0,66 балла при 5,7±0,79 балла до операции (р=0,16).

    Величина расфокусировки для маскировки косметического дефекта, по данным компьютерной косметометрии, после операции у пациентов с осложненным завер-шением репаративных процессов уменьшилась только в 1,1 раза (до 24,0±2,2 против 37,0±2,1 пикселей, р=0,28), что указывает на низкий косметический эффект опера-ции у данных пациентов и необходимость в проведении повторной хирургической реконструкции.

    Полученные данные свидетельствуют о том, что у 20,7% пациентов с рубцовы-ми дефектами при реконструктивной пластике век двухсоставным лоскутом не уда-ется полностью исключить процессы патологического рубцевания и избежать необ-ходимости в проведении повторного хирургического лечения.

    Динамика восстановления гемомикроциркуляции в двухсоставном лоскуте представлена в таблице 3.

    У пациентов, после пластики век двухсоставным лоскутом, через 1 месяц после оперативного лечения ПМ был ниже аналогичного показателя здорового века в 1,5 раза (p<0,01). Максимально выраженные позитивные изменения ПМ диагностиро-вали только через 3 месяца после операции, но оставались по-прежнему ниже пока-зателей здорового века в 1,4 раза (p<0,05).

    Цитологическая картина раневого процесса и его динамика при реконструкции рубцовых дефектов век с помощью двухсоставного лоскута представлена на рисун-ке 1.

     В мазках-соскобах, выполненных на 3-и сутки после операции (фаза воспале-ния), наблюдалось значимое преобладание НЛ, МФ и ЛФ клеток, отражающих про-явление выраженной экссудативной реакции воспаления.

    К 5–7-ым суткам после операции (фаза регенерации-репарации) отмечали из-менения в клеточном составе цитограммы в виде появления регенераторных клеток – ФБ, ЭЦ и тенденции к уменьшению воспалительных клеточных элементов – НЛ, МФ и ЛФ.

    К 10–14-ым суткам послеоперационного периода в цитологических препаратах у пациентов после пластики двухсоставным лоскутом преобладали ЭЦ, ФБ, но и со-хранялись еще воспалительные клетки

    Клиническая оценка результатов одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием трехсоставного лоскута по собственной разработанной методике

    Учитывая выявленные недостатки реконструктивной пластики рубцовых де-фектов век двухсоставным лоскутом, которые обуславливают большую частоту осложненного завершения репаративного процесса, требующего повторной хирур-гической реконструкции, разработан новый способ пластики рубцовых дефектов век трехсоставным лоскутом для получения более высоких результатов хирургической реабилитации.

    Техника операции. Как и в пластике рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом, для формирования заднего слоя век был использован свободный слизи-стый лоскут, выкроенный в области твердого неба. Особенностью предложенной операции явилось формирование среднего слоя век путем подкожного выкраивания, проведения и ротирования лоскута височной мышцы на питающем основании.

    Доступ к височной мышце осуществляли после маркировки, производили разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной височной фасции в предушной зоне на уровне козелка, направленный дугообразно кверху вдоль волосистой зоны го-ловы к месту прикрепления височной мышцы. Длина разреза составляла до 7–8 см. При разведении лоскутов скальпа и отслоения поверхностной височной фасции об-нажали глубокую мышечную фасцию и височную мышцу. В центральной части ви-сочной мышцы, начиная от верхней височной линии, выкраивали мышечный лоскут шириной 15 мм, отделяли путем отсечения от височного апоневроза и продольно от боковых порций мышцы и отсепаровывали лоскут от надкостницы до верхнего края скуловой дуги (рисунок 2 а). Далее у основания сформированного лоскута височной мышцы формировали подкожный тоннель по направлению к латеральному краю де-фекта век над поверхностной височной фасцией для исключения травмы ветвей лице-вого нерва, через который ротировали височный лоскут и укладывали его в зоне де-фекта век на слизистую пластинку с твердого неба, распределяя и фиксируя к остат-кам круговой мышцы реципиентной зоны П-образными рассасывающимися швами (шовным материалом полигликолид 4-0) (рисунок 2 б).

    Восстановление переднего слоя век проводили – кожным трансплантатом, взя-тым с задней поверхности ушной раковины (или противоположного здорового века) с фиксацией к краям раневой зоны (шовным материалом полипропилен 6-0) (рису-нок 3).

    Эффективность применения трехсоставного лоскута при реконструктивной пластике сквозных рубцовых дефектов век была изучена у 62-х пациентов, средний возраст которых составил 51±5,2 года (от 20 до 75 лет). Среди них мужчин – 38, женщин – 24. Площадь рубцовых дефектов век варьировала от 135 до 240 мм2 (198±14 мм2). У 27-ми пациентов реконструктивную пластику век проводили по-вторно.

    В результате реконструктивной пластики рубцовых дефектов век трехсостав-ным лоскутом неосложненное завершение репаративного процесса (через 6–8 меся-цев после операции) было получено у 56-ти пациентов (90,3%).

    Достигнутые к 6–8 месяцу результаты операции характеризовались восстанов-лением нормальной формы и размеров глазной щели, достоверно не отличающихся от здоровой стороны, p>0,05 (таблица 4).

    Суммарный результат патологических признаков рубцов по оценочным показа-телям Ванкуверской шкалы у пациентов с неосложненным завершением репаратив-ных процессов уменьшился по сравнению с дооперационными значениями в сред-нем в 5,4 раза (с 5,7±0,4до 1,05±0,04 балла, p<0,001), что соответствовало отличному и хорошему косметическому состоянию рубцов.

    По данным компьютерной косметометрии у пациентов с неосложненным за-вершением репаративного процесса величина расфокусировки, необходимой для маскировки дефекта на оперированной стороне, относительно дооперационного уровня уменьшилась в 4,6 раза (с 37,0±0,44 до 8,0±0,3 пикселей, p<0,001), что ука-зывает на высокий эстетический эффект хирургической реабилитации.

    У 6-ти пациентов (9,7%) после реконструктивной пластики век трехсоставным лоскутом диагностировали осложненное завершение репаративного процесса с руб-цовыми сокращениями кожного лоскута, приведшими к изменениям формы и поло-жения век и довольно высокому ПАГЩ (13,6±0,4%) (таблица 5).

    Суммарный результат патологических признаков рубца через 6–8 месяцев по-сле операции уменьшился до 3,41±0,54 при 5,56±1,06 балла до операции и согласно данным Ванкуверской шкалы свидетельствовал о хорошем (2 чел.) либо удовлетво-рительном (4 чел.) состоянии рубцов.

    Величина расфокусировки, по данным компьютерной косметометрии, до и по-сле операции уменьшилась в 3,1 раза (с 38,0±1,36 до 12,0±0,8 пикселей, p<0,001).

    Результаты проведенного анализа позволяют с полным основанием говорить о том, что реконструктивная пластика рубцовых дефектов век с помощью трехсостав-ного лоскута оправдана, а математический анализ подтвердил высокие показатели её косметической эффективности.

    Сравнивая результаты, полученные после проведения различных вариантов ре-конструктивной пластики при рубцовых дефектах век, следует отметить, что их эф-фективность неравноценна.

    Для реконструктивной пластики век с помощью двухсоставного лоскута, в от-личие от использования трехсоставного лоскута, характерна большая частота осложненного завершения репаративных процессов (20,7 и 9,6% соответственно).

     В то же время весомым аргументом для применения двухсоставного лоскута с целью проведения пластики рубцовых дефектов век во многих клинических ситуа-циях является сокращение времени операции и пребывания пациента в наркозе, что особенно важно для людей с сопутствующей соматической патологией. К преиму-ществам данной оперативной тактики также относятся более рациональные меди-цинские затраты на проведение операции.

    Совершенно очевидно, что непременным условием правильного выбора метода использования двух- или трехсоставного лоскута для достижения в каждой конкрет-ной клинической ситуации оптимальной медико-социальной реабилитации пациен-тов с рубцовыми дефектами век является разработка показаний к их применению.

    Динамике восстановления гемомикроциркуляции в трехсоставном лоскуте представлена в таблице 6.

    У пациентов основной группы при применении в реконструктивной пластике рубцовых дефектов век трехсоставного лоскута восстановление ПМ до уровня, со-ответствующего параметрам кровотока в тканях здорового века, наступило спустя 1 месяц после операции (p>0,05). При этом АΔ ПМ в этот период послеоперацион-ного наблюдения оказалась максимальной и составила 121,1±7,4%. Достигнутый эффект оставался стабильным и через 6 месяцев после операции.

    Цитологическая картина раневого процесса и его динамика при пластике век трехсоставным лоскутом представлена на рисунке 4.

    В мазках-соскобах, выполненных на 3-е сутки после операции (фаза воспале-ния), наблюдалось значимое преобладание НЛ, МФ и ЛФ клеток, отражающих про-явление экссудативной реакции воспаления. При этом относительное содержание клеток воспаления на цитограмме было небольшим (p<0,05).

    К 5-7-ым суткам после операции (фаза регенерации-репарации) отмечали изме-нения в клеточном составе цитограммы в основной группе в виде появления регене-раторных клеток – ФБ, ЭЦ и уменьшения воспалительных клеточных элементов – НЛ, МФ и ЛФ. Данная картина иллюстрировала смену альтеративно-экссудативных реакций на репаративные процессы.

    К 10-14-ым суткам послеоперационного периода в цитологических препаратах у пациентов в основной группе исследования преобладали ЭЦ присутствовали ФБ, на фоне полного отсутствия воспалительных клеток.

    Результаты сравнительной оценки одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием двухсоставного и трехсоставного лоскута

    Анализ результатов исследований указывает на то, что эффективность различ-ных вариантов реконструкции рубцовых дефектов век неравноценна.

    Для пластики рубцовых дефектов век с помощью двухсоставного лоскута, в от-личие от трехсоставного, в раннем послеоперационном периоде (на 1-ом месяце по-слеоперационного периода), характерна статистически значимая большая частота послеоперационных осложнений – локальных некрозов кожи и расхождения швов (Р= 0,001 - 0,013).

    К числу основных потенциальных предикторов, определяющих течение и исход любой реконструктивной пластики, относят процесс восстановления гемомикроцир-куляции в трансплантате и особенности течения воспалительно-репаративных реак-ций.

    Проведенная сравнительная межгрупповая оценка показала, что в контрольной группе пациентов после реконструкции рубцовых дефектов век двухсоставным лос-кутом максимально выраженные позитивные изменения ПМ диагностированы толь-ко через 3 месяца после операции, в то время как при использовании трехсоставного лоскута уже через 1 месяц. При этом АΔ ПМ на этих сроках послеоперационного наблюдения, соответственно составляла 55,5±2,5 и 121,1±7,4 %. Через 6 месяцев по-сле операции имевшие место межгрупповые различия ПМ и АΔПМ сохраняли ста-бильность, их уровень по-прежнему оставался почти в 2 раза ниже у пациентов кон-трольной группы, по сравнению с основной (p<0,001–0,004).

    При сравнительном межгрупповом анализе цитологических особенностей тече-ния репаративного процесса нами было установлено, что продолжительность цито-логической фазы воспаления оказалась в 2 раза короче у пациентов, оперированных с применением трехсоставного лоскута по сравнению с двухсоставным лоскутом (р=0,002).

    В отдаленном периоде (на 6-8 месяц после операции) при осложнённом завер-шении репаративного процесса частота его превалировала в 2 раза после рекон-струкции рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом, по сравнению с трехсоставным (p=0,02). При этом ПАГЩ оказался, соответственно почти в 1,5 раза боль-шим (p<0,001).

    Клинические различия рубцов при оценке по Ванкуверской шкале на заверша-ющем этапе обследования характеризовались преобладанием в 2 раза отличных ре-зультатов рубцевания при реконструкции рубцовых дефектов век трехсоставным лоскутом по сравнению с двухсоставным, уменьшением более чем в 6 раз неудовле-творительных результатов рубцевания (p=0,004).

    Характерно также, что оценочный критерий реконструкции рубцовых дефектов век основанный на данных компьютерной косметометрии, выраженный в пикселях, подтвердил на завершающем этапе обследования более высокий косметический ста-тус после реконструкции рубцовых дефектов век полученный у пациентов с помо-щью трехсоставного лоскута в сравнивании с двухсоставным (p<0,001).

    Разработка математического метода прогнозирования ожидаемого результата при различных вариантах одноэтапной сложносоставной пластики рубцовых дефектов век

    Основная цель данного раздела работы – обосновать в зависимости от конкрет-ной клинической ситуации индивидуальный выбор хирургической технологии для пластической реконструкции рубцовых дефектов век, оптимальной по анатомо-функциональным, косметическим результатам и минимальной по затратной эффек-тивности реабилитации.

    Для построения математической модели прогнозирования ожидаемого резуль-тата операции при различных вариантах сложносоставной пластики рубцовых де-фектов век в исследовании учувствовало 80 пациентов (мужчин – 37 чел., женщин – 43 чел.) в возрасте от 34 до 72 лет (в среднем 58±9 лет). В зависимости от варианта сложносоставной пластики рубцовых дефектов век было выделено 2 обучающих группы наблюдения: в 1-ю обучающую группу включено 40 человек после пластики век двухсоставным лоскутом, во 2-ую обучающую группу – 40 человек после пла-стики век трехсоставным лоскутом.

     Проведенный регрессионный анализ с обратным исключением факторов по стандартному частному F-тесту алгоритмом программы IBM SPSS Statistics 20 (воз-раст пациента, площадь утраченных тканей, разность между ПМ пораженного и здорового века) выявил прогностическую значимость только ПМ в тканях повре-жденного века (ПМПВ).

    На основе фактора ПМПВ было разработано 2 прогностических уравнения, при решении которых получены критические значения ПМ, характеризующие ослож-ненное или неосложненное завершение репаративного процесса при реконструктивной пластике рубцовых дефектов век двух- или трехсоставным лоскутом (табли-ца 7).

    Экзаменационная проверка алгоритмов прогнозирования на независимых паци-ентах показала, что его чувствительность составила 86 и 93%, а специфичность 83 и 80%.

    Таким образом, разработанный метод прогнозирования позволяет стандартизи-ровать выбор оптимальной хирургической тактики при рубцовых дефектах век для минимизации риска возникновения вторичных рубцовых деформаций на фоне раци-ональной затратной эффективности.

    

Выводы



    1. Ретроспективный анализ результатов собственного опыта реконструкции обширных дефектов век, заключающийся в применении традиционной комбинации из двух тканевых лоскутов: кожи на питающей ножке и свободного слизистого с твердого неба показал недостаточность клинической эффективности, обусловленной возникновением в 20,7% случаев вторичных рубцовых деформаций, требующих по-вторной хирургической коррекции; в 9,3% - визуальных отличий кожного транс-плантата от окружающей здоровой кожи по цвету, степени пигментации, рельефу. Основными причинами снижения качества приживления двухсоставного лоскута поле операции явились: низкая АΔПМ (55,5±2,5% от исходного ПМ), пролонгиро-ванная по данным цитологического исследования фаза воспаления (13,5±1,0 суток).

    2. Для повышения эффективности реконструктивной хирургии обширных рубцовых дефектов век разработан и внедрен в клиническую практику новый метод блефаропластики, заключающийся в применении комбинации из трех тканевых лос-кутов: двух свободных – слизистого с твердого неба и кожного, а также лоскута ви-сочной мышцы на питающей ножке. Метод технически доступен для выполнения, безопасен для роговицы и эстетических зон лица, создает благоприятные сосудисто-трофические условия для качественного приживления сложносоставного лоскута.

    3. Проспективный анализ применения трехсоставного лоскута в рекон-структивной пластике обширных рубцовых дефектов век показал в 90,7% случаев неосложненное завершение репаративного процесса. Необходимость повторных операций, обусловленных возникновением вторичных рубцовых деформаций, сни-зилась более чем в 2 раза. Оптимальные условия для лучшего приживления трехсо-ставного лоскута после операции обеспечивали высокая АΔПМ (121,1±7,4% от ис-ходного ПМ) и короткая фаза воспаления (6,7±0,4 суток).

    4. На основании межгрупповых сравнений результатов приживления обоих вариантов сложносоставных лоскутов и факторов участвующих в данном процессе были выявлены статистически достоверные различия, подтверждающие более высо-кую клиническую эффективность трехсоставного лоскута при реконструкции руб-цовых дефектов век в сравнении с двухсоставным: по удельному весу ранних после-операционных осложнений (в течение 1 месяца после операции) – ишемических некрозов кожного трансплантата, расхождения швов (р=0,013), срокам достижения оптимального уровня ПМ и АΔПМ (р<0,001), длительности цитологической фазы воспаления. К окончательному сроку наблюдения (через 6-8 месяцев) после опера-ции зарегистрированы статистически значимые межгрупповые различия по частоте осложненного варианта завершения репаративного процесса (р<0,001) и косметиче-скому результату, включающему ПАГЩ (р<0,001), визуальную характеристику рубцов (Ванкуверская шкала) (р=0,031) и результаты компьютерной косметометрии (р<0,001).

    5. Разработаны алгоритмы, заключающиеся в построении математической модели прогнозирования ожидаемого результата операции в зависимости от исход-ного ПМ в пораженном веке, измеренного методом ЛДФ при различных вариантах планируемой реконструктивной блефаропластики. Математическая модель позволя-ет подходить дифференцированно к выбору рациональной хирургической тактики, обеспечивающей оптимальное сочетание клинической и экономической эффектив-ности с чувствительностью 86% и специфичностью 83% для двухсоставного лоскута и 93% и 80%, соответственно для трехсоставного лоскута.

    

Практические рекомендации



    1. Трехсоставной лоскут, представленный комбинацией двух свободных транс-плантатов (кожного и слизистого с твердого неба) и лоскута височной мышцы на питающей ножке, существенно пополняет арсенал хирургических методов совре-менной блефаропластики.

    2. Для получения кожного трансплантата при формировании трехсоставного лоскута рекомендуется в качестве донорской зоны использовать заушную область, вследствие совпадения кожи по цвету, текстуре, толщине и эластичности.

    3. Приступая к формированию височного мышечного лоскута на питающей ножке необходимо учитывать, анатомические ориентиры донорской зоны. Для по-лучения лоскута височной мышцы с максимально сохранной сосудистой сетью со-отношение ширины и длины должно быть не менее 1:6. Ротирование лоскута реко-мендовано осуществлять субкутанно с целью исключения травматических повре-ждений лицевого нерва. Перед отсечением лоскута височной мышцы от места при-крепления культю мышечного лоскута нужно временно прошивать кисетным швом, который удаляется после субкутанного ротирования лоскута.

    4. К выбору оптимального метода реконструкции рубцовых дефектов век с ис-пользованием двух- и трехсоставного лоскута необходимо подходить дифференци-рованно. Для мотивированного выбора оптимального варианта реконструктивной пластики рубцовых дефектов век у пациентов накануне операции методом ЛДФ проводится измерение ПМ в тканях пораженного века. Полученные данные, соотно-сят с критическим уровнем ПМ, рассчитанным с помощью математических уравне-ний, входящих в алгоритмы прогнозирования. На основании алгоритмов обладаю-щих высокой чувствительностью и специфичностью принимается решение.

    5. При значениях МП от 3,5 до 7,0 пф. ед. являются основным показанием к ре-конструкции рубцовых дефектов век с помощью трехсоставного лоскута доказавше-го свое преимущество по результатам клинической эффективности.

    6. При значениях ПМПВ более 7,0 пф. ед. вопрос о составе лоскута рекоменду-ется решать избирательно в зависимости от конкретной клинической ситуации: при наличии в анамнезе ранее неудачно выполненных реконструкций, сопутствующих рубцовых деформаций тканей в пределах центральной зоны лица, рекомендуется использовать трехсоставной лоскут. При отсутствии вышеперечисленных осложня-ющих факторов целесообразна реконструкция с использованием двухсоставного лоскута, позволяющего сократить время операции и минимизировать медицинские затраты.

    7. При значении ПМПВ<3,5 пф. ед. для обоих типов хирургической рекон-струкции прогнозируется осложненный тип послеоперационного рубцевания. В данной клинической ситуации проведение одноэтапной пластической реконструк-ции рубцовых дефектов век будет не эффективным. Поэтому для устранения рубцо-вых дефектов век рекомендовано предусматривать другие методы многоэтапного восстановления слоев и структуры век.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации в ведущих рецензируемых научных изданиях из перечня Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации



    1. Банщиков, П.А. Анализ клинических результатов блефаропластики сквоз-ных дефектов век с использованием височной мышцы / П.А. Банщиков, В.В. Его-ров, Г.П. Смолякова. – Текст : непосредственный / Дальневосточный медицинский журнал. – 2017. – № 1. – С. 61–64.

    2. Банщиков, П.А. Оптимизация реконструктивно-восстановительной хирур-гии обширных рубцовых дефектов век сложносоставным тканевым комплексом / П.А. Банщиков, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова. – Текст : непосредственный / Оф-тальмохирургия. – 2017. – № 4. – С. 60–66.

    3. Банщиков, П.А. Результаты реконструктивно-пластического восстановле-ния обширных сквозных дефектов век / П.А. Банщиков, Г.П. Смолякова, В.В. Его-ров. – Текст : непосредственный / Офтальмология. – 2018. – Т. 15, № 1. – С. 18–23.

    4. Банщиков, П.А. Сравнительная оценка приживления сложносоставного трансплантата и восстановления показателей локального кровотока после различ-ных методов реконструктивно-восстановительной блефаропластики / П.А. Банщи-ков, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова. – Текст : непосредственный / Практическая ме-дицина. – 2018. – № 3. – С. 14–19.

    5. Банщиков, П.А. Разработка способа математического прогнозирования в выборе метода одноэтапной реконструктивно-восстановительной блефаропластики при рубцовых дефектах век / П.А. Банщиков. – Текст : непосредственный / Тихо-океанский медицинский журнал. – 2019. – № 2. – С. 77–80.

    6. Банщиков, П.А. Совершенствование методов одноэтапной реконструктив-но-восстановительной хирургии при рубцовых дефектах век / П.А. Банщиков, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова. – Текст : непосредственный / Саратовский научно-медицинский журнал. Приложение (Глазные болезни). – 2020. – Т. 16, № 2. – С. 578–583.

    

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации



    1. Патент № 2611940 Российской Федерации, МПК A61F 9/007 (2006.01). Способ блефаропластики обширных полнослойных дефектов век с помощью слож-носоставного аутотрансплантата : № 2015156820 : 29.12.2015 : опубл. 01.03.2017 / Банщиков П.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П. – 9 с. – Текст : непосредственный.

    2. Патент № 2721657. Российской Федерации, МПК A61B 8/06 (2006.01), A61F 9/007 (2006.01). Способ прогнозирования типа рубцевания для выбора оптимального варианта пластической реконструкции рубцовых дефектов век : № 2019126314 : 21.08.2019 : опубл. 21.05.2020 / Банщиков П.А., Егоров В.В., Смоля-кова Г.П. – 10 с. – Текст : непосредственный.

    

Список сокращений



    АΔ – амплитуда прироста

    Кv – коэффициент вариации

    ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия

    ЛФ – лимфоциты

    МФ – макрофаги

    НЛ – нейтрофильные лейкоциты

    ПАГЩ – показатель асимметрии глазной щели

    ПМ – показатель микроциркуляции

    ПМЗВ – показатель микроциркуляции здорового века

    ПМПВ – показатель микроциркуляции поврежденного века

    ПУТ – площадь утраченных тканей

    ПХО – первичная хирургическая обработка

    ФБ – фибробласты

    ФИД – фиброзно-измененная дерма

    ЭЦ – эпителиоциты

    

Биографические данные



    Банщиков Павел Александрович, 1982 года рождения, окончил Амурскую гос-ударственную медицинскую академию по специальности «Лечебное дело» в 2005 году. С 2005 по 2006 гг. проходил обучение в клинической интернатуре по специ-альности «хирургия» при ДВГМУ на кафедре госпитальной хирургии. С 2006 по 2008 гг. обучался в клинической ординатуре ДВГМУ по специальности «офтальмо-логия».

    С 2008 года и по настоящее время работает в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава Рос-сии, до 2013 года являлся врачом-офтальмологом 7-ого офтальмологического отде-ления, с 2013 г. – заведующий 7-м офтальмологическим отделением. С 2016 года яв-ляется офтальмологом первой аттестационной категории, автор 65 научных публи-каций, 6 патентов РФ на изобретения. Индекс Хирша – 4.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat573

Город: Москва
Дата добавления: 21.09.2021 10:41:49, Дата изменения: 21.09.2021 12:08:06



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek