Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Хирургическая реабилитация пациентов с катарактой с имплантацией трифокальной и бифокальной интраокулярной линзы


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бойко Эрнест Витальевич

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы

    К ряду наиболее важных проблем офтальмологии относится возможность получения хорошей остроты зрения на различных дистанциях после оперативного лечения катаракты. Актуальность данной проблемы подтверждается тем, что в России диагноз «катаракта» достаточно распространен: согласно статистическим данным, он установлен более чем у тысячи человек на сто тысяч населения, таким образом, суммарное количество пациентов с помутнением хрусталика составляет более 1 800 000 человек (Федеральные клинические рекомендации…, 2015). В 2018 году в России было зарегистрировано более 460 тысяч случаев госпитализации по поводу катаракты – это около 43% от всех случаев госпитализации с офтальмологической патологией. Ежегодно проводится более четырехсот тысяч операций по поводу катаракты, что составляет более половины от всех операций на органе зрения (Нероев В.В, 2016). Остро стоит эта проблема и в Республике Коми. Данные Министерства здравоохранения Республики Коми свидетельствуют о том, что на 850 000 населения (из них лиц старше трудоспособного возраста – 160 000 человек) ежегодно проводится более 4 000 операций по поводу катаракты, что составляет около 62% всех офтальмологических хирургических вмешательств*.

     В ходе катарактальной хирургии производится коррекция афакии посредством имплантации определённого вида интраокулярной линзы (ИОЛ), так как данный вариант наиболее безопасен и эффективен (Иошин И.Э., 2012; Липатов Д.В., 2007; Першин К.Б., 2007, Кански К., 2009). Однако имплантация монофокальных ИОЛ, как показывает практика, не обеспечивает зрительную независимость (отсутствие необходимости очковой коррекции), тогда как имплантация мультифокальных интраокулярных линз (мультИОЛ) не только значительно улучшает остроту зрения, но и позволяет пользоваться высоким зрением на разных дистанциях, тем самым повышая качество жизни пациента после оперативного лечения катаракты (Бойко Э.В., 2010; Малюгин Б.Э., Соболев Н.П., 2017; Николаенко В.П., 2008; Тахтаев Ю.В., 2008). Но при этом после имплантации мультИОЛ некоторые пациенты обращают внимание на повышенную ослепляемость от источников света, кроме того, в ряде случаев диагностируются сниженные показатели контрастной чувствительности и относительная зрачковозависимость – проблемы, обусловленные особенностями конструкции мультИОЛ (Коронкевич В.П., 2008; Чупров А.Д., 2011; Carson D., 2016).

    Послеоперационный астигматизм, диаметр зрачка, острота зрения на промежуточных дистанциях, пространственно-контрастная чувствительность (ПКЧ), состояние капсулы хрусталика значительно влияют на зрительные функции и, следовательно, на возможность достижения зрительной независимости (Коскин С.А., 2001; Artigas J.M., 2007; Hayashi K., 2010; Kershner R.M., 2011). Несмотря на полученную в результате имплантации высокую остроту зрения, часть пациентов жалуются на появление «гало»-эффектов, что связано с особенностями строения оптики мультифокальных интраокулярных линз. По сравнению с трифокальными, бифокальные интраокулярные линзы, с одной стороны, менее требовательны к диаметру зрачка и имеют лучшие показатели контрастной чувствительности, с другой стороны – уступают по остроте зрения на промежуточных расстояниях (Mesci C., 2010; Krader C.G., 2016).

    Из сказанного выше можно заключить, что на сегодняшний день в распоряжении офтальмохирургов нет идеальной модели интраокулярной линзы, которая обеспечивала бы зрительную независимость и одновременно не вызывала бы различных побочных оптических феноменов, приводящих к снижению ряда зрительных функций.

    Степень разработанности темы

    Использование мультифокальных интраокулярных линз, как средство коррекции афакии, в ходе катарактальной хирургии нашло широкое применение как у отечественных, так и зарубежных офтальмохирургов: Малюгин Б.Э., Тахтаев Ю.В., Чупров А.Д., Alio J.L., Kohnen T., Lee C.S., Hayashi K. и другие. Имплантация мультифокальных интраокулярных линз уменьшает зависимость пациента от использования очков и тем самым повышает качество его жизни. Однако некоторые авторы (de Vries N.E., Woodward M.A.) докладывают о недовольстве пациентов полученными результатами из-за сниженных показателей контрастной чувствительности, повышенной ослепляемостью, неудовлетворенными ожиданиями.

    Имеющиеся публикации о результатах имплантации отечественных мультифокальных линз, особенно трифокальных, немногочисленны. Также отсутствуют точные данные о послеоперационной остроте зрения при различных уровнях освещенности в сравнении бифокальных и трифокальных линз. Существует необходимость выявления особенности очковой коррекции в случае аметропии у пациентов с имплантированными российскими мультифокальными интраокулярными линзами, в послеоперационном периоде. Вышеперечисленные моменты и послужили основанием к планированию и проведению данного исследования.

    Цель исследования

    Цель исследования – дать сравнительную оценку функциональных результатов имплантации би-, три- и монофокальных интраокулярных линз российского производства в хирургии катаракты.

    Задачи исследования

    1. Проанализировать псевдоаккомодационные способности при различных уровнях освещенности у пациентов, которым были имплантированы бифокальная и трифокальная рефракционно-дифракционные ИОЛ и монофокальная ИОЛ отечественного производства.

    2. Определить возможность диоптрийного отклонения от целевой эмметропической рефракции, при которой сохраняются условия эффективного функционирования мультИОЛ, а также возможность очковой коррекции при аметропии в послеоперационном периоде.

    3. Определить контрастную чувствительность, а также чувствительность к ослеплению у пациентов с имплантированными би-, три- и монофокальной ИОЛ.

    4. Оценить полученную зрительную независимость и частоту возникновения побочных оптических эффектов после имплантации би- ,три -и монофокальных ИОЛ.

    5. Оценить субъективное восприятие пациентами полученных зрительных функций после оперативного лечения катаракты.

    Научная новизна исследования

    1. Впервые были выявлены особенности полученных зрительных функций у пациентов после имплантации мультифокальных ИОЛ российского производства в условиях фотопического и мезопического освещения.

    2. Впервые получен допустимый вариант отклонения от эмметропии как рефракции цели, который позволяет сохранить условия для эффективного функционирования отечественных мультифокальных ИОЛ.

    3. Впервые выявлены особенности очковой коррекции у пациентов с имплантированными би- и трифокальными ИОЛ в случаях аметропии в послеоперационном периоде.

    Теоретическая и практическая значимость работы

     Выявлено, что использование би- и трифокальных ИОЛ отечественного производства, как вариант коррекции афакии в хирургии катаракты обеспечивает пациентам восстановление зрения на различных дистанциях, как в мезопических, так и в фотопических условиях освещения.

    Определена планируемая рефракция, при которой сохраняются условия для эффективного функционирования мультифокальных ИОЛ российского производства, она должна рассчитываться на эмметропию в коридоре от (-) 0,75 дптр до (+) 0,75 дптр.

    Изучена особенность дополнительной очковой коррекции в случае аметропии в послеоперационном периоде у пациентов с имплантированными три- би и монофокальными ИОЛ отечественного производства, выявлено, что у пациентов с имплантированными монофокальными ИОЛ наблюдаются лучшие показатели корригированной остроты зрения, чем у пациентов с би- и трифокальными ИОЛ.

    Результаты диссертационной работы позволяют улучшить хирургическую реабилитацию пациентов после имплантации мультифокальных ИОЛ отечественного производства и могут быть использованы как практикующими офтальмологами, так и при проведении клинических исследований.

    Внедрение результатов работы в практику

    По результатам проведенного исследования были разработаны клинические рекомендации по имплантации трифокальных и бифокальных ИОЛ. Разработанные методики выбора вида имплантируемой ИОЛ, а также выявленные в ходе исследования особенности пре- и послеоперационного ведения больных внедрены в офтальмологическую практику микрохирургического отделения ГБУЗ «Коми республиканская клиническая больница». Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методология диссертационного исследования заключается в последовательном применении доказательных методов научного познания, базирующихся на общепринятых теоретических и практических принципах доказательной медицины. Работа выполнена в дизайне открытого исследования с применением клинических, функциональных, инструментальных методов диагностики и современных способов лечения.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Имплантация как би-, так и трифокальных ИОЛ российского производства представляет собой действенный способ коррекции афакии у пациентов с диагнозом катаракта, который обеспечивает восстановление у них зрения на разных дистанциях как в мезопических, так и фотопических условиях освещения при эмметропической рефракции с допустимым диоптрийным отклонением ±0,75 дптр. В случаях необходимости очковой коррекции пациенты с имплантированными мультИОЛ имеют более низкие показатели корригированной остроты зрения, чем с монофокальными ИОЛ.

    2. У пациентов с имплантированными монофокальными ИОЛ наблюдаются лучшие показатели пространственно-контрастной чувствительности и устойчивости к ослеплению в сравнении с би- и трифокальными ИОЛ. Появление отрицательных оптических феноменов чаще встречается при имплантации трифокальных ИОЛ по сравнению с бифокальными линзами.

    3. Субъективное удовлетворение пациентов после имплантации мультифокальных ИОЛ выше по сравнению с субъективными ощущениями пациентов с имплантированными монофокальными ИОЛ. Имплантация трифокальных ИОЛ в большей степени обеспечивает пациенту отказ от очковой коррекции по сравнению с бифокальными ИОЛ.

    Степень достоверности и апробация материалов исследования

    Степень достоверности полученных результатов диссертационной работы определяется репрезентативностью результатов исследований, достаточным количеством клинических наблюдений, применением достоверных общепризнанных методов исследования. Статистическая обработка результатов исследований проводилась строго с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

    Наиболее значимые положения диссертации были озвучены как на Международной офтальмологической конференции «Восток – Запад» (Уфа, 2018 год), так и на заседании общества офтальмологов Республики Коми (Сыктывкар, 2018 год).

    Публикации

    По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 5 статей, в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, в которых нашли отражение основные разделы исследования.

    Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

    Автором проведен анализ специальной современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично автором проведены отбор пациентов, диагностика, мониторинг 150 пациентов с катарактой в период с 2015 по 2018 год. Также автором самостоятельно выполнены все оперативные вмешательства по поводу катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией определенной модели интраокулярной линзы. Автором проведен подробный анализ полученных данных с последующей статистической обработкой. Совместно с научным руководителем сформулированы достоверные обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 116 страницах печатного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня основных обозначений и сокращений и библиографического списка. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Библиографический список включает в себя 205 источников, в том числе 97 отечественных и 108 зарубежных.

    Работа выполнена на кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Эрнест Витальевич Бойко.

    

Содержание работы



     Сбор материала для научной работы проводился на базе микрохирургического отделения Коми республиканской клинической больницы в период с 2015 по 2018 год. В исследование были включены 150 человек (150 глаз), поступившие в плановом порядке для оперативного лечения возрастной катаракты различной степени зрелости. Это были как мужчины, так и женщины в возрасте старше 50 лет (см. таблицу 1).

    В ходе исследования прооперированные пациенты были разделены на три основные группы:

    - группа пациентов с имплантированной заднекамерной монолитной эластичной бифокальной дифракционно-рефракционной интраокулярной линзой «МИОЛ-Аккорд» производства «Репер-НН» (г. Нижний Новгород) – 45 глаз;

    - группа пациентов с имплантированной заднекамерной монолитной эластичной трифокальной рефракционно-дифракционной интраокулярной линзой «МИОЛ-Рекорд» производства «Репер-НН» (г. Нижний Новгород) – 45 глаз;

    - группа контроля – пациенты с имплантированной заднекамерной монолитной эластичной монофокальной интраокулярной линзой «МИОЛ-2» производства «Репер-НН» (г. Нижний Новгород) – 60 глаз.

    Во всех группах преобладали пациенты с незрелой стадией возрастной катаракты. Кроме того, исследуемые группы были сопоставимы по результатам средних показателей исходной остроты зрения и виду клинической рефракции (в большинстве случаев – эмметропическая).

    Пациентам, участвовавшим в научном исследовании, были проведены следующие виды офтальмологического обследования: кераторефрактометрия, определение исходной остроты зрения вдаль в условиях оптимальной очковой коррекции, проверка остроты зрения вблизи и на средних дистанциях, биомикроскопия, офтальмоскопия, А-В-сканирование, исследование контрастной чувствительности, измерение диаметра зрачка, фотостресс-тест, измерение зрения в условиях дефокусировки.

    После проведения вышеперечисленного комплекса методов офтальмологического обследования всем пациентам, вошедшим в эксперимент, лично автором была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией определенного вида ИОЛ (а именно: монофокальной, бифокальной или трифокальной). Операция проводилась с использованием хирургических систем «Milenium» (Baush&Lomb мод. Milenium, США и Opticon мод. Assistant, Италия) и операционных микроскопов (Carl Zeiss мод. S7, Германия) и (Haag-Streit мод. HS allegra 900, Швейцария).

    Послеоперационный период на фоне проводимой местной антибиотикотерапии и топических кортикостероидов у всех больных протекал без особенностей.

    При выписке из стационара пациентам производились следующие виды обследования: определение остроты зрения с коррекцией и без в различных условиях освещенности (фотопических и мезопических), авторефрактометрия, биомикроскопия с получением результатов, подлежащих дальнейшей обработке. Наблюдение за состоянием глаз прооперированных пациентов осуществлялось через 1, 3 и 6 месяцев после их выписки из стационара.

    Все полученные в ходе исследования данные прошли статистическую обработку. Для этого было использовано стандартное программное обеспечение, совместимое с операционной системой Windows 10– STATISTICA 6.0, а также стандартные методы математико-статистического непараметрического анализа введенных данных и расширенный пакет приложения Windows Office–Excel. Когда достаточный объем данных, которые отражали динамические вариации анализируемых значений за весь период наблюдений, был сформирован, информация прошла математико-статистическую обработку посредством специальных модулей названных выше программ. Если показатели имели нормальное распределение признака, для них вычислялись среднее выборочное значение и стандартная ошибка среднего значения. Для оценки статистической межгрупповой разницы использовался критерий Манна–Уитни и t-критерий Стьюдента, формулу Клоппера Пирсона. Для сопоставления достоверности изменения показателей, измеренных в одной выборке испытуемых, применяли Т-критерий Вилкоксона. Сравнение различия сравниваемых показателей принимали достоверными при уровне значимости p < 0,05.

    

Полученные результаты



    Полученная клиническая рефракция

    Согласно результатам данного диссертационного исследования, полученная вследствие операции рефракция в большинстве случаев была эмметропическая: в 80% случаев – у пациентов группы 1, в 82,2% – у пациентов группы 2 и в группе контроля – в 81,7% случаев. В послеоперационном периоде полученная клиническая рефракция в большинстве случаев оставалась стабильной. У 15 из прооперированных больных после хирургического вмешательства была зарегистрирована миопия слабой степени (по данным авторефрактометра – в пределах от 0,5 до 1,25 дптр) и у 14 – гиперметропия (по данным авторефрактометра – в пределах от 0,5 до 1,5 дптр). Показатели остроты зрения в зависимости от полученной рефракции приведены в таблице 2.

    Проанализировав полученные результаты, можно сделать следующие выводы: в случаях миопической менее рефракции (-) 0,75 дптр пациенты во всех исследуемых группах показывают хорошие показатели некорригированной остроты зрения (НКОЗ) вблизи: в группе 1 (у пациентов с бифокальными ИОЛ) 0,69 ± 0,07, в группе 2 (у больных с трифокальными ИОЛ) – 0,63 ± 0,08, в контрольной группе больных (группа 3) с имплантированными монофокальными ИОЛ 0,59 ± 0,13 и средних дистанциях: в группе 1 – 0,65 ± 0,13, в группе 2 – 0,71 ± 0,07, в группе 3 – 0,58 ± 0,09, но при этом наблюдается снижения НКОЗ вдаль: в группе 1 – 0,48 ± 0,06, в группе 2 – 0,49 ± 0,08, в группе 3 – 0,41 ± 0,08. При гиперметропической рефракции более чем (+) 0,75 дптр происходит снижение НКОЗ вблизи: в группе 1 – 0,48 ± 0,09, в группе 2 – 0,47 ± 0,11, в группе 3 – 0,29 ± 0,09, на промежуточных расстояниях: в группе 1 – 0,39 ± 0,09, в группе 2 – 0,49 ± 0,11, в группе 3 – 0,26 ± 0,13 и в меньшей степени вдаль в группе 1 – 0,67 ± 0,10, в группе 2 – 0,66 ±0,11, в группе 3 – 0,68 ± 0,12. И при данных случаях требуется коррекция зрения собирающими или рассеивающими линзами в необходимых вариантах.

    Однако, при сравнении показателей НКОЗ и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) в группах с би- и трифокальными ИОЛ в интервале полученной рефракции от (-) 0,75 дптр до (+) 0,75 дптр, наблюдается минимальное различие этих показателей (НКОЗ и МКОЗ) на заявленных производителем дистанциях. Так в группе 1 (пациенты с бифокальными ИОЛ) показывают хорошие показатели вдаль: НКОЗ – 0,76 ± 0,10 и 0,82 ± 0,11 и МКОЗ – 0,83 ± 0,06 и 0,86 ± 0,05, а также вблизи вблизи: НКОЗ – 0,67 ± 0,12 и 0,65 ± 0,11; МКОЗ – 0,69 ± 0,07 и 0,68 ± 0,13, при этом статистической разницы между показателями НКОЗ и МКОЗ, как вдаль, так и вблизи не наблюдалось (критерий Манна–Уитни p>0,05). В группе 2 (пациенты с имплантированными трифокальными ИОЛ) демонстрируют достаточно высокие показатели остроты зрения с коррекцией и без вдаль: НКОЗ – 0,78 ± 0,05 и 0,79 ± 0,09; МКОЗ – 0,84 ± 0,08 и 0,85 ± 0,07, вблизи: НКОЗ – 0,61 ± 0,07 и 0,59 ± 0,10; МКОЗ – 0,63 ± 0,03 и 0,68 ± 0,09 и на промежуточных расстояниях: НКОЗ – 0,69 ± 0,09 и 0,62 ± 0,12; МКОЗ – 0,71 ± 0,11 и 0,68 ± 0,12, статистической разницы между показателями НКОЗ и МКОЗ на всех трёх расстояниях не наблюдалось (критерий Манна–Уитни p>0,05).

    Таким образом, у пациентов, с имплантированными би- и трифокальными ИОЛ, клиническая рефракция в коридоре от (-) 0,75 дптр до (+) 0,75 дптр не требует дополнительной оптической коррекции, то есть при установке очкового стекла соответствующего знака и силы у них не наблюдается статистически значимого улучшения зрительных функций. И в пределах этой рефракции наблюдается зрительная независимость, т.е. пациенты с имплантированными мультИОЛ получает хорошую остроту зрения, на заявленных производителем расстояниях.

    Острота зрения вдаль

    Исследование полученной остроты зрения вдаль показало, что на протяжении всего послеоперационного периода (в течение 6 месяцев наблюдения) она оставалась стабильной. В таблице 3 представлена динамика средних показателей остроты зрения (без коррекции (далее – б/к) и с коррекцией (далее – с/к)) в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп при различных условиях освещенности.

    Анализ послеоперационной остроты зрения вдаль во всех клинических группах показал, что в результате хирургического вмешательства, независимо от вида имплантированной ИОЛ (монофокальной, бифокальной или трифокальной), была достигнута высокая и стабильная острота зрения.

    Результаты исследования свидетельствуют о том, что уровень освещенности мало влияет на полученную остроту зрения вдаль во всех исследуемых группах, как с коррекцией, так и без нее. Сравнение полученных результатов в мезопических и фотопических условиях освещения во всех трех исследуемых группах не показало статистически значимой разницы (критерий Манна–Уитни p > 0,05).

    Острота зрения вблизи

     В таблице 4 представлена динамика средних показателей остроты зрения вблизи при различных условиях освещенности у пациентов анализируемых групп.

    Сравнение НКОЗ вблизи выявило, что пациенты с имплантированными бифокальными ИОЛ (0,67 ± 0,09 в ФУ и 0,61 ± 0,11 в МУ освещенности) и пациенты с имплантированной трифокальной ИОЛ (0,61 ± 0,10 при фотопических и 0,56 ± 0,14 при МУ освещенности) показывают статистически достоверно лучшие результаты остроты зрения на близком расстоянии (p ≤ 0,05) в сравнении с контрольной группой пациентов (группа 3), которым была имплантирована монофокальная ИОЛ (средние показатели НКОЗ вблизи 0,38 ± 0,07 при фотопических и 0,27 ± 0,09 при МУ освещенности).

    При сравнении полученных показателей обращает на себя внимание тот факт, что МКОЗ в группе с монофокальными ИОЛ статистически достоверно выше, чем в группах с бифокальными и трифокальными линзами (p ≤ 0,05). Вероятно, это связано с потерей части светового потока при прохождении через рефракционно-дифракционную структуру мультИОЛ.

    Уровень освещенности в данном случае влияет на полученную остроту зрения, как с коррекцией, так и без нее. Более высокие показатели были зарегистрированы у пациентов при фотопических условиях. Отметим, что данные различия носят статистически значимый характер (p ≤ 0,05).

    Исследование остроты зрения на близких дистанциях в течение 6 месяцев не показало значительных изменений. Как видно, показатели остроты зрения на протяжении 6 месяцев стабильные и изменения внутри группы статистически незначимы (T-критерий Вилкоксона p ≥ 0,36).

    Острота зрения на промежуточных расстояниях

    В таблице 5 представлена динамика средних показателей остроты зрения на промежуточных расстояниях при различных условиях освещенности у пациентов анализируемых групп.

    При анализе данных, приведенных в таблице 3, обращают на себя внимание высокие средние показатели НКОЗ у пациентов группы 2 (с имплантированными трифокальными ИОЛ), которые при фотопических условиях освещения составили 0,67 ± 0,13 и при мезопических условиях – 0,56 ± 0,08, по сравнению с пациентами группы 1, которым была имплантирована бифокальная ИОЛ: здесь рассматриваемые показатели не превышали 0,41 ± 0,09 при фотопических и 0,36 ± 0,14 при мезопических условиях освещения.

    Аналогичная ситуация возникает при сравнении НКОЗ, полученной на промежуточных дистанциях, у пациентов группы 2 и группы контроля с монофокальными ИОЛ, у которых рассматриваемые показатели составили 0,29 ± 0,07 при фотопических и 0,26 ± 0,13 при мезопических условиях освещения. Данные различия между группами несут статистически значимый характер (p ≤ 0,05) и объясняются особенностями строения трифокальных ИОЛ.

    Показатели МКОЗ у пациентов с трифокальными и бифокальными ИОЛ (группы 2 и 1) имеют сопоставимый характер (в фотопических условиях освещения – 0,69 ± 0,12 и 0,64 ± 0,07, в мезопических – 0,62 ± 0,07 и 0,58 ± 0,07 соответственно) и при сравнении данных показателей не выявлено статистически значимымой разницы (p > 0,05).

    Пациенты контрольной группы показывают стастистически значимую более высокую МКОЗ (0,84 ± 0,13 при фотопических и 0,77 ± 0,10 при мезопических условиях освещения), чем в группах с бифокальными и трифокальными линзами (p ≤ 0,05). Вероятно, установка корригирующего стекла более значимо повышает остроту зрения у пациентов группы 3 и объясняется отсутствием потери светового потока при его прохождении через монофокальную линзу по сравнению с мультИОЛ.

    Экспериментально было выявлено, что уровень освещенности влияет на полученную остроту зрения, как с коррекцией, так и без нее. При этом более высокие показатели зафиксированы у пациентов при фотопических условиях, при это данные различия статистически значимы (p > 0,05). Сравнительные данные о полученной остроте зрения на различных дистанциях при фотопических условиях представлены на рисунке 1.

    Кривая дефокусировки

    Показатель устойчивости к дефокусировке позволяет оценить глубину четко видимого пациентом пространства и показывает фактический эффект «мультифокальности» исследуемых в работе ИОЛ. Средние значения остроты зрения в условиях дефокусировки в анализируемых группах представлены на рисунке 1.

    При анализе данных, которые отражены на рисунке 1, видно, что острота зрения при дефокусировке в группе 1 имеет два четко выраженных пика кривых на графике: при отсутствии корректирующей линзы и при установленной линзе в -3,0 дптр. Максимальная острота зрения при правильно рассчитанной силе ИОЛ наблюдается вдаль и вблизи.

    В группе 2 прослеживаются три основных максимальных пика кривой, соответствующих зрению вдаль (отсутствие дополнительной очковой линзы), вблизи (установленная рассеивающая линза в -5,0 дптр) и на средних дистанциях (установленная рассеивающая линза в -2,5 дптр). Обращает на себя внимание отсутствие значительных колебаний остроты зрения на кривой дефокуса у пациентов с имплантированной трифокальной ИОЛ, что косвенно свидетельствует о том, что ИОЛ данного типа менее чувствительна к дефокусировке по сравнению с бифокальной ИОЛ. Следовательно, пациенты в группе 2 имеют большую глубину фокуса, чем пациенты из группы 1.

    Пациенты, вошедшие в контрольную группу, не показали улучшения остроты зрения при установке дефокусирующей линзы из-за отсутствия дифракционно-рефракционой оптической системы.

    Пространственно-контрастная чувствительность и исследование «слепимости»

    Как отмечалось выше, довольно важным фактором послеоперационной реабилитации пациентов являются показатели пространственно-контрастной чувствительности.Результаты изучения пространственной контрастной чувствительности у пациентов, вошедших в исследование, представлены на рисунке 3 в виде средних значений чувствительности в децибелах.

    На рисунке 3 видно, что в группе с монофокальными ИОЛ показатели ПКЧ статистически достоверно выше, чем в группах с мультифокальными линзами, практически на всех исследуемых частотах, за исключением интервала 8 цикл/град. При сравнении результатов ПКЧ у пациентов с имплантированными мультИОЛ наблюдается более выраженное снижение показателей в группе с трифокальными ИОЛ, особенно на средних частотах (2–8 цикл/град). Однако статистически значимое различие было отмечено только на частоте 4 цикл/град (р < 0,05).

    Таким образом, подтверждается факт ослабления ПКЧ при имплантации рефракционно-дифракционных мультИОЛ. При этом ПКЧ несколько в большей степени снижена при использовании трифокальных линз по сравнению с бифокальными ИОЛ.

    Исследование устойчивости пациентов к «слепимости» показало, что время восстановления остроты зрения при имплантации бифокальных ИОЛ составило 20–38 секунд (средний показатель – 26,1 ± 7,89 сек), трифокальных ИОЛ – 23–41 секунду (среднее значение – 28,4 ± 6,37 сек), тогда как у пациентов с имплантированными монофокальными ИОЛ оно варьировало от 10 до 27 секунд (среднее значение составляло 15,8 ± 4,21 сек). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с имплантированными мультИОЛ время восстановления остроты зрения статистически достоверно занимает больший промежуток времени, чем у пациентов с монофокальными ИОЛ (p ≤ 0,05). Сравнение результатов пациентов с бифокальными и трифокальными ИОЛ не выявило статистически значимой разницы (p ≥ 0,05). Это говорит о большей чувствительности пациентов с мультИОЛ к повышенной ослепляемости от источников яркого света. В целом все показатели не превышают норму в 50 секунд и могут считаться удовлетворительными.

    Субъективная удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения

    Большинство пациентов в целом были довольны полученными результатами, связанными с улучшением зрения на различных дистанциях.

    В таблице 6 отражены средние результаты оценки качества жизни пациентов анализируемых групп после выполнения хирургического вмешательства и имплантации ИОЛ.

    Большинство пациентов анализируемых групп в целом были довольны полученными результатами, связанными с улучшением зрения. Суммарные показатели субъективной удовлетворенности в группе 1 составляют 7,22 ± 2,1, в группе 2 – 6,37 ± 1,6, в группе 3 – 22,06 ± 3,7. Наименьшая субъективная удовлетворенность результатами хирургического лечения наблюдалась в группе контроля (у пациентов с монофокальными ИОЛ).

    Наиболее высокие показатели субъективной удовлетворенности пациентов результатами хирургического лечения были зарегистрированы в группе 2, то есть у пациентов с имплантированными трифокальными ИОЛ (средний суммарный показатель – 6,37 ± 1,6 баллов). Входившие в данную группу свободно справлялись с действиями, которые выполняются на дальнем, близком и среднем расстоянии. Наибольшие трудности у пациентов данной группы вызывала необходимость управления автомобилем в условиях пониженной освещенности, что почти всегда сопровождалось появлением бликов и засветов. Появление фотопсий и повышенная слепимость отмечались у 68,2% опрошенных, входивших в данную группу, что можно объяснить некоторым расширением зрачка в условиях пониженной освещенности и особой чувствительностью трифокальных ИОЛ к этим изменениям.

    Показатели субъективной удовлетворенности результатами хирургического лечения у пациентов группы 1, то есть с имплантированными бифокальными ИОЛ, также были достаточно высоки (средний суммарный показатель – 7,22 ± 2,1 балла). Так же, как и пациенты группы 2, они хорошо справлялись в быту с действиями, выполняемыми на дальнем, близком и среднем расстоянии. Некоторое затруднение у них вызывало чтение мелкого шрифта при рассмотрении этикеток на лекарствах и продуктах (средний суммарный показатель – 1,00 ± 0,93). Возникающие засветы и повышенная слепимость у больных, входящих в данную группу, объяснялись теми же причинами, но проявлялись в меньшей степени (в 49,6%), чем у пациентов группы 2, что связано с наличием двух зон раздела светового потока, а не трех.

    Наименьшая субъективная удовлетворенность результатами хирургического лечения была отмечена в группе контроля, то есть у пациентов с монофокальными ИОЛ (средний суммарный показатель – 22,06 ± 3,7 балла). Пациенты группы контроля, так же как пациенты с имплантированными мультифокальными ИОЛ, достаточно свободно справлялись с действиями, требующими высокой остроты зрения вдаль.Возникновение бликов, засветов, вспышек света пациенты данной группы отмечали достаточно редко.

    На вопрос о необходимости использования очковой коррекции положительно ответили 70,0% пациентов с монофокальными ИОЛ, 22,1% пациентов с бифокальными ИОЛ и 17,9% пациентов с трифокальными ИОЛ. Следует еще раз отметить, что при подборе адекватной коррекции остроты зрения вблизи именно у пациентов группы контроля (с имплантированными монофокальными ИОЛ) были зарегистрированы наиболее высокие показатели.

    В целом по сравнению с монофокальными ИОЛ имплантация мультИОЛ обеспечивает хороший уровень псевдоаккомодацинных способностей. Пациенты получали относительно высокий уровень зрительной независимости и в большинстве случаев не нуждались в использовании дополнительной очковой коррекции. Субъективная удовлетворенность была более высокой после имплантации мультИОЛ, чем моноИОЛ, несмотря на отрицательные стороны таких оптических феноменов, как ореолы и засветы (которые более характерны для трифокальных ИОЛ).

    

Выводы



    1. Коррекция афакии мультИОЛ российского производства, особенно трифокальными, обеспечивает хороший уровень псевдоаккомодационных способностей по сравнению с монофокальными ИОЛ, как в мезопических, так и в фотопических условиях.

    2. При имплантации мультИОЛ рефракция цели должна рассчитываться на эмметропию с допустимым отклонением от фактически полученной рефракции ±0,75 дптр. В случаях необходимости очковой коррекции пациенты с имплантированными мультИОЛ демонстрируют меньшие показатели максимальной корригированной остроты зрения по сравнению с монофокальными ИОЛ.

    3. У пациентов с имплантированными монофокальными ИОЛ наблюдаются более высокие показатели пространственно-контрастной чувствительности, чем у пациентов с би- и трифокальными ИОЛ. Устойчивость к ослеплению также статистически достоверно выше в группе с монофокальными ИОЛ.

    4. Отказ от использования очковой коррекции наблюдался у 77,9% пациентов с бифокальными ИОЛ, 82,1% – с трифокальными ИОЛ и 30,0% – у пациентов с монофокальными ИОЛ. Пациенты с имплантированными мультифокальными ИОЛ чаще отмечали появление отрицательных оптических феноменов, особенно в темное время суток.

    5. Субъективное удовлетворение пациентов после имплантации мультифокальных ИОЛ выше по сравнению с пациентами с имплантированными монофокальными ИОЛ.

    

Практические рекомендации



    1. Би- и трифокальные интраокулярные линзы отечественного производства могут быть вариантом выбора у пациентов с катарактой, которым в большей степени необходима зрительная независимость, в условиях лечения по программе ОМС, вследствие более низкой цены по сравнению с зарубежными аналогами.

    2. Для достижения хороших функциональных результатов после имплантации бифокальной или трифокальной ИОЛ необходимо проводить расчет преломляющей силы линзы на эмметропию с допустимым отклонением ±0,75 дптр, используя современные формулы расчета и оборудование.

    3. Перед принятием решения об имплантации того или иного варианта мультИОЛ необходимо провести тщательный осмотр пациента. Выявление таких ситуаций, как роговичный астигматизм более 1 дптр, ригидный зрачок, слабость связочного аппарата хрусталика, различные глазные заболевания, необратимо снижающие остроту зрения, лабильный психотип, должны насторожить доктора, и, возможно, побудить воздержаться от имплантации мультИОЛ.

    4. Выбор в сторону монофокальной линзы будет обусловлен отсутствием точного расчета диоптрийной силы ИОЛ, так как при необходимости дополнительной очковой коррекции пациенты с имплантированными мультИОЛ хуже реагируют на установку корректирующих стекол и показывают меньшие показатели МКОЗ по сравнению с монофокальными ИОЛ.

    5. При выборе мультифокальной линзы как средства коррекции афакии необходимо предупредить пациента о более частом по сравнению с монофокальными ИОЛ риске возникновения побочных оптических эффектов (блики, засветы и др), связанных с конструктивными особенностями мультифокальных ИОЛ.

    

Научные работы



    По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, из них – 5, в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации:

    1. Винницкий, Д.А. Реабилитация пациентов после имплантации три- би- и монофокальных интраокулярных линз / Д.А. Винницкий / Глаукома: Теория и практика. Горизонты нейропротекции: сб. ст. IX-ой Российской глаукомной школы, Санкт-Петербург, Россия, 25-26 февр. 2016. – СПб.: ООО «Альта Астра", 2016. – С.40-42.

    2. Винницкий, А.В. Зрительные функции у пациентов после хирургического лечения катаракты с имплантацией различных моделей интраокулярных линз / А.В. Винницкий, Д.А. Винницкий // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: медицина, фармация. – 2017. – Т. 40, №. 26(275). – С.21-29.

    3. Винницкий, А.В. Зрительные функции пациентов после оперативного лечения катаракты с имплантацией трифокальной и бифокальной интраокулярной линзы / А.В. Винницкий, Д.А. Винницкий // Медицинский вестник Башкортостана. – 2017. – Т. 12, №2. – С.26-29.

    4. Винницкий, А.В. Зрительные функции у пациентов после оперативного лечения катаракты с имплантацией различных моделей мультифокальных интраокулярных линз / А.В. Винницкий, Д.А. Винницкий // Вестник новых медицинских технологий. – 2017 – Т. 24, № 3 – С. 60-65.

    5. Бойко, Э.В. Сравнение зрительной реабилитации с применением трифокальных и бифокальных интраокулярных линз (обзор литературы) / Э.В. Бойко, Д.А. Винницкий // Офтальмохирургия. – 2018. – №2. – С.67-74.

    6. Бойко, Э.В., Сравнение зрительных функций у пациентов после имплантации бифокальных, трифокальных и монофокальных интраокулярных линз / Э.В. Бойко, Д.А. Винницкий // Офтальмохирургия. – 2019. – №1. – С.11-19.

    

Основные обозначения и сокращения



    б/к – без коррекции.

    ВМД – возрастная макулярная дегенерация.

    ИОЛ – интраокулярная линза.

    МКОЗ – максимально коррегированная острота зрения.

    МУ – мезопические условия.

    мультИОЛ – мультифокальная интраокулярная линза.

    НКОЗ – некоррегированная острота зрения.

    ПЗО – передне-задняя ось глаза.

    ПКЧ – пространственно-контрастная чувствительность.

    с/к – с коррекцией.

    ФУ – фотопические условия.

    ФЭК – факоэмульсификация катаракты.

    ЧАЗН – частичная атрофия зрительного нерва.

    

    

    * Данные приведены по: Отчет о состоянии офтальмологической службы Республики Коми за 2019 год. –[Не опубл.].

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat597

Город: Санкт-Петербург
Дата добавления: 01.12.2021 9:33:49, Дата изменения: 01.12.2021 13:01:23



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek