Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
Год
2013

Глубокая передняя послойная фемто-кератопластика в лечении пациентов с кератоконусом


Органзации: В оригинале: ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
    На правах рукописи
    Паштаев Алексей Николаевич
    ГЛУБОКАЯ ПЕРЕДНЯЯ ПОСЛОЙНАЯ ФЕМТО-КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С КЕРАТОКОНУСОМ
    14.01.07 — глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    Москва 2013
    Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
    Научный руководитель Малюгин Борис Эдуардович — доктор медицинских наук, профессор

    Официальные оппоненты: Слонимский Юрий Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «РМАПО министерства здравоохранения РФ» Калинников Юрий Юрьевич — доктор медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории ФГБУ Клинической больницы управления делами президента РФ
    Ведущее учреждение ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН
    Защита диссертации состоится «14» октября 2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.
    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.
    Автореферат разослан «13» сентября 2013 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Агафонова В.В.

    Список сокращений
    АСМ — атомно-силовая микроскопия
    ВГД — внутриглазное давление
    ГППК — глубокая передняя послойная кератопластика
    ДМ — Десцеметова мембрана
    КОЗ — корригированная острота зрения
    КСМ — конфокальная сканирующая микроскопия
    НКОЗ — некорригированная острота зрения
    ОКТ — оптическая когерентная томография
    ПК — передняя камера
    ППК — передняя послойная кератопластика
    CКП — сквозная кератопластика
    СЭ — сферический эквивалент рефракции
    Ф-ГППК — глубокая передняя послойная фемто-кератопластика
    Ф-ППК — передняя послойная фемто-кератопластика
    ФСЛ — фемтосекундный лазер
    ЭК — эндотелиальные клетки
    CH — корнеальный гистерезис (corneal hysteresis)
    CRF — фактор резистентности роговицы (corneal resistance factor)
    ORA — анализатор биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer)
    p — t-критерий Стьюдента для независимых данных
    pf — коэффициент достоверности по Фишеру
    pm-u — коэффициент достоверности по Манну-Уитни
    pn — t-критерий Стьюдента для зависимых данных
    pw — коэффициент достоверности по Вилкоксону

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    По данным ВОЗ, около 314 миллионов человек в мире имеют нарушения зрения, причём до 25% всей глазной патологии приходится на заболевания роговицы. Кератоконус является одной из самых распространённых причин слабовидения и составляет 0,6-0,9% (Каспаров А.А., 1988; Севостьянов Е.Н., 2006; Coperman P.W., 1965; Owens H., 2003).
    Кератоконус — это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности (Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1990).
    Представляя собой наиболее часто встречаемую форму дистрофии роговицы с распространённостью в популяции 0,033% — 0,054% (Либман Е.С., Шахова Е.В. с соавт., 2005 г; Кеnnedy R., 1986; Rabinowitz, Y. S., 1998;), кератоконус является одним из типичных показаний к проведению сквозной кератопластики (СКП) (Дронов М.М. 1997; Мороз З.И. с соавт., 1997; Boxer Wachler B.S., 2007). Последняя, хотя и широко применяется при различных дистрофиях и помутнениях роговицы, имеет ряд известных недостатков, таких как высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, длительная зрительная реабилитация, послеоперационный астигматизм высокой степени, отторжение и ограниченный срок жизни трансплантата, нарушение архитектоники переднего отрезка глаза, низкая прочность послеоперационного рубца (Tuft S. J. et al., 1992; Koralewska-Makar A. et al., 1996, Melles G.R., 1999; Borderie, V. M. et al., 2011). Все выше сказанное обуславливает поиск путей по усовершенствованию методов кератопластики.
    Послойная пересадка роговицы в этом отношении является перспективной, обладая целым рядом преимуществ. К ним относят: отсутствие риска эндотелиального отторжения, сохранную структуру переднего сегмента глаза, и как следствие — ускоренную зрительную реабилитацию, больший срок жизни трансплантата, снижение требований к отбору донорского материала, в частности к плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) (Малюгин Б.Э. с соавт., 2010; Javadi, M. A. et al., 2010; Borderie, V. M. et al., 2011). Ее выполняют при дистрофиях и помутнениях роговицы, не затрагивающих всю ее толщу, при условии наличия нормальной ПЭК и отсутствии дефектов Десцеметовой мембраны (ДМ). Как правило это больные с кератоконусом III-IV стадий, помутнениями после инфекционных кератитов, травм и фоторефракционных вмешательств на роговице.
    Тем не менее, послойная кератопластика имеет ряд недостатков — техника операции сложнее, она более продолжительна по времени, имеется риск перфорации задних слоев роговицы и возможность помутнения интерфейса донор-реципиент.
    Последний нивелируется, если производится полная замена стромы роговицы вплоть до ДМ, т.е. операция проводится по методике глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Однако, ДМ весьма деликатна и легко травмируется в ходе оперативного вмешательства. Именно поэтому существенным стало предложение Anwar и Teichmann (2002) формировать так называемый «большой пузырь» из воздуха, отделяющий заднюю строму роговицы от ДМ, что упростило ГППК, сделало её более прогнозируемой и способствовало популяризации.
    Тем не менее, распространение ГППК не стало повсеместным, поскольку нерешенным является ряд ключевых вопросов, связанных с безопасностью и повторяемостью данной методики. Даже самые опытные хирурги не могут полностью исключить разрыв ДМ, поэтому вплоть до 23% операций ГППК завершается как СКП (Janji V. et al., 2010).
    Ряд исследований показал, что при помощи фемтосекундных лазеров (ФСЛ) можно частично стандартизировать процедуру послойной кератопластики, повышая её безопасность и предсказуемость (Farid M., Steynert R. F., 2009; Buzzonetti, L. et al., 2010, 2011; Chamberlian W. D. et al., 2011). Анализ зарубежной и отечественной литературы выявил упоминания о возможности проведения передней послойной кератопластики (ППК) исключительно при помощи ФСЛ не прибегая к процедурам мануальной или пневматической очистки ДМ (Hoffart, L. et al., 2007; Soong H. K. et al., 2008). При этом, однако, не имеется ни полноценного описания данного метода, ни оценки его результативности.

    Цель исследования: повысить эффективность лечения кератоконуса III-IV степени путём использования технологии глубокой передней послойной фемто-кератопластики.

    Задачи:
    1. Обосновать в эксперименте применение методики передней послойной фемто-кератопластики и определить оптимальные параметры воздействия лазера Intralase FS 60 kHz для выкраивания трансплантата.
    2. Разработать и апробировать в клинике метод передней послойной фемто-кератопластики.
    3. Разработать технологию глубокой передней послойной фемто-кератопластики.
    4. Оценить клинико-функциональные исходы разработанных методик передней и глубокой передней послойной фемто-кератопластики в сравнительном аспекте с результатами глубокой передней послойной кератопластики, выполненной по мануальной технологии.

    Научная новизна
    1. Впервые методом атомно-силовой микроскопии была проведена оценка степени иррегулярности поверхности горизонтального среза, выполненного с помощью ФСЛ в глубоких слоях донорской роговицы при использовании различных настроек, и определены следующие параметры лазерного воздействия, позволяющие получить наиболее ровную поверхность, среднеквадратичная шероховатость которой не превышает 112±17 нм: энергия 1 мкДж, расстояние между импульсами/рядами 4 мкм (pm-u=0,01).
    2. Впервые показано, что проведение фемтолазерной послойной кератопластики пациентам с кератоконусом улучшает биомеханические свойства роговицы, что проявляется в достоверном повышении корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, по сравнению с дооперационными данными, в случае передней послойной фемто-кератопластики в 1,6 и 2 раза (pw<0,001), а в случае глубокой передней послойной фемто-кератопластики в 1,5 и 1,9 раза (pn<0,001), соответственно.
    3. Впервые проведён сравнительный анализ клинико-функциональных результатов глубокой передней послойной фемто-кератопластики и глубокой передней послойной кератопластики, выполненной по мануальной технологии, который выявил, что на сроке наблюдения 1 год методики имеют сопоставимые результаты по остроте зрения и потере эндотелиальных клеток (p>0,05), при этом применение фемтосекундного лазера позволяет получить достоверно меньшие значения послеоперационного астигматизма (3,7±1,4 против 4,8±1,9 дптр, p=0,04), а также повысить долю качественного результата лечения (КОЗ 0,5 и выше) с 71,4% до 97,1% (pf =0,013).

    Практическая значимость
    1. Разработан и апробирован в клинической практике способ хирургического лечения кератоконуса методом глубокой передней послойной фемто-кератопластики который, благодаря особому алгоритму нанесения разрезов, включающему формирование несквозного заднего разреза в роговице реципиента ниже плоскости ламеллярного, позволил отказаться от использования острых колюще-режущих инструментов для введения воздуха в заднюю строму и исключить связанные с этим риски, а также увеличить частоту успешного формирования «большого пузыря» на 11,3% за счёт уменьшения выхода воздуха на периферию роговицы, и, тем самым, снизить количество перфораций ДМ на 11,4% и количество операций, конвертированных в СКП, в 3,3 раза.
    2. Разработан и впервые апробирован в клинической практике способ хирургического лечения кератоконуса методом глубокой передней послойной фемто-кератопластики, позволяющий всего за 2 запуска лазера получить сложный профиль разреза по типу «шляпки гриба» в роговице донора и реципиента, что снизило расходы на проведение данной операции и повысило её экономическую доступность.
    3. В ходе разработки глубокой передней послойной фемто-кератопластики подобраны оптимальные по уровню энергетического воздействия, скорости формирования срезов и их качеству параметры лазера для роговицы реципиента: несквозной задний разрез — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия — 1,5 мкДж; ламеллярный разрез — расстояние между точками/рядами — 8 мкм, энергия — 2,0 мкДж, растровый паттерн; передний разрез — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия — 1,5 мкДж.
    4. Показано, что применение метода глубокой передней послойной фето-кертаопластики для лечения пациентов с кератоконусом, по сравнению с мануальной технологией, позволяет ускорить зрительную реабилитацию пациентов и получить достоверно более высокое значения как корригированной (0,54±0,15 против 0,42±0,14, p=0,023), так и некорригированной (0,21±0,17 против 0,12±0,13, p=0,031) остроты зрения на сроке 6 месяцев после операции.

    Основные положения, выносимые на защиту
    Применение разработанного метода глубокой передней послойной фемто-кератопластики, включающего новый алгоритм нанесения разрезов, в котором несквозной задний разрез в роговице реципиента формируют ниже плоскости ламеллярного, по сравнению с глубокой передней послойной кератопластикой, выполненной по мануальной технологии, позволяет:
    - ускорить зрительную реабилитацию пациентов, что проявляется в повышении корригированной (0,54±0,15 против 0,42±0,14, p=0,023) и некорригированной (0,21±0,17 против 0,12±0,13, p=0,031) остроты зрения на сроке наблюдения 6 месяцев;
    - уменьшить значения послеоперационного астигматизма на сроке наблюдения 1 год с 4,8±1,9 до 3,7±1,4 дптр (p=0,04);
    - повысить долю качественного результата лечения (КОЗ 0,5 и выше на сроке наблюдения 1 год) с 71,4% до 97,1% (pf =0,013);
    - улучшает биомеханические свойства роговицы, что проявляется в повышении корнеального гистерезиса в 1,5 и фактора резистентности роговицы в 1,9 раза (pn<0,001), по сравнению с дооперационными данными.

    Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках IX съезда офтальмологов России (Москва, 2010), «Фёдоровские чтения» (Москва, 2011), «Патология роговицы» (Москва, 2012), на международном симпозиуме «Фемто-форум 2012» (Барселона, 2012), на научно-практической конференции «RSCRS-2013» (Санкт-Петербург, 2013), на клинических конференциях ФБГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2012, 2013).

    Публикации
    По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них — 4 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретения.
    Реализация результатов работы

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ внедрены в научно-клиническую и практическую деятельность отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва) и Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также включены в курс цикла по кератопластике Научно-педагогического центра головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва).

    Структура и объём работы
    Диссертация изложена на 148 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 174 источника, из них 46 источников на русском языке и 128 на иностранных языках.

    Материал и методы
    Клиническая часть работы проведена на базе Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и головной организации (Москва) ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Она основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 80 глаз 77 пациентов, которым была проведена передняя послойная кератопластика по поводу кератоконуса III-IV степени, согласно классификации M. Amsler (1951 год).
    Пациенты были разделены на 3 группы, исходя из вида проведенного хирургического лечения. Методом фемтолазерной передней послойной кератопластики (Ф-ППК) было прооперировано 11 глаз. Фемтолазерная глубокая передняя послойная кератопластика (Ф-ГППК) была выполнена на 34 глазах, которые были включены в основную группу. В контрольную группу вошло 35 глаз, прооперированных по методике мануальной глубокой передней послойной кератопластики (ГППК).
    Возраст пациентов колебался от 16 до 60 лет. Средний возраст составил 30±8 лет. Полученное распределение свидетельствует о том, что исследуемая патология глаза поражает преимущественно наиболее работоспособную часть населения — людей в возрасте 20-49 лет (88%), и лишь 4 % пациентов приходится на лиц 50 лет и старше. Из 77 заболевших 50 (65%) были мужского пола, 27 (35%) — женского. Срок наблюдения составил от 1 до 2 лет.
    Наряду с основным заболеванием была выявлена сопутствующая патология органа зрения: миопия средней и высокой степени 28 (35%) глаз, периферические дистрофии сетчатки 20 (25%) глаз, деструкция стекловидного тела 36 (45%) глаз.
    Значение средней остроты зрения без коррекции до операции соответствовало 0,03±0,02, с максимальной коррекцией — 0,09±0,08.
    Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) до операции составила 2758±326 клеток/мм?. Выявляли характерные для кератоконуса изменения: полимегатизм (увеличение размера) составил 38,1±3,3% при норме до 30%; значение плеоморфизма (полиморфизма) было равно 45,8±8,5%, при норме 60% и более.
    Толщина роговицы в центре соответствовала 384±30 мкм. Параметры, характеризующие биомеханические свойства роговицы — корнеальный гистерезис (CH) и фактор резистентности роговицы (CRF), были снижены и составляли 6,6±1 и 5±1,2 мм рт. ст., соответственно.
    Всем пациентам до хирургического вмешательства и на сроках 1, 3, 6, 12 месяцев после проводили следующие исследования: стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковая пахиметрия); исследование биомеханических свойств роговицы (ORA); оптическая когерентная томография переднего отрезка (Optovue); конфокальная сканирующая микроскопия, подсчёт ПЭК (Confoscan-4); построение пахиметричекой карты роговицы (Pentacam HR).
    Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 6.0 (продукт компании "StatSoft", США). При работе использованы рекомендации научного директора StatSoft Russia В.П. Боровикова.
    Для характеристики центральной тенденции (наиболее типичных значений в выборке) использовали средние значения. Результаты статистики представлены в виде М±?, где М — среднее значение; ? — стандартное отклонение.
    Достоверность различий между независимыми данными оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (p), а также по методу Манна-Уитни (pm-u) при количестве наблюдений в одной из групп менее 30. Оценку различий между зависимыми (динамическими) данными проводили по t-критерию Стьюдента для зависимых данных (pn) и по критерию Вилкоксона (pw) при количестве наблюдений менее 30. Для оценки различий между относительными величинами, близкими к 0 и 100: использовали точный метод Фишера (pf). Во всех случаях коэффициент достоверности р<0,05 считали статистически значимым.
    В работе использовали ФСЛ IntraLase FS. Частота повторения импульсов — 60 кГц, длительность импульса — 600-800 фемтосекунд (1 фс = 10-15с), максимальная пиковая мощность импульса — 2,5 мкДж.
    В экспериментальной части работы проводили исследование степени иррегулярности поверхности горизонтального среза, выполненного с помощью ФСЛ в глубоких слоях донорской роговицы при использовании различных настроек, с целью определения параметров лазерного воздействия, оптимальных для формирования наиболее ровной поверхности. Срезы выполняли на роговицах, законсервированных в среде «Борзенка-Мороз», на дистанции 600 мкм от передней поверхности. Контролем служили горизонтальные срезы, выполненные с помощью механического микрокератома Moria II на глубине 600-700 мкм. Полученные образцы исследовали на атомно-силовом микроскопе SMM-2000 в контактном режиме. В случае каждого из образцов анализировали не менее 10 изображений площадью 400 мкм 2 (20?20 мкм).
    С целью отработки методики и оценки состояния зоны интерфейса между трансплантатом и остаточной задней стромой реципиента было выполнено 8 экспериментальных операций Ф-ППК на 4-х кроликах породы «Шиншилла».

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    АСМ выявила, что среднеквадратичная шероховатость поверхности горизонтального среза, выполненного с помощью ФСЛ Intralase 60 kHz в глубоких слоях донорской роговицы при использовании следующих настроек: энергия — 1 мкДж, расстояние между точками/рядами — 4 мкм, соответствует 114±16 нм и статистически не отличается от таковой, полученной при выполнении среза с помощью механического микрокератома Moria II (120±19 нм).
    Гистологическое исследование роговичных дисков кроликов, проведённое на сроках 1 и 6 месяцев после Ф-ППК, подтвердило тесный контакт трансплантата с остаточной задней стромой без возможности дифференцировать зону интерфейса по морфологическим признакам. Граница между трансплантатом и собственной роговицей была практически незаметна.
    В ходе исследования разработана технология Ф-ППК заключающаяся в следующем. Из донорской роговицы, законсервированной в среде Борзенка-Мороз, выкраивали трансплантат необходимого диаметра и толщины, которую рассчитывали путём умножения минимального значения ультразвуковой пахиметрии на 0,8. Использовали следующие параметры ФСЛ: для горизонтального разреза — энергия 1 мкДж, расстояние между точками/рядами — 4 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между точками/рядами — 2 мкм, угол вреза — 90?. Далее формировали ложе в роговице реципиента используя следующие параметры ФСЛ: для горизонтального разреза — энергия 2 мкДж, расстояние между точками/рядами — 4 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между точками/рядами — 2 мкм, угол вреза — 90?. Глубину горизонтального среза рассчитывали исходя из данных ОСТ таким образом, чтобы в самом тонком участке оставалось не менее 70 мкм стромы. Роговичный диск реципиента удаляли пинцетом, трансплантат фиксировали в ложе непрерывным швом по стандартной методике.
    В ходе исследования разработана технология Ф-ГППК заключающаяся в следующем. Перед операцией проводили расчёт положения разрезов в роговице реципиента. Глубину горизонтального разреза рассчитывали как значение минимальной толщины роговицы, полученное методом ОКТ, за вычетом 70 мкм. Глубину начала заднего кольцевидного разреза рассчитывали исходя из минимальной толщины роговицы в зоне диаметра 7 мм, определённой по пахиметрической карте, полученной с помощью прибора «Pentacam».
    Выкраивали трансплантат с профилем края по типу «шляпки гриба», диаметром на 0,1 мм превышающим запланированный диаметр ложа реципиента. Использовали следующие параметры ФСЛ: для заднего среза — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия 2,0 мкДж, угол 900; для горизонтального компонента трепанационного среза — расстояние между точками/рядами — 4 мкм, энергия 1 мкДж; для переднего среза — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900.
    В роговице реципиента с помощью ФСЛ формировали разрезы по следующей схеме: несквозной задний разрез диаметром 7 мм, полный ламеллярный разрез диаметром 8,1 мм и передний вертикальный разрез диаметром 8 мм. Использовали следующие параметры ФСЛ: для заднего среза — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900; для ламеллярного среза — расстояние между точками/рядами — 8 мкм, энергия 2 мкДж; для переднего среза — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета. Далее, начиная со дна заднего кольцевидного разреза, с помощью тупого шпателя по направлению к центру роговицы формировали интрастромальный тоннель длиной 3 мм. В тоннель вводили тупую канюлю с отверстием, обращённым в сторону ДМ, через которую подавали стерильный воздух в объёме 1,0 мл до момента формирования «большого пузыря», отделяющего ДМ от остаточной стромы. В сформированный пузырь иглой калибра 30G вводили когезивный вискоэластик (1% гиалуронат натрия). Далее, с помощью роговичных ножниц, проводили иссечение остаточной стромы таким образом, чтобы вертикальный разрез являлся продолжением несквозного заднего разреза, сформированного ФСЛ. После успешного формирования ложа в роговице реципиента ДМ трансплантата удаляли с помощью пинцета. Трансплантат фиксировали в ложе непрерывным швом по стандартной методике.
    При проведении Ф-ППК мы не столкнулись с интраоперационными осложнениями.
    При проведении глубокой послойной кератопластики в основной группе «большой пузырь» удалось сформировать в 85,7%, в контрольной — в 74,3%, соответственно, применение мануального метода в основной группе потребовалось в 14,3% случаев, в контрольной — в 25,7%. Таким образом, применение ФСЛ в глубокой передней послойной кератопластике позволило снизить количество случаев перфорации ДМ на 11,4% и количество операций, конвертированных в СКП с 9,5% до 2,9%.
    Во всех 80 случаях (100%) удалось достичь прозрачного приживления трансплантата.
    У пациентов группы Ф-ППК острота зрения без коррекции (НКОЗ) до операции варьировала от 0,01 до 0,1 (в среднем 0,04±0,03), а с максимальной очковой коррекцией (КОЗ) находилась в пределах от 0,05 до 0,2 (в среднем 0,09±0,04). В послеоперационном периоде к сроку наблюдения 1 год происходило постепенное повышение НКОЗ и КОЗ до средних значений 0,1±0,02 и 0,2±0,07, соответственно. Максимальное значение КОЗ, которого удалось достичь на сроке наблюдения 1 год, составило 0,4 у 2 пациентов.
    Среднее значение кератометрии в группе до операции соответствовало 52,26±3,71, а к сроку 1 год уменьшилось до 44,65±1,55 дптр.
    Значение сфероэквивалента рефракции (СЭ) до операции составило в среднем —9,42±5,84 дптр. К сроку наблюдения 1 год оно приближалось к 0 и соответствовало —0,48±3,74 дптр.
    Величина цилиндрического компонента рефракции составила 6,19±2,25 дптр. На сроке 1 год значение послеоперационного астигматизма соответствовало 4,83±1,21 дптр.
     Динамика изменений клинико-функциональных показателей до и в разные сроки после операции приведена в табл. 1.
    Значение минимальной ОКТ пахиметрии до операции составило 406±20 мкм, через год после — 506±26 мкм, что свидетельствовало о восстановлении физиологической толщины роговицы.
    В центральной части роговицы толщина остаточной задней стромы реципиента составила 85±15 мкм, что соответствовало технике проведённого вмешательства.
    До операции значение CH составило 6,7±1,3 мм рт. ст., CRF — 5,4±1,2 мм рт. ст. Через 1 годе после проведения Ф-ППК значения CH и CRF повысились до 10,4±1,2 и 11±1 мм рт. ст. Полученные данные свидетельствуют о статистически достоверном (pw<0,001) увеличении значений СH и CRF по сравнению с дооперационными цифрами в 1,6 и 2 раза, соответственно, и о восстановлении физиологических значений этих параметров.
    Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), подсчитанная с помощью КСМ составила в среднем 2835±523 клеток/мм2. На сроке 1 год после операции значение ПЭК соответствовало в среднем 2716±402 клеток/мм2. Потеря ЭК на этом сроке была равна 4,2%.
    У пациентов основной группы НКОЗ до операции варьировала от 0,01 до 0,2 (в среднем 0,03±0,02). КОЗ — от 0,01 до 0,3 (в среднем 0,11±0,07). К сроку наблюдения 1 год средние показатели НКОЗ и КОЗ были равны 0,29±0,19 и 0,66±0,15, соответственно. Максимальная КОЗ, которую удалось достичь в результате проведения Ф-ГППК составила 1,0 у 2 пациентов.
    В контрольной группе дооперационная острота зрения была сопоставимой. НКОЗ варьировала от 0,01 до 0,1 (в среднем 0,02±0,02), КОЗ — от 0,01 до 0,4 (в среднем 0,07±0,09). К сроку наблюдения 1 год показатели НКОЗ и КОЗ были равны 0,26±0,2 и 0,54±0,18, соответственно. Максимальная КОЗ, которую удалось достичь в результате проведения ГППК составила 1,0 у 2 пациентов.
    На сроке 6 месяцев после операции среднее значение НКОЗ и КОЗ в основной группе составило 0,21±0,17 и 0,54±0,15, а в группе контроля 0,12±0,13 и 0,42±0,15, соответственно. Статистический анализ данных показал, что разница в значениях некорригированной (p=0,031) и корригированной (p=0,023) остроты зрения на этом сроке наблюдения является достоверной, что свидетельствует о более быстрой зрительной реабилитации пациентов в основной группе.
    Статистический анализ послеоперационных значений НКОЗ и КОЗ на сроке наблюдения 1 год выявил отсутствие значимой разницы между этими показателями в основной и контрольной группах (p>0,05).
    В основной группе показатель кератометрии до операции составил в среднем 54,08±4,75. К сроку 1 год после операции средняя кератометрия была равна 43,93±2,75.
    Значение СЭ до операции составило в среднем —14,1±5,08 дптр. К сроку наблюдения 1 год оно соответствовало —2,39±1,86 дптр.
    Величина цилиндрического компонента рефракции до операции составляла 8,72±2,95 дптр. На сроке 1 год значение послеоперационного астигматизма соответствовало 3,7±1,38 дптр.
     Динамика изменений клинико-функциональных показателей основной группы до и в разные сроки после операции приведена в табл. 2.
    В контрольной группе показатель кератометрии составил в среднем 50,42±6,67 дптр. К сроку 1 год после операции средняя кератометрия была равна 42,31±2,59 дптр.
    Значение СЭ до операции составило в среднем —11,23±5,87 дптр. К сроку наблюдения 1 год соответствовало —1,38±2,83 дптр.
    Величина цилиндрического компонента рефракции составила 9,17±4,34 дптр. На сроке 1 год значение послеоперационного астигматизма соответствовало 4,82±1,92 дптр.
    Статистический анализ значений послеоперационного астигматизма выявил достоверно меньшее его значение в основной группе, по сравнению с контрольной (p=0,04).
    ПЭК в основной группе составила 2703±361, в контрольной — 2778±236 клеток/мм2. Через год после операции эти значения соответствовали 2501±267 и 2609±203 клеток/мм2. Потеря ЭК на сроке 1 год составила 7,4% в основной группе и 6,1% в контрольной. Статистический анализ полученных данных показал отсутствие значимой разницы между этими показателями в исследуемых группах (p>0,05).
    Динамика изменений клинико-функциональных показателей контрольной группы до и в разные сроки после операции приведена в табл. 3.
    В основной группе значение минимальной ОКТ пахиметрии до операции составило 377±31 мкм, через год после — 506±20 мкм. В контрольной — 366±27 мкм и 521±28 мкм, соответственно. Полученные данные показывают, что используемые методы позволяют восстановить физиологическую толщину роговицы в зона трансплантации.
    Также измеряли количество остаточной задней стромы на сроке 1 год после операции, которое составило в среднем 25±4 мкм в основной группе и 25±5 мкм в контрольной, что соотносится с толщиной ДМ и свидетельствует о практически полном замещении поражённой ткани донорским материалом.
    В основной группе CH составил 6,6±1 мм рт. ст., CRF — 4,8±1,1. Через 1 годе после проведения Ф-ГППК значения CH и CRF повысились до 9,9±0,7 и 9,3±0,8 мм рт. ст. Полученные данные свидетельствуют о статистически достоверном (pn<0,001) увеличении значений CH и СRF по сравнению с дооперационными цифрами в 1,5 и 1,9 и раза, соответственно, и о восстановлении физиологических значений этих параметров.

    Выводы
    1. По результатам экспериментального исследования иррегулярности поверхности горизонтального среза, выполненного в глубоких слоях донорской роговицы, методом АСМ установлено, что следующие параметры ФСЛ позволяют получить наиболее ровную поверхность, среднеквадратичная шероховатость которой не превышает 112±17 нм: энергия 1 мкДж, расстояние между импульсами/рядами 4 мкм (pm-u=0,01).
    2. Применение метода Ф-ППК для лечения пациентов с кератоконусом позволяет получить хороший анатомический результат и в 100% случаев приводит к прозрачному приживлению трансплантата на сроке наблюдения до 2 лет, при этом методика не имеет рисков интраоперационных осложнений (0%) и безопасна для эндотелия (потеря ЭК 4,2% к 1 году).
    3. Проведение фемтолазерной послойной кератопластики пациентам с кератоконусом улучшает биомеханические свойства роговицы, что проявляется в достоверном повышении CH и CRF, по сравнению с дооперационными данными, в случае Ф-ППК в 1,6 и 2 раза (pw<0,001), а в случае Ф-ГППК в 1,5 и 1,9 раза (pn<0,001).
    4. Разработанный метод Ф-ГППК, благодаря новому алгоритму нанесения разрезов, включающему формирование несквозного заднего разреза в роговице реципиента ниже плоскости ламеллярного, позволяет произвести удаление передних слоёв роговицы реципиента и выполнить отделение остаточной задней стромы от ДМ путём введения «большого пузыря» воздуха без использования острых колюще-режущих инструментов, что позволило снизить число возможных осложнений и сформировать сложный профиль трансплантата и его ложа по типу «шляпки гриба» всего за 2 старта ФСЛ.
    5. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов Ф-ГППК и ГППК выявил, что методики имеют сопоставимые результаты по остроте зрения на сроке наблюдения 1 год (КОЗ=0,66±0,15 и 0,54±0,18, НКОЗ=0,29±0,19 и 0,26±0,2, p>0,05) и потере эндотелиальных клеток (7,4% и 6,8%, p>0,05), при этом применение ФСЛ позволяет ускорить зрительную реабилитацию пациентов и получить достоверно более высокое значения как корригированной (0,54±0,15 против 0,42±0,14, p=0,023), так и некорригированной (0,21±0,17 против 0,12±0,13, p=0,031) остроты зрения на сроке 6 месяцев после операции.
    6. Применение технологии Ф-ГППК позволяет достоверно повысить долю качественного результата лечения (КОЗ 0,5 и выше на сроке наблюдения 1 год) с 71,4% до 97,1 %, по сравнению с методом ГППК (pf =0,013).
    7. Применение ФСЛ позволяет формировать трансплантат и ложе в роговице реципиента всегда одинаковой круглой формы, что обеспечивает хорошую адаптацию тканей и приводит к достоверному уменьшению значений послеоперационного астигматизма с 4,8±1,9 дптр при использовании метода ГППК до 3,7±1,4 дптр при использовании технологии Ф-ГППК (p=0,04).

    Практические рекомендации
    1. Метод Ф-ППК, по причине низкой послеоперационной остроты зрения (ср. КОЗ=0,2 к 1 году), не может быть рекомендован к широкому клиническому применению при лечении пациентов с кератоконусом.
    2. При проведении Ф-ГППК с помощью Intralase FS 60 kHz рекомендуется использовать следующие параметры для роговицы донора: задний разрез — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия — 2 мкДж; горизонтальный компонент трепанационного среза — расстояние между точками/рядами — 4 мкм, энергия — 1 мкДж; передний разрез — расстояние между точками/рядами — 2 мкм, энергия — 1,5 мкДж; для роговицы реципиента: несквозной задний разрез — расстояние между импульсами/рядами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж; ламеллярный разрез — расстояние между точками/рядами 8 мкм, энергия 2,0 мкДж, растровый паттерн; передний разрез — расстояние между точками/рядами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж.
    3. Для расчёта положения горизонтального разреза целесообразно определить минимальную толщину роговицы реципиента в зоне эктазии методом ОКТ в режиме пахиметрии и из полученного значения вычесть 70 мкм. Для расчёта положения несквозного заднего разреза в роговице реципиента целесообразно применять прибор «Pentacam», который позволяет провести пахиметрию в зоне диаметра 9 мм. С помощью полученной карты возможно определить минимальное значение толщины роговицы в зоне диаметра 7 мм. На пахиметрической карте для этого следует построить перпендикуляры к осям координат в искомой зоне диаметра и по цветовой кодировке выявить наиболее тонкий участок, с которым пересекается перпендикуляр. Из найденного значения следует вычесть 100 мкм и получить в результате глубину начала несквозного заднего разреза.
    4. Трансплантат рекомендуется выкраивать перед операцией, а отделять ДМ от него лишь после успешного формирования ложа в роговице реципиента, т.к. это позволяет сэкономить время и не рисковать трансплантатом до полной уверенности в успехе послойной методики.
    5. При возникновении микроперфорации ДМ хирургу не следует сразу переходить на СКП, нужно приложить все усилия для выполнения операции по послойной методике с использованием механических расслаивателей и диссекторов. После удаления стромы роговицы, при завершении операции в переднюю камеру глаза следует ввести воздух, что в большинстве случаев позволяет добиться прилегания ДМ к трансплантату.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:
    1. Паштаев А.Н., Паштаев Н.П. Фемтолазерная глубокая передняя послойная пересадка роговицы // Сборник научных работ V всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2010, с. 148-149.
    2. Паштаев А.Н., Борзенок С.А., Шипунова А.В. Результаты экспериментальных исследований воздействия фемтосекундного лазера на трупные донорские роговицы, подвергнутые процедуре кросс-линкинга // Сборник тезисов IX Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения», Москва, 2011, с. 269-270.
    3. Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., Елаков Ю.Н., Кустова К.И., Айба Э.Э. Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера Intralase 60 kHz: первый опыт // Практическая медицина №4(59), 2012, с. 100-103.
    4. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Дроздов И.В., Айба Э.Э. Паштаев А.Н. Эндотелиальная кератопластика (обзор литературы) // Офтальмохирургия №1, 2013, с. 66-72.
    5. Паштаев Н.П., Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., Кустова К.И., Дроздов И.В., Айба Э.Э. Глубокая передняя послойная рекератопластика после передней послойной кератопластики c применением фемтосекундного лазера. Клинический случай // Офтальмохирургия №3, 2013, с. 17-21.
    6. Малюгин Б.Э., Борзенок С.А., Дроздов И.В., Айба Э.Э., Паштаев А.Н. Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов // Офтальмохирургия №3, 2013, с. 26-30.
    Патенты по теме диссертации
    1. Паштаев А.Н., Кустова К.И. Патент РФ на изобретение №2468772 «Способ заготовки донорских роговичных трансплантатов с помощью фемтосекеундного лазера для послойной кератопластики», приоритет от 27 сентября 2011.
    2. Паштаев А.Н., Кустова К.И. Патент РФ на изобретение №2477989 «Способ лечения кератоконуса, поверхностных и глубоких помутнений роговицы методом глубокой передней послойной кератопластики, выполняемой с помощью фемтосекундного лазера», приоритет от 16 февраля 2012.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:avtoreferat98

Издатель: Издательство «Офтальмология»
Город: Москва, 2014 год
Темы: Болезни роговой оболочки
Дата добавления: 01.12.2018 12:27:39, Дата изменения: 01.12.2018 12:27:39



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek