Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2021

Способы повышения эффективности и безопасности антиангиогенной терапии заболеваний макулярной области в условиях рутинной клинической практики


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Коротких Сергей Александрович

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень её разработанности.

    В настоящее время заболевания макулы, сопровождающиеся нарушением концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) в тканях, в том числе, неоваскулярная («влажная») возрастная макулярная дегенерация (нВМД), диабетический макулярный отёк (ДМО), отёк макулы вследствие окклюзии вен сетчатки (ОВС) и миопическая хориоидальная неоваскуляризация (мХНВ) рассматриваются среди основных причин предотвратимой потери зрения в развитых странах (Нероев В.В., 2011, 2018; Ishikawa M., 2015; Wolf S., 2014; Rogers S., 2010; Бикбов М.М., Файзрахманов Р.Р., 2013; Будзинская М.В., 2015). В перспективе ожидается рост заболеваемости, что повышает значимость проблемы. По прогнозам в результате глобального старения населения количество больных возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) на планете увеличится со 196 миллионов человек в 2020 году до 288 миллионов к 2040 году (Wong W. L., 2014); рост заболеваемости сахарным диабетом приведёт к увеличению распространённости ДМО в мире с 21 миллиона случаев в 2014 году до 100 миллионов к 2030 году (Klein R., 2009), а количество людей с высокой миопией возрастёт со 163 миллионов (2,7% населения Земли) в 2000 году до 938 миллионов (9,8%) в 2050 году (Holden B.A., 2016).

     Терапия, направленная на подавление VEGF посредством местного применения лекарственных препаратов (антиангиогенная, антивазопролиферативная или анти-VEGF терапия), была внедрена в клиническую практику в 2004 году и произвела революцию в ретинологии за счёт подтверждённого многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ) быстрого и устойчивого улучшения морфологического и функционального состояния макулы, достигнутого у большинства пациентов на фоне благоприятного профиля безопасности (Brown D.M., 2009, 2010, 2011; Rosenfeld P.J., 2006; Heier J.S., 2012; Nguyen Q.D., 2012; Korobelnik J.F., 2014). В то же время, внедрение метода в рутинную клиническую практику (РКП, от англ. routine clinical practice - шаблонные (однотипные) медицинские диагностические и лечебные процедуры, технологии или мероприятия, которые выполняются для данной группы пациентов или данного стандарта оказания медицинской помощи) выявило ряд обстоятельств, снижающих его доступность и эффективность. Проблемы применения анти-VEGF терапии в практической офтальмологии многообразны. Одно из центральных мест занимает комплекс факторов, затрагивающих качество жизни пациентов (КЖ), их удовлетворённость лечением (УЛ) и приверженность терапии (Okada M., 2020). Другие аспекты связаны со спецификой метода: необходимость регулярного мониторинга и относительно небольшая продолжительность лечебного эффекта препаратов, требующие частых обращений в специализированное лечебное учреждение (бремя наблюдения и лечения); возможность развития тахифилаксии или резистентности на фоне многократных повторных введений анти-VEGF агента; ограниченная доступность терапии, связанная с высокими затратами на лечение (финансовое бремя) в сочетании с широкой распространённостью показаний к его применению; возможные осложнения и случаи плохой переносимости интравитреальных введений ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) (Holz F.G., 2015; Yang S., 2016).

    Для решения перечисленных проблем ведутся масштабные исследования, среди основных направлений которых рассматриваются совершенствование режимов лечения и поиск способов пролонгирования эффекта имеющихся препаратов, создание и клиническая апробация новых молекул с антиангиогенными свойствами, а также разработка инновационных методов, способных повышать эффективность антивазпролиферативного лечения (например, генной терапии) (Kirkner R.M., 2020). В то же время, представляет интерес изучение инструментов повышения эффективности и безопасности анти-VEGF терапии, доступных в настоящее время. Среди возможных путей решения обозначенных проблем максимально ранняя диагностика и начало лечения, выбор наиболее эффективных препаратов и оптимальных терапевтических режимов, а также индивидуализация лечения и организационные мероприятия, направленные на повышение доступности и безопасности специализированной помощи. Однако многие практические аспекты их применения изучены недостаточно.

    Перечисленные обстоятельства определили необходимость выполнения данной работы, призванной обеспечить всестороннее рассмотрение актуальной проблемы анти-VEGF терапии заболеваний макулы в контексте возможностей более эффективного применения в повседневной практике.

    Цель исследования

    На основе изучения медико-социальных, клинических и организационных аспектов антиангиогенной терапии в условиях рутинной клинической практики разработать индивидуализированный подход к долгосрочному лечению, включающему оперативные вмешательства, для пациентов с заболеваниями макулы, ассоциированными с нарушением концентрации фактора роста эндотелия сосудов.

    Задачи исследования

    1. Установить гендерно-возрастные, клинико-демографические, психологические и социальные особенности, характеризующие пациентов, получающих антиангиогенную терапию с заболеваниями макулы, сопровождающимися нарушением концентрации VEGF.

    2. Выявить наиболее значимые факторы, определяющие продолжительность анти-VEGF терапии и приверженность пациентов долгосрочному лечению в условиях РКП.

    3. Разработать алгоритм рационального выбора режима анти-VEGF терапии нВМД, учитывающий зрительные функции и уровень удовлетворённости пациента лечением.

    4. Дать сравнительную оценку применения афлиберцепта и ранибизумаба у пациентов с нВМД, обоснованную с позиций фармакоэкономического анализа.

    5. На основе анализа применения препаратов ранибизумаб и афлиберцепт в условиях РКП в Российской Федерации (РФ) у пациентов с заболеваниями макулы в различные сроки наблюдения выявить дополнительную данные о безопасности и эффективности применения анти-VEGF терапии.

    6. Учитывая результаты анализа практических аспектов применения интравитреальных инъекций (ИВИ) врачами-офтальмологами в условиях РКП, существующую в РФ нормативно-правовую базу и имеющийся мировой опыт, разработать «Протокол выполнения интравитреального введения лекарственных препаратов (ИВВЛП)».

    7. Разработать информационную листовку об особенностях выполнения ИВИ, учитывающую опыт пациентов и призванную повысить их информированность, с возможностью последующего изучения эффективности образовательных программ для потребителей данной медицинской услуги.

    Научная новизна

    1. Разработана шкала определения уровня комплаенса пациентов, получающих анти-VEGF терапию, учитывающая наличие, кратность и серьёзность нарушений пациентом врачебных рекомендаций.

    2. Установлены факторы, оказывающие влияние на приверженность пациентов лечению в различные фазы применения антиангиогенной терапии в режиме «по потребности».

    3. Впервые предложен новый показатель – коэффициент интенсивности терапии (КИТ), позволяющий оценить бремя лечения (БЛ) при антиангиогенной терапии.

    4. Предложен опросник для определения УЛ, адаптированный для пациентов, получающих анти-VEGF терапию; разработана его краткая электронная версия.

    5. Впервые в России изучены аспекты выполнения ИВИ врачами-офтальмологами в условиях РКП.

    6. Предложены новые методические подходы к выбору терапевтической стратегии с позиции оценки УЛ пациента с помощью модифицированного опросника

    7. Разработан оригинальный способ ИВВЛП, позволяющий повысить эффективность и безопасность процедуры за счет использования фиксационного склерального пинцета с прямыми рабочими концами.

    8. Изучена распространённость КСМ в стекловидном теле пациентов, получивших большое количество ИВВЛП, и связанные с ними осложнения.

    Практическая значимость

     1. Для персонифицированного подхода к пациентам с нВМД с учетом их клинико-демографических особенностей и уровня удовлетворённости антиангиогенной терапией разработаны опросник УЛ и алгоритм выбора режима терапии.

    2. Разработаны методические подходы к оценке уровня КЖ и УЛ пациентов с заболеваниями макулы, получающих анти-VEGF терапию.

    3. Предложенный показатель «КИТ», отражающий БЛ, можно рассматривать как прогностический критерий приверженности пациентов антиангиогенной терапии.

    4. Впервые предложен и внедрен в практику способ ИВВЛП, предполагающий использование фиксационного склерального пинцета с прямыми рабочими концами и обеспечивающий точную локализацию места ИВИ и оптимальное направление инъекционной иглы, фиксацию глазного яблока без использования других хирургических инструментов, сокращение времени хирургического лечения, возможность использования любых моделей шприцев, контроль за проводимой процедурой.

    5. Впервые обоснована и внедрена в практику методика хирургического лечения катаракты у пациентов с заболеваниями макулы, нуждающимися в антиангиогенной терапии, позволяющая существенно повысить остроту зрения (ОЗ) и не оказывающая значимого влияния на течение основного заболевания за счёт комплексного применения ультразвуковой факоэмульсификации (УЗФЭ), анти-VEGF терапии и пролонгированного противовоспалительного лечения.

    6. Впервые разработан «Протокол выполнения ИВВЛП», адаптированный к существующей в России нормативно-правовой базе.

    7. Разработана и апробирована в клинической практике информационная листовка для пациентов, получающих ИВИ.

    8. Проведён фармакоэкономический анализ применения ранибизумаба и афлиберцепта у пациентов с нВМД, продемонстрировавший, что применение афлиберцепта способствует снижению прямых медицинских затрат и уменьшению объёмов медицинской помощи.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Антиангиогенная терапия является эффективным методом лечения широкого спектра макулярных патологий, основными из которых являются нВМД, диабетические поражения сетчатки, ОВС и мХНВ. Успех применения метода зависит от сложного комплекса факторов, включающих специфику заболевания и пациента, а также связанных с особенностями проводимого лечения, организации системы здравоохранения и социально-экономическими аспектами.

    2. Одной из ключевых проблем применения анти-VEGF терапии в РКП является несвоевременное прекращение пациентами лечения, связанное с неудовлетворённостью результатами лечения, финансовым бременем или с прогрессированием сопутствующей патологии. При этом степень удовлетворённости пациента результатами лечения определяется в большей степени не динамикой, а достигнутым на фоне лечения уровнем зрительных функций, что подчёркивает важность ранней диагностики и начала лечения. Индивидуализированный подход выбора схемы антиангиогенной терапии, основанный на оценке УЛ пациента с помощью анкетирования, может способствовать повышению уровня приверженности пациентов лечению.

    3. Выбор терапевтической стратегии лечения пациентов с заболеваниями макулы, нуждающимися в анти-VEGF терапии, должен быть обоснован с учетом коморбидной патологии, уровня КЖ и приверженности лечению. В частности, следует учитывать, что наименее склонны к продолжительной анти-VEGF терапии мужчины, лица с более низким уровнем ОЗ, а также пациенты с большей потребностью в ИВИ, которую наглядно демонстрирует КИТ.

    4. Разработанный комплекс клинических подходов позволяет повысить эффективность и безопасность применения антиангиогенной терапии. В частности, тактика смены («переключения») анти-VEGF агента может способствовать снижению бремени лечения/мониторинга без существенного повышения функционального результата лечения. Применение предложенного способа выполнения ИВИ, а также обоснование выбора модели шприца для их выполнения направлены на снижение риска развития осложнений данной инвазивной процедуры.

    5. Одним из путей решения проблем, которые выявило широкое внедрение анти-VEGF терапии в РКП (риск развития серьезных осложнений, БЛ и недостаточная приверженность лечению со стороны пациентов, а также значительная нагрузка на систему здравоохранения), является наиболее полное информирование пациентов о предстоящей терапии, способствующее улучшению понимания ими особенностей лечения и помогающее в принятии решений. Разработанная листовка «Интравитреальные инъекции (информация для пациентов)» призвана способствовать повышению их информированности и, следовательно, приверженности лечению, а также позволяет экономить время персонала.

    6. Применение в клинической практике здравоохранения РФ «Протокола выполнения ИВВЛП», разработанного с учётом современных руководящих принципов по выполнению процедуры и действующей в России нормативно-правовой базы, должно способствовать внедрению стандартизированного и структурированного подхода к выполнению этой медицинской услуги. Документ регламентирует требования к специалистам и организациям, условия выполнения процедуры и необходимые материальные ресурсы. Представлены алгоритм выполнения ИВВЛП, рекомендуемый перечень обследования пациентов при различных условиях выполнения процедуры, а также параметры оценки и контроля качества выполнения методики.

    Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы стало применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого наблюдательного (неинтервенционного) клинического исследования, проведённого с использованием клинических, инструментальных, социологических, аналитических и статистических методов. Изучали результаты применения зарегистрированных в РФ лекарственных препаратов из фармако-терапевтической группы «Средства, препятствующие новообразованию сосудов» (ранибизумаб и афлиберцепт) по одобренным показаниям в условиях РКП для оптимизации подходов к их использованию в РФ.

    Внедрение результатов исследования. Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую и педагогическую деятельность кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России, центра офтальмологии ФГБУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, офтальмологического отделения №1 ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Офтальмологического отделения глазной хирургии №19 ГАУЗ СО «СОКП Госпиталь для ветеранов войн».

    Степень достоверности и апробация результатов работы

    Достоверность результатов проведенных исследований определяется обширным клиническим материалом с использованием арсенала высокотехнологичных методов исследования и современных способов статистической обработки. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

     Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях X-XIV Российских общенациональных офтальмологических форумов (Москва, 2017-2019, 2021; в онлайн режиме, 2020); ХХIV-XXVII Международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2018-2019; в онлайн режиме, 2020-2021); на Научно-практических заседаниях Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» (Москва, 2018-2019, 2021; 2020 – в онлайн режиме); Санкт-Петербург, 2019; в онлайн режиме, 2020-2021); Международном конгрессе 18th ESASO Retina Academy (Варшава, 2018); Международном конгрессе EURETINA 2020 Virtual (в онлайн режиме, 2020); Международном конгрессе EURETINA 2021 Virtual (в онлайн режиме, 2021); Международном конгрессе The Virtual Congress on Controversies In Ophthalmology: Global (COPHy Global) (в онлайн режиме, 2021); XII Съезде Общества Офтальмологов России (в онлайн режиме, 2020); VII, VIII Евро-Азиатской конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2015, 2018); Всероссийской конференции с международным участием «Ретина Академия 2016» (Москва, 2016); II международном конгрессе «Пролиферативный синдром в биологии и медицине» (Москва, 2016); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2017); I Съезде врачей-офтальмологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2013); XXI, XXV, XXVII Региональных научно-практических конференциях Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2013, 2017, 2019); X Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад - 2019» (Уфа, 2019); Межрегиональной научно-практической конференции «Южно-Уральская офтальмологическая панорама» (в онлайн режиме, 2020); ХX научно-практической конференции офтальмологов Пермского края «Прикамские зори» (в онлайн режиме, 2021); 18-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Ростов-на-Дону, 2021).

    Публикации. По теме диссертации опубликованы 68 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них 20 работ в рецензируемых журналах по списку ВАК, 8 – в журналах, индексируемых SCOPUS, 5 – в зарубежной печати. Опубликованы 3 методических руководства для врачей, получены 2 патента на изобретения Российской Федерации, свидетельства о регистрации 4 электронных ресурсов.

    Объём и структура диссертации. Работа изложена на 435 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 6 глав (из которых 1 глава - обзор литературы, 1 глава – материал и методы исследования, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами, 75 рисунками и схемами, содержит 5 приложений. Список литературы включает 423 источника, в том числе 97 отечественных и 326 зарубежных.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования. В диссертационную работу включены данные обследования и социального опроса 1372 человек. Из них 1298 пациентов, получавших анти-VEGF терапию по поводу заболеваний макулярной области (табл. 1), и 74 врача-офтальмолога из Уральского федерального округа (УрФО) РФ.

    Клинические исследования проведены на базах кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (УГМУ, заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Коротких С.А.). В период с 2018 года ряд исследований выполнен в рамках работы Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва (ЭСЗСЗН) Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» (сопредседатели – заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Нероев В.В. и профессор, д.м.н. Астахов Ю.С.; ответственные секретари – к.м.н. Зайцева О.В. и к.м.н. Лисочкина А.Б.).

    В работе проанализированы различные аспекты лечения 1233 пациентов со следующими нозологиями: нВМД – 931 человек, диабетической ретинопатией (ДР) и/или ДМО – 79 человек, ОВС – 104 человека, мХНВ – 116 человек, хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) редкой этиологии – 3 человека. Возраст пациентов составил от 23 до 93 лет. Учитывая нозологическую неоднородность исследуемой группы, сложность патогенеза и хронический характер заболеваний макулярной области, возраст пациентов, обновление диагностической аппаратуры, появление новых анти-VEGF агентов и режимов их применения, а также в соответствии с поставленными задачами диссертационной работы, нами были проведены 14 серий клинических и социологических исследований, в большинстве из которых использовался метод ретроспективного анализа. Исследования проведены в период с 2013 г. по 2021 г.. Программа исследований соответствовала положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964 г. с поправками 2000 г.), «Правилам клинической практики в РФ» (Приказ

    Минздравсоцразвития РФ от 19.06.2003 № 266), Федеральному закону РФ от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Дизайн исследований не предусматривал назначения и оценки исследователями какого-либо экспериментального вмешательства. Информированное согласие на лечебные и диагностические манипуляции, а также использование данных исследования в научных целях было получено от каждого пациента.

    Работа включала в себя 4 раздела, соответствующие главам III – VI диссертации:

    • оценку эффективности и безопасности применения антиангиогенной терапии заболеваний макулярной области в условиях РКП (глава III),

    • изучение аспектов КЖ, приверженности лечению и УЛ пациентов, получающих антиангиогенную терапию в условиях РКП (глава IV),

    • клинические аспекты повышения эффективности и безопасности антиангиогенной терапии в условиях РКП (глава V),

    • организационные мероприятия, направленные на повышение эффективности и безопасности анти-VEGF терапии (глава VI).

    

Методы исследования



    Клинические методы. Всем пациентам проводили полное офтальмологическое исследование: визометрия с определением максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) по десятичной системе с помощью проектора знаков «Huvitz ССР-3100» и набора пробных очковых линз; авторефрактометрия с помощью прибора «Huvitz HRK-7000»; биомикроскопия с помощью щелевой лампы «Topcon SL-2G»; бесконтактная бинокулярная обратная офтальмоскопия с использованием асферических высокодиоптрийных линз 60 дптр, 78 дптр; контактная прямая бинокулярная биомикроофтальмоскопия и гониоскопия с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана; оптическая когерентная томография (ОКТ, Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec и/или RTVue 100, Optovue и/или Avanti RTVue XR, Optovue); периметрия с помощью периметра Фёрстера и/или прибора «Периком»; измерение внутриглазного давления пневмотонометром «Tomey FT-1000» и/или аппланационным тонометром Маклакова.

    В качестве дополнительных методов применяли: офтальмометрию (биометрия глазного яблока, А-метод) и двухмерное ультразвуковое сканирование (В-метод) с помощью приборов «Tomey AL-100» и «Mindray DP-50» с линейным датчиком 1OL24EA; фоторегистрацию глазного дна с помощью ретинальных камер «Topcon TRC-50DX», «Carl Zeiss FF 450 VISUPAC»; флуоресцентную ангиографию глазного дна c использованием цифровых ретинальных камер «Topcon TRC-50DX», «Carl Zeiss FF 450 VISUPAC»; ангиографию с индоцианином зелёным с помощью ретинальной камеры «Topcon TRC-50DX»; ОКТ-ангиографию на приборе «Avanti RTVue XR, Optovue». Весь спектр офтальмологических обследований, дополнительные исследования, динамическое наблюдение и обработка полученных результатов проведены лично автором. ИВВЛП выполнял автор и другие сотрудники клинических баз кафедры офтальмологии УГМУ.

    Социологические исследования:

    • Для оценки качества жизни пациентов с нВМД применяли валидизированный опросник VFQ-25, являющийся укороченной версией опросника NEI–VFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire, Анкета зрительных функций) (опрос проведён совместно с врачом Нерус И.А.);

    • Для оценки приверженности терапии пациентов с нВМД использовали оригинальную анкету, состоящую из двух частей (совместно с врачами Морозовой О.В., Нерус И.А.). Первая – это валидизированный опросник MacTSQ (Macular disease Treatment Satisfaction Questionnaire). Вторая часть – шесть оригинальных вопросов, необходимость создания которых была продиктована спецификой анти-VEGF терапии, не нашедшей отражения в стандартных опросниках. Анкета зарегистрирована Объединенным фондом электронных ресурсов «Наука и образование» в качестве электронного ресурса: номер ОФЭРНиО (Свидетельство о регистрации электронного ресурса): 24702, дата регистрации: 30.11.2020 г..

    • Для изучения причин несвоевременного прекращения анти-VEGF терапии и определения фактического статуса последующего лечения пациентов, потерянных для последующего наблюдения, был проведён телефонный опрос с использованием опросника, предложенного Boulanger-Scemama E. с соавт. (совместно с врачом Бересневой Н.С.).

    • Для оценки особенностей применения антиангиогенной терапии в условиях РКП проведен анонимный опрос врачей-офтальмологов Уральского федерального округа, выполняющих интравитреальные инъекции (ИВИ) (совместно с профессором, д.м.н. Коротких С.А., профессором, д.м.н. Экгардтом В.Ф,, д.м.н. Малишевской Т.Н., к.м.н. Кубаревой И.А., врачом Акулевич Т.Г.), с использованием оригинальной анкеты, одобренной на заседании ЭСЗСЗН 27.05.2018 г..

    • Для оценки отношения пациентов к разработанной информационной листовке «Интравитреальные инъекции (информация для пациентов)» и степени понимания представленной в нём информации проводили опрос с использованием оригинальной анкеты, включавшей 12 вопросов (совместно с ведущим научным сотрудником, к.м.н. Зайцевой О.В., д.м.н. Фурсовой А.Ж., к.м.н. Нечипоренко П.А., врачом Морозовой О.В.).

     Способы оценки качества информации для пациентов. Для определения читабельности текста использовали онлайн инструмент «PlainRussian.ru» (анализ с помощью пяти формул, адаптированных для русского языка: индексов Coleman Liau и Automated (Automatic) Readability Index (ARI), основанных на подсчёте символов, слов и предложений, а также формул Flesch-Kincaid, SMOG (Simple Measure of Gobbledygook) и Дэйла-Чейла, которые учитывают количество слогов и сложные слова) (выполнено автором самостоятельно). Для оценки содержания брошюры привлекали сторонних экспертов-офтальмологов, которые использовали анкету DISCERN (инструмент, известный как действительный и надежный способ оценки критериев качества письменной информации о здоровье потребителей).

    Методы фармакоэкономического анализа. Для оценки клинико-экономических последствий применения препаратов использовали анализ «минимизации затрат», анализ влияния на бюджет и анализ «упущенных возможностей»; для оценки устойчивости результатов применяли однофакторный многокомпонентный анализ чувствительности (совместно с профессором, д.м.н. Недогодой С.В., к.м.н. Саласюк А.С., к.м.н. Барыкиной И.Н., к.м.н. Смирновой В.О., врачом Поповой Е.А.). Методика проведения исследования соответствовала рекомендациям, утверждённым Министерством здравоохранения РФ.

    Статистические методы, примененные в работе

    Статистический анализ проводили (совместно с доцентом, кандидатом геолого-минералогических наук В.Я. Крохалевым) с применением лицензионной программы STATISTICA 13.3. В различных сериях исследований в качестве описательных статистик для переменных использовали: медиану с 25%-ым и 75%-ым квартилями (нижний и верхний квартиль); значения среднего и границы 95% доверительного интервала (ДИ) для среднего; среднее ± стандартная ошибка среднего (x±SEx). Условия нормальности для переменных проверяли с помощью критериев Шапиро-Уилка и Χ2 (хи-квадрат). В случаях, когда переменные не удовлетворяли условию нормальности, использовали непараметрические критерии: Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса (сравнение двух или нескольких несвязанных выборок), Вилкоксона (сравнение связанных выборок), Спирмена (задача корреляции), Фридмана (ранговый дисперсионный анализ Friedman ANOVA для сравнения нескольких зависимых групп с вычислением коэффициента конкордантности Кендалла). Статистические гипотезы принимали при уровне значимости 0,05. В некоторых случаях при отличии распределения переменных от нормального в сравнительных целях приведены данные, полученные с помощью параметрических критериев (например, t-критерия Стьюдента и критерия Пирсона). При этом статистические гипотезы принимали в ситуациях, когда два альтернативных критерия (параметрический и непараметрический) подтверждали друг друга. В случае противоречия критериев мы отдавали предпочтение непараметрическим критериям. Если переменные удовлетворяли условию нормальности, то использовали параметрические критерии (например, t-критерий Стьюдента и критерий Пирсона). Кроме того, использовали метод сравнения двух качественных признаков в двух несвязанных выборках, выраженных в процентах (сравнение относительных частот в двух группах). Статистические гипотезы проверяли при уровне значимости 0,05.

    

Результаты собственных исследований



    В результате ретроспективных клинических исследований, проведённых в разные годы и объединённых общей целью - оценить результаты применения анти-VEGF терапии в условиях РКП, – были подтверждены высокая эффективность и безопасность применения препаратов ранибизумаб и афлиберцепт в соответствии с зарегистрированными показаниями, а также обозначен ряд проблем, затрудняющих применение метода.

    Ретроспективный анализ применения ранибизумаба в режиме PRN («по потребности»), включавший 76 пациентов с нВМД (21 мужчина и 55 женщин с медианой возраста 72,5 года и средней продолжительностью лечения 13,9 мес), продемонстрировал высокую краткосрочную клиническую эффективность в отношении повышения МКОЗ (p < 0,01) и уменьшения толщины сетчатки в центральной зоне (ТСЦЗ, p < 0,01) при благоприятном профиле безопасности. При этом была установлена важная роль приверженности пациентов лечению в его успехе. Мы выделили следующие уровни комплаентности:

    • высокий – неукоснительное соблюдение пациентом рекомендаций врача или незначительные отклонения, обусловленные объективными причинами (например, перенос даты планового осмотра на 1-2 недели по причине болезни) и не оказавшие значительного влияния на течение заболевания;

    • средний – нарушение пациентом рекомендаций врача однократное (например, несвоевременное начало терапии) или повторное (несоблюдение режима мониторинга и др.), которое могло усугубить тяжесть течения заболевания;

    • низкий – грубое нарушение режима лечения (как правило, отказ от продолжения мониторинга или терапии), лишающее врача возможности влиять на течение заболевания.

    Соблюдение комплаенса при лечении ранибизумабом позволяет получить максимальный прирост МКОЗ в фазу стабилизации, а в фазу поддерживающей терапии сохранить достигнутые ранее результаты. Соблюдение режима ежемесячного мониторинга способствует выявлению ранних признаков рецидива заболевания и своевременному возобновлению терапии. Комплаентность пациентов значительно варьирует в различные фазы лечения (табл 2). В фазе стабилизации высокий уровень приверженности терапии ранибизумабом продемонстрировали более 90% пациентов. В ходе ежемесячного мониторинга высокий уровень комплаенса отмечен у 48,6%, а средний – у 43,1% больных. В фазе поддерживающей терапии высокий уровень приверженности лечению выявлен в 63,2% случаев, средний – в 26,3%. Выявлено влияние на уровень приверженности анти-VEGF терапии нВМД таких факторов, как продолжительность лечения, ОЗ парного глаза и функциональные результаты начальной стадии лечения (фазы стабилизации). Снижению комплаентности в ходе ежемесячного мониторинга способствовали низкая исходная ОЗ глаза, получавшего лечение, и высокая ОЗ парного глаза. В фазе поддерживающей терапии низкую приверженность терапии продемонстрировали больные со средней исходной ОЗ глаза, получавшего лечение, и парного глаза, а высокую – пациенты с наилучшими функциональными результатами в фазе стабилизации.

    Результаты данной работы вошли в число 37 исследований, отобранных в соответствии с методами Кокрановского обзора для систематического обзора, посвящённого изучению причин низкой приверженности или недостаточной продолжительности анти-VEGF терапии нВМД (Okada M. et al., 2020).

    Исследование среднесрочных (2 года и более) результатов применения ранибизумаба у пациентов с заболеваниями макулы (n=27, из них 19 женщин и 8 мужчин, средний возраст 66,7 лет, средняя продолжительность наблюдения 34,5 мес; распределение по нозологиям: нВМД – 14, мХНВ – 7, макулярный отёк вследствие окклюзии вен сетчатки (МООВС) – 4, ДМО – 2) продемонстрировало следующие статистически значимые результаты: увеличение средней МКОЗ (с 0,34 до 0,57, p≤0,01), а также уменьшение средней ТСЦЗ (с 372,26 мкм до 272,48 мкм, p≤0,01) и среднего объёма макулы (ОМ, с 8,01 мм3 до 7,10 мм3, p≤0,01) по данным ОКТ. При этом применение «гибких» графиков использования препарата способствовало достижению клинических результатов в течение первого года терапии и последующему их сохранению.

    Также же была выявлена тенденция к уменьшению среднего количества ИВИ ранибизумаба на 1 пациента с 4,56 за первый год наблюдения (включая стартовые инъекции режима PRN) до 1,93 и 1,60 за второй и третий годы соответственно. При этом возобновление терапии не потребовалось в течение второго года исследования у 29,6% пациентов, а в течение третьего года - у 40,0% больных. Рецидивы экссудативной активности новообразованных сосудов за период наблюдения были выявлены у 24 (88,9%) пациентов. В то же время, у 74,1% исследуемых зафиксированы длительные (продолжительностью от 6 до 36 месяцев) интервалы в анти-VEGF терапии, обусловленные отсутствием неоваскулярной активности. Для оценки активности заболеваний на фоне «гибких» режимов лечения мы выделили следующие градации:

    • «стойкая продолжительная ремиссия» (0 инъекций в течение года) – выявлена у 29,6% пациентов на втором году наблюдения с последующим ростом до 40,0% на третьем году и снижением до 25,0% на четвёртом;

    • «неоваскуляризация с низкой активностью» (1-2 инъекции в течение года) – выявлена у 1 (3,7%) пациента на первом году наблюдения с последующим ростом до 44,4% на втором году наблюдения и снижением до 30,0% на третьем;

    • «неоваскуляризация со средней активностью» (3-5 инъекций в течение года) преобладала на первом году наблюдения (63,0%), затем снижалась до 18,5% - 30,0% на втором и третьем году с последующим доминированием (75,0%) на четвёртом году наблюдения;

    • «высокая активность неоваскуляризации» (6 и более ИВВ ранибизумаба в течение года) сократилась с 33,3% на первом году наблюдения до 7,4% на втором, а в дальнейшем не выявлялась.

    Таким образом, в ходе длительного наблюдения у большинства пациентов отмечается снижение потребности в повторных введениях ранибизумаба, при этом случаев снижения чувствительности к препарату (тахифилаксии) в рамках исследования зафиксировано не было. Осложнений, оказавших неблагоприятное влияние на анатомию и функции глаз и потребовавших дополнительных лечебных мероприятий, не зафиксировано.

     Для оценки отдалённых – в срок наблюдения 60 месяцев – результатов применения анти-VEGF терапии (ранибизумаб, афлиберцепт) заболеваний макулы в условиях РКП была сформирована исследуемая группа (n=57, из них 43 женщины, средний возраст - 58,4 62,3 66,2 года (с границами 95% ДИ, обозначенными в виде подстрочных знаков), нозологический состав: нВМД – 24, мХНВ – 20, МООВС – 10, ДМО – 3). Группу сравнения составили 112 пациентов, начавших лечение в этот же период времени, но прекративших наблюдение в клинике ранее, чем через 60 месяцев (66 женщин, средний возраст - 66,7 69,2 71,7 года, средняя продолжительность наблюдения 10,2 12,5 14,8 мес, нозологический состав: нВМД – 86, мХНВ – 5, МООВС – 10, ДМО – 11). Для изучения причин прекращения наблюдения в клинике был проведён телефонный опрос пациентов из группы сравнения и получены следующие результаты: прекратили регулярное наблюдение/лечение - 57 (33,7%), продолжают лечение в другой клинике - 3 (1,8%), умерли - 13 (7,7%), статус неизвестен - 39 (23,1%) (рис. 1).

    Установлен ряд закономерностей. Пациенты исследуемой группы были статистически значимо моложе (p < 0,01), имели более высокую исходную (p < 0,01) и итоговую (p < 0,01) МКОЗ, а также получили существенно большее количество ИВИ (p < 0,01), но имели значительно меньший показатель КИТ (отношение числа ИВИ к продолжительности наблюдения, выраженной в месяцах) (p < 0,01). Кроме того, в исследуемой группе был значительно меньший удельный вес мужчин (p < 0,05) и пациентов с нВМД (p < 0,01).

    Эффективность лечения подтверждает динамика функциональных и анатомических параметров. Подтверждён статистическими методами прирост МКОЗ за время исследования (от 0,29 0,35 0,42 до 0,47 0,54 0,61; p < 0,01), при этом 91,2% пациентов сохранили или улучшили показатель относительно исходных данных (рис. 2), а удельный вес испытуемых, имевших МКОЗ ≥ 0,5, колебался от 61,4% до 73,7% в течение испытания (рис. 3). Зафиксировано снижение ТСЦЗ в исследуемой группе от исходных 336,0 363,2 390,3 мкм до 257,3 278,5 299,8 мкм за первый год лечения (p < 0,01) с дальнейшим замедлением темпов снижения показателя, сохранявшегося вплоть до окончания исследования (до 221,7 237,2 252,8 мкм).

    Среднее число ИВИ, полученных пациентами, составило 8,93 10,84 12,75. Выявлена и подтверждена статистически тенденция к постепенному уменьшению интенсивности лечения (p < 0,01). Удельный вес пациентов, получивших ≥4 ИВИ за 12 месяцев лечения, уменьшился с 57,9% в первый год до 12,3% в пятый год, а доля случаев, когда анти-VEGF терапия не возобновлялась в течение года, увеличилась с 28,1% (второй год исследования) до 49,1% (пятый год). Потребность в ИВИ анти-VEGF препаратов при нВМД и ДМО была значительно большей по сравнению с МООВС и мХНВ (рис. 4).

    У пациентов с сопутствующей катарактой применяли оригинальную методику хирургического лечения (Патент РФ № 2017126504, 24.07.2017. «Способ лечения катаракты у больных с активными неоваскулярными заболеваниями макулы»), особенность которой заключаются в комплексном применении УЗФЭ, анти-VEGF терапии и пролонгированного противовоспалительного лечения. Клиническая апробация показала, что применение способа привело к статистически значимому повышению МКОЗ в исследуемой группе (n = 20) (от 0,18 до 0,48, p < 0,0005) без негативного влияния на течение макулярной патологии в сроки наблюдения до 12 месяцев после УЗФЭ.

    Таким образом, результаты исследований, приведённые в главе III диссертационной работы, подтверждают, что в рутинной практике возможно достижение благоприятных не только краткосрочных, но и отдалённых результатов анти-VEGF терапии заболеваний макулы: более трети пациентов (57 из 169, 33,7%) были привержены наблюдению в течение 60 месяцев, при этом их удельный вес значительно отличался при разных нозологиях (80,0% при мХНВ, 50,0% при МООВС, 21,8% при нВМД, 21,4% при ДМО).

    В то же время были выявлены сложности применения метода в повседневной клинической практике, связанные, прежде всего, с недостаточной приверженностью лечению части пациентов. По этой причине в работе большое внимание уделено изучению комплекса проблем, касающихся КЖ, а также УЛ и комплаенса пациентов с заболеваниями макулы при применении анти-VEGF терапии в условиях РКП.

    Для изучения факторов, определяющих приверженность пациентов, получающих анти-VEGF терапию (ранибизумаб, афлиберцепт), долгосрочному наблюдению был проведён ретроспективный анализ. Исследуемую группу составили 247 пациентов (из них 153 женщины, средний возраст – 66,8 года) с различными нозологиями (нВМД – 164, ДМО – 18, мХНВ – 30, МООВС – 35).

    Выявлена и подтверждена статистически с использованием двух альтернативных критериев зависимость продолжительности наблюдения пациентов исследуемой группы от таких факторов, как пол и диагноз: женщины более привержены длительному лечению, чем мужчины (статистически значимое различие показателей на уровне 0,05), а длительность мониторинга пациентов с мХНВ превосходит таковую при нВМД (p < 0,01) и ДМО (p < 0,01) (рис. 5, 6).

    Показатель КИТ наглядно демонстрирует выраженность БЛ и находится в обратной зависимости от приверженности пациентов лечению (рис. 7); установлено статистически значимое различие КИТ между пациентами с нВМД и мХНВ (p < 0,01), ДМО и мХНВ (p < 0,01), ДМО и МООВС (p < 0,05).

    Сравнение пациентов с наименьшей (подгруппа А, n=92) и наибольшей (подгруппа Б, n=56) продолжительностью наблюдения с использованием альтернативных параметрического и непараметрического критериев показало статистически значимые различия ряда показателей: в подгруппе с большой длительностью мониторинга зафиксированы более высокие значения исходной (p < 0,01) и итоговой (p < 0,05) МКОЗ, а также значительно меньшее среднее количество процедур ИВИ за месяц лечения (p < 0,01). Непараметрический критерий продемонстрировал также, что возраст пациентов в подгруппе с малой продолжительностью наблюдения статистически выше на уровне значимости 0,05 (p = 0,02).

    Поскольку известно, что комплаентность пациентов взаимосвязана с их КЖ, а также УЛ, мы исследовали эти аспекты применительно к пациентам с нВМД, получающим анти-VEGF терапию. При анализе КЖ исследуемую группу составили 38 человек (в т.ч. 29 женщин, средний возраст 73,3 года, средняя продолжительность лечения 38,1 мес), получивших за 12 месяцев, предшествовавших опросу, не менее 2 ИВИ анти-VEGF препаратов. Участники были разделены на две статистически равнозначные подгруппы в зависимости от уровня приверженности анти-VEGF терапии в анамнезе: в подгруппу 1 вошли 18 респондентов с низким комплаенсом, а подгруппу 2 составили 20 больных с высоким уровнем приверженности лечению.

    Анализ уровня КЖ, проведённый на основании опроса пациентов с помощью стандартного валидизированного опросника VFQ-25, не выявил статистически значимых различий между подгруппами, однако показал, что респонденты с высоким комплаенсом дают более высокую оценку своему общему состоянию здоровья и бинокулярному зрению, зрительным функциям вдаль, периферическому и цветовому зрению, а также менее склонны к затруднениям из-за зрения в работе и повседневной жизни. А значит, и в целом уровень КЖ у пациентов с высоким комплаенсом несколько выше.

    Для оценки УЛ проведено анкетирование по оригинальному опроснику, состоящему из двух частей: 14-ти вопросов валидизированного опросника MacTSQ и 6-ти вопросов, оценивающих нюансы удовлетворённости анти-VEGF терапией («Анкета оценки удовлетворённости лечением для пациентов, получающих терапию ингибиторами неоангиогенеза по поводу неоваскулярных заболеваний макулы» Номер ОФЭРНиО (Свидетельство о регистрации электронного ресурса): 24702 Дата регистрации: 30.11.2020). Исследуемую группу составили 73 человека (49 женщин, 24 мужчины) в возрасте от 51 до 93 лет (средний - 74,4 года) с нВМД, получающие терапия ингибиторами VEGF (ранибизумаб, афлиберцепт). В подгруппу 1 вошли 36 пациентов с низким уровнем приверженности лечению, а подгруппу 2 составили 37 человек с высоким комплаенсом. Подгруппы не различались по демографическим показателям, значениям остроты зрения обоих глаз, продолжительности анти-VEGF терапии и количеству ИВВИА за время лечения.

    Суммарный балл ответов на вопросы анкеты составил в среднем 80,4 (в диапазоне от 49 до 98), при этом результаты были статистически значимо выше в подгруппе с высоким уровнем приверженности лечению (85,2 бала против 75,5, р<0,001). Анализ ответов на вопросы MacTSQ также показал более высокую УЛ на уровне значимости р<0,05 в подгруппе 2: 60,2 балла против 53,0 в подгруппе 1 (р<0,001). При этом пациенты с высоким уровнем комплаенса были более удовлетворены процессом (р<0,05), общей продолжительностью терапии (р<0,01) и информацией, полученной от лечащего врача (р<0,05); у них реже встречались жалобы на чувство боли и дискомфорта во время лечения (р<0,01); они выразили большую готовность продолжать лечение (р<0,01) и рекомендовать его родственникам или знакомым с аналогичным заболеванием (р<0,001). На другие вопросы MacTSQ ответы в обеих группах были примерно одинаковыми: опрашиваемых мало беспокоили побочные эффекты; они не считали лечение неприятным, редко испытывали страх или сильные переживания во время последней процедуры ИВВИА; опрошенные сообщили также, что их устраивает время, затраченное на лечение, которое они находят безопасным и довольно эффективным.

     Результаты ответов на вопросы об удовлетворённости анти-VEGF терапией (вторая часть опросника) были сопоставимы: 22,5 и 25,0 балла в подгруппах 1 и 2 соответственно (p>0,05). При этом их анализ показал, что для пациентов с высоким уровнем приверженности лечению характерны существенно большая приемлемая кратность выполнения ИВВИА (2,95 балла против 0,92, p<0,001) и более высокая самооценка уровня выполнения врачебных рекомендаций (5,38 и 4,86 соответственно, p<0,001). Ответы на другие вопросы показали сопоставимые результаты в подгруппах: респонденты выразили высокий уровень готовности продолжать наблюдение (при этом приемлемая кратность визитов составила в среднем один раз в 1,5 месяца), отметили умеренный уровень сложностей и существенную зависимость от посторонней помощи при поездках в клинику.

    Анализ соотношения удельного веса пациентов с разными уровнями УЛ в подгруппах, проведённый с помощью метода сравнения двух качественных признаков в двух несвязанных выборках, выявил в подгруппе 1 по сравнению с подгруппой 2 более высокий удельный вес лиц с низкими значениями УЛ (4/36 и 0/37 соответственно, p = 0,037) и более низкий - респондентов с высокими показателями УЛ (15/36 и 25/37, p = 0,026); доля опрошенных со средними значениями показателя статистически значимо не различалась (17/36 и 12/37, p = 0,19).

    Таким образом, установлена прямая зависимость между уровнем комплаентности и УЛ пациентов с нВМД, получающих анти-VEGF терапию. При этом выявленная при анализе ответов на вторую часть опросника значительно большая готовность к выполнению необходимого количества ИВВИА у анкетируемых подгруппы 2 определяла высокий уровень комплаенса и, вероятно, способствовала более выраженному приросту зрительных функций на фоне лечения (+0,14 против +0,02 в подгруппе 1, p = 0,05). Было установлено, что опрашиваемые из подгруппы 1 несколько чаще зависят от посторонней помощи при поездке в клинику, что также может оказывать влияние на частоту визитов и, следовательно, приверженность лечению. Приемлемая кратность осмотров была сопоставима в обеих подгруппах, что указывает на равную готовность пациентов наблюдаться (при различной готовности возобновлять лечение). Вызывает также сомнение способность части пациентов с низкой комплаентностью объективно оценивать нарушения рекомендаций: несмотря на статистически значимые различия, средняя самооценка выполнения рекомендаций в подгруппе 1 составила 4,86. Разработанный опросник может применяться в повседневной практике и способствовать оптимизации тактики лечения (в частности, помогает определить более приемлемый для пациента режим терапии).

    Для изучения причин, побудивших пациентов, получавших анти-VEGF терапию заболеваний макулы, прекратить наблюдение в клинике был проведён телефонный опрос с использованием анкеты, предложенной Boulanger-Scemama E. с соавт.. Исследуемую группу составили 214 пациентов (из них женщин – 131, медиана возраста - 71 год; нозологический состав: нВМД – 151 случай, МООВС – 24, мХНВ – 20, ДМО – 19), большинство из которых прекратили наблюдение в клинике в течение первого (133; 62.1%) и второго (41; 19.2%) года от момента начала терапии. Медиана продолжительности лечения составила 7 (3;18) месяцев. Пациенты со всеми рассмотренными нозологиями имели на фоне лечения прирост МКОЗ (p < 0,01). У пациентов с МООВС и мХНВ динамика МКОЗ была статистически значимо большей, чем у больных с нВМД (p < 0,01) при сходных показателях исходной МКОЗ, продолжительности наблюдения и количества полученных ИВВИА.

    В ходе телефонного опроса выявлены следующие категории респондентов, прекративших анти-VEGF терапию в клинике: полное прекращение лечения - 120 (56,1%), смена клиники - 20 (9,3%), смерть - 23 (10,7%). Не удалось установить статус 51 (23,8%) человека. Наиболее частыми причинами прекращения анти-VEGF терапии (n=120, рис. 8) стали неудовлетворенность результатами лечения (59 случаев; 49,2%), финансовое бремя (49; 40,8%) и общие сопутствующие заболевания (24; 20,0%). Мотивами, побудившими пациентов (n=20) сменить клинику, стали: финансовое бремя (17 случаев; 85,0%), неудовлетворенность результатами лечения (5; 25,0%) и большое расстояние от дома до больницы (1; 5,0%). Из представленной диаграммы (рис. 8) видно, что такое ранжирование вариантов ответов актуально в первую очередь для пациентов с нВМД, которые преобладали в исследуемой группе.

    Для пациентов со всеми остальными нозологиями наиболее частой причиной прекращения анти-VEGF терапии стало финансовое бремя (при этом неудовлетворенность результатами лечения во всех случаях заняла второе либо третье место), а для пациентов с МООВС большое расстояние от дома до больницы было более значимым, чем прогрессирование сопутствующих заболеваний. При этом мы считаем, что «неудовлетворённость результатами лечения» - это субъективная оценка ситуации пациентами, которая далеко не всегда обусловлена низкой эффективностью терапии. Поскольку пациенты со всеми нозологиями имели прирост МКОЗ (что с позиции врача рассматривается как безусловный успех лечения), то скорее следует говорить о том, что многие из них не достигали определённого качественного уровня (например, ОЗ, позволяющей читать). Этот нюанс подтверждает важность раннего выявления показаний и начала анти-VEGF терапии.

    Также был проведён дополнительный углублённый анализ причин отказа пациентов с нВМД от последующего наблюдения (для их обозначения использован термин «потерянные для последующего наблюдения» - ПДПН). Исследуемую группу составил 241 пациент (в т.ч. 160 женщин, медиана возраста 74 (66;80) года, медиана продолжительности наблюдения 17 (5;34) месяцев). Группа была разделена на подгруппы 1 («Продолжающие лечение», n = 90, 37,3%) и 2 («ПДПН», n=151, 62,7%) человек. Выявлены следующие статистически значимые различия между подгруппами (U-критерий Манна-Уитни): по продолжительности наблюдения (p < 0,01), по количеству ИВВИА (p < 0,01), по исходной МКОЗ (p < 0,01) и итоговой МКОЗ (p < 0,01), а также КИТ (p < 0,01). Основным предиктором длительной приверженности лечению при нВМД является высокая исходная МКОЗ, а главным условием – достижение максимального функционального эффекта при минимальном количестве ИВИ ингибиторов VEGF.

    Сравнение КИТ (рис. 9) продемонстрировало, что показатель наглядно отражает выраженность бремени лечения (БЛ) и находится в обратной зависимости от приверженности пациентов терапии: в исследуемой группе медиана КИТ составила 0,35 (0,20;0,57), а медиана среди пациентов подгруппы 1 (0,29 (0,15;0,36)), была ниже, чем в подгруппе 2 (0,43 (0,26;0,75)).

    Оценивали корреляцию между переменными в исследуемой группе с помощью критерия Спирмена (табл. 3). Продолжительность лечения: установлена слабая по величине отрицательная корреляция (здесь и далее перечислены корреляции, значимые на уровне 0,05) с возрастом, более сильная отрицательная корреляция с КИТ, а также слабая положительная корреляция с исходной МКОЗ и более сильная положительная - с количеством ИВВИА. Возраст также имел слабую отрицательную корреляцию с итоговой МКОЗ, более сильную отрицательную с исходной МКОЗ, а также слабую положительную корреляцию с КИТ. Количество ИВВИА: установлена слабая положительная корреляция с исходной и итоговой МКОЗ. Для исходной МКОЗ характерна слабая отрицательная корреляция с динамикой МКОЗ и КИТ, а также отчётливая положительная – с итоговой МКОЗ. Установлена сильная положительная корреляция между итоговой МКОЗ и динамикой МКОЗ.

    Динамика МКОЗ за время лечения не имела статистически значимых различий в подгруппах 1 и 2, что не позволяет рассматривать этот показатель как оказывающий влияние на приверженность пациентов лечению, но указывает на высокую эффективность анти-VEGF терапии. Средний прирост МКОЗ составил 0,13 (от исходной 0,28 до итоговой 0,41). При этом динамика показателя была следующей (рис. 10): снижение МКОЗ – 62 (25,7%) случая, в т.ч. на ≤0,1 – 26 (10,8%), на 0,2-0,3 – 21 (8,7%), на >0,3 – 15 (6,2%); МКОЗ не изменилась в 30 (12,4%) случаев; увеличение МКОЗ - 149 (61,8%) случаев, в т.ч. на ≤0,1 – 59 (24,5%), на 0,2-0,3 – 61 (25,3%), на >0,3 – 29 (12,0%).

    В подгруппе 1 положительная динамика МКОЗ отмечена в 56,7% случаев, а наиболее распространённым вариантом было повышение ОЗ на 0,2-0,3 (28,9%). В подгруппе 2 прирост показателя зафиксирован в 69,5% случаев (наиболее часто – у 32,6% пациентов - в пределах 0,1). Больший удельный вес случаев снижения МКОЗ, в т.ч. существенного, среди пациентов, продолжающих лечение, мы связываем со значительно большей продолжительностью наблюдения и с более высокой исходной ОЗ (рис. 11).

    Важным аспектом является часто встречающееся несоответствие в оценке результатов лечения исследователями и пациентом. Мы провели статистический анализ, сравнив данные пациентов, сообщивших в опросе о неудовлетворённости результатами лечения (n=54), с показателями исследуемой группы, подгруппы 2, а также ПДПН, не указавшими при опросе данный пункт (n=97). Установлено, что ПДПН, неудовлетворённые лечением, имели следующие статистически значимые различия: больший удельный вес мужчин (p < 0,05), более молодой возраст, чем ПДПН, сославшиеся на другие причины (p = 0,01); меньшую продолжительность наблюдения (p < 0,01) и меньшее количество полученных ИВВИА (p < 0,01), чем исследуемая группа в целом. Исходная и итоговая МКОЗ, динамика МКОЗ и значения КИТ статистически значимых различий не имели. Более того, по динамике МКОЗ (средний показатель +0,11) данная категория превосходила исследуемую группу (+0,07) и подгруппы 1 (+0,05) и 2 (+0,08). Таким образом, можно констатировать, что мужской пол и более молодой возраст являются факторами, предрасполагающими к неудовлетворённости результатами лечения, а динамика зрительных функций не может рассматриваться в качестве основного критерия успешности терапии. Вероятно, для большинства пациентов с нВМД более значимым является достижение и сохранение более высокого уровня МКОЗ, что подчёркивает важность максимально ранней диагностики и начала лечения, выбора наиболее эффективных препаратов и терапевтических режимов, а также организационных мероприятий, направленных на повышение доступности анти-VEGF терапии. Итоги исследований, представленных в главе IV, суммированы в виде табл. 4.

    В то же время чрезвычайно важны клинические аспекты повышения эффективности и безопасности анти-VEGF терапии. Регистрация в России в 2016 году раствора афлиберцепта для внутриглазного введения создала принципиально новые условия, обусловленные возможностью выбора лекарственного препарата. Естественным образом возник целый ряд вопросов, связанных со сравнением эффективности ранибизумаба и афлиберцепта, а также разработки алгоритмов для их максимально эффективного применения. Для оценки эффективности тактики смены («переключения») анти-VEGF терапии с ранибизумаба на афлиберцепт была набрана исследуемая группа пациентов с нВМД (n=23, 16 женщин, средний возраст 70,3 года). Во всех случаях до начала исследования применяли лечение ранибизумабом в режиме 3+ PRN, средняя продолжительность которого составила 24,5 мес. при среднем количестве ИВИ 8,8. Основанием для смены терапии было желание уменьшить количество ИВИ или недостаточная (по мнению пациентов) эффективность предшествующего лечения.

    Через 4 недели после однократной ИВИ афлиберцепта (2,0 мг) было выявлено статистически значимое улучшение всех исследуемых параметров: увеличение средних значений МКОЗ (p < 0,01), уменьшение средних показателей ТСЦЗ (p < 0,01) и ОМ (p < 0,01). При этом анатомические параметры, зафиксированные через 4 недели после ИВВ афлиберцепта, значительно превосходили результаты, полученные после введения ранибизумаба (p < 0,01), а динамика МКОЗ и продолжительность подавления активности макулярной неоваскуляризации были сопоставимы. Продолжение наблюдения за исследуемой группой (n=21, два пациента прекратили наблюдение) показало, что применение терапевтических стратегий «переключения» с ранибизумаба на афлиберцепт и «возвращения» позволило за 12 месяцев лечения добиться следующих результатов: тенденции к повышению МКОЗ (c 0,39±0,05 до 0,43±0,05; p > 0,05), с также статистически значимого уменьшения показателей ТСЦЗ (с 325,3±20,2мкм до 263,2±17,1мкм; p < 0,05) и ОМ (с 7,77±0,28мм3 до 6,93±0,24мм3; p<0,05). Смена анти-VEGF терапии в формате однократных ИВИ, выполняемых «по потребности», не привела к значимому изменению количества инъекций анти-VEGF препаратов (снижение с 3,19±0,22 до 2,81±0,34 за 12 месяцев; p > 0,05) и уровня приверженности пациентов лечению (до переключения комплаенс нарушали 43,8%, а после – 50,0% пациентов; p>0,05).

     ####embedimageright(105902,105903,105904,105905)#### Помимо клинической эффективности существенное значение имеет фармакоэкономическое сравнение применения препаратов. На первом этапе в ходе информационного поиска был проведен анализ сравнительной эффективности и безопасности ранибизумаба и афлиберцепта у пациентов с нВМД в режиме «лечить и увеличивать интервал» (T&E). Поиск опубликованных результатов РКИ и сетевых мета-анализов был осуществлен в базах данных Medline/Pubmed, eLIBRARY и других открытых источниках с использованием следующих ключевых терминов: «aflibercept», «ranibizumab», «anti-VEGF», «age-related macular degeneration», «афлиберцепт», «ранибизумаб», «анти-VEGF препараты», «возрастная макулярная дегенерация». По результатам поиска было выявлено, что прямые сравнительные РКИ препаратов при нВМД в режиме T&E отсутствуют. В качестве основы анализа эффективности был отобран сетевой метаанализ (Lanzetta P. и соавт., 2019), включающий скорректированное непрямое сравнение афлиберцепта и ранибизумаба при нВМД в режиме T&E в течение двух лет. Второй этап включал следующие разделы:

    • анализ затрат (учитывал только прямые медицинские затраты);

    • анализ «минимизации затрат», который проводили с помощью следующей формулы: CMA=DCAFL-DCRBZ, где CM – значение «минимизации затрат», выраженные в разнице между итоговыми затратами на две схемы терапии, руб.; DCAFL – прямые затраты на ИВИ афлиберцепта в режиме T&E, руб.; DCRBZ – прямые затраты на ранибизумаба в режиме T&E, руб.;

    • анализ влияния на бюджет проводился с точки зрения бюджета здравоохранения, учитывал только прямые медицинские затраты и выполнялся по следующей формуле: BIA = S(1)-S(2), где BIA – результат анализа влияния на бюджет, руб.; S(1) – суммарные затраты на когорту пациентов с нВМД, получающих лечение афлиберцептом, руб.; S(2) – суммарные затраты на когорту пациентов с нВМД, получающих лечение ранибизумабом, руб.;

    • анализ «упущенных возможностей», расчёт которого проводился на основе следующей формулы: MA =ΔS/Cost(min), где MA – результат анализа упущенных возможностей; ΔS – разность суммарных экономических эффектов двух сравниваемых технологий здравоохранения; Cost (min) – расходы на использование наименее затратной технологии здравоохранения.

    • анализ чувствительности (однофакторный многокомпонентный анализ чувствительности для проверки устойчивости результатов к изменению вводных параметров модели с уровнем неопределенности для исследуемых параметров 20%).

    Исследование продемонстрировало, что схема терапии больных с нВМД с применением афлиберцепта в режиме T&E по сравнению с использованием ранибизумаба в режиме T&E является более ресурсосберегающим методом лечения, поскольку снижает прямые медицинские затраты и сокращает объёмы медицинской помощи, вследствие чего появляется возможность пролечить большее число пациентов. Анализ минимизации затрат показал, что афлиберцепт в режиме T&E характеризуется меньшей стоимостью при сопоставимой эффективности: прямые затраты на применение афлиберцепта в течение двух лет на одного пациента ниже на 36% в сравнении с ранибизумабом в связи с меньшей потребностью в ИВИ. Применение афлиберцепта в режиме T&E у 1 000 пациентов позволит сократить количество госпитализаций на 5 930 случаев, что приведёт к снижению расходов Программы государственных гарантий на 36% за два года терапии. Анализ «упущенных возможностей» показал, что это позволит дополнительно пролечить афлиберцептом в течение двух лет 563 пациента. Анализ чувствительности подтвердил устойчивость результатов исследования при изменении данных на ± 20 % от базового уровня.

    Одним из достоинств режима T&E, способствовавших его широкому внедрению в клиническую практику, является учёт индивидуальных особенностей течения заболевания (в первую очередь это актуально для нВМД и ДМО). Вместе с тем, режим PRN, позволяющий минимизировать количество ИВИ, также сохраняет актуальность. Мы разработали алгоритм индивидуального выбора режима анти-VEGF терапии нВМД (рис. 12), особенностью которого является учёт исходных зрительных функций обоих глаз, а также возможность оценки уровня УЛ пациентов с использованием оригинального опросника - «Удовлетворённость антиангиогенной терапией (краткий опросник для пациентов с неоваскулярными заболеваниями макулы)». Номер ОФЭРНиО (Свидетельство о регистрации электронного ресурса): 24664 Дата регистрации: 06.11.2020.

    Другим способом повышения приверженности пациентов лечению является повышение их информированности. Это касается различных аспектов лечения, включая способ доставки препаратов. Широкое внедрение в современную офтальмологическую практику ИВВЛП обозначило ряд проблем, требующих решения: вероятность развития серьёзных осложнений, БЛ и недостаточная приверженность лечению со стороны пациентов, а также значительная нагрузка на систему здравоохранения. Для информирования пациентов об особенностях проведения процедуры, нацеленного на улучшение понимания ими особенностей лечения, предпочтительным является письменный вариант представления данных (листовки).

    В 2020 г. ЭСЗСЗН разработана, апробирована и утверждена информационная листовка «Интравитреальные инъекции (информация для пациентов)». В документе представлены краткие сведения о том, что представляет собой процедура ИВВЛП, противопоказаниях, нюансах подготовки, обычных и требующих обращения за неотложной помощью симптомах течения послеоперационного периода. С учётом специфики контингента, которому предназначается брошюра (преимущественно пожилые пациенты, нуждающиеся в инвазивном лечении, имеющие сниженное зрение и, зачастую, сопутствующие заболевания), существенное значение имеет формат её изготовления. Исходя из принятых принципов оформления информации для пациентов и её объёма (около 750 слов, примерно 7000 знаков) был выбран четырёхстраничный лифлет (сложенный лист, отпечатанный с двух сторон) формата А4. Исходя из особенностей предполагаемой аудитории, при разработке дизайна были выбраны светлый фон и крупный тёмный шрифт без засечек, облегчающий чтение и являющийся «дружественным» для пожилых людей и пациентов со сниженным зрением.

    Для всесторонней оценки качества листовки были использованы различные подходы: определение простоты чтения текста с помощью специальных индексов, анализ качества содержания медицинской информации, а также опрос пациентов. Удобочитаемость (читабельность) текста характеризует простоту восприятия его человеком. Она зависит как от полиграфического исполнения текста, так и от лингвистических особенностей материала (сложность синтаксических конструкций, трудная для восприятия лексика и т.п.). Анализ с помощью пяти формул, проведённый с использованием онлайн инструмента «PlainRussian.ru», показал средний уровень читабельности текста лифлета: «Достаточно сложно читать» (уровень читабельности 14,19; аудитория - 17-19 лет / начальные курсы ВУЗа) по шкале от «Очень легко читать» (уровень читабельности менее 3; 6-8 лет / 1-3-й класс школы) до «Очень сложно читать» (значения уровня читабельности могут превышать 50; аудитория - аспирантура, второе высшее образование, учёная степень). Содержание брошюры получило высокую оценку специалистов (сторонних экспертов-офтальмологов), оценивавших его с помощью универсального инструмента «The DISCERN tool», известного как действительный и надежный способ оценки критериев качества письменной информации о здоровье потребителей. Была получена отличная общая оценка лифлета, а также высокие баллы (в диапазоне значений от 4,0 до 5,0) по подавляющему большинству рассмотренных критериев.

    Клиническая апробация разработанного лифлета состояла в многоцентровом анонимном анкетировании пациентов: респондентам, имевшим опыт лечения с применением ИВВЛП, было предложено ознакомиться с листовкой в течение 20 минут и затем ответить на 12 вопросов оригинальной анкеты. Опрошены 93 пациента в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга и Новосибирска: преобладали женщины (57, 61,3%), средний возраст составил 63,9 года, наиболее распространённый диагноз – нВМД (52 случая, 55,9%), опыт предшествующего лечения составил от 1 до 104 месяцев. Предложенный лифлет был позитивно воспринят пациентами (общая оценка «отлично» и «хорошо» в 91,4% анкет), 90,3% из которых сообщили, что представленная в нём информация полностью или по большей части соответствует их опыту лечения с применением ИВВЛП.

    Респонденты в подавляющем большинстве (88,2%) не испытали сложностей с прочтением листовки. При этом была установлена недостаточная осведомлённость пациентов по вопросам, связанным с получаемым лечением, а также выявлены сложности с восприятием информации о здоровье: на все пять вопросов анкеты, оценивавших усвоение информации, ответили только 20 (21,5%) опрошенных, на четыре из пяти – 31 (33,3%). Этот факт подчёркивает важность информационной поддержки пациентов. На основании результатов всесторонней оценки лифлет «Интравитреальные инъекции (информация для пациентов)» был рекомендован ЭСЗСЗН для применения в клинической практике здравоохранения РФ. Файл с оригинальным макетом документа доступен на сайте Ассоциации врачей-офтальмологов в разделе «Для пациента»: http://avo-portal.ru/forpatients.

    Увеличение количества ИВИ, обусловленное активным применением анти-VEGF терапии, закономерно обозначило необходимость появления практических руководящих принципов, основанных на современных научных данных и направленных на снижение возможных рисков и осложнений процедуры. До настоящего времени не достигнут глобальный консенсус по целому ряду вопросов, касающихся ведения пред-, пери- и постинъекционного периодов. С целью проанализировать особенности выполнения ИВИ в России мы провели анкетирование офтальмохирургов УрФО. Для анонимного опроса использована оригинальная анкета из 20 вопросов, одобренная ЭСЗСЗН в 2018 г. В опросе приняли участие 74 врача, 3 человека от участия в опросе отказались. Распределение респондентов по субъектам округа было следующим: Свердловская область – 21 опрошенный (28,4%), Челябинская область и Ханты-Мансийский – Югра автономный округ – по 20 (27,0%), Тюменская область – 9 (12,2%), Курганская область – 3 (4,1%), Ямало-Ненецкий автономный округ – 1 (1,4%).

    При анализе анкет был выявлен ряд проблем, основными среди которых стали отсутствие единых подходов и неполное следование современным руководящим принципам, продемонстрированное по отдельным направлениям выполнения ИВИ. Например, отвечая на вопрос о мероприятиях, направленных на профилактику инфекционно-воспалительных осложнений, все опрошенные (74; 100%) назвали антисептическую обработку рук хирурга, использование стерильных перчаток и халата, а также ограничение операционного поля стерильным бельём; 73 хирурга (98,6%) используют стерильную лицевую маску, а также обработку кожи век и окологлазничной области пациента антисептиком. В то же время 95,9% опрошенных (71 человек) применяют инстилляции антибиотиков широкого спектра действия и лишь 48 респондентов (64,9%) назвали обработку глазной поверхности 5% водным раствором повидон-йода, что не вполне соответствует современным руководящим принципам (Grzybowski A. et al., 2018).

    Также было установлено отсутствие единых подходов к техническим аспектам выполнения процедуры (в частности, к используемым инструментам и направлению склеропункции). Известно, что использование более тонких игл и более глубокое введение препарата уменьшают вероятность и объём рефлюкса (выпадения лекарственного вещества и стекловидного тела через склеральную рану). Другими факторами, влияющими на вероятность развития осложнений ИВИ, являются направление прокола склеры, фиксация глаза во время процедуры и прижатие раны. Для повышения безопасности процедуры ИВВЛП нами был разработан способ выполнения ИВИ, отличающийся использованием пинцета фиксационного склерального с прямыми рабочими концами последовательно для фиксации глазного яблока и склеропрессии, что позволяет минимизировать время между извлечением иглы и осуществлением прижатия раны, что принципиально для снижения вероятности выпадения в нее лекарства или стекловидного тела (Патент РФ № 2015108486/14, 11.03.2016. Способ интравитреального введения лекарственных средств в офтальмологии).

    В настоящее время также появились данные о важности выбора шприца для выполнения ИВИ. Это связано с доказанной возможностью внедрения в стекловидное тело КСМ, являющихся фрагментами смазки шприцев и игл, которыми выполняются инъекции. Среди нежелательных эффектов присутствия КСМ жалобы пациентов на зрительный дискомфорт, связанный с плавающими помутнениями, а также потенциальная связь с эпизодами внутриглазного воспаления и повышением офтальмотонуса. Для оценки актуальности данной проблемы нами было проведено первое в России исследование, преследовавшее цель оценить распространённость наличия КСМ в стекловидном теле у пациентов, получавших лечение многократными (не менее 5) ИВВЛП. В одноцентровое ретроспективное когортное исследование были включены 86 глаз 85 пациентов (56 женщин, средний возраст 71,7 года, медиана – 73 года, среднее количество полученных ИВИ - 13,2, средняя продолжительность лечения - 55,2 мес.). Преобладали пациенты с нВМД - 61 глаз (70,9%).

    В ходе исследования КСМ были обнаружены у большинства пациентов: с помощью биомикроскопии – в 57 глазах (66,3%), с помощью двухмерной эхографии – в 76 (88,4%). Совпадение результатов применения методов, т.е. ситуации, когда данные методов подтверждали друг друга, зафиксировано в 73,3% наблюдений. У 7 (8,1%) пациентов выявлены характерные жалобы. 4 человека (4,7%) имели эпизоды асептического витреита в анамнезе. Кроме того, было статистически подтверждено предположение, что вероятность обнаружения КСМ и связанных с ними жалоб и осложнений увеличивается у пациентов, получивших большее количество ИВИ (табл. 5). Таким образом, было установлено, что выпуск КСМ из шприцев при ИВИ является актуальной проблемой. В России ситуация усугубляется отсутствием предзаполненных шприцев с анти-VEGF препаратами и отсутствием моделей шприцев, официально одобренных для применения в офтальмологии. Из доступных наиболее безопасной является модель шприца с люэровским наконечником, применение которой рекомендовано, в частности, «Протоколом выполнения ИВВЛП».

    Необходимость создания и регулярного обновления практических руководящих принципов, направленных на повышение эффективности и снижение возможных рисков и осложнений процедуры, обусловлена широким внедрением ИВИ в клиническую практику и разнообразием подходов к некоторым аспектам их выполнения. Разработка документа была инициирована ЭСЗСЗН в 2019 г. Рабочей группой было проведено исследование, в котором оценен и суммирован современный отечественный и зарубежный опыт выполнения ИВВЛП с последующей разработкой Протокола, соответствующего действующим нормативным документам, для применения в системе здравоохранения России. Работа включала следующие этапы:

    1. изучение и анализ имеющихся руководящих принципов выполнения ИВИ;

    2. изучение действующей в России нормативно-правовой базы, регламентирующей порядок оказания офтальмологической помощи;

    3. уточнение отдельных аспектов посредством выполнения запросов в Министерство здравоохранения РФ и Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человек;

    4. разработка проекта «Протокола выполнения ИВВЛП» на основе прототипа (ГОСТ Р 52623.4–2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств»). Данный формат привлек наше внимание, поскольку соответствует принципам стандартизации, внедряемым в здравоохранении России, а также способствует решению комплекса задач при выполнении медицинских манипуляций: установлению единых требований к технологиям и структурированию методик их выполнения; определению единых подходов к формированию навыков выполнения процедуры на последипломном уровне профессионального медицинского образования, а также унификации расчета затрат и оценке качества выполнения медицинской услуги;

    5. обсуждение на заседаниях ЭСЗСЗН с последующей доработкой проекта Протокола;

    6. утверждение (единогласным открытым голосованием членов ЭСЗСЗН 03.06.2020 г.) и публикация текста Протокола.

     Документ включает следующие разделы: требования к специалистам и вспомогательному персоналу; требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала; условия выполнения манипуляции; функциональное назначение манипуляции; материальные ресурсы; характеристика методики выполнения манипуляции (пошаговый алгоритм подготовки и выполнения процедуры); дополнительные сведения об особенностях выполнения процедуры; достигаемые результаты и их оценка; особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи; параметры оценки и контроля качества выполнения методики, а также три приложения (шаблон оформления записи протокола ИВВЛП, информация для пациента, рекомендуемый объём обследования пациента). Протокол содержит согласованные экспертные рекомендации, призванные способствовать внедрению стандартизированного и структурированного подхода к выполнению ИВИ. Он предназначен для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов России при подготовке нормативных актов, руководителями медицинских организаций, врачами-офтальмологами, а также для применения в учебном процессе в рамках последипломного, в том числе непрерывного, медицинского образования.

    

Выводы



    1. Долгосрочному (60 месяцев) наблюдению были привержены только 33,7% пациентов. Приверженность пациентов долгосрочной анти-VEGFтерапии была ассоциирована с комплексом факторов, включающим женский пол, исходные зрительные функции, возраст, тяжесть сопутствующей патологии, интенсивность лечения и его успешность. Длительное наблюдение было ассоциировано с более высоким уровнем итоговой МКОЗ, и наименьшими значениями показателя КИТ, отражающего БЛ.

    2. Средняя продолжительность наблюдения пациентов, получающих анти-VEGF терапию в условиях РКП, составила 19,5 месяца. Наиболее частыми причинами прекращения лечения стали неудовлетворенность его результатами (49,2%), финансовое бремя (40,8%) и бремя сопутствующих заболеваний (20,0%). При этом более половины пациентов (55,1%) прекратили мониторинг в первые два года лечения.

    3. Уровень приверженности лечению пациентов с нВМД, получавших анти-VEGF терапию ранибизамабом в режиме «по потребности», значительно варьировал в различные фазы лечения (от 48,6% до 94,7%) и зависел от таких факторов, как продолжительность лечения, ОЗ парного глаза и функциональные результаты начальной стадии лечения (фазы стабилизации).

    4. Показатели УЛ, оцененные с помощью «Анкеты оценки удовлетворённости лечением для пациентов, получающих терапию ингибиторами неоангиогенеза по поводу неоваскулярных заболеваний макулы», имели значимо более высокие значения в подгруппе пациентов с нВМД с высоким уровнем приверженности анти-VEGF терапии – 85,2 балла против 75,5 (р < 0,001) в подгруппе с низким комплаенсом.

    5. Показатели УЛ, определяемые с помощью интерактивного опросника «Удовлетворённость антиангиогенной терапией (краткий опросник для пациентов с неоваскулярными заболеваниями макулы)», наряду с уровнем исходных зрительных функций обоих глаз являются неотъемлемым компонентом предложенного алгоритма рационального выбора режима анти-VEGF терапии при заболеваниях макулы.

    6. На основе анализа применения препаратов ранибизумаб и афлиберцепт в условиях РКП у пациентов с заболеваниями макулы в различные сроки наблюдения выявлены дополнительные данные о безопасности и эффективности применения анти-VEGF терапии. Установлено, что применение терапевтических стратегий «переключения» с ранибизумаба на афлиберцепт и «возвращения» позволило за 12 месяцев лечения добиться в исследуемой группе пациентов с нВМД статистически значимого уменьшения показателей ТСЦЗ (p < 0,05) и ОМ (p < 0,05), в сочетании с тенденциями к повышению МКОЗ (p > 0,05) и уменьшения количества инъекций анти-VEGF препаратов (p > 0,05). Предложены рекомендации по выбору шприца для выполнения ИВИ, а также оптимизированная техника выполнения ИВВЛП, призванные повысить безопасность и эффективность процедуры.

    7. Для анти-VEGF терапии больных с нВМД в режиме T&E применение афлиберцепта предпочтительно по сравнению с использованием ранибизумаба, поскольку является более ресурсосберегающим методом, снижает прямые медицинские затраты и сокращает объёмы оказываемой медицинской помощи, вследствие чего позволяет пролечить большее число пациентов. Афлиберцепт в режиме T&E отличала меньшая стоимость при сопоставимой эффективности: прямые затраты на применение афлиберцепта у одного пациента в течение двух лет на 36% ниже в сравнении с ранибизумабом из-за меньшей потребности в ИВИ. Устойчивость результатов исследования сохранялась при изменении исходных данных на ± 20 % от базового уровня.

    8. Установленное отсутствие единых подходов к выполнению ИВИ, а также полученные новые данные о безопасности процедуры (распространённость КСМ в стекловидном теле пациентов, получивших многократные ИВИ, составившая 66,3% по данным биомикроскопии и 88,4% по данным двухмерной эхографии), подтвердило актуальность разработанного «Протокола выполнения ИВВЛП», содержащего согласованные экспертные рекомендации.

    9. Доказана возможность достижения высоких функциональных результатов применения анти-VEGF терапии заболеваний макулы в условиях РКП: 91,2% испытуемых, остававшихся под наблюдением на протяжении 60 месяцев, сохранили или улучшили МКОЗ относительно исходных показателей, а от 61,4% до 73,7% из них имели в ходе исследования МКОЗ ≥ 0,5 на фоне прослеживающейся тенденции к уменьшению количества ИВИ ингибиторов ангиогенеза.

    

Практические рекомендации



     1. Разработанные опросники для оценки удовлетворённости анти-VEGF терапией («Удовлетворённость антиангиогенной терапией (краткий опросник для пациентов с неоваскулярными заболеваниями макулы)» и «Анкета оценки удовлетворённости лечением для пациентов, получающих терапию ингибиторами неоангиогенеза по поводу неоваскулярных заболеваний макулы») и алгоритм выбора режима лечения могут быть использованы для персонифицированного подхода к пациентам с патологией макулы с учетом их клинико-демографических особенностей и уровня УЛ.

    2. Разработанный способ ИВВЛП (Патент РФ № 2015108486/14, 11.03.2016.), предполагающий использование фиксационного склерального пинцета с прямыми рабочими концами, повышает безопасность выполнения процедуры за счёт обеспечения точной локализации места склеропункции, возможности выбора оптимального направления инъекционной иглы, фиксации глазного яблока без использования других хирургических инструментов, возможности использования любых моделей шприцев и контроля за проводимой процедурой.

    3. Предложенный показатель «КИТ», отражающий БЛ, может быть использован в качестве прогностического критерия приверженности пациентов антиангиогенной терапии.

    4. Разработанная методика хирургического лечения катаракты у пациентов с заболеваниями макулы, нуждающимися в антиангиогенной терапии (Патент РФ № 2017126504, 24.07.2017.), особенность которого заключаются в комплексном применении УЗФЭ, анти-VEGF терапии и пролонгированного противовоспалительного лечения, может способствовать существенному повышению ОЗ и минимизирует влияние на течение основного заболевания.

    5. Разработанная, утверждённая и рекомендованная для применения ЭСЗСЗН информационная листовка (лифлет) «Интравитреальные инъекции (информация для пациентов)» будет способствовать повышению уровня информированности пациентов, получающих лечение с применением ИВИ.

    6. Разработанный, утверждённый и рекомендованный ЭСЗСЭН для практического применения в системе здравоохранения РФ «Протокол выполнения ИВВЛП», учитывающий мировой опыт выполнения манипуляции и адаптированный к существующей в России нормативно-правовой базе, регламентирует основные моменты выполнения процедуры, а также ведения до- и послеоперационного периодов, и содержит согласованные экспертные рекомендации, которые будут способствовать внедрению стандартизированного и структурированного подхода к выполнению ИВВЛП.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Бобыкин, Е.В. Ранибизумаб («Луцентис») в терапии макулярного отёка, развившегося на фоне окклюзии вен сетчатки / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, А.Ю. Анашкин, О.В. Морозова // В сб. «Актуальные проблемы офтальмологии - 2013». Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов УрФО, 20-22 июня 2013г. – Екатеринбург: УГМА, 2013. – С.95.

    2. Бобыкин, Е.В. Опыт применения ранибизумаба («Луцентис») в лечении макулярного отека, развившегося на фоне окклюзии вен сетчатки / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, А.Ю. Анашкин, О.В. Морозова // В сб. XXI Науч.-практ. конф. офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения, г.Екатеринбург, 26 дек. 2013г. – Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2013. – С.6-8.

    3. Жиборкин, Г.В. Исследование уровня комплаенса у пациентов, получавших терапию ингибиторами неоангиогенеза по поводу неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации / Г.В. Жиборкин, Р.И. Хлынова, М.А. Добренко, Е.В. Бобыкин // В сб. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения (Материалы 69-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием). – Ек-бург, УГМА. – 2014. – С.698-701.

    4. Хлынова, Р.И. Результаты антиангиогенного лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации / Р.И. Хлынова, М.А. Добренко, Г.В. Жиборкин, Е.В. Бобыкин // В сб. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения (Материалы 69-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием). – Ек-бург, УГМА. – 2014. – С.712-714.

    5. Бобыкин, Е.В. Влияние уровня комплаенса на эффективность антиангиогенной терапии неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации / Е.В. Бобыкин // Вестник офтальмологии. – 2014. – №4(130). - С.88-96.

    6. Бобыкин, Е.В. Опыт антиангиогенного лечения хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии (предварительное сообщение) / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, Г.В. Жиборкин, А.Ю. Анашкин, А.В. Березин // VII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии «Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии»: Сб. материалов. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2015. – С.84-85.

    7. Мелехина, Е.Е. Отдалённые результаты лечения неоваскулярных заболеваний макулярной области препаратом ранибизумаб (предварительное сообщение) / Е.Е. Мелехина, Н.С. Назарова, Е.В. Бобыкин // В сб. «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 70 Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов с международным участием», Екатеринбург, 28-30 апреля 2015г. – Ек-бург: Изд-во УГМУ, 2015. – С.477-478.

    8. Жиборкин, Г.В. Анализ эффективности лечения миопической хориоидальной неоваскуляризации препаратом ранибизумаб (предварительное сообщение) / Г.В. Жиборкин, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин // В сб. «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 70 Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов с международным участием», Екатеринбург, 28-30 апреля 2015г. – Ек-бург: Изд-во УГМУ, 2015. – С.480-482.

    9. Бобыкин, Е.В. Неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации: зависимость эффективности антиангиогенной терапии от уровня комплаенса / Е.В. Бобыкин, Г.В. Жиборкин, О.В. Морозова // Съезд офтальмологов России, 10-й: Сб. научных материалов. – М.: Издательство «Офтальмология», 2015. – С.138.

    10. Коротких, С.А. Результаты лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации ингибиторами неоангиогенеза / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, Г.В. Жиборкин // Съезд офтальмологов России, 10-й: Сб. научных материалов. – М.: Издательство «Офтальмология», 2015. – С.154.

    11. Коротких, С.А. Анализ отдалённых результатов антиангиогенной терапии препаратом ранибизумаб (предварительное сообщение) / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, Н.С. Назарова, Е.Е. Мелехина // В сб. Российский общенациональный офтальмологический форум, 8-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под. ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2015. – С. 1049-1053.

    12. Степанова, Е.А. Первый опыт применения ангиографии с индоцианином зеленым в диагностике скрытых форм хориоидальной неоваскуляризации / Е.А. Степанова, А.В. Березин, Е.В. Бобыкин // Отражение. Журнал для офтальмологов. – 2015. – №01. - С.92-93.

    13. Коротких, С.А. Антиангиогенная терапия неоваскулярных заболеваний макулярной области (отдаленные результаты) / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, Н.С. Назарова, Е.Е. Мелехина // Вестник офтальмологии. – 2016. – №1(132). - С.76-84.

    14. Korotkyh, S. Compliance to Antiangiogenic Treatment in Russian Patients with Neovascular Age-Related Macular Degeneration / S. Korotkyh, E. Bobykin, G. Zhiborkin, O. Morozova // Ophthalmic Research. - 2016. – №56 (suppl. 1). – P.1.

    15. Коротких, С.А. Применение антиангиогенной терапии при хориоидальной неоваскуляризации у пациентов с патологической миопией / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, Г.В. Жиборкин, А.Ю. Анашкин, А.В. Березин // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2016. - Т.1. - №6. - C.66-70.

    16. Буслаев, Р.В. Ранние результаты переключения антиангиогенных препаратов при лечении возрастной макулярной дегенерации (предварительное сообщение) / Р.В. Буслаев, Е.В. Бобыкин // В сб. «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы II Международной (72 Всероссийской) научно-практической конференции молодых учёных и студентов» [Электронный ресурс], Екатеринбург, 12-14 апреля 2017г. - Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2017. - Том 2. - С.515-519.

    17. Лизунов, А.В. Анализ результатов хирургии катаракты у пациентов, получающих антиангиогенную терапию по поводу неоваскулярных заболеваний макулы (предварительное сообщение) / А.В. Лизунов, А.Н. Маркова, Е.В. Бобыкин // В сб. «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы II Международной (72 Всероссийской) научно-практической конференции молодых учёных и студентов» [Электронный ресурс], Екатеринбург, 12-14 апреля 2017г. - Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2017. - Том 2. - С.530-534.

    18. Бобыкин, Е.В. Ближайшие результаты смены ингибитора ангиогенеза при лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации в условиях реальной клинической практики / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких // Практическая медицина. - 2017. - №3(104). – С.43-46.

    19. Бобыкин, Е.В. Оценка продолжительности антиангиогенной терапии заболеваний макулы в условиях реальной клинической практики / Е.В. Бобыкин, О.В. Морозова, Р.В. Буслаев // Практическая медицина. – 2017. – Т.2. - №9(110). – С.43-48.

    20. Коротких, С.А. Ранние результаты перевода на афлиберцепт пациентов с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации, ранее получавших терапию ранибизумабом / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, Р.В. Буслаев // В сб. Российский общенациональный офтальмологический форум, 10-й: Сб. науч. тр.: В 2т. / Под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2017. – Т. 1. – С.68-72.

    21. Коротких, С.А. Наш опыт по повышению зрительных функций у больных с влажной формой возрастной макулярной дегенерации при замене анти-VEGF препарата / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин // Офтальмологические ведомости. - 2017. - Т.10. - №3. - C. 67-73.

    22. Лизунова, А.Н. Результаты комбинированного лечения пациентов с сочетанием неоваскулярных заболеваний макулы и катаракты / А.Н. Лизунова, А.В. Лизунов, Е.В. Бобыкин // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т.3. - №4 (19). - С. 74-77.

    23. Буслаев, Р.В. Ближайшие результаты применения методик «переключения» («switching») и «возвращения» («switch back») антиангиогенных препаратов в лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (предварительное сообщение) / Р.В. Буслаев, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы III Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов [Электронный ресурс], Екатеринбург, 3-5 апреля 2018 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2018. — Том 2. — С.502-507.

    24. Буслаев, Р.В. Продолжительность мониторинга пациентов, получающих анти-VEGF-терапию по поводу неоваскулярных заболеваний макулы, в реальной клинической практике / Р.В. Буслаев, Е.В. Бобыкин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы III Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов [Электронный ресурс], Екатеринбург, 3-5 апреля 2018 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2018. — Том 2. — С.507-511.

    25. Нерус, И.А. Клиническая апробация способа оценки качества жизни и удовлетворённости лечением пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией, получающих анти-VEGF терапию (предварительное сообщение) / И.А. Нерус, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы III Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов [Электронный ресурс], Екатеринбург, 3-5 апреля 2018 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2018. — Том 2. — С.537-542.

    26. Бобыкин, Е.В. Результаты 12-месячного наблюдения за течением неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации после смены ингибитора ангиогенеза в условиях реальной клинической практики / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, Р.В. Буслаев // Практическая медицина. - 2018. - №3(114). – С.25-29.

    27. Бобыкин, Е.В. Краткосрочные результаты переключения («Switching») и возвращения («Switch back») антиангиогенных препаратов в лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, Р.В. Буслаев // Отражение. - 2018. - №1(6), - С.55-60.

    28. Бобыкин, Е.В. Режимы применения антиангиогенной терапии для лечения заболеваний макулы в офтальмологии. Обзор литературы // Практическая медицина. – 2018. – Т.16. - №5. - С.104-111.

    29. Bobykin, E. Evaluation of Quality of Life and Treatment Satisfaction of Patients Receiving Anti-VEGF Therapy / E. Bobykin, S. Korotkikh, I. Nerus // Ophthalmic Research. – 2018. - Vol.60 (suppl. 1). – P.4.

    30. Bobykin, E. The Duration of Anti-VEGF Therapy of Macular Diseases in Russian Patients: Real Clinical Practice / E. Bobykin, O. Morozova, R. Buslaev // Ophthalmic Research. – 2018. - Vol.60 (suppl. 1). – P.17.

    31. Бакшеев, И.Ю. Результаты лечения макулярного отека, осложнившего ретинальные венозные окклюзии (предварительное сообщение) / И.Ю. Бакшеев, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы IV Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов [Электронный ресурс], Екатеринбург, 10-12 апреля 2019 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2019. — Том 2. — С.343-348.

    32. Береснева, Н.С. Комбинированное лечение макулярного отёка, развившегося на фоне окклюзии ретинальных вен (клинические примеры) / Н.С. Береснева, Е.В. Бобыкин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы IV Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов [Электронный ресурс], Екатеринбург, 10-12 апреля 2019 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2019. — Том 2. — С.348-354.

    33. Бобыкин, Е.В. Современные подходы к лечению диабетического макулярного отёка // Офтальмохирургия. – 2019. - №1. - С. 67-76.

    34. Бакшеев, И.Ю. Отдалённые результаты лечения окклюзий вен сетчатки, осложнённых макулярным отёком (предварительное сообщение) / И.Ю. Бакшеев, Н.С. Береснева, Е.В. Бобыкин // Материалы Первой Бухарской международной конференции студентов-медиков и молодежи, Бухара, 23-25 мая 2019 года. / Отв.ред. А.Ш. Иноятов – Бухара, БухГМИ, 2019г. – С. 352-356.

    35. Береснева, Н.С. Клинические примеры применения комбинированного лечения при посттромботическом макулярном отёке / Н.С. Береснева, И.Ю. Бакшеев, Е.В. Бобыкин // Материалы Первой Бухарской международной конференции студентов-медиков и молодежи, Бухара, 23-25 мая 2019 года. / Отв.ред. А.Ш. Иноятов – Бухара, БухГМИ, 2019г. – С. 356-359.

    36. Коротких, С.А. Интравитреальные инъекции в условиях реальной клинической практики: результаты опроса врачей-офтальмохирургов Уральского федерального округа / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, В.Ф. Экгардт, Т.Н. Малишевская, И.А. Кубарева, Т.Г. Акулевич, О.В. Морозова // Офтальмологические ведомости. – 2019. – Т.12. – №1. – С.27–36.

    37. Бобыкин, Е.В. Удовлетворенность лечением пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией, получающих антиангиогенную терапию / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, И.А. Нерус, О.В. Морозова // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2019. – №2 (76). – С.14-18.

    38. Коротких, С.А. Результаты опроса офтальмохирургов Уральского федерального округа о подходах к выполнению интравитреальных инъекций / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, В.Ф. Экгардт, Т.Н. Малишевская, О.В. Морозова // В сб. Российский общенациональный офтальмологический форум, 12-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2019. – Т.1. – С.63-67.

    39. Недогода, С.В. Фармакоэкономическое исследование применения афлиберцепта у пациентов с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации / С.В. Недогода, А.С. Саласюк, Е.В. Бобыкин, И.Н. Барыкина, В.О. Смирнова, Е.А. Попова // Российский офтальмологический журнал. – 2020. – Т.13. - №1. – С.42-50.

    40. Береснева, Н.С. Причины прекращения антиангиогенной терапии заболеваний макулы: результаты опроса пациентов (предварительное сообщение) / Н.С. Береснева, Е.В. Бобыкин // В сб. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы V Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов [Электронный ресурс], Екатеринбург, 9-10 апреля 2020 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2020. — Том 2. – С.809-814.

    41. Бобыкин, Е.В. Лечение диабетического макулярного отёка / Е.В. Бобыкин, Р.В. Буслаев, О.В. Морозова // Навигатор в мире науки и образования. - 2020. - № 4 (49). - С. 232–234.

    42. Береснева, Н.С. Причины прекращения анти-vegf терапии неоваскулярных заболеваний макулы: результаты опроса пациентов (предварительное сообщение) / Н.С. Береснева, Е.В. Бобыкин // Современные технологии в офтальмологии. - 2020. - № 3 (34). - С. 92.

    43. Береснева, Н.С. Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация: результаты телефонного опроса пациентов о причинах прекращения анти-VEGF терапии (предварительное сообщение) / Н.С. Береснева, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, В.Я. Крохалев, Р.В. Буслаев, О.В. Морозова // В сб. Российский общенациональный офтальмологический форум, 13-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2020. – Т. 2. – С. 533-537.

    44. Бобыкин, Е.В. Лечение заболеваний макулы: взгляд в будущее (обзор литературы) // Отражение. - №1-2 (10), 2020. - С.59-70.

    45. Нероев, В.В. Протокол выполнения интравитреального введения лекарственных препаратов. Консенсус Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» / В.В. Нероев, Ю.С. Астахов, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, О.В. Зайцева и др. // Вестник офтальмологии. – 2020. – Т.136. – №6. – С.251-263.

    46. Бобыкин, Е.В. Причины прекращения анти-VEGF-терапии в условиях реальной клинической практики: результаты телефонного опроса пациентов с заболеваниями макулы / Е.В. Бобыкин, В.Я. Крохалев, Н.С. Береснева, Р.В. Буслаев, О.В. Морозова // Офтальмологические ведомости. – 2020. – Т. 13. – № 4. – С. 73–82.

    47. Бобыкин, Е.В. Анкета оценки удовлетворённости лечением для пациентов, получающих терапию ингибиторами неоангиогенеза по поводу неоваскулярных заболеваний макулы / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, И.А. Нерус, О.В. Морозова // Навигатор в мире науки и образования. - 2021. - № 1 (50). - С. 250–253.

    48. Бобыкин, Е.В. Антиангиогенная терапия в офтальмологии: препараты и режимы их применения / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, О.В. Морозова // Навигатор в мире науки и образования. - 2021. - № 1 (50). - С. 254–256.

    49. Бобыкин, Е.В. Удовлетворённость антиангиогенной терапией (краткий опросник для пациентов с неоваскулярными заболеваниями макулы) // Навигатор в мире науки и образования. - 2021. - № 1 (50). - С. 257–259.

    50. Бобыкин, Е.В. Факторы, определяющие приверженность пациентов с заболеваниями макулы, получающих антиангиогенную терапию, к долгосрочному наблюдению в условиях реальной клинической практики / Е.В. Бобыкин, В.Я. Крохалев, Р.В. Буслаев, О.В. Морозова // Российский офтальмологический журнал. – 2021. – Т.14. - №1. – С.21-29.

    51. Бобыкин, Е.В. Антиангиогенная терапия «влажной» возрастной макулярной дегенерации: анализ причин отказа пациентов от последующего наблюдения / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, В.Я.Крохалев, Р.В. Буслаев, Н.С. Береснева, О.В. Морозова // Вестник офтальмологии. – 2021. – Т.137. – №2. – С.66-74.

    52. Береснева, Н.С. Почему пациенты с заболеваниями макулы прекращают анти-VEGF терапию преждевременно? / Н.С. Береснева, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, В.Я. Крохалев // В сб. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы VI Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов. [Электронный ресурс], Екатеринбург, 8-9 апреля 2021 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2021. — Том 2. – С.187-192.

    53. Кулакова, И.А. Среднесрочные и долгосрочные результаты применения антиангиогенной терапии миопической хориоидальной неоваскуляризации (предварительное сообщение) / И.А. Кулакова, Е.В. Бобыкин, В.Я. Крохалев // В сб. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы VI Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов. [Электронный ресурс], Екатеринбург, 8-9 апреля 2021 г. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2021. — Том 2. – С.214-220.

    54. Нероев, В.В. Информационный лифлет для пациентов, получающих лечение с применением интравитреального введения лекарственных препаратов. Рекомендации Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» / В.В. Нероев, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, О.В. Зайцева, А.Б. Лисочкина и др. // Российский офтальмологический журнал. – 2021. – Т.14. - №2 Приложение. – С. 7–19.

    55. Нероев, В.В. Результаты клинической апробации информационного лифлета для пациентов, получающих лечение интравитреальными инъекциями лекарственных препаратов / В.В.Нероев, О.В. Зайцева, Е.В. Бобыкин, А.Ж. Фурсова, П.А. Нечипоренко и др. // Российский офтальмологический журнал. – 2021. Т.14. - №2 Приложение. – С. 20–28.

    56. Бобыкин, Е.В. Распространённость капель силиконового масла в стекловидном теле пациентов после многократных интравитреальных инъекций растворов лекарственных препаратов: предварительные результаты одноцентрового исследования / Е.В. Бобыкин, И.А. Кулакова, О.В. Морозова, В.Я. Крохалев // В сб. Российский общенациональный офтальмологический форум, 14-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2021. – Т. 1. – С. 19-23.

    57. Нероев, В.В. О разработке и клинической апробации информационной листовки «Интравитреальные инъекции (информация для пациентов)», предложенной Экспертным советом по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» / В.В. Нероев, О.В. Зайцева, А.Б. Лисочкина, Е.В. Бобыкин, А.Ф. Бровкина и др. // В сб. Российский общенациональный офтальмологический форум, 14-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2021. – Т. 1. – С. 113-118.

    58. Бобыкин, Е.В. Капли силиконового масла в стекловидном теле на фоне интравитреальных инъекций лекарственных препаратов: обзор литературы с клиническими примерами // Офтальмологические ведомости. - 2021. - Т.14. - №2. - С.63–76.

    59. Зайцева, О.В. Анти-VEGF-терапия неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации: причины недостаточной эффективности / О.В. Зайцева, Н.В. Нероева, Т.Д. Охоцимская, Е.В. Бобыкин // Вестник офтальмологии. – 2021. – Т.137. - №5. – С.152-159.

    В том числе 2 патента:

    60. Патент РФ № 2015108486/14, 11.03.2016. Бобыкин Е.В. Способ интравитреального введения лекарственных средств в офтальмологии // Патент России № 2581219. 2016. Бюл. № 11.

    61. Патент РФ № 2017126504, 24.07.2017. Коротких С.А., Бобыкин Е.В., Хабаров О.Н., Хлопотов С.В., Морозова О.В. Способ лечения катаракты у больных с активными неоваскулярными заболеваниями макулы // Патент России № 2659144. 2018. Бюл. № 19.

    В том числе 4 электронных ресурса:

    62. Бобыкин, Е.В. Лечение диабетического макулярного отёка / Е.В. Бобыкин, Р.В. Буслаев, О.В. Морозова // Бюллетень "Хроники Объединенного фонда электронных ресурсов "Наука и образование". – 2020. - №09(136). – С.14-15. Номер ОФЭРНиО (Свидетельство о регистрации электронного ресурса): 24568 Дата регистрации: 09.09.2020

    63. Бобыкин, Е.В. Удовлетворённость антиангиогенной терапией (краткий опросник для пациентов с неоваскулярными заболеваниями макулы) // Бюллетень "Хроники Объединенного фонда электронных ресурсов "Наука и образование". – 2020. - №11(138). - С.28. Номер ОФЭРНиО (Свидетельство о регистрации электронного ресурса): 24664 Дата регистрации: 06.11.2020

    64. Бобыкин, Е.В. Антиангиогенная терапия в офтальмологии: препараты и режимы их применения / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, О.В. Морозова // Бюллетень "Хроники Объединенного фонда электронных ресурсов "Наука и образование". – 2020. - №11(138). - С.27. Номер ОФЭРНиО (Свидетельство о регистрации электронного ресурса): 24662 Дата регистрации: 06.11.2020

    65. Бобыкин, Е.В. Анкета оценки удовлетворённости лечением для пациентов, получающих терапию ингибиторами неоангиогенеза по поводу неоваскулярных заболеваний макулы / Е.В. Бобыкин, С.А. Коротких, И.А. Нерус, О.В. Морозова // Бюллетень "Хроники Объединенного фонда электронных ресурсов "Наука и образование". – 2020. - №11(138). - С.28. Номер ОФЭРНиО (Свидетельство о регистрации электронного ресурса): 24702 Дата регистрации: 30.11.2020

    В том числе 3 методических пособия:

    66. Неоваскулярная патология макулы (методические рекомендации) / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, Е.С. Князева. – Ек-бург, УГМА, 2012. – 36 с.

    67. Миопическая макулопатия: метод. рекомендации / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин. Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2017. – 64 с.

    68. Режимы применения анти-VEGF терапии в офтальмологии (практическое пособие с клиническими примерами) / С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин. – Екатеринбург, изд-во УГМУ, 2020. – 92 с.

    

Список сокращений



    БЛ - бремя лечения

    ВМД - возрастная макулярная дегенерация

    ДМО - диабетический макулярный отёк

    ИВВИА - интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза

    ИВВЛП - интравитреальное введение лекарственного препарата

    ИВИ - интравитреальная инъекция

    КЖ - качество жизни

    КИТ - коэффициент интенсивности терапии

    КСМ - капля силиконового масла

    МКОЗ - максимальная корригированная острота зрения

    МООВС - макулярный отёк вследствие окклюзии вен сетчатки

    мХНВ - миопическая хориоидальная неоваскуляризация

    нВМД - неоваскулярная («влажная») возрастная макулярная дегенерация

    ОВС - окклюзия вен сетчатки

    ОЗ - острота зрения

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ОМ - объём макулы

    ПДПН - потерянный для последующего наблюдения

    РКИ - рандомизированное клиническое исследование

    РКП - рутинная (реальная) клиническая практика

    РФ - Российская Федерация

    ТСЦЗ - толщины сетчатки в центральной зоне

    УЗФЭ - ультразвуковая факоэмульсификация

    УЛ - удовлетворённость лечением

    УрФО - Уральский федеральный округ

    ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

    ЭСЗСЗН - Экспертный совет по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва

    PRN - «по потребности» (лат. Pro re nata)

    T&E - «лечить и увеличивать интервал» (англ. Treat and extend)

    VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста (англ. vascular endothelial growth factor)

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat603

Город: Москва
Дата добавления: 12.01.2022 15:45:08, Дата изменения: 17.01.2022 10:41:12



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek