Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2022

Глубокая ретинальная ишемия в диагностике и прогнозировании сосудистой патологии


Органзации: В оригинале: ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Мальцев Дмитрий Сергеевич

    

Общая характеристика работы



    Актуальность

     Микроциркуляторное русло (МЦР) сетчатки можно рассматривать как естественную модель микроциркуляции организма в конкретной клинической ситуации.

    Возможность неинвазивного динамического наблюдения за состоянием локального кровотока представляет высокую клиническую и научную ценность (Spaide R.F. et al., 2018). Доступность для прижизненной оценки МЦР сетчатки является несомненным преимуществом для ее изучения не только в рамках глазных болезней, но и в условиях системной сосудистой патологии (Александров А.А, 2015; Курышева Н.И. с соавт., 2016).

    Современные методы исследования, такие как: оптическая когерентная томография (ОКТ), ОКТ-ангиография (ОКТА), флюоресцентная ангиография (ФАГ), сканирующая лазерная офтальмоскопия (СЛО), в том числе в инфракрасном свете (ИК-СЛО), являются инструментами тонкой прижизненной диагностики (Будзинская М.В. с соавт., 2020; Киселева Т.Н. с соавт., 2015; Шпак А.А. с соавт., 2007). С их помощью становится возможным исследование характера перфузии (Savastano M.C. et al., 2020), плотности перфузии (Lavia C. At al., 2020), выявление ишемических участков (Tey K.Y. et al., 2019) в различных структурах глаза. С помощью ОКТ становится возможным диагностика состояния, при котором практически изолированно страдает ВЯС – парацентральную острую срединную макулопатию (ПОСМ) (Sarraf D. et al., 2013). Важно заметить, что согласно литературным данным, ПОСМ обнаруживается при ряде этиологически различных офтальмологических и системных нозологий. При таких состояниях могут быть выявлены признаки изменения гемодинамики, влияющие на качество микроциркуляции глаза в том числе. Однако, до настоящего времени ПОСМ не рассматривали как часть каскадного ишемического процесса капиллярного русла сетчатки и нарушения гемодинамики организма в целом.

    
Рисунок 2. Мультимодальная визуализация папоротниковидного паттерна манифестной парацентральной острой срединной макулопатии. А. Фоторегистрация демонстрирует перивенозное побеление сетчатки. Б. Ранняя фаза флюоресцентной ангиографии позволяет определить перивенозные участки снижения флюоресценции сетчатки. В. Сканирующая лазерная офтальмоскопия в инфракрасном свете выявляет перивенозные гипорефлективные участки. Г. Анфас изображение оптической когерентной томографии (ОКТ) демонстрирует перивенозные участки гиперрефлективности с четкими контурами. Д. Структурный ОКТ-скан демонстрирует множественные участки гиперрефлективности на уровне внутреннего ядерного слоя. Е. Карта сосудистой плотности на уровне поверхностного капиллярного сплетения по данным ОКТ-ангиографии (ОКТА) выявляет снижение сосудистой плотности. Ж. Карта сосудистой плотности на уровне глубокого капиллярного сплетения по данным ОКТА выявляет снижение сосудистой плотности.
Рисунок 2. Мультимодальная визуализация папоротниковидного паттерна манифестной парацентральной острой срединной макулопатии. А. Фоторегистрация демонстрирует перивенозное побеление сетчатки. Б. Ранняя фаза флюоресцентной ангиографии позволяет определить перивенозные участки снижения флюоресценции сетчатки. В. Сканирующая лазерная офтальмоскопия в инфракрасном свете выявляет перивенозные гипорефлективные участки. Г. Анфас изображение оптической когерентной томографии (ОКТ) демонстрирует перивенозные участки гиперрефлективности с четкими контурами. Д. Структурный ОКТ-скан демонстрирует множественные участки гиперрефлективности на уровне внутреннего ядерного слоя. Е. Карта сосудистой плотности на уровне поверхностного капиллярного сплетения по данным ОКТ-ангиографии (ОКТА) выявляет снижение сосудистой плотности. Ж. Карта сосудистой плотности на уровне глубокого капиллярного сплетения по данным ОКТА выявляет снижение сосудистой плотности.
Степень разработанности темы. На сегодняшний день в офтальмологии ОКТ и ОКТА становятся рутинными методами обследования пациента (Jia Y. et al., 2012; Savastano M.C. et al., 2020; Spaide R.F. et al., 2018; Tey K.Y. et al., 2019). Сегодня впервые появилась возможность прижизненно, количественно и в динамике визуализировать структуру сетчатки и ее МЦР с такой высокой детализацией и разрешением (Adhi M. et al., 2016; Cennamo G. et al., 2021; Chua J. et al., 2019). Быстрота выполнения исследования, отсутствие необходимости в сопутствующих инвазивных манипуляциях (например, внутривенное введение красителя (Savastano M.C. et al., 2020), возможность повторного топографически-ориентированного сканирования (Spaide R.F. et al., 2015) делает этот метод уникальным и незаменимым для клинической и исследовательской практики. Визуализация МЦР в каждом из трех сосудистых сплетений, возможность оценить локальный статус капиллярной перфузии сетчатки в зоне интереса являются главными преимуществами ОКТА (Lee W.H. et al., 2019; Nemiroff J. et al., 2016; Simonett J.M. et al., 2017).

    Наблюдение за МЦР становится наиболее значимым в условиях динамического наблюдения (Rahimy E. et al., 2014). ПОСМ, как и любая другая сосудистая патология, имеет свойство изменяться морфологически с течением времени. ОКТ позволяет отследить характер этих изменений и выявить структуры, включенные в патологический процесс: как сетчатку, так и ее капиллярное русло (Nemiroff J. et al., 2016; Rahimy E. et al., 2014). ПОСМ является весьма любопытным процессом в связи со своей топографо-морфологической особенностью вероятного патогенеза: ишемии на уровне глубокого капиллярного сплетения сетчатки (Nemiroff J. et al., 2016; Sarraf D. et al., 2013). ПОСМ описана в литературе при совершенно разных патологических состояниях глаза, таких как: окклюзия центральной вены сетчатки (Casalino G. et al., 2019), окклюзия цилиоретинальной артерии (Pichi F. et al., 2019), после удаления эпиретинальной мембраны (Ang M.J. et al., 2021), после факоэмульсификации катаракты (Creese K. et al., 2017; Groeneveld E. et al., 2018), при ретинопатии на фоне серповидно-клеточной анемии (Ilginis T. et al., 2015), ретинопатии Пурчера (Shahlaee A. et al., 2019), дробьевидной ретинопатии (Carey A. et al., 2016). Кроме того ПОСМ была диагностирована у пациентов при ретикулярной асфиксии (Baciu P. et al., 2017), болезни Бехчета (Kido A. et al., 2018) , антифосфолипидном синдроме, ювенильном дерматомиозите (Trese M.G.J. et al., 2017), серповидно-клеточной анемии без ретинопатии (Ilginis T. et al., 2015), после замены митрального клапана (Shah D. et al., 2018), фибрилляции желудочков (Cohen M.N. et al., 2017), после филлерных инъекций (Sridhar J. et al., 2017), после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (Mine I. et al., 2017), в том числе новой коронавирусной инфекции COVID-19 (Gascon P. et al., 2020). Однако при детальном рассмотрении данных патологических состояний можно проследить наличие системной или офтальмологической сосудистой патологии в каждом из них. Таким образом, хотя феномен ПОСМ в целом известен, он описан преимущественно в виде отдельных клинических случаев без анализа связей с системной сердечно-сосудистой патологией. Возможность наличия связи ПОСМ с офтальмологической и системной сосудистой патологией является важным ключом к пониманию проблемы ПОСМ и рассмотрению ее не только как изолированного офтальмологического, но и как системного фактора риска сосудистой патологии.

    Целью исследования было изучить синдром глубокой ретинальной ишемии у пациентов с системной и офтальмологической сосудистой патологией, а также у лиц без известной соматической патологии.

    Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

    1. Изучить состояние микроциркуляторного русла и функциональный статус сетчатки при манифестной и разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии с помощью методов мультимодальной визуализации.

    2. Изучить распространенность разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии при сосудистых заболеваниях сетчатки, включая диабетическую ретинопатию и окклюзии вен сетчатки.

    3. Изучить распространенность разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии при неосложненной гипертонической болезни и состоянии очень высокого сердечно-сосудистого риска.

     Научная новизна

    1. Впервые показано, что парацентральная острая срединная макулопатия в условиях обследования с помощью мультимодальной визуализации имеет различные клинические формы, включая бессимптомную мелкоочаговую форму.

    2. Впервые доказано, что разрешившаяся парацентральная острая срединная макулопатия, морфологически проявляющаяся истончением внутреннего ядерного слоя на ОКТ, является следствием ишемии в артериальном русле ретинальной микроциркуляции.

    3. Впервые доказано, что наличие глубокой ретинальной ишемии связано с риском развития окклюзий вен сетчатки.

    4. Впервые показано, что глубокая ретинальная ишемия является наиболее ранним проявлением ретинальной ишемии при сахарном диабете 2 типа и частота ее встречаемости по мере увеличения тяжести диабетической ретинопатии достигает 100%.

    5. Впервые продемонстрирована связь возникновения глубокой ретинальной ишемии с неосложненной гипертонической болезнью и состоянием очень высокого сердечно-сосудистого риска.

    6. Впервые сформулирован термин «синдром глубокой ретинальной ишемии» и доказана его теоретическая, клиническая и практическая значимость.

    Теоретическая и практическая значимость исследования

    1. Описанные характеристики в условиях мультимодальной визуализации позволяют поставить диагноз глубокой ретинальной ишемии вне зависимости от формы парацентральной острой срединной макулопатии.

    2. Описанная сосудистая морфология разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии позволит лучше понять патофизиологию феномена глубокой ретинальной ишемии.

    3. Сведения об отсутствии влияния на светочувствительность сетчатки малых очагов разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии позволят рассматривать такие изменения как не угрожающие качеству зрения.

    4. Установленная связь между наличием глубокой ретинальной ишемии и окклюзией вены сетчатки пояснит необходимость установления контроля за глазами с обнаруженной парацентральной острой срединной макулопатией как за подверженными риску развития окклюзий вен сетчатки.

    5. Установленная зависимость между тяжестью диабетической ретинопатии и глубокой ретинальной ишемией позволит улучшить верификацию начальных ишемических изменений в сетчатке у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

    6. Доказанная связь наличия глубокой ретинальной ишемии при неосложненной гипертонической болезни позволит предполагать наличие гипертонической болезни у конкретного пациента и необходимость терапевтического обследования при верификации парацентральной острой срединной макулопатии.

    7. Установленная связь наличия глубокой ретинальной ишемии при перенесенном инфаркте или инсульте позволит предполагать вероятность развития подобных сердечно-сосудистых осложнений у конкретного пациента и необходимость терапевтического обследования при обнаружении парацентральной острой срединной макулопатии.

    
Рисунок 4. Сосудистая микроанатомия разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии (ПОСМ), связанной с цилиоретинальной артерией. А. Анфас изображение оптической когерентной томографии (ОКТ) 6мм2 с визуализацией темного очага неправильной формы с четкими контурами. Б. Структурный ОКТ-скан 6 мм: истончение внутреннего ядерного слоя (ВЯС). И В. Прицельное 3 мм2 анфас ОКТ-изображение, демонстрирующее форму очага ПОСМ. Г. Структурный 3мм ОКТ-скан: прицельная визуализация истончения ВЯС. Д. Изображение оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТА) позволяет визуализировать сосуд, питающий зону, в которой расположена ПОСМ. Е. Маркировка сосудов по принадлежности к артериальному и венозному руслу: сосуд интереса является артериальным. Ж. Тепловая карта сосудистой плотности в поверхностном капиллярном сплетении. З. Тепловая карта сосудистой плотности в глубоком капиллярном сплетении. И. Кумулятивное пространственное распределение 152 малых очагов разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии на анфас изображении
Рисунок 4. Сосудистая микроанатомия разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии (ПОСМ), связанной с цилиоретинальной артерией. А. Анфас изображение оптической когерентной томографии (ОКТ) 6мм2 с визуализацией темного очага неправильной формы с четкими контурами. Б. Структурный ОКТ-скан 6 мм: истончение внутреннего ядерного слоя (ВЯС). И В. Прицельное 3 мм2 анфас ОКТ-изображение, демонстрирующее форму очага ПОСМ. Г. Структурный 3мм ОКТ-скан: прицельная визуализация истончения ВЯС. Д. Изображение оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТА) позволяет визуализировать сосуд, питающий зону, в которой расположена ПОСМ. Е. Маркировка сосудов по принадлежности к артериальному и венозному руслу: сосуд интереса является артериальным. Ж. Тепловая карта сосудистой плотности в поверхностном капиллярном сплетении. З. Тепловая карта сосудистой плотности в глубоком капиллярном сплетении. И. Кумулятивное пространственное распределение 152 малых очагов разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии на анфас изображении
8. Анализ феномена глубокой ретинальной ишемии позволит сформулировать понятие «синдром глубокой ретинальной ишемии» и охарактеризовать его основные симптомы:

    - ОКТ-симптом: изолированная гиперрефлективность (манифестная ПОСМ) или истончение внутреннего ядерного слоя (разрешившаяся ПОСМ)

    - ОКТ-ангиографический-симптом: снижение плотности в глубоком капиллярном сплетении

    - ИК-СЛО-симптом: параваскулярная локальная гипорефлективность (манифестная ПОСМ) / гиперрефлективность (разрешившаяся ПОСМ)

    - Клинический симптом: положительная относительная парацентральная скотома (крупная ПОСМ) или бессимптомное течение (малая ПОСМ)

    Методология и методы исследования

    Исследование проводилось с помощью анализа диагностических данных в условиях присутствия сосудистой патологии с целью выявления единого симптомокомплекса поражения ретинального микроциркуляторного русла. Приведенные в исследовании данные получены посредством соответствующих задачам методов клинических исследований.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Глубокая ретинальная ишемия связана с гипоперфузией в глубоком капиллярном сплетении - терминальном звене микроциркуляторного русла сетчатки и является наиболее легкой и ранней формой ретинальной ишемии, которая в большинстве случаев имеет бессимптомный характер.

    2. Глубокая ретинальная ишемия является синдромом с клиническим проявлением в виде парацентральной острой срединной макулопатии.

    3. Синдром глубокой ретинальной ишемии, выявляемый с помощью оптической когерентной томографии, является существенным фактором риска ретинальной сосудистой и системной сердечно-сосудистой патологии.

     Степень достоверности исследования

    Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством наблюдений, с использованием адекватных методов исследования и подтверждается в процессе анализа материала. Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) применялся для сравнения значений двух и более групп в условиях нормального распределения параметрических данных.

    Поправку Бонферрони применяли для коррекции ошибки множественных сравнений (трех и более групп). В условиях отсутствия нормального распределения для сравнения двух групп применялся критерий Манна-Уитни. Критерий хи-квадрат рассчитывался для сравнения качественных параметров двух групп в условиях нормального распределения. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из результатов исследования.

    Апробация работы

    Результаты диссертационного исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (2018 г., 2019 г., 2020 г.), Российском Общенациональном Офтальмологическом Форуме (Москва, 2018 г., 2019 г., 2020 г.), конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2018 г.), всероссийском круглом столе «Макула» (Ростов-на-Дону, 2018 г.), Всероссийской научная конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2019 г.), конференции Европейского общества ретинологов «EURETINA» (Париж, 2019 г.), международном конгрессе по ОКТ ангиографии и ОКТ «International congress on OCT angiography and advances in OCT» (Рим, 2019 г., 2020 г.).

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук – 6 (из них 4 – в изданиях, индексируемых в международных реферируемых базах данных Scopus и PubMed).

    Личный вклад автора

     Автором лично проведен сбор и анализ всех данных, включенных в исследование. Автор лично изложил результаты работы в публикациях по теме диссертации. Диагностические процедуры на 90% выполнены автором лично.

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 129 источников (15 отечественных и 114 иностранных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследования

    В исследование включали пациентов и здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозами ПОСМ, окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) или ее ветви (ОВЦВС), диабетическая ретинопатия (ДРП) или установленный в анамнезе профильным специалистом сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальная гипертензия 1 степени. Всего в исследование было включено 253 участника, средний возраст 60,4±13,5 лет. Распределение участников (глаз) по группам исследования представлено в таблице 1.

    Все участники исследования получили стандартное офтальмологическое обследование и мультимодальную визуализацию, включая ОКТ, ОКТА, ИК-СЛО, фоторегистрацию, ФАГ, а также микропериметрию. ОКТ выполнялась с помощью томографа RTVue XR Avanti (Optovue Inc., США). В исследовании применялись протоколы сканирования «Angio Retina 3 mm», «HD Angio Retina 6 mm», «Angio Retina 8 mm».

    Протокол Angio Retina 3 mm использовали для: 1) анализа микроциркуляции в области ПОСМ, 2) для оценки сосудистой плотности в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях, 3) оценки площади фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ).

     Протокол HD Angio Retina 6 mm применяли для: 1) идентификации ПОСМ, 2) анализа топографического расположения ПОСМ, 3) оценки кумулятивного распределения ПОСМ, 4) оценки сосудистой плотности в глубоком и поверхностном сплетениях. Протокол Angio Retina 8 mm применяли для: 1) идентификации ПОСМ, 2) анализа топографического расположения ПОСМ.

    Идентификация ПОСМ проводилась путем анализа результатов ОКТ-ангиографии по протоколам HD Angio Retina 6 mm и Angio Retina 8 mm.

    Анфас изображения для 6 мм и 8 мм сканов конструировались с целью определения количества, площади зон ПОСМ, топографии относительно крупных сосудов Площадь ПОСМ определяли путем анализа анфас изображения площадью 6мм2 с визуализируемыми ПОСМ, которое экспортировали из программного обеспечения (ПО) томографа в ПО ImageJ (NIH, Bethesda, США). Крупными считались зоны ПОСМ более 300 мкм в продольном измерении, малыми – менее 300 мкм в продольном измерении.

    Анализ кумулятивного распределения разрешившихся ПОСМ в макуле выполняли с помощью ПО Adobe Photoshop (Adobe Systems, США).

    Оценка состояния МЦР сетчатки при разрешившейся ПОСМ проводилась путем анализа результатов ОКТА. С помощью сгенерированного анфас изображения по протоколу HD Angio Retina 6 mm оценивали наличие очагов разрешившейся ПОСМ. Дальнейший анализ микроциркуляции выполняли посредством анализа протокола Angio Retina 3 mm, выполненным в проекции обнаруженной ПОСМ.

    Для оценки сосудистой плотности использовали два протокола ОКТ-ангиографии: Angio Retina 3 mm и HD Angio Retina 6 mm. Аналитические показатели ОКТ-ангиографии были автоматически генерированы ПО томографа в виде тепловой карты сосудистой плотности. Сосудистая плотность считалась сниженной в случае выявления на тепловой карте участков холоднее зеленого цветовой шкалы сосудистой плотности.

    Площадь ФАЗ оценивали с помощью протокола Angio Retina 3 mm, выполненным с центром в фовеа. С помощью ПО томографа контурировали границы ФАЗ и рассчитывали площадь выделенной зоны. Площадь ФАЗ считалась в пределах нормы, если ее размер составлял от 0,25 до 0,35 мм2.

    Микропериметрия, выполненная с помощью микропериметра МР-3 (Nidek CO., LTD. Япония), была использована для: 1) определения общей светочувствительности сетчатки; 2) определения светочувствительности сетчатки в области ПОСМ.

     Общая светочувствительность сетчатки определялась путем анализа результатов по протоколу MP1Normal_20deg (стимул Goldmann III, скорость предъявления 200 мс, 33 стимула в диапазоне угла обзора в 20°). Параметр общей светочувствительности сетчатки определялся как общее среднее полученных значений обозначенных стимулов.

    Определение светочувствительности сетчатки в области ПОСМ выполнялась с помощью протокола Manual. В области идентификации ПОСМ с высокой плотностью позиционировали 15-20 стимулов Goldmann III, угол обзора 20°. После выполнения протокола и получения финального изображения, анфас ОКТА с визуализируемой ПОСМ накладывалось на финальное изображение микропериметрии. После установки точной локализации исследования выполнялся подсчет среднего значения светочувствительности в области ПОСМ.

    СЛО выполнялась с помощью конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа F-10 (NIDEK, Япония) использовалась в целях визуализации изменений сетчатки в инфракрасном свете при глубокой ретинальной ишемии.

    ФАГ выполнялась с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа F-10 с использованием источника синего света с длиной волны 490 нм. Качество ретинальной перфузии оценивали путем анализа изображений в раннюю фазу ангиографии.

    Цветную фоторегистрацию выполняли с помощью фундус-камеры AFC-330 (Nidek, Япония) и использовали в качестве регистрационного аналога биомикроофтальмоскопии для оценки состояния макулярной зоны.

    Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы MedCalc 18.4.1 (MedCalc software, Бельгия). Тест Колмогорова-Смирнова применялся для оценки нормальности распределения данных. Представление данных как среднее ± стандартное отклонение использовалось в случае нормального распределения данных, и как медиана и диапазон значений – для ненормального распределения данных. Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) применялся для сравнения значений двух и более групп в условиях нормального распределения параметрических данных (возраст, количество разрешившихся ПОСМ, показатели капиллярной плотности, площадь ФАЗ). Поправку Бонферрони применяли для коррекции ошибки множественных сравнений (трех и более групп). В условиях отсутствия нормального распределения для сравнения двух групп применялся критерий Манна-Уитни (показатели светочувствительности сетчатки). Критерий хи-квадрат рассчитывался для сравнения качественных параметров (пол, статус курения) двух групп. Отношение шансов рассчитывалось для выявления разрешившихся ПОСМ в группах с окклюзией вен сетчатки (ОВС), неосложненной гипертонической болезни (ГБ), очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), для выявления ГБ при ОВС. В группах с участием обоих глаз пациента статистический расчет производился относительно количества пациентов (в случае наличия признака даже на одном глазу пациент считался имеющим данный признак). Статистически значимыми различия считались при p <0,05.

    

Результаты исследования



    Исследование состояния микроциркуляторного русла сетчатки с помощью мультимодальной визуализации при манифестной и разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии

     В исследование вошли 11 пациентов (11 глаз, 6 мужчин, 5 женщин, средний возраст 44,9±17,4 лет). Манифестный тип ПОСМ был выявлен на 5 глазах, разрешившийся тип на 6 глазах.

    Манифестная ПОСМ, выявленная в 5 случаях, была представлена в виде паттернов: артериолярный (2 случая), папоротниковидный (2 случая), комбинация артериолярного и папоротниковидного (1 случай). В случаях артериолярного паттерна ПОСМ пациенты предъявляли жалобы на появление темного пятна в области центрального поля зрения. По данным ОКТ в обоих случаях была выявлена протяженная зона гиперрефлективности ВЯС. По данным анфас изображения ОКТ зона ПОСМ топографически располагалась по ходу и вблизи крупного артериального сосуда и представляла собой гиперрефлективный очаг округлой формы с четкими контурами. По данным фоторегистрации зона манифестной ПОСМ была выявлена в виде участка слабого побледнения сетчатки с четкими контурами, расположенного по ходу артериального сосуда. По данным ИК-СЛО по ходу сосудистой аркады выявлялась гипорефлективная зона с четкими контурами. По результатам ФАГ (выполнялась в одном случае) в раннюю артериальную фазу наблюдалась задержка артериального заполнения и снижение флюоресценции в проекции зоны ПОСМ. По данным ОКТ-ангиографии в обоих случаях выявлялось снижение сосудистой плотности в поверхностном и глубоком капиллярном сплетениях (Рисунок 1).

    В одном случае была выполнена микропериметрия, по данным которой общая светочувствительность сетчатки составила 24±11,4 дБ, светочувствительность сетчатки в проекции ПОСМ составила 5,1± 7,2 дБ.

    В случаях папоротниковидного паттерна ПОСМ пациенты предъявляли жалобы на общее затуманивание зрения. По данным ОКТ визуализировались множественные участки гиперрефлективности ВЯС, которые по данным анфас ОКТ располагались по ходу мелких венозных ветвей и представляли собой гиперрефлективные зоны «папоротниковидной» формы с четкими контурами на фоне увеличения общей толщины сетчатки. По данным фоторегистрации в проекции ПОСМ определялись зоны побледнения сетчатки по ходу мелких венозных ветвей, с четкими контурами, а также множественные линейные интраретинальные кровоизлияния вблизи ДЗН и единичные округлые интраретинальные кровоизлияния в пределах аркад. По данным ИК-СЛО были выявлены множественные участки гипорефлективности папоротниковидной формы по ходу мелких венозных ветвей, линейные и округлые участки гипорефлективности соответствующие кровоизлияниям. ПО данным ФАГ (выполнялась в одном случае) в раннюю артериальную фазу определялось снижение паравенозной флюоресценции сетчатки проекции ПОСМ, выявлялись участки выраженной гипофлюоресценции в проекции кровоизлияний. По данным ОКТ-ангиографии в обоих случаях определялось снижение сосудистой плотности в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях (Рисунок 2).

    В случае комбинации артериолярного и папоротниковидного паттернов ПОСМ пациент предъявлял жалобы на появление темного пятна вытянутой формы в области центрального поля зрения. По данным ОКТ определялся протяженный участок и множественные локальные участки гиперрефлективности ВЯС. По данным анфас ОКТ визуализировался протяженный участок гиперрефлективности округлой формы с четкими контурами по ходу сосудистой аркады, определялись множественные участки гиперрефлективности папоротниковидной формы по ходу мелких венозных ветвей. По данным офтальмоскопии визуализировалась зона побледнения сетчатки по ходу сосудистой аркады. По результатам ИК-СЛО определялись зоны гипорефлективности с нечеткими контурами. По результатам ОКТ-ангиографии анализ сосудистой плотности показал снижение сосудистой плотности в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях.

    В шести случаях разрешившихся ПОСМ жалоб на изменение качества зрения пациенты не предъявляли. По данным ОКТ было выявлено: множественные небольшие или единичные протяженные зоны истончения ВЯС, расположенные по ходу крупных артериальных сосудов (Рисунок 3). По данным фоторегистрации, ФАГ каких-либо изменений выявлено не было. По данным ИК-СЛО в 2 случаях в проекции наиболее крупного участка истончения ВЯС определялся участок гиперрефлективности с четкими контурами, в остальных случаях изменений выявлено не было. Снижение сосудистой плотности было выявлено лишь в двух случаях в поверхностном капиллярном сплетении, в остальных четырех случаях изменений в капиллярной плотности обнаружено не было. Данные результатов исследования приведены в таблице 2. Таким образом, спектр проявлений ПОСМ является разнообразным, и с помощью мультимодальной визуализации становится возможным более точное распознавание характер присутствующих изменений.

    Исследование состояния микроциркуляторного русла сетчатки с помощью оптической когерентной томографии при разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии

    В исследование были включены 24 пациента (24 глаза, 15 мужчин, 9 женщин, средний возраст 62,1±13,6) с односторонней окклюзией вены сетчатки. Анализ анфас изображений и кросс-секционных сканов выявил 152 разрешившихся ПОСМ, которые обозначены на карте кумулятивного распределения (Рисунок 4, И). Карта демонстрирует плотное распределение ПОСМ в верхнем (67 участков ПОСМ; 44,1%) и назальном (48 участков ПОСМ; 31,6%) квадрантах, нижний квадрант содержит меньшее число ПОСМ (25 участков ПОСМ; 16,4%) и менее всего их в височном квадранте (12 участков ПОСМ; 7,9%). Самое плотное распределение было обнаружено вокруг крупных парафовеальных ретинальных артерий первого порядка, отходящих от главных ветвей центральной артерии сетчатки в диске зрительного нерва. В назальном секторе большинство изменений были обнаружены в связи с цилиоретинальной артерией. Перифовеальная зона в радиусе 3 мм показала содержание относительно небольшого количества ПОСМ (21 участок ПОСМ; 13,8%). В дальнейший анализ были включены 28 отдельных ПОСМ со средней площадью 0.074 ± 0.055 мм2 (0,024 – 0,256 мм2).

    
Рисунок 10. Визуализация микроциркуляторного русла (МЦР) сетчатки обоих глаз пациента З. с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТА). А, E. Анфас-ОКТА изображение сетчатки правого и левого глаза, соответственно, с визуализацией участков разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии (ПОСМ). Б, Ж. Структурный ОКТ-скан через фовеа правого и левого глаза, соответственно, с визуализацией участков истончения внутреннего ядерного слоя (ВЯС). В, З. Структурный ОКТ-скан участка макулярной зоны правого и левого глаза, соответственно, с визуализацией участков истончения ВЯС. Г, И. Тепловая карта сосудистой плотности поверхностного капиллярного сплетения правого и левого глаза, соответственно. Д, И. Тепловая карта сосудистой плотности глубокого капиллярного сплетения правого и левого глаза, соответственно.
Рисунок 10. Визуализация микроциркуляторного русла (МЦР) сетчатки обоих глаз пациента З. с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТА). А, E. Анфас-ОКТА изображение сетчатки правого и левого глаза, соответственно, с визуализацией участков разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии (ПОСМ). Б, Ж. Структурный ОКТ-скан через фовеа правого и левого глаза, соответственно, с визуализацией участков истончения внутреннего ядерного слоя (ВЯС). В, З. Структурный ОКТ-скан участка макулярной зоны правого и левого глаза, соответственно, с визуализацией участков истончения ВЯС. Г, И. Тепловая карта сосудистой плотности поверхностного капиллярного сплетения правого и левого глаза, соответственно. Д, И. Тепловая карта сосудистой плотности глубокого капиллярного сплетения правого и левого глаза, соответственно.
Детальный анализ МЦР сетчатки показал, что в каждом случае зона, связанная с ПОСМ, снабжается ветвью крупной артерии. В 3 из 28 случаев (10,7%) ПОСМ обнаруживались по ходу терминального сосуда (во всех случаях по ходу цилиоретинальной артерии) (Рисунок 4). В случаях, где изменения располагались вокруг крупных сосудов, для 22 случаев (78,6%) была выявлена связь с сосудом 1 порядка, для 6 случаев (21,4%) – с сосудом 2 порядка. Снижение сосудистой плотности в зонах ПОСМ было обнаружено в поверхностном капиллярном сплетении в 4 случаях (14,3%), в глубоком капиллярном сплетении в 3 случаях (10,7%), в 13 случаях (46,4%) – в обоих сплетениях. В 8 случаях (28,6%) не удалось найти изменений в сосудистой плотности в области ПОСМ.

    В этом исследовании мы показали, что малые разрешившиеся ПОСМ связаны с крупным артериальным сосудом, а именно, с ветвями ЦАС (артериями 1–2 порядка), при этом каждый участок ПОСМ соответствовал региону снабжения мелкой ветви этой артерии, отходящей под прямым углом.

    Исследование функционального статуса сетчатки при разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии с помощью микропериметрии

    В исследование вошли 10 человек (10 глаз, 8 мужчин, 2 женщины, средний возраст 57,2±9,7 лет). Шесть человек (6 глаз) средний возраст 53,2±10,1 лет составили исследуемую группу, 4 человека (4 глаза) средний возраст 63,2±5,5 лет составили группу контроля. В исследуемой группе были выявлены разрешившиеся зоны ПОСМ в количестве 5,8±4,3 очагов размером 0,022±0,015 мм2. Группа контроля без офтальмологической или системной сосудистой патологии была сопоставима по возрасту и полу с исследуемой группой. По данным микропериметрии общая светочувствительность сетчатки в исследуемой группе составила 27,9±2,2 дБ в группе контроля 27,6±1,9 дБ (p=0,4).

    Уровень светочувствительности сетчатки в области отдельных участков разрешившейся ПОСМ составил 28,3±2,0 дБ против 27,9±2,2 дБ общей светочувствительности сетчатки на этих же глазах (р>0,05) (Рисунок 5).

    Таким образом, разрешившаяся ПОСМ может протекать бессимптомно, не влиять на светочувствительность сетчатки и быть выявлена лишь с помощью структурной ОКТ.

    Исследование распространенности разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии на парных глазах пациентов с окклюзиями вен сетчатки

    В исследование вошли 66 пациентов (34 мужчины, 32 женщины, средний возраст 66,0±11,2 лет) с окклюзиями вен сетчатки (ОВС) на одном глазу. ОВЦВС была выявлена у 45 пациентов (17 мужчин, 28 женщин, средний возраст 64,7±10,8 лет). ОЦВС была выявлена у 21 пациента (17 мужчин, 4 женщины, средний возраст 68,8±11,2 лет). Распространенность разрешившейся ПОСМ оценивалась только на парном глазу (Рисунок 6). Группу контроля составили 57 здоровых лиц (25 мужчин, 32 женщины, средний возраст 67,4±10,5 лет). Статистически значимых различий по возрасту, соотношению пола и статусу курения выявлено не было (p>0,05).

    Наличие артериальной гипертензии было статистически значимо связано с наличием ОВС (отношение шансов 2,3, р=0,04, 95%, ДИ 1,1-4,8).

    Среди всех пациентов с ОВС разрешившаяся ПОСМ была обнаружена в 47 случаях (71,2%).

    Среди всех пациентов с ОВЦВС и ОЦВС мы обнаружили разрешившуюся ПОСМ в 32 (71,1%) и 15 (71,4%) случаях соответственно без статистически значимой разницы между группами.

     В группе контроля разрешившаяся ПОСМ была обнаружена у 11 человек (19,3%) с наличием двусторонних ПОСМ у 8 человек (72,7%). Средний возраст здоровых лиц, у которых была обнаружена разрешившаяся ПОСМ, оказался выше, чем у здоровых лиц без ПОСМ, однако без статистически значимых различий (72±10,9 и 66,4±10,2 лет соответственно; р=0,1).

    Соотношение шансов наличия разрешившейся ПОСМ на парном глазу с ОВС в сравнении с обнаружением разрешившейся ПОСМ у здоровых лиц даже на одном глазу составило 10,6 (р<0,001, 95%, ДИ 4,5-24,6). Соотношение шансов для пациентов с ОВЦВС и ОЦВС оказалось схожим:10,3 (р<0,001, 95%, ДИ 4,1-25,9) и 10,7 (р=0,0001, 95%, ДИ 3,4-33,8) соответственно. Артериальная гипертензия была статистически значимо связана с наличием разрешившейся ПОСМ в группе контроля (соотношение шансов 5,6; р=0,045, ДИ 1,0-27,6). Статистически значимых различий в характеристиках разрешившихся ПОСМ при ОВЦВС и ОЦВС выявлено не было (Таблица 3). Крупные разрешившиеся ПОСМ были обнаружены только у одного пациента (на обоих глазах) в группе контроля (9,1%), в то время как подобные разрешившиеся ПОСМ были обнаружены на парных глазах с ОВЦВС и ОЦВС в 25% и 40,0% случаев соответственно.

    Соотношение шансов вероятности выявления крупных разрешившихся ПОСМ на парном глазу при наличии ОВЦВС и ОЦВС в сравнении со здоровыми лицами даже на одном глазу составило 12,1 (р=0,02, 95%, ДИ 1,5-100,9) и 22,4 (р=0,005, 95%, ДИ 2,5-200,6) соответственно.

    По данным ОКТА на уровне глубокого капиллярного сплетения все крупные разрешившиеся ПОСМ показали снижение или потерю сосудистого сигнала, в то время как малые ПОСМ показали нормальное или незначительное снижение сосудистого сигнала. Крупные разрешившиеся ПОСМ были обнаружены практически вплотную к крупным ретинальным сосудам, в то время как меньшие по размеру разрешившиеся ПОСМ были обнаружены преимущественно по ходу крупных сосудов.

    В одном случае детальный анализ 8-мм ОКТА скана у представителя группы контроля выявил небольшой участок манифестной ПОСМ на левом глазу, в то время как множественные разрешившиеся ПОСМ были выявлены на обоих глазах. В ходе трехмесячного наблюдения выявленный участок манифестной ПОСМ эволюционировал в разрешившуюся ПОСМ.

    Среднее количество разрешившихся ПОСМ на парном глазу пациентов с ОВС составило 5,7±4,9. Среднее число разрешившихся ПОСМ на глазах группы контроля (только среди глаз, где они были обнаружены) составило 3,3±2,2 (р=0,047 в сравнении с группой ОВС). ОКТА параметры (площадь ФАЗ, сосудистая плотность поверхностного и глубокого капиллярных сплетений) не показали статистически значимой разницы между парными глазами пациентов с ОВС с и без разрешившейся ПОСМ. Не было выявлено статистически значимой разницы между ОКТА параметрами парных глаз пациентов с ОВЦВС и ОЦВС (р>0,05).

    В этом исследовании мы обнаружили значительное количество разрешившихся ПОСМ на парных глазах пациентов с односторонней ОВС. Большинство пациентов с ОВС (71,2%) продемонстрировали наличие разрешившихся ПОСМ на парном глазу, в то время как только 19,3% человек из группы контроля такого же возраста показали данный тип изменений. Эти различия подтверждают повышенную распространенность ОВС у пациентов с разрешившимися ПОСМ.

    Исследование распространенности разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии при диабетической ретинопатии

    В исследование вошли 46 пациентов (28 мужчин, 18 женщин, средний возраст 58,3±12,7 лет). Сахарный диабет 2 типа без ДРП был выявлен у 10 (21,7%) пациентов, легкая непролиферативная ДРП выявлена у 7 (15,3%) пациентов, умеренная и тяжелая непролиферативная ДРП – у 14 (30,4%) пациентов, пролиферативная ДРП (ПДР) – у 15 (32,6%) пациентов. Диабетический макулярный отек без вовлечения фовеа был обнаружен на 16 глазах.

    Разрешившиеся ПОСМ были обнаружены у 40 пациентов (87,0%). Манифестные ПОСМ не диагностированы ни у одного пациента. Обнаружена статистически значимая связь между усилением тяжести ДРП и распространенностью разрешившихся ПОСМ (р<0,001). Несоответствие в категоризации парных глаз по наличию или отсутствию разрешившихся ПОСМ было обнаружено у 7 (15,2%) пациентов. У шести пациентов (5 без ДРП и 1 с легкой непролиферативной ДРП) не было выявлено зон ПОСМ.

     Площадь ФАЗ на глазах без ДРП, с легкой непролиферативной ДРП, умеренной и тяжелой ДРП, ПДР составила 0,23 ± 0,06; 0,27 ± 0,07; 0,27 ± 0,11 и 0,37 ± 0.21 мм2 (p = 0,082) соответственно.

    Плотность поверхностного капиллярного сплетения на глазах без ДРП, с легкой непролиферативной ДРП, умеренной и тяжелой ДРП, ПДР составила 45,8 ± 3,8; 43,1 ± 2,8; 41,1 ± 4,6 и 36,6 ± 3,3% (p < 0.001) соответственно. Плотность глубокого капиллярного сплетения на глазах без ДРП, с легкой непролиферативной ДРП, средней тяжести и тяжелой ДРП, ПДР составила 53,6 ± 2,1; 45,8 ± 5,4; 46,5 ± 4,8 и 41.8 ± 3.2% (p < 0.001) соответственно (Рисунки 7, 8).

    В этом исследовании мы показали, что по мере усиления тяжести ДРП встречаемость разрешившихся ПОСМ достигает 100% уже при умеренной и тяжелой ДРП и не имеет тенденции к снижению. Таким образом, появление разрешившихся участков ПОСМ является маркером прогрессирования ранних стадий диабетической ретинопатии.

    Исследование распространенности разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии при неосложненной гипертонической болезни

    В исследование вошли пациенты с неосложненной гипертонической болезнью (ГБ) и здоровые добровольцы. Группа пациентов с неосложненной ГБ включила 27 человек (21 мужчину, 6 женщин), 27 глаз, 50,3 ± 6,3 лет. Группа здоровых добровольцев составила 24 человека (15 мужчин, 9 женщин), 24 глаз, 46,3 ± 13,0 лет. Разрешившаяся ПОСМ была выявлена у 4 из 24 здоровых добровольцев (16,7%), у 24 из 27 пациентов с ГБ (88,9 %). Отношение шансов выявления ПОСМ у пациентов с ГБ относительно здоровых добровольцев составило 40,0 (95%, ДИ 8,0-200,1; P <0.001).

    По данным ОКТА сосудистая плотность в поверхностном капиллярном сплетении у пациентов с ГБ составила 48,9 ± 2.4%, у здоровых добровольцев – 47,8 ± 2,0% (Р = 0,92). Сосудистая плотность в глубоком капиллярном сплетении у пациентов с ГБ составила 54,0±1,8%, у здоровых добровольцев – 54,0±1,8% (Р = 0,93). Площадь ФАЗ у пациентов с ГБ составила 0,26 ± 0,13 мкм2, у здоровых добровольцев – 0,23 ± 0.9 мкм2 (Р = 0,37) (Рисунок 9).

    Таким образом, данное исследование показало, что выявление небольших зон глубокой ретинальной ишемии в виде участков ПОСМ можно рассматривать в качестве диагностического критерия ранней формы неосложненной ГБ.

    Исследование распространенности разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском

    В исследование вошли две группы испытуемых. Группа пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) составила 11 пациентов (22 глаза, средний возраст 66,9±9,5 лет). Группу контроля составили 11 соматически и офтальмологически здоровых человек (22 глаза, средний возраст 62,0±4,4 лет). В группу пациентов с очень высоким ССР входили пациенты с перенесенными сердечно-сосудистыми катастрофами: транзиторной ишемической атакой (ТИА), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), острым инфарктом миокарда (ОИМ). В 100% случаев группы очень высокого ССР была диагностирована гипертоническая болезнь, в 36% случаев (4 пациента) – СД 2 типа. Курящих среди пациентов обоих групп не было. ТИА в анамнезе зафиксирована в 18,0% случаев (2 пациента), ОНМК у 63,6% (7 пациентов), ОИМ у 27,3% (3 пациента), одновременно в анамнезе и ОНМК и ОИМ в 9,0 % (1 пациент). ОВЦВС была выявлена в 45,5% случаев (5 пациентов, 5 глаз). Демографические данные представлены в Таблице 4. Разрешившаяся ПОСМ была выявлена в группе контроля в 45,6% (5 пациентов, 5 глаз). Все случаи выявления ПОСМ были односторонними. В группе ССР ПОСМ была выявлена в 90,9% (10 пациентов, 16 глаз) (Рисунок 10).

    В 54,5% случаев (6 пациентов, 12 глаз) ПОСМ были выявлены на обоих глазах, в том числе на глазах с ОВС. Среднее количество разрешившихся ПОСМ в группе ССР составило 1,7±2,6, в группе контроля – 0,3±0,7 (р=0,022). Отношение шансов выявления ПОСМ у пациентов с очень высоким ССР относительно здоровых лиц того же возраста составило 12,0 (95% ДИ 1,2-128,8; Р=0,04).

    Таким образом, данное исследование показало, что выявление участков глубокой ретинальной ишемии в виде зон ПОСМ можно рассматривать в качестве неблагоприятного фактора развития состояния очень высокого ССР.

    

Заключение



    ПОСМ является мультивариативным феноменом, который стало возможно диагностировать с помощью современных методов визуализации в офтальмологии. Основным методом принятия решения о наличии манифестной и, в особенности, разрешившейся ПОСМ является структурная ОКТ. Визуализация изолированного очага гиперрефлективности или истончения ВЯС является морфологическим критерием установления диагноза ПОСМ. В ходе последующего анализа структуры ПОСМ стало ясно, что очаг изменения ВЯС связан с ишемией на уровне глубокого капиллярного сплетения сетчатки. Глубокое капиллярное сплетение сетчатки примечательно своей топографической особенностью: оно является конечным в капиллярном ложе сетчатки и непосредственно переходит в венозную ретинальную систему. Этим фактом может объясняться обнаружение ПОСМ и при артериальной и при венозной ретинальной ишемии. В случае артериальной ишемии нарушается приток крови и первым страдает конечное артериальное звено, до которого доходит минимальное количество крови с высокой сатурацией. В случае венозной ишемии нарушается отток крови и вновь страдает концевое звено, так как это терминальное артериальное звено, в котором замедляется или останавливается кровоток. Таким образом, глубокое капиллярное сплетение представляет собой пограничный элемент между артериальным и венозным руслом и самым первым принимает удар с любой стороны нарушения кровоснабжения. ВЯС, кровоснабжаемый глубоким капиллярным сплетением, является первой анатомической структурой, которая будет страдать при нарушении глубокого капиллярного кровотока. В острой фазе ишемии во внутреннем ядерном слое формируется гиперрефлективный очаг – манифестная ПОСМ, спустя время очаг гиперрефлективности преобразуется в истончение ВЯС – разрешившаяся ПОСМ.

    Изучение ПОСМ с помощью методов мультимодальной визуализации позволило сформировать следующие морфологические характеристики присутствия глубокой ретинальной ишемии:

    1. ОКТ: изолированная гиперрефлективность (манифестная ПОСМ) или истончение ВЯС (разрешившаяся ПОСМ)

    2. ОКТА: снижение плотности в глубоком капиллярном сплетении

    3. ИК-СЛО: параваскулярная локальная гипорефлективность (манифестная ПОСМ)/гиперрефлективность (разрешившаяся ПОСМ)

    4. Клинический: положительная относительная парацентральная скотома (крупная ПОСМ) или бессимптомное течение (малая ПОСМ)

    Мультивариативность присутствующих при глубокой ретинальной ишемии симптомов объединяется обязательным присутствием морфологического изменения на ОКТ: гиперрефлективность или истончение ВЯС, что несомненно свидетельствует о присутствии ишемического процесса в сетчатке. Важно отметить, что отсутствие других диагностических критериев не снижает диагностическую ценность глубокой ретинальной ишемии в связи с тем, что такая ишемия является начальной и самой первой на пути развития более обширного ишемического каскада в сетчатке.

    Изучение распространенности глубокой ретинальной ишемии на парных глазах пациентов с перенесенными окклюзиями вен сетчатки показало, что глубокая ретинальная ишемия у таких пациентов встречается статистически значимо чаще, чем у лиц такого же возраста без офтальмологической сосудистой патологии. Таким образом, факт обнаружения очагов глубокой ретинальной ишемии является прогностически неблагоприятным в отношении риска окклюзий вен сетчатки.

    Изучение распространенности глубокой ретинальной ишемии у пациентов с СД 2 типа также показало весьма интересные результаты. Очаги глубокой ретинальной ишемии обнаруживались даже у тех лиц, у которых при офтальмологическом осмотре не было обнаружено признаков диабетической ретинопатии. А по мере увеличения тяжести диабетической ретинопатии вероятность обнаружения очагов глубокой ретинальной ишемии достигла 100%. Учитывая тот факт, что СД 2 типа является патологией, ассоциированной с поражением в первую очередь МЦР, глубокую ретинальную ишемию можно использовать в качестве индикатора наиболее раннего присутствия ретинальной ишемии даже в отсутствии очевидного сосудистого поражения.

    Исследование распространенности глубокой ретинальной ишемии при неосложненной ГБ показало, что в условиях наличия повышенного артериального давления, но при отсутствии клинически подтвержденного поражения органов-мишеней шанс обнаружить глубокую ретинальную ишемию намного выше, чем при нормотензии. Любопытно, что у исследуемых пациентов полностью отсутствовали какие-либо признаки офтальмологической патологии, в том числе сосудистой, однако нами были обнаружены очаги глубокой ретинальной ишемии. Таким образом, можно подтвердить влияние системного сосудистого фактора на развитие глубокой ретинальной ишемии, а глубокую ретинальную ишемию можно рассматривать как диагностический критерий вероятного наличия системной сосудистой патологии.

    Исследование же распространенности глубокой ретинальной ишемии у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском, то есть перенесших инфаркт или инсульт, показало аналогичные с предыдущим исследованием результаты: шанс обнаружить глубокую ретинальную ишемию у таких пациентов значимо выше, чем у лиц такого же возраста без сердечно-сосудистого риска. Эти результаты дополнительно подтверждают присутствие влияния системной сосудистой патологии на развитие глубокой ретинальной ишемии. Количественный анализ показал, что большее число участков ПОСМ связано с высоким сердечно-сосудистым риском. Таким образом, кумуляция участков ПОСМ отражает нестабильное течение ГБ и также может быть использовано для оценки системного статуса пациента.

    Таким образом, вышеперечисленные результаты исследования позволяют заключить, что:

    1. Морфологическим эквивалентом глубокой ретинальной ишемии является парацентральная острая срединная макулопатия

    2. Глубокая ретинальная ишемия является синдромом, определяющим присутствие офтальмологической или системной сосудистой патологии

    3. Характерными симптомами синдрома глубокой ретинальной ишемии являются:

    - ОКТ-симптом: изолированная гиперефлективность (манифестная ПОСМ) или истончение ВЯС (разрешившаяся ПОСМ)

    - ОКТ-ангиографический-симптом: снижение плотности в глубоком капиллярном сплетении

    - ИК-СЛО-симптом: параваскулярная локальная гипорефлективность (манифестная ПОСМ) / гиперрефлективность (разрешившаяся ПОСМ)

    - Клинический симптом: положительная относительная парацентральная скотома (крупная ПОСМ) или бессимптомное течение (малая ПОСМ)

    4. Синдром глубокой ретинальной ишемии возможно установить при наличии исключительно ОКТ-симптомов

    

Выводы



    1. Парацентральная острая срединная макулопатия является следствием снижения перфузии в глубоком капиллярном сплетении сетчатки – глубокой ретинальной ишемии.

    2. Одной из форм парацентральной острой срединной макулопатии является наличие бессимптомных множественных малых по площади, параартериальных поражений в виде фокальных участков истончения ВЯС – разрешившаяся парацентральная острая срединная макулопатия, которая может быть единственным признаком изменения ретинальной микроциркуляции.

    3. Глубокая ретинальная ишемия является синдромом, включающим изолированную локальную гиперрефлективность (в острой фазе) или истончение (в стадии разрешения) внутреннего ядерного слоя, снижение сосудистой плотности в глубоком капиллярном сплетении и, в случае обширного поражения, положительную парацентральную скотому.

    4. У пациентов с состоявшейся окклюзией вены сетчатки глубокая ретинальная ишемия была выявлена в 71,2% случаев, в группе контроля - в 19,3% случаев. Отношение шансов обнаружения глубокой ретинальной ишемии на парном глазу у пациентов с перенесенной окклюзией вены сетчатки составляет 10,6 (р<0,001, 95%, ДИ 4,5-24,6). Таким образом можно предположить, что наличие глубокой ретинальной ишемии связано с риском развития ретинальных венозных окклюзий.

    5. Глубокая ретинальная ишемия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии, с легкой диабетической ретинопатией, умеренной и тяжелой ретинопатией и пролиферативной ретинопатией выявлена в 50%, 85,6% 100% и 100%, соответственно.

    Распространенность выявления глубокой ретинальной ишемии статистически значимо связана с увеличением тяжести ретинопатии (р<0,001). Выявление глубокой ретинальной ишемии является фактором риска ретинальных осложнений сахарного диабета и отражает увеличение тяжести диабетической ретинопатии.

    6. Глубокая ретинальная ишемия у пациентов с неосложненной гипертонической болезнью выявлена в 88,9% случаев, в группе контроля - в 16,7% случаев. Отношение шансов выявления глубокой ретинальной ишемии при наличии неосложненной гипертонической болезни составляет 40,0 (95%, ДИ 8,0-200,1; P <0.001) даже в отсутствии иных проявлений ремоделирования ретинальной микроциркуляции.

    7. Глубокая ретинальная ишемия у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском выявлена в 90,9% случаев, в группе контроля - в 45,6% случаев. Отношение шансов выявления глубокой ретинальной ишемии при состоянии очень высокого сердечно-сосудистого риска (после перенесенных инсульта или инфаркта) составляет 12,0 (95% ДИ 1,2–128,8; Р=0,04). Таким образом можно предположить, что наличие глубокой ретинальной ишемии связано с риском развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

    

Практические рекомендации



    1. Пациентам, имеющим офтальмологическую сосудистую и системную сердечно-сосудистую патологию, рекомендуется выполнять оптическую когерентную томографию-ангиографию для определения развития синдрома глубокой ретинальной ишемии.

    2. При обнаружении офтальмологом с помощью оптической когерентный томографии-ангиографии синдрома глубокой ретинальной ишемии у соматически необследованного пациента при исключении сосудистой офтальмологической патологии рекомендуется назначение консультации профильного специалиста с целью определения сопутствующей системной сердечно-сосудистой патологии.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    Публикации в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

    1. Бурнашева, М. А. Персонализированный анализ фовеальной аваскулярной зоны с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии / М.А. Бурнашева, А. Н. Куликов, Д. С. Мальцев – Текст: непосредственный / Офтальмольмологические ведомости. - 2017. – Том 10, №4. – С. 32 – 40.

    2. Бурнашева, М.А. Парацентральная острая срединная макулопатия: от диагноза к клиническим перспективам / А.Н. Куликов, Д.С. Мальцев – Текст: непосредственный / Офтальмологические ведомости. – 2020. – Том 13, №4. – С. 57 – 66.

    3. Kulikov, A.N. Improved analysis of foveal avascular zone area with optical coherence tomography angiography / A.N. Kulokov, D.S. Maltsev, M.A. Burnasheva – Text: immediate / Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology. Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. – 2018. – Vol. 25, № 12. – P. 2293-2299.

    4. Burnasheva, M.A. Association of chronic paracentral acute middle maculopathy lesions with hypertension / M.A. Burnasheva, D.S. Maltsev, A.N. Kulikov [et al.]. – Text: immediate / Ophthalmology Retina. – 2020. – Vol. 4, №5. – P.504-509.

    5. Maltsev, D.S. Prevalence of resolved paracentral acute middle maculopathy lesions in fellow eyes of patients with unilateral retinal vein occlusion / D.S. Maltsev, A.N. Kulikov, M.A. Burnasheva [et al.]. – Text immediate / Acta Ophthalmologica. – 2020. – Vol.98, №1. – P. 22-28.

    6. Maltsev, D.S. Vascular microanatomy of small resolved paracentral acute middle maculopathy lesions / D.S. Maltsev, A.N. Kulikov, M.A. Burnasheva [et al.]. – Text: immediate / Ophthalmology Retina. – 2021. – Vol. 5, №9. – P. 928-934.

    

Список сокращений



    АГ – артериальная гипертензия

    АД – артериальное давление

    ВЯС – внутренний ядерный слой

    ГБ – гипертоническая болезнь

    ДВСС – дезорганизация внутренних слоев сетчатки

    ДРП – диабетическая ретинопатия

    ИК-СЛО – сканирующая лазерная офтальмоскопия в инфракрасном свете

    МЦР – микроциркуляторное русло

    ОВС – окклюзия вен сетчатки

    ОВЦВС – окклюзия ветви центральной вены сетчатки

    ОИМ – острый инфаркт миокарда

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОКТА – оптическая когерентная томография-ангиография

    ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

    ОЦВС – окклюзия центральной вены сетчатки

    ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

    ПО – программное обеспечение

    ПОСМ – парацентральная острая срединная макулопатия

    СЛО – сканирующая лазерная офтальмоскопия

    ССР – сердечно-сосудистый риск

    ТИА – транзиторная ишемическая атака

    ФАГ – флюоресцентная ангиография

    ФАЗ – фовеальная аваскулярная зона

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat627

Город: Санкт-Петербург
Дата добавления: 01.06.2022 9:30:29, Дата изменения: 01.06.2022 12:19:33



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek