Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2022

Применение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в лечении повреждений переднего отрезка глаза


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ченцова Екатерина Валериановна

    Научный консультант: доктор медицинских наук Боровкова Наталья Валерьевна

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы

    Помутнение роговицы вследствие травм или воспалительных заболеваний различной этиологии в 33-40% случаев приводит к инвалидизации по зрению. При этом монокулярная слепота после травм, эрозий и язв роговицы, ежегодно в мире является исходом у 1,5-2 млн. человек [Куликов А.Н. и др. 2017; 2019]. В связи с этим, по-прежнему остается актуальной проблема зрительной реабилитации пациентов с травматическими, воспалительными и дегенеративными заболеваниями роговицы. Также продолжаются работы по поиску эффективных средств лечения заболеваний роговицы: терапевтических и хирургических методов лечения. Актуальными становятся методы с использованием клеточных технологий: применение клеток буккального эпителия, лимбальных стволовых клеток, богатой тромбоцитами плазмы [Егорова Н.С., Ченцова Е.В. и др. 2017; Rosa Alvarado-Villacorta et all, 2020; Anitua E. et all 2001].

     В литературе описаны способы применения аутологичных препаратов крови, содержащих факторы роста для ускорения процессов репарации тканей глаза (цельная аутокровь, лейкотромбоцитарная масса, БоТП). Наиболее перспективным, на наш взгляд, является применение обогащенной (или богатой) тромбоцитами плазмы (БоТП или platelet rich plasma – PRP). На протяжении многих лет БоТП успешно используют для ускорения регенерации тканей и применяют в таких областях как: челюстно-лицевая хирургия, реконструктивная ортопедия, сердечно-сосудистая хирургия [Foster T.E. et all. 2009; Intini G. 2009]. Показана эффективность БоТП при регенерации костной ткани в хирургии зубных имплантов [Anitua E., et all. 2009; Garg A.K. et all 2000], при восстановлении суставов и сухожилий [Sanchez M., 2008], в пластической хирургии [Филатова И.А. и др. 2020г], а также в лечении пациентов с длительно незаживающими ранами и язвами мягких тканей. [Оболенский В.Н., Ермолова Д.А. 2012].

    Для стимуляции регенеративных процессов в тканях поврежденного органа при разных видах патологии используют следующие формы препаратов БоТП: аутологичную плазму богатую тромбоцитами, тромбоцитарный гель, или тромболизат. Считают, что регенеративное действие тромбоцитов определяется содержанием в них индукторов репарации и ростовых факторов. Известно, что альфа-гранулы тромбоцитов содержат более 30 биоактивных протеинов, а также цитокины, которые инициируют и модулируют заживление ран, способствуют восстановлению тканей [Nurden A.T., et all. 2008]. При этом использование препаратов из аутологичных тромбоцитов является безопасным, так как исключается возможность возникновения иммунных реакций.

    Не существует стандартизированного протокола клинического применения препаратов, полученных из крови. Кроме того, проведено очень мало исследований in vivo, сравнивающих их эффективность, что обуславливает проведение исследований в этой области.

    Цель исследования – разработать тактику лечения пациентов с поражением роговицы с использованием аутологичной богатой тромбоцитами плазмы.

    Задачи:

    1) Оптимизировать метод получения богатой тромбоцитами плазмы для использования в офтальмологической практике и разработать биотрансплантат, включающий компоненты БоТП.

    2) Оценить воздействие лизата богатой тромбоцитами плазмы на процессы репарации и регенерации роговицы на модели кератэктомии в эксперименте.

    3) Провести клинико-морфологический анализ результатов лечения повреждения переднего отрезка глаза лизатом богатой тромбоцитами плазмы в эксперименте.

    4) Изучить клиническую эффективность продуктов на основе богатой тромбоцитами плазмы у пациентов с дефектами глазной поверхности.

    5) Выработать алгоритм применения продуктов на основе богатой тромбоцитами плазмы при повреждениях переднего отрезка глаза.

    Научная новизна исследования

    1. Впервые в офтальмологии применены стандартизированные продукты на основе богатой тромбоцитами плазмы, проведена оценка их эффективности экспериментально и в клинике.

    2. На экспериментальной модели эпителиально-стромального дефекта роговицы изучена клинико-морфологическая картина заживления ткани роговицы при воздействии лизата богатой тромбоцитами плазмы.

    3. Впервые в офтальмологии изучена эффективность лизата богатой тромбоцитами плазмы в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций в лечении пациентов с эрозиями и язвами роговицы.

    4. Разработана технология изготовления тромбофибринового сгустка из нестабилизированной крови без использования хлорида кальция. (патент №0002717448 от 23.03.2020г. «Способ получения богатой тромбоцитами плазмы и способ получения тромбофибринового геля или сгустка с сывороткой, содержащие факторы роста, из нестабилизированной венозной крови»).

    5. Разработан способ лечения язв роговицы с помощью тромбофибринового сгустка с фиксацией мембраной «Флексамер» и дополнительной субконъюнктивальной инъекцией аутологичной сыворотки (патент №2699206 от 03.09.2019г. «Способ лечения дефектов роговицы с помощью аутологичного тромбофибринового сгустка»).

    Практическая значимость исследования

    Применение лизата БоТП на модели эпителиально-стромального дефекта роговицы позволяет ускорить процессы репаративной регенерации ткани роговицы по сравнению с результатами применения стандартной кератопротекторной терапии. Разработанный метод с применением инстилляций лизата богатой тромбоцитами плазмы при эрозиях роговицы позволил почти в 2 раза сократить сроки заживления дефекта, а также уменьшить воспалительную реакцию. Лечение с применением субконъюнктивальных инъекций лизата богатой тромбоцитами плазмы при язвах роговицы менее 100 мкм глубиной позволяет ускорить сроки реабилитации пациентов. Разработанный способ с использованием тромбофибринового сгустка с фиксацией мембраной «Флексамер» и субконъюнктивальной инъекцией сыворотки БоТП обеспечивает не только создание депо факторов роста и более длительное клиническое воздействие в месте поражения, но и тампонирует язвенный дефект.

    На основе полученных результатов исследования, разработан алгоритм лечения повреждений роговицы продуктами БоТП (лизатом и тромбофибриновым сгустком) в зависимости от тяжести патологического процесса (заявка на патент №2022214328 от 17.08.2021г).

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Лизат богатой тромбоцитами плазмы оказывает выраженное регенераторное и противовоспалительное действие на процесс заживления эпителиально-стpомального дефекта роговицы в эксперименте.

    2. Терапия с применением инстилляций лизата богатой тромбоцитами плазмы способствуют купированию воспалительной реакции и ускорению эпителизации при неэффективности стандартной терапии у пациентов с эрозиями роговицы.

    3. Применение инъекций лизата богатой тромбоцитами плазмы ускоряет заживление язв роговицы за счет создания депо факторов роста и более длительного воздействия в месте повреждения.

    4. Использование тромбофибринового сгустка при глубоких язвах роговицы, ускоряет сроки заживления ткани роговицы, способствует формированию менее интенсивного помутнения за счет тампонирующего эффекта и ремоделирующих свойств богатой тромбоцитами плазмы.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого проспективного исследования. Проведено экспериментальное исследование с использованием клинических, инструментальных, функциональных, лабораторных и статистических методов.

    Степень достоверности полученных результатов

    Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований, экспериментальными и клиническими данными, полученными в результате длительного наблюдения, использования современной аппаратуры методов их регистрации, поэтапному плану работы и детальному описанию всего хода исследования. А также подтверждена статистической обработкой.

    Внедрение результатов исследования

    Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ (директор – д.м.н., проф. академик РАН Нероев В.В.). Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ. Результаты данного исследования внедрены в лекционный материал кафедры офтальмологии ФДПО МГМСУ им. Евдокимова и в материалы занятий с врачами стажировки на рабочем месте, ординаторами, аспирантами кафедры непрерывного медицинского образования ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ (зав. кафедрой – д.м.н., проф. академик РАН Нероев В.В.).

    Апробация результатов исследования

    Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа 2019); XII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2019); 9-й научно-практической конференции с международным участием Московская Трансплантология «Задачи сегодняшнего дня (к 20-летию Центра трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского)», (Москва 2021); XIV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2021), на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 27.10.2021г).

    Публикации

     По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (2 – в журналах включенных в перечень ВАК РФ, 2 – в SCOPUS). Получено 3 патента РФ на изобретение №2699206 от 03.09.2019г, №2717448 от 23.03.2020г., №2765601 от 01.02.2022г.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 52 рисунка. Работа включает в себя введение, 5 глав, в которых представлены обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, а также заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 167 источников, из них 71 отечественный и 96 иностранных публикаций.

    

Содержание диссертации



    Материалы и методы исследования

    Работа выполнена в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» (директор – д.м.н., проф. академик РАН Нероев В.В.) на базе отдела травматологии и реконструктивной хирургии (руководитель – д.м.н., профессор Е.В. Ченцова), отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз (руководитель – к.м.н. Е.В. Яни). На реализацию исследования (экспериментальной и клинической части) получено одобрение Комитета по этике НМИЦ ГБ им. Гельмгольца (протокол №38 от 24.11.2017 года).

    Объект экспериментального исследования

    Эксперимент проводили на глазах 10 кроликов. У всех кроликов смоделирован эпителиально-стромальный дефект путем дозированной трепанации роговицы. Правый глаз каждого кролика служил контрольным, левый – опытным. Лечение начинали сразу после проведения кератэктомии, клиническую картину оценивали на 3, 7, 14, 30 сутки. Кроликов поочередно в заданные сроки (7, 14, 30 суток) выводили из эксперимента, для проведения морфологического исследования. Глаза энуклеировали и после фиксации в растворе формалина подвергали стандартной гистологической обработке.

    В данном исследовании сравнивали такие признаки, как: гиперемия конъюнктивы; отек роговицы; скорость эпителизации дефекта; рецидив эрозии; степень помутнения роговицы, наличие и степень неоваскуляризации по исходу лечения.

    Экспериментальное исследование и анализ данных проведены автором самостоятельно.

    Общая характеристика пациентов

    Всего в исследование включено 50 человек (50 глаз), из них 31 мужчина и 19 женщин в возрасте от 16 до 88 лет, разделенных на 3 группы, имеющих поражение роговицы воспалительной, трофической и ожоговой этиологии, а также поражение роговицы, обусловленное болезнью кератотрансплантата (таб. 3). При оценке тяжести поражения роговицы учитывали многие факторы, в частности: локализация, диаметр и глубина дефекта, степень снижения зрения. В исходе лечения оценивали наличие рецидива, степень помутнения, функциональные результаты.

    Пациенты разделены на группы в зависимости от способа лечения и степени повреждения роговицы. Все пациенты до включения в группы проходили адекватную репаративную и противовоспалительную терапию (с применением Декспантенола, слезозаместителей, глюкокортикоидов) в течение 14 дней, не приводящую к полной эпителизации роговицы.

    Первая группа – 17 пациентов в возрасте от 19 до 69 лет с поверхностными эрозиями роговицы различного генеза, которым после безуспешного традиционного лечения применили инстилляции лизата богатой тромбоцитами плазмы.

    Вторая группа – 12 пациентов в возрасте от 16 до 82 лет с тотальными и субтотальными рецидивирующими эрозиями роговицы, а также изъязвлениями глубиной до 100 мкм. После безуспешного традиционного кератопротекторного лечения применили субконъюнктивальные инъекции лизата БоТП.

    Третья группа – 21 пациент в возрасте от 22 до 88 лет с язвами роговицы и трансплантата глубиной свыше 100 мкм. Данным пациентам применяли покрытие роговицы тромбофибриновым сгустком с его фиксацией амниотической мембраной «Флексамер» к эписклере в сочетании с субконъюнктивальным введением по лимбу в 4-х квадрантах аутологичной сыворотки в общем объеме 1 мл и выполняли тарзорафию.

    У всех пациентов при окрашивании флюоресцеином отмечали задержку красителя в строме более 30 секунд, что свидетельствовало о полном отсутствии эпителия в исследуемой зоне. Острота зрения варьировала от правильной светопроекции до 0,3 н/к.

    Все манипуляции и хирургическое лечение выполнены автором самостоятельно.

    Методы исследования

    Комплексное обследование пациентов включало: визометрию; биомикроскопию переднего отрезка глаза; флюоресцеиновую пробу; фоторегистрацию; оптическую когерентную томографию (OCT) роговицы; расчет площади поражения; эхографические исследования; электрофизиологические методы исследования.

    В экспериментальном исследовании использовали: биомикроскопию роговицы, окраску роговицы флюоресцеином, фоторегистрацию (на 3, 7, 14, 30 сутки).

    Все исследования и анализ данных выполнены автором самостоятельно.

    Морфологическую оценку эффективности применения лизата БоТП проводили путем патогистологического изучения структур глазного яблока. Исследование проводили на базе отдела патологической анатомии и гистологии глаза ФГБУ НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ (начальник – к.м.н. Н.С. Измайлова). После вывода животных из эксперимента глаза энуклеировали и подвергали стандартной гистологической обработке.

    Изготовление лизата богатой тромбоцитами плазмы

    Приготовление продуктов на основе БоТП проводили на базе отделения биотехнологий и трансфузиологии (руководитель д.м.н. Боровкова Н.В.) ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

    Первым этапом получали БоТП по стандартной методике путем 2-х этапного центрифугирования. Далее оценивали общее количество тромбоцитов и тромбоцитов с гранулами посредством витального окрашивания. Для изготовления лизата полученную плазму замораживали при -40°C, а после медленного дефростирования при +4°C отбирали всю надосадочную жидкость и разделяли на несколько доз и помещали в холодильник до применения.

    Приготовление тромбофибринового сгустка

    Стандартный способ осуществляли посредством взятия стабилизированной венозной крови (с антикоагулянтом). На первом этапе получали БоТП по стандартной методике, далее 1 мл полученной плазмы помещали в пробирку с круглым дном и добавляли 50 мкл хлорида кальция для активации, после чего инкубировали при t 37°C в термостате до получения геля. Гель разделялся на сгусток и сыворотку в момент применения.

    Разработка способа получения тромбофибринового сгустка

    Второй способ разработан совместно с сотрудниками ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» в рамках выполнения диссертационного исследования. Получен патент РФ № №2717448 от 23.03.2020г. Данный способ включал забор венозной крови в пробирку без антикоагулянта и активаторов свертывания. Производили охлаждение крови до температуры 8-12°C с возможностью поддержания указанной температуры до 60 мин. Важным аспектом являлось сохранение не менее 71% морфофункционально полноценных тромбоцитов сразу после забора крови. Далее кровь центрифугировали и отбирали БоТП из нижней части супернатанта. Плазму выдерживали при комнатной температуре до формирования геля. При необходимости получения геля на месте возможно помещение полученной БоТП непосредственно на дефект, активация тромбоцитов происходит от воздействия тепла, излучаемого телом. Полученный тромбофибриновый сгусток доставали из пробирки и сразу применяли для лечения язвенных дефектов роговицы. Также проводили оценку in vitro ростстимулирующего влияния сгустка в культуре мезенхимальных мультипотентных стромальных клеток человека.

    Таким образом, разработан способ получения тромбофибринового сгустка из аутологичной БоТП, изготовленный без применения активаторов свертывания и без присутствия антикоагулянтов. Полученный тромбофибриновый сгусток содержит цитокины и факторы роста в достаточной концентрации для ускорения процессов репаративной регенерации, что показано в опыте in vitro.

    Изготовление продуктов БоТП проведено автором совместно с сотрудниками отделения биотехнологий и трансфузиологии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена автором самостоятельно с использованием приложения Microsoft Exсel 2016, при помощи пакета статиcтичеcкого анализа Statistica 10 («StatSoft», США). При анализе данных рассчитывали медианы (Ме) с квартилями и средние величины параметров (M) и их среднеквадратичное отклонения (σ) с доверительным интервалом 95%. Для проверки достоверности различий между средними значениями выборок использовали коэффициент Стьюдента (p).

    

Результат собственных исследований



    Клинико-морфологический анализ результатов лечения повреждения переднего отрезка глаза лизатом богатой тромбоцитами плазмы в эксперименте

    Создание модели эпителиально-стромального дефекта проводили условиях вивария ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца». У каждого кролика под общим наркозом на обоих глазах производили дозированную трепанацию роговицы на глубину 200 мкм, диаметром 8 мм, строму расслаивали с помощью диссектора и удаляли верхние слои роговичными ножницами.

    Результаты применения инстилляций богатой тромбоцитами плазмы на модели эпителиально-стромального дефекта

    Наблюдение осуществляли на протяжении 30 суток. Клиническая картина описана на 3, 7, 14 и 30 день (таб. 1). Перед осмотром производили окрашивание роговицы с помощью флюоресцеиновых полосок.

    При наблюдении на 3 сутки выявлено, что на контрольных глазах площадь эрозии составляла в среднем 41,21±0,15 мм2, в опытных – в среднем 15,7±0,14 мм2. Гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, также сильнее в контрольной группе, что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции в группе контроля.

    На 7 сутки в контрольной группе сохранялись признаки воспаления, и значительная площадь эрозии – в среднем 4,71±0,16 мм2. В то время как в опытной – всего лишь 0,785±0,15 мм2. По данным морфологического исследования на 7 сутки в обеих группах присутствовали признаки воспаления, однако в опытной группе отмечали завершение процесса, в то время как в контрольной – отмечена выраженная воспалительная инфильтрация.

    При осмотре на 14 сутки, роговица у всех кроликов эпителизирована, однако в контрольных глазах сохранялась незначитальная светобоязнь, слезотечение, сформировалось помутнение роговицы 6-7 степени по Войно-Ясенецкому с неоваскуляризацией. В опытных глазах признаков воспаления не отмечали, помутнение роговицы 2-3 степени в центральной зоне. По данным морфологического исследования, в опытных глазах процессы регенерации протекали более выраженно, о чем свидетельствует формирование эпителия, представленного 3-4 слоями, в отличие от контрольных глаз, где эпителий сформирован не полностью и представлен 1-2 рядами. Кроме того, в контрольной группе сохранялась слабая воспалительная реакция, а именно, лейкоцитарная инфильтрация.

    На 30 сутки в контрольных глазах отмечали гиперемию тарзальной и бульбарной конъюнктивы, умеренный блефароспазм. Роговица полностью эпителизирована, сформировалось грубое помутнение 9 степени с неоваскуляризацией равной 4 баллам. В опытных глазах в центральной зоне роговицы помутнение 2-3 степени. При морфологическом исследовании выявлено: в опытных глазах роговица имеет практически полноценную структуру, с незначительными признаками фиброза ткани. В группе контроля отмечен выраженный фиброз ткани роговицы в зоне дефекта с формированием грубоволокнистой новообразованной ткани с беспорядочно ориентированными изогнутыми коллагеновыми волокнами.

    Морфологическое исследование показало менее выраженную воспалительную реакцию на фоне применения лизата БоТП на всех сроках наблюдения. Купирование воспаления происходит быстрее и завершается на 14 сутки. Сформированный эпителий в опытной группе имеет правильную структуру, не склонен к десквамации. Новообразованная соединительная ткань в зоне операции имеет упорядоченное строение, содержит большое количество молодых фибропластических элементов.

    Анализ результатов применения инстилляций лизата богатой тромбоцитами плазмы у пациентов с эрозиями роговицы

    Первая группа (17 человек) состояла из пациентов с поверхностными эрозиями роговицы различного генеза. Данное исследование показало, что за 14 дней стандартной кератопротекторной терапии динамика заживления оценена как низкая. В связи с тем, что чем дольше сохраняется деэпителизация, тем выше вероятность формирования грубого помутнения роговицы, поэтому, принято решение о дополнении терапии инстилляциями лизата БоТП. Курс применения лизата БоТП составлял 1-2 недели. По окончании 2 недель стандартной терапии площадь эрозии сократилась в среднем на 5,9 мм2, в то время как за 2 недели лечения лизатом в среднем на 15,7 мм2. Пик эпителизации пришелся на 7-8 сутки, а на 14 сутки применения лизата БоТП у всех пациентов группы имелась полная эпителизация (рис. 1).

     Таким образом, доказано, что использование инстилляций аутологичного лизата богатой тромбоцитами плазмы при неэффективности стандартной терапии у пациентов с эрозиями роговицы площадью менее 50% ускоряет скорость эпителизации в среднем в 1,5-2 раза.

    Анализ результатов применения инъекций лизата богатой тромбоцитами плазмы у пациентов с язвами роговицы

    Вторая группа (12 человек) – пациенты с тотальными и субтотальными рецидивирующими эрозиями, а также изъязвлениями роговицы глубиной до 100 мкм. Лечение пациентов данной группы решено дополнить субконъюнктивальными инъекциями лизата БоТП по 0,5 мл 1 раз в день каждые вторые сутки – 3 инъекции на курс. По окончании 2 недель стандартной терапии площадь дефекта сократилась в среднем на 0,7 мм2 (рис. 2), а глубина, по данным OCT роговицы на 18,8 мкм, в то время как за 2 недели лечения лизатом площадь сократилась в среднем на 9,4 мм2, глубина на 38,7 мкм (рис. 3).

    У двух пациентов на фоне применения лизата не удалось добиться эпителизации за 14 дней, в связи с этим нами принято решение повторно добавить инъекции лизата БоТП, на фоне которых эпителизация завершилась через 1 неделю. По данным исследования, и, в частности данным OCT роговицы, скорость заживления при применении лизата БоТП увеличилась в среднем в 4 раза по сравнению со стандартной терапией.

    Анализ результатов применения тромбофибринового сгустка у пациентов с глубокими язвами роговицы

    Третья группа (21 пациент) представлена пациентами с язвами роговицы и трансплантата глубиной свыше 100 мкм. В данной группе проводили покрытие роговицы тромбофибриновым сгустком БоТП с фиксацией амниотической мембраной в комбинации с субконъюнктивальными инъекциями сыворотки, тарзорафию. На данный способ лечения получен патент РФ №2699206. Покрытие повторяли в среднем от 2 до 4 раз с интервалом 5 суток. Количество процедур не зависело от этиологии поражения. После 2 недель проведения стандартной терапии глубина язвы по данным OCT сократилась в среднем на 13,5 мкм, в то время как за 2 недели лечения лизатом в среднем на 109,7 мкм (рис. 4). Полное заживление язвы наступило в среднем на 15 сутки после начала лечения с применением продуктов БоТП.

    У четырех пациентов не удалось добиться заживления, ввиду тяжелого ожогового поражения и, как следствие, повреждения лимбальной зоны, что привело к персистенции язвы. Известно, что грубые повреждения лимбальной зоны ведут к развитию ЛКН, которая характеризуется хроническими дефектами эпителия, воспалением, формированием фиброваскулярного паннуса и бельма. Кроме того, данный процесс сопровождается ишемией ткани, которая в тяжелых

    случаях приводит к стерильному некрозу роговицы. В последующем пациентам предложено хирургическое лечение (кератопластика).

    При анализе результатов исследования, выявлено, что применение тромбофибринового сгустка с фиксацией мембраной «Флексамер» в сочетании с инъекциями аутологичной сыворотки при глубоких язвах роговицы более 100 мкм глубиной, создает тампонирующий эффект в сочетании с субконъюнктивальным депо факторов роста, что обеспечивает сокращение сроков заживления ткани роговицы в 1,5-2 раза, а также купирование воспаления.

    Разработка алгоритма применения продуктов богатой тромбоцитами плазмы в зависимости от объема поражения роговицы

    Учитывая результаты проведенного исследования, нами выработан алгоритм применения продуктов БоТП в зависимости от степени повреждения роговицы. Получен патент РФ №2765601. Нами использованы три формы введения препаратов БоТП: лизат в инстилляциях и инъекциях; тромбофибриновый сгусток. Данный способ, позволяет обеспечить целевую концентрацию цитокинов в течение определенного времени.

    При эрозии роговицы менее 50% площади целесообразно начать со стандартной терапии, при неэффективности которой на 14 сутки показано добавление инстилляций лизата БоТП до полной эпителизации роговицы.

    При эрозиях роговицы более 50%, язвах роговицы менее 100 мкм глубиной и низкой эффективности стандартной терапии показано применения инъекций лизата БоТП, что подразумевает собой создание «депо» факторов роста и более длительное воздействие в зоне поражения.

    Глубокие язвы более 100 мкм глубиной требуют более инвазивного подхода, что обуславливает покрытие роговицы тромбофибриновым сгустком, фиксированным амниотической мембраной. Важным дополнением служит субконъюнктивальное введение сыворотки – таким образом, кроме тампонирующего эффекта и высвобождения ростовых факторов из сгустка, создается дополнительное «депо», а также, осуществляется стимуляция лимбальной зоны роста. Тарзорафия служит своеобразной биологической повязкой, а также защищает переднюю поверхность глаза от внешнего воздействия и препятствует смещению биоконструкции. Использование терапевтически значимого уровня биологически активных факторов в зоне повреждения в виде тромбофибринового сгустка, характеризующегося содержанием функционально полноценных тромбоцитов (с гранулами) в определенной концентрации, обеспечивает наиболее полноценный эффект в зоне повреждения роговицы.

    Данный метод лечения способствует ускорению сроков заживления роговицы, что обусловлено наличием повышенного содержания ростовых факторов в продуктах аутологичной богатой тромбоцитами плазмы. Впервые описано применение лизата БоТП в офтальмологии, что обуславливает актуальность и неоспоримую новизну данной методики. Стоит отметить, что некоторые авторы описывают применение тромбофибринового сгустка в сочетании с амниотической мембраной, но без сочетания с инъекциями сыворотки, полученной после констрикции сгустка.

    Таким образом, предложенный метод лечения поражений роговицы с применением продуктов БоТП является эффективным и безопасным и может быть рекомендован при неэффективности стандартной терапии.

    

Выводы



    1. Разработаны стандартизированные продукты (лизат, тромбофибриновый сгусток) на основе БоТП для использования в офтальмологии, обеспечивающие высокие концентрации факторов роста и цитокинов в месте повреждения благодаря особенностям новой методики изготовления.

    2. Экспериментально доказано, что применение лизата БоТП в виде инстилляций на модели эпителиально-стромального дефекта привело к купированию воспалительной реакции в среднем на 7 день, ускорению эпителизации – на 2 суток быстрее по сравнению со стандартной кератопротекторной терапией.

    3. Применение инстилляций аутологичного лизата богатой тромбоцитами плазмы при неэффективности стандартной терапии у пациентов с эрозиями роговицы различного генеза площадью менее 50% от площади роговицы ускоряет эпителизацию в среднем в 1,5-2 раза и купирует воспалительную реакцию.

    4. Субконъюнктивальные инъекции лизата богатой тромбоцитами плазмы приводят к ускорению заживления язв роговицы глубиной менее 100 мкм и эрозий площадью более 50% от площади роговицы в сроки до 2 недель.

    5. Применение тромбофибринового сгустка с фиксацией мембраной «Флексамер» в сочетании с инъекциями аутологичной сыворотки при глубоких язвах роговицы более 100 мкм глубиной, создает тампонирующий эффект и субконъюнктивальное депо факторов роста, что обеспечивает сокращение сроков заживления ткани роговицы в 1,5-2 раза.

    6. Разработан алгоритм лечения пациентов с поражением переднего отрезка глаза с применением продуктов на основе богатой тромбоцитами плазмы в зависимости от объема и глубины дефекта.

    

Практические рекомендации



    1. При неэффективности стандартной терапии у пациентов с эрозиями роговицы рекомендовано применение инстилляций лизата богатой тромбоцитами плазмы, для ускорения сроков эпителизации и купирования воспалительной реакции.

    2. При язвах роговицы менее 100 мкм и поражении более 50% от площади роговицы, рекомендовано применение субконъюнктивальных инъекций лизата богатой тромбоцитами плазмы.

    3. Рекомендовано применение тромбофибринового сгустка с фиксацией мембраной «Флексамер» в сочетании с инъекциями аутологичной сыворотки в количестве 1,0 мл, в 4-х квадрантах паралимбально при язвах роговицы более 100 мкм глубиной.

    4. У пациентов с лимбально-клеточной недостаточностью использование продуктов богатой тромбоцитами плазмы может быть рекомендовано в качестве паллиативного средства для купирования воспалительной реакции, снижения неоваскуляризации, ускорения эпителизации при неоднократном применении.

    

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Боровкова Н.В., Алексеева И.Б., Романова И.Ю. Морфофункциональные особенности плазмы, богатой тромбоцитами, и ее применение в офтальмологии. Офтальмология. 2018. Т. 15. № 4. С. 388-393.

    2. Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н., Петрова О.А., Павленко Ю.А. Возможности богатой тромбоцитами плазмы в лечении дефектов роговицы (экспериментальное исследование). Точка зрения. Восток - запад. 2019. № 1. С. 51-53.

    3. Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н. Новый продукт богатой тромбоцитами плазмы и его применение при повреждениях роговицы в эксперименте. Российский общенациональный офтальмологический форум. 2019. т. 1. С. 270-272.

    4. Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н., Петрова А.О., Павленко Ю.А. Случай применения аутологичного тромбофибринового сгустка у пациента с послеожоговой персистирующей эрозией роговицы. Трансплантология. 2019. Т. 11. № 2. С. 150-157.

    5. Боровкова Н.В., Филатова И.А., Ченцова Е.В., Федосеева Е.В., Павленко Ю.А., Шеметов С.А., Петрова А.О., Пономарев И.Н. Эффективность применения лизата богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) у пациентов с эрозией роговицы или посттравматическим рубцеванием тканей век. Российский офтальмологический журнал 2020. Т. 13. № 3. С. 8-14.

    6. Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Петрова А.О., Павленко Ю.А., Пономарев И.Н., Боровкова Н.В. Применение лизата богатой тромбоцитами плазмы у пациентов с эрозиями роговицы различной этиологии. Российский общенациональный офтальмологический форум. 2020. т. 1. с. 124-125.

    7. Ченцова Е.В., Федосеева Е.В., Петрова А.О., Пономарев И.Н., Боровкова Н.В. Использование лизата богатой тромбоцитами плазмы при неэффективности стандартной терапии у пациентов с эрозиями роговицы. Современные технологии в офтальмологии. 2020. № 4 (35). С. 45-46.

    8. Ченцова Е.В., Федосеева Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н. Опыт применения лизата аутологичных тромбоконцентратов в лечении поражений роговицы. Материалы Сборник 9-й научно-практической конференции с международным участием Московская Трансплантология «Задачи сегодняшнего дня (к 20-летию Центра трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского)», 2020. С. 113-115.

    9. Федосеева Е.В., Ченцова Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н., Власова В.А., Павленко Ю.А. Опыт применения тромбофибринового сгустка богатой тромбоцитами плазмы при язвенном поражении роговицы. Российский офтальмологический журнал 2021; Т. 14 (4 Приложение): С. 15-21.

    В том числе патенты

    10. Способ лечения дефектов роговицы с помощью аутологичного тромбофибринового сгустка. Ченцова Е.В., Федосеева Е.В., Пономарев И.Н., Боровкова Н.В. Патент на изобретение RU 2699206 C1, 03.09.2019. заявка № 2019105662 от 27.02.2019.

    11. Способ получения богатой тромбоцитами плазмы и способ получения тромбофибринового геля или сгустка с сывороткой, содержащие факторы роста, из нестабилизированной венозной крови. Боровкова Н.В., Макаров М.С., Пономарев И.Н., Сторожева М.В., Ченцова Е.В., Федосеева Е.В. Патент на изобретение Ru 2717448 C1, 23.03.2020. заявка № 2019109722 от 02.04.2019.

    12. Способ дифференцированного лечения эрозий и язв роговицы. Ченцова Е.В., Федосеева Е.В., Боровкова Н.В., Пономарев И.Н. Патент на изобретение RU 2765601 C1, 01.02.2022. заявка №2022214328 от 17.08.2021г.

    

Список сокращений



    АМ – амниотическая мембрана

    БоТП – богатая тромбоцитами плазма

    ЛКН – лимбально-клеточная недостаточность

    LASIK – лазерный кератомилез (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis)

    NGF – фактор роста нервной ткани (Nerve growth factor)

    OCT – оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography)

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat616

Город: Москва
Дата добавления: 05.03.2022 9:36:10, Дата изменения: 05.03.2022 11:54:11



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek