Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Персонализированный подход в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Онищенко Александр Леонидович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность и степень разработанности темы

    Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является актуальной проблемой современной офтальмологии и здравоохранения, поскольку является одной из причин необратимой потери зрительных функций у лиц пожилого и старческого возраста (Гришина Л.П., Чумаева Е.А., 2004; Нестеров, А.П., 2008; Либман Е.С. с соавт., 2012; Егоров Е.А.2013; Лебедев О.И. с соавт., 2014; Аветисов С.Э. с соавт., 2019). По данным ВОЗ к 2040 году число больных с глаукомой во всем мире увеличится до 111,8 миллиона (в 2013 году количество больных (в возрасте 40-80 лет) с глаукомой во всем мире оценивалось в 64,3 миллиона, в 2020 году - 76,0 миллионов) (Tham Y.C. et al., 2014).

     В настоящее время в Российской Федерации и в мире наблюдается рост численности и увеличение доли лиц пожилого возраста (Сафарова Г.Л., 2009; Оганов Р.Г.с соавт., 2017). Согласно официальным прогнозам, доля лиц пенсионного возраста увеличится до 27,4% в 2025 г. и 29,0% в 2035 г. от общей численности населения (Российский статистический ежегодник 2013). Увеличение продолжительности жизни населения предопределит увеличение числа возраст ассоциированных заболеваний, и глаукомы, в том числе (Шабалин В.Н., 2009).

    Серьезными проблемами при лечении больных глаукомой являются поздняя выявляемость заболевания, неадекватность лечения глаукомы, а также несовершенство диспансеризации больных глаукомой. Эти проблемы приобретают особую остроту в связи с распространенностью глаукомы среди лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерны наличие определенных особенностей в функционировании органов и систем, проявляющиеся так называемыми гериатрическими синдромами, а также наличие коморбидности (Верткин А.Л.с соавт., 2011; Арьев А.Л. с соавт., 2015), которая патогенетически взаимосвязана и с первичной открытоугольной глаукомой.

    Наиболее распространенными хроническими заболеваниями среди лиц пожилого и старческого возраста являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и другие заболевания, которые ряд авторов рассматривают как системные факторы риска в патогенезе глаукомы (Егоров Е.А. с соавт., 2018). Взаимовлияние заболеваний изменяет их классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни и прогноз заболеваний (Авдеев Р.В. с соавт., 2014; Онищенко А.Л. с соавт., 2014). Кроме этого, сочетание нескольких заболеваний, имеющих хронический характер, требует назначения большого количества лекарственных препаратов – полипрагмазии, которая клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций (Сычев Д.А. с соавт., 2016). Для выбора оптимальной стратегии и тактики лечения конкретного больного первичной глаукомой врачу офтальмологу необходимо выбрать гипотензивный препарат, учитывая наличие системных заболеваний и их терапию, ожидаемую продолжительность жизни, использовать в некоторых случаях «агрессивную» «стартовую» гипотензивную терапию, предложить для уменьшения полипрагмазии дополнительные немедикаментозные методы лечения.

    По современным представлениям клиническая эффективность лекарственных препаратов, в том числе, офтальмогипотензивных капель, генетически детерминирована (Сычев Д.А. с соавт., 2019). Различные наследуемые изменения (мутации) в генах могут отражаться на процессах фармакокинетики и (или) фармакодинамики лекарственных средств, в результате чего изменяется и фармакологический ответ. Такие мутации, передаваясь из поколения в поколение, распространяются в популяции (Кукес В.Г., 2015). В литературе, посвященной фармакогенетике, значительное место отводится существованию различий в чувствительности к терапии неселективными β-адреноблокаторами, которое проявляется не только уровнем снижения внутриглазного давления (ВГД), но и частотой нежелательных побочных эффектов, таких как брадикардия и бронхоспазм, угрожающих жизни пациента (Yang, Y. et al., 2009). Эта группа лекарственных средств часто назначается при лечении глаукомы (Курышева Н.И., 2006; Киселева О.А. с соавт, 2013), а также для коррекции артериального давления (АД) в кардиологической практике (Шумков В.А. с соавт., 2014; Смирнова М.Д., Агеев Ф.Т., 2018), поэтому требует более тщательного изучения вопрос эффективности и целесообразности назначения их при ПОУГ у пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

    В последние годы опубликованы работы, в которых установлено, что пусковым механизмом ПОУГ является раннее развитие функциональных нарушений сосудистого эндотелия, которые могут приводить к вазоспазму, усиленному тромбообразованию и усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию (Курышева Н.И., Царегородцева М.А., 2011; Малишевская Т.Н., Астахов С.Ю., 2016; Resch H. et al.,2009). Для оценки состояния эндотелия у пациентов с глаукомой проводилось исследование лишь некоторых его факторов: интегрального маркера эндотелиальной дисфункции – фактора Виллебранда (Курышева Н.И. c соавт., 2015), изучалась роль оксида азота (Малишевская Т.Н., Астахов Ю.С., 2016), и отмечена их роль в развитии глаукомы. Недостаточное внимание уделялось изучению тканевого активатора плазминогена (t–PA) и его антагонисту по механизму и направленности действия, препятствующему активации плазминогена в плазмин - PAI–1. t-РА, подобно фактору Виллебранда, секретируется постоянно, но экспрессия его эндотелиоцитами резко увеличивается при физической нагрузке, венозном полнокровии и др. Имеются исследования, в которых при ПОУГ выявлено повышение уровня фибриногена, D-димера (протромбогенные изменения) (O’Brien C. et al.,1997), так и работы, свидетельствующие об отсутствии этих нарушений (Carter C.J. et al.,1990). Кроме того, были исследования, посвященные фармакологической коррекции фибринолитической активности крови (Малишевская Т.Н., Долгова И.Г., 2014; Gilligan D.M. et al., 1994; Rodriguez J.A. et al., 2002; Bogaty P. et al., 2003; Chen H.Y. et al., 2015). К стандартизированным нефармакологическим методам воздействия на дисфункцию эндотелия можно отнести перемежающуюся пневматическую компрессию (ППК), которая широко используется для интра- и послеоперационной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии и неврологии (Момот, А.П. с соавт., 2019; Salzman E.W. et al., 1987). Нефармакологическая стимуляция фибринолитических реакций в результате применения перемежающейся пневматической компрессии может стать профилактикой полипрагмазии у больных ПОУГ пожилого и старческого возраста.

    Наличие возрастных особенностей влиет на отношение пациентов к имеющимся заболеваниям, снижает мотивацию и приверженность к лечению (Харьковский, А.О., 2012; Чернорай А.В., 2012). В совокупности эти факторы могут приводить к прогрессированию заболевания и снижению качества жизни. Немаловажная роль в течении и прогнозе глаукомы принадлежит психологическому фактору, который рассматривается в контексте психосоматического отношения к болезни (Козина Е.В., 2002; Бабайлова О.М., Перевозникова Е.С., 2014). Повышение информированности больных ПОУГ о заболевании и их приверженности лечению возможно путем использования различных образовательных программ терапевтического обучения (Долгова, И.Г. с соавт., 2009; Абдуллина, В.Р., 2015). Проблеме профилактического консультирования в системе медицинской профилактики придается важное значение, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в новые Порядки проведения диспансеризациии и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Однако влияние образовательных программ на эффективность лечения пациентов пожилого и старческого возраста с ПОУГ остается неизученным, а проведение обучения данной категории пациентов требует адаптации этих программ с учетом возрастных и психологических особенностей пациентов.

    Указанные особенности течения глаукомного прцесса у больных пожилого и старческого возраста диктуют необходимость использования индивидуального, персонализированного подхода в лечении каждого больного ПОУГ, который позволит нивелировать недостатки стандартизированного подхода к лечению пациентов. Это определило необходимость изучения геронтологических особенностей и коморбидности в условиях полипрагмазии, мотивационной сферы пациентов пожилого и старческого возраста с глаукомой, проведении генотипирования, оценке эффективности немедикаментозных способов лечения, в частности физической реабилитации и терапевтического обучения, что в свою очередь, может способствовать улучшению результатов лечения ПОУГ.

    Цель и задачи исследования

    Цель: разработка персонализированного подхода для повышения эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой.

    Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

    1. Изучить гериатрические синдромы у больных пожилого и старческого возраста с ПОУГ.

    2. Определить структуру коморбидной патологии у больных пожилого и старческого возраста с ПОУГ.

    3. Оценить эффективность и сроки достижения «целевого» уровня ВГД при различных гипотензивных режимах у больных пожилого и старческого возраста с впервые выявленной глаукомой.

    4. Оценить офтальмогипотензивный эффект системного применения ß-адреноблокаторов у больных первичной открытоугольной глаукомой, страдающих артериальной гипертензией.

    5. Изучить полиморфизмы генов, влияющих на гипотензивную эффективность инстилляций тимолола малеата у больных ПОУГ.

    6. Изучить эффективность влияния дозированной пневматической вазокомпрессии на функциональные показатели органа зрения у больных ПОУГ в составе комплексной терапии и определить показания для ее проведения.

    7. Оценить эффективность и влияние терапевтического обучения на уровень мотивации, стиль поведения и приверженность лечению, течение глаукомного процесса и качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с ПОУГ и разработать персонализированный подход к применению образовательных программ для пациентов.

     Научная новизна исследования

    1. Установлена структура коморбидной соматической и офтальмологической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с ПОУГ. Выявлены наиболее частые сопутствующие ПОУГ соматические заболевания - артериальная гипертензия (53,9% и 54,7% соответственно возрасту), ишемическая болезнь сердца (28,0% и 32,1%), хроническая обструктивная болезнь легких (21,1% и 24,5%), дисциркуляторная энцефалопатия (17,3% и 25,9%) и офтальмологическая патология – заболевания конъюнктивы (15,9% и 21,1%), синдром «сухого глаза» (28,7% и 48,0%), катаракта (48,0% и 62,9%), возрастная макулярная дегенерация (7,7% и 9,2%).

    2. Впервые получены данные о частоте гериатрических синдромов у больных ПОУГ. Выявлено, что с повышением возраста больных ПОУГ увеличивается выраженность нарушений когнитивных способностей от легких до умеренных; частота нарушений передвижения и баланса, недостаточность питания, ухудшение морального статуса, что приводит к снижению уровня независимости в повседневной жизни (р<0,05). Впервые изучена внутренняя картина болезни у пациентов пожилого и старческого возраста с ПОУГ: установлено снижение гармоничного типа отношения к болезни по сравнению с больными среднего возраста (р<0,05). Пациентам пожилого возраста свойственна большая выраженность ипохондрических и неврастенических тенденций, у больных ПОУГ старческого возраста установлена выраженность анозогнозических и сенситивных для мужчин и ипохондрических, неврастенических и апатических тенденций для мужчин и женщин (р<0,05).

    3. Эффективность «стартового» режима гипотензивных препаратов у больных пожилого и старческого возраста зависит от стадии ПОУГ: в начальной стадии монотерапия инстилляций β-адреноблокаторов эффективна в 50% случаев, монотерапия инстилляций аналогов простагландинов - в 100% случаев, в развитой стадии наиболее эффективной была терапия комбинации препаратов β-адреноблокаторов и аналогов простагландинов (в 96% случаев) и их фиксированная комбинация (в 93% случаев); в далекозашедшей стадии ни одна из представленных фармакологических групп и их комбинаций не была эффективной. Начало лечения с инстилляции комбинации β-адреноблокатора и аналога простагландина у больных с ПОУГ II-III стадии в-с позволило в 64% случаях достигнуть «целевой» уровень ВГД за 1,5±0,6 визита к офтальмологу на «худших» глазах и в 81% случаях - за 1,2±0,4 визита на «лучших» глазах. При «ступенчатом» подборе гипотензивной терапии в 59% случаях «целевой» уровень ВГД на «худших» глазах был достигнут за 2,5±0,7 визита к врачу и в 76% случаях за 2,2±0,5 визита на «лучших» глазах (р<0,05).

    4. Впервые изучен офтальмогипотензивный эффект системного применения ß-адреноблокаторов у больных ПОУГ, страдающих артериальной гипертензией: назначение внутрь селективного ß-адреноблокатора для лечения сопутствующей АГ позволяет дополнительно снизить ВГД при ПОУГ на 22,4% от исходного уровня (р<0,05).

    5. Впервые изучен полиморфизм генов, влияющих на гипотензивную эффективность инстилляций тимолола малеата при ПОУГ. Установлена связь между офтальмогипотензивным эффектом инстилляций тимолола малеата и наличием у больных ПОУГ полиморфизма GSTP1Ile105Ile. Фармакозависимое снижение уровня ВГД на 26% от исходного уровня отмечено у 47% носителей нормального гомозиготного варианта GSTP1Ile105Ile.

    6. Впервые установлена эффективность дозированной пневматической вазокомпрессии у больных ПОУГ при комплексной терапии, что сопровождалось активацией фибринолиза - увеличением соотношения тканевого активатора плазминогена (t-PA) к его антагонисту, препятствующему активации плазминогена в плазмин (PAI–1) в 4,7 раза и улучшением показателей гидродинамики и светочувствительности сетчатки (р<0,05).

    7. Впервые разработанный персонализированный подход к применению образовательных программ в виде индивидуального углубленного консультирования позволил повысить уровень мотивации, приверженность лечению и качество жизни больных с ПОУГ (р<0,05).

    8. Персонализированный подход с применением образовательных программ, генотипирования, дозированной пневматической вазокомпрессии и комплексного лечения сопутствующей артериальной гипертензии позволил профилактировать прогрессирование первичной глаукомы. Двухлетнее диспансерное наблюдение за больными установило снижение степени прогрессирования глаукомы в группе больных с персонализированным терапевтическим подходом (критерий Кохрена Q=37,2; Р<0,001).

    Практическая значимость работы

    Полученные данные по распространенности и структуре коморбидной патологии, гериатрических синдромов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой необходимо учитывать в мониторинге глаукомного процесса, их наличие приводит к полипрагмазии, увеличивает количество возможных осложнений, снижает приверженность и качество жизни.

    Проведенные исследования по мониторингу уровня ВГД позволяют рекомендовать определенные группы препаратов гипотензивного действия для пациентов с первичной глаукомой в зависимости от исходного уровня офтальмотонуса, стадии заболевания, коморбидной патологии и ее коррекции.

    Необходимо тесное взаимодействие интернистов (терапевтов, кардиологов) и офтальмологов для назначения β-адреноблокаторов системно больным с первичной глаукомой и сопутствующей артериальной гипертензией для достижения целевых уровней ВГД и АД и уменьшения побочных эффектов лекарственных средств в некоторых клинических ситуациях.

    Определение полиморфизма генов, определяющих офтальмогипотензивную эффективность инстилляций тимолола, является прогностическим маркером эффективного офтальмогипотензивного лечения тимололом пациентов с ПОУГ.

    Применение метода дозированной пневматической вазокомпрессии в виде дополнения к традиционной терапии обеспечивает эффективность лечения и уменьшение полипрагмазии, определены показания для проведения этой методики (акт внедрения №144 от 20.11.2019г.).

    Проведенные исследования позволяют рекомендовать изучение типа отношения к болезни, поскольку после получения информации о заболевании у пациента происходит формирование отношения к заболеванию и предлагаемому лечению. Наряду с гипотензивным лечением целесообразно формирование правильного гармоничного отношения пациента к своему заболеванию и мотивации на длительное лечение.

    Предложенные модели терапевтического обучения (информирование-обучение-мотивирование) позволяют сформировать у пациента мотивацию к лечению, повысить приверженность к выполнению врачебных рекомендаций и качество жизни, а также профилактировать прогрессирование заболевания (акт внедрения №137 от .21.04.2019.).

    Достоверность и обоснованность научных результатов.

    Степень достоверности и обоснованности полученных результатов исследования определяется достаточным клиническим материалом (1098 человек с первичной открытоугольной глаукомой) с использованием современных методов исследования и адекватных способов статистической обработки результатов исследования.

    Методология и методы диссертационного исследования

     Работа выполнена в комбинированном дизайне (ретроспективного и проспективного сравнительного исследования) с использованием клинических, функциональных, фармакогенетических, лабораторных и статистических методов исследования, которые позволили получить новые данные о возможностях использования вариантов лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. С увеличением возраста у больных ПОУГ повышается индекс коморбидности со стороны соматической и офтальмологической патологии, определяется высокая частота гериатрических синдромов, среди которых преобладают когнитивные нарушения от легких до умеренных нарушения передвижения и баланса, недостаточности питания, ухудшение морального статуса, что приводит к снижению уровня независимости в повседневной жизни. Это приводит к особенностям отношения к болезни пациентов пожилого и старческого возраста с ПОУГ по сравнению с пациентами среднего возраста.

    2. Эффективность «стартового» режима гипотензивных препаратов зависит от стадии ПОУГ. Начало лечения с комбинации двух препаратов у больных с ПОУГ II-III стадии в-с позволило в более короткий период достигнуть «целевого» уровня ВГД.

    3. Применение системных ß-адреноблокаторов у гипертоников, страдающих ПОУГ, позволяет дополнительно снизить ВГД на 22,4% от исходного уровня.

    4. Прогностическим маркером эффективного офтальмогипотензивного лечения тимололом малеата является носительство нормального гомозиготного варианта GSTP1Ile105Ile у больных ПОУГ, подтвержденное снижением уровня ВГД до 26% от исходного уровня у 47% его носителей (патент RU 2694744 C1, 17.07.2019).

    5. Применение дозированной пневматической вазокомпрессии у больных ПОУГ в составе комплексной терапии позволило улучшить показатели гидродинамики и светочувствительности сетчатки (р<0,05) (патент RU 2705040 C1 от 01.11.2019г.). Применение данного метода лечения сопровождалось эндогенной активацией фибринолиза, подтвержденное увеличением соотношения t-PA к PAI-1 в 4,7 раза.

    6. Персонализированный подход с применением образовательных программ, генотипирования, дозированной пневматической вазокомпрессии и комплексного лечения сопутствующей артериальной гипертензии позволил профилактировать прогрессирование первичной глаукомы. Двухлетнее диспансерное наблюдение за больными установило снижение степени прогрессирования глаукомы в группе больных с персонализированным терапевтическим подходом (критерий Кохрена Q=37,2; Р<0,001).

    Внедрение результатов исследования в практику

    Теоретические и практические положения, представленные в диссертационном исследовании, внедрены в лечебную практику и педагогическую деятельность курса офтальмологии Алтайского государственного медицинского университета.

    Основные положения диссертационной работы включены в учебный процесс на курсе «офтальмология» для студентов и ординаторов (акт внедрения №216 от 01.12.2019 и № 219 от 0112.2019), в учебный план цикла профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Офтальмология» (акты внедрения №217, 218 от 01.12.2019), в практическую работу ФГБУЗ «Алтайская краевая офтальмологическая больница» (акты внедрения №137 от 21.04.2019, №144 от 20.11.2019).; разработан и внедрен цикл повышения квалификации «Глаукома: клинические особенности и лечение различных ее форм», 36 час для врачей офтальмологов.

    Апробация работы

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевых научно-практических конференциях (Барнаул, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018,2019,2020); Международной научно-практической конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2017, 2019), межрегиональной научно-практической конференции «Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее» (Красноярск, 2017), ХV Юбилейном конгрессе Российского глаукомного общества (Москва, 2017), ХVI Ежегодном конгрессе Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (2018), заседании круглого стола, посвященное Дню российской науки (АГМУ, Барнаул, 2019), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Сибирские горизонты» (Белокуриха, 2019), межрегиональной научно-практической конференции «Сибирские чтения» (Новокузнецк, 2019), XXIV международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Москва, 2019), ХVII Ежегодном конгрессе Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (2019).

    Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры оториноларингологии с курсом офтальмологии (протокол №4 от 18.11.2020г.) и заседании Экспертного научного совета ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России (протокол№6 от 14.12.2020г.).

    Соответствие диссертации паспорту специальности

    Научные положения и результаты диссертации соответствуют формуле и области исследований специальности 14.01.07 – «глазные болезни»

    Публикации

    По теме диссертации опубликована 63 научных работы в журналах и сборниках научных трудов, из них 32 работы в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, получено 2 патента РФ на изобретение по исследуемой теме (№ 2694744 C1 от 17.07.2019г. №2705040 от 01.11.2019г.);

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Представленное исследование полностью выполнено лично автором: проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, сформулирована цель, задачи, положения, выносимые на защиту, самостоятельно разработана комплексная программа исследования с использованием клинических, функциональных, лабораторных методов исследования, их систематизация и статистическая обработка. Автор самостоятельно проводила организацию сбора первичного материала диссертационного исследования, разработала персонализированный подход к применению образовательных и лечебных программ, алгоритм назначения физиотерапевтической методики в лечении пациентов с первичной глаукомой. Выполнен анализ и интерпретация полученных результатов, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические рекомендации.

    Структура и объем диссертации

     Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит введения, 6 глав, из которых глава 1 - обзор литературы, глава 2 – материал и методы исследования, главы 3-6 собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 19 рисунками. Указатель литературы включает 440 источников, в том числе 241 отечественных и 199 зарубежных.

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования

    В диссертационном исследовании использовали комбинированный дизайн, основываясь на материалах ретроспективного и проспективного когортного исследования пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, обратившихся за специализированной медицинской помощью на клиническую базу ФГБОУ ВО «Алтайский Государственный медицинский университет» МЗ РФ – Алтайскую краевую офтальмологическую больницу в период с 2013 по 2018 годы (1098 человек), результатах рандомизированного контролируемого клинического исследования, проводимого в период 2018-2019 годы (70 человек).

    Проведение исследования одобрено Локальным комитетом по биомедицинской этике ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России (протокол №3 от 20.03.2018г.). В соответствии с положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра у всех пациентов до момента включения в исследование было получено информированное согласие на участие в исследовании.

    Настоящее исследование по разработанной программе включало в себя 3 последовательных этапа. Дизайн исследования представлен на рис.1.

    Первый этап (период 2013-2018гг.) включал четыре части:

    1. Проведена комплексная оценка состояния здоровья пациентов ПОУГ разных возрастных групп: анализ коморбидной офтальмологической и соматической патологии, индекса коморбидности, распространенность гериатрических синдромов. Для изучения коморбидной патологии в исследование включены данные обследования 1098 человек, которые получали курс консервативной терапии в глаукомном отделении АКОБ. Пациенты были разделены на возрастные группы согласно рекомендациям ВОЗ: 1 группа – 312 пациента среднего возраста (45-59 лет), 2-я группа – 492 пациента пожилого возраста (60-74 лет), 3-я группа – 294 пациента старческого возраста (75 лет и старше).

    Для исследования гериатрических синдромов использована методика специализированного гериатрического осмотра (Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2012); в исследование включены данные 366 пациентов, из которых сформированы 3 группы: 1 группа – 104 пациента среднего возраста, из них 42,3% (44) мужчин и 57,7% (60) женщин), 2-я группа – 164 человека пожилого возраста, из них – 40,2% (66) мужчин и 59,8% (98) женщин, 3-я группа – 98 пациентов старческого возраста – 36,7% (36) мужчин и 63,3% (62) женщин. Дополнительно для анализа гериатрических синдромов в зависимости от стадии ПОУГ пациенты были разделены на две группы: первая группа имела I и II стадии и их сочетание (253 человека), вторая группа – если хотя бы на одном глазу установлена III или IV стадии, или их сочетание (113человек).

    2. Проведен анализ факторов, влияющих на формирование мотивации и приверженности к длительному лечению пациентов с ПОУГ разных возрастных групп. В анкетировании приняло участие 366 пациентов, разделенных на возрастные группы, представленные выше (см. п.1). Для оценки приверженности к лечению использовали тест Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986),

    3. Изучена внутренняя картина болезни у пациентов с ПОУГ: тип отношения к болезни по тестовой методике «ТОБОЛ», разработанной в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. Бехтерева. Стиль поведения пациента к лечению оценивали по опроснику Кранца. На данном этапе на окончание исследования зафиксировано участие 312 пациентов с ПОУГ I - IV стадий. Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа – 104 пациента среднего возраста, из них 44 мужчины (42,3%) и 60 женщин (57,7%), 2-я группа – 110 пациентов пожилого возраста, из них – 46 мужчин (41,8%) и 64 женщин (58,2%), 3-я группа – 98 пациентов старческого возраста –36 мужчин (36,7%) и 62 женщины (63,3%).

    4. Предложены различные модели терапевтического обучения пациентов с ПОУГ и проведена оценка их влияния на уровень мотивации, приверженность лечению и качество жизни. В исследовании участвовали 366 пациентов, разделенных на возрастные группы, представленные выше (см. п.1). В зависимости от предложенной методики каждая группа была подразделена на три подруппы: А, В и С. Подгруппе А предложена специальная литература – памятка больным глаукомой. Подгруппе В во время пребывания в стационаре предложен структурированный лекционный курс, включающий общее понятие о глаукоме, факторах риска, принципах лечения, образе жизни и т.д. Подгруппе С предложено углубленное индивидуальное профилактическое консультирование, которое наряду с образовательным характером предусматривало активное участие пациента. Указанные модели терапевтического обучения проводились 1 раз в полгода. Для оценки качества жизни пациентов с глаукомой разных возрастных групп была использована методика «Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey» (опросник SF-36).

    Второй этап, проведенный в период 2016-2018 гг. включал четыре части:

    1. Проведение анализа «стартовой» терапии при впервые выявленной ПОУГ, оценки ее эффективности и уровня снижения офтальмотонуса. В исследование включены данные 314 человек (628 глаз). Средний возраст всех пациентов составил 63 (58;74) (здесь и далее Ме; Q25; Q75) года. Протокол исследования объединил следующие показатели: возраст, анамнез (сопутствующая соматическая патология, ее коррекция), стадии заболевания, уровень офтальмотонуса исходный, через 2 недели (для оценки комплайенса), 1 месяц, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после начала гипотензивной терапии, гипотензивный медикаментозный режим и его смена.

    2. Изучение эффективности и сроков достижения «целевого» уровня ВГД при комбинированной терапии на «старте» лечения больных ПОУГ. В исследование включено 111 больных (161 глаз) ПОУГ II-III b-c стадий.

    Средний возраст составил 68 (63;75). Среди них было 49 мужчин и 62 женщины. Отбор пациентов в исследование. Критерии включения в исследование: больные с впервые установленным диагнозом ПОУГ II-III b-c стадий и не получавшие гипотензивных препаратов; письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: любое из противопоказаний к назначению применяемых в исследовании лекарственных средств, в том числе бронхоспазм, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синусовая брадикардия, II и III степени АВ-блокады, сердечная недостаточность; выраженные помутнения оптических сред, делающие невозможными осмотр диска зрительного нерва (ДЗН) и выполнение оптической когерентной томографии (ОКТ). Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования.

    С помощью генератора случайных чисел больные были разделены на 2 группы — основную и контрольную. В основную группу включено 52 пациента (73 глаза), в контрольную – 59 пациентов (88 глаз). Средний возраст больных в основной группе составил 65 (63,25;78) лет, в группе контроля – 67 (64;78) лет (p>0,05). В основной группе было 28 (53,8%) женщин и 24 (46,2%) мужчины, в контрольной — 34 (57,6%) женщины и 25 (42,4%) мужчин (p>0,05).

    Терапию основной группы (52 пациента – 73 глаза) начинали с фиксированной комбинации аналога простагландина (АПГ) (латанопроста) и неселективного β-адреноблокатора (0,5% раствор тимолола малеата). Следующий визит назначали через 2 нед. для контроля комплайенса. При обследовании через 4 нед. пациентам, у которых значения ВГД не достигали «целевого» уровня, добавляли препарат из группы ингибиторов карбоангидразы (ИКА) (инстилляции). При достижении «целевого» уровня ВГД пациентам назначали осмотр через 3 мес. Больным с не достижением «целевого» уровня ВГД рекомендовали хирургическое лечение.

    У пациентов группы контроля терапию ПОУГ начинали с назначения АПГ (латанопроста). Повторный осмотр проводили через 2 нед. (для контроля комплайенса). При обследовании через 4 нед. пациентам в случаях не достижения «целевого» уровня ВГД (ориентировались на уровень «целевого» давления, согласно рекомендациям Национального руководства о допустимых значениях границ ВГД на разных стадиях глаукомного процесса) к лечению добавляли второй препарат — инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата 2 раза в день. При последующих осмотрах больным, у которых значения ВГД не достигали «целевого» уровня, добавляли препарат из группы ИКА (инстилляции). При не достижении «целевого» ВГД на трех препаратах больным рекомендовали хирургическое лечение глаукомы. Контроль ВГД осуществляли через 3, 6, 9 и 12 мес. после начала терапии в обеих группах. В исследовании «худшими» обозначали глаза с более продвинутой стадией глаукомы и более высоким уровнем ВГД исходно. «Лучшими» считали глаза с ПОУГ, имеющие более низкий уровень ВГД в сравнении с таковыми на парном глазу пациента. В основной группе «лучших» глаз было 21, «худших» — 52, в группе контроля «лучших» — 29, «худших» — 59 глаз.

    3. Проведение анализа соматической патологии и ее коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста с глаукомой. В исследование были включены 256 пациентов (516 глаза) с впервые выявленной ПОУГ I - III стадии, мужчин было 78 человек (30,5%), женщин – 178(69,5%). Средний возраст всех пациентов составил 64 (63;71,75) года: у мужчин – 65(63;72), у женщин – 64 (62;71) года. Диагноз ПОУГ верифицирован в соответствии с Национальным руководством по глаукоме.

    4. Изучение офтальмогипотензивного эффекта при назначении системных β-адреноблокаторов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. В отдельную группу были отобраны 38 пациентов первичной открытоугольной глаукомой II-III стадий (n=31 и n=45 - количество глаз соответственно стадиям), которые в зависимости от стадии получали инстилляции препаратов группы аналогов простагландинов и/или ингибиторы карбоангидразы. Среди них были 29 женщин и 9 мужчин. Средний возраст пациентов: мужчин – 71 (69,5;72,5) год, женщин 71 (64;77) год. (р>0,05). Для коррекции артериальной гипертензии они получали препараты из группы селективных β-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол или небивалол) или эти препараты рекомендовали применять в качестве дополнительного препарата к исходной терапии (ИАПФ, ТД, АРА). После начала приема внутрь селективных ß-адреноблокаторов проводилось повторное офтальмологическое обследование больных и осмотр терапевта в сроки через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, через 12 месяцев.

    Третий этап (период 2018-2019гг.) включал 2 части:

    1. Изучение полиморфизмов генов, влияющих на эффективность лечения тимололом малеата пациентов с ПОУГ. В исследование включены 39 пациентов (29 женщин и 10 мужчин), средний возраст 71(64;76,25): женщин – 72 (64;76,5) и мужчин – 68(62,5;75,5) (р>0,05) с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома» (ПОУГ), выставленным в соответствии с Национальным руководством по глаукоме.

    Критерии включения: пациенты с начальной, развитой или далеко зашедшей стадией ПОУГ; возраст от 45 до 89 лет (средний, пожилой, старческий); клиническая рефракция ±6,0 диоптрий и астигматизм ±3,0 диоптрий; наличие хрусталика или артифакия, информированное согласие пациентов на проведение обследования. Критерии исключения: пациенты с любой другой формой ПОУГ (ПЭС, пигментная глаукома и др.); клиническая рефракция >6,0 диоптрий; астигматизм >3,0 диоптрий; пациенты с травмами и заболеваниями органа зрения, проведение тонометрии у которых могло исказить результаты; онкологические заболевания; генетические заболевания; использование нестероидных противовоспалительных и стероидных препаратов в течение последнего месяца до начала исследования; декомпенсация соматических заболеваний, а также какие-либо офтальмологические операции в анамнезе (кроме ФЭК). Выполняли визометрию, рефракцию субъективным и объективным методами, цветовое зрение, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Внутриглазное давление (ВГД) измеряли тонометром Маклакова 10 гр по стандартной методике. Назначали инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата 2 раза в день. Уровень ВГД измеряли до «старта» терапии (Д1) и на фоне лечения через 4 недели после начала лечения (Д2). Вычисляли коэффициент снижения ВГД в процентах от исходного уровня (ΔД) на обоих глазах – «лучшем» и «худшем» – по формуле:

    «Лучшим» считали глаз пациента, на котором выявляли I или II стадию заболевания с относительно невысоким уровнем ВГД. «Худшим» считали парный глаз пациента, на котором выявляли III или IV стадию процесса с более высоким уровнем ВГД. Предположено, что «ответ» на назначение офтальмогипотензивных капель в виде снижения ВГД более информативен и генетически предопределен в ранних стадиях глаукомы («лучшие» глаза), чем в более развитых стадиях болезни («худшие» глаза), при которых наряду с генетическими факторами нарастают местные дисметаболические прессорные механизмы на уровне корнеосклеральной трабекулы, шлеммова канала, склеральных выпускников и др.

     Для оценки влияния генотипа на эффективность лечения тимололом малеата ПОУГ пациентов разделили на группы: 1 группа (неэффективное лечение) – ΔД<10%, 2 группа (среднее по эффективности лечение) – 10%≤ΔД<20%, 3 группа (эффективное лечение) – ΔД≥20%.

    2. Изучение эффективности применения дозированной пневматической вазокомпрессии (ДПВК) у пациентов с ПОУГ. В исследование были включены 70 пациентов с ПОУГ развитой стадии, которые были разделены на 2 группы: основную – 40 человек и контрольную группу - 30 человек. Средний возраст пациентов 70 (66;75) лет. Все пациенты на фоне местной гипотензивной терапии получали комплекс медикаментозной терапии. Пациенты основной группы дополнительно получали курс ДПВК 2 раза в неделю (всего 4 процедуры за курс). Критерии включения: пациенты с ПОУГ II стадии заболевания, документально подтвержденные, клиническая рефракция в пределах ±3,0Д и астигматизм до ±1,5Д, режим местной гипотензивной терапии – любой. Критерии исключения: пациенты с любой другой формой и стадией первичной и вторичной глаукомы, кроме указанной выше; пациенты, у которых имелись следующие состояния: перенесённый недавно тромбоз или тромбозы вен нижних конечностей в анамнезе; сердечная недостаточность; геморрагические диатезы, злокачественные опухоли, доброкачественные опухоли, склонные к росту; острый период инфекционных заболеваний; протоколы исследования включали неполный набор результатов, травмы и заболевания органа зрения, затрудняющие проведение тонометрии по Маклакову, а также общие заболевания, которые могли бы повлиять на интерпретацию данных тонометрии.

    Офтальмологическое исследование обеих групп проводилось при поступлении в дневной стационар и перед выпиской по окончанию программы лечения. В динамике оценивали уровень ВГД, тонографические показатели, изменение количества скотом 1 и 2 порядка и абсолютных скотом, морфометрические показатели по ОСТ.

    Одновременно проводилось исследование системы гемостаза: в основной группе проводилось трижды - до первого сеанса пневматической вазокомпрессии (при поступлении в стационар), через 1 час и через 24 часа после ДПВК, а в контрольной группе дважды - до начала консервативной терапии (при поступлении в стационар) и через 24 часа. Оно включало в себя определение концентрации фибриногена (по Клауссу), активированного парциального/частичного тромбопластинового времени (АПТВ/АЧТВ) и оценку содержания D-димера с использованием наборов реагентов фирмы «Технология-Стандарт» (Россия). Кроме того, измеряли уровни t-PA и PАI-1 с применением тест-систем фирмы «Technoclone GmbH» (Австрия). Все исследования выполнялись на обедненной тромбоцитами плазме цитратной крови, полученной в соответствии с имеющимися рекомендациями (Баркаган З.С.,1998). С целью вазокомпрессионного воздействия использовали прибор «Пневмомассажер ПМ» (рег. Уд. № ФСР 2010/07266 от 31.03.2010, срок действия не ограничен (Россия)).

    Всем пациентам проводился стандартный комплекс офтальмологического обследования, включающий визометрию, биомикроскопию, тонометрию по Маклакову, прямую и обратную офтальмоскопию, тонографию (ГлауТест-60, Россия) (оценивали истинное ВГД (Р0), коэффициент легкости оттока (С), скорость образования внутриглазной жидкости (F), соотношение Ро/С (коэффициент Беккера)), компьютерную периметрию (периграф «Периком», Россия), оптическую когерентную томографию (RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CA)) по стандартным протоколам для оценки толщины слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (RNFL) по секторам и толщину ганглиозного комплекса сетчатки (GCC) и его характеристики: объем глобальных потерь (GLV), объем фокальных потерь (FLV). Офтальмологическое исследование обеих групп проводилось при поступлении в дневной стационар и перед выпиской по окончанию программы лечения.

    Методы статистического анализа

    Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2010, Statistica 10 с использованием стандартных методов описательной статистики.

    Расчеты проводились с применением параметрических и непараметрических методов статистической обработки. В случаях нормального распределения параметры представлены в виде M±m (M – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего значения. В случаях отличного от нормального распределения параметры представлены в виде Me (Q25%; Q75%), где Мe – медиана, а Q25% и Q75% — квартили, и доверительный интервал 95%. При оценке значимости различий внутри группы и между группами при нормальном распределении использовали критерий Стьюдента, при неравномерном распределении – критерий Вилкоксона, Манна-Уитни и Краскела—Уоллиса. Для проверки значимости различия двух и более воздействий на группы использовали Χ2, Q-критерий Кохрена. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05). Соответствие распределения частот генотипов равновесию Харди–Вайнберга (Х-В) определяли стандартно при помощи программы http:/www.oege.org/software/hwe-mr-calc.html. Достоверность различий в распределении частот аллелей и генотипов между группами обследованных лиц оценивали двусторонним точным критерием Фишера. Для анализа возможной взаимосвязи между показателями использовали корреляционный анализ Спирмена, относительный риск (вероятность) заболевания по искомому аллелю/генотипу вычисляли как соотношение шансов (OR–odds ratio).. Для оценки корреляционной связи использовали общую классификацию корреляционных связей: сильная – при коэффициенте корреляции r>0,70; средняя (при 0,50<r<0,69); умеренная (при 0,30<r<0,49); слабая (при 0,20<r<0,29) и очень слабая (при r<0,19). Значимыми считали различия между показателями со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0.05).

    

Результаты собственных исследований



    При анализе имеющихся стадий глаукомы среди 1098 пациентов, которые получали лечение в Алтайской краевой офтальмологической больнице, установлено: начальная стадия в 6,2% (135 глаз), развитая – в 62,4% (1362 глаза), далекозашедшая – в 18,7% (408 глаз) и терминальная - в 12,2% (267 глаз) (рис.2). У 24 пациентов (1,1%) при имеющейся развитой стадии на одном глазу, на другом глазу глаукомы не наблюдалось. Пациенты находились на медикаментозной терапии, оперативное лечение в анамнезе имели 8,4% пациентов.

    Сочетание терминальной и начальной стадии глаукомы на разных глазах пациентов имело место в 17,4% (у мужчин), терминальной и развитой – в 47,8% (в 68% у мужчин и 32% у женщин), терминальной и далекозашедшей стадии – в 34,8% (в 68% у мужчин и 32% у женщин). Сочетание далекозашедшей и начальной стадии на разных глазах пациентов было выявлено в 13,2% (66% мужчин и 34% женщин), далекозашедшей и развитой – 52,9% (55% мужчин и 45% женщин), далекозашедшая стадия на обоих глазах – в 33,9% (43% мужчин и 57% женщин). Сочетание развитой и начальной стадии на разных глазах у одного и того же пациента наблюдалось в 11,5% (42% мужчин и 58% женщин), развитая стадия на оба глаза – в 59,5% (47% мужчин и 53% женщин).

    При анализе коморбидности установлено, что с увеличением возраста больных ПОУГ достоверно увеличилась встречаемость трех (с 5,8±0,28% у лиц среднего возраста до 15,0±1,61% пожилого и до 33,3±2,75% старческого возраста) и четырех сопутствующих офтальмологических заболеваний (с 2,6±0,25% в среднем возрасте до 6,1±0,22% в пожилом и до 15,0±2,08% в старческом возрасте) (р<0,05). Индекс коморбидности также увеличивался с увеличением возраста с 1,5±0,16% у лиц среднего возраста до 1,9±0,13% у лиц пожилого и до 2,4±0,16% у лиц старческого возраста (р<0,05).

    При анализе сопутствующей офтальмологической патологии по нозологиям было отмечено возраст-зависимое увеличение встречаемости заболеваний конъюнктивы (с 8,7±0,19% в среднем возрасте, до 15,9±1,64% в пожилом и 21,1±2,38% в старческом возрасте); синдрома «сухого глаза» (с 18,0±2,18% у пациентов среднего возраста до 28,7±2,04 в пожилом возрасте и 48,0±2,91% в старческом возрасте). Частота катаракты составила у пациентов среднего возраста 37,5±2,74%, пожилого возраста - 48,0±2,25% и 62,9±2,80% старческого возраста. Увеличилась также и частота артифакии (с 10,3±1,72% в среднем возрасте до 26,8±1,99% в пожилом и 36,7±2,81в старческом возрасте (р<0,05). Наблюдалось увеличение и возрастной макулярной дегенерации – с 5,1±0,28% среди пациентов среднего возраста до 7,7±0,68% и 9,2±0,52% соответственно пожилого и старческого возраста (р<0,05). Различий рефракции между группами не выявлено: во всех возрастных группах преобладала гиперметропическая рефракция.

    В ходе исследования отмечено достоверное увеличение количества сопутствующей соматической патологии с увеличением возраста пациента. Так, для группы пациентов среднего возраста характерна встречаемость одной (49,4±2,82%) и двух (33,7±2,74) нозологий. Три соматические патологии наблюдались преимущественно в группе пациентов пожилого возраста (39,6±2,23%) и старческого возраста (28,9±2,62), в отличие от группы пациентов среднего возраста (11,5±1,82%) (р<0,05). Наличие четырех и более сопутствующих соматических патологий было отмечено в группе пациентов старческого возраста (32,3±2,73% и 16,7±2,21% соответственно) (р<0,05). Индекс коморбидности увеличивался с увеличением возраста (с 1,7±0,16 в группе пациентов среднего возраста до 2,3±0,12 в группе пациентов пожилого возраста и до 3,4±0,15 в группе пациентов старческого возраста (р<0,05).

    С увеличением возраста пациентов отмечено достоверное увеличение встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца с 14,1±1,97% у пациентов среднего возраста до 28,0±2,02% и 32,1±2,41% у пациентов пожилого и старческого возраста соответственно; артериальной гипертензии с 36,9±2,73% у пациентов среднего возраста до 53,9±2,25% у пациентов пожилого возраста и 54,7±2,77 старческого возраста), заболеваний дыхательной системы (с 12,2±1,85% у пациентов среднего до 21,1±1,83% пожилого и 25,9±2,55% старческого возраста), заболеваний нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия с 8,3±0,21% у пациентов среднего до 17,3±1,70% и 25,9±2,55% у пациентов пожилого и старческого возраста соответственно). В то же время отмечено уменьшение частоты встречаемости следующих заболеваний: заболеваний обмена веществ (ожирение – с 9,0±0,17% у пациентов среднем возрасте до 4,1±0,22 и 4,1±0,28 у пациентов пожилого и старческого возраста), заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с 14,1±1,97% у пациентов среднего и 14,6±1,59% пожилого возраста до 4,4±0,.29% у пациентов старческого возраста), заболеваний щитовидной железы (с 16,3±2,09% и 13,8±1,55% у пациентов среднего и пожилого возраста до 7,8±0.24% у пациентов старческого возраста) (р<0,05).

    Частота гериатрических синдромов у пациентов с ПОУГ изменялась по возрастным группам: легкая степень нарушения общей двигательной активности имелась у 26,9% пациентов среднего возраста, 34,1% пациентов пожилого возраста и 64,3% пациентов старческого возраста. Умеренная степень нарушения общей двигательной активности наблюдалась у 5,8% пациентов среднего возраста, 23,8% пациентов пожилого возраста и 50,0% пациентов старческого возраста (p<0,05). Значительная степень нарушений общей двигательной активности выявлена у пациентов пожилого и старческого возраста (14,6% и 23,5% соответственно) (p<0,05). Характеристика общей двигательной активности в группах в зависимости от стадии заболевания зафиксирована следующая: в группе пациентов с начальной и развитой стадиями заболевания и/или их сочетаниями преобладала легкая степень нарушения общей двигательной активности (53,4±3,14) (р<0,05). В группе с наличием продвинутых стадий заболевания и/или их сочетанием преобладала умеренная и значительная степень нарушений общей двигательной активности (47,8±4,69 и 41,6±4,63 соответственно) (р<0,05). Достоверное увеличение распространенности синдрома мальнутриции было отмечено у пациентов пожилого и старческого возраста (23,8% и 28,6% соответственно) и у пациентов с продвинутыми стадиями заболевания (37,2%) (р<0,05).

    При оценке когнитивных нарушений у пациентов различных возрастных групп отмечено уменьшение числа пациентов с отсутствием когнитивных нарушений с увеличением возраста. Легкие когнитивные расстройства выявлены у 13,5% пациентов среднего возраста, у 40,9% пожилого и 62,2% старческого возраста (р<0,05). Умеренные когнитивные нарушения – у 1,9%, 8,5% и 18,4% соответственно (р<0,05).

    При изучении морального состояния пациентов, которое отражает общие подходы человека к жизни, получены следующие результаты: удовлетворенность жизнью у пациентов старческого возраста (51,0%) была значимо ниже по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста 79,8% и 65,9% соответственно) (р<0,05).

    При оценке уровня независимости в повседневной жизни было отмечено, что у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с продвинутыми стадиями различные степени зависимости были значимо выше, по сравнению с пациентами среднего возраста и пациентами с начальной и развитой стадиями (р<0,05).

    Исследование типа отношения пациентов к болезни и лечению позволили выявить у пациентов среднего возраста гармоничный и эргопатический типы отношения к болезни, как среди мужчин, так и среди женщин, что указывает на сохранение психической и социальной адаптации у пациентов этой возрастной группы, взаимодействие с врачом в процессе лечения. Но вместе с этим, имеет место избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением, во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности (средние показатели по шкале эргопатии 20,14±0,95 и 22,17±0,74 для мужчин и женщин соответственно). В тоже время присутствовало беспокойство в отношении неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения (средние показатели по шкале тревожности 14,68±1,37 и 15,17±1,12).

    Среди пациентов пожилого возраста отмечается значимое снижение показателей типа отношения к болезни гармоничного типа, по сравнению с пациентами среднего возраста (средние показатели по шкале гармоничность 21,95±0,69 против 12,65±0,66; p≤0,05). Больным ПОУГ пожилого возраста свойственна большая выраженность ипохондрических тенденций (15,17±0,97 и 14,22±0,97 соответственно); для женщин – неврастенических тенденций (13,22±1,02); наличие более выраженного негативного эмоционального реагирования разной степени (тревога, угнетенность настроения, раздражение). При этом основное различие в отношении к болезни между мужчинами и женщинами заключалось в большей склонности недооценивать тяжесть заболевания (надежда на то, что «само все обойдется») и отрицать его возможные последствия, выраженное у мужчин (средние показатели по шкале анозогнозии 14.35±1,18 против 9,56±083; p<0,05).

     Для пациентов старческого возраста установлено снижение гармоничного типа отношения к болезни (12,33±0,75 и 10,13±0,39), выраженность ипохондрических (17,06±1,28 и 15,45±1,29) и неврастенических (15,50±1,64 и 17,71±1,26) тенденций при сравнении с пациентами среднего возраста (6,00±0,78 и 5,77±0,59; 4,32±075 и 4,57±0,65 соответственно). Мужчинам старческого возраста свойственна большая выраженность апатического и сенситивного типа отношения к болезни по сравнению с женщинами (средние показатели по шкале апатии: 16,33±1,48 у мужчин против 10,45±0,72 у женщин; и сенситивности: 17,72±1,49 у мужчин против 11,58±0,63 у женщин; p≤0,05); более пассивное подчинение при проведении процедур и лечения, утрата интереса к жизни. Мужчины более ранимы, уязвимы, озабочены неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения об их болезни.

    Проведен сравнительный анализ эффективности и уровня снижения ВГД на «старте» лечения пациентам с впервые выявленной ПОУГ I-III стадиях.

    Препараты из группы неселективных β-адреноблокаторов (табл.1) являются препаратами первого выбора в нашей стране и имеют приоритет при старте терапии глаукомы у офтальмологов не только нашего региона (Бикбов М.М. с соавт., 2012; Казанова С.Ю., Страхов В.В., 2016; Нагорнова З.М. с соавт., 2018). Это объясняется его доступностью по сравнению с другими группами препаратов с гипотензивной активностью (Киселева О.А. с соавт., 2013; Watson P. A., 2001).

    Изучена эффективность назначаемых гипотензивных режимов в динамике у пациентов с ПОУГ в зависимости от стадии заболевания. Для этого проведено исследование уровня офтальмотонуса: исходный (табл.2), через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после начала гипотензивной терапии, а также гипотензивный медикаментозный режим и его смену.

    Проведение мониторинга уровня офтальмотонуса пациентов с ПОУГ в течение 24 месяцев, находящихся на различном гипотензивном режиме, позволило установить:

    - при начальной стадии аналоги простагландинов и комбинация β-адреноблокаторов и аналогов простагландинов в 100% случаев смогли обеспечить «целевой» уровень ВГД, монотерапия β-адреноблокаторов была эффективна только в 50% случаев;

    - при развитой стадии наиболее эффективной была терапия комбинации препаратов β-адреноблокаторов и аналогов простагландинов (в 96% случаев) и их фиксированная комбинация (в 93% случаев) ;

    - при далеко зашедшей стадии ни одна из представленных фармакологических групп и их комбинаций не была эффективной. Для достижения «целевого» уровня офтальмотонуса потребовалось назначение максимального гипотензивного режима и подготовка к хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний со стороны соматического статуса.

    Изучена эффективность и безопасность «старта» терапии у больных ПОУГ с комбинированного лечения (табл.3).

    Изучение эффективности и безопасности комбинированной терапии на старте лечения больных ПОУГ позволило установить:

    - в основной группе больных, лечение которых начиналось с фиксированной комбинации аналога простагландинов и неселективного β-адреноблокатора, «целевое» ВГД в 64% случаях (на 35 глазах) было достигнуто за 1,5±0,6 визита на «худших» глазах и в 81% случаях (на 17 глазах) - за 1,2±0,4 визита на «лучших» глазах. В контрольной группе больных при «ступенчатом» подборе гипотензивной терапии в 59% случаях (на 35 глазах) «целевое» ВГД на «худших» глазах было достигнуто за 2,5±0,7 визита к врачу и в 76% случаях (на 22 глазах) за 2,2±0,5 визита на «лучших» глазах.

    - в ранние сроки наблюдения (через 4 надели) в основной группе: в 43% случаев (9 глаз) на «лучших» глазах и в 61,5% случаев на «худших» глазах (20 глаз) проведена коррекция лечения - был назначен дополнительный гипотензивный препарат (ИКА); через 3 месяца больным с недостигнутым уровнем целевого давления (4 (19%) глаза из группы «лучшие» и 19 глаз (36,%) из группы «худшие» глаза) было рекомендовано хирургическое лечение. В контрольной группе в результате «ступенчатого» подхода в контрольные сроки исследования через 1 и 3 месяца корректировали лечение назначением дополнительного препарата, в результате хирургическое лечение было рекомендовано через 6 месяцев на глазах, где не было достижения «целевого» уровня ВГД - на 7 (24%) «лучших» глазах и 24 (40,6%)«худших» глазах. Ни в одном случае не было отмены препаратов из-за их побочного действия в обеих группах. Больные отмечали гиперемию конъюнктивы в 5% (4 глаза) и 7% (6 глаз) случаев в основной группе и группе контроля соответственно (р>0,05). Гиперемия значительно уменьшилась через 2 нед. применения латанопроста или фиксированной комбинации и не стала причиной отмены препарата.

    Для изучения офтальмогипотензивного эффекта системных бета-адреноблокаторов в отдельную группу были отобраны 38 пациентов первичной открытоугольной глаукомой II-III стадий (n=31 и n=45 - количество глаз соответственно стадиям), которые в зависимости от стадии получали инстилляции препаратов группы аналогов простагландинов и/или ингибиторы карбоангидразы. Для коррекции артериальной гипертензии они получали препараты из группы селективных β-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол или небивалол) или эти препараты рекомендовали применять в качестве дополнительного препарата к исходной терапии (и-АПФ, ТД, БРА).

    Установлено, что дополнительное назначение внутрь системного ß-адреноблокатора в комплексное лечение глаукомы позволило дополнительно снизить ВГД на 21,4%, достигнуть целевого уровня и стабилизации процесса на глазах с развитой стадией (табл.4). У пациентов с далеко зашедшей стадией заболевания наблюдалось снижение уровня офтальмотонуса на 22,4%. Полученные результаты является одним из решений проблемы профилактики полипрагмазии и развитии нежелательных побочных эффектов лекарственной терапии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

    По современным представлениям, клиническая эффективность лекарственных препаратов, в том числе, офтальмогипотензивных капель, генетически детерминирована (Сычёв Д.А. с соавт., 2019). Проведено изучение полиморфизмов генов, влияющих на гипотензивную эффективность инстилляций тимолола при первичной открытоугольной глаукоме.

    Распределение частот генотипов ММР1-160insG и ADRB1Ser49Gly у пациентов с обследованными «лучшими» глазами и ММР1-160insG, TIMP1C536T, ADRB1Arg389Gly, ADRB1Ser49Gly у пациентов с обследованными «худшими» глазами не подчинялось равновесию Харди-Вайнберга и были исключены из расчетов.

    Не установлено влияние MMP12A-82G, TIMP1C536T, ADRB1Arg389Gly, NAT2Lys268Arg на эффективность снижения ВГД под действием тимолола малеата в «лучших» глазах. Получены достоверные результаты о связи полиморфизма GSTP1Ile105Ile с офтальмогипотензивным эффектом препарата (табл. 5, 6). Так, в обследованной выборке носителями гомозиготного варианта GSTP1Ile105Ile оказались 17 человек из 39 пациентов (44%), гетерозиготного варианта GSTP1Ile105Val – 21 человек (54%), и 1 человек был гомозиготой по мутантному аллелю GSTP1Val105Val (2%), т.е. распределение частот генотипов полиморфизма GSTP1Ile105Val подчинялось равновесию Харди-Вайнберга (Χ2=3,39; р>0,05). Высокоэффективное лечение тимололом малеата, т.е. фармакозависимое снижение уровня ВГД на 20-26% (в среднем 21,7±0,8%) от исходного уровня, наблюдалось почти у половины носителей (47%) нормального гомозиготного варианта GSTP1Ile105Ile. Вероятность получения высокоэффективного офтальмогипотензивного эффекта (ΔД≥20%, группа 3) в сравнении с получением неэффективного ответа ΔД<10% (группа 1) оказалась высокой у нормальных гомозигот (OR=18,67; P3/1=0,0198). Напротив, вероятность недостаточного ответа на инстилляции тимолола таких пациентов (ΔД<10%) оказалась мала (OR=0,05; P1/3=0,0198). Среднеэффективный офтальмогипотензивный ответ на лечение тимололом (10%≤ΔД<20%, группа 2) выявлен у 8 пациентов-носителей данного генотипа. Только у 1 человека с носительством варианта GSTP1Ile105Ile ВГД снизилось всего на 4,3%, т.е. было <10% (группа 1). Расчет показал, что при носительстве гомозиготного варианта GSTP1Ile105Ile вероятность достижения офтальмогипотензивного ответа ΔД≥20% (группа 3) при лечении тимололом в 5,6 раз выше в сравнении с ΔД<20% (группы 1+группа 2) – P3/1+2=0,0329.

    У гетерозигот GSTP1Ile105Val высокоэффективное лечение тимололом (ΔД≥20%) наблюдалось только у 2 человек, т.е. у десятой части гетерозиготных носителей (2 из 21 человека), средне-эффективное (10%≤ΔД<20%) – у 12 человек (половина гетерозигот) и малоэффективное (ΔД<10%) – у 7 человек (треть гетерозигот). При проведении статистического анализа выявлено, что при гетерозиготном носительстве тестируемого локуса вероятность получения слабого офтальмогипотензивного ответа пациентов (ΔД<10%, группа 1) более чем 30-кратна в сравнении с ΔД≥20% (группа 3) – OR=31,50; P1/3=0,0055. Вероятность получения средне-эффективного офтальмогипотензивного ответа (10%≤ΔД<20%, группа 2) оказалась более чем 6-кратна в сравнении с высокоэффективным ответом ΔД≥20% (группа 3) – OR=6,75; P2/3=0,0570, а вероятность получить эффект ΔД≥10% у гетерозигот (группа 2+группа 3) в сравнении с ΔД<10% (группа 1) очень мала – OR=0,12; P2+3/1=0,0489. Возможность получения максимального офтальмогипотензивного эффекта тимолола (ΔД≥20%, группа 3) также мала в сравнении с ΔД<20% (группа 1+группа 2) у гетерозигот (OR=0,11; P3/1+2=0,0107) и, наоборот, вероятность получения ΔД<20% очень высока (OR=9,50; P1+2/3=0,0107). Таким образом, гетерозиготный генотип GSTP1Ile105Val предрасполагает к получению худшего результата лечения тимололом ПОУГ в сравнении с гомозиготным генотипом GSTP1Ile105Ile.

    Подтверждением ассоциации тестируемого полиморфизма GSTP1Ile105Val с эффективностью лечения тимололом ПОУГ являются и выявленные корреляционные связи. Во всей исследованной выборке носительство гомозиготного генотипа GSTP1Ile105Ile положительно коррелировало с ΔД (r=0,415; p=0,009; n=39), а гетерозиготного генотипа GSTP1Ile105Val – отрицательно (r= – 0,493, p=0,001, n=39). Носительство нормального аллеля GSTP1Ile105 положительно коррелировало с ΔД (r=0,353; p=0,027; n=39), а носительство мутантного аллеля GSTP1105Val – отрицательно (r= – 0,353, p=0,027, n=39). Таким образом, гомозиготное носительство аллеля GSTP1Ile105 (генотип GSTP1Ile105Ile) детерминирует получение лучшего терапевтического эффекта тимолола малеата. Следовательно, гомозиготный вариант GSTP1Ile105Ile может быть прогностическим маркером высокоэффективного офтальмогипотензивного лечения тимололом малеата пациентов с ПОУГ.

    В «худших» глазах не выявлено связи генотипов MMP12A-82G, GSTP1Ile105Ile, NAT2Lys268Arg с эффективностью офтальмогипотензивного действия тимолола малеата (табл. 20), но аллель NAT2268Arg встречался чаще в два раза у пациентов группы 3 (ΔД≥20%). Поэтому был проведен анализ распределения частот сочетаний генотипов GSTP1Ile105Val ×NAT2Lys268Arg у обследованных больных ПОУГ с разными интервалами снижения ВГД в обоих глазах (ΔД<10%, 10%≤ ΔД<20%, ΔД≥20%) при лечении тимололом малеата. Сочетание носительства гетерозиготного генотипа GSTP1Ile105Val и гомозиготного мутантного генотипа NAT2Arg268Arg встречалось более чем у трети пациентов, слабо ответивших на тимолол (ΔД<10% в «лучших» глазах), причем вероятность слабого ответа была более чем в 15 раз выше, чем достижение у таких носителей ΔД≥20%. В «худших» глазах выявлена связь носительства сочетания диких генотипов GSTP1Ile105Ile× NAT2Lys268Lys с лучшим ответом пациентов на тимолол. Достижение 10≤ΔД<20% у таких носителей было более чем в 11 раз вероятней, чем достижение ΔД<10%. Таким образом, сочетание диких вариантов генотипов GSTP1Ile105Ile × NAT2Lys268Lys может способствовать лучшему терапевтическому эффекту тимолола малеата, а мутантных аллелей в обоих полиморфизмах – препятствовать таковому.

    Таким образом, гомозиготное носительство аллеля GSTP1Ile105 (генотип GSTP1Ile105Ile) детерминирует получение максимального офтальмогипотензивного эффекта и может быть прогностическим маркером эффективного офтальмогипотензивного лечения тимололом малеата пациентов с ПОУГ. Сочетание диких генотипов GSTP1Ile105Ile×NAT2Lys268Lys может способствовать лучшему терапевтическому эффекту тимолола малеата, а мутантных – препятствовать таковому.

    В настоящее время продолжается изучение роли эндотелия в патогенезе различных заболеваний, и глаукомы в том числе. Наше внимание привлекли тканевой активатор плазминогена (t–PA) и его антагонист по механизму и направленности действия, препятствующий активации плазминогена в плазмин - PAI–1. Изучена возможность нефармакологического воздействия на компоненты фибринолиза с использованием дозированной пневматической вазокомпрессии (ДПВК), а также на функциональные показатели органа зрения у пациентов первичной открытоугольной глаукомы в составе комплексной терапии.

    При изучении влияния ДПВК на фибринолитические и гемостатические параметры установлено, что данное механическое воздействие в основной группе больных через 1 час после окончания компрессии приводит к увеличению (от исходного) значения уровня t-PA (по медиане – в 1,5 раза) при одновременном снижении содержания PAI-1 (по медиане – в 2,0 раза) (табл.). Более четко эта тенденция, иллюстрирующая эндогенную активацию фибринолиза, прослеживается при анализе соотношения концентраций данных регуляторов фибринолитических реакций. Определено, что через 1 час после окончания пневмокомпрессии фибринолитический потенциал (по соотношению) увеличился по медиане в 3,25 раза. Интересно, что найденные сдвиги нивелировались спустя 24 часа после сеанса пневматической вазокомпрессии. Исследования уровней t-PA и PAI-1, а также их соотношения, в контрольной группе больных не выявили какой-либо динамики этих показателей (до начала консервативной терапии и через 1 сутки от ее начала).

    Другие исследованные показатели, отражающие особенности течения гемостатических реакций (АПТВ/АЧТВ, концентрация фибриногена) не изменялись вне зависимости от группы наблюдений или сроков обследования. Имелась лишь тенденция к увеличению уровня D-димера через 24 часа после ДПВК (на 12,4%; p=0,07), значения которого были в пределах нормы (до 300 нг/мл).

    В ходе работы обратила на себя внимание различная степень реактивности сосудистой стенки после вазокомпрессии у тех или иных пациентов. В частности, прирост соотношения t-PA/PAI-1 после ДПВК варьировал в диапазоне от 0,0 до 11,7, что не могло не сказаться на результатах лечения. Учитывая вариабельность ответа сосудистой стенки на компрессионное воздействие, проведен дополнительный анализ клинической эффективности лечения с учетом индивидуальной чувствительности к фибринолитическому ответу. По итогам оценки выраженности профибринолитического ответа на ДПВК пациенты были условно разделены на две группы: 1-ая группа – с высоким ответом на внешнее механическое воздействие, документированное приростом (Δ) отношения t-PA/PAI 1 ≥1,00; 22 пациента, и 2-ая группа – с низким ответом с Δ t-PA/PAI 1 <1,00 - 18 пациентов. Выявлено, что у больных с высоким ответом уже через 1 час после механического воздействия имеется увеличение уровня t-PA в 2,05 раза (по медиане) и через 24 часа показатель возвращался до исходного уровня. В отличие от этого у пациентов с низким ответом имелась лишь тенденция к увеличению искомого показателя через 1 час (в 1,33 раза) (табл.7).

    Сопоставив эти два показателя в виде соотношения t-PA/PAI 1 (в сравнении результатов до и через 1 час после сеанса ДПВК) тенденция к стимуляции фибринолиза у больных с высоким ответом стала еще более отчетливой, а при низком ответе – слабее. Так, у пациентов с высоким ответом сосудистой стенки на пневмокомпрессию значение отношения t-PA/PAI 1 через 1 час после окончания воздействия увеличилось (по медиане) в 4,67 раза, в то время, как у больных с низким ответом это отношение увеличилось (по медиане) лишь в 1,41раза (р<0,01).

    При проведении анализа изменений функциональных показателей органа зрения выявлены достоверные различия между группами пациентов (табл.8). Так, у пациентов с высоким ответом после окончания комплексной терапии отмечено увеличение коэффициента легкости оттока на 26,3% в ОD и на 29,4% в OS, в отличие от группы пациентов с низким ответом, где наблюдалось улучшение этого показателя только на 10,0% в OD и 9,5% в OS (при сравнении I и II групп – р I-II<0,05). Кроме этого, наблюдалось улучшение ещё одного показателя гидродинамики – коэффициента Беккера (КБ): в группе пациентов с высоким ответом на пневматическую вазокомпрессию на 35,7% в правом глазу и 40,6% в левом глазу (p<0,05), а в группе пациентов с низким ответом – только на 20,0% в правом и на 11,5% (р >0,05) в левом глазу.

    При изучении светочувствительности сетчатки установлено, что в группе пациентов с высоким ответом на пневматическую вазокомпрессию имело место более значимое улучшение функционального состояния полей зрения (табл.9). В частности, было отмечено уменьшение количества скотом 1 типа на обоих глазах: в 2,80 раза на правом и в 2,17 раза на левом глазу. Зафиксировано также снижение скотом 2 типа в 2,5 (OD) и 1,6 раза (OS). В связи с этим определено увеличение участков c нормальной светочувствительностью сетчатки на 18,4% на правом и на 14,5% на левом глазу (р<0,05).

    Необходимо отметить, что в группе пациентов с низким ответом на пневмокомпрессию эти показатели были менее выражены: количество скотом 1 типа уменьшилось на правом глазу лишь в 1,18 раза (p I-II> 0,05) и в 1,75 раза на левом глазу (p I-II<0,05) Количество скотом 2 типа уменьшилось на обоих глазах в 1,5 раза (p I-II>0,05). Увеличение количества участков нормальной светочувствительности зафиксировано в левом глазу на 12,1% (p I-II>0,05) и в левом глазу на 12,3% (p I-II>0,05).

     Таким образом, применение дозированной пневматической вазокомпрессии имело клинический эффект преимущественно в группе больных с высоким фибринолитическим ответом, что документировалось более значимой положительной динамикой функциональных показателей глаза.

    При изучении морфометрических показателей диска зрительного нерва и центральной зоны сетчатой оболочки значимой разницы в основной и контрольной группах обнаружено не было. Тем не менее, в основной группе пациентов наметилась тенденция к увеличению средней толщины слоя нервных волокон в различных секторах на 11,4%, увеличение средней толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки на 9,2%; уменьшение объема фокальных – на 11,6% и глобальных потерь на 9,7%.

    Проанализированный в работе прирост (Δ) отношения t-PA/PAI-1 (через 1 час после сеанса ДПВК в сравнении с исходными данными) может использоваться как индикатор функциональной состоятельности и тромборезистентности сосудистой стенки, способствующей улучшению реологических свойств крови в общем кровотоке. Заметное усиление фибринолитического потенциала в системном кровотоке оказалось ассоциированным с лучшей положительной динамикой функциональных показателей органа зрения после проведения комплексной консервативной терапии ПОУГ.

    Пациенты с глаукомой часто недооценивают свое состояние до тех пор, пока не становится слишком поздно (Шубников С.И., 2016). Факт установления диагноза глаукомы предполагает пожизненное диспансерное наблюдение и лечение пациентов (Еричев В.П., 2012). На этом этапе взаимоотношения между врачом и пациентом должны стать партнерством, которое использует возможности обоих участников (Ефименко С.А., 2006).

    Знания пациента о своем заболевании, полученные от врача, мотивация к лечению, уверенность в себе и в своих силах, готовность принять на себя часть ответственности в борьбе с заболеванием также оказывают комплексное воздействие на приверженность к лечению.

    В связи с этим возникает важнейшая задача – обучение больных методам контроля за заболеванием и привлечение их к участию в терапевтическом процессе (Майоров, А.Ю. с соавт., 2005). Учитывая тот факт, что глаукома является на сегодняшний день хроническим неизлечимым заболеванием, то смело можно говорить о необходимости пожизненного обучения пациентов. Пациентам были предложены различные виды профилактического консультирования и проанализировано влияние разных методик на уровень мотивации, стиль поведения при лечении, приверженность и качество жизни.

    Эффективность такого метода терапевтического обучения как самостоятельное изучение литературы оказалась ниже, чем при обучении посредством лекционного курса и индивидуального консультирования. Уровень знаний пациента оказался недостаточным, чтобы самостоятельно разобраться в предлагаемой информации. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста. После самостоятельного изучения предложенной литературы повышение уровня мотивации пациентов к лечению значимо повысился только у пациентов среднего возраста и сразу после проведения, в другие контрольные сроки исследования у пациентов пожилого и старческого возраста значимых положительных изменений зафиксировано не было. Отсутствие положительной динамики уровня мотивации к лечению у лиц пожилого и старческого возраста говорит о том, что эта группа пациентов нуждается в особых подходах и периодическому обучению в отдельных группах или индивидуально.

    Эффективность проведения лекционного курса оказалась выше по сравнению с самостоятельным изучением литературы. Так, доля больных пожилого и старческого возраста с уровнем мотивации «выше среднего» и «средний» значимо увеличилась и при этом значимо уменьшилась доля пациентов с «низким» уровнем мотивации, но результат сохранялся в течение 1 месяца после обучения (р<0,05).

    Достижение значимых стойких (до 6 месяцев) положительных изменений уровня мотивации выявлено при углубленном индивидуальном консультировании на основе активного вовлечения пациента в терапевтический аспект, особенно в группах пожилого и старческого возраста. Пациент становился активным участником процесса лечения и смог осознать, что для стабилизации заболевания необходимо постоянное лечение.

    После проведения терапевтического обучения больных ПОУГ проанализировано прогрессирование глаукомного процесса за два года наблюдения в группах в зависимости от модели обучения. Прогрессирование глаукомы оценивали путем перехода в более продвинутую стадию заболевания (критерий Кохрена). На начало исследования группы больных ПОУГ были сопоставимы по стадиям заболевания. Через два года наблюдения во всех группах выявлена отрицательная динамика глаукомного процесса. В группе А отмечен переход из I стадии в 60% случаев во II стадию, в 17,5% в III стадию, из II стадии – в 16,2% - в III и в 5,4% - в IV стадии, из III стадии в 32,4% - в IV стадию ПОУГ; в группе В выявлен переход из I стадии в 52,4% случаев во II стадию, из II стадии в III стадию в 7,9% случаев, в 15,4% случаев прогрессирование из III стадии в IV стадию глаукомы; в группе С прогрессирование глаукомы в 38,5% случаев из I стадии во II стадию, из II стадии – в 2,8% в III стадию, 7,4% случаев из III стадии в IV стадию глаукомы. Степень прогрессирования ПОУГ в группах больных зависела от того, какая образовательная программа использовалась при терапевтическом обучении (табл.10).

    Зафиксирована существенная разница между группами с углубленным индивидуальным обучением (группа С) и получением печатной продукции для самостоятельного изучения (группа А) (р<0,01), а также между группами С и В (лекционный курс) при динамике второй и четвертой стадии глаукомного процесса (р<0,01).

    Прогрессирование заболевания статистически значимо зависело от вида терапевтического обучения (Q=37,2; Р<0,001. критерий Кохрена). Доля случаев ухудшения в группах А, В и С составляла 31,2%, 18,3% и 9,4% соответственно (рис.2, 3). Из диаграммы так же видно данное различие между группами: максимальная доля ухудшений наблюдалась в группе А, минимальная — в группе С. Группа В занимала промежуточное положение.

    Повышение информированности о заболевании и активное вовлечение в лечебный процесс позволило уменьшить частоту перехода из одной стадии в другую (р<0,01).

    Проведенное исследование показателей качества жизни у пациентов с глаукомой разных возрастных групп на момент начала исследования выявило снижение показателей по всем шкалам опросника SF-36. Обращает на себя внимание различия показателей КЖ у пациентов пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами среднего возраста (p<0,05).

    При оценке КЖ исходно зафиксированы низкие показатели у лиц пожилого возраста по шкалам общего состояния здоровья (GH), жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) и психического здоровья (MN) (менее 60%). У лиц старческого возраста показатели КЖ не превышали 50% по шкалам GH, VT, SF. Показатели КЖ в диапазоне 50%-60% выявлены по шкалам RE, MN, PF и RP. При этом сниженные показатели КЖ – физическое функционирование (PF)и ролевое функционирование, обусловленного физическим состоянием (RP), а также показатель интенсивность боли (BP) – коррелировали с наличием у пациентов коморбидной патологии.

    После проведения лекционного цикла отмечена положительная тенденция изменений показателей КЖ у пациентов пожилого возраста сразу после обучения со стороны ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования и психического здоровья. Через 1 месяц после проведения занятий сохранялись показатели КЖ по шкалам ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и общего состояния здоровья. Через 6 месяцев все показатели снизились и были на уровне начала исследования. У пациентов старческого возраста изменения показателей КЖ отмечено только сразу после проведения обучения. В дальнейшем показатели КЖ вернулись к исходным значениям.

    После проведения углубленного индивидуального консультирования у пациентов пожилого и старческого возраста сразу после проведения занятий отмечена положительная тенденция изменений показателей КЖ со стороны общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования и психического здоровья. ролевого функционирования, обусловленного и физическим и эмоциональным состоянием. Значимые изменения сохранялись через 1 месяц и 6 месяцев после проведения углубленного индивидуального консультирования (р<0,05). Таким образом, анализ полученных результатов показал необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту. Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование пациентов с глаукомой пожилого и старческого возраста способствовало улучшению различных аспектов качества жизни, которые были исходно низкими.

    

Заключение



    Увеличение распространенности ПОУГ среди пациентов пожилого и старческого возраста, которым присущи различные сочетания гериатрических синдромов и коморбидной патологии, длительная фармакотерапия с использованием лекарственных препаратов, которые могут оказывать негативное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, с одной стороны, и на глаукомный процесс, с другой стороны, требует от врача офтальмолога персонализированного подхода к каждому больному. При начальной стадии глаукомного процесса (при отсутствии противопоказаний) и невысоком уровне ВГД на старте терапии можно рассматривать группу неселективных β-адреноблокаторов. Проведение генетического тестирования и выявление гомозиготного носительства аллеля GSTP1Ile105 (генотип GSTP1Ile105Ile) обеспечит получение максимального офтальмогипотензивного эффекта тимолола малеата у пациентов с ПОУГ. Больным с продвинутыми стадиями и высоким уровнем офтальмотонуса целесообразно стартовать с фиксированных комбинаций аналогов простагландинов и неселективных β-адреноблокаторов, которые обеспечат максимальное снижение уровня ВГД за меньшее количество визитов к врачу, что немаловажно в условиях значительного дефицита специалистов и отсутствия возможности полноценного диспансерного наблюдения больных из-за значительной удаленности медицинских учреждений от места жительства пациента. Для уменьшения полипрагмазии целесообразно включить в курсы консервативного лечения дозированную пневматическую вазокомпрессию, которая способствует улучшению показателей гидродинамики и светочувствительности сетчатки. Внедрение образовательных программ в виде индивидуального углубленного консультирования и получение достаточной информированности пациентов пожилого и старческого возраста о заболевании с активным вовлечением их в лечебный процесс позволило изменить стиль поведения к лечению, повысить уровень мотивации и качество жизни, стабилизировать течение глаукомного процесса.

    Таким образом, комплексный персонализированный подход с применением генотипирования, образовательных программ, лечения сопутствующей соматической патологии позволил профилактировать переход первичной глаукомы в развитую и далекозашедшую стадии заболевания. Двухлетнее диспансерное наблюдение за больными установило снижение степени прогрессирования глаукомы в группе больных с персонализированным терапевтическим подходом.

    

Выводы



    1. Для больных ПОУГ с увеличением возраста характерен рост индекса коморбидности по офтальмологической (1,9 и 2,4 соответственно для пациентов пожилого и старческого возраста) и соматической патологии (2,3 и 3,4). Коморбидная соматическая патология представлена в виде артериальной гипертензии (53,9% и 54,7% соответственно для больных пожилого и старческого возраста), ишемической болезни сердца (28,0% и 32,1%), хронической обструктивной болезни легких (21,1% и 24,5%), дисциркуляторной энцефалопатии (17,3% и 25,9%); офтальмологическая патология – в виде заболеваний конъюнктивы (15,9% и 21,1%), синдрома «сухого глаза» (28,7% и 48,0%), катаракты (48,0% и 62,9%), возрастной макулярной дегенерации (7,7% и 9,2%).

    2. С повышением возраста у больных ПОУГ увеличивается частота гериатрических синдромов: усиливается выраженность нарушений когнитивных способностей от легких до умеренных (40,9% и 8,5% у больных пожилого возраста и 62,2% и 18,4% старческого возраста); нарушения передвижения и баланса (47,5% и 77,6%) и недостаточность питания (23,8% и 28,6%); ухудшается моральной статус больных (29,2% и 42,8%), что приводит к снижению уровня независимости в повседневной жизни (в 61,5% в 79,6% случаев соответственно возрасту).

    3. У больных пожилого и старческого возраста с ПОУГ установлено снижение гармоничного типа отношения к болезни по сравнению с больными среднего возраста (р<0,05). У больных с ПОУГ пожилого возраста выявлена большая выраженность ипохондрических и неврастенических тенденций. У больных ПОУГ старческого возраста установлена выраженность анозогнозических и сенситивных тенденций для мужчин, и ипохондрических, неврастенических и апатических тенденций для мужчин и женщин (р<0,05).

    4. Эффективность «стартового» режима гипотензивных препаратов у больных пожилого и старческого возраста зависит от стадии ПОУГ: в начальной стадии монотерапия β-адреноблокаторами эффективна в 50% случаев, монотерапия аналогами простагландинов - в 100% случаев, в развитой стадии наиболее эффективной была терапия комбинации препаратов - β-адреноблокатор и аналог простагландинов (в 96% случаев) и их фиксированной комбинацией (в 93% случаев); в далеко зашедшей стадии ни одна из представленных фармакологических групп и их комбинаций не была эффективной. Начало лечения с комбинации двух препаратов у больных с ПОУГ II-III в-с стадий позволило в 64% случаях достигнуть «целевого» уровня ВГД за 1,5±0,6 визита к офтальмологу на «худших» глазах и в 81% случаях - за 1,2±0,4 визита на «лучших» глазах. При «ступенчатом» подборе гипотензивной терапии в 59% случаях «целевой» уровень ВГД на «худших» глазах был достигнут за 2,5±0,7 визита к врачу и в 76% случаях за 2,2±0,5 визита на «лучших» глазах (р<0,05).

    5. Установлено, что назначение внутрь селективного ß-адреноблокатора для лечения сопутствующей АГ позволяет дополнительно снизить ВГД при ПОУГ на 22,4% от исходного уровня (р<0,05).

    6. Гомозиготное носительство аллеля GSTP1Ile105 (генотип GSTP1Ile105Ile) детерминирует получение максимального офтальмогипотензивного эффекта. У 47% носителей гомозиготного варианта GSTP1Ile105Ile наблюдалось фармакозависимое снижение ВГД на 26% от исходного уровня.

    7. Установлена эффективность дозированной пневматической вазокомпрессии у пациентов с ПОУГ при комплексной терапии, что сопровождалось активацией фибринолиза - увеличением соотношения тканевого активатора плазминогена (t-PA) к его антагонисту, препятствующему активации плазминогена в плазмин (PAI–1) в 4,7 раза и улучшением показателей гидродинамики и светочувствительности сетчатки (р<0,05).

    8. Разработанный персонализированный подход к применению образовательных программ в виде индивидуального углубленного консультирования, по сравнению с другими методиками, оказал положительное влияние на стиль поведения к лечению, повысил уровень мотивации, приверженность лечению и качество жизни пациентов с ПОУГ (р<0,05).

    9. Персонализированный подход с применением образовательных программ, генотипирования, дозированной пневматической вазокомпрессии и лечения сопутствующей артериальной гипертензии позволил профилактировать прогрессирование первичной глаукомы. Двухлетнее диспансерное наблюдение за больными установило снижение степени прогрессирования глаукомы в группе больных с персонализированным терапевтическим подходом (критерий Кохрена Q=37,2; р<0,001).

    

Практические рекомендации



    1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать исследование коморбидной патологии и гериатрических синдромов в качестве дополнительных критериев для персонализированной терапии ПОУГ и повышения приверженности лечению.

    2. На «старте» лечения впервые выявленной глаукомы предпочтение имеют (в зависимости от исходного уровня офтальмотонуса и стадии заболевания) монотерапия аналогов простагландинов и комбинация групп препаратов: неселективных β-адреноблокаторов и аналогов простагландинов, которые обеспечат «целевой» уровень ВГД за минимальное количество визитов.

    3. Пациентам пожилого и старческого возраста с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ в сочетании с артериальной гипертензией можно рекомендовать консультацию кардиолога для рассмотрения вопроса о назначении системного ß-адреноблокатора для коррекции артериальной гипертензии.

    4. По возможности проведение генетического тестирования для прогнозирования эффективности офтальмогипотензивного лечения тимололом малеата пациентов с ПОУГ.

    5. Предлагаемый метод дозированной пневматической вазокомпрессии в виде дополнения к медикаментозной курсовой обеспечивает эффективность терапии и уменьшение полипрагмазии для пациентов пожилого и старческого возраста. Показанием для его проведения является высокий профибринолитический ответ сосудистой стенки на ДПВК (по соотношению t-PA к PAI 1≥1,00)

    6. При диспансерном наблюдении больных ПОУГ терапевтическое обучение для пациентов пожилого и старческого возраста проводить в виде индивидуального углубленного консультирования для обеспечения активного сотрудничества между врачом и пациентом, повышения уровня мотивации, приверженности лечению, замедлению прогрессирования глаукомного процесса и улучшение качества жизни.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Макогон, С.И. Сравнительная оценка уровня и структуры заболеваемости и патологической пораженности болезнями глаза и его придаточного аппарата / С.И. Макогон / Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №2. – С. 76-77.

    2. Макогон, С.И. Сравнительная характеристика заболеваемости болезнями органа зрения и его придаточного аппарата в Российской федерации, Сибирском федеральном округе и Алтайском крае / С.И. Макогон / Вестник современной клинической медицины. – 2014. – Т.1, приложение 1. – С. 90-93.

    3. Макогон, С.И. Состояние и прогноз заболеваемости глаукомой взрослого населения Алтайского края. / С.И. Макогон / Национальный журнал глаукома. - 2014. – №4. – С. 66-71.

    4. Макогон, С.И. Анализ первичной и повторной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Клиническая геронтология. – 2015. – №9-10. – С. 71-72.

    5. Макогон, С.И. Состояние и динамика первичной и повторной инвалидности вследствие глаукомы взрослого населения Алтайского края. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Национальный журнал глаукома. – 2015. – №3. – С.30-38.

    6. Макогон, С.И. Формирование медицинской информированности пациентов с глаукомой как фактор повышения их приверженности к лечебно-реабилитационным мероприятиям. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Медицинский вестник МВД. – 2015. – №5. – С. 65-68.

    7. Макогон, С.И. Ретроспективный анализ первичной инвалидности вследствие глаукомы в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина. / Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2015. – №4. – С.29-32.

    8. Макогон, С.И. Анализ первичной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Клиническая геронтология. – 2015. – № 11-12. – С. 19-23.

    9. Макогон, С.И. Анализ причин низкой приверженности к лечению у пациентов первичной открытоугольной глаукомой. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Вестник современной клинической медицины. – 2015. – Т.6, вып.6. – С. 52-57.

    10. Макогон, С.И. Оценка значимости источников получения медицинской информации при формировании комплаентности у пациентов с глаукомой. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Вестник современной клинической медицины. – 2015. – Т.6, вып.6. – С.58-62.

    11. Макогон, С.И. Изучение динамики и структуры первичной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Вестник современной клинической медицины. – 2015. – Т.6, вып.6. – С.62-67.

    12. Макогон, С.И. Анализ контингента повторно признанных инвалидами вследствие болезней глаза и его придаточного аппарата среди взрослого населения Алтайского края. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2016. – №1. – С.33-36.

    13. Макогон, С.И. Анализ повторной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Клиническая геронтология. – 2016. - №7-8. – С. 39-43.

    14. Макогон, С.И. Социально-экономическая характеристика пациентов с глаукомой старших возрастных групп. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Клиническая геронтология. – 2016. - №9-10. – С. 44-45.

    15. Макогон, С.И. Особенности коморбидности у пациентов первичной открытоугольной глаукомой разных возрастных групп. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Вестник современной клинической медицины. – 2016. – №6. – С. 61-66.

    16. Макогон, С.И. Медико-социальная и клиническая характеристика пациентов с глаукомой старших возрастных групп. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Вестник современной клинической медицины. – 2016. – №6. – С.58-61.

    17. Макогон, С.И. Исследование коморбидности у пациентов первичной открытоугольной глаукомой разных возрастных групп. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Национальный журнал глаукома. – 2017. – №1. – С.7-15.

    18. Макогон, С.И. Особенности первичной и повторной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Российский офтальмологический журнал. – 2017. - №10(3). – С.42-48.

    19. Макогон, А.С. Частота гериатрических синдромов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. / А.С. Макогон, С.И. Макогон / Национальный журнал глаукома. – 2017. - №2. – С. 8-17.

    20. Макогон, С.И. Влияние сопутствующей патологии на тактику лечения больных первичной открытоугольной глакомой разных возрастных групп. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Клиническая геронтология. – 2017. - № 9-10.- С. 96.

    21. Макогон, С.И. Стартовая терапия в лечении впервые выявленной первичной глаукомы. /С.И. Макогон, А.Л. Онищенко, Л.Л. Яценко, О.А. Карманова / Национальный журнал глаукома. – 2018. - №2. – С. 28-37.

    22. Макогон, С.И. Влияние различных методик различных моделей терапевтического обучения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на качество жизни. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Клиническая геронтология. – 2018. - №7-8. – С.12-19.

    23. Макогон, С.И. Возможности физиотерапевтических методов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой (обзор литературы). / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Клиническая геронтология. – 2018. - №9-10. – С.37-39.

    24. Макогон, С.И. Мониторинг ВГД и особенности медикаментозной гипотензивной терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой при диспансерном наблюдении. / С.И. Макогон, А.Л. Онищенко, А.С. Макогон / Национальный журнал глаукома. - 2019. - № 2. - С.18-27.

    25. Макогон, С.И. Влияние медикаментозной коррекции соматической патологии на уровень внутриглазного давления у пациентов пожилого и старческого возраста с глаукомой. / С.И. Макогон, А.Л. Онищенко, А.С. Макогон, Н.И. Малахова / Национальный журнал глаукома. - 2019. - №2. – С.60-69.

    26. Макогон, С.И. Некоторые аспекты сосудистой теории развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы). Часть 1. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Офтальмология. - 2019. - №1.- С.8-12.

    27. Онищенко, А.Л. «Стартовая» комбинированная терапия первичной открытоугольной глаукомы. / А.Л. Онищенко, И.Н. Исаков, А.В. Колбаско, С.И. Макогон / Вестник офтальмологии. – 2019. - №2. – С. 32-38.

    28. Макогон, С.И. Приверженность лечению у лиц пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой. / С.И. Макогон, А.Л. Онищенко, А.С. Макогон / Национальный журнал глаукома. - 2019. - №4. – С.3-13.

    29. Макогон, С.И. Психологическая диагностика при первичной глаукоме: анализ типов отношения геронтологических пациентов к заболеванию. / С.И. Макогон, А.Л. Онищенко, А.С. Макогон / Офтальмохирургия. - 2019. - №4. – С.50-55.

    30. Макогон, С.И. Нефармакологическое усиление фибринолиза в комплексной терапии первичной открытоугольной глаукомы. Часть 2. / С.И. Макогон, А.П. Момот, А.С. Макогон, Т.Д. Шатерникова, Ю.А. Брюханова / Офтальмология. – 2020. - 17(1). – С.96–104.

    31. Макогон, С.И. Влияние вариабельности профибринолитического ответа стенки кровеносных сосудов на эффективность лечения первичной открытоугольной глаукомы. Часть 3. / С.И. Макогон, А.П. Момот / Офтальмология. - 2020. - №2. - С. 258-262.

    32. Момот, А.П. Повышение эффективности терапии первичной открытоугольной глаукомы путем нефармакологического усиления фибринолиза. / А.П. Момот, С.И Макогон, Е.В. Григорьева / Гематология и трансфузиология. - 2020. - Т. 65. № S1. - С. 183-184.

    33. Макогон, С.И. Особенности выявляемости и диспансеризации глаукомы у сотрудников ОВД / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы научно-практической конференции «Восток-Запад-2012». – Уфа, 2012. – С.

    34. Макогон, С.И. Качество профилактической работы по раннему выявлению глаукомы у сотрудников органов внутренних дел / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Глаукома на рубеже веков». – Казань, 2013. – С.

    35. Макогон, С.И. Анализ выявляемости заболеванием глаукома по стадиям среди населения Алтайского края /Макогон С.И., Макогон А.С./ Материалы конференции «Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции». Сборник научных статей: / Под редакцией: проф. В.Н. Алексеева, доц. В.И. Садкова – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2014. – С. 61-62.

    36. Макогон, С.И. Организация помощи больным глаукомой в Алтайском крае / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» - Казань, 2014. – С.

    37. Макогон, С.И. Эффективность системы диспансерного наблюдения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой /С.И. Макогон, А.С. Макогон / Восток-Запад. Точка зрения. – 2014. – Вып.1. – С. 121-122.

    38. Макогон, С.И. Изучение факторов, влияющих на уровень приверженности к лечению у больных глаукомой /С.И. Макогон, А.С. Макогон / Восток-Запад. Точка зрения. – 2014. – Вып.1. – С. 120-121.

    39. Макогон, С.И. Анализ выявляемости заболеванием глаукома по стадиям среди населения Алтайского края / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы конференции «Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции». Сборник научных статей: / Под редакцией: проф. В.Н. Алексеева, доц. В.И. Садкова – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2014. – С. 61-62.

    40. Макогон, С.И. Проблемы информационного обмена между пациентами с глаукомой и медицинскими работниками / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию офтальмологической службы Алтайского края. – Барнаул, 2014. – С. 70-73.

    41. Макогон, С.И. О маршрутизации пациентов с подозрением на глаукому в учреждениях здравоохранения (на примере Алтайского края) / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию офтальмологической службы Алтайского края. – Барнаул, 2014. – С. 73-77.

    42. Макогон, С.И. Оценка отношения больных с глаукомой к болезни и степени следования рекомендациям врача / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию офтальмологической службы Алтайского края. – Барнаул, 2014. – С. 63-67.

    43. Макогон, С.И. Проблемы глаукомной службы в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию офтальмологической службы Алтайского края. – Барнаул, 2014. – С. 67-70.

    44. Макогон, С.И. Анализ первичной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» - Казань, 2015. – С.96-101.

    45. Макогон, С.И. Особенности первичной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Точка зрения. Восток-запад. – 2015. – №1. – С. 23-25.

    46. Макогон, С.И. Формирование медицинской информированности как фактор повышения приверженности пациентов с глаукомой к лечебно-реабилитационным мероприятиям. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы конференции «Глаукома: теория и практика. - Санкт-Петербург, 2015. – С. 50-53.

    47. Макогон, С.И. Изучение факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению, как дополнительный путь повышения эффективности терапии больных первичной открытоугольной глаукомой / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Медицинский вестник МВД. – 2016. – №2. – С.73-77.

    48. Макогон, С.И. Анализ повторной инвалидности вследствие глаукомы у лиц старше трудоспособного возраста в Алтайском крае. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Точка зрения. Восток-Запад. – 2016. – Вып.1. – С.17-19.

    49. Макогон, С.И. Влияние источников получения медицинской информации при формировании комплаентности у пациентов с глаукомой. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации в офтальмологии». – Барнаул, 2016. – С.97-102.

    50. Макогон, С.И. Показатели первичной и повторной инвалидности по поводу глаукомы среди взрослого населения Алтайского края. / С.И. Макогон, А.С. Макогон, С.В. Чечулина / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации в офтальмологии». – Барнаул, 2016. – С.107-119.

    51. Макогон, С.И. Причины низкой комплаентности у пациентов первичной открытоугольной глаукомой / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации. в офтальмологии». – Барнаул, 2016. – С.119-127.

    52. Макогон, С.И. Особенности гериатрических синдромов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Точка зрения. Восток-Запад. – 2017. – №4. - С.52-56

    53. Макогон, С.И. Влияние эффективности терапевтического обучения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на приверженность лечению. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Точка зрения. Восток-Запад. – 2017. – №4.- С.24-28.

    54. Макогон, С.И. Эффективность различных моделей терапевтического обучения пациентов различных возрастных групп с первичной открытоугольной глаукомой. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». – Казань, 2017. – С. 73-79.

    55. Макогон, С.И. Частота встречаемости сопутствующей патологии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в различных возрастных группах. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее». - Красноярск, 2017. – С. 343-353.

    56. Макогон, С.И. Индивидуальный подход к терапевтическому обучению больных глаукомой, как первый этап перехода к персонализированной медицине. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее». - Красноярск, 2017. – С.129-139.

    57. Онищенко, А.Л. Изучение причин врачебной инертности при лечении больных глаукомой. / АЛ. Онищенко, А.В. Кобаско, С.И. Макогон, А.С Попова, В.К. Потехин / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее». - Красноярск, 2017. – С. 125-128.

    58. Макогон, С.И. Влияние различных моделей терапевтического обучения пациентов с ПОУГ на качество жизни. / С.И. Макогон / Точка зрения. Восток-Запад. - 2018. - №3. - С.74-80.

    59. Макогон, С.И. Индивидуальный подход к терапевтическому обучению больных глаукомой разных возрастных групп. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Oftalmoloqiya. - 2018.- №26. – С.108-112.

    60. Макогон, С.И. Влияние сопутствующей патологии на выбор гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой разных возрастных групп. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы офтальмологии «Сибирские горизонты». – Барнаул-Белокуриха, 2019. – С.75-80

    61. Макогон, С.И. Возможности физиотерапевтических методов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой (обзор литературы). / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы офтальмологии. «Сибирские горизонты». – Барнаул-Белокуриха, 2019. – С.81-87.

    62. Макогон, С.И. Особенности нефармакологического усиления фибринолиза в комплексной терапии первичной открытоугольной глаукомы. / С.И. Макогон, А.С. Макогон / Российский общенациональный офтальмологический форум,12-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2019. – Т. 2. –С. 343-347.

    63. Макогон, С.И. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике глаукомы. / С.И. Макогон, А.Л. Онищенко / Бюллетень медицинской науки. 2020. - № 3(19). – С. 37-42.

    64. Мальцева Н.В., Онищенко А.Л., Смирнова А.Ш., Исаков И.Н., Макогон С.И. Способ прогнозирования эффективности лечения тимололом первичной открытоугольной глаукомы. Патент на изобретение RU 2694744 C1, 17.07.2019. Заявка № 2018145347 от 18.12.2018.

    65. Макогон, С.И., Макогон А.С., Момот А.П. Способ профилактики прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы. Патент на изобретение RU 2705040 C1, 01.11.2019. Заявка № 2019107846 от 19.03.2019.

    

Список сокращений



    АД – артериальное давление

    АГ – артериальная гипертензия

    ВГД – внутриглазное давление

    ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

    ДПВК – дозированная пневматическая вазокомпрессия

    КЖ – качество жизни

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ADRB1 – ген, кодирующий β1 адренергический рецептор

    GSTP1 – р глутатион s-трансфераза

    MMP12 –матриксная металлопротеиназа 12

    NAT2 – Nацетилтрансфераза 2

    PAI-1 – антагонист тканевого активатора плазминогена первого типа

    TIMP1 – тканевой ингибитор металлопротеиназ 1

    t-PA-тканевой активатор плазминогена

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat578

Город: Барнаул
Дата добавления: 03.11.2021 11:31:18, Дата изменения: 08.11.2021 12:26:24



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek