Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Структурно-функциональные и молекулярно-генетические маркеры доклинической и ранней диагностики глаукомной оптической нейропатии


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца»
ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научные руководители: кандидат медицинских наук: Журавлева Анастасия Николаевна, кандидат медицинских наук: Кадышев Виталий Викторович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы

    Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – распространенное во всем мире, инвалидизирующее по зрению заболевание, которое является серьезной проблемой здравоохранения во все мире (Нероев В.В., 2020; Tham Y.C. et al., 2014). Высокие показатели слабовидения и инвалидности по зрению связаны не только с особенностями течения заболевания, но и с несвоевременностью его выявления и начала терапии. Диагностированные с помощью современных измерительных приборов, ранние глаукомные изменения в сетчатке и зрительном нерве, являются результатом уже произошедшей к этому времени гибели нейронов.

     Подозрение на глаукому – это сборное понятие, характеризующееся совокупностью факторов риска, указывающих на повышенную вероятность развития глаукомы. В настоящее время отсутствуют специфические маркеры морфометрических и функциональных изменений при подозрении на глаукому. При этом, в доклинических стадиях глаукомы происходит медленное развитие нейродегенеративных изменений, во время которого существует критический (пластический) период дисфункции ганглиозных клеток (ГК), временное «окно», в течение которого изменения в ГК можно обратить вспять (Porciatti V., Ventura L.M., 2012). Предполагается, что зафиксировать это «окно» между ранним нарушением активности ГК и изменениями структуры сетчатки можно при помощи комплекса электрофизиологических исследований (ЭФИ), оценивающих различные аспекты функции ГК (Зуева М.В., 2016). Целью современного здравоохранения является индивидуальный подход к пациенту, доклиническое выявление заболевания и разработка комплекса профилактических мер. Специфика доклинических морфофункциональных проявлений и прогрессирующий характер течения глаукомы может определяться наследственной предрасположенностью как одним из наиболее значимых факторов риска развития глаукомы (Журавлева А.Н., 2010; Fuse N., 2010). Прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) ассоциировано с полиморфными вариантами генов, продукты которых участвуют в формировании компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) соединительной ткани (СТ) глаза (Журавлева А.Н., 2015). Мутации и полиморфизмы в этих генах способствуют развитию специфических, отличающихся от инволюционных, изменений СТ глаза при ПОУГ. Особую роль при этом играют полиморфизмы генов TIMP3, LOXL1, MMP12 [Rasmussen C.A., 2014; Jayaram H., 2017; M.-L. JI, J. JIA. 2019]. Исследований по выявлению полиморфизмов этих генов у пациентов с подозрением на глаукому ранее не проводилось.

    Таким образом, актуальным является внедрение в клиническую практику эффективных и доступных методов доклинической и ранней диагностики ГОН, основанных на понимании клинических и молекулярно-генетических механизмов ее развития для разработки новых подходов к профилактике и лечению. Высокую клиническую значимость будут иметь объективные маркеры скрытых стадий ГОН, основанные на оценке структурных параметров сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) в сочетании с ЭФИ (паттерн зрительные вызванные потенциалы (ПЗВП), паттерн-электроретинограмма (ПЭРГ), фотопический негативный ответ (ФНО)), отражающими различные этапы гибели ГК сетчатки и молекулярно-генетическими исследованиями.

    Цель исследования: определить маркеры доклинической и ранней диагностики глаукомной оптической нейропатии на основании морфофункциональных и молекулярно-генетических исследований.

    Задачи исследования

    1. Изучить морфометрические показатели ДЗН, слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярно (пСНВС); внутренних слоев сетчатки в макуле у пациентов с подозрением на глаукому и сравнить их при ПОУГ I стадии и здоровыми лицами.

    2. Изучить показатели различных видов электроретинограммы (ЭРГ) на диффузный и паттерн стимулы и выявить специфику их изменений у пациентов с подозрением на глаукому, ПОУГ I стадии и здоровых лиц.

    3. Изучить связь между морфометрическими (минимальная ширина нейроретинального пояска (НРП), пСНВС, комплекс ГК сетчатки в макуле) и электрофизиологическими (ПЗВП, ПЭРГ, ФНО) показателями у пациентов с подозрением на глаукому и ПОУГ I стадии и на их основании разработать комплекс диагностических исследований для выявления групп риска развития ГОН.

    4. Определить частоту полиморфных вариантов генов TIMP3 (rs8136803), LOXL1 (rs104866, rs3825942) и MMP12 (rs652438) у российских пациентов с подозрением на глаукому и ПОУГ I стадии с отягощенным семейным анамнезом в сравнении с контрольной группой и оценить их диагностическую значимость.

    5. Определить возможные гено-фенотипические ассоциации у пациентов с подозрением на глаукому, ПОУГ I стадии с отягощенным семейным анамнезом по глаукоме и на их основании разработать комплекс диагностических исследований для выявления групп риска развития ГОН.

    Научная новизна

    1. У пациентов с подозрением на глаукому установлены специфические морфометрические изменения, свидетельствующие о вовлеченности внутренних слоев сетчатки в макуле в процесс развития ГОН до появления клинической симптоматики (истончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области, уменьшение минимальной ширины нейро-ретинального пояска (НРП) в нижненосовом отделе).

    2. Определены маркеры ранних изменений функции ГК при подозрении на глаукому: снижение амплитуды ФНО на вспышку 3,0 кд·сек/м2, угнетение волн Р50 и N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0.3, удлинение пиковой латентности Р50 транзиентной ПЭРГ на паттерны 0,8° и 16°, снижение амплитуды Р100 ЗВП одновременное с удлинением его пиковой латентности.

    3. Предложены комбинированные морфофункциональные маркеры доклинической диагностики ГОН: сочетание специфических структурных изменений толщины ВПС, слоя ГК сетчатки и ДЗН со специфическими изменениями ПЭРГ и ФНО.

    4. LOXL1 (rs104866, rs3825942) и MMP12 (rs652438) I стадии и Определена частота аллельных вариантов и генотипов полиморфных локусов TIMP3 (rs8136803), у пациентов с подозрением на глаукому, ПОУГ здоровых лиц.

    5. У российских пациентов с подозрением на глаукому и отягощенным семейным анамнезом выявлены молекулярно-генетические маркеры риска развития ПОУГ: носительство аллеля Т и генотипа GT однонуклеотидного полиморфного варианта TIMP3 (rs8136803), аллеля A и генотипа AG полиморфного варианта гена MMP12 (rs652438), а также аллеля A и генотипа GA полиморфного варианта гена LOXL1 (rs3825942). Установлена ассоциация семейной ПОУГ с носительством перечисленных аллельных вариантов и генотипов.

     Практическая значимость

    1. Определены специфические маркеры морфометрических изменений сетчатки и ДЗН развития ГОН до появления клинической симптоматики: истончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области; уменьшение минимальной ширины НРП в нижненосовом отделе.

    2. Определены специфические маркеры изменений функциональной активности ГК сетчатки в пластической стадии ГОН: снижение амплитуды ФНО на самую яркую вспышку, угнетение волн Р50 и N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0.3˚; снижение амплитуды Р100 ЗВП одновременное с удлинением его пиковой латентности.

    3. Разработаны системы анализа полиморфных локусов генов TIMP3, MMP12, LOXL1 на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) полиморфизм длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ), включающие подбор праймеров, рестриктаз, условий реакций ПЦР и рестрикции для тестирования исследуемых полиморфных вариантов генов.

    4. Определены молекулярно-генетические маркеры риска развития ПОУГ (наличие генотипа GT и аллеля Т rs8136803 гена TIMP3, генотипа AG и аллеля G rs652438 гена MMP12; генотипа GA и аллеля A rs3825942 гена LOXL1).

    5. Разработан комплекс дополнительных инструментальных исследований для выявления пациентов группы риска развития ПОУГ, основанный на сопоставлении электрофизиологических, клинико-морфометрических и молекулярно-генетических показателей.

    Методология и методы исследования

    Работа выполнена в дизайне когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, электрофизиологических, молекулярно-генетических и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Морфофункциональными маркерами пластической стадии ГОН являются: N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0.3˚, систончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области, уменьшение минимальной ширины НРП в нижненосовом отделе, снижение амплитуды ФНО на самую яркую вспышку, угнетение волн Р50 и нижение амплитуды Р100 ЗВП одновременное с удлинением его пиковой латентности.

    2. Сочетание специфических структурных изменений сетчатки и ДЗН с различными аспектами нарушения функциональной активности ГК сетчатки по данным ПЭРГ и ФНО, может использоваться в качестве комбинированных маркеров пластической стадии ГОН.

    3. Молекулярно-генетическими маркерами риска развития ПОУГ являются: генотип GT и аллель Т полиморфного локуса гена TIMP3 (rs8136803), аллель G и генотип AG полиморфного варианта MMP12 (rs652438), а также аллеля A и генотипа GA полиморфизма LOXL1 (rs3825942).

    4. У больных ПОУГ с отягощенным семейным анамнезом истончение минимальной ширины НРП ассоциировано с полиморфными вариантами генов TIMP3 (rs8136803), LOXL1 (rs3825942). Истончение слоя ГК сетчатки перифовеолярной области ассоциировано с полиморфным вариантом гена TIMP3 (rs8136803).

    5. Комплекс дополнительных исследований при подозрении на глаукому включает: стандартные офтальмологические, специальные диагностические (ОКТ), электрофизиологические (ПЗВП, ПЭРГ, ФНО) и молекулярно-генетические (ПЦР/ПДРФ анализ полиморфных вариантов генов TIMP3 (rs8136803), MMP12 (rs652438), LOXL1 (rs3825942)) исследования.

    Внедрения результатов исследования в практику

    Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела глаукомы и отдела клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – академик РАН, д.м.н., профессор В.В. Нероев), лаборатории генетической эпидемиологии и консультативного отдела ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова» (директор – член корр. РАН, д.м.н. С.И. Куцев). Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей–офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и кафедры офтальмогенетики Института Высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ «МГНЦ».

    Степень достоверности и апробация результатов работы

     Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным объемом выборок. Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и обсуждены на XIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2020г.); 58-м онлайн симпозиуме ISCEV (Ванкувер, 2020г.); XXVI Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2020г.); XIV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2021г.); Юбилейной конференции «Общая и военная офтальмология», посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.В. Волкова: «Концепция патогенеза глаукомы В.В. Волкова на современном этапе: соединительная ткань и склеральный компонент в глаукомном процессе» (Санкт-Петербург, 2021г.) Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2021г.).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 7 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК (4 издания также включены в международную базу Scopus), 1 – в зарубежном издании.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация написана в традиционном стиле, стиле, изложена на 157 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 7-ми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы и 30 рисунков. Список литературы включает 256 источника (30 отечественных и 226 зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Исследование выполнено на базе отдела глаукомы ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, академик РАН Нероев В.В.), и на базе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» в лаборатории генетической эпидемиологии (директор – член корр. РАН, д.м.н. С.И. Куцев). Всего в работе обследовано 237 пациентов (353 глаза), мужчин – 115, женщин – 122, средний возраст 59,3±6,2 лет. На первом этапе исследований сформированы две группы. Группу I составили 103 человека (137 глаз) с подозрение на глаукому (мужчин – 50, женщин – 53, средний возраст 58,3±5,6 лет). Критериями отбора пациентов в группу I являлись: истинное внутриглазное давление (Р0) больше 21 мм мм рт. ст при трех и более последующих измерениях, наличие эпизодов повышения офтальмотонуса в анамнезе, разницы Р0 между глазами более 2-х мм рт. ст., отсутствие или минимальный дефект в полях зрения, отсутствие изменений в диске зрительного нерва. Толщина роговицы составляла 556±4,7 мкм. Срок наблюдения – 2 года, с учетом анамнестических данных – до 5 лет. Группу II составили 70 человек (88 глаз) с диагнозом ПОУГ I стадии на одном или обоих глазах (мужчин – 34, женщин – 36, средний возраст 61,1±4,8 лет). Средние показатели ВГД – 19,5±2,4 мм рт.ст. (Р0) на фоне медикаментозной моно терапии. Срок наблюдения – 2 года, с учетом анамнестических данных – до 7-ми лет. Общесоматическая патология имела возрастной характер и была представлена, в основном, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью I–II стадий, остеохондрозом. Группу сравнения составили 64 (128 глаз) относительно здоровых лиц (мужчин – 31, женщин – 33, средний возраст 57,6±7,2 лет) без системной и офтальмологической патологии в анамнезе. Всем пациентам проведены стандартные и специальные офтальмологические и электрофизиологические методы исследований. Для молекулярно-генетического исследования отобрано по 40 человек с отягощенным семейным анамнезом из группы I (61 глаз, мужчин – 11, женщин – 29, средний возраст 60,6±4,8 лет) и из группы II (57 глаз, мужчин – 14, женщин – 26, средний возраст 61,0±4,8 лет) и 30 человек без отягощенного семейного анамнеза из группы II (58 глаз, мужчин – 17, женщин – 13, средний возраст 61,5±4,7 лет).

    Клинико-диагностические обследование выполнено на базе отдела глаукомы ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (начальник отдела – д.м.н. проф. Петров С.Ю.). Проведены стандартные и специальные (выполнены автором самостоятельно) офтальмологические исследования: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, микроконтактная тонометрия (ICare PRO-TA03), тонометрия по Маклакову (суточная и/или двухчасовая), офтальмоскопия, компьютерная периметрия (КП) на приборе «Heidelberg Edge Perimeter, Германия» по программе «SITA-Standard» тест 24/2, пахиметрия на приборе «Nidek NT-530», оптическая когерентная томография (ОКТ) на приборе OCT Spectralis SD-OCT (Heidelberg Engineering) c программным модулем GMPE (Glaucoma Module Premium Edition) по стандартному протоколу «OpticDisc/OpticNerveHead». Исследования выполнены с 2018 по 2021 гг. с интервалом 6 мес.

    Молекулярно-генетическое исследование проводили совместно с к.б.н. Балиновой Н.В., д.б.н. Петровой Н.В. на базе лаборатории генетической эпидемиологии (заведующая-д.м.н., профессор Зинченко Р.А.) ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» (директор – член корр. РАН, д.м.н. С.И. Куцев). Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов венозной крови с использованием набора реактивов «Wizard Genomic DNA Purification Kit» («Promega», США) согласно протоколу производителя. Для анализа исследуемых полиморфных вариантов генов TIMP3 (rs8136803), MMP12 (rs652438), LOXL1 (rs3825942, rs1048661) на основе методов ПЦР/ПДРФ разработаны тест-системы. Последовательность праймеров, использованные эндонуклеазы представлены в таблице 1. Реакцию ПЦР для генотипирования полиморфизма rs8136803 (TIMP3) проводили при температуре отжига праймеров 60 °С. Реакцию для амплификации rs1048661 (LOXL 1) проводили по такой же схеме, с использованием DMSO (диметилсульфоксид, 99,9%). Для rs652438 (MMP12) температура отжига составила 62 °С. Для амплификации локуса полиморфизма rs 3825942 (LOXL 1) при проведении ПЦР использован метода «step-down» ПЦР, особенностью которого является постепенное снижение в ходе реакции ПЦР температуры отжига праймеров в 3 этапа по 5 циклов при температурах 64 °С, 62°С, 60 °С, а затем 35 циклов при температуре 60°С. Далее выполняли рестрикцию амплифицированных фрагментов при температуре 37 °С в течение 24 часов. Продукты рестрикции оценивали с помощью электрофореза в 8,5 %-ном ПААГ в течение 60 мин и визуализации окраской бромистым этидием с помощью трансиллюминатора Vilber Lourmat.

    Электрофизиологические исследования выполнены совместно с к.б.н. Цапенко И.В. на базе отдела клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (начальник отдела – д.м.н. профессор Зуева М.В.). Исследования проводили на диагностической системе RETIport/scan21 (Roland Consult, Германия). Записывали транзиентную и стационарную паттерн-электроретинограмму ЭРГ (ПЭРГ) [Bach M. et al., 2013], паттерн-реверсивные зрительные вызванные потенциалы (ПЗВП) на шахматные паттерны с угловым размером ячеек 1° и 0,3° (16 рев/с). Фотопический негативный ответ (ФНО) оценивали в ЭРГ, регистрируемой на синем фоне на красные вспышки четырех интенсивностей (0,375; 0,75; 1,5; 3,0 кд·сек/м²) [Frishman L. et al., 2018].

    Статистическая обработка данных выполнена автором самостоятельно. Анализ различий распределения аллелей и генотипов выполняли с помощью программы MEDSTATISTIC (доступно online https:/medstatistic.ru/calculators.html). Для исследования достоверности распределения частот генотипов и аллелей исследуемых полиморфизмов использовали критерий хи-квадрат (х2). Различия считали значимыми при p<0,05. Для выявления ассоциаций генов с толщиной параметров ДЗН и сетчатки после ранжирования данных использовали критерий хи-квадрат (х2). Вероятность развития ПОУГ оценивали при помощи критерия отношения шансов (OR- odds ratio) с 95% доверительным интервалом (CI-confidence interval) и показателя относительный риск (RR-relative risk). Соответствие распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга оценивали с использованием специальных программ. Статистический анализ результатов ЭФИ и ОКТ выполняли непараметрическим методом с использованием библиотек языка программирования Python, в частности, библиотеки SciPy, предназначенной для выполнения научных расчетов. Для оценки различий между группами использовался статистический U-критерий Манна–Уитни. Для выявления корреляций использовали корреляционный анализ по Спирмену.

    

Результаты собственных исследований



    Результаты клинико-диагностического обследования

     За весь период наблюдения из 137 глаз (103 человека) с подозрением на глаукому диагноз ПОУГ I стадии установлен на 33-х глазах (24 %) – 33 пациента (32% от всех 103 пациентов) при средних показателях ВГД 22,4±3,12 мм рт.ст. (Р0) и 26,3±2,1 мм рт.ст. (Pt). Из них с отягощенной наследственностью 21 человек (63,6%). Критериями постановки диагноза ПОУГ I стадии являлись: асимметрия экскавации ДЗН между глазами, периметрические изменения: MD<-6,0 dB, снижение светочувствительности сетчатки ниже 5% уровня значимости менее чем в 18 точках, снижение светочувствительности сетчатки ниже 5% уровня значимости ниже 1% уровня значимости менее чем в 10 точках, отсутствие в центральной зоне (5° от точки фиксации) точек с чувствительностью меньше 15 дБ. Снижение светочувствительности в трех и более точках и достоверное (p<0,05) снижение MD со скоростью не менее 1 дБ/год в двух последовательных тестах при обязательном исключении прогрессирования катаракты, уменьшение средней толщины пСНВС не менее, чем на 20 мкм, подтвержденное в ходе двух последовательных обследованиях, расценивали как «возможное». На основании данных критериев «возможное прогрессирование» зарегистрировано на 52 глазах (38%), из них отягощенная наследственность по глаукоме отмечена у 27 пациентов (52%).

    Результаты ОКТ в макулярной области сетчатки

    Из всех параметров нами анализировались те, которые признаны наиболее зна-чимыми в оценке динамики глаукомного процесса (Chien J.L. et al., 2017; Awe M. et al., 2019). У пациентов с подозрением на глаукому (группа I) выявлено статистически значимо (p<0,01) более выраженное истончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области (33,2±3,6 мкм) по сравнению с группой возрастной нормы (36,3±4,4 мкм). При этом ВПС и СНВС статистически значимо не различались. У пациентов с глаукомой (группа II) статистически значимые (p<0,001) отличия от контроля выявлены для всех трех слоев КГК пара- и перифовеолярно. Изменения в большей степени затронули верхние, нижние и височные квадранты, в то время как носовые и центральные оставались интактными. Истончение слоя ГК сетчатки, в отличие от группы сравнения, обнаружено перифовеолярно в височном (28,8±6,7 мкм и 36,3±4,4 мкм), нижнем (25,1±4,3 мкм и 33,3±2,3 мкм) и парафовеолярно в височном (36,9±8,3 мкм и 46,6±5,8 мкм) квадрантах соответственно (p<0,0001). Уменьшение толщины СНВС выявлено в верхнем (32,2±5,3 мкм и 38,4±4,3 мкм, p<0,001) квадранте перифовеолярной области. Статистически значимое (p<0,001) снижение толщины ВПС у больных с глаукомой по сравнению с контролем, отмечали в височных квадрантах пара-(36,1±5,3 мкм и 42,09±3,3) и перифовеа (28,9±2,8 мкм и 32,5±2,6 мкм), нижних квадрантах пара- (35,3±4,5 мкм и 41,5±3,8 мкм) и перифовеолярно (24,2±2,4 мкм и 27,2±2,1 мкм) (рис.2).

    Результаты ОКТ диска зрительного нерва и пСНВС

    У пациентов с подозрением на глаукому минимальная ширина НРП, статистически значимо снижена по отношению к группе сравнения во всех исследуемых секторах, за исключением височного (истончение статистически незначимо). У пациентов с подозрением на глаукому с наибольшей степенью статистической значимости ширина НРП различалась в нижненосовом секторе (349,4±66,1 мкм и 421,3±65,3 мкм p<0,0001), и с меньшей степенью-в верхневисочном (283,5±47,2 мкм и 315,9±40,1 мкм p<0,01), верхненосовом (308,1±64,0 мкм и 356,5±51,0 мкм, p<0,001), носовом (321,4±56,4 мкм и 371,4±49,2 мкм, p<0,001), нижневисочном (316,3±56,7 мкм и 367,6±54,1 мкм, p<0,001) и в среднем по всей окружности ДЗН (293,8±43,7 мкм и 330,4±40,8 мкм, p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами других исследований, согласно которым минимальная ширина НРП имеет высокую диагностическую значимость в начальных стадиях ПОУГ (AweM. et al., 2019; Chauhan B. et al., 2013). Параметры СНВС перипапиллярно у пациентов с подозрением на глаукому значимо не отличались от группы сравнения (95,8±12,1 мкм и 98,3±7,1 мкм соответственно), что подтверждает наблюдения других авторов (Demir S. T. et al., 2015). Вероятно, что в пластической стадии развития ГОН отсутствие признаков истончения СНВС перипапиллярно связано с увеличением объема не-нейрональных компонентов, маскирующих истинную толщину СНВС. У пациентов группы II наибольшие отличия выявлены в верхневисочном секторе (102,4±27,1 мкм и 138,8±14,5 мкм, соответственно) и глобально по окружности ДЗН (79,2±17,1 мкм и 98,3±7,1 мкм, соответственно), что согласуется с результатами исследований других авторов (Demir S. T. et al., 2015) (рис.1).

    Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что наиболее информативными морфометрическими маркерами пластической стадии ГОН являются истончение слоя ГКС сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области и параметры минимальной ширины НРП в нижненосовом отделе.

    Результаты молекулярно-генетического исследования

    Распределение частот генотипов исследуемых полиморфных вариантов генов обследованных нами пациентов и контрольной группы здоровых индивидов соответствовали закону равновесия Харди - Вайнберга (Rodriguez, S., 2009).

    При анализе полиморфного локуса rs8136803 гена TIMP3 обнаружено, что из 40 обследованных лиц с подозрением на глаукому 67,5% имели генотип GG, 32,5% являлись носителями генотипа GT, генотип TT – не обнаружен. У пациентов с начальной глаукомой выявлено 65 % носителей гомозиготного генотипа (GG) и 35% - носители генотипа GT. У здоровых индивидов генотип GG обнаружен в 95,3% случаев, генотип GT – в 4,7%. Различия частот генотипов у пациентов с подозрением на глаукому (p=0,0004) и с глаукомой (p<0,0001) в сравнении со здоровым контролем статистически значимы. Статистически значимо показано, что генотип GT можно рассматривать как маркер повышенного риска развития глаукомы у пациентов с подозрением на глаукому (OR=9,790 (95%CI 2,576-37,201), RR=2,648 (95%CI 1,788-3,921)) и с глаукомой (OR=10,949 (95%CI 2,898-41,360), RR=2,756 (95%CI 1,866-4,070)). Установлено, что аллель Т значимо чаще встречается у пациентов с подозрением на глаукому (группа I) (p=0,0003) и у пациентов с начальной глаукомой (группа II) (p=0,0001) в отличие от группы здоровых индивидов. Таким образом, носительство генотипа GT и аллеля Т ассоциировано с развитием ПОУГ.

    Частоты генотипов GG, TG, TT полиморфизма rs1048661 гена LOXL1 в группе пациентов с подозрением на глаукому и в группе с начальной глаукомой составили 61,1%, 38,9%, 0% и 54%, 40,5%, 5,4% соответственно. Показатели группы контроля для описанных генотипов значимо не отличались от групп пациентов и составили 54,1%, 37,7%, 8,2% соответственно. Таким образом не выявлено ассоциации полиморфизма rs1048661 гена LOXL1 с развитием ПОУГ.

    При анализе частот генотипов GG, GA и AA, а также аллелей G и T полиморфизма rs3825942 гена LOXL1 обнаружено, что в группе I (с подозрением на глаукому) генотип GG обнаружен у 65,8%, а генотип GA – у 34,2% пациентов. Среди пациентов с глаукомой генотипы GG и GA выявлены с частотой 57,1% и 42,9% соответственно. Генотип АА не обнаружен ни в одной из групп. Частоты генотипа GA у пациентов с подозрением на глаукому (р=0,01) и с глаукомой в начальной стадии (р=0,017) статистически значимо отличались от группы контроля. Аллель А в группе пациентов с подозрением на глаукому (p=0,0247) и у пациентов с ПОУГ I стадией (p=0,0034) встречался значимо чаще по сравнению с контрольной группой. Не выявлено значимых различий частоты генотипов (p=0,6044) и аллелей (p=0,5074) в группах I и II. Таким образом, аллель A полиморфного локуса rs3825942 гена LOXL1 ассоциирован с развитием ПОУГ (у пациентов с подозрением на глаукому OR(AG)-4,073 (1,380-12,024); RR(AG)-1,971 (1,267-3,060); у пациентов с глаукомой в начальной стадии OR(AG)-5,875 (1,991-17,335); RR(AG)-2,393 (1,517-3,776)). При исследовании полиморфизма rs652438 гена MMP12 установлено, что у пациентов с подозрением на глаукому частота генотипа АА составила 56%, а генотипа А G – 44 %. У пациентов с глаукомой генотипы АА и AG отмечены у 65% и 35% обследованных индивидуумов, соответственно. В группе контроля генотип AА отмечен у 100% обследованных. Частоты генотипов по гену MMP12 в обеих группах статистически значимо (p<0,0001) отличались от контрольной группы, однако между I и II группами различия не имели статистической значимости (p=0,8116). Аллель G отмечен у 15% пациентов с подозрением на глаукому и у 17,5% пациентов с начальной глаукомой, в то время как в группе контроля все обследуемые являлись носителями аллеля A (100%). Частота встречаемости аллеля G в группе I и группе II (р<0,0001) значимо больше по сравнению с контрольной группой, в которой ни у одного пациента не выявлен данный аллель. При сравнении частоты аллелей между группами I и II статистически значимых различий не выявлено (p=0,6682). Таким образом, установлена статистически достоверная ассоциация носительства генотипа AG и аллеля G с развитием ПОУГ.

    Полиморфный вариант гена TIMP3 (rs8136803) ассоциирован с истончением минимальной ширины НРП вокруг всего ДЗН (x2=13,8), в нижневисочном секторе (x2=6,09), в верхненосовом секторе (x2=7,2) и носовом секторах в нижневисочном секторе (x2=6,6), с истончением слоя ГК сетчатки перифовеа (x2=15,8). Полиморфизм rs3825942 гена LOXL1 ассоциирован с истончением минимальной ширины НРП в верхне-носовом секторе (x2=4,3).

    Результаты электрофизиологических исследований

    Средние амплитуды Р100 ПЗВП для групп I и II статистически значимо отличались от группы сравнения для ПЗВП на паттерны всех размеров (рис. 3). Амплитуда пика Р100 в ПЗВП на мелкие стимулы (0,3°) статистически значимо различалась между I и II группами (p=0.002) и во второй группе меньше, чем в первой почти в 2 раза. У пациентов с ПОУГ I стадии (группа II) найдены статистически значимые отличия времени кульминации пика Р100 для ПЗВП на крупный стимул. Пиковая латентность Р100 в ПЗВП-ответах на крупный паттерн 1° в I группе статистически значимо короче, чем во II в среднем на 9,2 мс (p<0,05). Однако в ответах на мелкий паттерн 0,3° пиковая латентность Р100 в I группе почти не отличалась от таковой в группе с начальной ПОУГ, составляя 119 мс и 121 мс соответственно. На основании полученных данных снижение амплитуды Р100 одновременное с удлинением его пиковой латентности, обнаруженное у пациентов с подозрением на глаукому, может являться маркером пластической стадии обратимых изменений на уровне ЛКТ.

    В обеих группах снижение амплитуды волн Р50 (p<0,001) и N95 (p<0,0001) транзиентной ПЭРГ наибольшим для стимулов с угловым размером 0,3°. Достоверные различия амплитуд P50 и N95 при сравнении первой и второй групп выявлены только для ПЭРГ на стимул 0,3° (p<0,01).

    Удлинение пиковой латентности Р50 в I группе по сравнению с группой возрастной нормы наибольшим для ПЭРГ на паттерны 0,8° (p<0,001) и 16° (p<0,01), но во II группе этот параметр практически не отличался от нормы. Для компонента N95 в I группе наибольшее удлинение по сравнению с нормой (на 6 мс) выявлено для ПЭРГ на стимул 0,8° (p<0,01). Во II группе удлинение латентности N95, в среднем, на 5,3 мс по сравнению с нормальными значениями отмечалось для ПЭРГ на паттерн 0,3°, но по критерию Манна-Уитни данное удлинение статистически незначимо, возможно, вследствие высокой вариабельности параметра. Между I и II группами отсутствовали статистически значимые различия латентностей. Индекс амплитудного отношения N95/P50 в I группе достоверно (p<0,01) ниже нормы для стимула 0,8°. Во II группе статистически значимые отличия индекса N95/P50 от нормы выявлены только для мелких стимулов (0.8° и 0.3°, p<0,01), что может свидетельствовать об опережающей дисфункции спайковых нейронов P-пути в доклинической стадии глаукомы. Избирательное угнетение транзиентной ПЭРГ на паттерн 0.3˚, а также высокая вариабельность параметров стационарной ПЭРГ и ПЗВП на мелкие стимулы говорит, что Р-система наиболее уязвима к ранним событиям в развитии ГОН. Для стационарной ПЭРГ в I и II группах обнаружено статистически значимое снижение амплитуды по сравнению с нормой с разной степенью вероятности для стимулов крупных (p<0,01) и малых размеров (p<0,0001), которое может являться ранним маркером развивающийся ГОН. В I группе пиковая латентность ПЭРГ на паттерны 16°, 0.8° и 0.3° удлинена (на 1-2,5 мс), но отличия от возрастной нормы статистически значимы для стимулов 16° (56±4,4 мс, p<0,01). Удлинение латентности ПЭРГ на крупные стимулы (16°) по сравнению с нормой может указывать на ранние нарушения синаптической передачи на уровне ВПС ГК М-системы. Не выявлено различий между группами пациентов с подозрением на глаукому и начальной ПОУГ по параметрам стационарной ПЭРГ, изменения которых были сходными. В обеих группах пациентов обнаружена повышенная вариабельность временных параметров ПЭРГ и ПЗВП для ответов только на мелкие паттерны при резком отличии от нормы абсолютных значений пиковых латентностей, что может быть одним из признаков ранних функциональных изменений.

    При анализе параметров ФНО статистически значимые отличия с наиболее высокой степенью вероятности отмечены в группе II для амплитуды ФНО, рассчитанной от пика волны-b (46,0±20,0 мкВ, p<0,001) и от изолинии (9,6±7,9 мкВ, p<0,001) на вспышку максимальной яркости 3,0 кд•сек/м2. Мы полагаем, что в ранней диагностике ГОН целесообразно оценивать амплитуду ФНО от пика волны-b и от изолинии в ЭРГ на максимальную вспышку 3,0 кд•сек/м2 и сопоставлять данные других тестов, включая ПЭРГ и ПЗВП.

    Пиковая латентность ФНО и амплитудное отношение ФНО/b в группах I и II практически не отличались от группы сравнения. Различия между группой I и II невысокой степени статистической значимости обнаружены для амплитуд ФНО, измеренных от пика и β-волны и от изолинии в ЭРГ ответах только на самую яркую вспышку 3.0 кд•сек/м2 (p=0.002 и p=0.002).

    Корреляции данных ЭФИ с толщиной слоев КГК в макулярной области

     Оценка корреляционной связи между амплитудными и временными параметрами ПЭРГ и КГК сетчатки с сегментацией по слоям выполнена впервые. У пациентов группы I амплитуды волн транзиентной ПЭРГ обратно коррелируют с толщиной слоя ГК сетчатки в височном квадранте (r=-0,4, p<0,01), СНВС в верхнем квадранте (r=-0,43, p<0,01), ВПС в верхнем (r=-0,46, p<0,01), нижнем (r=-0,42, p<0,01) и носовом (r=-0,42, p<0,01) квадрантах парафовеолярной области. В перифовеолярной области отсутствовали корреляции изменений ПЭРГ с истончением всех слоев (табл. 5). При подозрении на глаукому обнаружены отрицательные корреляции между амплитудой N95 ПЭРГ на паттерн 16° и толщиной ВПС (r=-0,45, p<0,01). В группе II корреляционные связи обнаружены для всех трех слоев КГК и параметров транзиентной ПЭРГ как в пери- так и в парафовеолярной областях. Прямая корреляционная связь наблюдалась между истончением слоя ГК сетчатки (r=0,73, p<0,01) и ВПС (r=0,68, p<0,01) в верхних квадрантах парафовеа с редукцией амплитуды N95 в ответах на стимул 0,3°. Выявлена прямая связь между временем кульминации Р50 на стимул 0,8° и толщиной СНВС в верхнем (r=0,76, p<0,01) и носовом квадрантах (r=0,77, p<0,01) перифовеолярной области. Удлинение пиковой латентности N95 для паттернов 0,3° и 0,8° прямо коррелировало с утолщением СНВС в височном квадранте зоны перифовеа (r=0,72, p<0,01), а также с утолщением СНВС в височном квадранте парафовеа на паттерн 0,3° (r=0,55, p<0,05).

    У пациентов группы I амплитуда стационарной ПЭРГ на паттерн 0,8° статистически значимо коррелировала с толщиной пСНВС. Амплитуда ПЭРГ на самые мелкие стимулы 0,3° прямо коррелировала с уменьшением толщины пСНВС в височном секторе (табл. 6). У пациентов группы II пиковая латентность стационарной ПЭРГ обратно коррелировала с толщиной слоя ГК сетчатки в верхнем квадранте перифовеолярной области (r=-0,51, p<0,05). Выявлены слабые корреляционные связи латентности и амплитуды стационарной ПЭРГ для паттерна 0,3° с толщиной СНВС и слоя ГК в перифовеолярной области сетчатки. Амплитуда стационарной ПЭРГ обратно коррелировала с толщиной СНВС в височном квадранте перифовеолярной области сетчатки (r=-0,56, p<0,05). У пациентов I группы обнаружена статистически значимая прямая корреляция между индексом ФНО/b в ЭРГ на вспышку силой 1,5 кд•сек/м2 и толщиной слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области (r= 0,51, p<0,001). Также выявлена корреляционная связь между амплитудным отношением ФНО/b в ответах на вспышку 3,0 кд•сек/м2 и толщиной СНВС в верхнем квадранте парафовеа (табл. 7). Это наблюдение согласуется с результатами других исследований (Cvenkel B., Sustar M., Perovsek D., 2017). У пациентов группы II истончение ВПС в височном секторе перифовеа сопровождалось снижением амплитуды ФНО, измеренной от пика β-волны, в ответе на стимулы 0,75 и 1,5 кд•сек/м2 (табл. 7).

    Таким образом, полученные данные подтверждают, что ФНО является полезным тестом для ранней и доклинической диагностики глаукомы и мониторинга лечения (Журавлева А.Н., Зуева М.В., 2020). ФНО в комбинации с другими тестами ЭФИ (ПЭРГ и ЗВП) и при сопоставлении с результатами морфометрических исследований актуально для диагностики препериметрических доклинических изменений во внутренней сетчатке.

    Корреляции данных ЭФИ с толщиной пСНВС и минимальной шириной НРП

    У пациентов группы I амплитуда Р50 ПЭРГ на стимул углового размера 0,3° прямо коррелировала с минимальной шириной НРП по всей окружности ДЗН и в верхневисочном секторе (и толщиной пСНВС в височном секторе (r=0,43, p<0,01). В доступной литературе подобных корреляционных связей не найдено. Обнаружена прямая корреляционная связь между амплитудой Р50 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0,8° r=0,49, p<0,001), а также между редукцией амплитуды N95 в ответе на стимул 0,8° и истончением пСНВС височного сектора (r=0,38, p<0,01). Уменьшение толщины пСНВС в нижненосовом секторе сопровождалось удлинением времени кульминации N95 на крупный паттерн 16° (r=-0,38, p<0,01). Ранее подобные связи не выявляли (Cvenkel B., Sustar M., Perovsek D., 2017), либо определяли слабые связи между амплитудой ПЭРГ и средней толщиной пСНВС (Ventura L. et al., 2006). В группе II выявлена слабая корреляционная связь между временем кульминации P50 ПЭРГ на паттерн 0,8° и минимальной шириной НРП в верхневисочном и верхненосовом секторах (r=0,58, p<0,05), а также толщиной пСНВС в верхневисочном секторе (r=0,69, p<0,01).

    У пациентов группы I амплитуда стационарной ПЭРГ на паттерн 0,8° статистически значимо коррелировала с толщиной пСНВС в височном (r=0,53, p=0,0008) и верхневисочном секторах (r=0,45, p=0,004). Амплитуда ПЭРГ-ответов на самые мелкие стимулы 0,3° прямо коррелировала с уменьшением толщины пСНВС в височном секторе (r=0,46, p=0,006) (табл. 6).

    У пациентов группы II обнаружена слабая корреляционная связь между пиковой латентностью стационарной ПЭРГ на паттерн 16° и толщиной пСНВС в носовом секторе (r=0,55, p=0,03), что может свидетельствовать о ранних изменениях ГК магноцеллюлярной зрительной системы, которые протекают параллельно изменениям ГК парвоцеллюлярной системы, но, в отличие от них, возможно, имеют другое секторальное предпочтение.

    При исследовании ФНО, в группе I выявлена корреляционная связь между амплитудой ФНО от изолинии в ответе на вспышку 1,5 кд·сек/м2 и минимальной шириной НРП в верхненосовом секторе (r=0,45, p=0,007). В доступной литературе описание корреляций между параметрами ФНО и минимальной шириной НРП отсутствует. Обнаружены высоко статистически значимые корреляционные связи между амплитудой ФНО, рассчитанной от изолинии, в ответе на вспышку 1,5 кд·сек/м2 и толщиной пСНВС в верхненосовом секторе, а также по всей окружности ДЗН (r = 0,62, p<0,0001). Амплитудное отношение ФНО/b в ответе на вспышку 1,5 кд·сек/м2 прямо коррелировало и толщиной пСНВС (r=0,45, p=0,004) (табл. 7). В группе II выявлена связь между индексом ФНО/b в ответе на вспышку 1,5 кд·сек/м2 и минимальной шириной НРП в нижневисочном секторе (r = 0,82, p = 0,004).

    

Выводы



    1. Специфическими морфометрическими маркерами изменений внутренних слоев сетчатки и ДЗН до появления клинических симптомов ГОН являются: статистически значимое истончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области (<33,2 мкм, p<0,01) и минимальной ширины НРП в нижненосовом отделе (<349,4 мкм, p<0,0001).

    2. Специфическими маркерами ранних функциональных изменений ГК сетчатки до появления клинических симптомов ГОН являются: снижение амплитуды ФНО на вспышку 3,0 кд·сек/м2, угнетение волн Р50 и N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0.3˚; снижение амплитуды с удлинением пиковой латентности Р100 ЗВП.

    3. Сочетание специфических структурных изменений сетчатки и ДЗН со специфическими изменениями ПЭРГ и ФНО, отражающими функциональную активность ГК могут использоваться в качестве комбинированных маркеров пластической стадии ГОН (корреляции между амплитудным отношением ФНО/b в ответе на вспышку 1,5 кд·сек/м2 и толщиной слоя ГК в височном квадранте перифовеа (r = 0,52, p < 0,001), между амплитудой стационарной ПЭРГ в ответах на паттерн 0,8° и толщиной пСНВС в височном секторе (r = 0,53, p < 0,0001).

    4. У пациентов с ПОУГ I стадии изменения слоев КГК сетчатки (СНВС, слой ГК и ВПС) выявлены для верхних, нижних и височных квадрантов. Обнаружены корреляционные взаимосвязи между показателями ЭФИ и параметрами сетчатки и ДЗН (между амплитудным отношением ФНО/b в ответе на вспышку 1,5 кд·сек/м2 и минимальной шириной НРП в нижневисочном секторе (r = 0,81, p = 0,004), между апмлитудой измеренной от ФНО-b и толщина ВПС в височном секторе перифовеа в ответе на вспышку 1,5 кд·сек/м2 (r = 0,92, p<0,0001).

    5. У российских пациентов с подозрением на глаукому частота аллеля Т (p=0,0003) и генотипа GT (p=0,0004) полиморфного локуса гена TIMP3 (rs8136803) статистически значимо выше по сравнению с контролем. Аллель А (p=0,0247) и генотип GА (p=0,01) полиморфного варианта LOXL1 (rs3825942) встречался значимо чаще по сравнению с контрольной группой. Частота аллеля G и генотипа АG (p<0,0001) полиморфизма гена MMP12 (rs652438) значимо выше по сравнению с контрольной группой.

    6. У российских пациентов с ПОУГ I стадии и отягощенным семейным анамнезом заболевания аллель Т (p=0,0001) и генотип GT (p<0,0001) полиморфного локуса гена TIMP3 (rs8136803) встречался статистически значимо чаще по сравнению с группой контроля. Аллель А (p=0,0034) и генотип GA (р=0,017) полиморфного варианта гена LOXL1 (rs3825942) встречался значимо чаще по сравнению с контрольной группой. Частота аллель G и генотипа AG (p<0,0001) полиморфизма гена MMP12 (rs652438) значимо выше по сравнению с контрольной группой.

    7. Носительство аллеля Т (OR=8,085 (95%CI 2,225-29,378) и генотипа GT (OR=9,790 (95%CI 2,576-37,201), RR=2,648 (95%CI 1,788-3,921)) полиморфного варианта rs8136803 (TIMP3), аллеля G (OR=46,898 (95%CI 2,733-804,76) и генотипа AG (OR=56,579 (95%CI 3,235-989,52) полиморфного варианта rs652438 (MMP12), аллеля A (OR=3,439 (95%CI 1,243-9,515) и генотипа GA (OR=4,073 (95%CI 1,380-12,024) полиморфного варианта rs3825942 (LOXL1) ассоциировано с семейной ПОУГ и являются маркерами риска развития заболевания у пациентов с подозрением на глаукому и их тестирование может применяться в доклинической диагностике.

    8. Полиморфный вариант гена TIMP3 (rs8136803) ассоциирован с истончением минимальной ширины НРП вокруг всего ДЗН (x2=13,8), в нижневисочном (x2=6,09), верхненосовом секторе (x2=7,2), носовом (x2=6,6) и верхневисочном (x2=28,4) секторах, с истончением слоя ГК сетчатки перифовеа (x2=15,8). Полиморфный локус гена LOXL1 (rs3825942) ассоциирован с истончением минимальной ширины НРП в верхне-носовом секторе (x2=4,3).

    

Практические рекомендации



    1. У пациентов с подозрением на глаукому с отягощенным семейным анамнезом в качестве морфометрических показателей доклинических изменений ГОН рекомендовано использовать специфические изменения в ДЗН (истончение минимальной ширины НРП в нижненосовом отделе) и внутренних слоев сетчатки в макуле (истончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области).

    2. Маркерами функциональных изменений ГК сетчатки у пациентов с подозрением на глаукому являются: снижение амплитуды ФНО на самую яркую вспышку, угнетение волн Р50 и N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0.3˚; снижение амплитуды Р100 ЗВП одновременное с удлинением его пиковой латентности.

    3. Сочетание морфометрических изменений сетчатки и ДЗН со изменениями ПЭРГ и ФНО рекомендуется использовать в качестве комбинированных маркеров пластической стадии ГОН, свидетельствующих о целесообразности начала нейропротекторной терапии.

    4. У Российских пациентов с подозрением на глаукому, имеющим специфические морфофункциональные изменения по данным ОКТ и ЭФИ, а также при ПОУГ с отягощенным семейным анамнезом (для выявления риска наследования) целесообразно проводить молекулярно-генетические исследования полиморфных вариантов генов TIMP3 (rs8136803), MMP12 (rs652438), LOXL1(rs3825942). При выявлении аллелей и генотипов риска следует раннее динамическое наблюдение таких пациентов, так как они имеют высокий риск развития ПОУГ.

    5. При обследовании пациентов с подозрением на глаукому для ранней диагностики и дифференциальной диагностики следует рекомендовать в качестве минимального комплекса инструментальных исследований проведение КП, ОКТ и регистрацию ПЗВП, ПЭРГ, ФНО.

    

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Журавлева А.Н., Киселева О.А., Кириллова М.О. Персонализированная медицина в решении проблемы глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2019; 12 (3): 95-100. https:/doi.org/10.21516/2072-0076-2019-12-3-95-100

    2. Журавлева А.Н., Киселева О.А., Кириллова М.О. Первичная открытоугольная глаукома. Современные теории патогенеза (обзор литературы). Сб. ст. по материалам всероссийской научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Совершенствование диагностики, лечения и мониторинга глаукомы». Махачкала. 2019: 12-21

    3. Кириллова М.О., Журавлева А.Н., Киселева О.А. Взаимосвязь генетического фактора и основных теорий патогенеза глаукомы. XII РООФ. Сборник научных трудов научно — практической конференции с международным участием. 2019:337-342

    4. Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н. Морфофункциональные маркеры доклинической диагностики глаукомной оптической нейропатии. Сб. трудов XIII РООФ. 2020; 2:386-390

    5. Котелин В.И., Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Фотопический негативный ответ для оценки функции ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме: методические аспекты. Сб. трудов XIII РООФ. 2020;2:390-395

    6. Журавлева А.Н., II РООФ.2020;2:377-381 Зуева М.В., Боголепова А.Н., Цапенко И.В., Кириллова М.О., Махнович Е.В. Маркеры дифференциальной диагностики нейрооптикопатий глаукомного, нейродегенеративного генеза. Сб. трудов XI

    7. Zueva M., Tsapenko I., Kotelin V., Kirillova M., Zhuravleva A., Bessmertnyi A. The effect of pupil size on the photopic negative response. 58th Annual Symposium of the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV 2020). Doc Ophthalmol. 2020; 141: S7-S8 (2020). https:/doi.org/10.1007/s10633-020-09789-6

    8. Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н. Электрофизиологические маркеры доклинической диагностики глаукомной оптической нейропатии. Российский офтальмологический журнал. 2021;14 (1):35-41 https:/doi.org/10.21516/2072-0076-2021-14-1-35-41

    9. Кириллова М.О., Журавлева А.Н., Зуева М.В., Цапенко И.В. Структурно-функциональные корреляции в препериметрической и начальной стадиях глаукомной оптической нейропатии. Российский офтальмологический журнал. 2021; 14 (2): 14-22

    10. Журавлева А.Н., Кириллова М.О., Зуева М.В., Кадышев В.В. Роль генетических факторов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы. Часть 1. Соединительная ткань. Офтальмологические ведомости. 2021; 14(1):89-100 https:/doi.org/10.17816/OV52972

    11. Кириллова М.О., Журавлева А.Н., Марахонов А.В., Петрова Н.В., Балинова Н.В., Зинченко Р.А., Кадышев В.В. Изучение полиморфизмов генов, связанных с ремоделированием соединительной ткани как маркеров доклинической диагностики первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с наследственной предрасположенностью. Медицинская генетика.2021; 20 (5): 26-33

    12. Котелин В.И., Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Фотопический негативный ответ для оценки функции внутренней сетчатки – требования к регистрации и сравнение в глазах с естественной шириной зрачка и в условиях медикаментозного мидриаза. Офтальмология; 2020; 17(3):398–406. https:/doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3-398-406

    13. Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н. Морфофункциональные маркеры доклинической диагностики глаукомной оптической нейропатии. Поле зрения. 2021; 2(64): 32

    14. Котелин В.И., Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н., Бессмертный А.М. Поле зрения. 2021; 2(64): 33

    15. Журавлева А.Н., Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Кадышев В.В. Ассоциации параметров электрофизиологических исследований с наследственной предрасположенностью к глаукоме и полиморфизмами генов-кандидатов ее развития. Сб. трудов XIV РООФ. 2021;2:393-398

    16. Журавлева А.Н., Зуева М.В., Петров С.Ю., Кириллова М.О., Цапенко И.В., Косакян С.М., Беликова Н.В. Персонифицированный подход к доклинической диагностике и стартовой терапии первичной глаукомы на основании комплексного структурно-функционального обследования. Клинический случай. Российский офтальмологический журнал. 2021;14(4):75-92

    

Список сокращений и условных обозначений



    ВГД внутриглазное давление

    ВПС внутренний плексиформный слой

    КГК комплекс ганглиозных клеток

    ГК ганглиозные клетки

    ГОН глаукомная оптическая нейропатия

    ДЗН диск зрительного нерва

    ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

    ПЦР полимеразная цепная реакция

    ПДРФ полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

    MD среднее отклонение светочувствительности сетчатки

    НРП нейроретинальный поясок

    ОКТ оптическая когерентная томография

    ПЗВП паттерн зрительные вызванные корковые потенциалы

    пСНСВ перипапиллярная толщина слоя нервных волокон

    ПЭРГ паттерн электроретинограмма

    СТ соединительная ткань

    ФНО фотопический негативный ответ

    Э/Д отношение диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва

    ЭДТА этилендиаминтетраацетат

    ЭФИ электрофизиологические исследования

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat584

Город: Москва
Дата добавления: 12.11.2021 9:33:11, Дата изменения: 12.11.2021 11:57:02



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek