Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
Год
2012

Оптимизация комплексного лечения герпетических кератоувеитов с применением иммуномодуляторов


    На правах рукописи

    БУЛАТОВА АННА АЗАТОВНА

    ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТОУВЕИТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2012г.

    Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

    Научный руководитель:

    доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

    Официальные оппоненты:

    Маложен Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии роговицы

    Тарутта Елена Петровна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

    Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

    Защита состоится «10» декабря 2012 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

    Автореферат разослан «____» ноября 2012 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Иванов М.Н.

    Актуальность проблемы

    По данным литературы, каждый год в мире регистрируется до 10 млн. больных офтальмогерпесом (Майчук Ю.Ф. 1998; Nesburn A.B., 1998; Каспаров А.А., 2003). Тяжелое течение, рецидивирующий характер герпетических заболеваний глаз, частые осложнения, в т. ч. присоединение вторичной инфекции и недостаточная эффективность традиционной терапии (противовирусных, антибактериальных, противогрибковых препаратов и симптоматических средств) требуют разработки и совершенствования методических подходов к лечению включая использование методов воздействия на иммунологический статус больных (Зайцева Н.С. и др., 1995, Слепова О.С., 1997; Тарасова Л.Н. и др., 2000). В клинической практике применяются иммунокорригирующие препараты, не только избирательно действующие на те или иные звенья иммунной системы, но и обладающие дезинтоксикационными, антиоксидантными, мембраностабилизирующими и другими свойствами, что позволяет с успехом использовать их для лечения и профилактики хронических и острых инфекций, например, полиоксидоний и парааминобензойную кислоту (актипол) (Строева О.Г., 2000; Акберова С.И., Рябцева А.А., Леонтьева Н.А. и др., 2002, 2004; Ченцова О.Б., Харченко Л.Н., 2001; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000; Петров Р.В. и др., 2000).

    Эффективность современных иммуномодуляторов в комплексной терапии офтальмогерпетических заболеваний, информативность и патогенетическая значимость изменений отдельных показателей иммунограммы в процессе лечения при различных стадиях этой патологии остаются предметом активного изучения (Зайцева Н.С. и др., 1995; Черешнева Н.И. и др., 2001; Слепова О.С., 1997; Тарасова Л.Н. и др., 2000).

    Одним из перспективных способов лечения офтальмогерпеса является метод наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) с использованием полудана (комплекс полиА:полиУ), разработанный на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН совместно с институтом вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН. При этом создается депо крови, в котором происходит каскадная выработка большого количества интерферонов и других цитокинов (Каспаров А.А., Каспарова Евг.А., Павлюк А.С., Войтенок Ю.Ф.,2000). Однако сравнение результативности применения этой методики с эффективностью использования других иммуномодуляторов, в частности парааминобензойной кислоты и полиоксидония, не проводилось.

    Наличие локального хронического воспалительного процесса, в том числе и при офтальмогерпесе, способствует формированию патологического очага (доминанты) раздражения в противоположном полушарии головного мозга и формирует патологическую функциональную систему (Крыжановский, 2000, Боголюбов В.М., 2003; Пономаренко Г.Н., 2009). Для ее устранения используют различные физиотерапевтические методы: метод «Ионных рефлексов по Щербаку», лекарственный электрофорез 0,5% атропина сульфата по ванночковой методике, синусоидальные модулированные токи или амплипульстерапия (Сосин И. Н., Буявых А.Г., 1998; Крыжановский, 2000). В литературе отсутствуют. данные о применении для этого электрофореза препарата капсаицина и возможности его сочетания с другими методами терапии воспалительных заболеваний глаз.

    Таким образом, все вышесказанное подчеркивает актуальность поиска эффективных лекарственных препаратов и методик их применения в лечении офтальмогерпеса, что и определило цель нашего исследования.

    Цель работы:

    На основании клинико-функциональных и иммунологических исследований разработать комплекс мероприятий по совершенствованию лечения и мониторинга герпетических кератоувеитов (кератоиридоциклитов).

    Задачи:

    1. Определить эффективность применения парааминобензойной кислоты в комплексном лечении герпетических кератоувеитов (ГКУ).

    2. Оценить результаты комплексного лечения больных герпетическими кератоиридоциклитами с использованием полиоксидония и парааминобензойной кислоты в сравнении с традиционной терапией.

    3. Определить эффективность применения методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении кератоувеитов герпетической этиологии.

    4. Дать сравнительную характеристику результатам лечения больных ГКУ с применением парааминобензойной кислоты, ее сочетания с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии.

    5. Оценить эффективность применения ионо-электрофореза никофлекса и определить показания к его использования в комплексе с иммуномодуляторами и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией.

    6. Изучить показатели иммунологического статуса больных герпетическими кератоиридоциклитами в процессе лечения и на их основе разработать способ прогнозирования течения заболевания.

    Научная новизна:

    - Впервые изучена эффективность сочетанного применения полиоксидония и парааминобензойной кислоты в комплексной терапии ГКУ.

    - Проведена сравнительная оценка эффективности сочетанного применения парааминобензойной кислоты и полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ и традиционных методов лечения.

    - Впервые использована методика ионо-электрофореза препарата капсаицина никофлекса, определены показания к применению, оценена ее эффективность в комплексном лечении больных с ГКУ. Получен патент РФ №2299750 «Способ лечения аутоиммунных заболеваний глаз» от 8.12.2005г (опубликован 27.05.2007г. в официальном бюллетене №15 патентного ведомства «Изобретение полезной модели», часть II, стр. 460).

    - Разработана методика прогнозирования течения ГКУ на основании мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения. Получен патент РФ №2381507 «Способ прогнозирования течения герпетического кератоувеита» от 3.12.2008г (опубликован 10.02.10г. в официальном бюллетене №4 патентного ведомства «Изобретение полезной модели», часть III, стр.50).

    Практическая значимость.

    Показано, что применение наружной ЛЭАЦКТ и сочетания иммуномодуляторов полиоксидония и парааминобензойной кислоты в комплексной терапии ГКУ позволяет значительно улучшить результаты, сократить сроки лечения и нормализовать работу иммунной системы.

    Предложенный патогенетически обоснованный метод ионо-электрофореза никофлекса в сочетании с иммуномодуляторами оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие при ГКУ.

    Разработана методика прогнозирования течения кератоиридоциклитов на основании анализа иммунологических изменений в процессе лечения.

    Разработаны практические рекомендации по применению парааминобензойной кислоты, полиоксидония, наружной ЛЭАЦКТ и ионо-электрофореза никофлекса в лечении ГКУ.

    Основные положения, выносимые на защиту:

    1. При лечении герпетических ГКУ сочетанное применение парааминобензойной кислоты с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией эффективно купируют воспалительный процесс, обеспечивают более высокий функциональный результат лечения, активизируют механизмы репарации роговицы, нормализуют иммунный статус больного и вызывают стойкую ремиссию заболевания.

    2. Применение электрофореза препарата капсаицина по ионному рефлексу в сочетании с современными иммуномодуляторами позволяет ускорить купирование болевого и роговичного синдромов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

    3. Мониторинг выраженных нарушений состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелыми рецидивирующими ГКУ обеспечивает прогноз течения заболевания.

    Внедрение результатов работы в практику:

    Данные методы лечения внедрены в работу офтальмологического и физотерапевтического отделений ГУ МОНИКИ, глазного отделения МУЗ Шатурской ЦРБ Московской области.

    Апробация работы.

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников курса офтальмологии при кафедре хирургии ФУВ и офтальмологического отделения ГУ МОНИКИ (протокол № 9 от 15.11.2006г), на Х Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» им. акад.В.И.Иоффе (С.-Петербург, май-июнь 2006г), на симпозиуме «Актуальные вопросы фармакотерапии воспалительных и инфекционных заболеваний глаз» медицинско-фармацевтического конгресса и 14-й Международной фармацевтической выставки «Аптека-2007» (Москва, октябрь 2007г), на заседании Московского Областного Научного Общества Офтальмологов (Москва, октябрь 2008г), на Областной школе герпеса (Москва, март 2011), на научно-практической конференции с международным участием «IV общенациональный офтальмологический форум» (5 — 7 октября 2011г).

    Публикации.

    По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Из них в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК — 3 работы.

    Структура и объем диссертации.

    Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 24 таблицами, 6 фотографиями. Обзор литературы содержит 259 источников, из них 171 отечественных и 88 зарубежных.

    

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    1. Материалы и методы исследования.

    1.1. Общая характеристика клинического материала.

    Проведено обследование и лечение 97 пациентов (100 глаз) с ГКУ в возрасте от 12 до 88 лет, преобладали больные трудоспособного возраста. Все пациенты (50 мужчин, 47 женщин) были разделены на 3 основных и контрольную группы. Основные группы (74 человека, 76 глаз):

    1-ая группа — больные (24 человека, 24 глаза), в комплексном лечении которых был использована параамибензойная кислота — актипол;

    2-ая группа — больные (25 человек, 27 глаз), в комплексном лечении которых был применен полиоксидоний в сочетании с актиполом;

    3-я группа — больные (25 человек, 25 глаз), пролеченные с применением наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии.

    Контрольная группа составила 23 пациента (24 глаза) сходного возраста, с аналогичной офтальмопатологией, которые получали традиционное лечение.

    В каждой из 3 основных групп было по 5 пациентов (15 глаз), которым наряду с терапией иммуномодуляторами проводили курс электрофореза никофлекса по ионному рефлексу. Они составили группу ЭФН.

    Все пациенты ранее получали лечение в других клиниках. Сроки заболевания составили от 10 дней до 27 лет. Во всех случаях было отмечено средней степени и тяжелое течение процесса на фоне резистентности к проводимой ранее медикаментозной терапии. В основных группах на 55 глазах (72,4%) наблюдался хронический рецидивирующий кератоиридоциклит (метагерпетический, дисковидный, буллезный, интерстициальный, гипопион-кератит), в том числе на 32 (42,1%) — вялотекущий (до нескольких месяцев), в 21случае (27,6%) был развившийся впервые процесс. У половины пациентов (47,3%) рецидивы возникали 1 раз в год и реже, у 24,3% — более 2 раз в год.

    Одностороннее поражение отмечалось у 72 пациентов, двусторонний процесс — у 2 пациентов. Верификация диагноза осуществлялась клинически (на основании жалоб, анамнеза) и лабораторно (ПЦР — наличие ДНК ВПГ-1 в соскобе конъюнктивы, ИФА — Ig M и G HSV1 в крови). У 32,8% больных присутствовали клинические признаки присоединения бактериальной или грибковой инфекции. При поступлении у всех пациентов взяты клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, проведено серологическое исследование крови (ВИЧ, HBsAg, HCV, RW),.

    Все пациенты были осмотрены и при необходимости пролечены оториноларингологом, стоматологом, терапевтом, гинекологом (женщины).

    1.2. Обследование.

    Пациентам проводили общее офтальмологическое обследование: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, алгезиметрию, ультразвуковое исследование (В-scan).

    Лабораторное обследование включало оценку состояния иммунного статуса и микробиологическое исследование.

    1.Иммунологическое исследование включало оценку показателей клеточного и гуморального иммунитета. Фагоцитарная функция нейтрофилов изучалась с тест культурами S.aureus 209P и E. Coli АТСС — 25922 с участием опсонинов и без них через 30 минут (незавершенный фагоцитоз) и 120 минут (завершенный фагоцитоз) инкубации. Оценку функций циркулирующего пула фагоцитирующих клеток проводили по следующим показателям: фагоцитарная активность нейтрофилов (ФА), фагоцитарный индекс (ФИ), индекс переваривания (ИП), опсонический индекс поглощения (ОИП). Иммунокомпетентные клетки (Т- и В-лимфоциты) определяли методом розеткообразования с эритроцитами барана (Т-РОК) и мыши (В-РОК). Концентрацию в сыворотке крови иммуноглобулинов (A,G,M) определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали преципи¬тацией в полиэтиленгликоле (ПЭГ): с концентрацией ПЭГ 3% (крупные комплексы), ПЭГ 4% (средние комплексы), ПЭГ 10% (мелкие комплексы). Уровни комплемента (СН-50) и его компонентов (С3, С4) определяли методом гемолитической активности по 50-% гемолизу, уровень лизоцима-фотометрическим методом. Содержание антител к стрептококку (АСЛ-О, АСГ) оценивали в реакции лизиса, РФ — в реакции латекс-агглютинации.

    Все значения определяли по отношению к нормальным уровням.

    2. Микробиологическое исследование. Пациентам при первом осмотре брали мазки с конъюнктивы глаз и со слизистой носа. Посев материала со слизистых осуществлялся количественным и качественным методом. Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли общепринятыми методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах на тампон (КОЕ/тамп.).

    1.3. Препараты, применяемые для лечения ГКУ.

    Актипол — 0,007% раствор парааминобензойной кислоты (витамина Н или В10), обладающий вирусостатическим и интерферониндуцирующим действием, применялся местно по 1капле 4-6 раз в день и под конъюнктиву по 0,3 мл 1 раз в день или парабульбарно по 0,5 мл 1 раз в день, на курс 7-12 инъекций.

    Полиоксидоний — иммуномодулятор, активирующий фагоцитоз, обезвреживающий токсины, применялся в следующих дозах: 6 мг внутримышечно, на курс 5-10 инъекций (в зависимости от возраста больного, длительности и тяжести заболевания) по схеме 2 дня ежедневно, потом через день.

    Наружная ЛЭАЦКТ с полуданом оказывает выраженное вирусостатическое, противовоспалительное, регенераторное действие. Лечение проводилось по следующей схеме: 1,5-2мл смеси из 5-6 мл аутокрови и 200 Ед полудана (разведенного в 1-1,5мл 0,5% раствора новокаина) вводилось под конъюнктиву паралимбально, остальное применялось в инстилляциях 4-6р/д (с любым антибиотиком). Процедура осуществлялась в условиях процедурного кабинета и повторялась 2-4 раза с интервалом в 3-5 дней.

    Помимо этого применялась традиционная терапия: противовирусные препараты (валтрекс, ацикловир), антибиотики и противогрибковые (гентамицин, цефазолин, флоксал, тобрекс, колбиоцин, дифлюкан) при присоединении вторичной инфекции, НПВС (индометацин, ортофен), кортикостероиды (дексаметазон 0,1%, дипроспан) при выраженной экссудативной реакции и сохранности эпителия, мидриатики (цикломед 1%, мидриацил 0,5%, ирифрин 2,5%), противоаллергические препараты (супрастин, сперсаллерг, лекролин), стимуляторы эпителизации и метаболиты (корнерегель, баларпан, тауфон), слезозаменители (систейн, хило-комод, видисик), ферменты.

    1.4.Электрофорез никофлекса по ионному рефлексу.

    Препарат никофлекс, содержащий капсаицин, раздражает рецепторы кожи и способствует развитию гиперемии и гипертермии в месте нанесения. На участок кожи больного, размещенный на плече, противоположном пораженному глазу, наносилась мазь никофлекс, затем через прокладки, смоченные водой, размером 10х12 см, с помощью электродов осуществлялось воздействие постоянным током в течение 20 минут. При этом сила тока постепенно увеличивалась по ощущениям больного от 1мА до 5мА, в течение курса лечения, составляющего 5-10 процедур, проводимых ежедневно.

    1.5. Статистическая обработка материала.

    Полученные данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с определением значимости различий по критерию Стьюдента.

    2. Результаты исследования.

    Оценка эффективности лечения была основана на определении сроков течения воспалительного процесса в глазу, динамики клинических и лабораторных показателей, частоты рецидивов и продолжительности ремиссии. Клиническое улучшение характеризовалось повышением остроты зрения, уменьшением болевого и роговичного синдромов, эпителизацией дефектов роговицы, повышением чувствительности роговицы, резорбцией инфильтратов роговицы, улучшением показателей иммунограммы.

    1.2. Результаты лечения в основных группах.

    Острота зрения в процессе лечения (рис.1) увеличилась в среднем в 1-й группе на 0,29+0,08, на 0,32+0,06 во 2-й и на 0,44+0,08 в 3-й группе (p<0,05). Причем наиболее быстро острота зрения изменялась в 3-й группе. Наибольшее количество больных с высокой остротой зрения после лечения отмечалось в этой же группе (12%). Во всех основных группах количество пациентов с остротой зрения 0,3 и более после лечения значительно увеличилось: в 2 раза во 2-й группе и практически в 3 раза в 1-й и 3-й группах. Прирост остроты зрения на 0,4-0,9 самый высокий в 3-й группе (52%), несколько меньше во 2-й группе (40,7%), в 1-й группе составляет всего 25%. Так же необходимо отметить, что в 3-й группе, в отличие от других групп, нет пациентов, у которых отсутствует положительная динамика остроты зрения.

    

    Рис.1. Динамика остроты зрения.

    Болевой синдром (табл.1) во 2-й и 3-й группах уменьшался быстрее и купировался на 3-4 дня раньше, чем в 1-й группе (10+0,9 дня, 9+1,3дня и 13,3+1,4 дня соответственно) (p<0,05). Роговичный синдром купировался в основных группах в течение 12-16 дней (табл.1). Наиболее быстро уменьшались и исчезали проявления роговичного синдрома у пациентов 3-й группы (в среднем 11,7+1,2 дня). Это на 1-2 дня раньше, чем во 2-й (13,9+1,4 дня) и на 3-4 дня раньше, чем в 1-й группе 15,5+1,2 дня, так как они оказывают более выраженное противовоспалительное действие (p<0,05). Все применяемые методы высоко эффективны в отношении резорбции инфильтрации роговицы (96% в 1-й и 2-й группах и 100% в 3-й группе) и отличаются лишь по скорости воздействия на воспалительные очаги. Наиболее активно инфильтраты рассасывались под воздействием ЛЭАЦКТ и при сочетанном применении актипола и полиоксидония — на 2-3 дня раньше, чем в 1-й группе (табл.1), т.к. они оказывают более выраженное противовоспалительное действие (p<0,05). Полная эпителизация язв роговицы в основных группах (табл.1) достигалась в 1-й группе к 26-30 дню, во 2-й и 3-й группах — к 20-23 дню, причем в 3-й группе сокращение площади дефекта в 2 раза наблюдалось в среднем уже на 4-6 день, что связано с активным влиянием цитокинов на восстановительные процессы в роговице (p<0,05).

    Вышеперечисленные результаты подтверждают несомненное влияние актипола на восстановление роговицы, но его регенераторная способность возрастает при сочетанном применении с полиоксидонием, хотя это происходит несколько медленнее по сравнению с влиянием наружной ЛЭАЦКТ. Ее применение наиболее быстро вызывает активную стимуляцию репарации роговицы (уже после 1-го сеанса, в первые дни).

    Чувствительность роговицы после лечения достоверно увеличилась, в среднем в 2 раза (в 1-й группе — 5,3+0,5 точки, во 2-й группе — 5,8+0,8 точки, в 3-й группе — 5,8+0,6 точки), что свидетельствует об уменьшении отека, частичном восстановлении иннервации и трофики роговицы при отсутствии преимущества влияния на данный показатель в какой-либо группе (p<0,05).

    Сроки лечения в стационаре также показали преимущество ЛЭАЦКТ и комплекса актипол+полиоксидоний: 15+0,9 койко-дней в 3-й, 15,9+1,1 койко-дня во 2-й и несколько больше — 17,8+1,2 койко-дня в 1-й группе (p<0,05).

    У пациентов основных групп стойкая ремиссия была достигнута в 63 случаях (82,9%). Более выраженный противорецидивный эффект был отмечен при лечении кератоувеитов с применением наружной ЛЭАЦКТ и актипола в сочетании с полиоксидонием (92,6%), т.к. эти препараты нормализуют иммунитет, а значит, обеспечивают эффективную противоинфекционную защиту. В процессе наблюдения в сроки до 2 лет рецидивы кератоувеита наблюдались у 7,4% пациентов 2-й группы (2 глаза), у 12% пациентов 3-й группы (3 глаза). У 21% больных 1-й группы (5 глаз) рецидивы были отмечены в течение полугода после лечения.

    2.5. Электрофорез никофлекса по ионному рефлексу.

    У пациентов основных групп, которым проводилась только консервативная терапия, прирост остроты зрения после лечения в среднем составил 0,2-0,3, а в группе ЭФН он был более выражен — 0,4+0,02 (0,2+0,03 до и 0,6+0,05 после лечения) (рис.2).

    

    Рис.2. Изменения остроты зрения у пациентов с применением и без применения ЭФН.

    Болевой синдром в группе ЭФН уменьшался уже после 1-2 процедуры и купировался значительно раньше, чем в других группах. Это происходило в среднем на 8,1+1,2 день. В 1-й группе (без ЭФН) сроки купирования болевого синдрома составили 14,4+1,9 дня, соответственно во 2-й группе — 10,6+1,2 дня, в 3-й группе — 9,6+1,6 дня.

    Сроки стационарного лечения в группе с ЭФН также были меньше, чем в других группах — 14,8+1,8 к/д. Недостоверно отличались сроки в группе наружной ЛЭАЦКТ —15,3+1,2 к/д, несколько больше во 2-й группе —16+1,3 к/д, в 1-й группе —18,1+1,3 к/д (p>0,05).

    В сроки наблюдения до 2 лет у пациентов, пролеченных с применением ионо-электрофореза никофлекса, рецидивов заболевания не отмечено.

    Таким образом, наиболее выраженный клинический эффект наступает при применении иммуномодуляторов в сочетании с ионо-электрофорезом никофлекса. Препарат капсаицина, имитируя острый воспалительный процесс, вызывает перенос реакции раздражения в ЦНС в другую зону и смену заинтересованного полушария головного мозга. В результате патологическая система хронического воспалительного процесса разрушается и локальные проявления в области глаза ослабевают.

    2.6. Динамика иммунологических показателей и прогнозирование течения ГКУ.

    Наблюдалось снижение показателей первой линии противоинфекционной защиты — IgA, комплемента, лизоцима, NK-клеток, а также нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов и незначительное повышение уровня всех видов ЦИК. Такое снижение защитного потенциала определяет целесообразность включения иммуномодуляторов в терапию.

    Проводя сравнительную оценку показателей гуморального звена иммунитета у больных 1-й группы, мы выявили, что достоверных изменений не было. При сравнении показателей во 2-й группе больных было определено достоверное снижение уровня IgA, M классов, а также тенденция к снижению IgG (p<0,05). Изучение гуморальных факторов в 3-й группе выявило результаты, аналогичные изменениям во 2-й группе (p<0,05) (рис.3).

    

    Рис. 3. Уровень иммуноглобулинемии на фоне лечения.

    Среди клеточных факторов в 1-й группе отмечалось некоторое увеличение переваривающей способности нейтрофилов проходящей при участии опсонинов (р>0,05). У пациентов 2-й группы следует отметить достоверное снижение крупных и средних ЦИК и значительное увеличение ИП и влияния опсонинов. В группе ЛЭАЦКТ изменения были аналогичны изменениям во 2-й группе. Вместе с тем следует отметить значительное улучшение фагоцитарной функции нейтрофилов, которая проявлялась в значительном повышении ИП и ИП с опсонинами (p<0,05).

    Изменения клеточного звена иммунитета во 2-й и 3-й основных группах имели также общие тенденции, но во 2-й группе они были более выражены и проявлялись в увеличении ИП и повышении ОИП (p<0,05) (рис. 4).

    

    

    Рис. 4. Динамика показателей клеточного звена иммунитета.

     В 1-й группе и контроле достоверных изменений выявлено не было.

    Определяя изменения иммунологических показателей крови — титров IgG, IgA, IgM, среднемолекулярных ЦИК и индекса переваривания нейтрофилов на 1-е и 10е сутки после начала лечения, мы составили алгоритм раннего прогнозирования течения ГКУ и, соответственно, раннюю оценку адекватности лечения.

    Благоприятное течение заболевания наблюдается при снижении уровня IgG на 25-35%, IgA и IgM на 50-55%, ЦИК на 25-35%, и при возрастании переваривающей способности нейтрофилов свыше 35%.

    Полученные данные мы объединили и представили в сводной таблице клинико-иммунологических изменений (табл.№1).

    При поступлении 78 пациентам было также проведено микробиологическое исследование мазков. Был выявлен рост микрофлоры в 95% случаев со слизистой конъюнктивы пораженного и здорового глаза и в 86% случаев со слизистой полости носа. Во всех случаях с конъюнктивы высевалась условно-патогенная флора представленная St. haemolyticus. Со слизистой носа высевались бактерии, являющиеся нормальными обитателями данного биотопа: в 86% случаев — St.haemolyticus в концентрации 102 —105 КОЕ/тамп.

    ВЫВОДЫ

    1. Применение иммуномодулирующих препаратов актипола, полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ, а также ионо-электрофореза никофлекса в комплексной терапии 74 больных (76 глаз) с герпетическими кератоиридоциклитами позволило улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания в стационаре, увеличить период ремиссии, тем самым, повысить качество жизни пациентов.

    2. Подтверждена эффективность применения актипола в комплексном лечении ГКУ. Количество пациентов с остротой зрения выше 0,3 увеличилось в 2,8 раза (соответственно 21% до лечения и 58% после лечения, р<0,05). Роговичный и болевой синдромы были купированы вдвое быстрее, чем в контроле. Чувствительность роговицы в процессе лечения увеличилась в 2 раза, а средний срок полной эпителизации составил 18+1,3 дня.

    3. Доказано, что сочетанное применение полиоксидония и актипола обеспечивает нормализацию иммунного статуса, стойкую ремиссию, более высокий функциональный исход, купирование болевого и роговичного синдромов в 2-2,5 раза быстрее, чем в контроле. Острота зрения увеличилась в среднем на 0,32+0,06 (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и более) была достигнута в 22,2% случаев, в контроле таких пациентов не было. Средний срок эпителизации роговицы составил 14,4+2,2 дня. Сроки лечения по сравнению с контролем в 1,5 раза меньше.

    4. Выявлена высокая эффективность применения методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении тяжелых форм ГКУ (в т. ч. микст-инфекций с изъязвлением роговицы), обусловленная выраженным противовирусным, противовоспалительным, регенераторным, иммуномодулирующим действием. Болевой и роговичный синдромы были купированы в 3 раза быстрее, чем в группе контроля (9,0+1,3дней и 11,7+1,2дней соответственно) (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и более) получена в 28% случаев. Резорбция инфильтрации роговицы наблюдалась в 100% случаев и в среднем составила 14,9+1,1 дней (в контроле в 33,3% случаев, за 25,3+1,4 дня).

    5. Доказано преимущество сочетанного применения актипола с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии по клиническим показателям особенно при лечении наиболее тяжелых форм герпетических кератоувеитов, а также более выраженное противорецидивное действие этих методик. Стойкая ремиссия в течение 2 лет наблюдения отмечена у 92,6% пациентов 2-й группы и у 88% пациентов 3-й группы. В 1-й группе в течение полугода после лечения процесс рецидивировал в 21% случаев.

    6. Разработана методика ионо-электрофореза никофлекса (патент РФ №2299750, от 8.12.2005г.). Ее применение в сочетании с современными иммуномодуляторами показано при длительных вялотекущих или часто рецидивирующих процессах с выраженными роговичным и болевым синдромами. Достигнуто уменьшение их выраженности на 2-3 сутки и сокращение сроков купирования воспалительного процесса на 1-5 дней. В сроки наблюдения до 2 лет рецидивов заболевания не отмечено.

    7. В результате применения различных схем лечения рецидивирующих герпетических кератоиридоциклитов, выявлено, что наиболее выраженные изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета происходили в группах, где применялись комплекс актипол+полиоксидоний и ЛЭАЦКТ (снижение уровней всех Ig и ЦИК и увеличение ИП и ОИП). Доказана эффективность разработанной методики прогнозирования течения ГКУ на основании мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения (патент РФ №2381507 от 3.12.2008г.). Ранним критерием оценки эффективности лечения и прогнозирования течения герпетических кератоувеитов является снижение уровня IgG на 25-35%, IgA и IgM на 50-55%, ЦИК на 25-35% при возрастании переваривающей способности нейтрофилов свыше 35% на 10-е сутки.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Актипол рекомендуется применять в комплексном лечении больных герпетическими кератоиридоциклитами в остром периоде болезни, с количеством рецидивов не чаще 1 раза в 3-5 лет и незначительными нарушениями в иммунном статусе, у которых ранее применялись другие индукторы интерферона и интерфероны.

    2. Комплексное применение полиоксидония и актипола показано при длительном, затяжном характере процесса, с частыми рецидивами (более 1 раза в год), с выраженными нарушениями иммунного гомеостаза, в случаях присоединения вторичной инфекции, при наличии признаков аллергизации и токсического воздействия различных препаратов у пациента.

    3. Использование в комплексном лечении методики наружной ЛЭАЦКТ показано при частых рецидивах заболевания, безуспешном применении ранее актипола, полудана и других индукторов интерферона, при любой выраженности кератоувеитов герпетической и смешанной этиологии.

    4. При длительных вялотекущих или часто рецидивирующих процессах с выраженными роговичным и болевым синдромами целесообразно подключать к лечению электрофорез никофлекса по ионному рефлексу. Препарат наносится на плечо больного, противоположное пораженному глазу, затем через смоченные водой прокладки, с помощью электродов осуществляется воздействие постоянным током (от 1мА до 5мА) в течение 20 минут. Курс лечения, составляет 5-10 процедур.

    5. Прогнозировать течение герпетических кератоиридоциклитов и, соответственно, дать раннюю оценку адекватности лечения можно, проведя иммунологический мониторинг. Для этого необходимо определить изменения титров IgG, IgA, IgM, среднемолекулярных ЦИК и индекса переваривания нейтрофилов на 1-е и 10е сутки после начала лечения.

    При снижении уровня IgG на 25-35%, IgA и IgM на 50-55%, ЦИК на 25-35%, и при возрастании переваривающей способности нейтрофилов свыше 35% наиболее вероятно благоприятное течение заболевания. Полученные данные представлены в табл. №2.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:

    1. А.А.Булатова, А.А.Рябцева, Е.В.Русанова. Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения тяжелых форм офтальмогерпеса. //Альманах клинической медицины. — 2012.- №26.- с.53-57.

    2. А.А.Рябцева, М.Ю.Герасименко, Е,В.Филатова, А.А.Булатова. Способ лечения аутоиммунных заболеваний глаз // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» — 2007- №15.- с. 460.

    3. А.А.Рябцева, Е.В.Русанова, А.А.Булатова. Способ прогнозирования течения герпетического кератоувеита. // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» — 2010- №4.- с.50.

    4. А.А.Рябцева, А.А. Булатова. Опыт применения наружной ЛЭАЦКТ при лечении герпетических кератоувеитов. // Сборник научных работ 8-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологи» ФГУ Биомедэкстрем. — М., 2005.- с.64-66.

    5. А.А. Рябцева, О.Б.Ченцова, А.А. Булатова. Рецидивирующие увеиты, ассоциированные с пиелонефритом. // Сборник научных трудов конференции « IV Всероссийская школа офтальмологов». — М., 2005. — с.262-266.

    6. А.А.Рябцева, И.Г. Сунцова, А.А. Булатова. Исследование гуморальных факторов иимунитета у больных герпетическим кератоувеитом, осложненным вторичной инфекцией. // Сборник научных трудов Х-го Всероссийского форума с международным участием «Дни иммунологи в Санкт-Петербурге» им. акад. В.И.Иоффе. — С.-Пб, 2006.- с.92-94.

    7. А.А.Рябцева, И.Г. Сунцова, А.А. Булатова. Исследование гуморальных факторов иимунитета у больных герпетическим кератоувеитом, осложненным вторичной инфекцией. // Сборник научных трудов IV Международной конференции офтальмологов Причерноморья. — Краснодар, 2006. — с. 75-77 (русс. яз.), с.411-412 (англ.яз.).

    8. А.А.Рябцева, Е.В.Русанова, А.А.Булатова. Иммуно-микробиологические особенности рецидивирующей формы герпетического кератоувеита. // Материалы научно-практической конференции «Офтальмо-иммунология: итоги и перспективы», ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2007. — с.249-251.

    9. А.А.Рябцева, М.Ю.Герасименко, Е,В.Филатова, А.А.Булатова. Результаты применения электрофореза никофлекса в лечении герпетических кератоувеитов. // Материалы научно-практической конференции «Офтальмо-иммунология: итоги и перспективы», ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2007.- с.252-254.

    10. А.А.Рябцева, А.А. Булатова. Результаты применения электрофореза никофлекса в лечении герпетических кератоувеитов. // Материалы симпозиума «Актуальные проблемы фармакотерапии воспалительных и инфекционных заболеваний глаз» медико-фармацевтического конгресса и 14-й Международной фармацевтической выставки «Аптека-2007». — М., 2007.- с.158-160.

    11. А.А.Рябцева, Е.В.Русанова, А.А.Булатова. Прогнозирование течения герпетических кератоувеитов. // Сборник научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмологов. — М., 2009. — с.287-289.

    12. А.А.Рябцева, А.А.Булатова, Е.В.Филатова. Иммуномодулирующая терапия в сочетании с ионо-электрофорезом никофлекса герпетических рецидивирующих кератоувеитов. Преимущества и перспективы применения. // Сборник материалов 3-го образовательного курса международной школы герпеса. — М., 2011.- с.18-21.

    13. А.А. Булатова, А.А Рябцева, Е.В. Русанова. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения различных иммуномодуляторов при лечении тяжелых форм офтальмогерпеса. // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «IV общенациональный офтальмологический форум». — М., 2011. — с.170-172.


Темы: Другие разделы офтальмологии
Дата добавления: 01.12.2018 12:27:29, Дата изменения: 01.12.2018 12:27:29


Bausch + Lomb
thea
Johnson & Johnson
ОптоСистемы