Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Тканесберегающий метод трансплантации десцеметовой мембраны и эндотелия в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса


Органзации: В оригинале: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: Малюгин Борис Эдуардович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заместитель генерального директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

    Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ) – это двусторонняя генетически детерминированная патология, которая характеризуется утолщением Десцеметовой мембраны, отложением экстрацеллюлярного матрикса (гутт) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток и, как следствие, развитием эндотелиальной дисфункции. На сегодняшний день ЭДРФ является одним из ведущих показаний к кератопластике в мире (Gain P, 2016)

     В последнее десятилетие «золотым» стандартом лечения эндотелиальной дисфункции различной этиологии стала эндотелиальная кератопластика (ЭК). В последние годы развитие эндотелиальной кератопластики было направлено на получение тонкого трансплантата, обеспечивающего наиболее высокие зрительные функции на ранних сроках послеоперационного периода. Данный факт можно наглядно оценить, проследив появление таких технологий, как задняя послойная кератопластика (ЗПК или DLEK - deep lamellar endothelial keratoplasty – англ.) (Melles GR, 1998), затем задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK - Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty – англ.) (Gorovoy M, 2006) усовершенствованной до ЗАПК с использованием ультратонких (UT-DSAEK) (Busin M, 2013) и даже супертонких трансплантатов (nano-DSAEK) толщиной 40-50 микрон. Апофеозом модификации послойного трансплантата для эндотелиальной кератопластики можно считать разработку техники трансплантации Десцеметовой мембраны с монослоем эндотелиальных клеток (ТЭДМ или DMEK - Descemet's membrane endothelial keratoplasty – англ.) Melles GR, 2006). Одним из направлений дальнейшего развития современной кератопластики, в свзяи с острой нехваткой донорского материала является миниатюризация параметров пересаживаемой ткани и использование трансплантатов, составляющих по площади от половины до четверти стандартного трансплантата ДМ и эндотелия или даже полного отказа от донорского материала. Однако, имеющийся опыт в данном вопросе скуден, противоречив и не систематизирован. Отсутствие единого мнения и крайне малочисленные данные о векторе миграции клеток, не позволяют доказать патогенетическую обоснованность новых методов лечения. Соответственно изучение вектра миграции эндотелиоцитов и разработка тканесберагающего метода трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия и определеило цель работы.

    Цель исследования

    Разработать, экспериментально обосновать и внедрить в клиническую практику оптимизированную, тканесберегающую технологию трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия для хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.

    Задачи исследования

    1. Разработать тканесберегающую технологию трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в эксперименте на глазах животных.

    2. На глазах экспериментальных животных изучить вектор миграции эндотелиоцитов на основе их полового диморфизма.

    3. Разработать технологию трансплантации полукруглого фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ, как способ хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты.

    4. Изучить операционные и послеоперационные осложнения, особенности течения послеоперационного периода, сроки резорбции отека и восстановление прозрачности роговицы у пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса сочетанной с катарактой при применении разработанной технологии, а также факоэмульсификации катаракты с одномоментным центральным десцеметорексисом или традиционной трансплантацией Десцеметовой мембраны.

    5. Изучить клинико-функциональные результаты разработанной технологии для хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, сочетанной с катарактой на различных сроках наблюдения.

    6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов применения различных методов хирургического лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и катарактой.

    Научная новизна

    1. Впервые в мире выполнено моделирование операции трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия (ТЭДМ) на глазах экспериментальных животных (кролики).

    2. Впервые определен вектор миграции эндотелиоцитов в глазах экспериментальных животных на основе цитологических и молекулярно-генетических методов исследования.

    3. Впервые разработана и клинически обоснована оригинальная методика трансплантации фрагмента ДМ и эндотелия в виде полукруга, обеспечивающая высокие функциональные результаты.

    Практическая значимость

    1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пересадки фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в форме полукруга, по размеру равный половине стандартного трансплантата, для хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, дающий возможность достичь быстрой клинико-функциональной реабилитации, при минимальном риске развития интра- и послеоперационных осложнений.

    2. Сравнительный анализ разработанной и классической методики трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия по всем анализируемым показателям не выявил статистически значимых различий на сроке 12 мес. после операций. Данный результат позволяет рекомендовать модифицированную методику трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия для планового лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.

    3. Разработанная методика позволяет удвоить доступность донорского материала для эндотелиальной кератопластики. Таким образом, один донорский корнеосклеральный диск может служить источником одного донорского трансплантата для передней глубокой послойной кератопластики и двух трансплантатов включающих Десцеметову мембрану и эндотелий.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1.Разработанная ткане-сберегающая технология трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны с монослоем эндотелиальных клеток полукруглой формы, основанная на прямом замещении ятрогенного дефекта эндотелия после проведения десцеметорексиса, а также на способности эндотелия к миграции по задней поверхности роговицы, обеспечивающих в совокупности восстановление барьерной и насосной функций эндотелиоцитов и прозрачности роговицы у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, позволяет получить трансплантат меньшего диаметра и обеспечивает высокую биологическую и клиническую эффективность.

    2. Проведенный сравнительный анализ результатов демонстрирующий, что эффективность модифицированной методики сопоставима с классической методикой трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия.

    Модифицированная технология является основой для более рационального использования донорского материала, и имеет потенциал многократного увеличения количества кератопластик и, соответственно, сокращения сроков ожидания операции.

    Внедрение в практику

    Разработанная методика внедрена в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Результаты и положения работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей и обучения ординаторов в Институте непрерывного профессионального образования ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Апробация работы

    Основные положения диссертационной работы представлены на XIII и XIV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2018,2019), XXXVI Конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Вена, 2018), IV Российский национальный конгресс с международным участием «Трансплантация и донорство органов» (Москва, 2019).

    Публикации

    По материалам исследования опубликовано всего 5 печатных работ, из которых 1 – в журнале, рекомендованном ВАК РФ и 1- в журнале, рецензируемом в системе SCOPUS.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 140 листах машинописного текса и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 16 отечественных и 111 иностранных источников.

    Работа выполнена в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Цитологические и молекулярно-генетические исследования корнеосклеральных дисков подопытных животных выполнены на базе Института фундаментальной медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

    

Содержание работы



    Материал и методы

    Экспериментальное изучение процессов миграции эндотелиальных клеток роговицы.

     Исследование проводили на 10 кроликах-самках (10 глаз) породы Шиншилла. Донорские трансплантаты ДМ с эндотелием выкраивали из корнеосклеральных дисков кроликов-самцов той же породы. Для определения вектора миграции использовали гистологические, цитологические (окраска азур-эозином и раствором акрихина) и молекулярно-генетические (полимеразная цепная реакция) методы исследования.

    Для проведения гистологического исследования фрагменты корнеосклеральных дисков промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, выполняли серии гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином. Препараты изучали под микроскопом Leica DM LВ2 (Швейцария) при х50, х100, х200, х400, х630 кратных увеличениях с последующим фотографированием.

    Для цитологического анализа использовали изолированные эндотелиальные клетки глаза кролика-реципиента из двух зон заднего слоя роговицы: первая – центральная область трансплантата диаметром 3 мм, вторая – периферическая зона на расстоянии 6-8 мм от центра. Суспензия эндотелиальных клеток была зафиксирована на предметном стекле, после чего было проведено окрашивание азур-эозином с последующей световой микроскопией, а также раствором акрихина и дальнейшей визуализацией методом люминесцентной микроскопии (n=2).

    Фрагменты роговицы с ДМ и монослоем эндотелиальных клеток вырезаны из вновь образованной послеоперационной области. Материал инкубировали при +8°С в течение 72 часов в Tris-глициновом буфере со сменой буфера два раза в сутки. Выделение ДНК из фрагмента ткани проводили по стандартной методике: обработка в течение 16 часов при 56°C протеиназой К в присутствии дитиотреитола, фенол-хлороформная экстракция, концентрирование переосаждением этиловым спиртом. Полученную ДНК использовали в полимеразной цепной реакции (ПЦР) для амплификации sex-determining региона Y-хромосомы (gSRY) у кролика с использованием праймеров SRYfor: CAGGAACGGGTCAAGCGAC и SRYrev: AGATCAGTACGCCTTCTTG. Результаты амплификации анализировали с помощью электрофореза в 1% агарозном геле. Учет результатов проводили в ультрафиолетовом свете при длине волны 254 нм. Размеры молекул анализируемых образцов ДНК определяли путем сопоставления их электрофоретической подвижности в геле с подвижностью маркеров – фрагментов ДНК известной молекулярной массы (100+ bp DNA Ladder, Евроген) (n=8).

    Клиническое исследование

    Данная часть исследования базируется на анализе клинико-функциональных результатов хирургического лечения 84 пациентов (84 глаза) с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России в период с 2017 по 2020 годы. Исходя из выраженности клинических проявлений дистрофического процесса роговицы и выбранной хирургической тактики лечения все пациенты были разделены на 3 группы:

    1-я группа включала в себя пациентов с катарактой и развитыми (II-III) стадиями ДФ, которым была проведена одномоментная факоэмульсификация катаракты и модифицированная трансплантация фрагмента (1/2) ДМ и эндотелия (24 пациента).

    2-я группа включала в себя пациентов с катарактой и развитыми (II-III) стадиями ДФ, которым была проведена одномоментная факоэмульсификация катаракты и трансплантация ДМ и эндотелия по классической методике (30 пациентов).

    3- группа включала в себя пациентов с катарактой и начальной (I) стадией развития ДФ, которым была проведена факоэмульсификация катаракты и центральный круговой десцеметорексис диаметром 4 мм (30 пациентов)

    Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в себя как стандартные, так и специальные офтальмологические обследования. Комплексное обследование включало: авторефрактометрию, визометрию без коррекции и с коррекцией, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию, электрофизиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности), конфокальную микроскопию, кератотопографию, оптическую когерентную томографию.

    Результаты экспериментального исследования

    Техника операции

    Корнеосклеральный диск размещали эндотелием кверху в фиксаторе роговицы. Трепаном диаметром 8,0 мм наносили круговую метку с эндотелиальной стороны. Для лучшей визуализации выполненной метки на эндотелий наносили 0,15% раствор трипанового синего (Membrane Blue-Dual, DORC, Голландия). Край ДМ захватывали и тянули в направлении центра роговицы, отслоив до половины, ДМ укладывали в исходное положение. Идентичным способом отслаивали противоположный край ДМ. Сформированный трансплантат диаметром примерно 8 мм разделяли на две равные половины микрохирургическим лезвием. На каждом из трансплантатов формировали краевую ориентировочную метку в виде неравнобедренного треугольника. Полученные трансплантаты помещали в раствор для хранения роговицы ТУ 9398-013-29039336-2008 (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Москва).

    Основной операционный доступ шириной 2,5-3,0 мм формировали в верхней половине глазного яблока, два дополнительных разреза формировали напротив основного разреза и на 3-х часах. Круговую разметку роговицы диаметром 8,0 мм проводили с эпителиальной стороны. Выраженная экссудативная реакция при первых двух операциях обусловила необходимость введения во всех остальных случаях в переднюю камеру раствора 1% мезатона (фенилэфрин) в объеме 0,2 мл и гепарина (5000 Ед в 0,3 мл) для профилактики экссудативного выпота из радужки во влагу передней камеры. На следующем этапе переднюю камеру заполняли раствором когезивного вискоэластика (1% раствор гиалуроната натрия) в объеме 0,2-0,3 мл). Круговой десцеметорексис диаметром 8,0 мм проводили микрокрючком по Сински (с обратным профилем), после чего ДМ и эндотелий удаляли с помощью пинцета с тупыми браншами. После аспирации вискоэластика, переднюю камеру восстанавливали сбалансированным физиологическим раствором. Завершающим этапом операции проводили имплантацию трансплантата в переднюю камеру с использованием стеклянной микропипетки, соединенной гибкой трубкой со шприцом объемом 5,0 мл, содержащим физиологический раствор. Далее при помощи поглаживающих движений с эпителиальной стороны роговицы канюлей 25G и шпателем, трансплантат расправляли и центрировали. Для фиксации донорской ДМ и эндотелия использовали воздушную тампонаду передней камеры. По завершению операции был сформирован «оголенный» участок стромы роговицы реципиента, не прикрытый ни собственной, ни донорской ДМ, шириной не около 2 мм. Именно эту зону роговицы реципиента в дальнейшем изучали на предмет полового диморфизма клеток с целью определения направленности эндотелиального трансфера.

    Лабораторных животных выводили из эксперимента через 1 месяц после операции. 2 кролика-самки (2 глаза) были выведены из эксперимента на сроке 10 дней в связи со смертью подопытных животных. Прозрачное приживление трансплантата было получено в 3-х случаях (3 глаза), полупрозрачное приживление в 2-х случаях (2 глаза) и непрозрачное приживление трансплантата было получено в 3-х случаях (3 глаза).

    Гистологическое исследование.

    При гистологическом исследовании всех образцов корнеосклеральных дисков был обнаружен фиброэндотелиальный пролиферат различной интенсивности, с умеренной пролиферативной активностью, берущий свое начало предположительно от периферических отделов собственного эндотелия реципиента.

    Цитологическое исследование.

    Используя цитологический метод исследования (n=2) нам не удалось определить вектор миграции, поскольку в ядрах клеток, происходящих от самцов, могут встречаться хроматиновые образования, имитирующие по форме и локализации Х-хроматин.

    Молекулярно-генетическое исследование.

    Проведенный анализ показал, что амплификация с помощью праймеров SRYfor и SRYrev к gSRY, локализованному на Y-хромосоме в регионе, определяющем половую принадлежность, положительные отклики не регистрировались ни для одной из исследуемых областей роговицы с ДМ и монослоем эндотелиальных клеток.

    Таким образом, используя молекулярно-генетический метод исследования в биопсийных пробах (n=6) периферической области роговицы после трансплантации ДМ донора с монослоем эндотелиальных клеток в зону десцеметорексиса не были обнаружены клетки, несущие Y-хромосому. Следовательно, можно предположить, что восстановление разрушенного слоя эндотелиальных клеток происходило со стороны периферии к центру, но не из центра к периферии, т.е. из трансплантанта донора – самца.

    Результаты лечения пациентов 1-ой группы, оперированных методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобной ИОЛ и центральным круговым десцеметорексисом

    Операционные осложнения

    В 8 случаях в зоне основного разреза выявляли локальную отслойку ДМ, кроме того, в 2-х случаях была выявлена локальная отслойка на границе проведения кругового десцеметорексиса. Купирование отслойки ДМ понадобилось в 2-х случаях, адаптацию лоскута ДМ к строме роговицы осуществляли при помощи тампонады передней камеры воздухом.

    Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

    На первые сутки после оперативного вмешательства у всех пациентов наблюдали характерную клиническую картину: умеренная инъекция глазного яблока, выраженный локальный отек центральной зоны роговицы в пределах границ кругового десцеметорексиса. Остальные структуры глазного яблока- без особенностей.

    Клинико-функциональные результаты

    Для анализа использовали результаты вышеуказанных показателей в динамике на сроках 1,3,6,9 мес и итоговые результаты через 12 месяцев после оперативного лечения 19 пациентов (63,3%) c полной резорбцией отека и восстановлением прозрачности роговицы

    Среднее значение ЦТР достигло предоперационных значений только к 6 месяцу и составило 591±69,1 мкм и далее уменьшалось до 12 месяца послеоперационного наблюдения и составило 563±40,7 мкм.

    Показатель ПЭК в предоперационном периоде удалось подсчитать только в 12 случаях, среднее значение данного показателя составило 515,1±50,6 кл/мм2. При обследовании пациентов к концу первого месяца послеоперационного наблюдения ПЭК удалось подсчитать у 9 пациентов, в остальных случаях подсчет был невозможен в связи с сохраняющимся отеком центральной зоны роговицы. Но по мере резорбции отека и восстановления прозрачности роговицы к 6 месяцу послеоперационного наблюдения, показатель ПЭК определяли у всех пациентов. К 12 месяцу наблюдение среднее значение ПЭК составило 617,2±164,8 кл/мм2.

    Результаты оперативного лечения пациентов 2-ой группы, прооперированных методом классической трансплантации эндотелия и Десцеметовой мембраны (ТЭДМ)

    Операционные осложнения

    Осложнения встречались на этапе подготовки и формирования трансплантата, в виде щелевидных и клапанных разрывов. Данное осложнение в этой группе наблюдали в 3-х случаях (10 %).

    Особенности течения послеоперационного периода и послеоперационные осложнения

    При биомикроскопии на первые сутки после операции на фоне пузыря воздуха четко визуализировалась граница более прозрачная часть стромы роговицы в пределах десцеметорексиса, покрытая трансплантатом ДМ и эндотелия и периферия роговицы покрытая собственной ДМ и эндотелием. Основным осложнением в данной группе служила периферическая отслойка трансплантата, которая наблюдалась нами в 3 случаях (10%), но повторная тампонада передней камеры воздухом понадобилась только в 1 случае (3,3%).

    Клинико-функциональные результаты

    Полную резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы в данной группе наблюдали у 30 пациентов (100 %). Среди всех пациентов, включенных в исследования, пациенты, прооперированные методом одномоментной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и трансплантации полноразмерного трансплантата ДМ и эндотелия, продемонстрировали самые краткие сроки зрительной реабилитации.

    Ускоренная зрительная реабилитация стала результатом равномерной резорбции отека и уменьшения центральной толщины роговицы с 648,7±60 в предоперационном периоде до 532,8±52,5 к концу 1 месяца послеоперационного наблюдения. Далее на всех сроках наблюдение средний показатель центральной толщины роговицы оставался в пределах физиологических значений.

    Средний показатель ПЭК эндотелиального слоя корнеосклеральных дисков, используемых для выкраивания трансплантата в данной группе, составил 2845,5±94,6 кл/мм2. К 12 месяцу послеоперационного наблюдения среднее значение ПЭК составило 1355,8±292,4 кл/мм2. Согласно имеющимся данным процент потери эндотелиальных клеток составил к 3 мес. – 50,1%, к 6 мес. – 50,1%, к 9 мес. – 50,6% и к 12 мес. – 52,3%.

    Результаты оперативного лечения пациентов 3-ей группы, прооперированных методом модифицированной трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия

    Техника оперативных вмешательств

    Основной доступ с височной стороны для проведения этапа факоэмульсификации формировали шириной 2,0 мм и далее расширяли до 3 мм перед этапом имплантации трансплантата. Дополнительные разрезы (парацентезы) шириной 1,0 мм позиционировали на 12 часах, а также на 3 или 9 часах для правого и левого глаз соответственно. Факоэмульсификацию проводили по классической методике. После имплантации гидрофобной ИОЛ с капсульной фиксацией, через парацентез в переднюю камеру вводили когезивный вискоэластик (1% раствор гиалуроната натрия). В меридиане 6 часов формировали колобому радужки при помощи загнутой вверх одноразовой иглы 25G и микрохирургического крючка (по Сински). Тупым микрокрючком с обратным профиле) проводили круговой десцеметорексис диаметром 8,0-9,0 мм с последующим удалением ДМ пинцетом, после чего аспирировали вискоэластик и восстанавливали переднюю камеру сбалансированным солевым раствором. Для формирования трансплантата донорскую роговицу укладывали эндотелием кверху в ложе вакуумного высекателя (Muraine punch) и выполняли круговую трепанацию исключительно ДМ и эндотелия диаметром 9,0 мм. Для дальнейших манипуляций донорскую роговицу помещали и фиксировали эндотелием кверху в искусственную переднюю камеру. При помощи тонкого шпателя край ДМ отделяли вдоль выполненной насечки на 1-2 мм к центру. Далее ДМ донорской роговицы отсепаровывали при помощи роговичного пинцета. Для контроля возможных разрывов ДМ в процессе выкраивания применяли регулярные инстилляции 0,15% раствора трипанового синего (Membrane Blue-Dual, DORK, Голландия) для контрастирования. Сформированный трансплантат диаметром 8,5-9,0 мм разрезали пополам с помощью стерильного одноразового микролезвия. Для правильной ориентации трансплантата в передней камере, при помощи микро-ножниц (по Ваннас) на каждом из трансплантатов формировали краевую ориентировочную метку в виде неравнобедренного треугольника. Сформированный трансплантат помещали в консервационную среду. После имплантации правильность ориентации трансплантата ДМ и эндотелия верифицировали при помощи краевой метки. Далее проводили герметизацию роговичного тоннельного разреза, посредством наложения 1 узлового шва (нейлон 10/0). Расправление и центрацию трансплантата производили ab externo, поглаживающими движениями по наружной поверхности роговицы канюлей 30G и шпателем. Для фиксации трансплантата использовали воздушную тампонаду передней камеры.

    Операционные осложнения

    В исследуемой группе осложнения встречались в процессе выкраивания трансплантата ДМ и эндотелия в 4 случаях (16,6 %) и характеризовались центральными и парацентральными разрывами различного размера.

    Особенности течения послеоперационного периода и послеоперационные осложнения

    В раннем послеоперационном периоде при биомикроскопическом исследовании роговицу реципиента можно было четко разделить на две зоны: зона десцеметорексиса покрытая трансплантатом и зона десцеметорексиса с «оголенным» участком стромы, без трансплантата ДМ и эндотелия. Однако, у большинства пациентов данное разделение роговицы к концу первой неделе стационарного наблюдение уже было невозможно в связи с частичной резорбцией отека на участках, не покрытых трансплантатом. Полную резорбцию отека наблюдали к концу первого месяца послеоперационного наблюдения.

    В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях (16,6%) наблюдали краевые диастазы. При динамическом наблюдении ни в одном из случаев повторной тампонады передней камеры воздухом не понадобилось.

    Клинико-функциональные результаты

     Полную резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы в данной группе наблюдали у 23 пациентов (95,8%).

    Улучшение МКОЗ стало результатом восстановления анатомической структуры роговицы и уменьшения центральной толщины роговицы с 650,9±44,5 до 530,8±35,7 к концу первого месяца послеоперационного наблюдения. Резорбция отека на всей поверхности роговицы и восстановление прозрачности служило индикатором полноценного функционирования клеток эндотелия на всем участке десцеметорексиса.

    Средний показатель ПЭК эндотелиального слоя корнеосклеральных дисков, используемых для выкраивания трансплантата в данной группе, составил 2850,5±84,7 кл/мм2. Среднее значение показателя ПЭК к 12 месяцу послеоперационного наблюдения составило 1285,5±277,2 кл/мм2. Согласно имеющимся данным процент потери эндотелиальных клеток составил к 3 мес. – 51%, к 6 мес. – 53,14 %, к 9 мес. – 52,6% и к 12 мес. – 54,9%.

    Сравнительный анализ классической и модифицированной техники

    Для оценки эффективности применения модифицированной методики в сравнении с классической методикой трансплантации ДМ и эндотелия нами был проведен межгрупповой анализ показателей МКОЗ, ЦТР и ПЭК на сроке 12 мес. послеоперационного наблюдения. Было проведено сравнение анализируемых показателей между группами ТЭДМ и ½ ТЭДМ на каждой временной точке. В результате чего, попарный межгрупповой анализ выявил следующие различия: острота зрения была статистически значима выше в группе ТЭДМ против ½ ТЭДМ к 1 мес. наблюдения (р = 0,04), и на 9 мес. наблюдения (р = 0,049). На прочих временных точках, а также для других анализируемых показателей статистически значимых различий выявлено не было.

    

Выводы



    1. Продемонстрирована техническая возможность успешного выполнения трансплантации фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны с эндотелием на глазах экспериментальных животных (кролики). Выявлены особенности регенерации эндотелиального слоя роговицы кроликов в виде формирования фиброэндотелиального пролиферата, происходящего из периферических отделов эндотелиального слоя.

    2. Исследованы процессы миграции эндотелиальных клеток с использованием цитологических и молекулярно-генетических методов, позволившие выявить наличие на «оголенных» участках стромы исключительно клеток реципиента, что является медико-биологической основой для разработки метода трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в клинике.

    3. Разработана новая методика операции, обеспечивающая предпосылки для рационального использования донорского материала и имеющая потенциал к удвоению количества эндотелиальных кератопластик при лечении пациентов с ЭДРФ, сочетанной с катарактой.

    4. Применение стандартной и модифицированной методик трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия с одномоментной факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ позволило достичь прозрачного приживления трансплантата и резорбции отека уже в раннем послеоперационном периоде (1 мес.) в 100% и 95% случаев соответственно, в то время как использование метода изолированного десцеметорексиса приводило к восстановлению прозрачности роговицы у 63,3% пациентов к 6 месяцу послеоперационного наблюдения.

    5. Применение модифицированной трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия позволило к 12 мес. достичь зрительной реабилитации у 95% пациентов с ЭДРФ, при этом показатели максимально корригированной остроты составили 0,7±0,2, плотности эндотелиальных клеток 1285,5±277,2 кл/мм.кв. и центральной толщины роговицы 519,6±43,9 мкм. Оперативное лечение данным методом получили 24 пациента (24 глаза) с использованием 14 донорских роговиц, что в совокупности полученных результатов позволяет охарактеризовать данную технологию как тканесберегающую и высокоэффективную.

    6. Сравнительный анализ разработанной модифицированной методики трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия и ТЭДМ по классической методике показал, что на всех сроках послеоперационного наблюдения показатели максимальной корригированной остроты зрения, плотности эндотелиальных клеток, центральной толщины роговицы были сопоставимы. Учитывая, что новая методика позволяет увеличить доступность донорского материала для эндотелиальной кератопластики, ее широкое внедрение для лечения пациентов с ЭДРФ следует считать целесообразным медико-биологических и медико-организационных позиций.

    

Практические рекомендации



    1. Техника центрального десцеметорексиса с одномоментной факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ может быть применена в исключительных случаях, как первый этап хирургического лечения пациентов с клинически значимой катарактой и ЭДРФ на начальных этапах, при локализации гутт в центральной зоне роговицы и отсутствии клинически значимого отека стромы. При завершении операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо обращать особое внимание на адгезию краев десцеметорексиса и, при необходимости, проводить тампонаду передней камеры воздухом для купирования локальных диастазов, для обеспечения более эффективной миграции эндотелиальных клеток.

    2. Всем пациентам с ЭДРФ при экстракции катаракты необходима имплантация ИОЛ из гидрофобного материала для предотвращения помутнения материала линзы при контакте с воздухом или газо-воздушной смесью в случае необходимости проведения последующей эндотелиальной кератопластики.

    3. Внедрение модифицированной техники трансплантации ДМ и эндотелия в клиническую практику позволяет увеличить количество трансплантаций роговицы, при этом одна донорская роговица может быть использована для проведения одной глубокой послойной кератопластики и двух модифицированных трансплантаций ДМ и эндотелия.

    4. Центральные микроразрывы ДМ (протяженностью до 0,5 мм) на этапе её выделения не являются противопоказанием для дальнейшего клинического использования материала.

    5. Полукруглый трансплантат (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия необходимо центрировать в проекции центра зрачка, для обеспечения более быстрого восстановления зрения в послеоперационном периоде.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Малюгин, Б.Э. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения катаракты и первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса методом одномоментной факоэмульсификации и центрального десцеметорексиса / Б.Э. Малюгин, С.Б. Измайлова, Е.А. Малютина, О.П. Антонова, А.М. Гелястанов / Вестник офтальмологии 2017; 133 (6): 16-22.

    2. Malyugin, B. O.Antonova, E.Malyutina, A. Belodedova, A.Gelyastanov. Clinical outcomes of central circular descemetorhexis in patients with Fuchs endothelial cornea dystrophy/ B. Malyugin, O.Antonova, E.Malyutina, A. Belodedova, A.Gelyastanov. / XXXVI Congress of the European Society of Cataract and Refractive surgeons (ESCRS)- Vienna,2018 (электронный ресурс)

    3. Малюгин, Б.Э. Изучение процессов репопуляции роговицы кролика эндотелиальными клетками при экспериментальном моделировании частичной трансплантации эндотелия и десцеметовой мембраны / Б.Э. Малюгин, А.В. Терещенко, О.П. Антонова, А.М. Гелястанов, Е.А. Васильева, И.В. Трифаненкова, А.М. Кодунов, С.К. Демьянченко / Офтальмохирургия. 2019;(4):7-15.

    4. Малюгин, Б.Э. Тканесберегающая методика трансплантации Десцеметовой мембраны c монослоем эндотелиальных клеток для лечения эндотелиальной дисфункции / Б.Э. Малюгин, А.М. Гелястанов, О.П. Антонова / / Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019. Т. 21. № S. С. 157.

    5. Малюгин, Б.Э. Результаты трансплантации фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса /Б.Э. Малюгин, А.М. Гелястанов, О.П. Антонова / Современные технологии в офтальмологии. 2020. № 4 (35). С. 97-98

    

Список сокращений



    ДМ Десцеметова мембрана

    ДФ первичная эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса

    ДР десцеметорексис

    ИОЛ интраокулярная линза

    МКОЗ максимально корригированная острота зрения

    ОКТ оптическая когерентная томография

    ПЭК плотность эндотелиальных клеток

    СКП сквозная кератопластика

    ТЭДМ (DMEK – англ.) трансплантация Десцеметовой мембраны и эндотелия

    ФЭК факоэмульсификация катаракты

    ЦТР центральная толщина роговицы

    ЭДРФ эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса

    ЭК эндотелиальная кератопластика

    

Биографические данные



    Гелястанов Аслан Мухтарович родился 15 апреля 1993 г. В г. Нальчике. В 2015 году окончил Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова по специальности «Лечебное дело». В 2015-2017 годах проходил ординатуру по специальности «Офтальмология» на базе ФГАУ «НМИЦ «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова» Минздрава России. В 2017-2020 годах проходил аспирантуру по направлению «Глазные болезни» на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока Головной организации ФГАУ «НМИЦ «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова» Минздрава России. Автор 2- научных работ, рецензируемых ВАК РФ. Активный участник отечественных и зарубежных офтальмологических конференций.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat579

Город: Москва
Дата добавления: 09.11.2021 8:47:12, Дата изменения: 09.11.2021 9:46:40



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek