Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2022

Лечение и профилактика рубцевания тканей век при последствиях травм


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Филатова Ирина Анатольевна

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы

    Травматическое поражение органа зрения представляет собой важную медико-социальную проблему. В последние годы наблюдается увеличение количества травматических повреждений вспомогательного аппарата глаза - ежегодно регистрируется около 55 млн глазных травм (Куликов А.Н., Сосновский С.В., Шамрей Д.В., Чурашов С.В., 2019). При этом, в условиях катастроф, чрезвычайных ситуаций и боевых действий эти данные существенно возрастают (Куликов А.Н., Шамрей Д.В., Баранова Н.А., Сосновский С.В., Чурашов С.В., 2019). Рубцовые деформации век и окружающих тканей являются наиболее частыми исходами травм и оказывают негативное влияние не только на функциональное состояние органа зрения, но и косметический вид, осложняют проведение реконструктивно–пластической хирургии (Филатова И.А., Киселева Т.Н., Иомдина Е.Н., Рамазанова К.А., Ситникова Д.Н., Ильина Н.В. 2013г.).

     В настоящее время единственного эффективного метода лечения рубцов не существует [Черняков А.В., 2017, Парамонов Б.А., 2015]. Каждый из применяемых методов имеет свои показания – тот вид рубца, при котором применение данного метода возможно или наиболее эффективно. Травма, в отличие от других патологий, отличается многообразием не только клинических проявлений, но также и структурных изменений травмированной области, что может затруднить выбор правильной и верной терапии в каждом конкретном случае.

    Из-за анатомических особенностей строения век, травматическое поражение зачастую имеет проникающий характер, что приводит к нарушению строения и функции век как вспомогательного аппарата глаза. Это может затруднить оценку состояния или дифференциальную диагностику вида рубца без инвазивного вмешательства, так как существующие классификации рубцов основаны на клинико-морфологических отличиях рубцов от кожи или окружающих тканей. Осмотр, пальпация и проведение функциональных тестов позволяют сформировать клиническую картину, но не всегда отражают посттравматическое состояние век [R. Fearmonti, J. Bond, D. Erdmann, H. Levinson, 2010].

    В медицине широко применяется богатая тромбоцитами плазма - ортобиологический препарат аутологичной плазмы с концентрацией тромбоцитов выше, чем обычно содержится в цельной крови - 1000 × 109 кл/л, т.е. в 4-5 раза больше [Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Боровкова Н.В., Алексеева И.Б., Романова И.Ю., 2018, Wu PI, Diaz R, Borg-Stein J., 2016, Dhillon RS, Schwarz EM, Maloney MD., 2012]. Ее применяют в различных областях медицины (офтальмология, стоматология, травматология, пластическая хирургия, комбустиология, ортопедия, спортивная медицина, дерматология) для ускорения заживления, повышения репаративных и регенеративных свойств ткани.

    Таким образом, на современном этапе актуальным является совершенствование методов диагностики состояния рубцов вспомогательного аппарата глаза и разработка современных методов лечения и профилактики рубцового процесса.

    Цель исследования – разработать метод лечения и профилактики рубцевания тканей век при последствии травм.

    Задачи:

    1. Изучить процесс рубцевания тканей век на различных этапах посттравматического периода.

    2. Выявить объективные диагностические критерии оценки посттравматического рубца век.

    3. Оценить эффективность применения лизата богатой тромбоцитами плазмы для лечения и профилактики посттравматического рубцевания тканей век в различные сроки.

    4. Провести объективную оценку изменения состояния век методом ультразвуковой биомикроскопии, высокочастотного серошкального сканирования, лазерной допплеровской флоуметрии и морфологического исследования в области применения лизата богатой тромбоцитами плазмы.

    Научная новизна исследования

    1. Впервые изучены особенности процесса формирования рубца век на разных сроках посттравматического периода.

    2. На основании данных ультразвукового исследования выявлены объективные диагностические критерии, позволяющие оценить состояние рубцовых тканей во всех анатомических слоях век.

    3. Разработан метод лечения рубцевания тканей век с применением лизата богатой тромбоцитами плазмы в различные сроки после травмы (патент РФ № 2020117512 от 18.05.2020 «Способ лечения посттравматических рубцов периорбитальной области и области век»).

    4. Впервые разработан метод профилактики рубцевания тканей с применением лизата богатой тромбоцитами плазмы после реконструктивно-пластической операции на веках.

    Практическая значимость исследования

    1. Разработанные объективные ультразвуковые критерии позволяют дифференцировать различные виды рубцевания тканей век.

    2. Разработанный метод профилактики патологического рубцевания тканей позволяет сократить послеоперационный период и ускорить заживление тканей век.

    3. Внедрен в практику новый метод лечения посттравматического рубцевания тканей век с применением богатой тромбоцитами плазмы, который позволяет сократить сроки созревания рубца и улучшить функциональное состояние вспомогательного аппарата глаза.

    4. Применение лизата богатой тромбоцитами плазмы после реконструктивно-пластической операции на веках с пересадкой свободного кожного лоскута позволяет повысить качество репарации тканей и сокращение сроков приживления трансплантата.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Ультразвуковое исследование позволяет выявить объективные диагностические критерии для оценки состояния рубцовых тканей, что способствует дифференцированию различных видов рубцов век.

    2. Применение лизата богатой тромбоцитами плазмы является эффективным методом лечения и профилактики рубцов век и периорбитальной области на различных сроках посттравматического периода.

    3. Предоперационная подготовка к реконструктивно-пластическому вмешательству на веках с применением лизата богатой тромбоцитами плазмы позволяет сократить сроки созревания рубца и локально улучшить состояние посттравматических рубцовых тканей.

    4. Применение лизата богатой тромбоцитами плазмы после реконструктивно–пластической операции на веках с пересадкой свободного кожного лоскута улучшает репарацию тканей и сокращает сроки приживления трансплантата.

    Степень достоверности и апробация результатов

     Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также применения корректных методов статистической обработки данных. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях: 30th Annual ESOPRS Meeting (Helsinki, 2019), Российский форум «Пролиферативный синдром в биологии и медицине» (Москва, 2020), IX Всероссийская научно-практическая офтальмологическая конференция «ОКО-2021» (Уфа, 2021), 27 Международный Офтальмологический Конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2021), X Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2021), на межотделенческой научной конференции отделений ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 15.09.2021).

    Реализация результатов исследования

    Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела пластической хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела – д.м.н., проф. Филатова И.А.), отдела ультразвуковых исследований (руководитель отдела – д.м.н., проф. Т.Н. Киселева) ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ (директор – д.м.н., проф. академик РАН Нероев В.В.). Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации, сертификационных циклах последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ. Результаты данного исследования внедрены в лекционный материал кафедры офтальмологии ФДПО МГМСУ им. Евдокимова и в материалы занятий с врачами стажировки на рабочем месте, ординаторами, аспирантами кафедры непрерывного медицинского образования ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ (заведующий кафедрой – д.м.н., проф. академик РАН Нероев В.В.).

    Публикации

    По теме диссертационной работы опубликовано 18 работ (5 - в журнале, включенном в перечень ВАК и SCOPUS), в том числе, 1 - зарубежная публикация (постерный доклад).

    Получен патент РФ на изобретение № 2020117512 от 18.05.2020 «Способ лечения посттравматических рубцов периорбитальной области и области век». Авторы: Филатова И.А., Павленко Ю.А., Шеметов С.А., Пономарев И.Н., Боровкова Н.В.

    Структура и объем диссертации

    Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 4 таблицы, 39 рисунков. Список литературы включает 206 источников, из них 73 отечественных, 133 иностранных.

    

Содержание диссертации



    Материалы и методы исследования

    Работа выполнена в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» (директор – д.м.н., профессор, академик РАН Нероев В.В.) на базе отдела пластической хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела – д.м.н., профессор И.А. Филатова), отдела ультразвуковой диагностики (руководитель отдела – д.м.н., профессор Т.Н. Киселева), отдела патологической анатомии и гистологии (руководитель отдела - к.м.н. Н.С. Измайлова).

    Общая характеристика пациентов

    Клиническую группу составили 122 пациента в возрасте от 13 до 67 лет (m=38,6±13,1). Из них 91% - пациенты трудоспособного, молодого возраста. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от сроков посттравматического периода и проводимого лечения.

    Группу I составили 67 пациентов. Из них 52 мужчины (77,6 %) и 15 женщин (22,4%). Возраст варьировал от 32 до 67 лет (m=47,2±9,5). Причиной рубцевания тканей век была механическая травма, полученная от 12 до 18 месяцев (13,8±1,4) до момента обследования. Пациенты наблюдались в Центре или поступили для хирургического лечения в отделение пластической хирургии и глазного протезирования Центра.

    В группу II вошли 15 пациентов. Из них 12 мужчин (80%) и 3 женщины (20%) в возрасте от 18 до 36 лет (m=26,8±5,1). Пациенты данной группы поступили в отделение травматологии и/или пластической хирургии Центра в ранние сроки после травмы: до 48 часов после травмы для первичной хирургической обработки (ПХО); от 2 до 10 суток после ранения с состоянием после неадекватной ПХО ран век.

    Группу III составили 20 пациентов. Из них 18 мужчин (90%) и 2 женщины (10%) в возрасте от 13 до 56 лет (m=35,6±9,8). Причиной рубцовой деформации тканей век в III группе была травма менее 12 (от 2 до 8) месяцев (4,5±1,8) назад до момента обращения. Всем пациентам данной группы планировали реконструктивно-пластическую операцию в более позднем посттравматическом периоде или после завершения формирования рубца.

    Группу IV составили 20 пациентов. Из них 16 мужчин (80%) и 4 женщин (20%) в возрасте от 24 до 60 лет (m=37,4±11,1). В исследуемой группе у пациентов в анамнезе была травма вспомогательного аппарата глаза, по поводу которой в отделении пластической хирургии Центра пациентам проводили реконструктивно-пластическую операцию.

    Пациентам III и IV групп проводили хирургическое лечение:

    1. Реконструктивно-пластическая операция на веках с пластикой местными тканями;

    2. Реконструктивно-пластическая операция на веках с пересадкой свободного кожного лоскута.

    Все хирургические вмешательства выполнены одним хирургом – профессором Филатовой И.А. Автор выступал на всех операциях в качестве ассистента.

    На реализацию исследования было получено одобрение Комитета по этике ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ (протокол №42 от 11.04.2019г.).

    Методы исследования

     Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование травмированного и парного глаза, включающее офтальморефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Так же пациентам проводили специальное офтальмологическое обследование (рентгенологическое, ультразвуковое, функциональное, морфологическое).

    Все дооперационные и послеоперационные обследования, а также анализ течения послеоперационного периода, анализ результатов, составление таблиц и диаграмм, статистическая обработка данных выполнены автором самостоятельно.

    Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) век проводили в отделе ультразвуковых исследований МНИЦ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела – д.м.н., проф. Т.Н. Киселева). При выполнении УЗИ учитывали следующие диагностические критерии: толщина века, акустическая плотность (АП) кожи и мягких тканей в зоне травматического поражения, глубину поражения века, наличие акустической неоднородности по сравнению с окружающими тканями.

    Функциональные методы исследования выполняли в отделе пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела – д.м.н., проф. И.А. Филатова) – оценку вспомогательного аппарата глаза и рубца века по Манчестерской шкале (MSS) и определение состояния микроциркуляторного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

    Морфологические исследования проводили в отделе патологической анатомии и гистологии НМИЦ ГБ им. Гельмгольца Минздрава РФ (руководитель отдела – к.м.н. Н.С. Измайлова). Патоморфологическое исследование проводили на иссеченных фрагментах рубцовой ткани при выполнении реконструктивно-пластических операций на веках.

    Изготовление лизата богатой тромбоцитами плазмы

    В нашем исследовании для лечения и профилактики посттравматического рубцевания тканей век применяли лизат богатой тромбоцитами плазмы (лизат БоТП). Изготовление лизата БоТП выполняли на базе ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ в лаборатории трансплантации клеток и иммунотипирования (руководитель – д.м.н. Н.В. Боровкова).

    Первым этапом получали БоТП по стандартной методике путем 2-х этапного центрифугирования. Далее оценивали общее количество тромбоцитов и тромбоцитов с гранулами. Для получения лизата БоТП замораживали при -40°C, а после дефростирования аликвотировали на несколько доз.

    Применение лизата БоТП

    Учитывая проникающий характер большинства травматических повреждений вспомогательного аппарата, в частности век, нами было принято решение об инъекционном введении лизата богатой тромбоцитами плазмы. Ввиду болезненности процедуры инъекции БоТП предварительно выполняли местную инфильтрационную анестезию 2% р-ром Лидокаина.

    Веки санировали раствором антисептика – Бетадином 10%. Под местной инфильтративной анестезией раствором Лидокаина 2% 1 мл выполняли инъекцию лизата богатой тромбоцитами плазмы в объеме 2 мл вокруг и непосредственно в рубцовые ткани век или вокруг пересаженного свободного кожного аутотрансплантата.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена автором самостоятельно с использованием приложения Microsoft Exсel 2016, при помощи программы статиcтичеcкого анализа Statistica 10 («StatSoft», США). Выборки соответствовали разбивке пациентов по группам. При анализе данных рассчитывали медианы (Ме), средние величины параметров (M) и их среднеквадратичное отклонения (σ) с доверительным интервалом 95%. Данные представлены в работе в виде Me; М±σ. Для оценки достоверности полученных результатов расчет проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; уровень статистической значимости: p<0,05.

    

Результаты собственных исследований



    Изучение нормы параметров здоровых век пациентов

    Поскольку парные, интактные веки пациентов нами были выбраны как одна из контрольных групп, всем пациентам были проведены ультразвуковые и функциональные (лазерная допплеровская флоуметрия) исследования с целью выявления объективных данных для сравнения.

    По Манчестерской шкале оценки рубцов нормальные веки соответствовали нижним показателям каждого параметрам и были равны 5 баллам.

    При ультразвуковом исследовании выявлено, что в среднем толщина века находится в пределах от 0,3 до 0,4 сантиметров; акустическая плотность кожи составляла 50-65 усл.ед. (57,5±4,6); акустическая плотность мягких тканей века – от 21 до 35 усл.ед. (28±4,3). Из-за большой вариабельности показателей, данные были представлены в виде медианы.

    При исследовании локальной микроциркуляции крови интактных парных век методом лазерной допплеровской флоуметрии определили, что показатель микроциркуляции варьировал от 11,36 до 18,40 пф.ед. (13,60±0,70).

    Результаты исследования пациентов с сформированным рубцом в отдаленный период после травмы

    При исследовании I группы, у всех пациентов длительность посттравматического периода превышала 12-18 месяцев, что свидетельствовало о завершенном процессе формирования рубца.

    По Манчестерской шкале оценки рубцов состояние рубцовой ткани оценили от 8 до 10 баллов (Mе=9).

    При выполнении ЛДФ выявлено, что показатель микроциркуляции у пациентов с рубцовыми изменениями тканей век через 12 месяцев после травмы находился в пределах от 8,30 до 13,91 пф.ед. (10,44±0,69). Низкий показатель микроциркуляции посттравматической рубцовой ткани объясняется регрессом сосудов и завершением процесса формирования рубца.

    Согласно классификации по уровню рубца по отношению к окружающим тканям пациенты были разделены на 3 подгруппы:

    1. с нормотрофическими рубцами (на уровне);

    2. с атрофическими рубцами (ниже уровня);

    3. с гипертрофическими рубцами (выше уровня окружающих тканей).

     Статистически значимого отличия состояния рубцевания тканей между подгруппами выявлено не было.

    При проведении УЗИ у пациентов 1 подгруппы получены следующие параметры: толщина века в зоне патологических изменений варьировала в диапазоне от 0,21 до 0,45 см. (0,34±0,05); акустическая плотность кожи в области рубца находилась в пределах от 45 до 75 усл.ед. (60±10,1); акустическая плотность мягких тканей в зоне рубца - от 11 до 35 усл.ед. (22,1±8,4) (таб. 1).

    У пациентов 2 подгруппы получены следующие параметры: толщина травмированного века в зоне интереса была в пределах от 0,19 до 0,45 см (0,26±0,05); величина акустической плотности кожи в зоне рубца - от 71 до 89 усл.ед. (80±5,7); акустическая плотность мягких тканей в зоне рубца составила от 41 до 89 усл.ед. (65,8±17,4) (таб. 1).

    Эхографическая картина состояния век у пациентов 3 подгруппы соответствовала следующим параметрам: увеличение показателей толщины века до 0,45-0,79 см. (0,62±0,1); акустическая плотность кожи рубца в зоне рубца составляла – от 41 до 70 усл.ед. (54,5±9); акустическая плотность мягких тканей века в зоне рубца – от 31 до 40 усл.ед. (35,3±3,6) (таб. 1).

    Результаты исследования профилактики рубцевания тканей с применением лизата БоТП у пациентов в раннем посттравматическом периоде

    Пациенты II группы поступили в Центр в ранний посттравматический период с целью: проведения ПХО раны век – до 48 часов после травмы; проведения реобработки раны век – от 2 до 10 суток после травмы и ранее проведенной неадекватной ПХО.

    После хирургической обработки/реобработки ран век всем пациентам выполнили однократную инъекцию лизата БоТП для профилактики патологического посттравматического рубцевания тканей. Лизат БоТП вводили инъекционно вокруг травмированных тканей.

    Результат оценивали на контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев после инъекции лизата БоТП. В ходе анализа результаты сравнивали с данными аналогичных зон парных интактных век пациентов в качестве нормы и данными пациентов I группы, у которых был схожий характер травмы и травмирующего агента, как прогнозируемое завершение процесса формирования рубца (таб. 2).

    Данная таблица наглядно демонстрирует, что у пациентов, которым в раннем посттравматическом периоде проводили профилактическую противорубцовую терапию с применением лизата БоТП, наблюдали более раннее созревание рубцовой ткани и формирование нормотрофического вида рубца. Различия между данными ЛДФ рубцов век пациентов с посттравматическим периодом более 12 месяцев без противорубцовой терапии и пациентов уже через 6 месяцев после инъекции лизата БоТП в раннем посттравматическом периоде статистически не значимы (p=0,109177). Однако различия между баллами по Манчестерской шкале у пациентов с посттравматическим периодом более 12 месяцев без противорубцовой терапии и пациентов через 6 месяцев после инъекции лизата БоТП в раннем посттравматическом периоде статистически значимы (p=0,000109).

    Наблюдали положительную динамику изменений эхографической картины травмированого века в сравнении данных контрольного осмотра через 3 и 6 месяцев после хирургической обработки ран век и инъекции лизата БоТП (из-за посттравматического отека тканей данные через 1 месяц после травмы не информативны) (рис. 1 a). Также стоит отметить, что уже через 6 месяцев после травмы и инъекции лизата БоТП по данным ультразвукового исследования выявили признаки нормотрофического вида рубцевания ткани – отсутствие эхографических различий между окружающими тканями и рубцом, толщина века соответствовала норме (рис. 1 b, c).

    Результаты исследования противорубцового лечения с применением лизата БоТП у пациентов при подготовке к реконструктивно-пластической операции

    Пациенты III группы обращались в Центр для консультации по поводу функциональных и косметических дефектов век после травмы. Срок посттравматического периода составил менее 12 (от 2 до 8) месяцев (4,5±1,8), что свидетельствовало о незавершенном процессе формирования рубца. Всем пациентам была рекомендована реконструктивно-пластическая операция на веках в более позднем посттравматическом периоде – через 8-12 месяцев после травмы.

    Всем пациентам проводили противорубцовое лечение с применением лизата БоТП с целью улучшения состояния рубцовой ткани и ускорения сроков окончания формирования рубца как способ предоперационной подготовки. В особо выраженных случаях рубцовой деформации век инъекцию лизата БоТП проводили повторно через 1-2 месяца.

    При осмотре вспомогательного аппарата глаза пациентов до лечения рубцовые ткани оценили в 9-11 (Me=10) баллов из-за высоких показателей «Смещение окружающих тканей» и «Цвет» (рис 2 a, b).

    При УЗИ выявлено снижение показателей акустической плотности (кожи – 34,4±2 усл.ед.; мягких тканей - 21,4±8,5 усл.ед.) по сравнению с эхографическими показателями век парного интактного глаза и наличие акустической неоднородности зоны рубца и окружающих тканей.

    По данным ЛДФ, ввиду большой вариабельности сроков посттравматического периода (от 2 до 8 месяцев), показатели микроциркуляции составляли от 15,08 до 19,47 пф.ед.

    На контрольном осмотре через 6 месяцев рубцовая ткань претерпела значительные изменения - цвет рубца менее выделялся на фоне окружающих тканей, плотность при пальпации рубцовых тканей снизилась, смещение тканей рубцом уменьшилось (рис. 3 a, b). По Манчестерской шкале состояние рубца улучшилось в среднем на 74,4% (от 66,4 до 80%).

    Ультразвуковое исследование показало уменьшение эхографической неоднородности тканей и повышение акустической плотности рубца (кожи – 67,2±3,8 усл.ед.; мягких тканей - 35,4±2,2 усл.ед.), что свидетельствует об изоэхогенности рубцовых и окружающих тканей/ тканей век парного интактного глаза.

    Показатель микроциркуляции значительно снизился до значений от 9,48 до 10,21 пф.ед. (9,81±0,25 пф.ед.). Это связано со сроками завершения процесса формирования рубца (≥12 месяцев) и влияния противорубцовой терапии. Различия между данными ЛДФ век пациентов с посттравматическим периодом более 12 месяцев без противорубцового лечения и пациентов в аналогичные сроки после лечения лизатом БоТП статистически не значимы (p=0,396180).

    У 12 пациентов в процессе последующего хирургического лечения отмечали изменения рубцовых тканей, которые снижали сложность и уменьшали объем реконструктивной операции (рубцовые ткани легче отсепаровывались от окружающих тканей, более эластичные мышечные ткани было легче перемещать, имел место более выраженный эффект действия инфильтрационной анестезии). 8 пациентов отказались от реконструктивной операции после лечения с применением лизата БоТП в связи с улучшением косметического вида, состояния рубца и субъективного уменьшения дискомфорта.

    На основании результатов проведенного исследования была подана заявка и получен патент РФ №2020117512 от 18.05.2020г. («Способ лечения посттравматических рубцов периорбитальной области и области век»).

    При выполнении реконструктивно-пластической операции на веках у пациентов, которым в предоперационном периоде проводили противорубцовую терапию с применением лизата БоТП, в ходе выполнения хирургического вмешательства были взяты фрагменты рубцовой ткани для морфологического исследования.

    Результаты исследования репаративных свойств лизата БоТП у пациентов после пересадки свободного кожного лоскута

     Пациенты IV группы проходили лечение в отделе пластической хирургии и глазного протезирования Центра, включающее хирургическое вмешательство – реконструктивно-пластическую операцию на веках с пересадкой свободного кожного лоскута. Пациенты группы были разделены на две подгруппы:

    1. Пациенты (10 человек), получавшие профилактическое противорубцовое лечение с применением лизата БоТП после реконструктивно-пластической операции на веках – основная группа.

    2. Пациенты (10 человек), которым проводили реконструктивно-пластическую операцию на веках без применения лизата БоТП – группа контроля.

    Профилактику рубцевания тканей с применением лизата БоТП всем пациентам подгруппы 1 проводили в раннем послеоперационном периоде –сразу после окончания операции.

    Состояние век в послеоперационном периоде у пациентов IV группы оценивали по следующим параметрам:

    • послеоперационная отечность тканей в зоне операции;

    • дискомфорт в зоне операции;

    • цвет пересаженного свободного кожного лоскута;

    • показатель микроциркуляции в центре и парацентральной зоне пересаженного лоскута;

    • сокращение лоскута;

    • видимость границ пересаженного лоскута и окружающей кожи.

    Оценку состояния тканей век и пересаженного свободного кожного лоскута после операции проводили на 3-5 сутки (после снятия тугой бинтовой повязки), на 7 сутки (при выписке из стационара), на 14 сутки (при снятии швов с кожи век) и через 1 месяц со дня операции.

    При сравнительном анализе данных 1-ой и 2-ой подгруппы выявлена более ранняя реабилитация после операции у пациентов 1-ой подгруппы по всем параметрам (рис. 4). Показатель микроциркуляции у пациентов 2-ой подгруппы через 1 месяц после операции снизился ниже нормы, а также ниже соответствующего показателя пациентов 1-ой подгруппы (рис. 5). После инъекции лизата БоТП у пациентов 1-ой подгруппы отмечали отсутствие сокращения пересаженного лоскута в отличии от пациентов 2-ой подгруппы, у которых наблюдалось более значительное изменение размеров (рис. 6). Визуальное отличие границ пересаженного свободного кожного лоскута и окружающей кожи у пациентов 1-ой подгруппы стало практически незаметным уже на 14 сутки, в то время как у пациентов 2-ой подгруппы – лишь через 1 месяц после операции.

    Результаты патоморфологического исследования рубцовых тканей у пациентов после лечения с применением лизата БоТП

    Патоморфологическое исследование проводили на иссеченных фрагментах рубцовой ткани у пациентов во время проведения реконструктивно-пластических операции на веках.

    Для анализа результатов были сформированы 2 группы:

    1. Пациенты контрольной группы с аналогичной локализацией рубца и сроками после травмы, которым в предоперационном периоде не проводили противорубцового лечения – 10 человек.

    2. Пациенты основной группы, которым за 6 месяцев до хирургического вмешательства было проведено противорубцовое лечение с применением лизата БоТП – 10 человек.

    Исследуемые пациенты имели схожий характер травмы и травмирующего агента, вид и локализацию рубца. Во всех группах срок посттравматического периода на момент взятия фрагментов рубцовой ткани составлял 12 месяцев.

    По результатам патоморфологического анализа тканей было отмечено, что у пациентов, которым инъекционно вводили лизат БоТП в рубец в предоперационном периоде, третья фаза заживления ран с ремоделированием рубца характеризовалась значительно менее выраженными фиброзно–дистрофическими изменениями. Описанная морфологическая картина была близка к полной инволюции рубца с его перестройкой, приближающейся к нормальной гистоархитектонике дермы и гиподермы (рис. 7). В то время как, у пациентов группы сравнения исследуемые фрагменты ткани представлены разрастанием зрелой плотной соединительной ткани, в которой грубые коллагеновые волокна и пучки резко преобладают над другими внеклеточными и клеточными компонентами, что соответствует формированию грубого рубца по модифицированной классификация Шехтера А.Б (рис. 8).

    Данное исследование наглядно демонстрирует эффективность лечения посттравматического рубцевания тканей с применением лизата БоТП и позволяет рекомендовать данный метод при предоперационной подготовке пациентов с рубцами век в случаях отсроченной реконструктивно–пластической операции в позднем посттравматическом периоде.

    

Выводы



    1. Акустическая плотность ткани, по данным УЗИ, является объективным диагностическим критерием оценки состояния рубца. Измерение толщины века, акустической плотности кожи, акустической плотности мягких тканей века позволяет дифференцировать различные виды рубцовой ткани.

    2. Применение лизата БоТП в ранние сроки после травмы/ПХО (2-10 сутки) предупреждает формирование патологического рубца и ускоряет созревание рубцовой ткани – по данным ЛДФ показатель микроциркуляции достигает значений сформированного рубца уже через 6 месяцев после травмы (9,18±0,32 пф.ед.), в то время как у пациентов без лечения - только через 12- 18 месяцев после травмы (10,44±0,69 пф.ед.).

    3. Инъекции лизата БоТП в рубцовые ткани до завершения процесса формирования рубца (от 2 до 8 месяцев) значительно улучшают функциональное и косметическое состояние век: по данным Манчестерской шкалы оценки рубцов – состояние век улучшилось в среднем на 74,4%, вплоть до нормальных значений.

    4. При начале лечения от 2 до 8 месяцев после травмы при подготовке к отсроченному реконструктивно-пластическому лечению на веках, применение лизата БоТП улучшает состояние рубцовых тканей, их податливость, повышает чувствительность к местным анальгезирующим препаратам, что облегчает хирургические манипуляции.

    5. Учитывая выраженный эффект противорубцовой терапии с применением лизата БоТП у пациентов в сроки 2–8 месяцев после травмы (m=4,5±1,8), при незначительных повреждениях тканей век данный метод можно рассматривать как альтернативу реконструктивно–пластической операции.

    6. У пациентов с проведением противорубцовой терапии лизатом БоТП третья фаза заживления ран с ремоделированием рубца характеризовалась значительно менее выраженными фиброзно-дистрофическими изменениями. Морфологическая картина была близка к полной инволюции рубца с его перестройкой, приближающейся к нормальной гистоархитектонике дермы и гиподермы.

    7. Применение лизата БоТП в послеоперационном периоде после реконструктивно-пластической операции на веках с пересадкой свободного кожного лоскута сокращает сроки (в среднем на 14 дней в сравнении с группой контроля) и улучшает приживление трансплантата (показатель микроциркуляции в среднем выше на 1,5 пф.ед., чем у пациентов без применения лизата БоТП), а также предотвращает сокращение лоскута (у пациентов контрольной группы отмечали сокращение размеров пересаженного лоскута на 8-10%).

    

Практические рекомендации



    1. Ультразвуковая диагностика рубцов век позволяет объективно оценить состояние рубцовых тканей и правильно выбрать тактику лечения с учетом вида рубцевания.

    2. В раннем посттравматическом периоде рекомендовано применение лизата БоТП с целью предотвращения патологического рубцевания тканей и ускорения заживления.

    3. Противорубцовая терапия с использованием лизата БоТП имеет более выраженный эффект в ранние сроки после травмы, чем в период завершения процесса формирования рубца (10-12 месяцев).

    4. При планировании реконструктивно-пластической операции после травматического поражения век рекомендована предоперационная подготовка с применением лизата БоТП для уменьшения объема и сложности планируемого хирургического вмешательства.

    5. Рекомендовано применение лизата БоТП после реконструктивно–пластической операции на веках с пересадкой свободного кожного лоскута для профилактики осложнений связанных с сокращением или недостаточным кровоснабжением трансплантата.

    

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Профилактика патологического рубцевания при устранении посттравматических деформаций век / Филатова И.А., Шеметов С.А., Павленко Ю.А., Мохаммад И.М., Кондратьева Ю.П. / Точка зрения. Восток – Запад. – 2019. – No 3. – С. 90-92.

    2. Варианты введения богатой тромбоцитами плазмы в посттравматические рубцы век / Филатова И.А., Боровкова Н.В., Шеметов С.А., Павленко Ю.А., Федосеева Е.В., Пономарев И.Н. / Материалы ХII Российского общенационального офтальмологического форума. – Москва, 2019. – Т. 2. – С. 516-517.

    3. Ультразвуковая характеристика рубцовых изменений век / Филатова И.А, Киселева Т.Н., Луговкина К.В., Рамазанова К.А., Шеметов С.А., Павленко Ю.А. / Материалы ХII Российского общенационального офтальмологического форума. – Москва, 2019. – Т. 2. – С. 518-519.

    4. Оценка микрогемоциркуляции тканей при рубцовых изменениях век / Филатова И.А, Шеметов С.А., Павленко Ю.А. / Материалы ХII Российского общенационального офтальмологического форума. – Москва, 2019. – Т. 2. – С. 523-525.

    5. Biomechanical Parameters of Eyelid Skin in Various posttraumatic Pathologies: a Comparative Study / Filatova I.A., Iomdina E.N., Shemetov S.A., Pavlenko Yu.A. / 30th Annual ESOPRS Meeting (23-25 May 2019).- Helsinki, Finland, 2019.

    6. Применение богатой тромбоцитами плазмы как метод лечения посттравматических рубцов век / Филатова И.А, Шеметов С.А., Павленко Ю.А., Федосеева Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н. / Невские горизонты – 2018: Материалы науч. конф. офтальмологов. -Санкт-Петербург, 2020. – С. 191-192.

    7. Динамика ультразвуковых изменений рубца век при последствиях травм / Филатова И.А, Киселева Т.Н., Луговкина К.В., Рамазанова К.А., Шеметов С.А., Павленко Ю.А. / VIII Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. – Москва, 2020. – Т.2. – С. 63-64.

    8. Применение лизата богатой тромбоцитами плазмы как этап предоперационной подготовки пациентов с посттравматическим рубцеванием тканей век / Филатова И.А., Шеметов С.А., Павленко Ю.А., Федосеева Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н. / Точка зрения. Восток – Запад. – 2020. – No 3. – С. 55-57.

    9. Особенности техники местной анестезии при лечении рубцов век / Филатова И.А., Боровкова Н.В., Шеметов С.А., Павленко Ю.А., Федосеева Е.В., Пономарев И.Н. / IX Национальный конгресс Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология. – Москва, 2020. – С. 77-78.

    10. Применение богатой тромбоцитами плазмы как этап хирургического лечения травматического поражения век / Филатова И.А., Боровкова Н.В., Шеметов С.А., Павленко Ю.А., Федосеева Е.В., Пономарев И.Н. / Материалы ХIII Российского общенационального офтальмологического форума. – Москва, 2020. – Т. 1. – С. 133-135.

    11. Эффективность применения лизата БоТП у пациентов с эрозией роговицы или посттравматическим рубцеванием тканей век / Боровкова Н.В., Филатова И.А., Ченцова Е.В., Федосеева Е.В., Павленко Ю.А., Пономарев И.Н., Шеметов С.А., Петрова А.О. / Российский офтальмологический журнал. – 2020 – Т. 13. – No 3. – С. 8-14.

    12. Подготовка к хирургическому лечению пациентов с травматическим поражением век с применением богатой тромбоцитами плазмы / Филатова И.А., Павленко Ю.А., Шеметов С.А., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н. / IX Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. – Москва, 2021. – Т.2. – С. 50-51.

    13. Эффективность применения лизата богатой тромбоцитами плазмы при лечении пациентов с посттравматическими рубцовыми изменениями век (обзор клинических случаев) / Филатова И.А., Павленко Ю.А., Федосеева Е.В., Шеметов С.А., Пономарев И.Н., Боровкова Н.В. / Российский офтальмологический журнал. – 2021 – Т.14 (4 Приложение) – С. 22-26.

    14. Применение богатой тромбоцитами плазмы при хирургическом лечении рубцовых деформаций век с пересадкой свободного кожного лоскута / Филатова И.А., Павленко Ю.А., Шеметов С.А., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н. / X Национальный конгресс Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология. – Москва, 2021. – С. 83-84.

    15. Опыт применения тромбофибринового сгустка богатой тромбоцитами плазмы при язвенном поражении роговицы / Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н., Власова В.А., Павленко Ю.А. / Российский офтальмологический журнал. – 2021 – Т.14 (4 Приложение) – С. 15-21.

    16. Взаимосвязь клинических проявлений и ультразвуковых характеристик посттравматических рубцовых изменений век / Филатова И.А., Киселева Т.Н., Луговкина К.В., Шеметов С.А., Павленко Ю.А. / Российский офтальмологический журнал. – 2022 – Т. 15. – No 1. – С. 22-28.

    17. Акустические характеристики посттравматических рубцов тканей век / Филатова И.А., Киселева Т.Н., Луговкина К.В., Гусева Н.В., Павленко Ю.А. / Российский офтальмологический журнал. – 2022 – Т. 15. – No 2. – С. 24-30.

    В том числе, патент:

    18. Пат. № 2020117512 Российская Федерация. Способ лечения посттравматических рубцов периорбитальной области и области век»: опубл. 05.10.2020 / Филатова И.А., Павленко Ю.А., Шеметов С.А., Пономарев И.Н., Боровкова Н.В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России.

    

Список сокращений



    УЗИ – ультразвуковое исследование

    АП – акустическая плотность

    БоТП – богатая тромбоцитами плазма

    ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия

    ПХО – первичная хирургическая обработка

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat615

Город: Москва
Дата добавления: 04.03.2022 11:05:32, Дата изменения: 04.03.2022 12:47:14



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek