Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2011

КОМПЛЕКСНЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО МОНОЛАТЕРАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА


Органзации:

    На правах рукописи

    МАКАРОВ ВИКТОР КОНСТАНТИНОВИЧ

    КОМПЛЕКСНЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО МОНОЛАТЕРАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2011

    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    Научный руководитель:

    Член-корреспондент РАМН, доктор

    медицинских наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович

    доктор медицинских наук, профессор Кащенко Тамара Павловна

    Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

    Защита состоится 25 апреля 2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А,Б.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

    Автореферат разослан «_____» __________________ 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук М.Н.Иванов

    Актуальность проблемы

    Атрофия зрительного нерва является одной из тяжелейших проблем офтальмологии, приводящая к слепоте и слабовидению. Традиционное терапевтическое лечение этой патологии обычно малоэффективно.

    Одним из важнейших направлений современной офтальмологии является разработка перспективных методов лечения частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза, обуславливающей появление вторичного косоглазия и высокую инвалидизацию. Инвалидность, обусловленная атрофией зрительного нерва, составляет от 12,5 до 26,0% (Аветисов Э.С., 1976, Дубовская Л.А., 2004, Ковалевский Е.И., 1991). Слепота, возникающая в результате атрофия зрительного нерва различного генеза, развивается в 7,9 —11,1% случаев (Либман Е.С.,2004). По материалам ВОЗ во всем мире отмечается рост слепоты и слабовидения от ЧАЗН. В первую очередь это происходит за счет увеличения пациентов с детского возраста. В Москве также имеется тенденция к росту данной патологии в структуре заболеваний глаз у детей. По данным детской глазной консультативной поликлиники при Морозовской детской клинической больнице, обращаемость больных с ЧАЗН в 1995г. составила 2,6%, в 2000г. — 3,3%, в 2005 — 4,1%, а в 2010 — 4,8%.

    Современные методы лечения заболеваний зрительного нерва несовершенны, так как сопровождаются незначительным проникновением лекарственных препаратов внутрь глаза. Лечение ЧАЗН во многих случаях остается безуспешным и это ведет к инвалидизации по зрению и рецидиву косоглазия.

    На кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ), под руководством профессора Сидоренко Е.И. с 1989 года разрабатываются более эффективные методы лечения ЧАЗН. Успешно прошла апробацию и внедрена методика чрескожной электростимуляции (ЧЭС), разработанная Компанейцем Е.Б. и усовершенствованная Дубовской Л.А. с соавторами (Дубовская Л.А. 1995). Методика хорошо себя зарекомендовала. Эффективность ее составила от 60 до 74% в зависимости от этиологии ЧАЗН. Отсутствие эффекта в 26% случаев, т.е. у каждого четвертого ребенка, заставило нас по-новому оценить полученные результаты. Анализ отрицательных результатов привел нас к выводу, что можно стимулировать функцию зрительного нерва с сохраненными резервами, но в случаях с истощенными функцией стимуляция может привести к гибели ткани и потери функции.

    На основании этой идеи в 1989 году профессором Сидоренко Е.И. была сформулирована рабочая концепция. Исходя из этого, был разработан комплексный двухэтапный метод лечения ЧАЗН, который повысил эффективность лечения до 80% и который включает в себя на первом этапе — трофическую, а на втором — стимулирующую терапию.

    Анализ недостаточной эффективности традиционных методов введения лекарственных препаратов при лечении ЧАЗН заставил нас разработать и изучить более эффективные методы подведения медикаментов к зрительному нерву.

    Как показали исследования Павловой Т.В., ретробульбарное введение лекарств способствует проникновению в глаз лишь 11-13% лекарств от введенной дозы. Кроме того время пребывания лекарств в глазу было небольшим — 24 минуты. После этого в глазу не обнаруживаются даже следы введенных лекарств (Павлова Т.В., 2004). В связи с этим на кафедре офтальмологии РГМУ были разработаны более эффективные пути подведения лекарств к зрительному нерву через ирригационные системы.

    Нами были использованы две методики: введение лекарственных препаратов к зрительному нерву через ирригационную систему в ретробульбарное пространство и через ирригационную систему с коллагеновой губкой в теноново пространство.

    Хирургическим путем в ретробульбарное или теноновое пространство устанавливается ирригационная система, которая позволяет в последующем в течении 10-15 дней безболезненно подводить лекарство к зрительному нерву 6-8 раз в день. Дробное введение лекарства, повышает концентрацию лекарства и обеспечивает длительное его пребывание в глазу, повышает в 6 раз эффективность лечения. Данная методика является на сегодняшней день лучшей она внедрена и широко применяется во многих клиниках страны. Этот курс терапии повышает биоэнергетический уровень и улучшает микроциркуляцию нервной ткани. На фоне этого курса начинают проводить стимуляцию зрительного нерва (Лобанова И.В., 1997).

    К сожалению, обычно ЧАЗН сопровождается длительным и значительным снижением зрения, которое приводит к грубейшему расстройству бинокулярного зрения, появлению вторичному косоглазия. ЧАЗН и вторичное косоглазие в комплексе составляет одну из труднейших проблем детской офтальмологии. Лечение вторичного содружественного косоглазия при ЧАЗН у детей является актуальной и важной проблемой детской офтальмологии, решению которой придается большое социальное значение. В связи с этим продолжается поиск новых методов и средств лечения, вторичного содружественного косоглазия.

    Низкое зрение при данной патологии ставит сомнительным результат устранения косоглазия как консервативным, так и хирургическим путем. Традиционно при вторичном косоглазии, вызванном ЧАЗН, оперируют без гарантии результата, так как низкое зрение может снова спровоцировать косоглазие. Поэтому очень важно повысить зрение одновременно с исправлением косоглазия.

    Но в настоящее время нет методик одновременного воздействия на этот сложный комплекс проблем. Обычно сперва оперируют ребенка для лечения ЧАЗН и повышения зрительных функций. Затем в отсроченное время проводят вторую операцию по поводу косоглазия. Проводятся две операции, дается дважды наркоз, дважды травмируется психика ребенка и родных, резко удорожает медицинская услуга, увеличивается койко\день. Отсутствие комплексного одновременного воздействия, снижает результат лечения. Преодолению этих проблем посвящена наша работа.

    Цель исследования:

    Разработка нового комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия у детей, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва.

    Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

    1. Разработать комплексный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН различного генеза у детей.

    2. Оценить результаты комплексного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН различного генеза у детей по сравнению с традиционными методами лечения данной патологии.

    3. Разработать способ медикаментозной терапии ЧАЗН и оценить его эффективность в зависимости от способа введения лекарственных препаратов, через ирригационную систему после хирургического лечения косоглазия: 1) в теноново пространство; 2) в ретробульбарное пространство; по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

    4. Провести сравнительную оценку результатов лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН, в зависимости от исходного функционального состояния зрительной системы и в зависимости от способа введения лекарственных веществ.

    5. Оценить результаты комплексного лечения вторичного косоглазия и частичной атрофии зрительного нерва в отдаленные сроки.

    6. Определить показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия обусловленного ЧАЗН.

    Научная новизна:

    1. Впервые разработан и апробирован в клинике новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетический ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей.

    2. Разработана и клинически апробирована оптимальная методика установки ирригационной системы в теноново пространство после хирургического лечения косоглазия.

    Практическая ценность работы

    1. Для клинической практики предложен новый щадящий одномоментный комплексный метод хирургического лечения пациентов с вторичным косоглазием, обусловленного ЧАЗН.

    2. Новый метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН позволяет два хирургических вмешательства заменить одним, уменьшить травматичность лечения и уменьшить токсическое воздействие препаратов при проведении наркоза.

    3. Определены показания и противопоказания к разработанному методу хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН.

    4. Применение разработанного метода хирургического лечения сокращает количество койко-дней пребывания пациентов в клинике.

    Положения диссертации, выносимые на защиту.

    1. Разработанный комплексный патогенетически ориентированный метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН повышает эффективность лечения сложной глазной патологии у детей.

    2. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет сократить: токсическое воздействие препаратов при проведения наркоза, время операции, травматичность, количество операций и послеоперационные осложнения.

    3. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет: повысить трофику тканей, биоэнергетические функции зрительного нерва и сетчатки, повысить зрительные функции, удержать глаз в правильном (орто-) положении и снизить максимально рецидивы косоглазия.

    4. Прогноз эффективности комплексного лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН зависит от этиологии процесса и исходного функционального состояния зрительной системы.

    Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: обществе детских офтальмологов города Москвы 2005, 2006, 2009 и конгрессе педиатров России 2007.

    Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей; из них 2 в центральной печати и 1 в зарубежной.

    Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 36 таблиц и 7 фотографий. Библиография включает 202 отечественных (144) и иностранных (58) источников.

    Содержание работы.

    Материалы и методы исследования.

    В ходе работы на базе 7 и 12 глазных отделений Морозовской детской городской больницы, а также глазного отделения РДКБ, нами было обследовано и пролечено 228 ребенка (228 глаз) в возрасте от 3 до 13 лет, средний возраст 6±2,5 года, с диагнозом ЧАЗН с вторичным монолатеральным содружественным косоглазием. Диагноз ЧАЗН во всех случаях был подтвержден электрофизиологическими исследованиями. Дети были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения .

    1 контрольная группа детей (76 чел., средний возраст 5,37±0,38), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение по поводу косоглазия. Через 6 месяцев проведен традиционный медикаментозный курс нейротрофического лечения ЧАЗН (пероральный прием и паробульбаные инъекции, для введение медикаментозных препаратов).

    2 контрольная группа детей (68 чел., средний возраст 5,73±0,24), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение косоглазия. Через 6 месяцев проведен двухэтапный метод лечения ЧАЗН по методу Сидоренко Е.И., Лобановой И.В.: во время второй операции установлена ирригационная система в ретробульбарное (32 человека) или в теноново(36 человек) пространство. Проведен трофический курс лечения с последующим курсом чрескожной электростимуляции.

    3 основная группа детей (84 чел., средний возраст 6,14±0,57), которым было проведено одномоментное а) хирургическое лечение косоглазия и б) в послеоперационный раневой канал установлена ирригационная система в ретробульбарное (29 человек) или в теноново (55 человек) пространство. Сразу в послеоперационном периоде проведен курс ирригационной нейротрофической терапии и чрескожной электростимуляции (такой же как во 2-й группе).

    Данные о возрастной структуре обследованных больных в группах представлены в таблице 1.

    ЧАЗН у детей была постгипоксической, причинами возникновения являлось осложненное течение беременности, родового и послеродового периодов. Согласно данным анамнеза, в 209 случаях (91,7%) отмечалась патологически протекающая беременность. Патологические роды отмечены в большинстве случаев — 182 детей (79,8%).

    Наблюдения за пациентами 3-х групп, прошедшими полный курс лечения, проводилось ежемесячно в течение первых 6 месяцев, а далее 1 раз в полгода в течении 3-4 лет. Осмотр, включал в себя визометрию, определение клинической рефракции, определение угла девиации, биомикроскопию и офтальмоскопию, исследование периферического поля зрения, определение характера зрения. Через каждые 6 месяцев больным проводили дополнительно электрофизиологическое исследование(регистрация — зрительных вызванных потенциалов (ЗВП)).

    Распределение детей по исходной остроте зрения (с максимальной коррекцией) в группах наблюдения.

    Исходная острота зрения исследованных больных была различная: от 0,009 до 0,5. В зависимости от исходной остротой зрения больные были распределены на 3 подгруппы: 1 подгруппа — исходная острота зрения от 0,009 до 0,04; 2 подгруппа — исходная острота зрения от 0,05 до 0,09; 3 подгруппа — исходная острота зрения от 0,1 до 0,5.

    Из таблицы видно, что основную часть составляют пациенты с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04 — 103 чел.(45,2%), с грубыми нарушениями зрительного анализатора. Не было выявлено статистически значимых различий между значением исходной остроты зрения и способом введения лекарственных препаратов (р<0,05).

    Характер зрения у больных с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

    Характер зрения детей в процессе обследования и лечения определяли с 5 — 7 лет. Характер зрения исследовали на четырехточечном цветотесте Е. М. Белостоцкого, С. Я. Фридмана с расстояния 5, 2,5 и 1 метров. Исследования проводили с полной коррекцией аметропии.

    Как видно из таблицы самая многочисленная группа детей имела монокулярный характер зрения 101 человек (73,2%). Одновременный характер зрения был у 37 человек (26,8%). Бинокулярного зрения не было ни в одной группе исследования.

    Состояние периферического поля зрения.

    Поле зрения (ПЗ) оценивали с помощью кинетической периметрии на полушаровом периметре фирмы “Карл Цейс Йена” (Германия) при мезопическом освещении. Предъявлялся стандартный объект 4/III. Поле зрения оценивали по сумме градусов периметрии в 8 меридианах. Учитывалось общее значение суммы градусов периметрии и в каждом квандранте. Исследование поля зрения проводили детям старше 7 лет при отсутствии нистагма и исходной остротой зрения от 0,05 и выше. Выявлено сужение поля зрения и особенно это выражено в группе с остротой зрения от 0,05 до 0,09.

    Электрофизиологические методы исследования зрительной системы.

    В клинике запись ЗВП применяли для оценки функционального состояния зрительной системы на всем протяжении — от фоторецепторов центральной зоны сетчатки до коры головного мозга. Проводился анализ позитивного компонента с пиковой латентностью 100-135 мс (Р100) с измерением латентности и амплитуды.

    При анализе данных ЗВП средние значения амплитуды компонента Р100 до лечения снижены на все размеры ячеек и гомогенное поле. И это более выражено в группах с пониженной остротой зрения. А средние значения латентности компонента Р100 на гомогенное поле и структурированные зрительные стимулы значительно отличались от нормы.

    Для определение угла косоглазия использовали метод Гиршберга, а для более точного определение угла использовали синоптофор.

    Из таблицы 4 видно, что у наибольшей части детей угол девиации был от 160 до 200  — 144 человек(63,2 %), средним по количеству случаев был угол от 210 до 300 — 63 чел (27,6%) и у наименьшей части детей угол девиации был более 310 — 21 чел (9,2%).

    Методы лечения.

    Хирургические методы лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

    Хирургическое вмешательство проводилось под общим наркозом.

    Вид операции выбирался каждому больному индивидуально, исходя из величины угла косоглазия, состояния конвергенции, абдукции-аддукции, а также с учетом анатомического состояния оперируемой мышцы во время операции, т.е. наличия гипертрофии, атрофии-истончения, дислокации по вертикали и индивидуальных особенностей ширины и места прикрепления мышцы к склере. Наиболее часто хирургическое воздействие проводилось на наружной прямой мышце глаза, как отдельно, так и в комплексе с другими мышцами для усиления отведения глазного яблока, что составило 194 операций (85,1%) из 228 операций. Реже выполнялись операции отдельно на внутренней прямой мышце 34 чел.(14,9%).

    Медикаментозная терапия.

    1. Традиционная медикаментозная терапия в 1 контрольной группе наблюдений проводилась через 6 месяцев после хирургического лечения косоглазия. Она включала в себя:

    - Пероральный прием препаратов в возрастной дозе: трентал, ксантинола никотинат, рибоксин, аевит.

    - Инъекции внутримышечные в возрастной дозе: церебролизин, раствора тиамина хлорида 2,5% (витамин В1), раствора пиридоксина гидрохлорида 5% (витамин В6).

    - Инъекции ретробульбарно 0,5 мл церебролизина 1 раз в день.

    - Курс чрескожной электростимуляции, 8 — 10 процедур.

    2. Двухэтапная терапия ЧАЗН (по методике Сидоренко Е. И. и соавторов) с введением лекарственных веществ в ирригационную систему во 2 контрольной группе наблюдений.

    Во второй контрольной группе наблюдения через 6 месяцев после оперативного лечения косоглазия, проводилось повторное хирургическое вмешательство для установки ирригационной системы в ретробульбарное или теноново пространство проводили под наркозом детям до 3 лет, детям старше 3 лет — под местной анестезией (ретробульбарно вводили 2% раствор новокаина).

    Введение ирригационной системы в ретробульбарное пространство.

    Использовали метод предложенный профессором Кролем Е.С. и усовершенствованный на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РГМУ под руководством профессора Сидоренко Е.И. Для проведения ирригационной терапии в ретробульбарное пространство, применяли катетеры для инфузионной терапии в переферические сосуды. После местного обезболивания, производилась пункция ретробульбарной клетчатки этим катетером затем удаляется направляющая игла и сам катетер фиксирую лейкопластырем к коже лица.

    Введение ирригационной системы в теноново пространство проводили по методике разработанной на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Сидоренко Е.И., Дубовской Л.А., Лобановой И.В. и Павловой Т.В. для лечения детей с частичной атрофией зрительного нерва различной этиологии.

    Данная методика постановки ирригационной системы применяется на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета у детей разных возрастных групп более 10 лет и хорошо себя зарекомендовала.

    - По ирригационной системе вводили препараты, влияющие на микроциркулярное русло, и нейротрофические препараты. Продолжительность лечения 10 дней. Применяли следующие лекарственные препараты: церебролизин, трентал, тауфон. Для профилактики воспалительных процессов 1 раз в день вводили антибиотик с дексазоном.

    - Внутримышечно 1 раз в день витамины группы В по 1 мл в течение курса.

    - Перорально в возрастной дозировке рибоксин, аевит 2-3 раза в день в течене курса.

    - Курс чрескожной электростимуляции, 8 — 10 процедур начинали на 2 сутки после установки ирригационной системы.

    3. Комплексная одномоментная терапия у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3 основной группе наблюдения.

    Установку ирригационной системы в ретробульбарное или в теноново пространство проводили под общей анестезией на заключительном этапе операции по поводу косоглазия в послеоперационный раневой канал. Медикаментозная терапия в 3 (основной) группе наблюдений проводилась сразу после оперативного лечения косоглазия, через ирригационную систему в ретробульбарное или в теноново пространство с последующей чрескожной электростимуляцией.

    Результаты собственных исследований:

    Косметические результаты комплексного лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

    Анализ результатов хирургического лечения показал, что хирургический этап является важным звеном в цепи комплексного лечения вторичного содружественного косоглазия обусловленого ЧАЗН и максимальный эффект достигал к концу 3 года.

    На исходы оперативного вмешательства влияли: правильный выбор, дозирование и проведение операции, величина угла девиации, наличие вертикального компонента, степень ЧАЗН, состояние конвергенции, абдукции-аддукции (табл 5).

    Из таблицы 5 видно, что сразу после операции симметричное положение глаз достигнуто у более чем половины от общего числа прооперированных детей (150 человека — 65,78%). Гипо- и гиперэффект в пределах до 5° получен у 44 больного (19,29%). Общий положительный эффект (послеоперационная девиация 0 — 5°) достигнут у 194 детей (85,09%). В 1 контрольной группе угол девиации от 0 до 50 наблюдали в 85,53% (65 чел), во 2 контрольной группе в 85,29% (58 чел) и в 3 основной группе в 84,52% (71 чел).

    Изучение состояния девиации в 3-х группах у прооперированных детей через 6 месяцев (после 1 курса нейротрофического лечения) в сравнении с непосредственными послеоперационными данными показало, что результаты оказались значительно лучше, особенно в 3 основной группе наблюдения. Намного возросло число больных с симметричным положением глаз и уменьшилось с углом косоглазия до 5° (с 65,5 % до 72,6% и с 19% до 13,1% соответственно). Во 2 контрольной группе тоже отмечается положительная динамика (с 66% до 68,6% и с 19,1% до 17,6). А в 1 контрольной группе эта тенденция была значительно ниже (с 65,8% до 67% и с 19,7% до 11,8%), снизился результат из за увеличения числа больных с косоглазием более 50 (с 14,5% до 21,1%) и рецидива косоглазия у 4-х детей (5,3%).

    При исследовании состояния девиации в отдаленные сроки (от 6 мес до 4-х лет) у прооперированных детей всех 3-х групп в сравнении с непосредственными послеоперационными данными показало, что максимальный и значимый результат устанавливался через 3 года после начала лечения. Намного возросло число больных с симметричным положением глаз и уменьшилось число детей с углом косоглазия 5°. В отдаленные сроки (3 года) у 228 больных симметричное положение глаз выявлено в 72,8% (165 чел.) случаев в 3-х группах наблюдения (табл. 6 и рис. 1).

    Как видно из таблицы 6 в отдаленные сроки (3 года) наилучшие результаты по исправлению косоглазия были в 3 группе, уменьшилось количество детей с углом девиации в 150, рецидивов косоглазия не наблюдалось. Также положительная тенденция наблюдалась во 2 группе наблюдения, но произошли два рецидива (2,9%) с увеличением угла девиации более 150. И наиболее низкие результаты были в 1 группе наблюдения, рецидивы были чаще, 4 детей (5,3%). Таким образом в 1 контрольной группе угол девиации от 0 до 50 наблюдали у 76,3% (58 чел), во 2 контрольной группе у 85,3% (58 чел) и в 3 основной группе у 95,2% (80 чел). Из рисунка 1 видно, что исправление угла косоглазия у детей в 3-й группе наблюдения, наглядно больше (на 10-17%), чем у детей во 2-й и в 1-й группах с традиционными методами лечения.

    Динамика зрительных функций в процессе комплексного лечения.

    Отрицательной динамики зрительных функций после окончания курса лечения и в отдаленные сроки не было отмечено ни у одного больного из 3-х групп наблюдения.

    На фоне проведённого комплексного лечения более высокая положительная динамика зрительных функций была получена в группе больных, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноново пространство (табл.7 и рис.2). Для более качественной оценки изменений остроты зрения (ОЗ) нами был использован параметр «градиент повышения ОЗ», который представляет собой отношение ОЗ после лечения к ОЗ до лечения.

    Эффективность лечения при введении лекарственых препаратов традиционными методами была —60,5%, среднее повышение остроты зрения — 0,093+0,013 и градиент повышения остроты зрения — 1,71.

    Значительно повышает эффективность медикаментозной терапии ирригационное введение лекарственных препаратов. При подведении медикаментов через ирригационную систему в ретробульбарное пространство эффективность лечения повышается до 65,5 и 68,9%, среднее повышение остроты зрения 0,129±0,059 и 0,137±0,017, градиент повышения остроты зрения 1,91 и 1,94 (в 2р/б и 3р/б подгруппах наблюдения соответствено).

    Наиболее высокая положительная динамика была получена в подгруппах больных, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноново пространство в 72,2 и 78,2% случаев, среднее повышение остроты зрения 0,130±0,056 и 0,174±0,018, градиент повышения остроты зрения составил — 2,06 и 2,4 (в 2тен и 3тен подгруппах наблюдения соответствено).

    Из рисунка 2 хорошо видна более высокая тенденция повышения средней остроты зрения в 3-й основной группе наблюдения. Введение лекарственных веществ в теноново пространство является наиболее эффективным при комплексном лечении косоглазия и ЧАЗН, чем другие методы проведения медикаментозной терапии (р<0,05).

    Учитывая более высокую эффективность в 3-й основной группе (более чем на 18%), нами был проведён более детальный анализ полученных результатов в данной группе больных.

    Влияние исходной остроты зрения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием на эффективность комплексного лечения в 3 основной группе наблюдения с введением ирригационной системы в теноново пространство.

    Изменение средних значений остроты зрения в подгруппах в зависимости от исходной остроты зрения в процессе лечения представлено в таблице 8.

    Наиболее выраженное повышение остроты зрения имелось в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5. В данный подгруппе средние значения исходной остроты зрения равнялись 0,21+0,03, после лечения оно соответствовало 0,361+0,06, имея достоверное повышение по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

    В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 (0,06+0,014), после лечения имелась положительная динамика, средние значения остроты зрения соответствовали 0,0712+0,019. Повышение остроты зрения было достоверно по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

    Небольшая динамика остроты зрения была в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04. Однако, на протяжении всего курса лечения, имелась тенденция к повышению остроты зрения. Средние значения исходной остроты зрения соответствовали 0,0275+0,0017, после лечения оно поднялось до 0,0381+0,0021. Относительно исходных данных эти изменения были достоверны по парному критерию Вилкоксона (р<0,05). Проанализировав данные результаты, можно говорить о том, что чем грубее изменения в зрительном нерве, тем ниже острота зрения и тем хуже исход лечения.

    Характер зрения у пациентов с ЧАЗН и вторичным косоглазием до и после проведенного курса лечения в зависимости от различных видов терапии также исследовали в течении 3-х лет.

    Результаты показали, что количество детей с выработанным одновременным и бинокулярным характером зрения в 3 группе наблюдения больше (53,8% и 10,3% соответственно) чем в двух первых группах, так как в этой группе выше острота зрения. Однако, проанализировав полученные результаты, мы получили не достоверные статистически данные (p < 0,05).

    Исследования поля зрения были проведены у 93 (40,8%) пациентов (1 гр — 33 чел.(43,4%), 2 гр — 26 чел. (38,2%) 3гр-34 чел. (40,5%)) старше 7 лет с исходной остротой зрения выше 0,05 (с полной коррекцией). Изменения поля зрения чаще были представлены концентрическим сужением и выявлены абсолютные скотомы. Положительная динамика после полного курса лечения была в 49 глазах (52,7%) в виде расширения границ поля зрения и уменьшения площади скотом. Из рисунка 3 видно, что расширение поле зрения происходило во всех подгруппах лечения и эта тенденция была более выражена в 3 основной группе наблюдения.

    В 3 основной подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 после 6 месцев лечения положительная динамика поля зрения была отмечена в 41,1%(7 газ). В данной подгруппе средние исходные значения площади поля зрения соответствовали 330?23,0?, после комплексного лечения средние значения площади поля зрения соответствовали 410?21,0?, (р<0,05). Следует отметить, что расширение поля зрения не всегда сопровождалось повышением остроты зрения.

    В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 средние исходные значения поля зрения были больше, чем в предыдущей подгруппе и находились в пределах 372?21,0?. После завершения полного курса (3года) лечения средние значения поля зрения были равны 460±19,0?. Данные изменения носили достоверный характер. В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 расширение поля зрения произошло после полного курса лечения в 11 глазах из 16-и. В процессе лечения было установлено, что независимо от исходной остроты зрения расширение границ поля зрения чаще происходило концентрически (8 глаз), реже с какой-либо одной или двух сторон (3 глаз), имелась общая тенденция к расширению поля зрения на всех этапах лечения. Степень выраженности динамики зависела от исходной остроты зрения и исходных данных полей зрения.

    Исследования ЗВП проводили до лечения, после комплексного лечения и каждые 6 месяцев после лечения в течении 3 х лет. Оценивали амплитуду и латентность позитивного пика Р100.

    Из рисунка 4 хорошо видна тенденция ввиде снижения латентности после лечения во всех группах наблюдения. Но эта закономерность более выражена в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство.

    В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса имелась высокая тенденция к увеличению амплитуды компонента Р100 ЗВП в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство (рис 5).

    В результате проведенных исследований была отмечена во всех подгруппах общая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик. Однако, степень выраженности зависела не только от метода лечения, но и от исходных изменений. Чем более выражены были изменения латентности и амплитуды, тем ниже был положительный эффект. В процессе исследования более 3 лет снижения амплитудно-временных характеристик выявлено не было.

    Динамика ЗВП в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3 основной группе с учетом исходной остроты зрения.

    Наиболее существенное улучшение показателей ЗВП (снижение латентности) отмечалось после проведения медикаментозной терапии в теноново пространство. При окончании курса лечения средние значения латентности пика Р100 имело ярко выраженную общую тенденцию к снижению, относительно исходных данных в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и носило достовернй характер по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

    После проведения комплексного лечения в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 пиковая латентность Р100 имела неярко выраженную общую тенденцию к снижению, но достоверного характера по парному критерию Вилкоксона не имелось (р>0,05) относительно исходных данных, кроме ячеек с размерами 150. После полного курса лечения изменения были достоверны для всех размеров ячеек и гомогенное поле парному критерию Вилкоксона (таб 10).

    Однако, изменения амплитуды компонента Р100 ЗВП были более значительные, чем изменения латентности. В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса имелась тенденция к увеличению амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками всех размеров у пациентов с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 (по парному критерию Вилкоксона, р<0,05)(таб 11).

    В подгруппе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием с исходной остротой от 0,009 до 0,04 регистрировали ЗВП на вспышку. У этих пациентов ходе лечения отмечалась незначительная положительная динамика латентности и амплитуды на протяжении всего курса. Динамика результатов на всех этапах лечения и после полного курса лечения была недостоверна по парному критерию Вилкоксона (р>0,05). Таким образом, в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 имелась более высокая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик ЗВП после курса комплексного лечения, чем в подгруппах с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 и от 0,009 до 0,04 .

    Анализ результатов лечения у детей с вторичным содружественным косоглазием и ЧАЗН показал, что в отдаленные сроки после комплексного лечения сохранены зрительные функции и косметическое положение глаз у всех детей. Низкие результаты лечения чаще наблюдаются у больных с большим углом косоглазия и низкой остротой зрения, а также при поздно начатом лечении. Итак, введение хирургического комплексного и этапного лечение позволило более эффективно устранить видимое косоглазие, повысить и улучшить функции зрения.

    Таким образом, одновременное комплексное воздействие на все уровни зрительного анализатора: операция на мышцах по поводу косоглазия (создание ортоположения), курс нейротрофической терапии с введением препаратов в непосредственной близости к зрительному нерву и чрескожной электростимуляции зрительного нерва, развивают содружественную реакцию сетчаток обоих глаз и позволяют получить у пациентов стабильный результат.

    ВЫВОДЫ:

    1. Впервые разработан и апробирован в клинике (228 пациентов) новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей. Предложено одновременное хирургическое исправление косоглазия и хирургическое лечение ЧАЗН путем подведения ирригационной системы в теноново пространство для повышения трофики зрительного нерва и сетчатки медикаментозными средствами. В послеоперационном периоде лечение дополняется чрескожной электростимуляцией зрительного нерва.

    2. Показана высокая эффективность разработанного способа хирургического лечения косоглазия. Косметический эффект комплексного метода лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН на 18,9 % выше, чем традиционный (95,2% —80 чел. и 76,3%- 58 чел. соответственно). Сокращено количество оперативных вмешательств (с двух до одного), уменьшилось количество случаев рецидивов (с 23,7% —18 чел. до 4,8% —4 чел.).

    3. Установлено, что эффективность лечения ЧАЗН зависит от способа подведения лекарственных препаратов к зрительному нерву: 1) через ирригационную систему в теноновое пространство, положительный эффект достигнут в 78,2% случаев (43 чел,); 2) через ирригационную систему в ретробульбарное пространство — в 68,9% (22 чел.) случаев, 3) традиционная медикаментозная терапия давала положительный эффект в — 60,5% (46 чел.) случаев.

    4. Результаты лечения зависят от исходного функционального состояния зрительной системы более высокие результаты получены при исходной остроте зрения от 0,1 до 0,5.- в 85,7% случаях (12 чел.); при исходной остроте зрения от 0,009 до 0,04 положительный результат достигнут в 30,8% (8 чел.).

    5. Нами установлено, что положительный эффект после комплексного лечения сохраняется в течение 6 месяцев у 77,4% больных. В связи с этим рекомендуется проводить повторные курсы медикаментозной терапии и чрескожной электростимуляции зрительного нерва через каждые 5-6 месяцев.

    6. Определены показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН. Показанием для проведения комплексного хирургического лечения является вторичное косоглазие при ЧАЗН различного генеза. Противопоказаниями являются: воспалительные заболевания глаза и орбиты, тяжелое соматическое состояние пациента, наличие признаков эпилептиформной активности, наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    Разработано одномоментное, патогенетически ориентированное, хирургическое лечение вторичного косоглазия обусловленого частичной атрофий зрительного нерва.

    Показания: Вторичное косоглазие при поражении зрительного нерва различного генеза.

    Противопоказания:

    1. Воспалительные заболевания глаза и орбиты.

    2. Онкологические заболевания.

    3. Тяжелое соматическое состояние.

    4. Наличие признаков эпилептиформной активности (для проведения чрескожной электростимуляции).

    5. Наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа (для проведения чрескожной электростимуляции).

    Рекомендуется:

    1. При косоглазии обусловленого частичной атрофией зрительного нерва рекомендован разработанный нами комплексный метод лечения, сочетание хирургического испривления косоглазия и хирургического лечения атрофии зрительного нерва путем установки ирригационной сичстемы в теноново пространство.

    2. В послеоперационном периоде рекомендован курс электостимуляции зрительного нерва в сочетании с медикаментозной терапией через ирригационную систему в теноново пространство, в течении 10-15 дней.

    3. Повторные курсы комплексного консервативного лечения ЧАЗН следует проводить через каждые 5-6 месяцев.

    4. После применения интенсивной медикаментозной терапии в теноново пространство проводить последующие курсы желательно в ретробульбарное пространство, либо ирригационную систему вводить в нижне-наружный квандрант.

    5. После комплексного лечения необходимо проведение ортоптического и диплопического лечения в течении 6-12 месяцев.

    6. Оптимальными сроками для комплексного лечения, являются: возраст ребенка 3-5 лет и не позже 6-12 месяцев после выявления данного заболевания.

    Список работ, опубликованных по теме диссертеции:

    1. Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Лечение вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. // Азиатская научная конференция. Сборник. науч. трудов. Ашхабад, 2002.- С. 21-22.

    2. Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Комплексный метод лечения вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. //. Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков — Сб. науч. трудов.- М., 2007. —С. 36-37.

    3. V.K. Makarov Treatment of secondary strabismmus in children with a partial athrophy of the visual nerve. // Internationaler kongress fachmesse.- Hannover, 2007.- Р. 45.

    4. Макаров В.К. Лечение вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология, №4 — 2007.-С. 39-42

    5. Макаров В.К. Патология глазодвигательного аппарата.// Методические рекомендации. — М., 2008.- 32 стр.

    6. Макаров В.К. Комплексный одномоментный метод лечения вторичного косоглазия и частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Российская педиатрическая офтальмология, №2 — 2010.- С. 28-31.

    7. Макаров В.К. Комплексный метод лечения вторичного косоглазия, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Тезисы докладов 6 международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» — Сб. науч. трудов.- М., 2010.-С. 143-145.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat80

Город: Москва, 2014 год
Темы: Другие разделы офтальмологии
Дата добавления: 01.12.2018 12:27:35, Дата изменения: 01.12.2018 12:27:35



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek