Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Морфофункциональные и иммунологические признаки продвинутых стадий первичной открытоугольной глаукомы


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук Петров Сергей Юрьевич

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы

    Глаукома включает группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующей оптиконейропатией, которая ведет к гибели ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), характерным глаукоматозным изменениям диска зрительного нерва (ДЗН) и функциональным нарушениям. Глаукома занимает второе место после катаракты среди патологий, приводящих к значительной потере зрения (Quigley H.A., 2006). Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – наиболее распространенная форма из данной группы заболеваний. Согласно современному определению, ПОУГ – это хроническое многофакторное нейродегенеративное заболевание зрительного нерва (ЗН), при котором апоптоз ГКС и прогрессирующая потеря аксонов зрительного пути приводит к необратимой потере зрительных функций (Blanco A.A., 2017).

     В диагностике глаукомы используют стандартные и дополнительные методы, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ), статическая автоматизированная периметрия (САП), коротковолновая автоматическая периметрия (SWAP), периметрия с удвоенной пространственной частотой (FDT) и др. (Петров С.Ю., 2015, 2016) и объективные электрофизиологические исследования (ЭФИ), которые включают регистрацию паттерн-электроретинограммы (ПЭРГ), фотопического негативного ответа (ФНО), зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (Зуева М.В., 2016). Результаты ЭФИ у больных с ПОУГ показывают, что уже на ранних стадиях заболевания в патологический процесс вовлекается сетчатка.

    ОКТ-исследование при глаукоме включает оценку параметров ДЗН и комплекса ГКС (КГК) в макулярной области. Ценность метода оценки КГК при глаукоме заключается в возможности выявления прогрессирующей апоптотической гибели ГКС макулярной области, которые составляют 50% от всех ГКС сетчатки (Lumbruse B., 2012). Между тем диагностика параметров ДЗН отражает только последствия этого патологического процесса. В исследовании Cifuentes-Canorea P. и соавт. (2018) в подгруппе больных с продвинутыми стадиями ПОУГ обнаружены значимые различия в толщине внутренних слоев сетчатки макулярной области, измеренной с помощью ОКТ, практически во всех исследуемых сегментах, однако больные не были разделены на II и III стадию болезни, что уменьшает вероятность выявления более тонких изменений в сетчатке. Таким образом, детальное изучение КГК сетчатки у больных глаукомой является перспективной задачей для выявления более тонких изменений при продвинутых стадиях болезни.

    В настоящее время патогенез ПОУГ до конца не изучен. Помимо активного внимания к механической (Иомдина Е.Н., 2019), сосудистой (Flammer J., 2002), метаболической (Bruhn R.L., 2009), генетической (Vishal M., 2016) и другим теориям, научный интерес ученых привлекают многочисленные иммунологические механизмы развития ПОУГ. Накопленные экспериментальные данные позволили сформулировать концепцию хронического дегенеративно-дистрофического воспаления при глаукоме, начинающегося с активации врожденного иммунитета и затрагивающего все оболочки глазного яблока (склеру, дренажный аппарат, сетчатку и ЗН). Полагают, что возникновение и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) при ПОУГ связано с инициацией неспецифических иммунных механизмов и развитием «стерильного» нейровоспалительного процесса (Ebneter A., 2020). Работы демонстрируют данные об инфильтрации лейкоцитами, в частности, моноцитами, оболочек ЗН при иммуногистохимических исследованиях кадаверных глаз человека на терминальной стадии ПОУГ (Margeta M.A., 2018). Известно, что за миграцию и рекрутинг лейкоцитов в очаг воспаления отвечают специализированные медиаторы иммунной системы – хемоаттрактантные протеины (Banitt M.R., 2013). Однако целенаправленные исследования хемокинов в клинике (за исключением единичных медиаторов) при ПОУГ не проводили. Кроме того, необходимо понимание корреляционных взаимосвязей между показателями продукции иммуномедиаторов на локальном и системном уровне и результатами морфофункциональных тестов для выявления ключевых патогенетически значимых факторов, связанных именно с оптической нейропатией при ПОУГ. На сегодняшний день в литературе представлены единичные работы, посвященные сравнительному анализу данных клинико-иммунологических и морфофункциональных исследований у пациентов с подозрением на глаукому и на ранней стадии ПОУГ (Арапиев М.У., 2016). Однако в развитой и далекозашедшей стадии глаукомы подобное комплексное исследование не проводили.

    Анализ широкой панели цитокинов разнообразного биологического действия при ПОУГ, выявление наиболее информативных и патогенетически ориентированных маркеров продвинутых стадий заболевания является важной задачей, решение которой позволит расширить наши знания о патогенезе ГОН, а также применить полученные результаты для более точной диагностики объема поражения ЗН и разработки индивидуальной таргетной терапевтической стратегии.

    Цель исследования

    Определить морфофункциональные и клинико-иммунологические признаки ГОН, специфически характеризующие продвинутые стадии ПОУГ.

    Задачи исследования

    1. Установить специфические для продвинутых стадий ПОУГ изменения амплитудных и временных показателей паттерн-ЭРГ и фотопического негативного ответа, отражающих различные аспекты нарушения функции ганглиозных клеток сетчатки в продвинутых стадиях ПОУГ

    2. Изучить изменения по сравнению с возрастной нормой и корреляционные взаимосвязи морфофункциональных показателей внутренних слоев сетчатки в макулярной области по данным оптической когерентной томографии и ЭРГ у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ

    3. В исследовании на здоровых лицах разработать физиологически обоснованные условия регистрации фотопического негативного ответа при естественной ширине зрачка для рекомендации экспресс-метода оценки нарушения функции ганглиозных клеток сетчатки у больных ПОУГ

    4. Определить особенности системной и локальной продукции иммуномедиаторов (интерлейкинов, хемоаттрактантных белков, факторов роста) на основании скрининга широкой панели цитокинов различного биологического действия в сыворотке крови, слезной жидкости, внутриглазной жидкости пациентов в развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ

    5. Провести комплексный анализ данных клинико-иммунологических и морфофункциональных исследований для выявления информативных параметров, специфически характеризующих продвинутые стадии ПОУГ

    Научная новизна исследования

    1. Впервые установлены характерные морфометрические изменения во внутренних слоях макулярной области сетчатки в продвинутых стадиях ПОУГ, включающие статистически значимое истончение всех слоев КГК сетчатки в исследуемых секторах. У пациентов со II стадией ПОУГ наибольшие различия толщины внутренних слоев сетчатки от значений группы контроля выявлены в нижнем, верхнем парафовеальном секторах слоя ГКС, а также в височном перифовеальном квадранте; у пациентов с III стадией ПОУГ значительные изменения толщины внутренних слоев сетчатки обнаружены для верхнего и нижнего перифовеальных секторов слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и височных пара- и перифовеальных квадрантов слоя ГКС.

    2. Впервые определены специфические признаки функциональных изменений в сетчатке в продвинутых стадиях ПОУГ, связанные с неадаптивной пластичностью или отражающие комбинацию процессов гомеостатической (адаптивной) пластичности и дегенерации ГКС, включающие сочетание снижения амплитуды волн N95 и Р50 транзиентной ПЭРГ, стационарной ПЭРГ, ФНО и индекса ФНО/b, а также удлинение пиковой латентности волн N95 и P50 транзиентной ПЭРГ.

    3. Впервые установлено отсутствие влияния размера зрачка на амплитуду ФНО от изолинии в фотопической ЭРГ и амплитудное отношение ФНО/b в ответах на вспышки света максимальной интенсивности, что имеет клиническое значение для надежности диагностики дисфункции ГКС.

    4. Впервые установлены специфические взаимосвязи параметров морфометрических и функциональных исследований в продвинутых стадиях ПОУГ. Наиболее значительная степень тесноты корреляционных отношений выявлена для параметров стационарной ПЭРГ, амплитуда которой прямо коррелировала с толщиной СНВС в носовом секторе пери- и парафовеа для пациентов со II и III стадией ПОУГ, соответственно, и толщиной ГКС в носовом секторе перифовеа у пациентов с III стадией глаукомы.

    5. Впервые на основании скрининга широкой панели цитокинов в СК, СЖ и ВГЖ пациентов с ПОУГ охарактеризованы значимые сдвиги системной продукции интерлейкинов (IL-18), хемокинов (RANTES/CCL5), факторов роста (EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, SCF, VEGF-A, TGF-β2), а также изменения локального профиля медиаторов различного биологического действия (IL-1β, IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-13, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27, TNF-α, GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11, GM-CSF, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, SCF и TGF-β2) в продвинутых стадиях заболевания.

    6. Впервые при мультиплексном исследовании 45 цитокинов различного биологического действия получены данные о малоизученных медиаторах при ПОУГ; достоверные сдвиги их продукции на локальном уровне (в СЖ и ВГЖ) в продвинутых стадиях заболевания позволили определить новых молекулярных участников патогенеза глаукомы: IL-1RA, IL-4, IL-7, Eotaxin/CCL11.

    7. Впервые при сравнительном анализе показателей системной и локальной продукции медиаторов различного биологического действия установлены значимые изменения содержания цитокинов в СК (IL-1RA, MIP-1α/CCL3, EGF, TGF-β1) и ВГЖ (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-13, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27, TNF-α, MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, GM-CSF, EGF, LIF, PDGF-BB, TGF-β2) пациентов с ПОУГ, специфически характеризующие развитую и далекозашедшую стадии заболевания.

     8. Впервые установлены корреляционные взаимосвязи параметров функциональных, морфометрических и иммунологических исследований в продвинутых стадиях ПОУГ: наиболее сильные корреляции установлены для продукции EGF в ВГЖ и амплитуды стационарной ПЭРГ на стимул углового размера 16° (r=-0,77; p<0,05). Уровень секреции этого цитокина также коррелировал на локальном уровне с амплитудой ФНО (рассчитанной от изолинии и волны b), пиковой латентностью транзиентной ПЭРГ, и толщиной СНВС макулярной области в височном секторе парафовеа (r=-0,76; p<0,05), что позволяет думать о важной роли EGF в патогенезе ПОУГ.

    Практическая значимость

    1. Выявленные изменения амплитудно-временных параметров ПЭРГ и ФНО у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ являются клиническими маркерами функциональных изменений в сетчатке, специфически характеризующими II и III стадии заболевания, расширяющими диагностические возможности ЭФИ для мониторинга прогрессирования глаукомы и имеющими значение для моделирования персонифицированного терапевтического подхода.

    2. На здоровых лицах доказана возможность регистрации ФНО в фотопической ЭРГ на яркие стимулы без дилатации зрачка. Разработаны физиологически обоснованные условия регистрации ФНО, имеющие практическое значение для проведения скрининговых исследований.

    3. Специфические сочетания изменений параметров морфометрических и функциональных исследований внутренних слоев сетчатки у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ, выявленные при сравнении данных ОКТ и ЭФИ, могут быть использованы в качестве клинических маркеров при определении индивидуальной терапевтической стратегии.

    4. Установленные корреляционные взаимосвязи показателей системной и локальной продукции IL-1RA, TNF-α, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4, EGF, HGF/SF, VEGF-A, TGF-β2 с параметрами функциональных (амплитуды стационарной ПЭРГ и ФНО, пиковая латентность транзиентной ПЭРГ) и морфометрических (толщина СНВС и ГКС в макулярной области) исследований подтверждают патогенетическую роль данных цитокинов в развитии ПОУГ и позволяют рассматривать их в качестве клинически значимых маркеров продвинутых стадий заболевания.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы стало последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного проспективного исследования с использованием клинических, инструментальных, функциональных, лабораторных и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Определены клинически значимые функциональные маркеры продвинутых стадий ПОУГ, характеризующие нарушение функциональной активности ГКС, возможно, связанные с неадаптивной пластичностью сетчатки или отражающие комбинацию процессов гомеостатической (адаптивной) пластичности и дегенерации ГКС.

    2. Физиологически обоснованы условия надежной регистрации ФНО в фотопической ЭРГ при клинической необходимости у лиц с естественной шириной зрачка при использовании световых стимулов максимальной интенсивности, используя относительный параметр – амплитудное отношение ФНО/b и при высоком отношении сигнала к шуму – амплитуду ФНО от изолинии.

    3. Определены клинически значимые морфофункциональные признаки, характеризующие продвинутые стадии ПОУГ, при выявлении которых обосновано применение комплексного обследования, включающего ОКТ-исследование и ЭФИ.

    4. На основании проведенного скрининга широкой панели цитокинов выявлены статистически значимые сдвиги системной и локальной продукции интерлейкинов (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-13, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27), IL-1RA, факторов некроза опухолей (TNF-α), хемокинов (GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11), факторов роста (GM-CSF, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, SCF, VEGF-A, TGF-β2) в продвинутых стадиях ПОУГ, указывающие на их участие в патогенезе заболевания.

    5. Анализ иммунологических показателей позволил выявить достоверные изменения концентраций цитокинов в СК (IL-1RA, MIP-1α/CCL3, EGF, TGF-β1), ВГЖ (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-13, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27, TNF-α, MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, GM-CSF, EGF, LIF, PDGF-BB, TGF-β2) у пациентов при сравнении развитой и далекозашедшей стадий ПОУГ, что свидетельствует об участии этих иммуномедиаторов в патогенезе заболевания.

    6. Комплексный подход, включающий проведение сравнительного и корреляционного анализа функциональных, морфометрических и иммунологических параметров, позволил выявить клинически информативные маркеры ПОУГ в продвинутых стадиях, которые можно рекомендовать для дальнейшего изучения их диагностической значимости при ГОН: IL-1RA, TNF-α, хемоаттрактанты (IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4), факторы роста (EGF, HGF/SF, VEGF-A и TGF-β2).

    Степень достоверности и апробация результатов работы

     Репрезентативный и достаточный объем выборок проведенных исследований, использование высокотехнологичных современных методов диагностики и корректных методов статистической обработки определяют степень достоверности результатов проведенных исследований.

    Основные положения диссертации и результаты клинических исследований доложены на XIII и XIV Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2020 и 2021), виртуальных международных конференциях: 58 симпозиуме ISCEV (Квебек, Канада, 2020) и EVER (Ницца, Франция, 2021). Апробация диссертационной работы состоялась 15 сентября 2021 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ.

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 8 – в рецензируемых научных журналах: 7 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 – в зарубежном журнале.

    Внедрение результатов исследования в практику

    Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделов глаукомы, клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова, иммунологии и вирусологии и взрослого консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ. Материалы диссертации включены в программы лекций для клинических ординаторов, на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклах последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ.

    Структура и объем диссертации

    Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, включая обзор литературы, описание материала и методов и три главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 17 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает 248 источников (58 отечественных и 190 зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Работа выполнена в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ в отделе глаукомы (нач. отдела д.м.н., Петров С.Ю.), клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (нач. отдела – профессор, д.б.н. Зуева М.В.) и в отделе иммунологии и вирусологии (нач. отдела – к.б.н. Балацкая Н.В.).

    Общее количество обследуемых составило 138 человек (173 глаза), которые были разделены на несколько групп и подгрупп в соответствии с дизайном диссертационного исследования.

    Группа из 12 здоровых добровольцев (23 глаза) в возрасте 29±5,9 лет обследована в разделе работы по обоснованию надежной регистрации ФНО в колбочковой ЭРГ без мидриаза для оценки функциональной сохранности ГКС.

    35 больных ПОУГ II и III стадий (55 глаз) в двух подгруппах участвовали в разделе исследования по изучению специфических функциональных и морфометрических маркеров продвинутых стадий глаукомы. В 1-ю подгруппу вошли 24 пациента (27 глаз) с развитой стадией ПОУГ, во 2-ю подгруппу – 24 пациента (28 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ. Возраст исследуемых составил 63,1±7,7 лет. Контрольную группу составили 28 пациентов (32 глаза) с начальной возрастной катарактой без другой офтальмопатологии (средний возраст 59,8±5,9 лет).

     В иммунологическом разделе работы исследования проводили у 66 пациентов в двух группах, включающих 34 человека (34 глаза) с ПОУГ развитой стадии и 32 пациента (32 глаза) с ПОУГ далекозашедшей стадии. Возраст исследуемых составил 65,4±8,2 лет. 35 пациентов из указанных 66-ти являлись также участниками морфофункциональных исследований, результаты которых использованы в анализе корреляционных взаимосвязей параметров иммунологических, морфометрических и функциональных исследований.

    В группу контроля вошли 25 пациентов с начальной возрастной катарактой (25 глаз, средний возраст 64,5±5,5 лет), без другой офтальмопатологии. Для исследования цитокинов в ВГЖ была также набрана группа сравнения, состоящая из 7 пациентов с возрастной незрелой катарактой (7 глаз, средний возраст 71,3±3,7 лет).

    У исследуемых больных с ПОУГ внутриглазное давление (P0) было компенсировано и не превышало верхней границы «давления цели». Пациенты находились на местном «максимальном» гипотензивном режиме.

    Пациентам с развитой и далекозашедшей стадией ПОУГ, лицам группы контроля и сравнения, а также здоровым добровольцам проведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, САП, тонометрия, биометрия на аппарате «AL-Scan» (Nidek, Япония). Аксиальная длина глаза у пациентов исследуемых групп, групп контроля и сравнения составляла, в среднем, 22,3-23,6 мм (22,8 ± 0,34, M±SD). Выполнен комплекс современных высокотехнологичных методов исследования: ОКТ, электроретинография и иммунологические исследования (мультиплексный анализ цитокинового профиля).

    ОКТ проводили с помощью прибора «Spectralis OCT» (Heidelberg Engineering, Германия). Оценивали толщину слоев внутренней сетчатки в макулярной области – КГК, включающего СНВС, слой ГКС и внутреннего плексиформного слоя (ВПС). Проводили сравнительный анализ показателей КГК между подгруппами пациентов с ПОУГ и корреляционный анализ морфометрических и электрофизиологических данных в продвинутых стадиях глаукомы.

    При проведении электроретинографии, по международным стандартам ISCEV регистрировали ФНО в фотопической ЭРГ на синем фоне на красные вспышки (Frishman L., 2018, McCulloch D.L., 2015), транзиентную и стационарную ПЭРГ (Bach M., 2013) с помощью диагностической системы «RETIport/scan21» (Roland Consult, Германия).

    Весь комплекс стандартных офтальмологических, электрофизиологических и морфометрических исследований выполнен автором самостоятельно.

    Иммунологические исследования проводили с помощью мультиплексного анализа на платформе «хMAP» (MAGPIX, Luminex Corporation, США), в пробах определяли концентрации 45 цитокинов различного биологического действия: IL-1RA, интерлейкинов (IL-1α, IL-1β, , IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-21, IL-22, IL-23, IL-27, IL-31), интерферонов (IFN-α, IFNγ), факторов некроза опухолей (TNF-α, TNF-β), хемокинов (GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, MIP-1α/CCL3, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11), факторов роста (GM-CSF, NGF-β, BDNF, EGF, FGF-2, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, PIGF-1, SCF, VEGF-A, VEGF-D). Исследование содержания TGF-β1 и TGF-β2 в биоматериале выполняли методом ИФА. Результаты реакции учитывали на мультифункциональном спектрофотометре «Cytation 5» (BioTek, США).

    Иммунологические исследования выполнены совместно с руководителем отдела иммунологии и вирусологии к.б.н. Балацкой Н.В.

    Статистическая обработка результатов исследования проведена автором самостоятельно с помощью пакета прикладных программ «Statistica» v. 13.0 (StatSoft Inc., США) и «SPSS 22» (IBM, США). Для сравнения независимых выборок применяли параметрический t-критерий Стьюдента, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, оценку нормальности распределения выборок определяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Выполняли корреляционный анализ; для вычисления линейной зависимости между непрерывными признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона. Степень показателя тесноты связи между параметрами оценивали по шкале Чеддока. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным p<0,05.

    

Результаты исследований



    ФНО при анализе функции внутренних слоев сетчатки: методические аспекты

    Значения пиковой латентности ФНО различались в ЭРГ на вспышки средней и максимальной силы у здоровых лиц с естественной шириной зрачка и после медикаментозного мидриаза. Она составляла в среднем 67,71±2,76 мс и 67,285±2,82 мс в глазах с узким зрачком и 64,25±5,20 мс и 64,165±4,58 мс – с широким зрачком (p=0,004 и p=0,008) для силы вспышек 0,75 кд·сек/м2 и 3,0 кд·сек/м2, соответственно. Наибольшие отличия исследуемых признаков обнаружены для амплитуды ФНО в ЭРГ на стимулы минимальной силы 0,375 кд·сек/м2. Среднее значение ФНО от пика волны-b (ФНО-b) по группе с узким зрачком составляло 16,39±6,34 мкВ, в то время как с широким зрачком – 26,35±10,19 мкВ (p=0,001).

    Индекс ФНО/b в глазах с узким зрачком равнялся 1,22±0,27 и с широким – 1,58±0,41 (p=0,003). Амплитуда ФНО в ЭРГ, рассчитанной от изолинии (ФНО-z), составляла при естественной ширине зрачка – 10,24±4,86 мкВ, и при расширенном зрачке – 18,39±8,95 мкВ (p=0,001).

     Для большинства параметров ФНО в ЭРГ на вспышки средней интенсивности (0,75 кд·сек/м2 и 1,5 кд·сек/м2) статистически значимых различий в глазах с мидриазом и без него не обнаружено, однако, учитывая большую вариабельность данных, регистрация ФНО на вспышки средней интенсивности в глазах без мидриаза не может являться надежным критерием функции ГКС. При максимальной силе стимула выявлены статистически значимые отличия для амплитуды b-волны и ФНО-b. В среднем по группе амплитуда ФНО-b составляла в глазах с узким зрачком 81,09±15,17 мкВ, а с медикаментозным мидриазом – 62,55±7,53 мкВ (p=0,001). Однако обнаружено, что в ЭРГ на яркие стимулы слабо вариабельны два параметра – индекс ФНО/b и амплитуда ФНО-z, причем при исследовании в глазах и с узким, и с расширенным зрачком. Результаты показали, что в ЭРГ на стимул максимальной силы индекс ФНО/b практически не зависит от диаметра зрачка. В среднем он составил 1,13±0,13 в глазах с узким зрачком и 1,19±0,15 – при медикаментозном мидриазе (p=0,086). Амплитуда ФНО-z на максимальную силу вспышки также практически не изменялась, и при исследовании с узким зрачком составляла 25,05±6,66 мкВ, а с расширенным зрачком – 25,55±4,97 мкВ (p=0,650).

    В глазах с естественным диаметром зрачка, по сравнению с медикаментозным мидриазом значительно снижалась амплитуда ФНО в ответах на самый слабый стимул (0,375 кд·сек/м2). Влияние размера зрачка на параметры ФНО в ЭРГ на вспышки средней силы статистически не значимо, но имелась высокая межгрупповая вариабельность данных. В ЭРГ, записанной в глазах с узким и широким зрачком на стимул максимальной яркости (3,0 кд·сек/м2), различалась амплитуда b-волны и ФНО от пика b-волны, но практически отсутствовали различия в значениях индекса ФНО/b и амплитуды ФНО, рассчитанной от изолинии.

    Таким образом, нами впервые изучено влияние мидриаза на параметры ФНО у здоровых лиц, что может иметь большое клиническое значение для проведения этого исследования у больных глаукомой. Установлено, что при естественной ширине зрачка индекс ФНО/b и амплитуда ФНО-z не отличаются от их значений в стандартном протоколе записи ФНО с широким зрачком. При объективной необходимости регистрации ЭРГ у пациента с естественной шириной зрачка и для использования протокола ФНО в скрининговых исследованиях нами рекомендована оценка этих двух показателей при ограничении методики записью ЭРГ только на «максимальные» вспышки света – т.н. стандартной силы.

    Электрофизиологические признаки нарушений функциональной активности ГКС у пациентов с ПОУГ при продвинутых стадиях

    У пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ характерным было статистически значимое (p<0,01) снижение амплитуды компонентов N95 и P50 транзиентной ПЭРГ относительно возрастной нормы в ответ на паттерны всех угловых размеров (табл. 1), а также амплитуды стационарной ПЭРГ, которое было выражено тем значительнее, чем меньше угловой размер стимула (p<0,01).

    Амплитудное отношение N95/P50 транзиентной ПЭРГ снижалось для ответов на мелкие стимулы, составляя в среднем 75 и 67% от возрастной нормы для паттернов 0,3° и 0,8°, соответственно (p<0,01). Однако в ответах на реверсию крупных паттернов (16°) индекс N95/P50 отличался от нормативных значений всего на 8% (табл. 1). Удлинение латентности пика N95 транзиентной ПЭРГ (p<0,05) выявлено для паттернов всех угловых размеров относительно контроля (табл. 1), что отражает прогрессивную потерю аксонов ГКС и гибель клеток в продвинутых стадиях заболевания, в то время как для волны Р50 оно было менее выраженным и статистически значимым только для мелких стимулов 0,8° и 0,3° (p<0,05). Максимальное снижение амплитуды компонентов транзиентной ПЭРГ отмечено в ответах на мелкие паттерны (0,3°, 0,8°). Временные характеристики стационарной ПЭРГ почти не изменялись (табл. 2).

    Установлено значимое (p<0,01) отличие амплитуды ФНО-z (табл. 3) в продвинутых стадиях глаукомы по отношению к возрастной норме на стимулы различной силы. При этом изменения амплитуды ФНО были тем значительнее, чем больше сила вспышки. Наибольшие отличия от нормы наблюдали при максимальной и средней силе стимула. Индекс ФНО/b, так же, как и амплитуда ФНО-b, были ниже нормы (p<0,05) только в ЭРГ на стимулы максимальной и средней яркости (0,75, 1,5, 3,0 кд·сек/м2), и его отличие от нормы возрастало с увеличением силы вспышки. Пиковая латентность ФНО почти не отличалась от группы контроля, так же, как и временные параметры стационарной ПЭРГ.

    Морфофункциональные изменения во внутренних слоях макулярной зоны сетчатки у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ

    У пациентов с II и III стадиями ПОУГ происходило достоверное (p<0,01) истончение всех слоев КГК макулярной области сетчатки во всех исследуемых секторах. Установлены значимые (p<0,05) различия между подгруппами больных по всем ОКТ признакам. У больных 1-й подгруппы слой ГКС сетчатки был в большей степени подвержен изменениям. Наибольшее различие (истончение толщины слоя сетчатки) от контрольных показателей отмечено в нижнем, верхнем парафовеальном секторах слоя ГКС, а также в височном перифовеальном секторе этого слоя; разница в процентном соотношении от нормы составила 40-45%. Во 2-й подгруппе пациентов максимальные изменения толщины слоев внутренней сетчатки (55-59% от значений группы контроля) выявлены для СНВС (верхний и нижний перифовеальные сектора) и слоя ГКС (височный пара- и перифовеальные сектора).

    Проведен корреляционный анализ толщины слоев КГК сетчатки в макулярной области с параметрами ЭФИ (транзиентной и стационарной ПЭРГ, ФНО) у пациентов обеих подгрупп. У больных 1-й подгруппы выявлены прямые «умеренные» (по шкале Чеддока) корреляции показателей амплитуды компонента N95 и отношения N95/P50 транзиентной ПЭРГ с толщиной СНВС, ГКС и ВПС (p<0,05), а также обратные «умеренные» взаимосвязи пиковой латентности N95 и P50 и толщины СНВС и ГКС (p<0,05). У пациентов 2-й подгруппы установлены прямые «умеренные» корреляции показателей амплитуды компонента N95 и отношения N95/P50 транзиентной ПЭРГ с толщиной СНВС, ГКС и ВПС (p<0,05). Также документированы обратные «умеренные» корреляционные взаимосвязи времени кульминации N95 с толщиной СНВС (p<0,05). В 1-й подгруппе относительный параметр N95/P50 транзиентной ПЭРГ в ответе на стимул размером 0,8° с наибольшей силой коррелировал с толщиной СНВС в верхнем секторе перифовеа (r=0,46; p<0,05). Во 2-й подгруппе наибольшая сила корреляционной взаимосвязи установлена между амплитудой N95 на стимул 0,3° транзиентной ПЭРГ и толщиной ГКС в нижнем секторе перифовеа (r=0,42; p<0,01).

    Наиболее сильные корреляции выявлены между амплитудой ФНО от изолинии и толщиной ГКС (r=0,72, p<0,01) у пациентов 1-й подгруппы и между амплитудой ФНО-b и толщиной СНВС (r=0,51; p<0,01) у больных 2-й подгруппы. Обнаружена корреляционная взаимосвязь наибольшей силы между амплитудой стационарной ПЭРГ и толщиной СНВС в носовом секторе пери- и парафовеа для пациентов со II и III стадией ПОУГ (r=0,86; p<0,01) и толщиной ГКС в носовом секторе перифовеа у пациентов с III стадией глаукомы (r=0,84; p<0,01).

    Особенности системной и локальной продукции цитокинов у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ

    В образцах СК доноров контрольной группы определен 21 цитокин из 47 исследуемых. В 64-100% случаев обнаружены IL-1RA, IL-7, IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11, BDNF, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, PIGF-1, SCF, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2. В СЖ лиц группы контроля выявлено 23 медиатора, из которых в подавляющем большинстве образцов (56-100%) были обнаружены IL-1β, IL-1RA, IL-7, GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, Eotaxin/CCL11, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, PIGF-1, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2. В образцах ВГЖ группы сравнения выявлено только 11 цитокинов. Высокая частота выявления в ВГЖ (86-100%) была характерна для IL-7, IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, Eotaxin/CCL11, HGF/SF, SCF, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2.

    В СК пациентов 1-й группы (со II стадией ПОУГ) было обнаружено 19 медиаторов из 47 исследуемых. В 100% случаев были выявлены IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11, BDNF, HGF/SF, PDGF-BB, PIGF-1, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2.

    Анализ уровней системной продукции цитокинов показал достоверное увеличение концентрации содержания IL-18, SCF, VEGF-A и снижение содержания RANTES/CCL5, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, TGF-β2 в СК относительно таковых в группе контроля (p<0,05). В СЖ больных 1-й группы (развитая ПОУГ) были выявлены 26 цитокинов из 47 исследуемых. В 67-100% тест-проб определяли IL-7, GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2. В данной группе отмечены достоверные изменения показателей локальной продукции цитокинов относительно контроля: увеличение содержания IL-1β, IL-2, IL-6, IL-15, TNF-α, MIP-1β/CCL4, EGF, SCF, TGF-β2 и снижение концентрации PDGF-BB в СЖ пациентов (p<0,05). Необходимо отметить, что такие цитокины, как IL-2, SDF-1α/CXCL12 и RANTES/CCL5 статистически значимо чаще встречались в СЖ пациентов относительно группы контроля (p<0,05).

    В образцах ВГЖ больных 1-й группы (развитая ПОУГ) выявлено 18 медиаторов из 47 исследуемых. В 100% проб определены IL-7, IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, Eotaxin/CCL11, HGF/SF, SCF, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2. Анализ содержания цитокинов в ВГЖ пациентов 1-й группы (развитая ПОУГ) показал достоверное повышение концентраций IL-1RA, IL-2, IL-6, IL-7, IL-13, GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, Eotaxin/CCL11, EGF, HGF/SF, TGF-β2 относительно группы сравнения (p<0,05). В СК больных 2-й группы (III стадия ПОУГ) из 47 исследуемых цитокинов определен 21. В 94-100% тест-проб в системном кровотоке выявлены IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11, BDNF, HGF/SF, PDGF-BB, PIGF-1, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2.

    При проведении оценки системной продукции медиаторов в этой группе установлено статистически значимое ее повышение для IL-18, SCF, VEGF-A и снижение для RANTES/CCL5, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, TGF-β2 относительно группы сравнения (p<0,05). Сравнительный анализ содержания медиаторов в СК пациентов исследуемых групп показал достоверное повышение сывороточных уровней IL-1RA, MIP-1α/CCL3, EGF и TGF-β1 во 2-й группе (p<0,05). В СЖ пациентов этой группы определено 26 цитокинов из 47 исследуемых. В 73-100% случаев были выявлены IL-7, GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2. В этой группе больных определены значимые изменения содержания медиаторов в СЖ по сравнению с контролем (p<0,05): увеличение концентраций IL-1β, IL-1RA, IL-2, IL-6, IL-7, IL-15, TNF-α, IL-8/CXCL8, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, EGF, SCF, TGF-β2 и снижение уровня PDGF-BB. Отмечена тенденция к повышению концентраций SDF-1α/CXCL12, GM-CSF и HGF/SF относительно таковых в группе контроля (p=0,06). Кроме того, цитокины IL-2, SDF-1α/CXCL12, RANTES/CCL5 выявляли в пробах СЖ больных с далекозашедшей стадией глаукомы достоверно чаще (в 2-2,5 раза) по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Статистически достоверных различий между содержанием цитокинов в СЖ у больных 1 и 2-й групп выявлено не было. В ВГЖ пациентов 2-й группы из всей панели изучаемых медиаторов определено 28. В 44-100% образцов выявлены IL-7, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, SDF-1α/CXCL12, MCP-1/CCL2, Eotaxin/CCL11, FGF-2, HGF/

    SF, SCF, VEGF-A, TGF-β1, TGF-β2. При исследовании продукции цитокинов в ВГЖ 2-й группы пациентов установлено достоверное ее усиление относительно группы сравнения для IL-1β, IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27, TNF-α, GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4, Eotaxin/CCL11, GM-CSF, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, TGF-β2 (p<0,05).

    Выявлены достоверные различия показателей в 1 и 2-й группах. Концентрации IL-1β, IL-2, IL-4, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27, TNF-α, MIP-1β/CCL4, GM-CSF, EGF, LIF, PDGF-BB и TGF-β2 в ВГЖ у пациентов с III стадией ПОУГ были достоверно выше, а содержание IL-13, MCP-1/CCL2 значимо снижено по сравнению с таковыми при II стадии заболевания (p<0,05).

    Комплексный анализ данных специализированных офтальмологических (ОКТ и ЭФИ) и иммунологических исследований при продвинутых стадиях ПОУГ

    Корреляционные взаимосвязи показателей ЭФИ и системной/локальной продукции цитокинов различного биологического действия

    При II стадии ПОУГ амплитуда стационарной ПЭРГ на стимул с угловым размером 0,8°, обратно коррелировала с концентрациями VEGF-A в СК и TGF-β2 в ВГЖ, что указывает на снижение активности и потерю ГКС и их аксонов при повышенной экспрессии данных цитокинов. Также была выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем содержания EGF в ВГЖ и амплитудой стационарной ПЭРГ на стимул 16°. В этой же группе пациентов обнаружена прямая взаимосвязь между увеличением пиковой латентности N95 транзиентной ПЭРГ (зависящей от сохранности дендритов и аксонов ГКС), на паттерн 0,8°, и нарастанием содержания EGF в СЖ. Обратная корреляционная взаимосвязь, установленная между амплитудой ФНО, рассчитанной от изолинии, на вспышку 1,5 кд·сек/м2 и уровнем содержания EGF в СЖ, говорит о снижении функциональной активности импульсных нейронов внутренней сетчатки (ГКС и амакриновых клеток) на фоне увеличения продукции указанного фактора. Редукция амплитуды ФНО от пика b-волны на вспышку 3,0 кд·сек/м2 в группе развитой стадии ПОУГ коррелировала с уменьшением концентрации EGF в ВГЖ.

     В далекозашедшей стадии ПОУГ (у больных 2-й группы) обнаружена прямая корреляция между пиковой латентностью N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0,8° и уровнем содержания IL-1RA в СЖ. В этой группе имелась обратная корреляционная взаимосвязь между концентрацией TGF-β2 в ВГЖ и амплитудой ФНО от изолинии на вспышку 1,5 кд·сек/м 2. Нарастание содержания IL-1RA в СЖ ассоциировалось с редукцией амплитуды ФНО от b-волны на вспышку 3,0 кд·сек/м2 (табл. 5).

    Таким образом, в развитой стадии ПОУГ (пациенты 1-й группы) обнаружены «заметные» корреляционные взаимосвязи содержания VEGF-A в СК, концентрации EGF в СЖ и ВГЖ; выявлена «высокая» сила корреляции содержания EGF и TGF-β2 в ВГЖ с соответствующими ЭФИ-параметрами. При далекозашедшей стадии глаукомы (пациенты 2-й группы) установлены «умеренные» корреляционные взаимосвязи параметров ЭФИ с содержанием IL-1RA в СЖ и «заметная» взаимосвязь TGF-β2 в ВГЖ с амплитудным показателем ФНО-z.

    Корреляции параметров ОКТ и цитокинового профиля СК, ВГЖ и СЖ

    В развитой стадии глаукомы (1-я группа) установлены отрицательные корреляционные взаимосвязи между содержанием MIP-1β/CCL4 в СЖ, EGF в ВГЖ и толщиной СНВС в височном секторе парафовеа, а также концентрации EGF в СЖ с толщиной СНВС в височном секторе перифовеа. Уровень IL-1RA (в ВГЖ) обратно коррелировал с толщиной слоя ГКС в верхнем секторе парафовеа. При далекозашедшей стадии ПОУГ найдены обратные корреляционные взаимосвязи уровней продукции IL-8/CXCL8 в СЖ, IP-10/CXCL10 и HGF/SF в ВГЖ с толщиной СНВС в височном секторе перифовеа. Концентрация TNF-α в СЖ обратно коррелировала с толщиной СНВС в нижнем секторе перифовеа. Найдена отрицательная взаимосвязь между уровнем TGF-β2 в ВГЖ и толщиной слоя ГКС в носовом секторе перифовеа. В 1-й группе найдены корреляции «заметной» силы для показателей MIP-1β/CCL4 в СЖ и EGF в ВГЖ и «высокой» силы - для EGF в СЖ и ВГЖ. Во 2-й группе сила корреляционных взаимосвязей была «умеренной» для показателей TNF-α и IL-8/CXCL8 в СЖ и «заметной» – для IP-10/CXCL10, HGF/SF и TGF-β2 в ВГЖ (табл. 6).

    Важно отметить, что уровень продукции фактора роста EGF в ВГЖ и амплитуда стационарной ПЭРГ на стимул углового размера 16° продемонстрировали наибольшую силу корреляционной зависимости (r=-0,77; p<0,05) среди всех иммуномедиаторов. Кроме того, определены корреляции уровня содержания данного цитокина на локальном уровне с амплитудой ФНО, рассчитанной от изолинии и волны b, и пиковой латентностью транзиентной ПЭРГ, а также с толщиной СНВС макулярной области в височном секторе парафовеа (r=-0,76; p<0,05).

    EGF продемонстрировал повышенную секрецию во всех биологических жидкостях (СК, СЖ, ВГЖ) на развитой и далекозашедшей стадии ПОУГ. Следовательно, этот фактор можно считать наиболее перспективным для валидации его в качестве биомаркера продвинутых стадий ПОУГ на больших выборках пациентов, что в будущем обеспечит индивидуальный подход для моделирования таргетной терапии у больных с продвинутыми стадиями ПОУГ.

    

Выводы



    1. Впервые описан комплекс характерных изменений ФНО и ПЭРГ, отражающих различные аспекты нарушения функциональной активности ГКС, для пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ, которые являются клиническими маркерами функциональных изменений сетчатки: редукция амплитуды волн N95 и Р50 транзиентной ПЭРГ, стационарной ПЭРГ и ФНО, амплитудного отношения ФНО/b, и удлинение пиковой латентности компонентов N95 и P50 транзиентной ПЭРГ.

    2. Впервые по данным ОКТ в продвинутых стадиях ПОУГ детализированы специфические изменения структуры внутренней сетчатки в макулярной области: статистически значимое уменьшение по сравнению с группой контроля толщины всех слоев КГК во всех исследуемых секторах, наибольшее для II стадии в нижнем, верхнем парафовеальном секторах слоя ГКС и в височном перифовеальном квадранте; и для пациентов с III стадией ПОУГ – для верхнего и нижнего перифовеальных секторов СНВС и височных пара- и перифовеальных квадрантов слоя ГКС.

    3. По сопоставлению данных ОКТ и ЭФИ впервые описаны корреляции изменения структуры и функции внутренних слоев макулярной области сетчатки в продвинутых стадиях ПОУГ, являющиеся клинически значимыми маркерами; обнаружена корреляционная взаимосвязь наибольшей силы между амплитудой стационарной ПЭРГ и толщиной СНВС в носовом секторе пери- и парафовеа для пациентов со II и III стадией ПОУГ (r=0,86; p<0,01), и толщиной ГКС в носовом секторе перифовеа у пациентов с III стадией глаукомы (r=0,84; p<0,01).

    4. По результатам анализа амплитудно-временных параметров фотопической ЭРГ у здоровых лиц с естественной шириной зрачка впервые физиологически обоснованы оптимальные условия регистрации фотопического негативного ответа для применения этого метода без мидриаза у больных глаукомой, включающие применение стимулов максимальной яркости в стандартном протоколе.

    5. Впервые установлено, что патологический процесс в продвинутых стадиях ПОУГ ассоциируется с разнонаправленными сдвигами преимущественно локальной продукции 25 цитокинов (IL-1β, IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-13, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27; TNF-α; хемокинов: GRO-α/CXCL1, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4, RANTES/CCL5, Eotaxin/CCL11; факторов роста: GM-CSF, EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, SCF и TGF-β2, p<0,05) и протекает на фоне системных нарушений синтеза 9 медиаторов: интерлейкинов (IL-18), хемокинов (RANTES/CCL5), факторов роста (EGF, HGF/SF, LIF, PDGF-BB, SCF, VEGF-A, TGF-β2) (p<0,05).

    6. Определены новые молекулярные участники развития ПОУГ: IL-1RA, интерлейкины IL-4, IL-7, хемоаттрактант Eotaxin/CCL11, усиление их локальной продукции выявлено в развитой (IL-1RA, IL-7 и Eotaxin/CCL11 в ВГЖ) и далекозашедшей (IL-1RA, IL-7 в СЖ и ВГЖ, IL-4 и Eotaxin/CCL11 в ВГЖ) стадиях заболевания (p<0,05).

    7. Впервые в ходе сравнительного анализа развитой и далекозашедшей стадий ПОУГ обнаружены статистически значимые различия концентраций цитокинов в СК (IL-1RA, MIP-1α/CCL3, EGF, TGF-β1) и ВГЖ (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-13, IL-15, IL-17A, IL-18, IL-27, TNF-α,MCP-1/CCL2, MIP-1β/CCL4, GM-CSF, EGF, LIF, PDGF-BB, TGF-β2) пациентов, что указывает на важное участие данных иммуномедиаторов в глаукоматозном процессе.

    8. Установлены корреляционные взаимосвязи между функциональными (амплитудой стационарной ПЭРГ и ФНО, пиковой латентностью транзиентной ПЭРГ), морфометрическими параметрами (толщиной СНВС и ГКС макулярной области) с показателями системной (в СК) и локальной (в СЖ и ВГЖ) продукции IL-1RA, TNF-α, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4, EGF, HGF/SF, VEGF-A, TGF-β2, что позволяет рассматривать указанные медиаторы как ключевые клинически значимые маркеры ПОУГ в продвинутых стадиях болезни.

    

Практические рекомендации



    1. Выявленная редукция амплитуды волн N95 и Р50 транзиентной ПЭРГ и стационарной ПЭРГ, ФНО и индекса ФНО/b, а также удлинение пиковой латентности волн N95 и P50 транзиентной ПЭРГ могут быть использованы как клинические маркеры функциональных изменений в сетчатке, связанные с неадаптивной пластичностью или отражающие комбинацию процессов адаптивной пластичности и дегенерации ГКС.

    2. При необходимости записи ФНО у лиц с естественной шириной зрачка, особенно в скрининговых исследованиях, рекомендуется ограничить протокол записью ФНО в фотопической ЭРГ на максимальные в протоколе вспышки света и использовать относительный параметр – амплитудное отношение ФНО/b вместо анализа абсолютных значений амплитуды ФНО.

    3. Специфические параметры морфофункциональных изменений во внутренних слоях сетчатки у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ следует использовать в качестве клинических маркеров для оценки течения ГОН и определения индивидуальной терапевтической стратегии. При II стадии ПОУГ наибольшее клиническое значение будет иметь сопоставление амплитуды стационарной ПЭРГ и толщины СНВС в носовом секторе перифовеа, а при III стадии ПОУГ – сопоставление амплитуды стационарной ПЭРГ с толщиной СНВС в носовом секторе парафовеа и ГКС в носовом секторе перифовеа. При выявлении сочетания изменений этих параметров необходимо назначать развернутый комплекс ОКТ исследований и ЭФИ.

    4. Патогенетически ориентированные маркеры ГОН в продвинутых стадиях ПОУГ – IL-1RA, TNF-α, IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MIP-1β/CCL4, EGF, HGF/SF, VEGF-A и TGF-β2 – могут быть рекомендованы для разработки приемов лабораторной диагностики и терапевтической стратегии больных с глаукомой.

    

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Киселева О.А., Балацкая Н.В., Бессмертный А.М., Котелин В.И. Возможности диагностики и мониторинга оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 1. Российский офтальмологический журнал. 2019;12(2): 74-82. DOI: 10.21516/2072-0076-2019-12-2-74-82

    2. Киселева О.А., Балацкая Н.В., Бессмертный А.М., Якубова Л.В., Котелин В.И. Возможности диагностики и мониторинга оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 2. Российский офтальмологический журнал. 2020;13(1): 85-93. DOI: 10.21516/2072-0076-2020-13-1-85-93

    3. Котелин В.И., Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Фотопический негативный ответ для оценки функции внутренней сетчатки: требования к регистрации и сравнение в глазах с естественной шириной зрачка и в условиях медикаментозного мидриаза. Офтальмология. 2020;17(3): 398-406. DOI: 10.18008/1816-5095-2020-3-398-406

    4. Балацкая Н.В., Петров С.Ю., Котелин В.И., Куликова И.Г. Локальная и системная продукция 47 цитокинов у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Современные проблемы науки и образования. 2021. №3. URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=30906 (дата обращения: 23.06.2021). DOI: 10.17513/spno.30906

    5. Котелин В.И., Петров С.Ю., Журавлева А.И., Зуева М.В., Цапенко И.В. Структурно-функциональные корреляции у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Офтальмология. 2021;18(2):266-275. DOI: 10.18008/1816-5095-2021-2-266-275

    6. Котелин В.И., Зуева М.В., Цапенко И.В., Петров С.Ю., Журавлева А.Н. Электрофизиологические маркеры развитых стадий глаукомной оптической нейропатии. Российский офтальмологический журнал. 2021;14(3):19-24. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2021-14-3-19-24

    7. Балацкая Н.В., Петров С.Ю., Котелин В.И. Факторы врожденного иммунитета в патогенезе глаукомы и оптической нейропатии. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2021;1:29-38. DOI: 10.14427/jipai.2021.1.29

    8. Zueva M., Tsapenko I., Kotelin V., Kirillova M., Zhuravleva A., Bessmertnyi A. The effect of pupil size on the photopic negative response. 58th Annual Symposium of the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV 2020). Doc Ophthalmol. 2020;141(Suppl 1):7-8. https://doi.org/10.1007/s10633-020-09789-6

    9. Котелин В.И., Кириллова М.О., Зуева М.В., Цапенко И.В., Журавлева А.Н., Бессмертный А.М. Фотопический негативный ответ в оценке функции ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме: методические аспекты (тезисы на РООФ XIII)

    10. Котелин В.И., Петров С.Ю., Зуева М.В., Журавлева А.Н., Цапенко И.В. Особенности морфофункциональных взаимосвязей у пациентов на продвинутых стадиях первичной открытоугольной глаукомы (тезисы на РООФ XIV)

    

Список сокращений



    EGF – эпидермальный фактор роста

    IL – интерлейкины

    TGF-β –трансформирующий фактор роста бета

    TNF-α – фактор некроза опухоли альфа

    VEGF – фактор роста эндотелия сосудов

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    ВПС – внутренний плексиформный слой сетчатки

    ГКС – ганглиозные клетки сетчатки

    ГОН – глаукомная оптическая нейропатия

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

    ЗН – зрительный нерв

    КГК – комплекс ганглиозных клеток

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ПЭРГ – паттерн-электроретинограмма

    САП – статическая автоматизированная периметрия

    СЖ – слезная жидкость

    СК – сыворотка крови

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    ФНО – фотопический негативный ответ

    ФНО/b – индекс ФНО/b (отношение амплитуд ФНО и b-волны)

    ФНО-b – амплитуда ФНО, рассчитанная от пика b-волны

    ФНО-z – амплитуда ФНО, рассчитанная от изолинии

    ЭРГ – электроретинограмма

    ЭФИ – электрофизиологические исследования

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat594

Город: Москва
Дата добавления: 26.11.2021 12:42:10, Дата изменения: 18.02.2022 13:55:24



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek