Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2022

Влияние пандемии COVID-19 на ведение пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации


Органзации: В оригинале: ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Куликов Алексей Николаевич

    

Общая характеристика работы



    Актуальность

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной необратимого снижения центрального зрения среди у лиц старше 50 лет и встречается на территории Российской Федерации с частотой 15 на 100 000 населения. В развитых странах постоянно увеличивается продолжительность жизни, что приведёт к увеличению абсолютного числа больных с ВМД к 2040 г. до 288 млн человек во всём мире. До 10% всех случаев ВМД составляет неоваскулярная форма (нВМД), характеризующаяся наличием патологической неоваскуляризации и быстрым прогрессированием при отсутствии лечения (Либман Е.С. и др., 2012; Wong W.L. et al., 2014; Ларичева И.В. и др., 2020; Spaide R.F. et al., 2020).

     В данный момент основным патогенетическим видом лечения нВМД является антиангиогенная интравитреальная терапия, при которой в стекловидную полость вводятся препараты, блокирующие сигнальный путь фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF). Применение антиангиогенной терапии направлено на подавление активности ретинальной неоваскуляризации и стабилизацию патологического процесса (Ferrara N., 1989; Takahashi H. et al., 2005; Bhisitkul R.B. et al., 2006; Shibuya M. et al., 2006).

    В Российской Федерации в настоящее время официально разрешены для интравитреального введения три антиангиогенных препарата: ранибизумаб (Луцентис, Novartis, Швейцария) – с 2008 года, афлиберцепт (Эйлеа, Bayer, Германия) – с 2016 года и бролуцизумаб (Визкью, Novartis, Швейцария) – с 2020 года. Афлиберцепт обладает более длительной супрессией VEGF по сравнению с ранибизумабом (в среднем 71,0 дней и 36,4 дня, соответственно) при аналогичной или несколько большей эффективности (Regillo C.D. et al., 2008; Heier J.S. et al., 2012; Muether P.S. et al., 2013; Fauser S. et al., 2014).

    Курс антиангиогенной терапии состоит из «фазы загрузки», состоящей у всех препаратов из трёх последовательных ежемесячных инъекций, и «фазы поддержания», при которой периодичность интравитреальных инъекций (ИВИ) может меняться. В фазе поддержания возможно ведение пациентов по различным режимам. Различают: «фиксированный режим» дозирования – «fixed doses» (ФР), при котором срок ИВИ определен заранее и не изменяется; режим «по потребности» – «pro re nata» (РПП), когда необходимость ИВИ устанавливается на основании активности заболевания, а также режим «лечи и продлевай» – «treat and extend» с постепенным увеличением срока между ИВИ при отсутствии активности патологического процесса. (Wykoff C.C. et al., 2015; Berg K. et al. 2016; Epstein D. et al., 2016; Eleftheriadou M. et al., 2017; Астахов Ю.С. и др., 2019; Файзрахманов Р.Р., 2019; Будзинская М.В. и др., 2019; Фурсова А.Ж. и др., 2020; Файзрахманов Р.Р. и др., 2021).

    Доказанными факторами, оказывающими негативное влияние на функциональный результат антиангиогенной терапии нВМД являются: срок от начала появления жалоб до начала лечения, возраст (Lim L., 2012; Kaiser P.K. et al., 2007; Ying G.S. et al., 2013; Ying G.S. et al., 2018), мужской пол. Понижение зрительных функций в конце лечения также отмечается при высоких показателях исходной максимально-корригируемой остроты зрения (МКОЗ) и центральной толщины сетчатки (ЦТС), при наличии интраретинальной жидкости на момент начала лечения, при нарушениях структуры эллипсоидной зоны (ЭЗ) и при наличии интраретинального (ИРГМ) и субретинального (СРГМ) гиперрефлективного материала (Kaiser P.K. et al., 2007; Lim J.H. et al., 2012; Kaiser P.K. et al., 2007; Waldstein S.M. et al., 2016; Wickremasinghe S.S. et al., 2012; Shin H.J. et al., 2011; Kim K.M. et al., 2018; Coscas G. et al., 2013; Lee H. et al., 2016; Kumar J.B. et al., 2020; Будзинская М.В. и др., 2020).

    В конце 2019 года в Китае впервые был выявлен первый случай заражения новой коронавирусной инфекцией. Распространение этой инфекции по миру привело к глобальной пандемии COVID-19 в марте 2020 года. В группу риска тяжелого течения и смерти при COVID-19 входят пожилые люди с сопутствующими соматическими заболеваниями, у которых часто развивается и нВМД. Динамическое наблюдение и лечение указанной категории пациентов должно проводится со строгим соблюдением противоэпидемических мероприятий (Иевлев Е. Н., 2020; Jordan R.E. et al., 2020).

    Пандемия COVID-19 привела к закрытию или резкому ограничению плановой офтальмологической помощи (в т. ч. выполнению ИВИ) (Borrelli E., 2020; Thomas D.S., 2020). Несоблюдение режима антиангиогенной терапии нВМД приводит к реактивации патологической неоваскуляризации и, как следствие, к прогрессированию заболевания и необратимому снижению функциональных показателей (Arias Barquet L. et al., 2012; Borrelli E. et al., 2020; Elfalah M. et al., 2021). При введении карантинных ограничений в период пандемии COVID-19, необходимо снижение частоты и времени визитов пациентов в офтальмологический стационар. Это возможно с применением новых, предложенных во время COVID-19, модифицированных режимов, таких как «лечить и планировать» - «treat and plan», состоящим из первичного осмотра и последующих нескольких ИВИ с выработкой дальнейшей тактики и «трижды и планируй» - «triple and plan», при котором после первичного осмотра назначаются 3 ИВИ с увеличивающимся интервалом с последующим контрольным осмотром с оценкой активности и планированием дальнейшей тактики, или использование после первоначального осмотра режима ФР без проведения диагностических исследований (Antaki F. et al., 2020; Sacconi R. et al., 2020;The Royal College of Ophthalmologists, 2020).

    Но, несмотря на применение различных режимов, нельзя исключить возникновение длительных перерывов в лечении, как из-за пандемии COVID-19, которая в настоящий момент продолжается, так и по другим причинам, ведь основные пациенты с нВМД – лица преклонного возраста с множеством сопутствующих заболеваний, лечение которых может негативно влиять на соблюдение комплаенса.

    В связи с этим работа, посвящённая уточнению влияния перерыва в лечении на течение нВМД и определению оптимального режима лечения после перерыва, представляется нам актуальной как в научном плане, так и применительно к клинической практике.

    Степень разработанности темы исследования

    В доступной литературе недостаточно изученным остается вопрос влияния перерыва в антиангиогенной терапии на функциональный статус пациентов с нВМД. Прогностические факторы функционального исхода данного заболевания в настоящий момент достаточно разработаны и широко представлены в многочисленных исследования отечественных и зарубежных авторов (Kaiser P.K. et al., 2007; Ho A.C. et al., 2014, Coscas F. 2015; Lee H. et al., 2016; Ziemssen F. et al., 2016; Фурсова А.Ж., 2018; Будзинская М.В., 2020), однако вопрос влияния этих факторов и их прогностического значения для зрительных функции за период перерыва и после возобновления лечения остаётся открытым.

    При этом, тактический подход к выбору режима антиангиогенной терапии при возобновлении лечения после перерыва в данный момент практически не разработан и требует подробного изучения.

    Цель исследования: изучить влияние пандемии COVID-19 на ведение пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

     Задачи исследования

    1. Изучить анатомо-функциональный статус, демографические и хронологические показатели у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией, получивших лечение в течение года в режиме, соответствующем рекомендации производителя – для определения наиболее значимых факторов функционального прогноза антиангиогенной терапии.

    2. Изучить влияние перерыва антиангиогенной терапии, вызванного пандемией COVID-19, на течение неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации у пациентов первого и второго года лечения.

    3. Определить факторы функционального прогноза перерыва антиангиогенной терапии у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией в целом, а также на различных (первом и втором) годах лечения.

    4. Определить оптимальный режим возобновления антиангиогенной интравитреальной терапии после перерыва лечения у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией второго года ведения.

    5. Оценить эффективность возобновления антиангиогенной интравитреальной терапии после перерыва лечения у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией первого года ведения.

    Научная новизна

    1. Впервые описано влияние длительного непреднамеренного перерыва антиангиогенной терапии на структурно-функциональный статус пациентов с нВМД.

    2. Впервые установлена большая уязвимость к перерыву антиангиогенной интравитреальной терапии пациентов, проходящих лечение нВМД на втором году ведения– в режиме «по потребности».

    3. Впервые определены прогностические факторы структурно-функциональных исходов длительного перерыва в антиангиогенной интравитрельной терапии пациентов с нВМД как в целом, так и на различных (первом и втором) годах лечения.

    4. Впервые определён оптимальный режим возобновления антиангиогенной интравитреальной терапии после перерыва лечения у пациентов с нВМД второго года ведения.

     Теоретическая и практическая значимость исследования

    1. Применение полученных в исследовании научных результатов о наиболее значимых предикторах функционального прогноза у лиц с нВМД позволяет определить персонализированный режим наблюдения и проведения антиангиогенной интравитреальной терапии с учетом индивидуальных особенностей структурно-функционального статуса каждого пациента.

    2. Детальная научно-практическая характеристика негативного влияния длительного перерыва в лечении на течение нВМД позволяет сформулировать оптимальный организационный подход к оказанию плановой офтальмологической помощи в условиях вынужденных ограничений в каждом лечебном учреждении.

    3. Сведения о большей уязвимости пациентов второго года курации, получающих лечение в РПП, позволяют отнести их в группу риска более выраженных функциональных потерь за время перерыва в антиангиогенной терапии и определить их приоритет в оказании помощи в период действия карантинных ограничений.

    4. Полученные у пациентов с нВМД научные результаты о достижении сравнимых функциональных результатов возобновления антиангиогенной терапии меньшим количеством интравитреальных инъекций афлиберцепта в РПП, по сравнению с ФР, позволяет оптимизировать затраты на их лечение.

    Методология исследования

    Методологической базой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Исследование выполнено в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием современных клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. При антиангиогенной интравитреальной терапии у пациентов с впервые выявленной неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией в условиях реальной клинической практики при соблюдении рекомендаций производителя наиболее значимыми предикторами функционального результата лечения являются: исходная острота зрения, пол, а также – длительность заболевания, исходная центральная толщина сетчатки и сохранность эллипсоидной зоны до начала лечения.

    2. Карантинные ограничения в оказании плановой специализированной офтальмологической медицинской помощи существенно и негативно влияют на структурно-функциональный статус пациентов, проходящих антиангиогенную терапию по поводу неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Более уязвимыми в плане зрительных функций являются пациенты второго года лечения, получающие инъекции в режиме «по потребности», по сравнению с пациентами первого года, которым антиангиогенная терапия проводится в «фиксированном» режиме.

    3. При перерыве антиангиогенной интравитреальной терапии у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией на остроту зрения после перерыва достоверно оказывают влияние:

    - во время первого года лечения – возраст и острота зрения на момент перерыва в лечении;

    - во время второго года лечения – острота зрения и центральная толщина сетчатки на момент перерыва в лечении;

    - во время первого и второго года лечения в целом – степень повреждения эллипсоидной зоны и наличие интраретинальной жидкости на момент перерыва в лечении, наряду с остротой зрения и центральной толщиной сетчатки на момент перерыва в лечении.

     Вместе с тем, функциональные потери за время перерыва в лечении у пациентов и первого, и второго года лечения, и в целом связаны только с наличием интраретинальной и субретинальной жидкости на момент перерыва.

    4. Оптимальной стратегией возобновления антиангиогенной интравитреальной терапии после перерыва у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией второго года лечения является режим «по потребности», так как он позволяет выполнять на 30% меньшее количество интравитреальных инъекций афлиберцепта в сравнении с «фиксированным» режимом при отсутствии статистически достоверных различий в структурно-функциональных показателях – за первые 6 месяцев возобновления лечения.

    Очевидной стратегией возобновления антиангиогенной интравитреальной терапии после перерыва у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией первого года курации является «фиксированный» режим, но даже при его применении показатели остроты зрения уступают (в среднем на 4,3 знака ETDRS за первые 6 месяцев возобновления лечения) функциональным результатам антиангиогенной терапии пациентов без перерыва.

    Степень достоверности и апробация работы

    Основные материалы диссертационного исследования доложены на юбилейной конференции с международным участием «Общая и военная офтальмология», посвященной 100 - летию со дня рождения профессора В.В. Волкова (г. Санкт- Петербург, 2021 г.), а также ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Пироговский офтальмологический форум» (г. Москва, 2021 г.).

    Достоверность основных положений, выносимых на защиту и выводов, определяется достаточным большим объемом материала научного исследования и применением адекватных методов статистического анализа полученных результатов.

    Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр офтальмологии и оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (протокол №19 от 08 декабря 2021 года).

    Публикации по теме исследования

    По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук – 3.

    Личный вклад автора

    Тема, план диссертационного исследования, его основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем. Весь материал был набран лично автором и проанализирован с помощью современных статистических методов, включая многомерные методы анализа.

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

    Работа иллюстрирована 5 таблицами и 36 рисунками.

    Список литературы содержит 171 источник (28 отечественных и 143 иностранных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    Исследование состояло их трёх последовательно выполненных этапов. На первом этапе были включены пациенты в возрасте от 50 до 85 лет с первично выявленной и подтвержденной объективными методами (ОКТ, ОКТА, офтальмоскопия) нВМД с исходной МКОЗ не ниже 0,05. Данный этап позволил установить прогностические факторы функционального результата первого года лечения в условиях реальной клинической практики, но с соблюдением рекомендаций производителя.

    При выполнении второго этапа были обследованы пациенты в возрасте от 50 до 85 лет с установленной нВМД: первого года курации, прошедшие «фазу загрузки», и второго года курации. Критерием включения был пропуск, по крайней мере, одной ИВИ афлиберцепта (Эйлеа, Bayer, Германия) в связи с карантинными мероприятиями, вызванными пандемией COVID-19.

     На этом этапе изучали влияние перерыва интравитреальной антиангиогенной терапии на зрительные функции и анатомическое состояние сетчатки, а также определяли значимые демографические и структурно-функциональные прогностические факторы.

    На третьем этапе в исследование включили ту часть пациентов первого и второго года курации в возрасте от 50 до 85 лет с подтвержденной нВМД, обследованных на втором этапе, у которых были выявлены признаки активности патологического процесса (сохранение активности или реактивация). Им была возобновлена антиангиогенная терапия. Критерием включения в исследование был перерыв в лечении вследствие пандемии COVID-19, как минимум, на 5 месяцев. Пациентам первого года возобновление лечения проводилось в ФР. Пациенты второго года получали ИВИ в ФР и РПП, выбор режима осуществлялся в случайном порядке.

    На всех трех этапах критерии исключения были схожими и включали: заболевания или состояния, сопровождающие нарушением прозрачности оптических сред (патология роговицы, хрусталика и стекловидного тела); аномалии рефракции более ±6,0 дптр; глаукома в развитой и последующих стадиях; не связанная с нВМД патология макулярной зоны (включая проявления диабетической ретинопатии, макулярный разрыв или эпиретинальный фиброз); перенесенные хирургические вмешательства по поводу патологии сетчатки; добровольный отказ испытуемого от участия в исследовании.

    Всего в исследование было включено 155 пациентов (183 глаз) с нВМД, из них: на первом этапе: 45 глаз (36 пациентов, 26 женщин и 10 мужчин, средний возраст 74,4 ± 10,9 лет; на втором этапе: 58 глаз (49 пациентов, 34 мужчины и 15 женщин, средний возраст 73,2 ± 9,4 года). Из них в группу первого года лечения включили 21 глаз (18 пациентов, 10 мужчин и 8 женщин, со средним возрастом 72,6 ± 8,6 лет), в группу второго года лечения – 37 глаз (31 пациент, 24 мужчины и 7 женщин, со средним возрастом 73,5 ± 9,9 лет). На третьем этапе было обследовано 80 глаз (70 пациентов), из них первого года лечения – 14 глаз (13 пациентов, 9 мужчин и 4 женщины, средний возраст 70,5 ± 7,4 лет) с контрольной группой – 36 глаз (31 пациент, 23 мужчины и 8 женщин, со средним возраст 73,7 ± 9,8 лет) и второго года лечения – 30 глаз (26 пациентов, 20 мужчин и 6 женщин, средний возраст 73,7 ± 10,4 лет), рандомизированные в 2 группы (группа ФР – 14 глаз (12 пациентов, 8 мужчин и 4 женщины, средний возраст 77,4 ± 8,9 лет) и группа РПП – 16 глаз (14 пациентов, 12 мужчин и 2 женщины, средний возраст 69,4 ± 10,7 лет). Распределение всех пациентов, включенных в исследование, представлено в таблице 1.

    МКОЗ определялась субъективным методом. Для каждого глаза в отдельности, после авторефрактометрии на аппарате HRK-7000A (Huvitz Co., Ltd., Республика Корея) определяли остроту зрения на проекторе знаков TCP-3000P (Tomey, Япония) вначале без коррекции, затем с коррекцией – по таблицам Снеллена и ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). По таблице ETDRS учитывалось общее количество знаков, правильно прочитанных пациентом. Оценку прозрачности оптических сред, состояния сетчатки и исключение сопутствующей макулярной патологии выполняли при офтальмоскопии. Структурная ОКТ выполнялась на спектральном томографе RTVue-100 (Optovue Inc, США) с использованием протокола «MM6». Оценивалась топография и структура сетчатки, а также фиксировались патологические изменения. ОКТ выполняли при каждом визите пациента в клинику. При оценке изображений ОКТ оценивались: показатели ЦТС (в радиусе 0,5 мм от центра фовеа); степень повреждения ЭЗ; наличие интраретинальной (ИРЖ) и субретинальной (СРЖ) жидкости в пределах фовеальной зоны; присутствие ИРГМ и СРГМ в нейросенсорной сетчатке. Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА) выполнялась на спектральном оптическом когерентном томографе RTVue-XR Avanti (Optovue, США). По данным ОКТ и ОКТА уточнялись критерии исключения.

    Все виды офтальмологических исследований и лечение проводились в клинике кафедры офтальмологии имени профессора Волкова В.В. Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в период с 2018 по 2021 гг. Лечение пациентов с нВМД проводили препаратом Афлиберцепт (Эйлеа, Байер) в дозе 2 мг (0,05 мл стандартного раствора 40 мг/мл). Данные дозировки применялись согласно инструкции по применению препарата.

    Полученную в ходе исследования информацию вносили в базу данных в Microsoft Excel. Для статистической обработки данных использовали программный пакет MedCalc 18.4.1 (MedCalc Software, Бельгия). На первом этапе исследования оценивалась связь конечной МКОЗ с демографическими, клиническими и инструментальными данными. Мультифакториальные регрессионные модели были построены для конечной МКОЗ и ее прибавки и включали демографические характеристики, исходную остроту зрения и ЦТС. На втором этапе пациенты были проанализированы как единая когорта, а также разделены для статистического анализа на группы 1 и 2 года лечения. Оценивалась связь МКОЗ после перерыва и ее изменение с демографическими, клиническими, морфологическими и морфометрическими показателями. Для оценки статистической значимости изменений ЦТС и МКОЗ после перерыва в лечении был применен парный t - тест. Мультифакториальные регрессионные модели были построены для окончательной МКОЗ в группах лиц 1 и 2 года лечения и включали демографические характеристики, исходную МКОЗ и ЦТС. На третьем этапе исследования парный t - тест использовали для оценки статистической значимости изменений ЦТС и МКОЗ на различных этапах исследования. Для сравнения гендерного состава и количества полученных до перерыва инъекций использовали кси-квадрат тест. Однофакторный дисперсионный анализ применялся на первом этапе – для оценки статистической значимости различий конечной МКОЗ или ее прибавки в зависимости от пола, наличия ИРЖ, СРЖ, СРГМ, ИРГМ и дефектов ЭЗ, на втором этапе – для оценки различий окончательной МКОЗ или её прибавки в зависимости от пола, наличия ИРЖ, СРЖ, и сохранности ЭЗ, на третьем этапе – для оценки статистической значимости различий возраста, исходной и конечной МКОЗ и ЦТС. Коэффициент корреляции Спирмена использовался на первом этапе – для оценки наличия связи между конечной МКОЗ или её прибавкой и демографическими характеристиками, исходной МКОЗ и ЦТС, на втором этапе – для выявления наличия связи между окончательной МКОЗ или её прибавкой и демографическими характеристиками, клиническими характеристиками и ЦТС. Для оценки связи признаков активности заболевания на разных сроках лечения с качественными показателями ОКТ (ИРЖ, СРЖ, СРГМ и ИРГМ) и полом использовался кси-квадрат тест. Однофакторный дисперсионный анализ применялся для оценки статистической значимости различий активности в зависимости от возраста, а также показателей МКОЗ, ЦТС и динамики их изменения. Во всех случаях статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

    

Результаты исследования



    Прогностические факторы функционального результата курса антиангиогенной интравитреальной терапии нВМД

    Всего в данный этап исследование было включено 45 глаз (36 пациентов, 26 мужчин и 10 женщин со средним возрастом 74,4 ± 10,9 лет). У всех пациентов нВМД была диагностирована впервые. Первые 3 ИВИ афлиберцепта выполнялись ежемесячно, последующие 4 – с интервалом в 2 месяца, таким образом пациентами за первые 10 месяцев было получено 7 ИВИ с соблюдением строгого комплаенса.

    Исходная МКОЗ по таблицам ETDRS составила 31,0 ± 15,0 знаков. На 10-й месяц наблюдения отмечалось достоверное повышение МКОЗ до 37,0 ± 14,0 знаков (p = 0,003). Средняя прибавка МКОЗ составила 5,7 ± 9,1 знаков. 24 глаза (53,3%) получили повышение МКОЗ на 5 и более знаков, 7 глаз (15,6%) имели снижение МКОЗ более чем на 5 знаков и 14 глаз (33,1%) показали относительно стабильную динамику (от +5 до -5 знаков). ЦТС в начале и в конце лечения составила 357 ± 110 мкм и 269 ± 70 мкм, соответственно. Среди всей когорты пациентов отмечалось достоверное снижение ЦТС к 10 месяцу, а изменение показателей ЦТС составило 88 ± 77 мкм, p < 0,001 (рисунок 1).

    Полная сохранность ЭЗ до начала проведения антиангиогенной терапии встречалась в 11% случаев (5 глаз), к концу курса отмечалось её восстановление на 22% (10) глаз. Признаки частичной сохранности ЭЗ до и после курса лечения встречались с частотой: 67 и 62% (30 и 28 глаз, соответственно). Полное нарушение ЭЗ наблюдалось в 22% наблюдений (10 глаз) до лечения и в 15,4% (7 глаз) после выполнения 7 инъекций. Степень нарушения ЭЗ было связано с показателями МКОЗ, причем при полном нарушении ЭЗ МКОЗ не превышала 20,0 знаков ETDRS (рисунок 3).

    Давность заболевания (r = - 0,32; p = 0,03) статистически достоверно определяла МКОЗ после курса антиангиогенной терапии. При сроке заболевания менее 4-х месяцев, у пациентов отмечались достоверно более высокие показатели МКОЗ (42,7 ± 12,6 против 32,9 ± 13,1 знаков, соответственно у пациентов с давностью нВМД менее четырех, против пациентов с длительностью заболевания четыре и более месяцев; p = 0,015). Также длительность заболевания менее 4-х месяцев способствовала достоверному повышению МКОЗ за время лечения (с 33,9 ± 13,6 до 42,7 ± 12,6 знаков; p = 0,007), в отличие от более длительного срока, который сопровождался недостоверным повышением МКОЗ (с 29,5 ± 16,1 до 32,9 ± 13,1 знаков; p = 0,16). Возраст (r = -0,16; p = 0,29) и срок от момента обращения до первой инъекции (r = -0,13; p = 0,38) не показали статистически достоверной связи с конечной МКОЗ.

    Не было отмечено различий в исходной МКОЗ между мужчинами и женщинами (37,3 ± 15,9 и 29,6 ± 14,5 знаков, соответственно, p = 0,14), однако конечная МКОЗ у женщин была статистически значимо выше, чем у мужчин: 45,0 ± 9,2 и 34,7 ± 14,0 знаков, соответственно, p = 0,03.

    Была выявлена прямая корреляционная связь МКОЗ в конце курса лечения с исходной МКОЗ (r = 0,62, p < 0,0001) и обратная связь с исходной ЦТС (r = -0,48, p = 0,001). Проведенный при этом мультифакторный анализ выявил наличие связи МКОЗ на 10 месяце лечения как с исходной МКОЗ (r = 0,56; p = 0,001), так и с исходной ЦТС (r = - 0,49; p = 0,01; рисунок 2).

    Повышение МКОЗ за период лечения было связано только с исходной МКОЗ (r = -0,52; p < 0,001), тем не менее, после проведения мультифакторного анализа было установлено, что, помимо исходной МКОЗ (r = -0,64; p < 0,001), независимым параметром прибавки МКОЗ является ещё и исходная ЦТС (r = - 0,36; p = 0,02).

    Наличие на момент начала лечения ИРЖ, СРЖ, СРГМ и ИРГМ статистически достоверной корреляционной связи с конечной МКОЗ и её прибавкой не показали (p > 0,05).

    В группах с различной степенью нарушения ЭЗ в начале проведения антиангиогенной терапии были определены статистически достоверные различия по конечной МКОЗ (ANOVA ×3, p < 0,001; рисунок 3). Однако связи этого показателя с прибавкой МКОЗ в течении курса по группам повреждения ЭЗ установлено не было (ANOVA ×3, p = 0,88).

     Признаки активности заболевания после проведенного курса антиангиогенной терапии сохранялись в 62,2% случаев (28 глаз).

    Сохранение активности статистически не было связано с присутствием ИРЖ до начала антиангиогенной терапии (p = 0,1), возрастом (p = 0,36), полом (p = 0,81), давностью заболевания (p = 0,59), исходной МКОЗ (p = 0,89) и другими показателями ОКТ, такими как: исходная ЦТС (p = 0,63), наличие СРЖ (p = 0,27), ИРГМ (p = 0,75) и СРГМ (p = 0,41) до начала лечения.

    Таким образом, достоверными предикторами функциональных показателей первого года интравитреальной антиангиогенной терапии являются давность заболевания, показатели МКОЗ и ЦТС, а также степень повреждения ЭЗ до проведения курса лечения. Прибавка МКОЗ, при этом, связана только с исходной МКОЗ и ЦТС. Несмотря на соблюдение комплаенса, 62,2% глаз после проведенного курса продемонстрировали признаки сохранение активности заболевания.

    Влияние перерыва, вызванного пандемией COVID–19 на течение нВМД

    В этот этап исследования было включено 58 глаз (49 пациентов, 34 мужчины и 15 женщин) со средним возрастом 73,2 ± 9,4 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: в группу первого года лечения включили 21 глаз (18 пациентов, 10 мужчин и 8 женщин, средний возраст 72,6 ± 8,6 лет), в группу второго года лечения включили 37 глаз (31 пациента, 24 мужчины и 7 женщин, средний возраст 73,5 ± 9,9 лет).

    Пациенты первого года лечения с подтвержденной нВМД получали ИВИ афлиберцепта по схеме: первые 3 инъекции - ежемесячно, последующие – с интервалом в 2 месяца. На момент перерыва пациентами было получено от 3 до 6 инъекций. В группе второго года лечения пациенты получали ИВИ афлиберцепта в РПП. Потребность в интравитреальных инъекциях устанавливалась по данным ежемесячных контрольных осмотров.

    Перерыв был связан с возникшими на территории РФ в связи с пандемией COVID-19 ограничениями в оказании плановой офтальмологической помощи. До наступления перерыва, между группами первого и второго года лечения различия по возрасту и полу отсутствовали. Длительность перерыва между группами первого и второго года лечения была сходной. По количеству ИВИ до перерыва, пациенты второго года лечения получили достоверно большее количество инъекций, чем пациенты первого года лечения (таблица 2). После перерыва, среди групп первого и второго года лечения не было статистически значимых различий в изменении показателей ЦТС. При анализе величины снижения МКОЗ, пациенты обеих групп демонстрировали сходную «потерю» МКОЗ (таблица 2).

    В группе первого года лечения, за время перерыва, изменение ЦТС не было статистически значимым (увеличение с 256,6 ± 74,2 до 273,9 ± 57,4 мкм p = 0,09). Острота зрения у пациентов этой группы также статистически значимо не изменилась (снижение с 36,0 ± 13,1 до 33,7 ± 14,7 знаков, p = 0,25).

    В группе второго года лечения к концу перерыва были отмечены статистически значимые изменения ЦТС (увеличение с 276,5 ± 71,6 до 306,2 ± 81,9 мкм, p = 0,002) и МКОЗ (снижение с 39,5 ± 12,0 до 34,9 ± 13,0 знаков, p = 0,0004; рисунок 4).

    В общей когорте пациентов при проведении анализа демографических факторов, пол не был связан ни с МКОЗ после перерыва (p = 0,8), ни с величиной снижения МКОЗ за период перерыва (p = 0,31). Возраст также не показал связи со снижением МКОЗ за перерыв (r = - 0,2; p = 0,14), однако коррелировал с МКОЗ после перерыва (r = - 0,33; p = 0,012). По количеству выполненных ИВИ до перерыва не было установлено достоверной корреляции со снижением МКОЗ за время перерыва (r = - 0,11; p = 0,41) или с показателями МКОЗ после перерыва (r = 0,09; p = 0,5).

    В обеих группах наличие СРЖ на момент начала перерыва статистически значимо влияло на величину снижения МКОЗ после перерыва (p = 0,015), но не влияло на показатели конечной МКОЗ (p = 0,65); ИРЖ на момент перерыва достоверно отрицательно сказывается и на снижении МКОЗ (p = 0,027), и на окончательной МКОЗ (p = 0,007) после перерыва.

    При анализе статуса эллипсоидной зоны до перерыва, выявлено статистически достоверное влияние этого показателя на прогноз конечной МКОЗ (p < 0,001, ANOVA ×3). Корреляции состояния ЭЗ со снижением МКОЗ за время перерыва отмечено не было (p = 0,68).

    МКОЗ до начала перерыва показала достоверно высокую корреляционную связь с конечной МКОЗ (r = 0,82; p < 0,0001; рисунок 5), но не с понижением МКОЗ за период перерыва (r = - 0,16; p = 0,23). Показатели ЦТС до наступления перерыва достоверно связаны с МКОЗ после перерыва (r = - 0,40; p = 0,019), но не с количеством «утраченных» знаков (r = - 0,05; p = 0,69; рисунок 5).

    Среди пациентов первого года лечения, МКОЗ до начала перерыва была достоверно связана с конечной МКОЗ (r = 0,8; p < 0,001; рисунок 6), но не являлась фактором прогноза снижения МКОЗ в течении перерыва в лечении (r = - 0,15; p = 0,52). ЦТС до перерыва не показала связи с окончательной МКОЗ (r = - 0,29; p = 0,2) и динамикой МКОЗ за время перерыва (r = - 0,29, p = 0,2). Возраст пациента показал статистически достоверную корреляцию с конечной МКОЗ (r = - 0,55; p = 0,01; рисунок 6). Длительность перерыва, пол и количество полученных до перерыва ИВИ не были связаны с МКОЗ после перерыва (таблица 3).

    У пациентов группы второго года лечения, МКОЗ до наступления перерыва показала достоверную корреляционную связь с конечной МКОЗ (r = 0,8; p < 0,001; рисунок 7). При исследовании множественной регрессионной модели связь МКОЗ после перерыва показала только МКОЗ до перерыва, но не исходная МКОЗ до начала антиангиогенной терапии или МКОЗ к концу первого года лечения (r = 0,58; p = 0,0003). ЦТС до перерыва также показала достоверную связь с конечной МКОЗ (r = - 0,49; p = 0,002; рисунок 7). Величина снижения МКОЗ за период перерыва не была достоверно связана с МКОЗ до наступления перерыва (r = - 0,11; p = 0,5), или с величиной снижения МКОЗ за перерыв (r = - 0,05; p = 0,8).

    Возраст пациента, срок наблюдения и количество ИВИ до перерыва, длительность перерыва не показали связи с величиной МКОЗ после перерыва (таблица 3).

    До наступления перерыва признаки сохранения активности заболевания встречались в общей когорте пациентов на 39 глазах (67,2%), без статистически значимых различий между группами (соответственно 52,4% и 75,7% в группах 1 и 2 года лечения, p = 0,13). При статистическом анализе нет достоверной разницы по причине малого количества наблюдений в группах.

    После перерыва признаки активности в общей когорте пациентов были выявлены на 51 глазу (87,9%) и, по сравнению с показателями до перерыва (67,2%), различия были статистически достоверны (p = 0,014). Между группами первого и второго года лечения значимых различий в показателях сохранения активности после перерыва обнаружено не было (p = 0,85). В группе первого года лечения отмечалось достоверное увеличение активности за период перерыва с 52,4% (11 глаз) до 90,5% (19 глаз) (p = 0,006). В группе второго года лечения признаки сохранения активности встречались на 28 глазах (75,7%) до перерыва и на 32 глазах (86,5%) после перерыва, но различия не были статистически достоверны (p = 0,20), (рисунок 8).

     Выявление активности нВМД до перерыва в общей когорте пациентов статистически достоверно влияло на показатели ЦТС после перерыва (p = 0,004). Сохранение активности после перерыва оказало статистически значимое влияние на МКОЗ (p = 0,02), ЦТС (p = 0,025) и динамику изменения ЦТС (p = 0,04) после перерыва, но не на «потерю» МКОЗ за период перерыва (p = 0,41).

    Таким образом, в практике работы нашей клиники карантинные ограничения в период пандемии COVID-19 в Российской Федерации привели к возникновению вынужденного перерыва в лечении нВМД, в среднем на 5,5 мес. и к достоверному увеличению активности заболевания. По результатам нашего исследования к вынужденному перерыву в лечении наиболее чувствительны пациенты второго года ведения, проходящие лечение в РПП. Наличие СРЖ и ИРЖ на момент перерыва достоверно отрицательно сказывается на снижении МКОЗ после перерыва. В случае возникновения сходных ограничений в будущем, следует разработать алгоритм оказания офтальмологической помощи для сохранения контроля над нВМД, направленный, в первую очередь, на сохранение минимального наблюдения и лечения (при необходимости) при соблюдении строгого санитарно-противоэпидемического режима.

    Сравнение эффективности режимов продолжения антиангиогенной терапии пациентов второго года лечения после перерыва, вызванного пандемией COVID–19

    В исследование было включено 30 глаз (26 пациентов, 20 мужчин и 6 женщин) со средним возрастом 73,7 ± 10,4 лет) с нВМД. После рандомизации пациентов, в группу ФР лечения было включено 14 глаз (12 пациентов, 4 женщины и 8 мужчин, средний возраст 69,4 ± 10,7 лет), в группу РПП - 16 глаз (14 пациентов, 2 женщины и 12 мужчин, средний возраст 77,4 ± 8,9 лет).

    Пациентам группы ФР выполнялись ИВИ афлиберцепта с фиксированным интервалом в два месяца. В группе РПП ИВИ афлиберцепта выполнялись по необходимости и только в случае выявления признаков активности.

    Среди групп ФР и РПП не было отмечено статистически значимой разницы по возрасту, полу, длительности перерыва, сроку наблюдения и количеству ИВИ до перерыва (таблица 4).

    Показатели ЦТС и МКОЗ в группе ФР и РПП, до начала проведения антиангиогенной терапии, не имели достоверных различий. Анализируя показатели остроты зрения в группах ФР и РПП, не было выявлено отличий в показателях МКОЗ и ЦТС как до, так и после перерыва. Также в указанных группах отсутствовала статистически значимая разница изменения МКОЗ и ЦТС за период перерыва. За период продолжения лечения в исследуемых группах показатели конечной ЦТС, и конечной МКОЗ, а также изменения ЦТС достоверно не различались. Пациенты группы ФР показали немного более низкую динамику МКОЗ в отличие от представителей группы РПП. Пациенты группы ФР получили по 3 ИВИ афлиберцепта в течение 6 месяцев, что оказалось достоверно больше, чем у пациентов группы РПП, получавшим, в среднем, по 2 ИВИ p = 0,0001 (таблица 4).

    По прошествии 6 месяцев интравитреальной терапии афлиберцептом, в общей когорте пациентов отмечалось снижение частоты выявления активности заболевания до 60,0% (на 18 глазах). При распределении по группам данные незначительно отличались, однако различия не были статистически значимы (p = 0,94). В группе ФР активность заболевания сохранялась на 9 глазах (64,3%). В группе РПП признаки активности были выявлены также на 9 глазах (56,2%). Данные по распределению активности заболевания после курса лечения представлены на рисунке 10.

    Сравнение эффективности продолжения применения фиксированного режима антиангиогенной терапии у пациентов первого года лечения

    Всего в исследование включили 50 глаз (44 пациента, 32 мужчины и 12 женщины, средний возраст 72,8 ± 9,2 лет). Из них 14 глаз (13 пациентов, 9 мужчин и 4 женщины, средний возраст 70,5 ± 7,4 лет) включили в группу продолжения первого года лечения. В контрольную группу было включено 36 глаз (31 пациент, 23 мужчины и 8 женщин, со средним возраст 73,7 ± 9,8 лет). Пациенты данной группы получили в течении первого года 7 ИВИ афлиберцепта по рекомендованной производителем схеме (3 ежемесячные инъекции и последующие 4 с интервалом в 2 мес.).

    При сравнении группы продолжения лечения и контрольной по возрасту (p = 0,27), полу (p = 0,23), показателям исходной МКОЗ (29,4 ± 18,1 и 34,9 ± 12,9 знаков, p = 0,24), конечной МКОЗ (35,6 ± 12,9 и 39,9 ± 12,1 знаков, p = 0,27), изменения МКОЗ (6,3 ± 16,1 и 5,0 ± 11,4 знаков, p = 0,75), исходной ЦТС (361,9 ± 134,8 и 338,9 ± 94,7 мкм, p = 0,49), конечной ЦТС (248,4 ± 57,2 и 270,4 ± 60,1 мкм, p = 0,24), а также динамики изменения ЦТС (6,4 ± 131,5 мкм и -68,5 ± 75,9 мкм, p = 0,13) статистически достоверных различий выявлено не было. Через 6 месяцев от момента продолжения антиангиогенной терапии пациенты группы продолжения лечения получили в среднем 6,9 ± 1,1 ИВИ афлиберцепта, против 7,0 ИВИ у лиц контрольной группы (p = 0,43).

    Пациенты группы продолжения лечения до возникновения перерыва, вызванного пандемией COVID-19, получили в среднем 3,9 ± 1,1 интравитреальных инъекций афлиберцепта. У пациентов указанной группы показатели исходной МКОЗ (до начала антиангиогенной терапии) составили 29,4 ± 18,1 знаков ETDRS. До перерыва наблюдали недостоверное повышение МКОЗ до 35,9 ± 14,6 знаков (p = 0,12). В течение перерыва у данных пациентов МКОЗ понизилась до 33,1 ± 14,5 знаков (p = 0,22), и через 6 месяцев продолжения антиангиогенной терапии повысилась до 35,6 ± 12,9 знаков (p = 0,29). МКОЗ после возобновления лечения также достоверно не отличалась от исходной (p = 0,17).

    Показатели ЦТС в процессе антиангиогенной терапии достоверно уменьшились с исходных 361,9 ± 134,8 мкм до 242,0 ± 63,3 мкм перед началом перерыва (p = 0,001), затем отмечалось увеличение ЦТС до 293,5 ± 98,9 мкм после перерыва (p = 0,008), и дальнейшее снижение до 248,4 ± 57,2 мкм после продолжения курса ИВИ (p = 0,07). При сравнении ЦТС через 6 месяцев продолжения лечения и исходной ЦТС, были выявлены статистически значимые различия (p = 0,007).

    Пациенты контрольной группы до начала антиангиогенной терапии демонстрировали МКОЗ на уровне 34,9 ± 12,9 знаков ETDRS с достоверным повышением до 39,9 ± 12,1 знаков после 7 ИВИ (p = 0,01). Показатели исходной ЦТС у данных пациентов составили 338,9 ± 94,7 мкм с тенденцией к снижению до 270,4 ± 60,1 мкм в конце курса терапии афлиберцептом (p = 0,0001).

    Пациенты контрольной группы демонстрировали достоверное повышение исходных показателей МКОЗ к концу первого года антиангиогенной терапии, по сравнению с группой продолжения лечения, в которой повышение МКОЗ после продолжения лечения не было статистически значимым (рисунок 11). Изменения показателей ЦТС в процессе антиангиогенной терапии, по сравнению с исходными значениями, достоверно различались как в группе продолжения лечения, так и в контрольной (рисунок 12).

    Среди пациентов группы продолжения лечения, от момента начала лечения до перерыва, признаки активности заболевания выявлялись достоверно реже, по сравнению с исходными (p = 0,01), и встречались на 7 глазах (50%). За время перерыва активность достоверно повысилась и была диагностирована на 13 глазах (92,8%). Через 6 месяцев антиангиогенной терапии после перерыва было отмечено статистически значимое снижение активности, которая на данном этапе диагностировалась на 7 глазах (50%). При детальном анализе, было установлено, что только пол (p = 0,003), исходная МКОЗ (p = 0,004) и МКОЗ после перерыва (p = 0,046) достоверно связаны с активностью заболевания после 6-месячного курса продолжения антиангиогенной интравитреальной терапии афлиберцептом у пациентов указанной группы. Связи активности с возрастом (p = 0,35), количеством ИВИ до перерыва (p = 0,15) и структурными показателями ОКТ (ЦТС, наличие ИРЖ, СРЖ, ИРМ, СРМ) до и после перерыва обнаружено не было (p > 0,05).

    Пациенты контрольной группы по завершению лечения демонстрировали сохранение признаков активности по данным ОКТ на 27 глазах (75%). Несмотря на несколько большую частоту встречаемости признаков активности заболевания среди пациентов контрольной группы, эти различия не были статистически значимыми (p = 0,88).

     Сравнение различных показателей эффективности продолжения интравитреальной антиангиогенной терапии афлиберцептом группы продолжения лечения с контрольной группой представлено в таблице 5.

    

Заключение



    В течение первого года антиангиогенной интравитреальной терапии, пациенты с нВМД, ранее не получавшие лечения, продемонстрировали повышение МКОЗ в среднем на 5,7 ± 9,1 знаков, причем прибавку в 5 и более знаков показали 53,3% глаз, а также обратимость повреждения ЭЗ, в случае нарушения её структуры на момент первичного обращения.

    Выполненный анализ лечения пациентов с впервые выявленной нВМД в течение первого года показал, что только меньшая длительность заболевания, женский пол, более высокие исходные значения ЦТС и меньшая степень поврежденности ЭЗ до начала курса антиангиогенной интравитреальной терапии являются достоверными прогностическими факторами высокого функционального результата. Раннее начало лечения (до 4-х месяцев от возникновения заболевания) способствует сохранению более высоких зрительных функций. При этом, величина «прибавки» остроты зрения в процессе лечения достоверно связана только с исходными значениями МКОЗ.

    Несмотря на интенсивный курс интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза на первом году лечения первичной нВМД, реализованный нами в соответствии с рекомендациями производителя на 15,6% глаз выявлено снижение показателей исходной МКОЗ на 5 и более знаков. Эти данные несколько превышают результаты многоцентровых исследований VIEW 1 и VIEW 2 (5,6 и 4,6%, соответственно), по причине различия выбора критериев снижения остроты зрения (в выполненном нами исследовании учитывались «потери» МКОЗ на 5 и более знаков ETDRS, в то время как в исследованиях VIEW1 и VIEW2 количественной оценке подвергалось более грубое снижение зрительных функций (более 15 знаков ETDRS) (Heier, J.S. et al., 2012).

    До 2/3 пациентов демонстрируют сохранение активности заболевания к 10 месяцу антиангиогенной терапии в 62% случаев, что свидетельствует о необходимости выбора более активного режима при продолжении лечения.

    В исследовании показано, что, в случае отсутствия плановой офтальмологической помощи в течение 5,5 месяцев и более, пациенты второго года, получающие ИВИ в РПП и имеющие на начало перерыва более высокие показатели ЦТС и признаки скопления ИРЖ, в большей степени подвержены риску утраты зрительных функций по сравнению с пациентами первого года, получающим ИВИ в ФР.

    При оценке влияния перерыва выявлена связь низких функциональных показателей к исходу перерыва, с большим возрастом, высокими значениями МКОЗ и показателями ЦТС, наличием ИРЖ и выраженным повреждением ЭЗ на момент начала перерыва. На степень снижения МКОЗ после перерыва оказывают влияние только присутствие ИРЖ и СРЖ в начале перерыва.

    При анализе групп первого и второго года лечения установлено, что в группе 1 года корреляцию с конечной МКОЗ имеют возраст пациента и МКОЗ до перерыва. В группе 2 года показатели МКОЗ и ЦТС были связаны с МКОЗ после перерыва.

    Установлено, что длительный перерыв приводит к повышению активности заболевания, а признаки активности на момент перерыва связаны с показателями МКОЗ после перерыва.

    Научно обосновано применение РПП при возобновлении лечения у пациентов c нВМД по сравнению с ФР, как идентичного по функциональным показателям, но более выгодного экономически.

    Выявлено, что при возникновении перерыва у пациентов первого года лечения нВМД, возобновление антиангиогенной терапии не позволяет достигнуть достоверного улучшения функциональных показателей, которое наблюдается при соблюдении рекомендованного режима ИВИ, несмотря на более низкую частоту выявления признаков активности заболевания.

    Полученные результаты определяют необходимость использования более активных режимов антиангиогенной терапии в конце первого года лечения и, в дальнейшем, помогают установить приоритет диагностических и лечебных манипуляций в оказании офтальмологической помощи у пациентов второго года лечения, особенно, с низкими значениями МКОЗ, высокими показателями ЦТС и наличием ИРЖ и/или СРЖ в период карантинных ограничений и оптимизировать экономические затраты на лечение пациентов с нВМД после выхода из перерыва.

    

Выводы



    1. Достоверными прогностическими факторами функционального результата антиангиогенной интравитреальной терапии у пациентов с впервые выявленной неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией являются: исходная острота зрения, пол, а также – длительность заболевания, исходная центральная толщина сетчатки и сохранность эллипсоидной зоны до начала лечения. Начало проведения терапии ранее четырех месяцев от возникновения первых симптомов болезни способствует сохранению более высоких зрительных функций. При этом, даже при соблюдении рекомендаций производителя, признаки сохранения активности заболевания к концу первого года лечения наблюдаются в 62,2% случаев.

    2. Введение карантинных ограничений в период пандемии COVID-19 оказало негативное влияние на реализацию плановой офтальмологической помощи пациентам с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией – перерыв в лечении составил в среднем 5,5 месяцев. При этом наиболее уязвимыми в плане зрительных функций являются пациенты второго года лечения, получающие инъекции в режиме «по потребности», по сравнению с пациентами первого года, которым антиангиогенная терапия проводилась в «фиксированном» режиме.

    3. При перерыве в антиангиогенной интравитреальной терапии у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией во время первого года лечения среди демографических, хронологических и структурно-функциональных факторов на остроту зрения достоверно оказывают влияние: возраст и острота зрения на момент перерыва в лечении.

    При перерыве в антиангиогенной интравитреальной терапии у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией во время второго года лечения среди демографических, хронологических и структурно-функциональных факторов на остроту зрения достоверно оказывают влияние: острота зрения и толщина центральной сетчатки на момент перерыва в лечении.

    При перерыве в антиангиогенной интравитреальной терапии у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией во время первого и второго года лечения в целом на остроту зрения достоверно оказывают влияние: степень повреждения эллипсоидной зоны и наличие интраретинальной жидкости на момент перерыва в лечении – наряду с остротой зрения и центральной толщиной сетчатки на момент перерыва в лечении.

    При этом функциональные потери за время перерыва в лечении у пациентов и первого, и второго года лечения, и в целом связаны только с наличием интраретинальной и субретинальной жидкости на момент перерыва.

    4. При возобновлении антиангиогенной интравитреальной терапии после перерыва у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией второго года лечения оптимальной в сравнении с «фиксированным» режимом стратегией является режим «по потребности», так как он позволяет выполнять на 30% меньшее количество интравитреальных инъекций афлиберцепта при отсутствии статистически достоверных различий в структурных и функциональных показателях – за первые 6 месяцев возобновления лечения.

    5. При возобновлении антиангиогенной интравитреальной терапии после перерыва у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией первого года показатели остроты зрения уступают (в среднем на 4,3 знака ETDRS) функциональным результатам пациентов контрольной группы без перерыва – за первые 6 месяцев возобновления лечения.

    

Практические рекомендации



    1. Пациентов мужского пола с впервые выявленной неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией с длительностью заболевания более четырех месяцев, и выраженным повреждением эллипсоидной зоны до начала лечения необходимо информировать о высокой вероятности снижения функционального прогноза антиангиогенной терапии.

    2. При возникновении ограничений в оказании плановой офтальмологической помощи пациентам с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией второго года, лечение которым проводится в режиме «по потребности», необходимо в первую очередь планировать для проведения обследования и выполнения интравитреальных инъекций, по причине более высокого риска функциональных потерь.

    3. При возобновлении антиангиогенной интравитреальной терапии после ее длительного перерыва на втором году ведения стоит придерживаться стратегии режима «по потребности», поскольку, применение этого подхода позволяет достичь сходных функциональных результатов по сравнению с «фиксированным» режимом при меньших затратах на лечение.

    

Список работ, опубликованных по теме исследования



    1. Харакозов, А. С. Предикторы функционального результата антиангиогеннойтерапии влажной формы возрастной макулярной дегенерации / А. С. Харакозов, А. Н. Куликов, Д. С. Мальцев / Офтальмологические ведомости. – 2020. – Т. 13. – № 4. – С. 7-13.

    2. Харакозов, А. С. Влияние перерыва антиангиогенной терапии на анатомо-функциональный статус пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией / А. С. Харакозов, А. Н. Куликов, Д. С. Мальцев / Офтальмологические ведомости. – 2021. – Т. 14. – № 1. – С. 35-42.

    3. Харакозов, А. С. Предпочтительный режим антиангиогенной терапии после перерыва в лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации / А. С. Харакозов, А. Н. Куликов, Д. С. Мальцев / Офтальмологические ведомости. – 2021. – Т. 14. – № 3. – С. 17-24.

    

Список сокращений



    ВМД - возрастная макулярная дегенерация

    ИВИ - интравитреальная инъекция

    ИРГМ - интраретинальный гиперрефлективный материал

    ИРЖ - интраретинальная жидкость

    МКОЗ - максимально корригируемая острота зрения

    нВМД - неоваскулярная (влажная) форма возрастной макулярной дегенерации

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ОКТА - оптическая когерентная томография ангиография

    ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

    РПП - режим антиангиогенной терапии с определением необходимости инъекции после ежемесячных осмотров, «по потребности» (pro re nata)

    СНМ - субретинальная неоваскулярная мембрана

    СРГМ - субретинальный гиперрефлективный материал

    СРЖ - субретинальная жидкость

    ФР - режим антиангиогенной интравитреальной терапии с фиксированным интервалом между инъекциями (fixed dosing)

    ЦТС - центральная толщина сетчатки

    ЭЗ - эллипсоидная зона

    AREDS - исследование связанных с возрастом заболеваний глаз (Age-Related Eye Disease Study)

    COVID-19 - новая коронавирусная инфекция (Coronavirus disease)

    ETDRS - исследование раннего лечения диабетической ретинопатии (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)

    VEGF - фактор роста сосудистого эндотелия (Vascular Endothelial Growth Factor)

    

Биографические данные



    Харакозов Александр Сергеевич, 1987 года рождения, окончил Военно - медицинскуюакадемию имени С.М.Кирова по специальности «Лечебное дело» в 2010 г. Проходил очное обучение по специальности «Офтальмология» в интернатуре (2010-2011 гг.) и в клинической ординатуре (2013-2016 гг.). С 2011 по 2013 и с 2016 по 2018 гг. проходил службу на различных должностях в Западном военном округе. С 2018 по 2021 гг. проходил обучение в адъюнктуре Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова при кафедре офтальмологии.С июля 2021 года по настоящее время проходит службу на должности помощника начальника клинического отдела Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.Является автором 12 научных работ в ведущих российских изданиях (включая 6 из перечня, рекомендованных ВАК РФ).

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat625

Город: Санкт-Петербург
Дата добавления: 30.05.2022 10:57:57, Дата изменения: 31.05.2022 9:21:30



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek