Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2022

Гемодинамические нарушения и состояние хориоретинального комплекса при эндогенных увеитах и их осложнениях у детей


Органзации:

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Катаргина Людмила Анатольевна

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень ее разработки

    Эндогенные увеиты – одна из наиболее актуальных, социально важных проблем офтальмологии. В связи с многообразием этиологических факторов, сложностью патогенеза, рецидивирующим течением и высокой частотой осложнений эти заболевания зачастую приводят к инвалидности [Е.А. Дроздова, 2006; R.B. Nussenblatt, 2006, Y. Shin, 2021, E. Miserocchi, 2013]. Общепризнанно, что эндогенные увеиты у детей отличаются большей тяжестью и худшим прогнозом, чем у взрослых, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс еще не окончательно сформированных структур глаза, склонностью к генерализации и быстрому развитию осложнений [Л.А. Катаргина, А.В. Хватова, 2000; М.Р. Гусева, 2004, J.A. Smith, 2009,M. Siiskonen, 2021].

     Воспалительный процесс, возникающий в сосудистых структурах глаза, неизбежно приводит к изменениям микроциркуляции. Однако имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные о состоянии регионарной гемодинамики при увеитах немногочисленны и нередко противоречивы, а роль гемодинамического фактора в патогенезе увеитов остается малоизученной.

    Метод цветового дуплексного сканирования (ЦДС) позволяет при помощи цветного модуля визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра с последующей регистрацией спектра допплеровского сдвига частот [Schmetterer L., 2012]. Данные, полученные в ходе небольшого числа исследований, посвященных изучению гемодинамики глаза при увеитах с помощью метода ЦДС, недостаточны и противоречивы. Наибольшее число проведенных исследований связано с изучением регионарного глазного кровотока при болезни Бехчета.В единичных исследованиях изучали гемодинамику глаз при саркоидозных и туберкулезных увеитах, а также при увеитах, ассоциированных с ревматическими заболеваниямиу взрослых. В ряде исследований был выявлен дефицит регионарного кровотока при увеитах [Oner A., 2006, Isik C., 2007, Caca I., 2004, Celebi S., 2000, Duranoglu Y., 2001, О.В. Чудинова, В.М. Хокканен, 2004], в других случаях скорость кровотока на фоне воспалительного процесса увеличивалась [Е.А. Дроздова, 2006, Ucakhan O., 1997].

    Единичные исследования демонстрируютизменения гемодинамики при ЮИА ассоциированных увеитах у детей [Е.А. Дроздова, 2006; О.В. Чудинова, В.М. Хокканен, 2004].Учитывая возможности метода ЦДС и его потенциальную ценность для оценки активности воспалительного процесса и эффективности его лечения, необходимо дальнейшее детальное изучение состояния регионарного глазного кровотока при увеитах различной локализации и различной степени активности.

    В связи с широким внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) в литературе активно обсуждается вопрос о возможной корреляции состояния сосудистой оболочки в макулярной зоне с течением ряда заболеваний и их функциональным прогнозом. При обследовании пациентов с увеитами различной локализации и степени активности убедительные данные об увеличении толщины сосудистой оболочки в период активного воспаления были получены лишь при задних и панувеитах (при болезни Бехчета, саркоидозе, туберкулезе) [Ishikawa S., 2014, Mehta H., 2015, Kim M., 2013, Gungor S.G.,2014]. Исследования, проведенные на глазах с передними и периферическими увеитами, продемонстрировали противоречивые результаты [Gehl Z., 2014, Kim M., 2017, Yan H., 2017, Basarir B., 2018, Wiacek M.P., 2019, Gabriel M., 2017, Balci O., 2019].

    Перспективной в отношении оценки микроциркуляторных нарушений при увеитах у детей представляется оптическая когерентная томография с ангиографией (ОКТА) – новый неинвазивный метод визуализации микрососудистого русла сетчатки и хориоидеи. Есть данные о том, что при активных увеитах различной локализации уменьшается площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), изменяется ее форма, появляются зоны гипоперфузии, причем в наибольшей степени меняется кровоток в глубоком сосудистом сплетении сетчатки. [Tian M. 2019, Kim A.Y. 2016, Pichi F. 2016, Waizel M. 2018, Cheng L. 2018, De Oliveira P.R. 2017] Остается неясным вопрос, в какой мере по данным ОКТА можно судить об активности и динамике заболевания.

    Практически все выполненные исследования касаются увеитов у взрослых. У детей увеит гораздо чаще носит генерализованный характер, а возникающие в детском возрасте осложнения увеитов зачастую ведут к необратимому снижению остроты зрения. Кроме того в арсенале детского офтальмолога очень мало объективных инструментов оценки активности и тяжести течения заболевания.

    Работ, посвященных комплексному изучению диагностического и прогностического значения нарушений гемодинамики и структурных изменений сосудистой оболочки и сетчатки при увеитах у детей, не проводилось. Состояние микроциркуляторного русла заднего полюса глаза при увеитах различной локализации у детей ранее также не исследовали. Комплексная оценка состояния гемодинамики глаза и структурных изменений сосудистой оболочки может дать новые объективные критерии для определения степени активности воспалительного процесса в детском глазу, а также для оценки эффективности проводимого лечения.

    Цель исследования

    Комплексное изучение роли изменений гемодинамики и структурных нарушений сосудистой оболочки и сетчатки в течении, развитии осложнений и прогнозе эндогенных увеитов у детей.

    Задачи исследования

    1. С помощью методики цветового дуплексного сканирования изучить состояние гемодинамики при эндогенных увеитах различной локализации и в разные периоды воспалительного процесса.

    2. Исследовать структурные изменения сосудистой оболочки и сетчатки методом спектральной ОКТ при эндогенных увеитах различной локализации и в разные периоды воспалительного процесса и проанализировать взаимосвязь выявленных гемодинамических и структурных нарушений.

    3. Проанализировать состояние микроциркуляторного русла сетчатки и сосудистой оболочки методом ОКТА при эндогенных увеитах различной локализации и в разные периоды воспалительного процесса.

    4. Дать комплексную оценку регионарных гемодинамических нарушений, микроциркуляторных и структурных изменений сетчатки и хориоидеи в течении и развитии осложнений увеитов: макулярного отека, хориоидальных неоваскулярных мембран.

    5. Определить значение выявленных гемодинамических, микроциркуляторных и структурных изменений сетчатки и сосудистой оболочки для оценки активности увеитов различной локализации и мониторинга эффективности проводимого лечения.

    Научная новизна исследования

     Впервые на большом клиническом материале у детей проведена комплексная оценка состояния кровотока (с помощью методики ЦДС) в основных сосудах глаза при увеитах различной локализации и с различной степенью активности воспалительного процесса. Установлено, что гемодинамические изменения коррелируют как с локализацией, так и со степенью активности увеита и носят разнонаправленный характер: в большинстве случаев выявлен дефицит кровоток а на фоне активного воспаления, тогда как панувеиты сопровождались достоверным увеличением скорости кровотока по ГА и ВГВ. Ускоренный кровоток по крупным сосудам может быть одним из факторов, определяющих быструю генерализацию воспалительного процесса, а также служить дополнительным критерием дифференциальной диагностики панувеитов у детей.

    Впервые у детей с помощью оптической когерентной томографии проведен анализ структурных изменений центральной зоны сетчатки и сосудистой оболочки при увеитах различной локализации и в различные периоды воспалительного процесса. Для передних, задних и панувеитов установлена корреляция толщины сосудистой оболочки со степенью активности увеита. Отсутствие изменений сосудистой оболочки в центральной зоне при периферических увеитах подтверждает отличный от других увеитов патогенез этих заболеваний.

    В ходе комплексной оценки взаимосвязи выявленных структурных изменений хориоретинального комплекса и состояния регионарной гемодинамики при увеитах прямой взаимосвязи между этими факторами выявлено не было, что свидетельствует о сложном генезе изменения толщины хориоидеи при увеитах.

    Каждая из использованных методик играет свою важную роль в диагностике увеитов и мониторинге эффективности терапии.

    Впервые у детей с помощью оптической когерентной томографии с ангиографией проведена оценка и комплексный анализ микроциркуляторных изменений на уровне поверхностного и глубокого сосудистых сплетений сетчатки, слоя хориокапилляров и собственных сосудов хориоидеи. Установлено, что все передние увеиты сопровождаются увеличением площади ФАЗ, а для активных задних и панувеитов характерно обратимое обеднение микроциркуляции в поверхностном и необратимое – в глубоком сосудистом сплетении сетчатки.

    Изучено состояние кровотока в сосудах глаза, микроциркуляторные и структурные изменения сетчатки и хориоидеи при развитии таких постувеальных осложнений, как макулярный отек и хориоидальная неоваскуляризация. По данным ОКТА в группе обследованных детей установлено, что при ХНВ на фоне активных панувеитов дефицит перфузии выражен во всех исследованных сосудистых сплетениях в большей степени, чем при ХНВ на фоне изолированных ретинохориоидитов. Установлено (по данным ОКТ), что наличие макулярного отека при любой локализации увеита не влияет на толщину сосудистой оболочки в центральной зоне.

    Теоретическая и практическая значимость

    В результате комплексного изучения регионарных гемодинамических нарушений, микроциркуляторных и структурных изменений сетчатки и сосудистой оболочки в различные периоды воспалительного процесса оптимизирована диагностика и мониторинг эндогенных увеитов различной локализации у детей.

    Обоснована целесообразность проведения ЦДС у детей с увеитами различной локализации. Этот метод обследования позволяет уточнить локализацию и распространенность воспалительного процесса: выявленные особенности регионарной гемодинамики (ускорение кровотока в ГА и ВГВ) позволяют прогнозировать и своевременно диагностировать генерализованный воспалительный процесс при непрозрачных оптических средах и невозможности офтальмоскопии. Динамика изменений скоростных показателей регионарного кровотока позволяет проводить корректную оценку активности заболевания и эффективности его терапии.

    Характер и динамика изменения толщины сосудистой оболочки и сетчатки, выявляемыена ОКТ, позволяют более точно определить степень активности воспалительного процесса и могут служить дополнительным объективным критерием эффективности его лечения.

    В результате комплексного анализамикроциркуляторных изменений в сетчатке и сосудистой оболочке выявлены характерные особенности хориоидитов, хориоретинитов и нейроретинитов. Это позволяет оптимизировать диагностику и мониторинг течения этих заболеваний.

    Комплексная оценка состояния регионарной гемодинамики, микроциркуляторных и структурных нарушений хориоретинального комплекса при таких постувеальных осложнениях, как макулярный отек и хориоидальная неоваскуляризация, позволяетпроводить более эффективную оценку их динамики и результатов терапии.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и ретроспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Изменения гемодинамики сосудов глаза по данным ЦДС носят разнонаправленный характер и зависят от локализации и степени активности воспалительного процесса.

    2. Характер и степень выраженности структурных изменений центральной зоны сосудистой оболочки при эндогенных увеитах у детей, выявляемых с помощью спектральной ОКТ определяются локализацией и степенью активности воспалительного процесса.

    3. Для эндогенных увеитов у детей характерны нарушения микроциркуляции центральной зоны сетчатки и сосудистой оболочки по данным ОКТА. Степень выраженности этих изменений зависит как от локализации воспаления, так и от его активности.

    4. При хроническом воспалительном процессе у детей увеличение или уменьшение толщины сосудистой оболочки не зависит непосредственно от изменений скорости регионарного кровотока.

    5. Макулярный отек на фоне активных передних, периферичсеких, задних и панувеитов у детей обуславливает утолщение и структурные изменения сетчатки, однако не оказывает существенного влияния на состояние сосудистой оболочки.

    Степень достоверности и апробация результатов работы

     Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки. Работа выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки результатов адекватны поставленным задачам. Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и являются результатом многоуровневого анализа.

    Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и обсуждены на XIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2020), XIV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2021), Международной научной конференции офтальмологов «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2018), Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2018), American Academy of Ophthalmology (AAO), (San Francisco, 2020), American Academy of Ophthalmology (AAO), (San Francisco, 2021), Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза» (Москва, 2021), конференции отдела патологии глаз у детей.

    Апробация диссертационной работы состоялась 23 июня 2021 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них 3 – в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК РФ.

    Внедрение в практику

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций для клинических ординаторов, врачей на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклах последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца».

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 20 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 29 рисунками.

    

Содержание диссертации



    Материал и методы исследования

    Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель – д.м.н., профессор Л.А. Катаргина), детского поликлинического отделения (руководитель – д.м.н. Л.В. Коголева), отдела ультразвуковых исследований (руководитель – д.м.н., профессор Т.Н. Киселева) ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – д.м.н., акад. РАН, профессор В.В. Нероев).

    Работа основана на результатах динамического обследования и лечения 90 детей (52 девочки, 38 мальчиков) в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 11,7 г) с увеитами различной локализации и этиологии (152 больных глаза) и 10 здоровых детей группы контроля. Все дети, включенные в исследование, были разделены на группы в соответствии с локализацией воспалительного процесса: передний увеит – 30 детей, периферический увеит – 22 ребенка, задний увеит – 25 детей, панувеит – 13 детей. В группах с передними и периферическими увеитами были выделены подгруппы в соответствии со степенью активности воспалительного процесса: активный, вялотекущий, субактивный, неактивный. Задние и панувеиты, учитывая сложность определения активности, делили на активный, вялотекущий и неактивный. Оценка локализации, течения и активности увеита проводилась в соответствии с критериями SUN (Standartization of Uveitis Nomenclature) [Jabs D.A., 2005]. Группу контроля составили 10 детей в возрасте от 6 до 17 лет без патологии глаз и магистральных сосудов. Средняя длительность течения увеита на момент включения в исследование составила 36,9 мес. (от 10 дней до 13 лет). В динамике было обследовано 71% детей в сроки от 1 до 24 мес. (в среднем через 3 месяца после первого обследования). На момент включения в исследование 97% получали местную противовоспалительную терапию, 81% - системное иммуносупрессивное лечение. Динамическое обследование и лечение детей проводили совместно с к.м.н. Денисовой Е.В.

    Методы обследования включали: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию.

    Для оценки региональной гемодинамики проводили цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) на приборе VOLUSON Е8 GE Healthcare, определяли максимальную систолическую (Vsyst), конечную диастолическую (Vdiast) скорость кровотока и индекс резистентности (RI) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), центральной вене сетчатки (ЦВС) и верхней глазной вене (ВГВ).

    Для оценки сосудистой оболочки и сетчатки проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) с использованием модуля улучшенной глубины изображения (EDI-ОКТ) на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering).

    Толщина сосудистой оболочки измерялась вручную одним исследователем в 5 точках (в субфовеолярной зоне, на расстоянии 3 мм сверху, снизу, назально и темпорально от фовеа).

    Для оценки состояния микрососудистого русла заднего полюса глаза проводили оптическую когерентную томографию с ангиографией (ОКТА)(RS – 3000 Advance-2 AngioScan, Nidek, Япония). Анализировали площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), перфузионная плотность в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях сетчатки, слое хориокапилляров и собственно сосудистой оболочке. Клинико-инструментальное обследование выполнено автором самостоятельно, цветовое дуплексное сканирование выполнено на базе отдела ультразвуковых методов исследований ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России совместно с руководителем отдела д.м.н., профессором Т.Н.Киселевой.

     Статистическая обработка данных выполнена автором самостоятельно методами описательной статистики (программа Statistica 7,Statsoft, США). Анализ достоверности различий проводился по средним (критерий Стьюдента), Также при необходимости проводилось сравнение по медианам с использованием критерия Mann-Whitney (U-test). Достоверными считались различия при уровне значимости (р) менее 0,05. Корреляционный анализ проводился по методам Пирсона и Спирмена.

    

Результаты собственных исследований



    1.Характеристика регионарных гемодинамических нарушений при эндогенных увеитах различной локализации и в разные периоды воспалительного процесса по данным ЦДС.

    По данным ЦДС у детей с передними увеитами отмечалось достоверное снижение Vsyst и Vdiast в ГА в подгруппах с активным и субактивным воспалительным процессом по сравнению с таковыми показателями в подгруппах с вялотекущим и неактивным увеитом (табл.1).

    Анализ данных в группе детей с периферическими увеитами продемонстрировал достоверное увеличение индекса резистентности в ГА и медиальных ЗКЦА при активном и вялотекущем увеите по сравнению с неактивным увеитом и нормой. Кроме того, выявлено снижение конечной диастолической скорости кровотока в ЦАС и тенденция к уменьшению этого показателя в ГА (р = 0,08) на фоне вялотекущего и субактивного воспаления по сравнению с активным увеитом. Отмечалось статистически достоверное снижение показателей скорости кровотока в ЗКЦА при активном и вялотекущем увеите по сравнению с нормой (p<0,05) (табл.2).

    Данные, полученные в группе задних увеитов, свидетельствуют о том, что в наибольшей степени гемодинамика глаза нарушается при вялотекущем воспалении.

    Индекс резистентности в ЦАС в этой подгруппе был достоверно выше по сравнению с таковым показателем при активном, неактивном увеите и у здоровых детей, а также была выявлена тенденция к увеличению RI в ЗКЦА (p=0,07). Vsyst в ВГВ при вялотекущем воспалении была достоверно ниже, чем в других группах (табл.3).

    У детей с панувеитами наблюдалось достоверное увеличение Vsyst и Vdiast в ГА на фоне активного воспаления по сравнению с вялотекущим и неактивным уветами, а также повышение Vsyst в ВГВ при вялотекущем воспалении по сравнению с активным и неактивным. Увеличение скорости кровотока в крупных сосудах может быть одним из факторов, способствующих генерализации воспалительного процесса, а также служить одним из дифференциально-диагностических критериев для панувеитов у детей (табл.4).

    Полученные нами данные свидетельствуют о дефиците кровотока в сосудах глаза в большинстве случаев увеитов у детей, что может быть обусловлено уменьшением эластичности сосудистой стенки на фоне воспаления.

    2.Характеристика структурных изменений сетчатки и сосудистой оболочки при эндогенных увеитах различной локализации и в разные периоды воспалительного процесса по данным спектральной ОКТ.

    Анализ состояния сосудистой оболочки методом спектральной ОКТ при передних увеитах показал, что ее толщина во всех исследованных зонах была значительно больше в глазах с обострением и вялотекущим увеитом, чем с ремиссией воспалительного процесса, а также превышала нормальные показатели по данным литературы. Так, средняя толщина хориоидеив субфовеолярной зоне в глазах с обострением, вялотекущим, субактивными неактивным увеитом составила 398,8±85,94, 413,61±73,89, 368,53±68,54 и 338,53±51,5мкм соответственно (в норме–341,96 ± 74,7 мкм). Увеличение толщины сосудистой оболочки может быть обусловлено расширением сосудов, воспалительной инфильтрацией и отеком на фоне повышения их проницаемости. Худшая визуализация сосудов хориоидеи в периоды обострения увеита, вероятно, связана с накоплением в межсосудистых пространствах экссудата, акустическая плотность которого сопоставима с плотностью воспаленной сосудистой стенки.

    Связи толщины сосудистой оболочки с наличием и выраженностью макулярного отека нами не выявлено. Так средняя толщина хориоидеи в субфовеолярной зоне при наличии макулярного отека составила 379,1±67,59 мкм, а в глазах без отека – 387,3±74,69 мкм (р> 0,05).

    У детей с периферическими увеитами нами выявлено достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки на фоне активного воспаления по сравнению с неактивным, а также со здоровыми глазами. Чаще всего утолщение макулярной зоны было обусловлено формированием отека, который выявлялся при активном увеите в 83% наблюдений, при вялотекущем - в 71% и был кистовидным в 10%, диффузным в 90% случаев.

    При периферических увеитах, в отличие от увеитов других локализаций,не было выявлено достоверных отличий толщины хориоидеи в центральной зоне от нормальных показателей, что свидетельствует о слабой заинтересованности центральных отделов этой оболочки и может в некоторых случаях служить дифференциально-диагностическим критерием.

    При анализе данных ОКТ у детей с задними увеитами выявлено достоверное утолщение сосудистой оболочки (табл.5) и сетчатки (табл.6) при активном и вялотекущем воспалении по сравнению с неактивнымво всех точках измерения.

     При вялотекущем панувеите выявленодостоверное утолщение хориоидеи с височной стороны и снизу от фовеа по сравнению с неактивным процессом, а также тенденция к увеличению толщины сосудистой оболочки в субфовеолярной зоне и с носовой стороны на фоне активного воспаления по сравнению с неактивным.

    Активный увеит сопровождалсятакже достоверным утолщением сетчатки во всех точках измерения по сравнению с вялотекущим, субактивным и неактивным процессом (табл.7).

    Таким образом, при передних, задних и панувеитах у детей выявлено достоверное утолщение сосудистой оболочки на фоне активного воспаления и возвращение к нормальной толщине на фоне медикаментозной ремиссии. При периферических увеитах центральные отделы сосудистой оболочки заинтересованы не были.

    3.Характеристика микроциркуляторных изменений сетчатки и сосудистой оболочки при эндогенных увеитах различной локализации и в разные периоды воспалительного процесса по данным ОКТА.

    Анализ данных ОКТА показал, что у детей в глазах с передними и задними увеитами площадь ФАЗ была больше, чем в здоровых глазах и составила 0,37±0,09 мм2 при передних, 0,4±0,32 мм2 при задних увеитах и 0,28±0,06 мм2 в группе контроля. При задних и панувеитах перфузионная плотность ГССС была достоверно ниже, чем в группе контроля (р=0,03).

    Анализ микроциркуляторных изменений заднего полюса глаза у детей с задними увеитами продемонстрировал различия при хориоидитах, хориоретинитах и нейроретинитах (табл.8,9).

    Наиболее выраженные микроциркуляторные нарушения выявлены при хориоретинитах (центральных и мультифокальных). На фоне активного воспаления отмечалось достоверное выраженное уменьшение перфузионной плотности ГССС, слоя ХК и собственно сосудистой оболочки (p<0,05). По мере уменьшения активности воспаления перфузионная плотности в слое ХК и хориоидее восстанавливалась и достигали в среднем 37,4±14% и 39,8±15% соответственно.

    Дефицит кровотока в ГССС сохранялся даже на фоне ремиссии (5±0,02%). При хориоидитах и нейроретинитах перфузионная плотность ГССС на фоне активного воспаления достоверно уменьшается по сравнению с глазами контрольной группы (р=0,038 и р=0,047 соответственно) и сохраняется низкой при неактивных хориоидитах (16±0,12%).

    При хориоретинитах и хориоидитах с локализацией очагов в области заднего полюса, а такжепри панувеитаходним из осложнений является развитие хориоидальных неоваскулярных мембран. При наличии ХНМ (5 глаз) вне зависимости от степени ее сосудистой активности площадь ФАЗ в этих глазах была увеличена и составила в среднем 0,72±0,54 мм2. Увеличение площади ФАЗ здесь, вероятно, связано с механическим «вытеснением» сосудов воспалительным очагом.

    В группе детей с панувеитами центральные и парацентральные хориоидальные неоваскулярные мембраны были выявлены в 64% случаев (7 глаз). В отличие от изолированных задних увеитов площадь ФАЗ при ХНМ на фоне панувеитов была меньше и составила 0,22±0,12 мм2.

    На фоне развития хориоидальной неоваскуляризации как при изолированных хориоретинитах, так и при панувеитах было выявлено снижение перфузионной плотности на всех уровнях исследования (табл.10).

    Полученные показатели были достоверно меньше, чем в здоровых глазах (p<0,05). Статистически значимых отличий при активных и неактивных мембранах выявлено не было. Таким образом, развитие и персистенция хориоидальной неоваскуляризации сопровождается выраженным обеднением микроциркуляции на всех исследованных уровнях и не связано с активностью мембран.

    С помощью ОКТА были выявлены особенности изменения микроциркуляции в сетчатке и сосудистой оболочке у детей с увеитами, а также при наличии хориоидальной неоваскуляризации, позволяющие усовершенствовать диагностику и мониторинг течения заболевания. У детей с передними увеитами площадь ФАЗ была достоверно больше, чем в здоровых глазах. Для всех обследованных глаз с задними и панувеитами было характерно снижение плотности перфузии в ГССС, а при активных хориоретинитах было выявлено выраженное снижение перфузионной плотности также в ПССС, слое хориокапилляров и собственно сосудах хориоидеи.

    По мере уменьшения активности увеита данные показатели возвращались к нормальным значениям, в то время как состояние ГССС оставалось прежним.

    4. Анализ корреляции гемодинамических и структурных нарушений при увеитах и их осложнениях у детей.

     Были проанализированы корреляции между скоростью кровотока в каждом сосуде и центральной и средней толщиной хориоидеи, а также корреляции между величиной индекса резистентности в каждом сосуде и толщиной хориоидеи (табл. 11).

    Слабые положительные корреляционные связи, выявленные в ходе исследования, свидетельствуют об отсутствии прямой зависимости между состоянием региональной гемодинамики и структурой и толщиной сосудистой оболочки. Оценка состояния кровотока в основных сосудах глаза и состояния ретинохориоидального комплекса по данным спектральной ОКТ должна проводиться при увеитах у детей параллельно.Значимость каждого метода определяется локализацией воспалительного процесса и спектром имеющихся осложнений, во многих случаях препятствующих проведению какого-то из исследований.

    

Выводы



    1. Установлено (по данным цветового дуплексного сканирования), что изменения регионарной гемодинамики при увеитах у детей носят разнонаправленный характер и коррелируют с локализацией и степенью выраженности воспалительного процесса. Активные передние, периферические и задние увеиты сопровождаются замедлением кровотока в ГА, ВГВ, ЦАС и ЗКЦА по сравнению со здоровыми глазами (p<0,05). Активные панувеиты, напротив, сопровождаются ускорением кровотока в крупных сосудах, таких как ГА и ВГВ, что может быть одним из звеньев патогенеза распространенного воспалительного процесса и служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием.

    2. Установлено, что у детей по данным спектральной ОКТ характер и степень выраженности структурных изменений центральной зоны хориоидеи зависят от локализации и степени активности воспалительного процесса. Активные панувеиты, передние и задние увеиты с центральной и парацентральной локализацией очагов сопровождаются достоверным утолщением сосудистой оболочки (p<0,05), степень которого коррелирует со степенью активности воспаления, а также с длительностью заболевания. Отсутствие подобных изменений при периферических увеитах свидетельствует о патогенетических особенностях увеитов этой локализации и может быть использовано для дифференциальной диагностики.

    3. Выявлены особенности изменений микроциркуляции при увеитах различной локализации с помощью ОКТА. Установлено, что активные передние увеиты сопровождаются увеличением площади ФАЗ. На фоне активных задних и панувеитов снижается перфузионная плотность глубокого сосудистого сплетения сетчатки и даже на фоне ремиссии увеита не достигает нормальных значений.

    Активные хориоретиниты, кроме того, сопровождаются уменьшением перфузионной плотности в ПССС, слое хориокапилляров и собственных сосудов хориоидеи. Дефицит перфузии в этих сплетениях коррелирует со степенью активности воспаления, что позволяет усовершенствовать диагностику и мониторинг эффективности терапии этих заболеваний.

    4. Выявлены характерные особенности микроциркуляторных изменений в глазах с хориоидальной неоваскуляризацией на фоне центральных ретинохориоидитов и панувеитов. Увеличение площади ФАЗ при ХНМ на фоне ретинохориоидита происходит, вероятно, за счет «вытеснения» сосудов ПССС интраретинальным воспалительным очагом. Воспалительные очаги, возникающие при панувеитах в сосудистой оболочке, обуславливают при развитии ХНМ более выраженный дефицит перфузии во всех исследованных сосудистых сплетениях, чем при изолированных ретинохориоидитах.

    5. Установлено, что при хроническом воспалительном процессе утолщение хориоидеи не связано непосредственно с изменением скорости регионарного кровотока, что подтверждает сложный многофакторный генез изменения структуры сосудистой оболочки при увеитах.

    6. Доказано, что нарушения регионарной гемодинамики, изменения микроциркуляции в сетчатке и хориоидее, а также структурные изменения сетчатки и сосудистой оболочки при увеитах у детей зависят от локализации и степени активности воспалительного процесса. Выявленные закономерности этих изменений позволяют проводить более точную диагностику, а также мониторинг активности заболевания и эффективности терапии. Каждая из использованных методик обследования играет при этом свою важную роль.

    

Практические рекомендации



    Детям с увеитами всех локализаций помимо стандартного клинического обследования целесообразно показано проведение спектральной ОКТ и/или ОКТА для качественной и количественной оценки состояния сетчатки и сосудистой оболочки, что позволяет более точно определить степень и динамику активности воспалительного процесса, провести дифференциальную диагностику, а также оценить наличие и тяжесть таких постувеальных осложнений, как макулярный отек, хориоидальные неоваскулярные мембраны и эпиретинальные мембраны.

    При активном воспалении переднего отрезка глаза и невозможности осмотра глазного дна и проведения ОКТ в силу непрозрачности оптических сред показано проведение ЦДС с определением скорости кровотока в ГА и ВГВ для дифференциальной диагностики переднего и панувеита. Динамическое обследование с помощью ЦДС в случае непрозрачных оптических сред позволяет оценивать динамику активности воспаления при периферических увеитах: активные увеиты сопровождаются снижением скорости кровотока в ЗКЦА и увеличением индекса резистентности сосудистой стенки, по мере стихания активности скорость кровотока увеличивается, а индекс резистентности уменьшается.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Катаргина Л.А., Денисова Е.В., Новикова О.В. Состояние сосудистой оболочки глаза при увеитах различной этиологии по данным оптической когерентной томографии (обзор литературы). Российская педиатрическая офтальмология. 2017;1:29-36.

    2. Катаргина Л.А., Денисова Е.В., Новикова О.В. Состояние сосудистой оболочки глаз у детей с передними увеитами по данным оптической когерентной томографии. Российский офтальмологический журнал. 2020;13(1):29-34.

    3. Новикова О.В., Катаргина Л.А., Денисова Е.В. Состояние хориоретинального комплекса у детей с периферическими увеитами по данным оптической когерентной томографии. Российская педиатрическая офтальмология. 2020;15(1): 5-14

    4. Катаргина Л.А., Киселёва Т.Н., Денисова Е.В., Новикова О.В. Возможности цветового дуплексного сканирования в оценке нарушений гемодинамики глаза при увеитах у детей. Офтальмология 2022;19(2):1150-1159.

    5. Катаргина Л.А., Денисова Е.В., Осипова Н.А., Коголева Л.В., Тарасенков А.О., Белова М.В., Новикова О.В. Роль ОКТ-ангиографии в изучении патогенеза, диагностике и мониторинге макулярных телеангиэктазий различного генеза у детей и подростков. Российская педиатрическая офтальмология. 2018;13(1):29-36.

    

Список сокращений



    ВГВ – верхняя глазная вена

    ГА – глазная артерия

    ГССС – глубокое сосудистое сплетение сетчатки

    ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ОКТА – оптическая когерентная томография с ангиографией

    ПССС – поверхностное сосудистое сплетение сетчатки

    ФАЗ – фовеолярная аваскулярная зона

    ХК – хориокапилляры

    ХНВ – хориоидальная неоваскуляризация

    ХНМ – хориоидальная неоваскулярная мембрана

    ЦАС – центральная артерия сетчатки

    ЦВС – центральная вена сетчатки

    ЦДС – цветовое дуплексное сканирование

    Vsyst – максимальная систолическая скорость

    Vdiast – конечная диастолическая скорость

    RI – индекс резистентности (сопротивления)

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat624

Город: Москва 2022
Дата добавления: 25.05.2022 11:23:52, Дата изменения: 30.05.2022 10:54:40



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek