Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2022

Варианты периметрии с удвоением пространственной частоты в диагностике некоторых оптиконейропатий


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинский наук, доцент Симакова Ирина Леонидовна

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Оптическая нейропатия или оптиконейропатия – это повреждение зрительного нерва наследственного или приобретенного характера, возникшее вследствие каких-либо причин, которых в настоящее время известно достаточно много (глаукома, передняя и задняя ишемия, воспаление, компрессия, радиационное, токсическое, инфильтративное поражение и пр.) и сопровождающееся гибелью ганглиозных клеток (ГК) сетчатки и их аксонов (Шеремет Н.Л., 2015). В связи с этим оптиконейропатии (ОН) являются одной из наиболее распространенных и больших групп заболеваний в офтальмопатологии.

    Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении, ОН остаются одной из главных причин слепоты и слабовидения. Из всех известных разновидностей этой патологии именно глаукомная оптиконейропатия (ГОН) до сих пор является ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире, занимая в нашей стране первое место. В то же время ОН другого генеза в структуре инвалидности по зрению в РФ составляют около 11% (Нероев В.В., 2017; Бадимова А.В., 2020). Однако подавляющее большинство публикаций по теме ОН в отечественной и зарубежной литературе посвящено вопросам ранней диагностики, скрининга и особенностям патогенеза ГОН.

    Современная компьютерная периметрия разделяется на традиционную – «белый стимул на белом», «золотым» стандартом которой является периметрия, выполненная с помощью периметров экспертного класса Humphrey и Octopus и поэтому названная стандартной автоматической или автоматизированной периметрией (САП), и нетрадиционную или нестандартную периметрию, отличающуюся, прежде всего, иной природой стимула. В ранней диагностике ГОН, по мнению многих авторов, из всех методов нестандартной периметрии наиболее эффективным, а, кроме того, самым простым для понимания испытуемых и быстрым при выполнении является метод Frequency Doubling Technology (FDT) Perimetry или FDT-периметрии – периметрии с удвоением пространственной частоты, который с 1997 г. по настоящее время широко распространен во всем мире в качестве функционального скрининга на глаукому (Волков В.В., 2008; Симакова И.Л., 2010; Сердюкова С.А. и др., 2018; Kunimatsu S. et al., 2005; Medeiros F.A. et al., 2006; Terry A.L. et al., 2010; Weinreb R. et al., 2011; Zeppieri M. et al., 2013; Boland M.V.et. al., 2016; Camp A.S. et. al., 2017; Jung K.I. et al., 2017; Furlanetto R.L. et al., 2018; Terauchi R. et al., 2020). Различают 2 варианта пороговой FDT-периметрии, которая выполняется с помощью периметров 1-го (Carl Zeiss Humphrey 710 Visual Field / FDT, 1997) и 2-го (Carl Zeiss Humphrey Matrix 715, 800 Visual Field Analyser / HM FDT, 2005, 2010) поколения.

    В начале XXI в. появились работы, правда, весьма немногочисленные, которые свидетельствуют о возможности использования FDT-периметрии в выявлении ОН иной, неглаукомной природы. Небольшое количество публикаций такого плана, по-видимому, объясняется значительным понижением остроты зрения в подавляющем большинстве случаев ОН неглаукомной этиологии, многие из которых, кроме того, сопровождаются характерными клиническими признаками, в связи с чем, в применении с диагностической целью нестандартной, в том числе FDT-периметрии, нет необходимости. Большая часть этих публикаций посвящена диагностике оптиконейропатии, возникающей при оптической форме рассеянного склероза (РС) (Corallo G. et al., 2005; Ruseckaite R. et al., 2006; Shahraki K. et al., 2017; Merle H. et al., 2018).

    Но есть и другие работы, которые свидетельствуют о попытках авторов использовать FDT-периметрию в более широких масштабах. В частности, M.K. Yoon et al. (2012) ретроспективно сравнили результаты HM FDT («30-2») и САП (HFA II, «30-2»), полученные у 37 пациентов (37 глаз) с хиазмальными и ретрохиазмальными поражениями зрительного пути. Авторы сделали вывод, что данные методы обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и могут быть полезны для динамического наблюдения за состоянием центрального поля зрения (ЦПЗ) в данной группе пациентов.

    T.E. Arantes et al. (2010, 2012) в своих работах оценивали толщину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в макуле и перипапиллярно с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) у ВИЧ-инфицированных пациентов без глазных проявлений этой болезни. Полученные структурные данные авторы сопоставили с функциональными результатами HM FDT и получили слабо выраженную корреляцию (r=0,21, p>0,05) между ними. L. Moyal et al. (2018) изучали толщину хориоидеи парафовеально и перипапиллярно с применением спектрального ОКТ, а ЦПЗ оценивали с помощью HM FDT у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и получили показатели в пределах нормы. Другие авторы в своей работе сообщают о целесообразности использования HM FDT с целью мониторинга ЦПЗ у пациентов с черепно-мозговой травмой после взрывной и невзрывной травмы (Walsh D.V. et al., 2015).

    Для оценки частоты возникновения глаукомного процесса у пациентов с болезнью Альцгеймера M. Cesareo et al. (2015) использовали гейдельбергскую ретинотомографию (Heidelberg retina tomograph, HRT 3) и HM FDT. Авторы нашли, что толщина СНВС в группе больных была достоверно (p=0,013) ниже, чем в группе контроля, которую составили здоровые испытуемые, что сопровождалось и более низкими значениями глобального индекса MD (mean deviation) по данным HM FDT (p=0,000), что подтвердило результаты аналогичного исследования, выполненного ранее (Aykan U. et al., 2013).

    Авторы обоих исследований полагают, что использование HM FDT может быть полезным для раннего выявления глаукомы и ее мониторинга у пациентов с болезнью Альцгеймера.

    В 2003 г. на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии под руководством проф. В.В. Волкова И.Л. Симаковой совместно с учеными кафедры прикладной математики Санкт-Петербургского государственного политехнического университета впервые в России была разработана модификация новой технологии периметрии с удвоением пространственной частоты в пороговом (стратегия «FDT-16» и стратегия «FDT-64») и скрининговом вариантах, которая по чувствительности и специфичности результатов не уступает оригинальному методу, а в скрининговом варианте оказалась более чувствительной (Симакова И.Л. и др., 2009; Симакова И.Л. и др., 2010). Авторами получены патенты РФ на изобретение, а также свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ. В процессе апробации авторской модификации FDT-периметрии (стратегия «FDT-16») на базе главных клинических госпиталей 4-х округов, Северного и Балтийского флотов в виде скринингового исследования населения на глаукому было показано, что пациенты с ОН не только глаукомной, но и другой этиологии могут быть отделены от здоровых лиц с помощью FDT-периметрии. Но следует отметить, что среди обнаруженных пациентов с ОН подавляющее большинство составили больные с ГОН, при которой локализация изменений ЦПЗ имела определенные закономерности по сравнению с ОН другого происхождения (Бойко Э.В. и др., 2010).

    В связи с этим возникла необходимость в проведении более широкого сравнительного исследования по оценке диагностических возможностей различных вариантов FDT-периметрии при ГОН и некоторых ОН иной, неглаукомной природы. В качестве вариантов FDT-периметрии использовали не только известную пороговую стратегию «FDT-16», но и ранее не апробированную пороговую стратегию «FDT-64», которая была нами усовершенствована в ходе ее изучения, а также разработанную на основе пороговой стратегии «FDT-16» новую модификацию вакуум-периметрической пробы (ВПП) Волкова–Сухининой–Тер-Андриасова – вакуум-контрастно-частотную пробу (ВКЧП).

    Степень разработанности темы исследования.

    В последние годы в связи с появлением на рынке РФ большого количества различных компьютерных периметров появилась возможность более раннего выявления различных видов ОН, что, в свою очередь, позволяет в ряде случаев впервые диагностировать терапевтическую, неврологическую и нейрохирургическую патологию, являющихся причиной развития определенных ОН. Но в настоящее время в современной литературе очень мало данных, свидетельствующих о преимуществах того или иного метода стандартной или нестандартной периметрии в ранней и тем более дифференциальной диагностике ОН глаукомной и неглаукомной природы. В частности, мало работ посвящено изучению диагностической эффективности FDT-периметрии при ОН неглаукомного генеза.

    Цель исследования: сравнить диагностические возможности двух вариантов периметрии с удвоением пространственной частоты (известной «FDT-16» и новой «FDT-64») в оценке функциональных изменений диска зрительного нерва при ранних стадиях первичной открытоугольной глаукомы, оптической форме рассеянного склероза и застойном диске зрительного нерва.

    Задачи исследования:

    1. Разработать модификацию вакуум-периметрической пробы В.В. Волкова и соавт. на основе FDT-периметрии – вакуум-контрастно-частотную пробу и изучить ее диагностическую эффективность в выявлении преглаукомы по сравнению с результатами оригинальной вакуум-периметрической пробы и ее известной модификации – вакуум-компрессионного автоматизированного теста.

    2. Доработать пороговую стратегию «FDT-64», рассчитать средние показатели светочувствительности сетчатки для здоровых лиц молодого и старшего возраста и сформировать базу нормы.

    3. Сравнить диагностическую эффективность пороговых стратегий FDT-периметрии («FDT-16» и «FDT-64») и периметрии по Humphrey («24-2») при диагностике и мониторинге начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в сочетании с морфометрической оценкой диска зрительного нерва с помощью гейдельбергской ретинотомографии и оптической когерентной томографии.

    4. Сравнить диагностическую эффективность пороговых стратегий FDT-периметрии («FDT-16» и «FDT-64») и периметрии по Humphrey («24-2») у здоровых лиц и пациентов с глаукомной оптиконейропатией, оптиконейропатией при рассеянном склерозе и застойном диске зрительного нерва, выявить и оценить специфику изменений центрального поля зрения при этих оптиконейропатиях.

    5. Провести хронометраж всех использованных в работе пороговых стратегий, а также оценить легкость и комфортность выполнения новой стратегии «FDT-64» по сравнению с периметрией по Humphrey («24-2») по данным проведенного анкетирования испытуемых.

    Научная новизна работы. Научная новизна работы заключается в том, что разработана новая модификация ВПП В.В. Волкова и соавт. на основе FDT-периметрии – ВКЧП (рационализаторские предложения № 14439/6, 14440/6 и 14441/6 от 28.10.2016 г.). Изучена диагностическая эффективность ВКЧП в выявлении 0 стадии ПОУГ (по В.В. Волкову, 2005) – преглаукомы по сравнению с результатами оригинальной ВПП и ее известной модификации – вакуум-компрессионного автоматизированного теста (ВКАТ).

    Доработана новая пороговая стратегия «FDT-64» и впервые изучена ее диагностическая эффективность в сравнении с известной пороговой стратегией «FDT-16» при диагностике и мониторинге начальной стадии ПОУГ, а также при диагностике некоторых ОН неглаукомной природы – при РС и застойном диске зрительного нерва (ДЗН).

    Проведен хронометраж выполнения новой пороговой стратегии «FDT-64» и всех других использованных в работе пороговых стратегий, а также оценены легкость и комфортность выполнения стратегии «FDT-64» по сравнению с периметрией по Humphrey («24-2») с точки зрения самих испытуемых.

    Теоретическая и практическая значимость исследования:

    – разработана собственная модификация ВПП В.В. Волкова и соавт. на основе FDT-периметрии – вакуум-контрастно-частотная проба;

    – изучена диагностическая эффективность вакуум-контрастно-частотной пробы в выявлении преглаукомы по сравнению с результатами оригинальной ВПП и ее известной модификации – ВКАТ;

    – усовершенствована неизученная ранее пороговая стратегия «FDT-64»: рассчитаны средние показатели светочувствительности сетчатки для здоровых лиц молодого и старшего возраста и откорректированы технические характеристики стимула в соответствии с зарубежным аналогом – FDT-периметром 2-го поколения HM FDT;

    – проведен хронометраж пороговой стратегии «FDT-64» и с точки зрения самих испытуемых оценена легкость и комфортность ее выполнения;

    – выполнена сравнительная оценка эффективности пороговых стратегий «FDT-16» и «FDT-64» при диагностике и мониторинге начальной стадии ПОУГ, при диагностике ОН при РС и застойном ДЗН.

    Методология и теоретическая база исследования.

    Методологической базой диссертационного исследования являлось последовательное применение методов научного познания. Исследование выполнено в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием современных клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Новая модификация вакуум-периметрической пробы В.В. Волкова и соавт., разработанная на основе периметрии с удвоением пространственной частоты – вакуум-контрастно-частотная проба обладает высокой чувствительностью и высокой специфичностью в ранней диагностике глаукомы.

    2. Сочетание нестандартной периметрии в виде пороговой стратегии «FDT-16» и стандартной периметрии по Humphrey в виде пороговой стратегии «24-2» в комплексе с морфометрической оценкой диска зрительного нерва, толщины слоя нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки является оптимальным диагностическим алгоритмом для выявления начальной стадии глаукомы, в случае же мониторинга глаукомного процесса в данном алгоритме предпочтительней использование новой пороговой стратегии «FDT-64» с применением нагрузочных проб, включая вакуум-контрастно-частотную пробу.

    3. Обе пороговые стратегии периметрии с удвоением пространственной частоты («FDT-16» и «FDT-64») показывают более высокую эффективность в ранней диагностике глаукомной оптиконейропатии, чем при выявлении оптиконейропатии у пациентов с рассеянным склерозом и застойным диском зрительного нерва, новая стратегия «FDT-64» по сравнению с периметрией по Humphrey является более простой и быстро выполнимой.

    Степень достоверности и апробация работы.

    Основные положения диссертации доложены на XV Юбилейном ежегодном заседании Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2017), офтальмологической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в офтальмологии» (Минск, 2017), научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2018), заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2018), Юбилейной офтальмологической конференции «Общая и военная офтальмология» (Санкт-Петербург, 2018), XVII ежегодном заседании Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2019), Юбилейной конференции «Общая и военная офтальмология», посвященной 100-летию проф. В.В. Волкова (Санкт-Петербург, 2021), XXVII Международном Конгрессе «Белые Ночи» и XVII Конгрессе ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов» (Санкт-Петербург, 2021).

    Достоверность основных положений, выносимых на защиту и выводов, определяется достаточно большим объёмом материала научного исследования и применением адекватных методов статистического анализа полученных результатов. Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр офтальмологии и оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 18 от 06 декабря 2021 года).

    Реализация результатов работы.

    Материалы работы используются в диагностической работе клиники офтальмологии, офтальмологическом отделении клинико-диагностической поликлиники лечебно-диагностического центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебно-педагогический процесс для слушателей клинической ординатуры и факультета усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

    Публикации.

    По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 журнальных статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК и 1 из них – в журнале, входящем в базу данных Scopus. Получены 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

    Личный вклад автора.

    Тема и план диссертации, концепция и дизайн исследования, основные положения и содержание разработаны совместно с научным руководителем. Весь материал был собран лично автором и проанализирован с помощью современных статистических методов, включая многомерные методы анализа медицинских процессов и систем. Результаты исследований, изложенные в диссертации, получены автором лично.

    Объем и структура работы.

    Диссертация изложена на 178 страницах и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками, содержит 21 таблицу, список литературы включает 270 библиографических наименований, из которых 167 – зарубежных авторов.

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования.

     Данное исследование проводилось в период с 2015 по 2021 гг. на базе клиники офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова с участием пациентов и здоровых лиц на добровольной основе и с возможностью на любом этапе отказаться от участия в нем.

    В исследовании приняли участие 168 взрослых испытуемых (280 глаз) в возрасте от 18 до 68 лет, средний возраст составил 43,18±14,6 года. Исследование проводили, руководствуясь существующими международными и российскими законами, а также нормативными актами по биомедицинским исследованиям с участием людей. Отбор пациентов для участия в данном исследовании осуществляли из числа военнослужащих, пенсионеров Министерства обороны и членов их семей. Все пациенты были разделены на 4 группы:

    1-я группа – пациенты с подозрением на глаукому в количестве 30 человек (55 глаз) в возрасте от 36 до 68 лет (50,5±9,3 года);

    2-я группа – больные начальной стадией ПОУГ – 30 человек (46 глаз) в возрасте от 30 до 65 лет (54,9±7,2 года);

    3-я группа – пациенты с оптиконейропатией вследствие оптической формы рассеянного склероза – 26 человек (26 глаз) в возрасте от 22 до 44 лет (33,69±6,5 года);

    4-я группа – пациенты с застойным диском зрительного нерва – 22 человека (33 глаза) в возрасте от 18 до 66 лет (35,7±14,9 года).

    В 5-ю (контрольную) группу включили 60 здоровых по состоянию органа зрения лиц, которых разделили на 2 равные подгруппы: 30 человек (60 глаз) в возрасте от 20 до 40 лет (24,8±4,4 года) и 30 человек (60 глаз) в возрасте от 41 года до 65 лет (56,4±3,9 года).

    Такое разделение здоровых испытуемых было необходимо по двум причина. Во-первых, для создания нормативной базы для нового варианта пороговой периметрии с удвоением пространственной частоты (стратегия «FDT-64») с учетом возраста испытуемых. Во-вторых, для корректного выполнения сравнительных исследований данных FDT-периметрии, полученных при ГОН и ОН другой этиологии, а именно вследствие РС и застойного ДЗН, которые в отличие от ПОУГ нередко возникают в молодом возрасте.

    Критериями включения в 1-ю группу с подозрением на глаукому являлись следующие признаки: наличие широкой экскавации ДЗН и/или эпизоды повышения уровня ВГД в сочетании с другими факторами риска для развития ПОУГ (отягощенная по глаукоме наследственность, глаукома парного глаза, асимметрия в состоянии ДЗН, артериальная гипотензия, близорукость, псевдоэксфолиативный синдром). Диагноз преглаукомы (ПГ) в соответствии с отечественной классификацией (1975) выносили на основании положительного результата нагрузочной пробы с учетом имеющихся у пациентов факторов риска для развития ПОУГ. Диагноз начальной глаукомы устанавливали в соответствии с международными стандартами (Weinreb R. et al., 2004) по данным структурно-функциональной оценки ДЗН.

    Во 2-ю группу вошли больные с диагнозом ПОУГ начальной стадии, установленным ранее в различных медицинских учреждениях г. Санкт-Петербурга и подтвержденным нами на основании оценки состояния ДЗН и ЦПЗ с учетом данных офтальмотонометрии (табл. 1).

    В работе, кроме отечественной классификации глаукомы (1975), мы использовали классификацию проф. В.В. Волкова (2001, 2005), которая имеет некоторое сходство с общепринятой за рубежом классификацией ПОУГ R. Mills et al. (2006). В частности, в своей классификации проф. В.В. Волков сохранил диагноз «подозрение на глаукому», но только как предварительный, который в течение 3-х дней на основании результатов тщательного обследования пациента в стационаре должен быть заменен клиническим диагнозом «офтальмогипертензия» либо «преглаукома», либо «глаукома» с уточнением ее стадии, в противном случае, диагноз глаукомы должен быть снят. Вместо препериметрической глаукомы в качестве еще более ранней, нулевой (0) стадии заболевания В.В. Волков выделил ПГ.

    Длительность наблюдения пациентов с начальной стадией ПОУГ составила от 3 до 4 лет (3,5±0,7 года).

    В 3-ю группу вошли больные с диагнозом РС, который, согласно анамнезу заболевания, дебютировал на одном глазу в виде ретробульбарного неврита (РБН) и был установлен врачом-неврологом в различных медицинских учреждениях г. Санкт-Петербурга. В этой группе в качестве отдельной подгруппы в полном объеме обследовали парные глаза, в анамнезе которых РБН не было.

    В 4-ю группу были включены пациенты с застойным ДЗН в начальной (26 глаз) и выраженной (7 глаз) стадиях, который в подавляющем большинстве случаев (75,7%) развился вследствие различных новообразований головного мозга, а в оставшихся 8 случаях (24,3%) – по ряду других причин, а именно у пациента 48 лет на фоне злокачественного течения гипертонической болезни; у беременной женщины на фоне преэклампсии; у военнослужащего вследствие ретробульбарной гематомы после тяжелой контузии глазницы; у учащегося Суворовского училища на фоне заражения эхинококкозом развилась киста глазницы с компрессией зрительного нерва; и у 4-х пациентов с синдромом Фостера-Кеннеди вследствие доброкачественной внутричерепной гипертензии. Все перечисленные клинические случаи характеризовались односторонним поражением ДЗН.

    ОН вследствие оптической формы РС и застойного ДЗН были выбраны нами для сравнительного исследования с ГОН по данным различных вариантов (пороговых стратегий) периметрии с удвоением пространственной частоты вследствие большей распространенности этих ОН в офтальмологической практике и присущей им в начале развития достаточно высокой остроты зрения, необходимой для качественного выполнения как стандартной, так и нестандартной компьютерной периметрии.

    Критериями исключения стали пациенты с аномалиями рефракции, превышающими ±5,0 диоптрий, остротой зрения ниже 0,5 и глазными или иными, кроме вошедших в исследование, соматическими заболеваниями, влияющими на состояние поля зрения.

    Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, выполняли САП по Humphrey (Humphrey Visual Field Analyzer II, HFA II, пороговая программа «24-2») и FDT-периметрию в двух вариантах – известную пороговую стратегию «FDT-16», и еще не изученную ранее пороговую стратегию «FDT-64», которая была нами усовершенствована по аналогии с HM FDT. Состояние ДЗН оценивали с помощью HRT 3 (Heidelberg Retinа Tomograph, Германия) и ОКТ – Topcon 3D OCT-2000 («TOPCON», Япония). В группе пациентов с ПОУГ при мониторинге дополнительно выполняли ОКТ RTVue FD-OCT («Optovue», США), оценивая показатели комплекса ганглиозных клеток (КГК) сетчатки в макулярной области.

    Испытуемым 1-й группы, помимо структурно-функциональной оценки ДЗН и офтальмотонометрии, выполняли оригинальную ВПП В.В. Волкова и соавт., ВКАТ Н.Ю. Даль и соавт. и нашу модификацию ВПП – ВКЧП. Диагноз ПГ в соответствии с отечественной классификацией (1975) выносили на основании положительного результата хотя бы одной из трех нагрузочных проб с учетом имеющихся у пациентов факторов риска для развития ПОУГ. Диагноз начальной стадии ПОУГ устанавливали, прежде всего, на основании международных стандартов (Weinreb R. et al., 2004) по данным структурно-функциональной оценки ДЗН, учитывая результаты вакуум-компрессионно-периметрических проб и данные офтальмотонометрии.

    Оценка диагностической значимости данных каждой периметрической стратегии проводилась на основе комплекса статистических критериев, включающего определение уровней чувствительности и специфичности, выполнение ROC-анализа (Receiver Operating Cliaracteristic analysis), определение статистической значимости различий (параметрический критерий t–Стьюдента), корреляционный анализ по Спирмену, пошаговый дискриминантный и дисперсионный анализ (ANOVA), с представлением этих данных в табличном и графическом виде с указанием 95% доверительных интервалов.

    

Результаты собственных исследований



    Создание новой модификации вакуум-периметрической пробы В.В. Волкова

    Идея модифицировать ВПП В.В. Волкова и соавт. на основе FDT-периметрии возникла в связи с малым количеством исследуемых точек (всего 6) в оригинальной пробе и, следовательно, невысокой достоверностью ее отрицательного результата, а также возможностью использования в новой пробе специфического стимула в виде черно-белой решетки низкой пространственной частоты (0,25 цикл./град.) с синусоидальным профилем изменения контраста, мелькающего при контрфазном его предъявлении с высокой временной частотой (30 Гц). Положительный результат ВПП проф. В.В. Волков (1985) считал высоко достоверным, но обращал внимание на то, что отрицательный результат не всегда исключает наличие глаукомы, т.к. световая чувствительность сетчатки оценивается всего лишь в 6, хотя и самых ранимых, по мнению авторов, при глаукоме точках ЦПЗ (Волков В.В. и др., 1985). Глаукотестер Волкова–Сухининой–Тер-Андриасова был изготовлен в 70-е годы прошлого века на Ленинградском заводе «Красногвардеец» лишь в нескольких промышленных образцах, до серийного производства дело так и не дошло. Но ВПП В.В. Волкова и соавт. до настоящего времени с успехом используется в ранней диагностике глаукомы, а также для оценки ее течения не только в клинике офтальмологии ВМедА, но и других офтальмологических учреждениях РФ в виде модификаций разных авторов.

    При выполнении ВКЧП каждому пациенту из 1-й группы – с диагнозом «подозрение на глаукому», с учетом при необходимости пресбиопической коррекции, проводили пороговый вариант FDT-периметрии, который оценивает световую чувствительность сетчатки в пределах 40 градусов ЦПЗ, разделенного на 16 равных квадратов (каждый размерами 10×10 градусов). Нагрузку вакуумом осуществляли по аналогии с ВКАТ – с помощью чашечки-присоски и универсального задатчика вакуум-компрессионных нагрузочных проб. Перед установкой чашечки-присоски однократно закапывали местный анестетик, располагая ее в наружном отделе склеры в 2 мм от лимба. Величина создаваемого давления разрежения в чашечке-присоске контролируется исследователем по положению стрелки на отсчетной шкале универсального задатчика вакуум-компрессионных нагрузочных проб. Уровень вакуума увеличивали до 40 мм рт. ст., что соответствует повышению уровня исходного офтальмотонуса на 7–8 мм рт. ст. Результат ВКЧП оценивали как положительный при появлении депрессии светочувствительности до нагрузки (соответствует диагнозу «глаукома»), только на фоне нагрузки (соответствует диагнозу «преглаукома») или углублении на фоне нагрузки уже имевшейся депрессии светочувствительности сетчатки (соответствует диагнозу «нестабилизированная глаукома») в двух и более квадратах ЦПЗ по сравнению с исходными данными.

    Результаты клинико-статистического исследования эффективности новой модификации вакуум-периметрической пробы В.В. Волкова при ранней диагностике глаукомы

    В данной части диссертационного исследования была поставлена задача – изучить диагностическую эффективность ВКЧП в выявлении ПГ и начальной стадии ПОУГ по сравнению с результатами оригинальной ВПП и ее известной модификации – ВКАТ.

    Участвовали 30 пациентов (55 глаз) из 1-й группы, возраст которых составил от 36 до 68 лет (50,5±9,3). Пациенты 1-й группы, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы. В 1-ю подгруппу включили 24 глаза с впервые выявленной ПГ, во 2-ю подгруппу – 21 глаз с впервые выявленной начальной стадией ПОУГ, а в 3-ю подгруппу – 10 глаз пяти человек с неподтвержденной глаукомой. Причем в 6 глазах из 3-й подгруппы отмечались атипичные, сложные в диагностике ДЗН (из них в 4-х глазах – микродиски, а в 2-х глазах – макродиски), но после обследования всех 10 глаз из этой подгруппы данных за наличие в них ПГ или глаукомы не было получено. В 4-ю, контрольную, подгруппу включили 20 глаз 10 здоровых человек в возрасте от 50 до 65 лет (56,4±4,4 года). В таблице 2 представлены уровни чувствительности и специфичности результатов всех 3-х нагрузочных (вакуум-компрессионно-периметрических) проб, использованных при обследовании пациентов с подозрением на глаукому.

    Из таблицы 2 видно, что с помощью ВКЧП диагноз ПГ устанавливали в 4 раз чаще, чем при использовании ВПП и ВКАТ. Так, из 24 глаз с ПГ ВПП оказалась положительной в 5 глазах (21%), ВКАТ в 3-х глазах (12,5%) и ВКЧП в 21 глазу (87,5%) и только у двух пациентов (2 глаза) все три пробы оказались положительными.

    Специфичность всех 3-х сравниваемых нагрузочных проб составила 100%, что подтверждал отрицательный результат каждой пробы не только у всех 5 пациентов (10 глаз) из 3-й подгруппы, но и 10 здоровых лиц (20 глаз) из 4-й (контрольной) подгруппы.

    Таким образом, при выявлении ПГ чувствительность ВКЧП оказалась значительно выше, чем ВПП и ВКАТ: 87,5% (p=0,000), 21,1% (p=0,05), и 12,5% (p=0,06) соответственно (табл. 2). У пациентов из 2-й подгруппы – с начальной стадией ПОУГ, впервые выявленной на основании специфических для ГОН структурно-функциональных изменений ДЗН, чувствительность результатов ВКЧП (76%, p=0,000) также оказалась выше, чем чувствительность данных ВПП (38%, p=0,05) и ВКАТ (38%, p=0,06).

    Еще одним из информативных статистических критериев оценки эффективности метода является показатель точности диагностического теста (test accuracy), под которым понимают долю правильных результатов исследования, подтверждающих как наличие болезни, так и ее отсутствие (сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов по отношению к результатам всех испытуемых – больных и здоровых).

    Как видно из таблицы 3, доля правильных ответов в подгруппе пациентов с впервые выявленной ПГ была самой высокой при использовании ВКЧП (91,8%), а в случае применения ВПП и ВКАТ показатель точности диагностики оказался значительно ниже (64,1% и 60,7% соответственно). В подгруппе пациентов с впервые выявленной ПОУГ начальной стадии точность диагностики по результатам ВПП и ВКАТ составила 70,4%, а по данным ВКЧП оказалась так же несколько выше (86,1%).

    Результаты сравнительного изучения и оценки диагностических возможностей двух вариантов пороговой периметрии с удвоением пространственной частоты при диагностике некоторых оптиконейропатий

    На кафедре офтальмологии ВМедА под руководством проф. В.В. Волкова доцентом И.Л. Симаковой совместно с учеными кафедры прикладной математики Санкт-Петербургского государственного политехнического университета впервые в России была разработана модификация новой технологии периметрии с удвоением пространственной частоты в пороговом (стратегии «FDT-16» и «FDT-64») и скрининговом (стратегия «FDT-16») вариантах, которая по результатам многочисленных исследований по уровню чувствительности и специфичности не уступает оригинальному методу, а в скрининговом варианте оказалась более чувствительной. В 2015 г. ранее нигде не апробированный вариант пороговой стратегии «FDT-64» с помощью программиста, одного из соавторов программного продукта, был доработан. В частности, была внесена коррекция в технические характеристики стимула в соответствии с характеристиками стимула зарубежного аналога – FDT-периметра 2-го поколения HM FDT, а также рассчитаны средние показатели светочувствительности сетчатки для формирования базы нормы здоровых лиц молодого (от 20 до 40 лет) и старшего (от 41 года до 65 лет) возраста.

    Результаты сравнительного изучения и оценки диагностических возможностей вариантов пороговой периметрии с удвоением пространственной частоты при начальной стадии глаукомы

    Одной из задач исследования было сравнить диагностическую эффективность пороговых стратегий «FDT-16» и «FDТ-64» при диагностике и мониторинге ГОН. В исследовании участвовали 30 пациентов (46 глаз) с начальной стадией ПОУГ в возрасте от 30 до 65 лет. Как известно, эффективность любого диагностического метода оценивают по уровню чувствительности и специфичности его результатов. Мы оценили уровень чувствительности и специфичности результатов компьютерной периметрии по трем критериям – значениям индекса MD, количеству скотом и количеству кластеров из скотом (табл. 7). Так, по нашим данным уровень чувствительности результатов обеих стратегий FDT-периметрии по сравнению с таковым периметрии по Humphrey, рассчитанный по значениям индекса MD, оказался в 2 раза ниже (39, 39 и 91% соответственно), а при расчете по количеству скотом (88, 100 и 78% соответственно) и тем более по количеству кластеров из скотом (95, 83 и 40% соответственно) – значительно выше. По уровню специфичности результатов, который характеризует возможность метода подтверждать отсутствие болезни, обе стратегии FDT-периметрии по значению индекса MD (100, 100 и 46% соответственно) и количеству скотом намного превосходят таковой периметрии по Humphrey (100, 80 и 63% соответственно). Но следует отметить, что новая стратегия «FDT-64» по уровню специфичности, рассчитанного по количеству скотом, на 20% уступает стратегии «FDT-16». Также важно отметить, что использование для оценки данных компьютерной периметрии в качестве дополнительного критерия количество кластеров из скотом привело к повышению специфичности результатов периметрии по Humphrey более чем в 2 раза (с 46 до 100%), а новой стратегии «FDT-64» – на 20% (с 80 до 100%). Уровень специфичности стратегии «FDT-16» при всех 3-х критериях оценки результатов исследования был равен 100%.

    Из этого следует, что индекс MD как стандартной, так и нестандартной периметрии из-за нередко положительных, либо слабо отрицательных значений при начальной стадии ПОУГ как критерий функциональной оценки не всегда надежен. Кроме того, средний дефицит светочувствительности в ЦПЗ по сравнению с нормой, обозначаемый индексом MD, может возникать не только вследствие глаукомы. Поэтому индекс MD при ранней диагностике глаукомы целесообразно оценивать, как показало наше исследование, в комплексе с количеством скотом и количеством кластеров из скотом, обращая внимание на их локализацию, характерную для глаукомы. В силу более высокой чувствительности, но более низкой специфичности (на 20%) новой стратегии «FDT-64» по количеству выявляемых скотом, а также большей длительности по времени исследования по сравнению с «FDT-16», стратегию «FDT-64» с диагностической целью целесообразно использовать после выполнения САП и «FDT-16» в качестве дополнительного, уточняющего теста в сложных диагностических случаях подтверждения начальной стадии ПОУГ.

    Оценку течения глаукомного процесса в той же группе пациентов – с начальной стадией ПОУГ (26 пациентов, 40 глаз) осуществляли, сравнивая средние значения основных структурных и функциональных показателей, характеризующих состояние ГОН в динамике – в начале исследования и через в среднем 3,5±0,68 года. Регулярное, с периодичностью 3-4 месяца, диспансерное наблюдение пациентов с начальной стадией ПОУГ на протяжении 3-4-х лет и выполнение большинством из них назначенного лечения способствовало у подавляющего большинства из них (23 пациента) стабилизации глаукомного процесса, о чем свидетельствовали стабильность и даже некоторое улучшение средних значений индексов MD по данным всех 3-х стратегий компьютерной периметрии, но достоверно (p=0,000) только по данным периметрии по Humphrey. По критерию количества скотом имелась слабовыраженная, но статистически значимая отрицательная динамика как по результатам периметрии по Humphrey, так и по данным обеих стратегий FDT-периметрии. Следует отметить, что и по результатам структурной оценки ДЗН в динамике, а именно по размеру экскавации (Cap/Disk Area Ratio), тоже получена слабо выраженная отрицательная динамика как по данным HRT, так и по данным ОКТ, видимо, за счет данных этих показателей тех 3-х пациентов (6 глаз), у которых отмечено дальнейшее прогрессирование глаукомного процесса. Взаимосвязь средних значений индекса MD, количества скотом по данным 3-х периметрических стратегий и размера экскавации (Э/Д по Армали и Cap/Disk Area Ratio) по данным HRT и ОКТ у пациентов с I стадией ПОУГ оказалась более сильной и достоверной по данным стратегии «FDT-16», а характеристики корреляции с результатами стратегий «24-2» HFA II и «FDT-64» во многом совпадали. Поэтому мы полагаем, что при оценке глаукомы в динамике целесообразно САП дополнять пороговыми стратегиями FDT-периметрии, причем новая стратегия «FDT-64» в большей части случаев может иметь предпочтение в силу меньших размеров стимула и поэтому более тщательного исследования ЦПЗ.

    Результаты сравнительного изучения и оценки диагностических возможностей двух пороговых стратегий периметрии с удвоением пространственной частоты при оптической форме рассеянного склероза

    Наша работа была также посвящена изучению функциональных изменений при РС у 26 пациентов (26 глаз) в возрасте от 22 до 44 лет. При сравнении диагностической эффективности пороговых стратегий FDT-периметрии в группе пациентов с РС несколько неожиданной находкой явилось то, что парные глаза, не имеющие в анамнезе РБН, тоже имели депрессию светочувствительности сетчатки, правда, менее выраженную, чем в глазах после атаки РБН как по результатам стандартной («24-2» HFA II MD=-2,01±0,39 dB), так и нестандартной периметрии («FDT-16» MD=-0,01±0,06 отн. ед. и «FDT-64» MD=-0,007±0,01 отн. ед.), что согласуется с данными некоторых зарубежных авторов.

    Мы оценили корреляционную связь между средними значениями индекса MD по данным обеих пороговых стратегий FDT-периметрии и периметрии по Humphrey и выявили, что связь была слабая и статистически незначимая в группе пациентов с РС, имевших в анамнезе РБН, в отличие от группы больных начальной стадией ПОУГ, в которой корреляция была умеренная статистически значимая. Оценив чувствительность и специфичность данных 3-х сравниваемых стратегий по средним значениям индекса MD (42, 31 и 92% соответственно) и количеству скотом (61, 76 и 88% соответственно), получили, что результаты обеих стратегий «FDT-16» и «FDT-64» имели более низкую чувствительность, причем ниже, чем при выявлении ГОН по сравнению с периметрией по Humphrey, но при этом специфичность была по-прежнему более высокой у стратегий «FDT-16» и «FDT-64» (100 и 80% соответственно).

    Исходя из полученных данных, можно заключить, что обе пороговые стратегии FDT-периметрии более чувствительны при выявлении ГОН, но в силу высокой специфичности своих результатов лучше разделяют здоровых и больных, в том числе и с РС, как с РБН так и без него в анамнезе по сравнению с САП. Исходя из этого, FDT-периметрию целесообразно использовать в качестве функционального скрининга населения, но, прежде всего, на глаукому.

    Результаты сравнительного изучения и оценки диагностических возможностей двух пороговых стратегий периметрии с удвоением пространственной частоты при застойном диске зрительного нерва

    Помимо ОН при РС, мы оценили диагностические возможности двух пороговых стратегий FDT-периметрии при застойном ДЗН у 22 пациентов (33 глаза) в возрасте от 18 до 61 года. При оценке корреляционной связи между показателями глобального индекса MD по данным 3-х пороговых стратегий «FDT-16» и «24-2» HFA II, «FDT-64» и «24-2» HFA II связь оказалась положительной сильной статистически значимой в отличие от группы пациентов с РС. Уровень чувствительности, рассчитанный по индексу MD и количеству скотом, обеих стратегий FDT-периметрии по сравнению с данными периметрии по Humphrey оказался значительно ниже (45, 48 и 93%; 51, 78 и 96% соответственно), а при расчете по количеству кластеров из скотом – значительно выше (88, 70 и 48% соответственно). По уровню специфичности результаты обеих стратегий FDT-периметрии превышали таковой результатов по Humphrey.

    Таким образом, обе пороговые стратегии FDT-периметрии из двух ОН неглаукомной природы лучше выявляют застойный ДЗН в начале его развития, чем оптиконейропатию при РС.

    Результаты сравнительного анализа данных пороговых стратегий периметрии с удвоением пространственной частоты в диагностике оптиконейропатий при начальной глаукоме, рассеянном склерозе и застойном диске зрительного нерва

    С целью сравнения выраженности и характера (в том числе, по локализации в ЦПЗ) функциональных изменений ДЗН при ОН различного генеза нами выполнено комплексное обследование пациентов с ОН при начальной стадии ПОУГ, РС и застойном ДЗН и группы здоровых лиц. При сравнении результатов всех 3-х пороговых стратегий стандартной и нестандартной периметрии по значению индекса MD во всех 3-х группах пациентов с ОН выявили депрессию светочувствительности сетчатки. В контрольной группе, по данным HFA II, в отличие от результатов обеих стратегий FDT-периметрии во многих случаях отмечалась депрессия светочувствительности сетчатки, что указывает на более низкую специфичность данного метода. В связи с этим мы считаем, что обе стратегии FDT-периметрии намного лучше, чем САП отделяют здоровых от больных, причем с ОН не только глаукомного генеза, хотя ГОН выявляют с большей чувствительностью, поэтому их целесообразно использовать в комплексе с САП.

    Выполнив дисперсионный анализ по количеству скотом и значениям индекса MD всех 3-х пороговых стратегий по всем 3 группам, выяснили, что как по данным периметрии по Humphrey, так и результатам обеих стратегий FDT-периметрии при достоверном разделении больных и здоровых определить разновидность ОН по этим показателям весьма затруднительно.

    В поисках характерных изменений в поле зрения при ОН глаукомного и неглаукомного генеза мы проанализировали изменения ЦПЗ у пациентов с исследуемыми в работе ОН. По нашим данным при ГОН характерно наличие скотом в носовых и височных отделах, при РС скотомы чаще локализуются по периферии ЦПЗ, гораздо реже мы выявляли депрессию светочувствительности в центральном отделе ЦПЗ, что согласуется с данными других авторов.

    При застойном ДЗН по данным нашего исследования выявлено, что скотомы локализуются чаще в верхневисочном (область слепого пятна) и носовом отделах, особенно при его начальной стадии, что согласуется с данными других авторов и часто совпадает с локализацией депрессии светочувствительности при ГОН. Но дифференциальная диагностика данной разновидности ОН с ГОН не составит труда при выполнении офтальмоскопии, однако, что весьма важно, в том числе для витального прогноза, это то, что застойный ДЗН в начале своего развития, не вызывающий еще жалоб у пациента, не будет пропущен в большинстве случаев при FDT-периметрии.

    Время, затраченное на выполнение компьютерной периметрии, является одним из факторов, влияющим на достоверность результатов исследования. Большая продолжительность теста вызывает у пациента зрительное утомление, которое приводит к ошибочным результатам. В нашем исследовании мы оценили результаты хронометража.

    При сравнении времени выполнения 2-х пороговых стратегий «FDT 64» оказалась несколько быстрее, чем «24-2» HFA.

    Пациенты с ОН проходили анкетирование по характеристике двух стратегий (оценивали комфортность выполнения, простоту в понимании и выполнении теста) – «FDT-64» и «24-2» HFA. По оценке пациентов с ОН при РС и застойном ДЗН 1-е место заняла пороговая стратегия «FDT-64» (73% и 64%, соответственно), которую большинство испытуемых оценили, как наиболее комфортный для себя и простой в понимании и выполнении тест. Пациенты с начальной стадией ПОУГ 1-е место определили также стратегии «FDT-64», но с меньшим перевесом – 58% и 42% соответственно, что, скорее всего, связано с тем, что пациенты данной группы периметрию по Humphrey выполняли неоднократно и раньше в связи со своим заболеванием в отличие от пациентов с другими ОН.

     Подводя итог, следует отметить, что исследование ЦПЗ с помощью 3-х вариантов FDT-периметрии целесообразно для ранней диагностики ГОН. Использование вакуум-периметрических проб (ВПП и ВКАТ), в том числе разработанной нами ВКЧП, как показали наши исследования, целесообразно при раннем выявлении ПГ, ГОН и оценке стабилизации течения глаукомного процесса.

    Выполнение стандартной и нестандартной компьютерной периметрии, позволяет при тщательном исследовании ЦПЗ осуществлять раннюю диагностику не только ПОУГ, но и некоторой соматической патологии, сопровождающейся развитием ОН, проявления которых часто остаются незамеченными самими пациентами в начале заболевания вследствие сохранности периферических границ поля зрения, высокой остроты зрения и неопределяемых самими пациентами участков депрессии светочувствительности (отрицательные скотомы) в ЦПЗ, возникающих из-за патологии в ГК.

    При сравнении результатов 2-х вариантов пороговой стратегии FDT-периметрии (известной «FDT-16» и доработанной «FDT-64») у пациентов с ГОН и ОН при РС и застойном ДЗН было выявлено, что депрессия светочувствительности сетчатки (по данным индекса MD) в различной степени выраженности имелась в большинстве случаев.

    Но при этом уровень чувствительности данных обеих стратегий FDT-периметрии достоверно был более высоким при выявлении ГОН, причем по эффективности новая стратегия «FDT-64» не уступает известной стратегии «FDT-16», а по критерию количества скотом показала более высокую чувствительность. В связи с этим использование стратегии «FDT-64» целесообразно при мониторинге ГОН, а также в сложных диагностических случаях ПОУГ в начале ее развития для более тщательного исследования за счет меньших размеров стимула участков депрессии светочувствительности, выявленных с помощью САП и пороговой стратегии «FDT-16», причем непременно в комплексе со структурной оценкой состояния ДЗН, СНВС и КГК сетчатки в макулярной области.

    

Выводы



    1. Разработанная новая модификация вакуум-периметрической пробы В.В. Волкова и соавт. на основе периметрии с удвоением пространственной частоты – вакуум-контрастно-частотная проба при ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы, а именно при выявлении преглаукомы и начальной стадии заболевания по уровню специфичности результатов не хуже, а по уровню чувствительности – в 2 раза эффективнее, чем оригинальная проба и ее известная модификация – вакуум-компрессионный автоматизированный тест. Проба безопасна, быстро выполнима и хорошо переносится пациентами.

    2. Доработана пороговая стратегия «FDT-64», создана база нормы светочувствительности сетчатки для здоровых лиц молодого и старшего возраста.

    3. Корреляционная связь между структурными (размер экскавации по данным стереоофтальмоскопии и томографии) и функциональными (индекс MD по данным новой пороговой стратегии «FDT-64» и периметрии по Humphrey) показателями свидетельствует о целесообразности использования новой стратегии FDT-периметрии в комплексе со стандартной автоматизированной периметрией при диагностике начальной стадии глаукомы и оценке ее течения.

    4. Уровень чувствительности результатов новой стратегии «FDT-64» (100%) по сравнению с таковым стратегии «FDT-16» (88%) у пациентов с начальной стадией глаукомы был выше, в связи с чем стратегию «FDT-64» целесообразно использовать в сложных диагностических случаях функциональной оценки глаукомной оптиконейропатии, особенно при мониторинге глаукомы.

    5. Обе пороговые стратегии периметрии с удвоением пространственной частоты – известная «FDT-16» и доработанная «FDT-64» по уровню чувствительности результатов являются наиболее эффективными в выявлении глаукомной оптиконейропатии, чем оптиконейропатии при рассеянном склерозе и застойном диске зрительного нерва.

    6. Уровень специфичности результатов обеих стратегий FDT-периметрии в среднем в 2 раза превосходит уровень специфичности данных периметрии по Humphrey, что свидетельствует о преимуществе FDT-периметрии в разделении здоровых людей и пациентов с оптиконейропатиями, причем не только глаукомного генеза.

    7. При оценке характера изменений центрального поля зрения с помощью обеих пороговых стратегий FDT-периметрии выявлено, что при начальной стадии глаукомной оптиконейропатии депрессия светочувствительности определяется, в первую очередь, в его носовом и височном отделах, при оптиконейропатиях вследствие рассеянного склероза – чаще по его периферии концентрически и реже – в центральном отделе, а при застойном диске зрительного нерва – чаще в его верхневисочном и носовом отделах.

    8. Самой короткой по времени выполнения является стратегия «FDT-16», а самой продолжительной – периметрия по Humphrey. Новая пороговая стратегия «FDT-64» при сравнении с периметрией по Humphrey по данным анкетирования является наиболее комфортной и простой в понимании и выполнении с точки зрения самих испытуемых.

    

Практические рекомендации



    Для ранней диагностики глаукомы и оценки ее прогрессирования в соответствии с международными стандартами необходимо выявлять структурно-функциональные изменения ДЗН, характерные для этого заболевания. Но в ряде случаев целесообразно применение нагрузочных проб, причем предпочтительней использовать вакуум-периметрические пробы, эффективность которых подтверждена длительной, на протяжении более полувека, офтальмологической практикой в нашей стране. Выполнение вакуум-периметрических проб рекомендуется при исследовании пациентов с подозрением на глаукому, а также с наличием факторов риска для ее развития. Наряду с известными нагрузочными пробами (ВПП В.В. Волкова и соавт., ВКАТ Н.Ю. Даль и соавт.) целесообразно использовать новую модификацию ВПП, разработанную на основе FDT-периметрии – ВКЧП, которая в сравнительном исследовании показала более высокую чувствительность в выявлении ПГ и начальной стадии ПОУГ, чем ВПП и ВКАТ.

    Обе пороговые стратегии (известная «FDT-16» и доработанная «FDT-64») периметрии с удвоением пространственной частоты являются наиболее эффективными в выявлении ГОН, что подтверждает более высокий уровень чувствительности их результатов у больных начальной стадией ПОУГ по сравнению с уровнем чувствительности результатов пациентов с ОН неглаукомной природы. Но стратегия «FDT-16» выполняется в 4 раза быстрее, поэтому в амбулаторной практике ее применение имеет преимущество с учетом ограничения времени (до 14 мин.) для первичного офтальмологического осмотра пациента (Приказ Минздрава России от 02.06.2015 N 290н). Уровень специфичности результатов обеих стратегий FDT-периметрии намного превосходит уровень специфичности данных периметрии по Humphrey, что свидетельствует о преимуществе FDT-периметрии в разделении здоровых людей и пациентов с ОН, причем не только глаукомного генеза, и подтверждает целесообразность использования FDT-периметрии в качестве функционального скрининга не только на глаукому, но и для отсева пациентов с ОН другого генеза, при которых в начале их развития острота зрения сохраняется достаточно высокой (не ниже 0,5).

    По данным хронометража и анкеты-опросника новая пороговая стратегия «FDT-64» по сравнению с периметрией по Humphrey является более комфортной, быстро выполнимой и простой в понимании по оценке самих испытуемых, в связи с чем рекомендуется использование стратегии «FDT-64» у пациентов с ГОН, прежде всего, с целью более детальной оценки депрессии светочувствительности сетчатки участка ЦПЗ, выявленного с помощью стратегии «FDT-16», стимул которой в 4 раза больше, а также с целью мониторинга глаукомного процесса в дополнение САП.

    Нестандартная периметрия в виде пороговой стратегии «FDT-16» и стандартная периметрия по Humphrey в виде пороговой стратегии «24-2» в комплексе с морфометрической оценкой ДЗН, толщины СНВС и КГК сетчатки является оптимальным диагностическим алгоритмом для выявления начальной стадии глаукомы, причем для анализа результата периметрии по Humphrey в качестве оценочного критерия, помимо индекса MD, который свидетельствует лишь о среднем дефиците светочувствительности, большее значение имеет количество кластеров из скотом, расположенных в характерной для глаукомы локализации. В случае же мониторинга глаукомного процесса в данном алгоритме предпочтительней использование пороговой стратегии «FDT-64» с применением нагрузочных проб.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации

:

    1. Симакова, И.Л. Преглаукома и ее диагностика / И.Л. Симакова, М.В. Сухинин, И.А. Тихоновская / Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «IX Российский общенациональный офтальмологический форум» / под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2016 – Т.1. – С. 164.

    2. Тихоновская, И.А. Сравнение известной нагрузочной пробы В.В. Волкова и соавторов с новой ее модификацией / И.А. Тихоновская, И.Л. Симакова / Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «X Российский общенациональный офтальмологический форум» / под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2017 – Т.2. – С. 711–715.

    3. Симакова, И.Л. Новая нагрузочная проба для выявления и мониторинга глаукомы / И.Л. Симакова, М.В. Сухинин, И.А. Тихоновская, В.С. Петунов / Новости глаукомы. – 2017. – №1. – С. 78–82.

    4. Симакова, И.Л. Современные реалии диагностики преглаукомы и начальной глаукомы / И.Л. Симакова, И.А. Тихоновская, М.В. Сухинин / «Невские горизонты»: материалы науч. конф. офтальмологов. – СПб.: ПМА, 2018. – С. 251–253.

    5. Волков, В.В. Новая компрессионно-периметрическая проба и оценка ее эффективности в ранней диагностике глаукомы / В.В. Волков, И.Л. Симакова, И.А. Тихоновская / Офтальмология. –2020. – Т.17. – № 2. – С. 229–237.

    6. Тихоновская, И.А. Оценка информативности стандартной и нестандартной периметрии в диагностике глаукомной и некоторых неглаукомных оптиконейропатий / И.А. Тихоновская, И.Л. Симакова / «Невские горизонты»: материалы науч. конф. офтальмологов. – СПб.: ПМА, 2020. – С. 216–218.

    7. Симакова, И.Л. Новая компрессионно-периметрическая проба в ранней диагностике глаукомы / И.Л. Симакова, И.А. Тихоновская / Известия Российской Военно-медицинской академии. – 2021. – Т.40 № S1. – С. 155–161.

    8. Тихоновская, И.А. Нестандартная компьютерная периметрия в диагностике некоторых оптических нейропатий / И.А. Тихоновская, И.Л. Симакова / Офтальмологические ведомости. – 2021. – Т. 14. – №1. – С. 75–87.

    9. Симакова, И.Л. Эффективность различных вариантов периметрии с удвоением пространственной частоты в диагностике некоторых оптиконейропатий / И.Л. Симакова, И.А. Тихоновская / Национальный журнал глаукома. – 2022. – Т.21 – №1. – С. 23–35.

    

Список сокращений



    ВКАТ – вакуум-компрессионный автоматизированный тест;

    ВКЧП – вакуум-контрастночастотная проба;

    ВПП – вакуум-периметрическая проба;

    ГК – ганглиозные клетки (сетчатки);

    ГОН – глаукомная оптиконейропатия;

    ДЗН – диск зрительного нерва;

    КГК – комплекс ганглиозных клеток (сетчатки);

    ОКТ – оптическая когерентная томография;

    ОН – оптические нейропатии (оптиконейропатии);

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома;

    ПГ – преглаукома;

    РБН – ретробульбарный неврит;

    РС – рассеянный склероз;

    САП – стандартная автоматическая периметрия;

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки;

    ЦПЗ – центральное поле зрения;

    FDT – (frequency-doubling technology) периметрия с технологией удвоения пространственной частоты;

    HFA – (Humphrey field analyser) анализатор поля зрения Humphrey;

    НМ FDT – (Humphrey matrix frequency-doubling technology) периметрия с технологией удвоения пространственной частоты, адаптированная к компьютерному анализатору поля зрения Humphrey;

    HRT – (Heidelberg retina tomograph) гейдельбергский ретинальный томограф;

    MD – (mean deviation) средний дефицит (светочувствительности);

    ROC-анализ – (receiver operating characteristic) метод оценки качества модели по разделению двух классов с помощью ROC-кривых.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat626

Город: Санкт-Петербург
Дата добавления: 31.05.2022 9:23:13, Дата изменения: 31.05.2022 11:44:11



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek