Возрастная макулярная дегенерация: особенности морфогенеза и клинического течения

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: Мошетова Лариса Константиновна доктор медицинских наук, академик РАН, профессор

    

Общая характеристика работы

    Актуальность темы диссертации

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из основных причиной центральной слепоты и слабовидения населения в развитых странах (Пупышева А. Д., Ким Е. И., 2017). В России, по разным данным, ВМД страдают от 14 до 46% лиц старше 65 лет, при этом, в ближайшие годы прогнозируется дальнейшее увеличение за-болеваемости (Коняев Д. А., 2020). Согласно данным ВОЗ, доля забо-левшего населения старше 60 лет в развитых странах составляет око-ло 20%, а к 2050 году возрастёт, вероятно, до 33%. Есть основания полагать, что вариабельность данного заболевания на 71% обуслов-лена генетическими факторами (Lorés-Motta L., 2018). Известно от 33 до 50 генов, полиморфизмы которых могут быть ответственны за раз-витие возрастной макулопатии, но высоко достоверная ассоциация установлена лишь для некоторых из них (Белехова С. Г., Астахов Ю. С., 2015). При этом ни один из изученных генов не относится к регу-ляторам или маркерам процессов старения организма. В качестве од-ного из молекулярных признаков старения в 2013 г. López-Otin и со-авт. было предложено прогрессирующее укорочение теломер. Уста-новлено, что теломеры укорачиваются постепенно при каждом деле-нии в течение всей жизни клетки, приводя к критически коротким те-ломерам, что, в конечном итоге, нарушает регенеративную способ-ность тканей (Sanders J. L., 2013).

     Новейшие исследования показывают, что длину теломер спо-собны регулировать сиртуины. Являясь высоко консервативным семейством NAD-зависимых деацетилаз III класса, сиртуины регулируют основные клеточные функции, включая восстановление ДНК, экспрессию генов, метаболизм, активность теломер, апоптоз, диффе-ренцировку клеток жировой ткани, выработку глюкозы, чувствитель-ность к инсулину, окисление жирных кислот, нейрогенез, воспаление и старение (Lee S. H., 2019, Amano H, 2019).

    Несмотря на развитие современной науки и внедрение в офталь-мологическую практику новейших диагностических методов, патогенетические механизмы развития ВМД не разрешены и требуют дальнейшего изучения особенностей течения, профилактики и лечения данного заболевания в разных возрастных группах пациентов (Jalbert I., 2020, Коненков В. И., 2019), что определяет остроту проблемы и обосновыва-ет актуальность настоящей диссертационной работы.

    Степень разработанности темы

    Результаты ранее опубликованного исследования Weng X. в 2015 году показали, что длина теломер связана с риском развития ВМД: были выявлены более короткие теломеры лейкоцитов перифе-рической крови у представителей популяции Китая, страдающих ВМД, в основном с географической атрофией, в сравнении с группой без ВМД. Однако по данным исследования Immonen I. и соавт., 2013, проводимого в другой популяции, различий в длине теломер лейко-цитов периферической крови, как у пациентов с ВМД в сравнении с группами здоровых лиц, так и при сравнении групп пациентов с су-хой или влажной ВМД, не было установлено. Исследование Chen Z. и соавт. в 2015 году у китайцев продемонстрировало, что полиморфизм rs12778366 в промоторной области SIRT1 был значительно связан с ВМД в рецессивной и кодоминантной моделях. Однако подобных ис-следований в популяции Российской Федерации до настоящего вре-мени не проводилось.

    Учитывая клиническую и социальную значимость данной пато-логии, необходимо выявление информативных диагностических критериев для ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации, которые будут обосновываться не только офтальмологическими данными, но и подтверждаться генетическими маркерами, что даст возможность разработать персонализированный подход к профилактике и лечению ВМД в каждом конкретном случае.

    В связи с этим, целью настоящего исследования является пер-сонализация диагностики и лечения возрастной макулярной дегене-рации на основе сравнительного изучения возрастных патоморфологических и генетических особенностей заболевания.

    Задачи исследования

    1. Изучить влияние полиморфизма rs12778366 гена SIRT1 на риск развития возрастной макулярной дегенерации и на ее течение в различных возрастных группах.

    2. Оценить ассоциацию относительной длины теломер с риском развития возрастной макулярной дегенерации и тяжестью ее течения в различных возрастных группах пациентов.

    3. Выявить корреляционные связи генетического полиморфизма rs12778366, длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы и тяжести течения возрастной макулярной дегенерации.

    4. Установить степень влияния полиморфизма rs12778366 гена SIRT1 и длины теломер клеток эпителия роговицы на терапевтический ответ при лечении возрастной макулярной дегенерации ингибиторами ангиогенеза.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Доказано, что у пациентов с возрастной макулярной дегенера-цией с тяжелым клиническим течением заболевания регистрируются грубые морфологические изменения макулы (средние и крупные друзы, патологическая неоваскуляризация, фиброваскулярная пролиферация, географическая атрофия, субретинальный рубец), что ассоциировано с носительством генотипа ТС rs12778366 гена SIRT1 и укорочением дли-ны теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы. Между этими признаками существует тесная корреляционная связь, что обос-новывает использование их как критерия прогноза развития и тяжести течения возрастной макулярной дегенерации.

    2. Установлено, что при возрастной макулярной дегенерации отмечается укорочение длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы по сравнению с пациентами без патологических изменений на глазном дне, что свидетельствует о раннем репликативном старении у лиц, страдающих возрастной макулярной дегене-рацией. Это позволяет рассматривать укорочение длины теломер как биомаркера старения. Выявленная взаимосвязь подтверждает значи-мость данного маркера как критерия ранней доклинической диагно-стики и прогноза течения данного заболевания.

    Научная новизна

    Впервые определены риск развития и особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации в зависимости от поли-морфизма rs12778366 SIRT1 и длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы.

    Доказано, что у пациентов с возрастной макулопатией при рас-пределении генотипов по полиморфному локусу rs12778366 SIRT1 наибольшей значимостью обладает генотип ТС, который увеличивает риск развития возрастной макулярной дегенерации и предрасполагает к тяжелому течению данного заболевания.

    Выявлено, что терапевтический ответ на лечение влажной фор-мы возрастной макулярной дегенерации препаратом афлиберцепта изменяется в зависимости от полиморфизма rs12778366 гена SIRT1.

    Установлено, что относительная длина теломер клеток эпителия роговицы является более чувствительным показателем оценки генетических изменений, определяющих течение возрастной макулярной дегенерации в разных возрастных группах, по сравнению с длиной теломер клеток буккального эпителия.

    Теоретическая и практическая значимость.

     Теоретическая значимость работы обоснована тем, что в ходе исследования был выявлен один из маркеров раннего репликативного старения у пациентов, страдающих ВМД, выражающийся в укорочении теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы по сравнению с группой контроля. Также впервые доказано влияние полиморфизма rs12778366 гена SIRT1 на риск развития ВМД в популяции Россий-ской Федерации. Отражением этого является статистически значимое увеличение частоты встречаемости генотипа TC полиморфизма rs12778366 SIRT1 у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля. Практическая значимость результатов диссертационной работы заключается в том, что выявленная взаимосвязь полиморфного локуса rs12778366 SIRT1 и длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы с риском развития ВМД и ее течением позволяет прогнозировать риск развития данной патологии на доклиническом этапе развития, способствовать разработке но-вых стратегий лечения в соответствии с особенностями клинического течения. Применение генетического скрининга у лиц из группы риска позволит своевременно проводить профилактические мероприятия. Практическая значимость результатов, полученных при осуществле-нии диссертационного исследования, подчеркивается поданной за-явкой на патент «Способ определения риска развития возрастной макулярной дегенерации и подбор препарата для лечения» №2021124419 от 17.08.21.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности полученных результатов обеспечивается научной постановкой цели и задач исследования, достаточной выборкой (210 пациентов, 306 глаз), применением современных высокоинформативных методов обследования и лечения пациентов (оптическая когерентная томография, микропериметрия, фоторегистрация глазного дна), а также статистической обработки результатов исследования.

    Проведение диссертационного исследования «Возрастная макулярная дегенерация: особенности морфогенеза и клинического течения» одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 3 от 19.02.2019).

    Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава Россиии (протокол №14 от 30.08.2021). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXVII международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи», международных конференциях «Трансляционная медицина: возможное и реальное» в 2020 и 2021 годах, на засе-дании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и сотрудников Московского офтальмологического центра ДЗМ ГБУЗ им. С. П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.

    Исследование проводилось в рамках государственного задания Рег. № НИОКТР АААА-А20-120031090034.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Московского офтальмологического центра ДЗМ ГБУЗ им. С. П. Боткина (акт внедрения от 01.08.2020). Результаты научных исследований включены в раздел №9 «Заболевания сетчатки» основной профессиональной образовательной программы высшего образования – программа подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.59 Офтальмология, в учебные планы циклов повышения квалификации врачей-офтальмологов кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

    Публикации

    По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, из них 4 в научных рецензируемых изданиях, реко-мендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской федерации, и в международных базах данных и системах цитирования SCOPUS.

    Личный вклад автора

    Автор принимал непосредственное уча-стие в выполнении всех этапов научной работы: анализ научной оте-чественной и зарубежной литературы, обосновании актуальности темы исследования и степени разработанности проблемы, формулиро-вание цели и задач, определение методологического подхода и методов их решения, проведение анализа полученных данных, обобщение результатов, формирование выводов и положений, выносимых на за-щиту, и практических рекомендаций, подготовка материалов для публикации по теме диссертационной работы. Автором лично произ-водился сбор материала, офтальмологические исследования, забор образцов буккального эпителия и эпителия роговицы для генетического тестирования).

    Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

    Диссертация «Возрастная макулярная дегенерация: особенности морфогенеза и клинического течения» соответствует формуле специальности 3.1.5. Офтальмология (Медицинские науки) и областям исследования: п. 1 «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний».

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 121 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 268 источников (47 отечественных, 221 зарубежных).

    

Основное содержание работы

    Материал и методы

     Исследование проводилось на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в городском московском офтальмологическое центре ГБУЗ ГКБ им С. П. Боткина ДЗМ и НИИ Общей патологии и патофизиологии.

    Обследовано 210 пациентов (306 глаз). Средний возраст – 70,83±10,44 лет. Из них 140 пациентов (33 мужчины, 107 женщин) со-ставили основную группу, в которую вошли пациенты с ВМД, а 70 па-циентов – группу контроля. Согласно задачам диссертационной работы 96 пациентам (26 мужчин и 70 женщин), средний возраст которых составил 70,96±9,72 лет, проводись диагностические манипуляции, а 44 пациентам (37 женщин, 7 мужчин; средний возраст 73,11±9,19 лет) – наряду с диагностическими процедурами, проводилось лечение препа-ратом афлиберцепта по фиксированной схеме с проведением загрузоч-ных инъекций (три инъекции с интервалом в 1 месяц).

    В группу контроля вошли 22 мужчины и 48 женщин без патоло-гических изменений на глазном дне, характерных для ВМД. Средний возраст – 69,23±11,91 лет.

    Критерием включения для основной группы был установленный диагноз ВМД, сухой или влажной форм на одном или двух глазах.

    Для группы контроля: отсутствие патологических изменений макулярной области, характерных для ВМД.

    Критериями невключения были любые другие глазные заболе-вания, которые могут повлиять на результат и анализ результатов, общие соматические заболевания в стадии суб- или декомпенсации и наличие аутоиммунных или онкологических заболеваний.

    Для анализа возрастных морфогенетических особенностей 96 пациентов основной группы были распределены по следующим под-группам (Рисунок 1) согласно классификации ВОЗ (2016 г.):

    1. 45–59 лет (средний возраст). 18 пациентов (36 глаз), из них 9 мужчин и 9 женщин. Средний возраст пациентов в группе составил 55,17±4,33

    2. 60–74 года (пожилой возраст). 38 пациентов (76 глаз), из них 7 мужчин и 31 женщина. Средний возраст пациентов в группе составил 69,29±4,11

    3.75–90 лет (старческий возраст). 40 пациентов (80 глаз), из них 10 мужчин и 30 женщин. Средний возраст пациентов в группе соста-вил 79,65±3,27.

    Для анализа ассоциации генетических особенностей и тяжести течения ВМД глаза 96 пациентов основной группы были распределе-ны по следующим подгруппам согласно классификации AREDS:

    1. Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS). Женщин 34 и муж-чин 20 (54 глаза). Средний возраст пациентов составил 70,22±9,97.

    2. Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS). Женщин 37 и 7 мужчин (44 глаза). Средний возраст пациентов составил 71,64±9,09.

    3. Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS). Женщин 67 и муж-чин 24 (91 глаз). Средний возраст пациентов составил 71,71±9,29.

    Офтальмологическое обследование включало стандартные и специальные методы обследования: сбор анамнеза, рефрактометрию на приборе «Canon» (Full Auto Refkeratometer RK-F1, визометрию при помощи проектора оптотипов «Tomey (TCP-1000)2 и стандартного набора стекол (анализировалас47ь МКОЗ), тонометрию при помощи пневмотонометра «Huvitz (HNT-7000)».

    Сбор анамнестических и клинико-диагностических данных про-водился с анализом сопутствующих заболеваний и факторов риска развития ВМД. У пациентов основной и контрольной групп учитывалась следующие факторы: женский пол, отягощенный по ВМД се-мейный анамнез, курение, высокий индекс массы тела, сниженная двигательная нагрузка, атеросклероз, гиперлипидемия (высокий уровень холестерина в крови), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркты и инсульты в анамнезе, высокий уровень фибриногена плазмы крови, повышенный уровень С-реактивного белка в сыворотке крови, сахарный диабет, хронические заболевания ЖКТ, прием антиоксидантных препаратов.

    Биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование выполняли с помощью щелевой лампы «Topcon (SL-1E)». Стекловидное тело и глазное дно исследовали в условиях максимального мидриаза с 3-зеркальной линзой Гольдмана. Фоторегистрация глазно-го дна проводилась на фоторегистраторе цифровой фундус-камеры (Visucam 500) фирмы «Zeiss». Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на RTVue-100, фирмы «Optovue» и Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering). Микропериметрия была прове-дена пациентам из основной группы на фундус-микропериметре MAIA, фирмы CenterVue.

    Молекулярно-генетические методы. Исследования проводи-лись на базе ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» под руководством д. б. н. И. Н. Сабуриной. Биоматериалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы буккального эпителия и образцы эпителия роговицы. Методика забора образцов клеток буккального эпителия и клеток роговицы соответствовала стандартным лабораторным протоколам (https://helix.ru/site/page/ 61#collect_conjunctiva; https://helix.ru/site/page/61#collect_buccal). Вы-деление ДНК из клеток буккального эпителия и клеток эпителия ро-говицы проводили стандартным методом с использованием протеи-назы К и фенол-хлороформа. Количество и качество выделенной ДНК оценивалось на спектрофотометре NanoDrop 1000. Генотипирование полиморфного локуса rs12778366 гeна SIRT1 проводили методом ПЦР в реальном времени на программируемом амплификаторе CFX 96 (Bio-Rad, США) с использованием технологии конкурирую-щих зондов TaqMan. Специфические праймеры были синтезированы компанией ЗАО «Евроген». Анализ длины теломер в клетках буккального эпителия и клетках эпителия роговицы проводился методом ПЦР в реальном времени на программируемом амплификаторе CFX 96 (Bio-Rad, США) по оригинальному протоколу (Cawthon, 2002) с использованием специфических праймеров. Все полученные данные проанализированы с помощью программного обеспечения CFX Ma-nadger TM, (Bio-Rad). Относительную длину теломер оценивали по показателю T/S, который рассчитывали как отношение числа копий теломерных повторов к числу копий референсного гена.

    Статистические методы обработки результатов исследования

    Статистическая обработка полученных данных исследования про-водилась с использованием программного пакета IBM SPSS STATISTICA Version 20.0 и Microsoft Office Excel 2016. В качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М) со стандартным отклонением от среднего значения (s). Для качественных переменных результатов были представлены как в абсолютных, так и относительных (%) значениях. Сравнение количе-ственных данных проводили с помощью критериев Манна – Уитни и Краскела – Уоллеса. Статистическая достоверность различий групп для качественных показателей осуществлялась с использованием критерия Хи-квадрат Пирсона и метода МакНеймера. Анализ взаимосвязей проводился на основе непараметрической ранговой корреляции по Спир-мену. Анализ динамики показателей для сравнения двух периодов осуществлялся на основе непараметрического теста Уилкоксона. Для анализа влияния сразу нескольких независимых переменных на зависимую использовался многофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Уро-вень значимости считался значимым при p ≤ 0,05.

    Статистическая обработка результатов молекулярно-генетического исследования осуществлялась с помощью тестов на соблюдение равновесия Харди – Вайнберга и выявление ассоциаций методом в программе DeFinetti (в режиме свободного доступа на сай-те Института генетики человека (Германия), http://ihg.gsf.de/cgi-bin/ hw/hwa1.pl.). Достоверными считали различия при уровне ошибки р ≤ 0,01. Сила ассоциации анализируемых признаков определялась с помощью величины отношения шансов (ОШ) с доверительным ин-тервалом (ДИ) при 95% уровне значимости. Предполагаемый фактор риска считался значимым для развития патологии при значении пока-зателя ОШ с поправкой на ДИ больше единицы.

    

Результаты собственных исследований

    Взаимосвязь особенностей клинического течения возрастной макулярной дегенерации с полиморфным локусом rs12778366 гена SIRT1 и длиной теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы

     При анализе 96 пациентов основной группы и группы контроля до-стоверных различий в возрастно-половых показателях не выявлено (p > 0,05). Средний возраст пациентов основной группы составил 70,96±9,72, группы контроля – 69,23±11,91. Женский пол составил 73,96% от общего количества пациентов основной группы и 68,57% от пациентов группы контроля. Мужской пол – 26,04% от пациентов основ-ной группы и 31,43% от пациентов группы контроля. При сравнительном анализе в основной группе было выявлено статистически значимое увеличение частоты встречаемости таких показателей, как: высокий ИМТ (P = 0,0086), атеросклероз (P = 0,0010), сахарный диабет (P = 0,0273), светлый цвет радужки (P = 0,0192), ишемическая болезнь сердца (P = 0,0107), гиподинамия (P < 0,0001). Частота приема антиоксидантных препаратов была выше у пациентов основной группы (P = 0,0048). При анализе частоты встречаемости аллелей и генотипов поли-морфного локуса rs12778366 гена SIRT1 выявлено, что частота встречаемости аллеля С в основной группе составила 22,4%, тогда как в группе контроля – 12,1%. Частота встречаемости гетерозиготного ге-нотипа ТС выше в основной группе по сравнению с группой контроля (40,6% vs 21,4% соответственно). Анализ ассоциаций установил взаимосвязь полиморфизма rs12778366 гена SIRT1 с ВМД. Так, гетеро-зиготный генотип ТС в общей и доминантной моделях наследования являются генетическим фактором предрасположенности к данному заболеванию, увеличивая риск его развития в 2,553 и 2,516 раза соот-ветственно (P = 0,008). При анализе морфологических изменений сетчатки наиболее важными и статистически значимыми отличиями между генотипами обладали мягкие друзы (P = 0,0012). Наиболее часто они встречались при генотипе TC (67,9%).

    Средняя длина теломер клеток буккального эпителия у пациентов основной группы составила 0,77±0,08, в группе контроля – 0,99±0,13. Выявлены достоверные различия в относительной длине теломер между исследуемыми группами (P < 0,0001). Учитывая то, что не было вы-явлено статистической значимой разницы между возрастом пациентов данных групп (P > 0,05), выявленное различие в относительной длине теломер может свидетельствовать о более раннем репликативном ста-рении у лиц основной группы. При анализе относительной ДТЛ клеток эпителия роговицы также выявлены достоверные различия между ос-новной и контрольной группой, 0,74±0,09 против 1,07±0,12, соответ-ственно (P < 0,0001). Относительная ДТЛ клеток буккального эпителия была разделена на две подгруппы – короткие и длинные теломеры, исходя из медианной длины теломер испытуемых контрольной группы (медиана = 0,9938). Медианная длина теломер клеток эпителия роговицы равна 1,0528. Относительная ДТЛ ниже медианной длины теломер контрольной группы считалась «короткими теломерами», а более высокая – «длинными теломерами». Выявлены статистически значимые различия в распределении длинных и коротких теломер клеток бук-кального эпителия и клеток эпителия роговицы между исследуемыми группами. Пациентов с короткими теломерами было больше в основ-ной группе, чем в группе контроля (P < 0,00001). Достоверность разли-чий отображена в Таблице 1.

    Оценка относительной длины теломер клеток буккального эпи-телия и эпителия клеток роговицы по длине в зависимости от генотипов полиморфизма rs12778366 гена SIRT1 в основной группе показала, что у носителей генотипа ТТ теломеры короче, чем носителей генотипов ТС и СС. Достоверность различий отображена в Таблице 2.

    Анализ влияния генетического полиморфизма rs12778366 и относительной длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы на течение возрастной макулярной дегенерации в различных возрастных группах

    Анализ зрительных функций продемонстрировал, что показате-ли МКОЗ, светочувствительности макулы и стабильности фиксации статистически значимо различаются между тремя сравниваемыми возрастными группами. В средней возрастной группе МКОЗ была выше, чем в старческой возрастной группе (р = 0,0010). Также данные светочувствительности макулы в средней возрастной группе были больше по сравнению с данными у пациентов старческой возраст-ной группы (Р = 0,0118). Стабильность фиксации была выше у пациентов среднего возраста, в то время как нестабильность фиксации была выражена более у пациентов старческого возраста (Р < 0,0001). При анализе данных ОКТ толщины сетчатки статистически значимых различий между тремя возрастными группами не выявлено (p > 0,05).

    При оценке морфологических изменений по данным ОКТ выяв-лено, что у пациентов пожилого возраста выявлялось небольшое количество мелких друз (диаметр менее 63 микрон) (р = 0,0227). Множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза (> 125 мкм) было на 33,3% больше в старческой возрастной группе по отношению к группе среднего возраста (р = 0,0030). Также в старческой возрастной группе было на 32,5% больше дефектов эллипсоид-ной зоны (р = 0,0011) и на 63,4% больше задней отслойки стекловидного тела по сравнению с группой среднего возраста (р < 0,0001). Мягкие (экссудативные) истинные друзы чаще выявлялись у пациен-тов пожилого возраста (р = 0,0122).

    Распределение генотипов по возрастным группам (средний, по-жилой и старческий возраст) было однородным и не показало статистической разницы (P = 0,2182). При оценке относительной длины теломер клеток буккального эпителия достоверных различий между возрастными группами не обнаружено (р = 0,2850), в то же время выявлено, что относительная длина теломер клеток эпителия роговицы была больше в средней возрастной группе по сравнению с пожилой и старческой возрастными группами (р = 0,0282) (Таблица 3).

    Анализ влияния генетического полиморфизма rs12778366 и длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы на тяжесть течения возрастной макулярной дегенерации

    Распределение глаз 96 пациентов группы (192 глаза) по AREDS соответствовало следующим значениям: отсутствие ВМД (1 AREDS) – 1,6%, ранняя стадия (2 AREDS) – 28,1%, промежуточная стадия (3 AREDS) – 22,9%, поздняя стадия (4 AREDS) – 47,4%.

    Анализ частотного распределения генотипов в зависимости от стадии показал, что генотип ТС встречался чаще независимо от стадии (р = 0,0462).

    При анализе относительной длины теломер все показатели ста-тистически значимо различались между тремя группами.

    Наименьшая относительная длина как теломер клеток буккаль-ного эпителия, так и теломер клеток эпителия роговицы отмечалась у пациентов с поздней стадией, 0,75±0,08 и 0,69±0,04 соответственно (P < 0,0001).

    Клинический пример 1. Пациент Т, 48 лет.

    Диагноз: OS Возрастная макулярная дегенерация, влажная форма (AREDS 4) OD здоров. Visus OD 1,0 OS 0,3 sph - 0,5D = 0,5.

    Светочувствительность сетчатки OD 27,1 dB OS 21,4 dB.

    Стабильность фиксации OU стабильная.

    Сопутствующие заболевания и факторы риска: женский пол.

    Гетерозиготный генотип ТС, короткие теломеры клеток буккального эпителия и эпителия роговицы.

    Клинический пример 2. Пациент В, 67 лет.

    Диагноз: OU Возрастная макулярная дегенерация, сухая форма (AREDS 2).

    Visus OD 0,5 sph +1,0D = 0,8–0,9 OS 0,9 н\к.

    Светочувствительность сетчатки OD 25,2 dB OS 26,5 dB.

    Стабильность фиксации OU стабильная.

    Сопутствующие заболевания и факторы риска: женский пол, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, высокий ИМТ, сниженная двигательная нагрузка, прием антиоксидантов.

    Гомозиготный генотип ТT, длинные теломеры клеток буккального эпителия и эпителия роговицы.

    Влияние полиморфизма rs12778366 гена SIRT1 и длины теломер клеток эпителия роговицы на терапевтический ответ при лечении афлиберцептом

    40 пациентов основной группы получили инъекции препарата афлиберцепта по фиксированной схеме с проведением загрузочных инъекций (три инъекции с интервалом в 1 месяц). Функциональные показатели макулы (МКОЗ) до и после лечения статистически значи-мо не различались (р = 0,7642). Толщина сетчатки в fovea достоверно уменьшилась после лечения с 495,89 ± 187,52 до 291,66 ± 157,72 (Р < 0,0001).

    Анализ функциональных показателей макулы и параметров сет-чатки до и после лечения в зависимости от генотипа полиморфизма rs12778366 гена SIRT1 показал, что в результате полученного лече-ния толщина сетчатки в fovea уменьшилась, причем у носителей ге-нотипа ТТ – почти в два раза с 503,18±109,16 до 252,12±42,44 (P < 0,0001). Функциональные показатели макулы до и после лечения статистически значимо не различались как для носителей генотипа ТТ, так и генотипа ТС (р = 0,8981 и р = 0,9245 соответственно).

    Сравнительный анализ показал, что относительная длина тело-мер клеток эпителия роговицы до и после лечения статистически зна-чимо не различается (P > 0,05). Но были выявлены ее статистически значимые различия (P = 0,0421) в зависимости от генотипов поли-морфизма rs12778366 гена SIRT1: у носителей генотипа ТС относи-тельная длина теломер меньше (0,678±0,027), чем у носителей генотипа ТТ (0,699±0,031). Это может свидетельствовать о том, что паци-енты с генотипом ТС менее восприимчивы к лечению.

    При анализе относительной длины теломер выявлено, что удли-нение теломер после лечения отмечалось у 90,6% носителей генотипа ТТ, в то время как у носителей генотипа ТС отмечалось в 58,3% случаев (P = 0,0134). Можно предположить, что генотип ТТ обладает протективным потенциалом.

    

Заключение

    В современном мире отмечается увеличение заболеваемости ВМД не только за счет лиц пожилого, но и за счет лиц среднего возраста. Несмотря на достижения современной офтальмологии, в настоящее время нет достоверных методик определения предраспо-ложенности и прогнозирования течения данной патологии. В научной литературе представлено немного работ, посвященных изучению роли пусковых механизмов и маркеров старения, лежащих в основе данного геронтологического заболевания. Проведенные молекулярно – генетические исследования полиморфизма rs12778366 SIRT1 и длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы позволили установить тесные взаимосвязи между данными маркерами и ВМД. Было доказано, что генотип ТС rs12778366 SIRT1 увеличивает риск развития ВМД в общей и доминантной моделях наследования в 2,553 и 2,516 раза (Р = 0,008). Также были выявлены признаки более раннего репликативного старения с лиц, страдающих ВМД: было от-мечено укорочение длины теломер буккального эпителия и клеток эпителия роговицы у пациентов с данной патологией по сравнению с группой контроля (для клеток буккального эпителия – 0,77±0,08 про-тив 0,99±0,13, для клеток эпителия роговицы – 0,74±0,09 против 1,07±0,12 (Р < 0,0001). При этом, длинна теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы у пациентов с ВМД закономерно укорачивалась в более поздних стадиях (Р < 0,0001). Изучение взаимо-связей данных показателей с терапевтическим ответом при лечении препаратом афлиберцепта позволило установить протективные свой-ства генотипа ТТ rs12778366 SIRT1, в то время как носители генотипа ТС были менее восприимчивы к лечению. Раннее такой анализ на по-пуляции РФ не проводился. Полученные результаты указывают на то, что носительство генотипа ТС rs12778366 SIRT1 и укорочение длины теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы, являются факторами риска развития ВМД, влияют на тяжесть и течение забо-левания, а также на результат проводимого лечения. В дальнейшем определение данного генотипа при помощи генетического тестирования представляется перспективным направлением в практической офтальмологии: полученные данные могут использоваться для ран-ней диагностики, прогноза клинического течения и эффективности лекарственной терапии при влажной форме ВМД.

    

Выводы

    1. У пациентов с возрастной макулярной дегенерацией генетическим фактором предрасположенности является гетерозиготный ге-нотип ТС rs12778366 SIRT1, увеличивающий риск ее развития в об-щей и доминантной моделях наследования в 2,553 и 2,516 раза соот-ветственно (Р = 0,008).

    2. О более раннем репликативном старении у лиц, страдающих возрастной макулярной дегенерацией, свидетельствует выявленное укорочение длины теломер буккального эпителия и клеток эпителия роговицы у пациентов с данной патологией по сравнению с группой контроля (для клеток буккального эпителия – 0,77±0,08 против 0,99±0,13, для клеток эпителия роговицы – 0,74±0,09 против 1,07±0,12 (Р < 0,0001).

    3. Определено, что при поздних стадиях возрастной макулярной дегенерации выявляется статистически значимое укорочение теломер клеток буккального эпителия и эпителия роговицы по сравнению с ранней и промежуточной стадиями (Р < 0,0001), что свидетельствует о том, что лица с поздними стадиями возрастной макулярной дегене-рации обладают более ранним репликативным старением.

    4. Установлено, что пациенты с генотипом ТС rs12778366 SIRT1 менее восприимчивы к лечению афлиберцептом, в то время как генотип ТТ обладает протективным действием. Так, после проведенного лечения, увеличение длины теломер выявлено у 90,6% носителей ге-нотипа ТТ, в то время как у носителей генотипа ТС – в 58,3% случаев (р = 0,0134), при этом отмечалась достоверная разница в уменьшении отека сетчатки как у носителей генотипа ТТ (Р < 0,0001), так и у но-сителей генотипа ТС (p = 0,0230). У носителей генотипа ТТ отек уменьшился почти в два раза с 503,18±109,16 до 252,12±42,44 (P < 0,0001).

    

Практические рекомендации

    С целью повышения эффективности ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации включить в алгоритм обследования молекулярно-генетическое тестирование по полиморфизму rs12778366 гена SIRT1 и длине теломер клеток роговицы не только у лиц с установленным диагнозом, но и у группы риска.

    У пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации перед введением афлиберцепта рекомендуется проводить молекулярно-генетическое тестирование по полиморфизму rs12778366 гена SIRT1.

    

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

    1. Мошетова, Л. К. Сиртуины и их роль в старении органа зрения. Обзор литературы / Л. К. Мошетова, О. И. Абрамова, К. И. Туркина, М. К. Нурбеков, О. П. Дмитренко, И. Н. Сабурина, С. А. Кочергин // Офтальмология. – 2020. – T. 17, № 3.– С. 330–335; 6\0,86 с. ИФ - 0,640.

    2. Мошетова, Л. К. Стволовые клетки в лечении возрастной макулярной дегенерации / Л. К. Мошетова, О. И. Абрамова, И. Н. Сабурина, К. И. Туркина // РМЖ «Клиническая офтальмология». – 2019. – T. 19, № 3. –C. 143–148; 6\1,5 с. ИФ - 0,528.

    3. Мошетова, Л. К. Ассоциация относительной длины теломер клеток буккального эпителия и генетического варианта гена SIRT1 с возрастной макулярной дегенерацией / Л. К. Мошетова, О. И. Абрамова, К. И. Туркина, О. П. Дмитренко, Н. С. Карпова // РМЖ «Клиническая офтальмология». – 2021. – T. 21, № 3. – С. 143–146; 4\0,8 с. ИФ - 0,528.

    4. Мошетова, Л. К. От клеточного старения до возрастной макулярной дегенерации: роль теломер / Л. К. Мошетова, О. И. Абрамова, К. И. Туркина, О. П. Дмитренко, Н. С. Карпова // РМЖ «Клиническая офтальмология». –2020. – T. 20, № 3. – С. 148–151; 6\0,8 с. ИФ - 0,528.

    5. Абрамова, О. И. Гены старения как пусковой механизм развития возрастной макулярной дегенерации / О. И. Абрамова, Л. К. Мо-шетова // Тез. докл. XII Конференция молодых ученых с междуна-родным участием «Трансляционная медицина: возможное и реаль-ное». – М., 2021. – С. 17–19.

    6. Абрамова, О. И. Ассоциация генетического полиморфизма гена SIRT1с Возрастной макулярной дегенерацией / О. И. Абрамова, Л. К. Мошетова // Тез. докл. XI Конференция молодых ученых с меж-дународным участием «Трансляционная медицина: возможное и ре-альное». – М., 2020. – С. 21–22.

    7. Абрамова, О. И. Ассоциация генетического полиморфизма гена SIRT1 с возрастной макулярной дегенерацией / Н. С. Карпова, О. П. Дмитренко, М. К. Нурбеков, О. И. Абрамова, Л. К. Мошетова, К. И. Туркина // Тезисы докл. VII Международная конференция мо-лодых ученых: биофизиков, биотехнологов, молекулярных биологов и вирусологов. – Новосибирск, 2020. – С. 462–463.

    

Список сокращений и условных обозначений

    ВМД – возрастная макулярная дегенерация

    ДИ – доверительный интервал

    И. ф. – импакт-фактор

    МКОЗ – максимально коррегируемая острота зрения

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОШ – отношение шансов

    rs12778366 – однонуклеотидный полиморфизм 12778366

    SIRT1 – sirtuin 1, сирутин 1