Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Влияние медикаментозного и хирургического лечения глаукомы на биометрические параметры глаза и точность расчета ИОЛ


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВОи«Санкт-Петербургский государственный университет»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук Николаенко Вадим Петрович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность исследования

    Катаракта является ведущей устранимой причиной слабовидения и обрати-мой слепоты в мире (Congdon N., 2004). Предложенная в 1967 г. C. Kelman ультра-звуковая факоэмульсификация (ФЭ) благодаря технологическому прогрессу (появ-лению современных хирургических установок и прецизионных одноразовых ин-струментов, вискоэластических субстанций и сбалансированных солевых раство-ров, новых полимеров для изготовления искусственных хрусталиков) стала «золо-тым стандартом» безопасной хирургии катаракты (Kelman C.D., 1967). Данная опе-рация является одной из наиболее распространенных в мире, в Российской Феде-рации ежегодно выполняют около 460 – 480 тыс. ФЭ (Малюгин Б.Э., 2015).

     В настоящее время решающую роль в оценке результатов хирургического ле-чения катаракты стало играть достижение рефракции цели, существенное отклоне-ние от которой может приводить к различным медико-юридическим последствиям (Hawker M.J., 2005; Choi Y.J., 2009).

    В эпоху сонографической биометрии основным источником ошибок расчета интраокулярных линз (ИОЛ) являлась погрешность самой методики, связанная с компрессией роговицы, как следствие, неправильным измерением длины передне-задней оси (ПЗО) глаза и глубины передней камеры (ГПК) (Olsen T., 1992). В насто-ящее время ультразвуковые методики оценки длины ПЗО используются редко (при зрелых катарактах), и методом выбора стала оптическая биометрия, лишенная не-достатков контактных методик (Scholtz S.K., 2019). Основной причиной появления ошибок расчета ИОЛ в современной хирургии катаракты является неправильная оценка эффективного положения линзы (ЭПЛ), которое зависит от большого числа переменных (ГПК, преломляющие свойства роговицы, ее горизонтальный диаметр, толщина хрусталика, предоперационная рефракция, размер капсулорексиса, состо-яние стекловидного тела, гравитация, пол, возраст и др.) (Lister L.J., 2016; Mijns-brugge J., 2018; Li S., 2019; Castro M.H., 2019).

    И без того непростая задача достижения целевой рефракции на порядок усложняется наличием у пациента глаукомы. Традиционное каскадное (консерва-тивное, лазерное, хирургическое) лечение воздействует на слезную пленку и рого-вицу, аксиальные размеры глаза и его передней камеры – важнейшие компоненты оптической системы глаза.

    Длительное применение гипотензивных капель, особенно консервантных, существенно ухудшает состояние глазной поверхности, приводя, по меньшей мере, в каждом втором случае к синдрому «сухого» глаза (Wong A.B.C., 2018; Tirpack A.R., 2019). Как итог, стабильность преломляющей силы роговицы у пациентов с глаукомой может существенно варьировать, что подразумевает особенно присталь-ное внимание к их предоперационному обследованию. Уменьшение ПЗО, как наиболее значимой для расчета оптической силы ИОЛ переменной, флуктуация ГПК, как важнейшего определяющего ЭПЛ параметра после гипотензивных опе-раций, может приводить к непредсказуемым послеоперационным рефракционным результатам (Law S.K., 2011; Pakravan M., 2017).

    Учитывая распространенность глаукомы (около 60 млн человек в мире) (Quigley H.A., 2006), высокую (58 – 78%) вероятность развития катаракты после синустрабекулэктомии (СТЭ) (Sugar H.S., 1970; Keroub C., 1984; Lamping K.A., 1986; Pillai S., 1988; Clarke M.P., 1990; Razzak A., 1991; Rajavi Z., 2009), а также отсутствие поправок к формулам расчета ИОЛ, учитывающих ранее выполненную гипотензивную операцию с вносимыми ею изменениями в основные биометриче-ские параметры глаза, проблема точности расчета оптической силы искусственного хрусталика у данной категории пациентов приобретает особую важность и практи-ческое значение.

    Цель работы

    Изучить влияние медикаментозного и хирургического лечения глаукомы на ключевые биометрические параметры глаза и выработать поправки, повышающие точность расчета ИОЛ после гипотензивных операций.

    Основные задачи работы

    1. Выявить изменения биометрических параметров (ПЗО, кератометрических данных, ГПК) после гипотензивных операций (СТЭ, установки шунта Ex-PRESS, имплантации клапана Ahmed).

    2. Провести анализ влияния СТЭ, установки шунта Ex-PRESS и имплантации клапана Ahmed на роговичный астигматизм.

    3. Оценить эффекты медикаментозного лечения глаукомы на преломляющую силу роговицы.

    4. Разработать поправки к формулам расчета ИОЛ после гипотензивных вме-шательств.

    Научная новизна работы

    Проведена сравнительная оценка влияния гипотензивных операций (как хо-рошо известной синустрабекулэктомии, так и относительно новых методик им-плантации клапана Ahmed и шунта Ex-PRESS) на ключевые биометрические пара-метры глаза, используемые для расчета ИОЛ.

    Впервые обнаружено увеличение преломляющей силы роговицы под воздей-ствием постоянных инстилляций гипотензивных лекарственных средств.

    Установлена ожидаемая ошибка расчета ИОЛ, зависящая от исходного уровня офтальмотонуса, у ранее оперированных по поводу глаукомы пациентов, нуждающихся в удалении катаракты.

    Теоретическая и практическая значимость работы

    Показано, что СТЭ и установка шунта Ex-PRESS приводят к достоверному увеличению числа пациентов с роговичным астигматизмом свыше 1 дптр, становя-щихся кандидатами на имплантацию торических ИОЛ.

     Установлено, что у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) имеется значимо бóльшая миопическая ошибка расчета ИОЛ, обусловлен-ная особенностями строения переднего отрезка глаза: более «крутой» роговицей, меньшими параметрами ГПК и горизонтального диаметра роговицы.

    Определено влияние ВГД на величину ошибки расчета ИОЛ у проопериро-ванных по поводу глаукомы и нуждающихся в удалении катаракты пациентов.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последова-тельное применение методов научного познания. Данная работа является приклад-ным клиническим исследованием. Диссертация выполнена в дизайне открытого ис-следования с применением клинических, функциональных, инструментальных ме-тодов диагностики и современных способов лечения.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Типовым эффектом всех гипотензивных операций является обусловленное снижением ВГД укорочение аксиальной длины глаза.

    2. СТЭ, так же, как и сходная с ней в техническом исполнении установка шунта Ex-PRESS приводят к значимому увеличению числа пациентов с роговичным астигматизмом более 1 дптр.

    3. Постоянные инстилляции гипотензивных препаратов увеличивают прелом-ляющую силу роговицы.

    4. Ошибка расчета ИОЛ у прооперированных по поводу глаукомы пациентов зависит от достигнутого уровня ВГД.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты исследования внедрены в практическую деятельность офтальмо-логического центра СПб ГБУЗ «Городской многопрофильной больницы №2», оф-тальмологического центра «Зрение» ООО «Инкерман», ГБУЗ РК «Республикан-ской больницы им. В.А. Баранова».

    Апробация материалов работы

    Основные материалы и положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на XIX Международной медико-биологической конференции моло-дых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2016); научной конференции офтальмологов «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2016); 35th Congress of the European Society of Cataract & Refractive Surgeons (Лиссабон, 2017); 4th International East-west meeting Société d’Ophtalmologie Internationale d’Est en Ouest (SOIESOU) (Париж, 2017); научной конференции офтальмологов «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2018); 5th International East-west meeting Société d’Ophtalmologie Internationale d’Est en Ouest (SOIESOU) (Париж, 2018); 13th Congress of the European Glaucoma Society Congress (Флоренция, 2018); 37th Congress of the European Society of Cataract & Re-fractive Surgeons (Париж, 2019); 38th Congress of the European Society of Cataract & Refractive Surgeons (Online. Live. Interactive 2-4 October 2020); юбилейной конфе-ренции «Общая и военная офтальмология», посвященной 100-летию со дня рожде-ния профессора В.В. Волкова (Санкт-Петербург, 2021); международном офтальмо-логическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2021).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 статей в жур-налах, рецензируемых ВАК РФ.

     Личное участие автора в проведении исследования Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной лите-ратуры, разработан дизайн исследования, осуществлен набор клинических наблю-дений с обобщением и статистической обработкой полученных результатов. Ана-лиз полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций вы-полнены автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обра-ботан и подвергнут анализу автором лично.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, 4 глав, заклю-чения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 146 источников (из них отечественных – 11, иностранных – 135).

    

Содержание работы



    Материалы и методы

    Данное исследование проведено на базе офтальмологического центра Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская многопрофильная больница №2».

    Дизайн исследования: проспективное когортное.

    Для оценки биометрических изменений после гипотензивных операций было обследовано 196 пациентов (99 мужчин и 97 женщин, средний возраст 71,2 ± 8,7 лет), которые вошли в первую группу, состоявшую из следующих подгрупп:

    -1-я подгруппа: пациенты, которым выполнена синустрабекулэктомия (116 человек, средний возраст 69,8 ± 7,9 лет);

    -2-я подгруппа: пациенты после установки шунта Ex-PRESS (28 человек, средний возраст 73,1 ± 9,8 года);

    -3-я подгруппа: пациенты, перенесшие имплантацию клапана Ahmed (52 че-ловека, средний возраст 73,3 ± 9,5 года).

    Всем пациентам до операции, а также через 30 дней и 6 месяцев после вме-шательства выполнялись стандартное офтальмологическое обследование, авторе-фрактокератометрия (Topcon-8800), кератотопография (Tomey TMS-4), а также из-мерение длины ПЗО, ГПК (IOL-Master 500), тонометрия (iCare) с последующим сравнением до- и послеоперационных результатов.

    Критерии включения: наличие некомпенсированной (несмотря на макси-мально переносимое медикаментозное лечение) глаукомы, готовность пациента со-блюдать протокол исследования, возможность выполнения лазерной биометрии. Для пациентов в подгруппе Ahmed – утрата эффекта предшествующей гипотензив-ной операции, вторичная неоваскулярная глаукома.

    Критерии исключения: отсутствие фиксации взора, изменения переднего от-резка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), тяже-лые интра- и послеоперационные осложнения (геморрагическая отслойка сосуди-стой оболочки).

     Для оценки влияния глаукомного процесса на точность расчета ИОЛ и опре-деления величины рефракционных поправок после гипотензивных операций был обследован 291 человек (104 мужчины и 187 женщин, средний возраст 76,4 ± 5,9 лет) – вторая группа пациентов, которые были разделены на четыре подгруппы:

    -1-я подгруппа: пациенты, ранее не получавшие местное, в том числе, гипо-тензивное лечение (121 человек, средний возраст 76,2 ± 8,3 лет);

    -2-я подгруппа: пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на гипотензивной терапии (122 человека, средний возраст 78,4 ± 6,0 лет);

    -3-я подгруппа: пациенты с ПОУГ, которым для нормализации ВГД потребо-валось выполнение синустрабекулэктомии (31 человек, средний возраст 72,2 ± 6,5 лет);

    -4-я подгруппа: пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой на гипо-тензивной терапии (17 человек, средний возраст 79,6 ± 5,6 лет).

    В рамках стандартного предоперационного обследования пациентам выпол-нялась оптическая биометрия для измерения ПЗО и ГПК на аппарате IOL-Master 500. Оценивались показатели средней кератометрии на аппарате Topcon-8800, ВГД (iCare) до операции, а также ошибка расчета ИОЛ по формуле Barrett Universal II через 1 месяц после выполненной ФЭ.

    Критерии включения: наличие катаракты, снижающей остроту зрения паци-ента, готовность последнего соблюдать протокол исследования, возможность вы-полнения лазерной биометрии.

    Критерии исключения: отсутствие фиксации взора, изменения переднего от-резка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), интра-операционные осложнения (разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела, потребовавшее витрэктомии).

    Гипотензивные вмешательства, а также ФЭ были выполнены одним хирур-гом (Б.Д.Ф.) с соблюдением стандартных протоколов.

    В послеоперационном периоде назначались инстилляции фторхинолонового антибиотика и дексаметазона на 14 дней (после выполнения ФЭ) или на 1 месяц (после гипотензивной операции). Пациенты с сопутствующей глаукомой продол-жали дооперационную гипотензивную терапию.

    Статистическая обработка

    Было создано две (по числу сформированных групп пациентов) базы данных в программе Microsoft Excel. Статистическая обработка производилась в про-грамме Jamovi (The jamovi project (2020). jamovi (Version 1.2) [Computer Software]). Использовались следующие статистические методики: критерий Шапиро-Уилка для проверки гипотезы о нормальном распределении выборки, парный t-тест (t-критерий Стьюдента), односторонний дисперсионный анализ (one-way ANOVA), непараметрический дисперсионный анализ (one-way ANOVA Kruskal-Wallis), ко-эффициент ранговой корреляции Спирмена, скорректированный коэффициент де-терминации R2 при анализе линейной регрессии, бинарная логистическая регрессия с повторными измерениями. Различия при p <0,05 расценивались, как статистиче-ски значимые.

    

Результаты собственных исследований и обсуждение



    Особенности изменений ключевых биометрических параметров, используемых для расчета ИОЛ, после гипотензивных операций

    Изменение преломляющей силы роговицы

     Средняя преломляющая силы роговицы спустя полгода после выполнения СТЭ и установки шунта Ex-PRESS существенно не менялась. Имплантация клапана Ahmed приводила к статистически достоверному, однако, не выраженному умень-шению данного параметра через 6 месяцев после вмешательства (Таблица 1).

    Точная оценка средней преломляющей силы роговицы важна для правиль-ного расчета оптической силы ИОЛ, так как именно сфероэквивалент данного па-раметра используется калькуляторами в качестве одной из основных переменных. Возможность флуктуации рефракции роговой оболочки приводит к необходимости выполнения повторной биометрии после гипотензивного вмешательства если пла-нируется выполнение последующей ФЭ.

    Динамика роговичного астигматизма

    Несмотря на отсутствие выраженных изменений средней преломляющей силы роговицы, при оценке корнеального астигматизма его магнитуда, как и коли-чество пациентов с астигматизмом свыше 1 дптр, в подгруппах СТЭ и Ex-PRESS спустя полгода были значимо больше, чем до операции. В подгруппе Ahmed дан-ного явления не наблюдалось, по-видимому, из-за обстоятельства того, что многим пациентам клапан Ahmed имплантировался в связи с неэффективностью ранее вы-полненной СТЭ, что и было причиной большего по сравнению с другими подгруп-пами числа исследуемых с исходным роговичным астигматизмом свыше 1 дптр (Таблица 2).

    Таким образом, по крайней мере каждый второй пациент после выполнения СТЭ и установки шунта Ex-PRESS является кандидатом на коррекцию астигма-тизма путем имплантации торической ИОЛ.

    Векторный анализ роговичного астигматизма

    Оценка роговичного астигматизма невозможна без анализа изменений его оси. С этой целью произведен векторный анализ данного параметра у пациентов первой группы (Таблица 3).

    Анализ полученных данных выявил тенденцию к увеличению магнитуды центроида, при совпадении его оси с прямым меридианом через месяц после СТЭ. Спустя полгода наблюдался некоторый регресс данных изменений, при сохранении направления оси.

    У пациентов с установкой шунта Ex-PRESS через месяц также наблюдалось усиление магнитуды центроида, сопровождавшееся смещением направления его оси по меридиану 54°, что соответствует типу астигматизма с косыми осями. Спустя полгода после вмешательства модуль центроида изменился умеренно, однако, его ось сместилась практически к исходному положению, что в свою очередь соот-ветствует прямому астигматизму.

    Магнитуда центроида при имплантации клапана Ahmed колебалась меньше, чем в первых двух подгруппах. Какого-либо однозначного вектора направления оси роговичного астигматизма обнаружено не было.

     Наиболее актуальна тема векторного анализа роговичного астигматизма у па-циентов с артифакией и уже имплантированной торической ИОЛ. Гипотензивная операция может сильно изменить, как магнитуду, так и ось роговичного астигматизма. Наиболее опасными клиническими ситуациями, сулящими реальную воз-можность изменения клинической рефракции пациента, являются: выполнение СТЭ, установки шунта Ex-PRESS и имплантации клапана Ahmed у пациентов с ис-ходным обратным роговичным астигматизмом, а также у индивидов, имеющих астигматизм с косыми осями, которым планируется выполнение синустрабекулэк-томии.

    Изменение длины передне-задней оси

    В ходе нашего исследования было выявлено достоверное уменьшение длины ПЗО на фоне уменьшения ВГД после СТЭ и установки Ex-PRESS, которое сохра-нялось даже спустя полгода после вмешательства. У пациентов с имплантирован-ным клапаном Ahmed обнаружено незначимое укорочение аксиальной длины глаза (Таблица 4).

    Очевидно, что флуктуация аксиальной длины глаза, обусловленная колеба-ниями ВГД после гипотензивных операций, может вносить значительные погреш-ности в расчет ИОЛ.

    Изменение глубины передней камеры

    Достоверных изменений ГПК после гипотензивных операций обнаружено не было, что, соответственно, не должно приводить к их существенному влиянию на ЭПЛ при расчете ИОЛ при планируемой факоэмульсификации.

    Однако определенная тенденция к измельчению передней камеры на фоне снижения ВГД может приводить к смещению ЭПЛ кпереди и вызывать миопиза-цию конечной рефракции.

    Влияние сопутствующей глаукомы на точность расчета ИОЛ у пациентов, нуждающихся в экстракции катаракты

    Особенности кератометрических параметров у пациентов второй группы

    Интересной находкой стала значимая (p = 0,002) разница преломляющей силы роговицы (в 0,5 дптр) у пациентов без сопутствующей глаукомы (отсутствие постоянных инстилляций) и с ПОУГ (постоянное применение гипотензивных препаратов) (44,10 ± 1,50 против 44,60 ± 1,76 дптр). Отмена инстилляций гипотензив-ных препаратов в связи с выполнением СТЭ ведет к незначительному ослаблению преломляющей силы роговицы (с 44,60 ± 1,76 до 44,1 ± 1,59 дптр) (Таблица 5).

    Лечение ССГ лубрикантами является важным этапом предоперационной подготовки пациентов к ФЭ и приводит к значимым биометрическим изменениям: стабилизации повторяемости результатов кератометрии и кератотопографии, уменьшению иррегулярности глазной поверхности. Данный алгоритм особенно ак-туален для пациентов с сопутствующей глаукомой, так как постоянные инстилля-ции гипотензивных препаратов неминуемо приводят к возникновению или усиле-нию уже имеющегося ССГ, который в свою очередь может приводить к изменению преломляющей силы роговицы.

    Сравнение точности расчета ИОЛ и рефракционного результата у пациентов второй группы

    Данные, полученные после ФЭ с имплантацией ИОЛ у пациентов второй группы, представлены в Таблице 6.

    Обращает на себя внимание значимо бóльшая миопическая ошибка расчета ИОЛ у пациентов с ПЗУГ (на 0,6 дптр по сравнению с остальными подгруппами), которая, вероятно, обусловлена особенностями строения переднего отрезка глаза у данной категории пациентов: более «крутой» роговицей, меньшими параметрами ГПК и горизонтального диаметра роговицы. Попарный статистический анализ вы-явил значимую разницу в ошибке расчета ИОЛ у пациентов с ПЗУГ по сравнению с остальными подгруппами.

    Влияние исходного уровня ВГД на ошибку расчета

    Уровень ВГД был сопоставим во всех подгруппах. Однако после СТЭ он был несколько ниже, чем у пациентов с ПОУГ на медикаментозном лечении (Таблица 6). Детальный анализ когорты пациентов после СТЭ при помощи метода линейной регрессии выявил значимое влияние исходного уровня ВГД на ошибку расчета ИОЛ в исследуемой подгруппе (R2=0,526, p <0,001).

     На основании данной регрессии была выведена зависимость ожидаемой ошибки расчета ИОЛ от уровня исходного ВГД у пациентов после гипотензивных операций, которая рассчитывалась с помощью уравнения:

    Y=KX+B, (1) где Y – ожидаемая ошибка расчета ИОЛ (дптр); K – коэффициент регрессии; X – исходное ВГД (мм рт. ст.); B – интерсепт.

    Полученные данные представлены в Таблице 7.

    

Выводы



    1. Обусловленное гипотензивными операциями (СТЭ, установкой шунта Ex-PRESS и имплантацией клапана Ahmed) снижение внутриглазного давления приводит к укорочению аксиальной длины глаза.

    2. Синустрабекулэктомия и установка шунта Ex-PRESS (в отличие от уста-новки клапана Ahmed) существенно увеличивают встречаемость рогович-ного астигматизма, в том числе, превышающего 1 дптр.

    3. Воздействие постоянных инстилляций гипотензивных препаратов на слез-ную пленку приводит к заметному увеличению преломляющей силы рого-вицы.

    4. Поправки к расчету ИОЛ у пациентов с предшествующей факоэмульсифика-ции гипотензивной операцией определяются уровнем достигнутого офталь-мотонуса.

    

Практические рекомендации



    1. Индукция роговичного астигматизма после СТЭ и установки шунта Ex-PRESS снижает НКОЗ, что приводит к необходимости подбора новых корри-гирующих очков. Учитывая перманентный характер изменений, большая часть пациентов после данных операций являются кандидатами на коррек-цию астигматизма с помощью торических ИОЛ.

    2. Придавать особое внимание пациентам с исходной торической артифакией и дооперационным обратным роговичным астигматизмом, если им планиру-ется СТЭ, установка шунта Ex-PRESS и имплантация клапана Ahmed, а также индивидам с астигматизмом с косыми осями, идущим на СТЭ, так как выпол-нение гипотензивной операции может изменить их клиническую рефракцию за счет изменения магнитуды и оси роговичного астигматизма. Наиболее предпочтительным и оказывающим минимальное влияние на индукцию ро-говичного астигматизма гипотензивным вмешательством у данной категории пациентов следует считать установку шунта Ex-PRESS.

    3. Учитывая наличие биометрических изменений после гипотензивных опера-ций, расчет ИОЛ у таких пациентов рекомендуется проводить спустя полгода после вмешательства для предупреждения рефракционных ошибок.

    4. Во избежание получения миопической ошибки расчета ИОЛ у пациентов с ПЗУГ рефракцией цели должна быть исключительно эмметропия или даже слабая гиперметропия.

    5. Учитывая изменения преломляющей силы роговицы на фоне постоянных ин-стилляций гипотензивных препаратов, таким пациентам рекомендуется назначать лубрикант минимум за месяц до планируемой биометрии с целью нормализации состояния слезной пленки.

    6. Увеличенная преломляющая сила роговицы на фоне постоянных инстилля-ций гипотензивных препаратов при их отмене и нормализации состояния прероговичной слезной пленки может приводить к погрешностям расчета ИОЛ (гиперметропизации послеоперационной рефракции).

    7. Во избежание рефракционных ошибок у пациентов с предшествующей гипо-тензивной операцией в результаты расчета ИОЛ должны быть внесены по-правки, учитывающие исходное ВГД.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Белов, Д.Ф. Изменение биометрических параметров глаза после гипо-тензивных операций / Д.Ф. Белов, В.П. Николаенко // Национальный журнал глаукома. – 2020. – Том.19. – №3. С.35–41.

    2. Белов, Д.Ф. Влияние гипотензивных операций на кератометрические параметры / Д.Ф. Белов, В.П. Николаенко // Национальный журнал гла-укома. – 2020. – Том.19. – №3. С.59–65.

    3. Белов, Д.Ф. Влияние сопутствующей глаукомы на точность расчёта ин-траокулярных линз / Д.Ф. Белов, В.П. Николаенко // Офтальмологиче-ские ведомости. – 2020. – Т. 13. – № 1. – С. 5–9.

    4. Белов, Д.Ф. Влияние инстилляций гипотензивных препаратов на пре-ломляющую силу роговицы / Д.Ф. Белов, В.П. Николаенко // Офтальмо-логия. – 2020. – Том.17. – №3. С.490–494.

    5. Белов, Д.Ф. Сравнение результатов расчёта интраокулярных линз до и после гипотензивных операций / Д.Ф. Белов, В.П. Николаенко // Офталь-мологические ведомости. – 2020. – Т. 13. – № 4. С.15–20.

    6. Belov, D. The influence of the trabeculectomy on the corneal astigmatism and axial length / D. Belov, V. Nikolaenko // 7th WORLD GLAUCOMA CONGRESS HEL-SINKI, JUNE 28–JULY 1, 2017. Abstract book. P721.

    7. Belov, D. Refractive and biometric changes after Ahmed valve implantation / D. Belov // EC Ophthalmology. – 2020. – Vol.11. – №2. P.01–05.

    8. Белов, Д.Ф. Влияние синустрабекулэктомии на роговичный астигматизм и преломляющую силу роговицы / Д.Ф. Белов // VI МЕЖДУНАРОДНЫЙ МО-ЛОДЕЖНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНГРЕСС «Санкт-Петербургские науч-ные чтения – 2015». С.254.

    9. Белов, Д.Ф. Изменение рефракции после синустрабекулэктомии, как косвен-ный признак подвывиха хрусталика. XIX Международная медико-биологи-ческая конференция молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье» 23 апреля 2016 года Санкт-Петербургский государственный университет. С.71.

    10. Белов, Д.Ф. Влияние синустрабекулэктомии на оптические параметры рого-вицы и остроту зрения / Д.Ф. Белов, В.П. Николаенко // IX Российская глау-комная школа и конференция «Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции, 25-26 февраля 2016 года, Санкт-Петербург [электронное из-дание]: сборник статей / под общей редакцией В.Н. Алексеева, В.И. Саидова. – СПб.: Альта Астра, 2016. – 1 электрон, опт. Диск (CD-ROM). C.24–26.

    Список сокращений и условных обозначений

    АМ – α2-адреномиметики

    ББ – бета-блокатор

    ВГД – внутриглазное давление

    ГПК – глубина передней камеры

    ИКА – ингибиторы карбоангидразы

    ИОЛ – интраокулярная линза

    МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    ОЗ – острота зрения

    ПГ – аналоги простагландинов

    ПЗО – передне-задняя ось

    ПЗУГ – первичная закрытоугольная глаукома

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ССГ – синдром «сухого» глаза

    СТЭ – синустрабекулэктомия

    СЭ – сфероэквивалент

    ФЭ – факоэмульсификация

    ЭПЛ – эффективное положение линзы

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat590

Город: Санкт-Петербург
Дата добавления: 19.11.2021 9:02:08, Дата изменения: 22.11.2021 10:18:27



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek